Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Целебное прикосновение

Полвека назад диагноз основывался в подавляющем большинстве случаев на сведениях, которые получали при непосредственном контакте с больным (анамнез и классические физикальные методы обследования больного — осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). Конечно, и тогда мы тоже пользовались анализами крови и мочи, рентгеном, электрокардиографией; но недаром эти методы называли вспомогательными: они, как правило, только дополняли, контролировали и уточняли те данные, которые врач мог добыть, не отходя от постели больного. С тех пор многое изменилось. Появились такие диагностические приборы, о которых раньше и не мечтали. Ультразвуковое исследование позволяет увидеть все детали клапанов сердца, строение и размеры печени, селезенки, почек, обнаружить камни в желчном пузыре или в почечных лоханках — и всё это ничуть не обременяя больного. Гибкая волоконная оптика дает возможность подробно осмотреть изнутри желудок, весь толстый кишечник, бронхи и взять материал для биопсии. Компьютерная томография открыла глазам врача головной мозг, средостение и ретроперитонеальное пространство — области, недоступные для обычного рентгенологического исследования. Громадный прогресс произошел и в лабораторной медицине. Рутинными стали измерения концентрации в крови всевозможных гормонов, лекарств, факторов свертывания, антител и антигенов.

Молодому студенту-медику, которого впервые знакомят с премудростями перкуссии, аускультации и пальпации, кажется, что все эти методики нужны только для того, чтобы выяснить диагноз. Но ведь сейчас для этой цели можно использовать рентген, ультразвук и множество других инструментов и приборов и получить с их помощью несравненно больше диагностических сведений, которые к тому же еще и гораздо надежнее. Немудрено, что физикальное исследование начинают считать устарелой рутиной, просто данью традиции. В самом деле, стоит ли старательно аускультировать легкие и затем гадать, указывают ли обнаруженные хрипы на пневмонию или же на простой бронхит, когда рентгеновский снимок сразу и надежно ответит на этот вопрос. Или пытаться прощупать край селезенки (все знают, как это трудно), если ультразвуковой аппарат позволяет рассмотреть её всю целиком, хоть она спрятана под ребрами, и даже моментально измерить ее длинник с точностью до миллиметра. Так зачем же терять время на дедовские приемы, не лучше ли сразу воспользоваться новейшими достижениями науки и техники? И вот известный пульмонолог C. R. Woolf заявляет: «Старое правило — сначала обследовать самого больного и лишь потом обратиться к рентгенограммам — очень помогает почувствовать себя хорошим врачом, но не улучшает качества диагностики».

Такое снисходительное, и даже пренебрежительное отношение к прежним методикам я встречаю всё чаще. Среди моих пациентов довольно много пожилых мужчин. У них нередко возникают явления простатизма, и тогда я направляю их на консультацию к урологу. Но предварительно, чтобы облегчить его работу, я снабжаю их свежими анализами мочи и крови, включая содержание креатинина и PSA, а также ультразвуковым исследованием мочевыводящих путей. Возвращаясь, больной нередко рассказывает мне с огорчением, что врач посмотрел все бумаги и сразу выписал рецепт, даже не прикоснувшись к пациенту.

Нетрудно представить ход мыслей консультанта. Зачем выходить из-за стола, надевать перчатки, ставить в неудобную позу пожилого человека, годящегося мне в отцы, вводить палец в прямую кишку и пальпировать предстательную железу, — и всё это только для того, чтобы лишний раз подтвердить диагноз доброкачественной аденомы простаты, совершенно ясный по анализам! Пока еще неприлично не приложить фонендоскоп к грудной клетке, если больной жалуется на кашель или на сердцебиение, или не коснуться рукой брюшной стенки, если больной жалуется на боли в животе. Но мы-то с вами — свои люди, профессионалы, мы отлично понимаем, что для диагноза гораздо важнее рентгенограмма, электрокардиограмма, ультразвук, Допплер, изотопное скеннирование и компьютерная томография! Прогресс всё убыстряется, и не за горами время, когда все эти новейшие исследования можно будет сделать с помощью карманных приборчиков. Тогда мы и совсем откажемся от этих дедовских методов!

