Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Предисловие автора

Есть давний афоризм: «Если больному не становится лучше после первой встречи с врачом, значит, это плохой врач». Молодому доктору это нравоучение нередко кажется отжившим свой век и не имеющим отношения к современной медицине. Может, в древности, когда врачи имели в своем распоряжении только клистиры, припарки, банки, микстуры и кровопускание, им, в сущности, ничего другого и не оставалось, как только подбадривать и утешать своих пациентов. Теперь же, когда у нас есть антибиотики, инсулин и другие чудодейственные лекарства, не говоря уже о пейсмейкерах, стентах или о всемогуществе хирургии, больного надо просто лечить, а не утешать! И в самом деле, что может сделать врач во время своей первой встречи с больным? Ну, разве что, расспросить его и назначить обследования. Ведь даже если он сразу выпишет какой-нибудь рецепт, то всё равно больной еще не купил это лекарство, и, значит, лечение не начато!

Но вот совсем недавно, в 1996 году знаменитый американский кардиолог Бернард Лаун рассказал забавный эпизод из своей практики в книге «Утерянное искусство врачевания» (есть русский перевод 1998 г.).

Несколько лет назад у меня работала молоденькая секретарша, которая однажды не выдержала и спросила меня о том, что мучило ее на протяжении долгого времени.

— Доктор Лаун, вы даете своим пациентам травку?

— Что?! — воскликнул я в полном изумлении.

— Марихуану, травку? — повторила она.

Я недоуменно поинтересовался, что побудило ее задать этот более чем странный вопрос.

— Люди выходят из вашего кабинета в таком приподнятом настроении, словно парят по воздуху. Если они не из нашего города, то почти всегда спрашивают, какой ресторан Бостона считается самым лучшим, так как хотят отпраздновать свой визит к вам.

Выходит, что вышеупомянутая фраза — это не докучливое замшелое нравоучение, а просто констатация повседневного медицинского факта!

Так что же такое особенное умеет делать хороший врач, что больному становится лучше уже при первой встрече с ним, еще до всех обследований и уж тем более до начала лечения?

Когда студент медик, обложившись толстыми учебниками, старательно штудирует всевозможные болезни, у него невольно создается впечатление, что болезнь — это что-то отдельное от человека: болезнь сама по себе, а человек сам по себе. Поэтому, когда он становится врачом, то нередко он видит перед собой не больного, а только его болезнь: камень в желчном пузыре, затромбированную артерию сердца, воспаленный аппендикс и т. д. Правда, на заднем плане смутно виднеются контуры какой-то человеческой фигуры с руками, ногами и головой, но это к делу не относится. Какая разница, кем является носитель болезни — есть ли у него семья, или он одинок, работает ли он, или его недавно отправили на пенсию, зажиточен ли он, или с трудом сводит концы с концами, уравновешенный ли у него характер или же он трусливый паникёр? Ведь всё равно, тромб останется тромбом, пневмония — пневмонией и аппендицит — аппендицитом. Обладатель новенького врачебного диплома твердо знает, какие анализы нужны, чтобы подтвердить предположение о болезни, и какие лекарства или операции лучше всего пригодны для лечения этой болезни. Ему кажется, что больше ничего и не нужно, чтобы называться профессионалом.

На самом же деле к врачу приходит не камень в желчном пузыре и не тромб в сосуде, а человек. И страдает также не камень и не тромб, а человек. Страдает же он не только от болей. Он вдруг осознает свою беспомощность и одиночество перед непонятными силами, нарушившими его благополучие. Его пугают эти новые неприятные ощущения. Растревоженное воображение рисует ему мрачные картины будущего — потерю трудоспособности, инвалидность, а то и смерть. Растерянность и паника — плохие помощники в любой борьбе, тем более в борьбе за жизнь. Вот почему больной нуждается не только в медикаментах, но и в моральной помощи. Поддержку такого рода нередко оказывают родные и близкие пациента, успокаивая и приободряя его. Но ведь у них нет медицинских знаний, и потому их уверения, что всё обойдется, не очень-то убедительны. Напротив, слова профессионала авторитетны, им невольно хочется верить, они убеждают и вызывают надежду. Это благодетельное психологическое воздействие врача на больного невозможно заменить никаким другим медикаментом.

