Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Диагноз, болезнь и больной

Диагноз для врача — что компас для путешественника. С его помощью врач сразу определяет своё положение в безбрежном море и ориентир для своих действий. Но компас указывает не дорогу, а лишь общее направление. Особенности местности часто заставляют отклоняться от него, чтобы обойти препятствия; идти строго по азимуту, так сказать, напролом, удается редко. Так и диагноз только помогает доктору увидеть, где находится цель, но маршрут к ней ему приходится прокладывать самому в зависимости от обстоятельств. Кроме того, любой навигатор знает, что у компаса есть свои изъяны. Например, по мере приближения к полюсам Земли, его показания становятся ошибочными, так что в них приходится вносить существенные поправки. Точно так же не следует слепо полагаться только на диагноз, как на идеальное и непогрешимое руководство к действию. Здесь также иногда бывают скрытые подводные камни. Много лет назад я оказался свидетелем одной диагностической ошибки, которая заставила задуматься не только о её конкретных причинах, но и о том, что такое диагноз вообще, и каково его значение в работе врача.

В 1959 году в клинику проф. Б.Е.Вотчала поступила из провинции молодая девушка с жалобами на летучие боли в суставах и длительную субфебрильную температуру. Последнее обстоятельство побудило врачей еще до госпитализации испробовать антибиотики (пенициллин плюс стрептомицин внутримышечно — стандартная тогда комбинация), но без эффекта. В клинике был обнаружен небольшой систолический шум на верхушке сердца. В те годы этого было достаточно, чтобы диагностировать активный ревматизм и назначить общепринятое противоревматическое лечение — аспирин. Вскоре больная стала жаловаться на головные боли. Через несколько дней эти боли стали такими сильными, что врачи встревожились. Больную чуть ли не ежедневно осматривал консультант-невропатолог мой друг, тоже молодой тогда доктор В.Н.Шток (впоследствии он стал профессором и написал солидную монографию «Головная боль»). Он дважды сделал спинномозговую пункцию, но результаты оказались неопределенными; в частности, в полученной жидкости не было ни характерной для туберкулезного менингита «паутинки», ни палочек Коха. Помимо ярко выраженных менингеальных симптомов, у больной стали появляться и исчезать признаки поражения вещества мозга, причем с мигрирующей локализацией (слабость то в левой руке, то в правой и т. п.). Собрали консилиум в составе профессоров — терапевта Б.Е Вотчала и невропатолога М.Б.Цукер (кстати, автора незадолго до этого опубликованной монографии «Туберкулезный менингит»). В кабинет набилась масса врачей. Я хорошо помню, как Б.Е.Вотчал переспросил М.Б.Цукер: «Мария Борисовна, так Вы уверены, что это не туберкулезный менингит?». Заключая обсуждение, он, так же, как и М.Б.Цукер, обратил внимание на то, что в клинической картине имелись признаки не только менингита, но и энцефалита. По его мнению, такую пеструю, многосимптомную и быстро меняющуюся картину может дать только васкулит. Учитывая длительный период артралгий в начале болезни, он, поэтому, склонился к диагнозу диссеминированной (системной) красной волчанки. Возражений не последовало, и был назначен преднизолон в дозе 40 мг в сутки. Однако вместо ожидаемого улучшения больной стало еще хуже: она громко стонала от сильнейшей головной боли, сознание постепенно затуманивалось. Б.Е Вотчал удвоил дозу преднизолона. Непрерывные крики вынудили перевести больную в отдельную палату в самом конце длинного коридора. Вскоре она потеряла сознание и скончалась. В патологоанатомическое отделение больницы пришли все врачи отделения. Прозектор вскрыл череп, и мы увидели, что основание мозга усеяно множеством мельчайших сероватых бугорков — туберкулезный менингит!..