На первый взгляд, такой энтузиазм и безусловное предпочтение всего нового понятны и даже оправданы. Действительно, в прошлом врачи были ужасно бедны в своих диагностических средствах и приемах. Поэтому они старались извлечь из каждого признака всё, что только можно и даже сверх того. Например, влажные хрипы означают, в сущности, просто наличие в бронхах мокроты, и только. То есть эти хрипы могут быть и при банальном бронхите, и при опасном воспалении легких. Но ведь врачу нужна определенность. Чтобы добиться её, он пытался использовать мельчайшие детали, нюансы признака. Если хрипы звонкие, то это указывает на уплотнение легочной ткани, и, значит, можно склониться к диагнозу пневмонии. Если же хрипы не звонкие, то, вероятно, легочная ткань воздушна, и, стало быть, у больного только бронхит. Но такое виртуозное балансирование всё-таки не избавляло врача от неуверенности. В этом смысле рентгенограмма легких сразу дает четкий ответ и потому заслуживает предпочтения.

Впрочем, если вдуматься, то и рентгенограмма обладает тем же самым коренным недостатком. Ведь на снимке мы видим вовсе не воспаление, а только тень и ничего больше. Тень эта может быть вызвана пневмонией, но бывают и другие причины — фиброз, застой, опухоль и т. п. Так что и в этой ситуации заключение приходится делать на основании нюансов обнаруженного феномена (интенсивность тени, характер ее границ — четкие или размытые, и т. д.). И всё же теперь лечащему врачу гораздо легче: ведь ломать голову над этой проблемой будет уже не он, а рентгенолог. Иными словами, часть своей ответственности он переложил на другого врача. Ведь как не хочется блуждать в потёмках одному! Еще заманчивее совсем передоверить трудную диагностику нескольким врачам — узким специалистам. Этот психологический мотив способствует тому, что доктор перестает ценить диагностические сведения, которые он может получить сразу при собственноручном, непосредственном исследовании больного. Он начинает не доверять себе и предпочитает новые инструментальные методы диагностики, то есть заключения своих коллег.

Никто не спорит, новые методы обладают множеством реальных преимуществ, и во многих случаях они вытесняют прежние методы совершенно справедливо. Но печально, когда к этому закономерному процессу естественного отбора по принципу «лучшее — враг хорошего» присоединяется психологическая дискриминация всего старого просто потому, что оно старое, в пользу всего нового только потому, что оно новое. Среди старых диагностических феноменов есть, пусть и немногочисленные, но исключительно надежные, бесспорные и даже патогномоничные признаки. По своей информативности они ничуть не уступают новейшим методикам, обладая в то же время бесценным преимуществом простоты. Для примера укажу хотя бы на шум трения плевры и перикарда, флюктуацию опухоли (как признак наличия в ней жидкости), ритм галопа, свистящие сухие хрипы, скребущий систолический шум при «хирургическом» аортальном стенозе, абсолютную тупость как признак наличия жидкости в плевральной полости. Безотказность признаков такого рода проверена вековой практикой всех врачей, и нет никаких причин пренебрегать ими. Важным достоинством таких признаков является то, что врач получает их сразу, при первой же встрече с больным.

Молодой студент приступает к изучению медицины в условиях крупной клинической больницы, где сосредоточены все диагностические службы. Это позволяет легко и быстро обследовать больного на самом высоком современном уровне. Благодаря этому студент получает полное и всестороннее представление о болезни во всех ее деталях. Это очень полезно для обучения. Но после получения диплома начинающий врач сразу обнаруживает, что подавляющее большинство больных находится не в стационаре, а у себя дома, и все эти уже привычные средства современной диагностики вдруг оказываются голубой мечтой. Скажем, вас вызвали к больному на дом по поводу высокой температуры и кашля. Возможно, это просто банальная простудная вирусная инфекция. Но нет ли вдобавок ещё и пневмонии? Больной недостаточно тяжел, чтобы требовалась неотложная госпитализация (а всех больных гриппом во время эпидемии не направишь в больницу!), но он и не настолько благополучен, чтобы тотчас послать его в рентгеновский кабинет поликлиники. Впрочем, даже если немедленно направить его туда, то ведь ответ придет, в лучшем случае, только завтра. А лечение надо начинать сегодня, сейчас! И хотя это происходит в столице, и на дворе уже двадцать первый век, врач всё равно вынужден ставить диагноз самостоятельно, без посторонней помощи, имея в своем распоряжении только самого больного, свои ограниченные знания и здравый смысл.