Но если молодой врач полагает, что для этого достаточно покровительственно улыбнуться и сказать уверенным тоном: «Да не волнуйтесь Вы! Ничего страшного, мы Вам поможем!», то он жестоко ошибается. Скорее всего, больной в ответ на это подумает: «Что за самоуверенный хвастун! Ведь он даже не понимает, какая беда обрушилась на меня, и как я страдаю! Нет, не будет от него толку. Хоть бы он меня потом профессору показал…».

Хороший врач редко пользуется этими штампованными фразами. Но зато он всегда поступает так, что больной сам убеждается и собственными глазами видит, что перед ним тот доктор, который обязательно поможет. Вот почему он безо всяких уговоров начинает успокаиваться и приободряется. Он уже верит каждому слову своего врача и готов выполнять все его назначения и советы. Как же возникает этот благодетельный эффект?

Первое и главное — больной сразу чувствует, что доктор приветлив, относится к нему не как к надоедливому очередному просителю, а как к человеку, попавшему в беду. Он видит сочувствие и желание помочь. А то, что доктор так подробно расспрашивает о его жалобах и интересуется деталями его жизни, доказывает ему, что доктор и вправду внимателен и знает свое дело. Ведь больные инстинктивно знают ту простую и великую истину, что львиную долю всех сведений, которые нужны для выяснения диагноза, можно получить уже при добросовестном расспросе больного. Затем хороший врач непременно приступает к так называемому физикальному обследованию больного (осмотр, перкуссия, аускультация и пальпация). Делает это он потому, что твердо знает на основании своего громадного опыта, что эти простые методы дают в совокупности не меньше, а то и больше, чем любой самый сложный и дорогостоящий инструмент. Так, исследование, проведенное в Англии, показало, что 75 процентов информации, необходимой для правильной постановки диагноза, можно получить из истории болезни (анамнеза), 10 % — по результатам физикального обследования, 5 % — по данным простейших анализов, 5 % — по результатам дорогостоящих инвазивных процедур, а оставшиеся 5 процентов информации поступают неизвестно каким образом (цитирую по упомянутой книге Лауна). Это подтверждает и недавнее исследование в США. Анализ серьезных диагностических ошибок в амбулаторной практике обнаружил, что они возникали, главным образом (79 %), еще на этапе непосредственного общения врача и больного, то есть при собирании анамнеза и проведении физикального обследования (JAMA Intern Med. 2013;173(6):418–425).

Но физикальное обследование имеет не только диагностическую ценность. В это время врач входит в непосредственный, телесный контакт с больным, и тот буквально своей кожей ощущает, что попал не на прием к чиновнику с медицинским дипломом, который копается в каких-то бумажках и справках, а в умелые, надежные, хорошие руки. Сосредоточенное внимание, с которым врач выполняет эти свои манипуляции, показывает, что он старается добыть что-то очень важное для диагноза и лечения. Всё это производит на больного глубокое впечатление и преисполняет его надеждой.

Уже в результате такого расспроса и физикального обследования у доктора обычно создается довольно ясное мнение о болезни, которой страдает его пациент. Пусть это мнение надо еще подтвердить или уточнить с помощью различных лабораторных и инструментальных исследований. Но всё-таки теперь доктор действительно может высказать больному свое предварительное суждение уверенно и честно. И больной уже доверяет ему, ибо он убедился в его добросовестности и внимании. А если врач обладает к тому же искусством общения с больным человеком, то теперь он сможет провести эту начальную беседу в духе искренности и оптимизма и вдохнуть в больного бодрость и надежду. А разве это не является залогом успешного лечения? Да оно, в сущности, уже началось, хотя доктор ещё не успел выписать не только ни одного рецепта, но и даже ни одного направления на анализы!

Один американский врач шутливо пожаловался: «Для больных написано множество книг и брошюр на тему, что делать до прихода врача; но как мало книг для врачей, что делать до прихода анализов» (New Engl. J. Med. 1985, Vol. 312, № 21, P. 1396). Мне давно хотелось написать именно такую книгу, тем более, что особенности моей профессиональной карьеры могли способствовать этому. С одной стороны, многие годы я учился и работал в крупных больницах Москвы и Израиля и потому прошел отличную клиническую школу. Затем мне пришлось (а лучше сказать — посчастливилось!) поработать длительное время также и амбулаторным врачом.