Я был изумлен до крайности. Как могло случиться, что в престижной столичной клинике три первоклассных специалиста не смогли диагностировать туберкулезный менингит? Быть может, предшествовавшее лечение пенициллином и стрептомицином как-то изменило ход болезни и потому затруднило распознавание? Я решил заглянуть в имевшиеся у меня клинические лекции Труссо, изданные в Париже в 1868 году, чтобы узнать, какая клиническая картина бывала раньше, когда туберкулезный менингит еще нечем было лечить. К моему удивлению, лекции с таким названием ни в одном из трех толстенных томов не оказалось. Была только лекция «Мозговая лихорадка». Я снисходительно улыбнулся: ну откуда же Труссо мог знать о туберкулезном менингите, когда не только палочки Коха, но и вообще микробы не были еще известны медицине! Наверное, подумал я, он сваливает в одну груду все менингиты и называет это «мозговой лихорадкой».

Но когда я стал читать эту главу, то испытал настоящее потрясение. Оказывается, Труссо прекрасно знал, что и туберкулез легких, и поражение гортани у чахоточных больных, и «мозговая лихорадка» — всё это просто разные варианты одной и той же болезни, и демонстрировал студентам эти переходы и комбинации на конкретных больных. Он не был в состоянии помочь этим несчастным и мог только наблюдать за неумолимым развитием болезни, но как он наблюдал! Он описывал клиническую картину туберкулезного менингита гораздо подробнее, ярче и основательнее, чем в любом нынешнем руководстве. В частности, он специально останавливался на большом диагностическом значении того ужасного крика, который издают бедные больные — crie cerebral (мозговой крик). «Обычно это крик единичный, сильный; он напоминает вопль человека перед лицом большой опасности. Я не думаю, что он вызывается острой болью, потому что на лице редко бывает выражение страдания». — Да, именно такие крики издавала наша больная!

Однако самый большой сюрприз находился в конце главы. Вот последний абзац в моём переводе: «И если я отказываюсь называть мозговую лихорадку менингитом, то лишь потому, что поражение мозговых оболочек мне представляется второстепенным по сравнению с глубокими анатомическими изменениями вещества мозга. Так что уж если называть болезнь по тем органическим изменениям, которые её характеризуют, то лучше всего подходит термин энцефало-менингит». (A. Trousseau. Clinique medical de L’Hotel-Dieu de Paris. Paris, 1868, vol. 2, p. 305).

Итак, Труссо в 1868 году, когда Роберт Кох только-только получил диплом врача, и ему еще не подарили микроскоп, из-за которого он забросил лечебную работу и стал одним из создателей совершенно новой науки — микробиологии; так вот, за четырнадцать лет до того, как была открыта микобактерия туберкулеза (1882 год), этот старый мудрый врач отлично понимал то, чего не знали, и на чем споткнулись два элитных московских профессора через сто лет! Впрочем, не будем осуждать московскую медицину. В четырнадцатом издании стандартного американского учебника Textbook of Medicine под редакцией P.B.Beeson & W. McDermott, опубликованном в 1975 г. и содержащем 1892 страницы (!), есть глава о туберкулезном менингите, но в ней тоже нет ни слова о том, что на самом деле это энцефаломенингит!

Нередко ошибка в диагнозе происходит оттого, что врач просто не подумал о возможности данного заболевания. В описанном случае, напротив, все, начиная от клинического ординатора и кончая титулованными консультантами, думали и больше всего опасались, в первую очередь, именно туберкулеза. Что же заставило их отказаться от этого предположения? У больной были признаки поражения не только мозговых оболочек, но и вещества мозга, то есть, был менинго-энцефалит. Но в учебнике есть лишь глава под названием «туберкулезный менингит». И вот привычный диагностический термин сыграл с докторами злую шутку. Ведь он заставлял их рисовать в своем воображении такую клиническую картину, которая обусловлена поражением исключительно мозговых оболочек. Однако реальная клиническая картина состояла из комбинации менингита с энцефалитом. Стало быть, заключили они, это не туберкулезный менингит, а какая-то другая болезнь! Вот и появилось предположение о распространенном волчаночном васкулите, который поразил как оболочки, так и вещество мозга.