Прочтет эти строки молодой врач-счастливчик, работающий в клинике, и подумает: «Да, может быть, бедняге — участковому врачу и не остается ничего другого, как диагностировать примитивно, по-старинке, но меня это не касается: я работаю в престижной больнице с шикарной заграничной аппаратурой!». Но вот поучительное наблюдение. Меня пригласили на консультацию в крупную московскую больницу «к больному с пневмонией». Лечащий врач доложил, что у больного пневмония, подтвержденная рентгенологически, но что интенсивное лечение антибиотиками не помогает. Действительно, в протоколе рентгенологического исследования было сказано: «Имеется пневмоническое затемнение в нижней доле правого легкого». Я подошел к больному — старому человеку, который часто и с трудом дышал, лежа на высоком изголовье (ортопноэ). Начав обследование легких, как и положено, с перкуссии, я сразу обнаружил в правой половине грудной клетки от середины лопатки вниз абсолютную (бедренную) тупость — драгоценный, почти безошибочный признак наличия большого количества жидкости в плевральной полости! Буквально еще через две минуты всё стало ясным. У больного был массивный правосторонний гидроторакс из-за недостаточности сердца. Это подтверждали такие надежные и тотчас полученные признаки, как ритм галопа, набухшие шейные вены, увеличенная и болезненная печень, отеки на ногах. Ещё через полчаса был сделан прокол, удалено около одного литра жидкости, и одышка сразу исчезла.

Каковы уроки этого случая? Рентгенологическая картина гидроторакса достаточно характерна и резко отличается от пневмонии, даже крупозной. Если рентгенолог не смог отличить одно от другого, его квалификация никуда не годится. Но, быть может, кто-то перепутал истории болезни, и запись относилась к другому больному. Как бы то ни было, лечащий врач, смиренно полагая, что перкуссия и аускультация не могут тягаться с рентгеновским исследованием, слепо доверился ошибочному заключению и в результате постыдно оконфузился. Какой же прок от доктора, который так низко ценит сам себя и надеется только «на дядю»?

Многие годы я рассматривал это свое наблюдение как курьезный, почти невероятный случай, вроде старой медицинской шутки: «Лечили от желтухи, а оказалось — китаец!». Но вот совсем недавно в одном документальном фильме знаменитый кинорежиссер Алексей

Герман рассказал, как врачи в Петербурге четыре раза подряд лечили его от пневмонии, а потом оказалось, что это «вовсе не пневмония, а вода в легких из-за слабого сердца»! Выходит, что такая ошибка случается не так уж редко.

Мы не всегда знаем даже свои собственные сильные и слабые стороны. Недаром Сократ считал, что познать самого себя — самое трудное и самое важное для человека занятие. Так откуда же нам знать, насколько компетентен в действительности наш консультант-инструменталист, особенно, если мы сами не очень-то сведущи в этой частной области? Один врач остроумно заметил: «Перед современной аппаратурой я готов снять шляпу, но не голову!». Стало быть, даже в условиях полной доступности самых современных инструментальных методов лечащий врач должен критически оценивать эти внушающие почтение данные в свете собственного самостоятельного суждения, которое возникает у него в результате личного, непосредственного исследования больного.

Старые, традиционные методы диагностики (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) используют уже на протяжении многих поколений сотни тысяч врачей. Умнейшие, наблюдательнейшие из наших собратьев обогатили этот гигантский коллективный опыт по их применению. Ценность каждого симптома или признака проверена буквально миллионы раз. Вот почему результаты, получаемые с их помощью, так надежны.