Обычно авторами учебников для врачей являются представители так называемой академической медицины, то есть сотрудники и руководители кафедр, постоянно работающие в крупных клинических госпиталях. Там всегда в изобилии имеются всевозможные новейшие приборы для обследования больных. И хотя даже в этих условиях доктор тоже всякий раз начинает свою диагностическую работу с освященных обычаем простых методов (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация), всё же он подсознательно полагается больше не на свои органы чувств, а на современную аппаратуру, которая всегда под рукой. В конце концов, не беда, если доктор не смог пропальпировать слегка увеличенную селезенку или не услышал нежный диастолический шум небольшой аортальной регургитации. Ведь можно сразу же назначить ультразвуковое исследование, и длинник селезенки будет измерен с точностью до миллиметра; точно также будет обнаружена самая незначительную степень регургитации и даже оценено её гемодинамическое значение. Кроме того, в гонке лихорадочного конвейера большого госпиталя врач не успевает разглядеть личность больного человека; времени хватает лишь на то, чтобы быстро решать самые неотложные вопросы диагностики и лечения.

Напротив, амбулаторный врач вынужден опираться, в первую очередь, на собственноручное обследование пациента. Что же касается инструментальных методов, то в условиях амбулатории ему доступны лишь простейшие из них. Ну, а вершинные достижения современной диагностики, вроде компьютерной томографии или зондирования сердца имеются, как правило, только в крупных медицинских центрах. Поэтому, чтобы получить более или менее надежные диагностические сведения, амбулаторный врач должен проводить расспрос больного и физикальное обследование с особой тщательностью: ведь это его главные источники информации.

Написанию этой книги способствовало ещё одно обстоятельство. На протяжении нескольких десятилетий я успешно работал также частно практикующим врачом. Частная медицинская практика в условиях советского режима существенно отличалась от аналогичной врачебной деятельности в других странах. Власти относились к ней резко отрицательно. Приём в собственном официально зарегистрированном врачебном кабинете либо не разрешали, либо облагали непомерными налогами. Поэтому не больные приходили ко мне, а я посещал их на дому по их просьбе. Только некоторые из них могли предъявить какие-то анализы или выписки из госпитальной истории болезни; чаще всего больной оказывался необследованным. Но как сказать ему после первичного осмотра: «Пожалуйста, сделайте еще такие-то и такие-то анализы и покажитесь такому-то и такому-то узкому специалисту. Лишь после этого я смогу вас лечить». А ведь ему, быть может, уже сегодня надо уехать к себе в провинцию из столицы. За что же доктор взял деньги сейчас? Поэтому приходилось ставить диагноз и назначать лечение только на основании анамнеза и физикального обследования, то есть в условиях еще более примитивных, чем на приеме в поликлинике. И всё-таки, несмотря на это, диагноз должен оказаться правильным, а лечение успешным, иначе больные перестанут обращаться, и никакие ученые степени и звания не спасут от провала.

Стандартные учебники пропедевтики внутренних болезней знакомят будущего медика со всеми диагностическими приёмами и признаками. Студент старается запомнить всё. Ведь он еще не знает, какие из них по-настоящему очень важны и дают много сведений, а какие переходят из учебника в учебник просто как дань традиции. После многолетних проб и ошибок в моей практике физикального обследования осталась только небольшая часть того, что я так усердно заучивал в студенческие годы. Зато каждый из этих признаков — мой надежный друг и помогает безотказно. Именно с этими признаками я собираюсь познакомить читателя.

Предлагаемая книга не претендует на академическую полноту стандартного учебника. Это всего лишь изложение моего собственного полувекового опыта работы у постели больного человека и результатов «неотступного думанья» (выражение И.П.Павлова). Главное же, мне хотелось показать молодым врачам, как можно (и нужно!) общаться с пациентом, чтобы каждая встреча оказывалась такой же плодотворной, как это бывает у хорошего врача из афоризма, приведенного в самом начале.

Настоящее издание существенно отличается от предыдущего, опубликованного в 2011 г.: добавлено 20 новых глав, а многие старые главы исправлены и переработаны.