С новейшими методами дело обстоит совсем по-другому. Непосредственно ими занимается очень небольшое количество врачей. Они по самой специфике свой работы не имеют того непосредственного и длительного контакта с больным человеком, который остается только у лечащего врача. Возьмем такую относительно «старую» дисциплину, как рентгенология, где, казалось бы, семиотика давно и хорошо разработана. Но ведь и теперь одна и та же рентгенограмма может быть истолкована по-разному несколькими рентгенологами. Что же тогда говорить о новейших методах, которые находятся пока в периоде становления и только набирают опыт? Все эти методы впечатляют и обнадеживают, но это лишь бросающаяся в глаза верхушка айсберга, тогда как немудреные, казалось бы, старомодные приемы классической диагностики остаются незыблемым фундаментом клинической медицины.

Но не будем расхваливать старые методы как диагностические средства. Я хочу привлечь внимание к их психологической ценности. Она важна для обоих участников лечебного процесса. Начнем с врача. Когда он обследует больного, то он получает сведения, обладающие особой убедительностью: ведь он сам слышал эти хрипы, сам прощупал эту опухоль. Пусть некоторые из добытых фактов можно истолковывать по-разному, но фундаментом для построения диагноза окажутся именно эти факты, а не чьи-то слова. Будут ли диагностические выводы правильными или нет, это отдельный вопрос, но, в любом случае, доктор выработает собственное, независимое мнение о больном. Затем, получив с помощью новейших приборов дополнительные сведения, врач сможет сопоставить их с тем, что он уже знает сам. Такой критический анализ обычно подтверждает и лишь уточняет первоначальный диагноз, иногда совершенно изменяет его, но изредка он позволяет обнаружить ошибку в инструментальном исследовании и, тем самым, страхует от слепой веры в непогрешимость прибора. Врач постоянно ищет, проверяет и думает. Он остается активной творческой личностью на протяжении всего диагностического процесса, а не становится чиновником-диспетчером, направляющим больного в разные кабинеты и лаборатории, чтобы там кто-то выяснил диагноз. Это придает врачу внутреннюю уверенность и постоянно совершенствует его диагностическое мастерство. Ясно, что такая независимая, самостоятельная роль дает гораздо больше удовлетворения, она спасает от скуки и равнодушия.

Это активное, сосредоточенное внимание врача, его уверенность не могут не произвести впечатления на больного. Тот ведь сразу заметит, если доктор приложил фонендоскоп только для вида, а сам в это время занят чем-то другим, или просто несколько раз наугад ткнул рукою в живот. Когда больной видит, что доктор занимается им всерьез, его невольно охватывает чувство доверия и благодарности. Впечатление со стороны прекрасно изобразил французский хирург Мондор: «Насколько мучительно зрелище неопытной, грубой и не достигающей цели руки, настолько приятен и поучителен вид двух нежных, ловких и умелых пальпирующих рук, которые успешно собирают необходимые данные, внушая больному доверие. Движения врача в это время являются наиболее красивыми из всех его движений. При виде десяти пальцев, стремящихся обнаружить важную и серьезную истину посредством терпеливого исследования и тактильного таланта, перед нами ярко выступает всё величие нашей профессии».

Психологическое воздействие исходит от врача непрерывно, даже когда он просто сидит и собирает анамнез. Впрочем, одно дело, если больной видит заинтересованное лицо и внимательный дружелюбный взгляд, устремленный прямо ему в глаза, и совсем другое, если к нему обращена только макушка доктора, который, не разгибая спины, усердно строчит ответы на свои вопросы или копается в бумажках.

Еще более мощное воздействие оказывает на больного физикальное обследование. Недавно один американский врач, сетуя на возрастающую дегуманизацию медицины, рассказал, что его старый учитель любил повторять: «Всегда, в каждом случае старайтесь найти предлог, чтобы прикоснуться руками к вашему больному!». Это очень мудрый совет. Мягкое прикосновение уже само по себе успокаивает и обнадеживает больного; он физически осязает, что помощь близка; выражение «в надежных руках» обретает свой буквальный смысл. Человеческое прикосновение всегда благотворно, и не надо думать, что только Христос исцелял наложением рук. Даже наша речь подтверждает действие человеческого прикосновения на эмоциональную сферу. Недаром русское слово «тронуть» имеет два значения: 1) физически прикоснуться и 2) растрогать, умилить. Совершенно ту же двойственность мы находим и в английском языке (to touch, touching), и в немецком (ruehren, beruehrt), и во французском (toucher, touchant). А разве не тому же учат нас наши домашние кошки и собаки, буквально требуя ласкового поглаживания? Вот почему, даже если удельный вес физикального исследования в диагностическом процессе уменьшился, его громадная психотерапевтическая ценность никогда не девальвируется.

Нередко больной, пришедший в поликлинику по какой-нибудь банальной причине (простуда, боль в спине и т. п.), в конце приема просит: «Доктор, померьте мне, пожалуйста, давление.». Судя по смущенной улыбке, он сам чувствует, что такая просьба вроде бы неуместна и отнимает у занятого врача драгоценное время. Да и врачу это кажется прихотью, которой он не должен потакать. Ведь больной обратился совсем по другому поводу, а всем измерять давление я не обязан. В конце концов, для этого есть медсестра. И, кроме того, какой толк в однократном, случайном измерении артериального давления без всякого повода?

Почему же эта просьба бывает такой частой? Ведь теперь широкое распространение получили автоматические приборы, позволяющие больному самому измерять свое давление дома. Но в том-то и дело, что когда больной сам измеряет давление, он получает просто некоторые цифры, только и всего. А вот когда давление измеряет врач, больной получает нечто гораздо большее. Во-первых, эти цифры, по его мнению, гораздо надежнее: ведь измеряет сам доктор! Но кроме сухих цифр, больной вдобавок может услышать ободряющие и, главное, авторитетные слова, что давление нормальное или повышено совсем немного. Наконец, и это еще важнее, он получает несколько мгновений активного врачебного внимания. Ведь в этот момент перед больным не чиновник, который укрылся от него за своим столом, как за баррикадой и копается в бумагах. Нет, сейчас врач совсем рядом, он сам укрепляет на его руке манжету, сам прикладывает свой фонендоскоп и внимательно выслушивает. Если, не дай Бог, что-то не так, он тотчас обратит на это внимание и поможет.

Так что если врач считает эту просьбу прихотью избалованного больного, которую надо сурово отвергнуть, он не прав. Когда наш пациент просит померить давление, он, в сущности, озабочен совсем не этим физиологическим показателем, реальное значение которого он вряд ли понимает. На самом деле, он просто хочет убедиться, что им занимаются всерьез, что доктор делает для него что-то реальное, осязаемое. Короче, он жаждет нашего прикосновения.

Так почему же не удовлетворить это желание? Эта нехитрая процедура займет всего 40–50 секунд, но она окажется не только актом любезности. Она вызовет чувство доверия и благодарности, что так важно для нашего положительного психотерапевтического воздействия на больного. Точно такой же полезный эмоциональный и психологический заряд несет в себе и подсчет пульса, и аускультация, и пальпация, и, вообще, любой элемент физикального обследования. Эти манипуляции (кстати, слово это происходит от латинского слова manus — рука!) приближают нас к больному в самом буквальном смысле, и тогда он действительно ощущает, что перед ним не чиновник с дипломом, а врач. Есть прописная истина, что лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать. Но, наверное, все согласятся, что еще надежнее пощупать. Именно физическое прикосновение обладает для нас наибольшей убедительностью. Об этом говорит и евангельская легенда о Фоме неверующем. Этот апостол уверовал только после того, как вложил свои пальцы в раны Христа! Итак, физическое прикосновение к больному является для врача не только источником информации, но и важным психотерапевтическим средством.

Забавной иллюстрацией нарастающего отчуждения врача от больного служит история аускультации. Врачи еще со времен Гиппократа иногда прикладывали ухо к грудной клетке своих пациентов, чтобы услышать шум сотрясения при гидропневмотораксе (succusio Hippocratica). Однажды Лаэннек (1781–1826) обследовал молодую пышнотелую женщину. Чтобы не смущать её непосредственной аускультацией, он скатал лист бумаги в трубку и приложил эту трубочку к больной. К его изумлению, звуки стали гораздо отчетливее! Так появился стетоскоп, с которого началась революция в диагностике вообще. Однако первоначальное назначение этого прибора состояло в том, чтобы отделить врача от больного! Сперва это была коротенькая деревянная трубочка (жесткий стетоскоп), и доктору приходилось придвигать свою голову почти вплотную к больному. Затем трубку удлинили и сделали гибкой — получился современный фонендоскоп; аускультировать стало удобнее, но расстояние между врачом и больным увеличилось. Прогресс на этом не остановился. Ныне, когда больной обращается к нам за помощью, нередко он встречает вместо приветливого взгляда и мягких рук какой-нибудь новейший диагностический прибор, который своим холодным блеском, бесчисленными проводами, лампочками и мерцающим экраном создает атмосферу одиночества и тревоги. А рентгенолог вообще исследует больного, находясь совсем в другой комнате… И вот ирония судьбы: стетоскоп, созданный когда-то в попытке отделить врача от больного, оказывается ныне чуть ли не единственным средством, заставляющим врача физически прикоснуться к своему пациенту!

Закончу наблюдением, которое натолкнуло меня на эти размышления. Несколько лет назад мне позвонил незнакомый больной и попросил проконсультировать его. «А что у Вас за проблема?» — «Год назад мне пересадили сердце, и у меня есть несколько вопросов». Мне за всю жизнь ни разу не пришлось встретиться с таким больным. Это было интересно, и я сразу согласился. Как и полагается, сначала я расспросил больного, потом выслушал его сердце и легкие в положении стоя и лежа, осмотрел шейные вены, прощупал живот — нет ли застойной печени, проверил на стопах пульсацию и наличие отеков, измерил давление, и только после этого рутинного осмотра, занявшего всего две-три минуты, уселся читать толстую пачку медицинских документов. В этот момент больной сказал: «Знаете, доктор, меня еще никто не смотрел так, как Вы.». Я ужасно удивился. Ведь перед такой ответственной операцией больного обследовали в одной из лучших больниц страны десятки врачей. Конечно, в первую очередь, их заботили такие проблемы, как совместимость тканей, состояние почек, печени и легких, давление в малом круге, систолический выброс левого желудочка и т. п. Чтобы ответить на эти важные вопросы, требуются самые современные генетические, биохимические и гемодинамические исследования. И всё же достойно сожаления, что ни один из этих специалистов, несомненно, высочайшей квалификации не удосужился провести рутинное физикальное обследование.

А ведь наверняка каждый из них, подходя к больному, счел своим долгом для начала приветливо улыбнуться, поздороваться и представиться. Зачем же они тратили свое время на эти действия, которые уж подавно не имеют отношения к пересадке сердца, если они считают излишними даже перкуссию и пальпацию? Очевидно, не из одной лишь вежливости. Они поступали так, чтобы успокоить больного, расположить его к себе, завоевать его доверие, то есть создать благоприятную обстановку для обследования и лечения. Действительно, не надо быть глубоким психологом, чтобы понять, что больной ожидает любезного и вежливого отношения к себе и будет неприятно разочарован и даже возмущен, если этого не произойдет. Но разве больной ожидает от врача только вежливости? У него есть свое представление, каким должен быть хороший врач, как он должен поступать. Конечно, больной судит только о видимой стороне, но в наблюдательности ему не откажешь. Во французском медицинском журнале я прочел забавную шутку. Больной робко спрашивает: «Доктор, почему вы слушаете мое сердце справа, ведь оно находится слева?!» — «Вздор, мы уже давно всё переменили.». Больному не угнаться за нашим стремительным прогрессом, и он всё ещё надеется, что врач расспросит его, простукает, приложит фонендоскоп, прощупает живот. Так почему не уважить эти скромные и такие справедливые ожидания больного? Ведь это более полезный способ завоевать его доверие, чем простая вежливость.

Любой учебник семиотики и диагностики внутренних болезней обязан в целях академической полноты познакомить студента и начинающего врача со всеми диагностическими признаками и методами. В начале своего врачебного пути я еще не мог знать, что из этого изобилия пригодится по-настоящему, и потому прилежно старался запомнить всё. Но вот прошли десятилетия, и в моем арсенале осталось не так уж много средств. Зато все они мои надежные, испытанные друзья. Каждый день они помогают мне ставить диагноз, не отходя от постели больного. Вот об этих-то средствах и приемах, основанных на личном полувековом опыте врача общей практики, я и хочу рассказать молодым докторам. Конечно, такой подход неизбежно страдает субъективностью. Вполне возможно, что другие опытные врачи используют несколько другой набор диагностических приемов. В оправдание я могу честно заверить, что всё здесь не переписано из других книг на новый манер, а является результатом многолетних проверок прочитанного, собственных размышлений и поисков.

ПОСТСКРИПТУМ. Прочтет молодой врач это похвальное слово в защиту физикального обследования и, быть может, подумает, что все эти рассуждения справедливы для медицины бедной, отсталой, но потеряли актуальность в условиях двадцать первого века. И вот совсем недавно, в ноябре 2010 г., знаменитый американский кардиолог Бернард Лаун, опубликовал в своем Интернет-блоге специальную статью о громадной психологической пользе физикального исследования. Лаун всю свою долгую жизнь работал в Мекке американской медицины — в Бостоне, в условиях, которые даже для американской медицины являются просто роскошными, где врачи окружены несметным количеством всех мыслимых приборов, облегчающих диагностику и лечение. Тем более удивительно, насколько совпадают мысли двух старых докторов, обучавшихся медицине и работавших в столь разных условиях! Кстати, его статья имеет даже сходное название: “The Lost Touch” (утраченное прикосновение).

По словам Лауна, у него нередко бывала ситуация, когда после расспроса больного (собирание анамнеза) он испытывал чувство неудовлетворенности. Ему оставалось неясным, почему этот человек обратился к доктору, и чего он хочет на самом деле. «Личность больного оставалась спрятанной за его жалобами». В этих случаях Лауну помогал следующий приём. Он, как и полагается, переходил ко второму этапу — физикальному обследованию. Но вдруг он приостанавливал этот процесс посередине и возвращался к расспросу; он вновь начинал выяснять жизненные обстоятельства пациента, его семейную ситуацию, его интересы, заботы и т. п. «Почти всегда беседа становилась оживленной, как будто бы открывался какой-то клапан; возникал свободный поток важной информации… Становилась ясной причина визита». После этого «мы уже не были чужаками. Физикальное обследование преображало наши отношения. Главным фактором этой перемены было прикосновение.». Лаун убежден, что весь ритуал перкуссии, пальпации и аускультации является не только анатомическим исследованием, но и процедурой, способствующей возникновению доверия…

ПОСТСКРИПТУМ. Уже после того, как рукопись этой книги была отослана в издательство, я нашел в Интернете интереснейшую книгу известного антрополога Эшли Монтегю (1905–1999) «Прикосновение: человеческое значение кожи» (Ashley Montagu TOUCHING: THE HUMAN SIGNIFICANCE OF THE SKIN, 2nd Edition, 1978, Harper & Row publishers). Автор показывает на обширном экспериментальном материале громадное биологическое значение тактильного раздражения кожи (телесный контакт при грудном вскармливании и во время сна, облизывание детеныша и т. п.) в периоде постнатального развития млекопитающих. Отсутствие такого контакта вызывает серьезные нарушения в созревании систем кровообращения, дыхания, пищеварения и иммунной защиты, и нередко приводит к гибели детеныша. У людей период превращения беспомощного младенца в самостоятельного взрослого человека необычайно продолжителен, и потому значение тактильной стимуляция кожи, включающее также еще и поглаживания, похлопывания, поцелуи и объятия, особенно велико. В заключении он пишет: «Человеческое значение прикосновения гораздо глубже, чем это понимали до сих пор. Кожа — это сенсорный рецепторный орган, который отвечает на контакт ощущением прикосновения; в свою очередь, это ощущение наполняется фундаментальным человеческим смыслом почти с самого момента рождения… Тактильная стимуляция является необходимым опытом для нормального развития норм поведения. Если в детстве ребенок не получал эту тактильную стимуляцию, у него не возникают нормальные контактные отношения с другими. Возмещая эту потребность даже у взрослых (курсив мой — Н.М.), мы даем им ободрение, в котором они нуждаются, убеждение, что они желанны и ценны для нас…».