Мы привыкли верить, что диагноз — это предельно краткое, но исчерпывающее описание сущности болезни. В некоторых случаях это и вправду так. Например, «перфорация пептической язвы», «перелом шейки бедра», «бактериальный эндокардит» и т. п. Такие диагнозы действительно точно, ясно и адекватно описывают то, что имеется на самом деле. Они сразу диктуют доктору, что надо сделать (ушить перфорацию, восстановить целостность кости, назначить антибиотики).

Увы, многие наши диагностические ярлыки не могут претендовать на то, что они являются полной и всесторонней характеристикой той или иной болезни. Когда английские врачи столкнулись в середине 19 века на острове Мальта с новым заболеванием, они назвали его Мальтийской лихорадкой. В дальнейшем это заболевание стали находить в других местах, и его пришлось переименовать в Средиземноморскую, а потом и просто в волнообразную лихорадку. И только когда Дэвид Брюс (David Bruce) обнаружил её возбудителя, эту болезнь стали называть бруцеллезом. Ныне известно, что болезнь эта встречается в самых различных местах земного шара, и далеко не всегда лихорадка при ней имеет волнообразный характер. Вот почему одни диагностические термины заменяют со временем другими, которые более соответствуют современным научным представлениям.

Точно так же вышли из моды «висцероптоз», «хронический аппендицит», «хронический колит», «неврастения», «вегетососудистая дистония», «диэнцефальный синдром». На смену им стали популярны другие диагнозы: «диафрагмальная грыжа», «раздраженный кишечник», «пролапс митрального клапана», «климактерическая кардиопатия». Нет сомнения, что и в будущем нам будут предложены новые диагностические ярлыки, которые тоже войдут в широкое употребление на короткое время.

Несмотря на то, что все эти названия означают как будто бы совершенно разные болезни, все они использовались для характеристики одной и той же громадной группы больных с несколько неопределенными пестрыми жалобами на боли в разных местах, сердцебиение, лабильное артериальное давление, запоры или неустойчивый стул, парестезии, слабость, утомляемость, раздражительность, плохой сон, головокружение и т. п. Как правило, эти случаи не удается объяснить какой-нибудь четко очерченной болезнью сердца, пищеварительных органов или нервной системы. В то же время легко заметить некоторые психологические особенности таких пациентов: мнительность, слабодушие, эгоизм, чрезмерную озабоченность своим здоровьем, раздражительность, беспричинные смены настроения, наклонность к пессимизму, нехватку мужества и т. п. Всё это настолько бросается в глаза, что невольно возникает мысль о причинной связи жалоб с этими психологическими особенностями. Но не только больные не любят, когда их жалобы объясняют «нервами». Врачи, привыкшие всегда искать четкую и понятную материальную причину болезни, тоже подсознательно противятся этому объяснению. Именно поэтому они с таким воодушевлением принимают каждую новую органическую причину, которая должна, наконец-то, внести ясность в эту запутанную проблему.

Вот типичный пример. Женщина 48 лет жалуется на тяжесть и боли в области сердца, сердцебиение по ночам, одышку, отрыжку воздухом, запоры, бессонницу. Больная возбуждена, манерна, суетлива, фиксирована на своих неприятных ощущениях; детально и с удовольствием рассказывает о пребывании в различных больницах и о консультациях известных специалистов. Жалобы многословны, неопределенны («Всё время чувствую сердце, оно какое-то слабое, больное; как будто кровь протекает через узкую трубочку», «А какой у меня реагаж (!!!) на погоду!» и т. п.). С трудом удается выяснить, что боли длительные — по многу часов подряд, не связаны с физической нагрузкой или с поворотами и наклонами туловища. При подробном расспросе оказывается, что при обычных физических нагрузках она не задыхается, а одышкой она называет чувство неудовлетворенности вдохом, которое у нее иногда возникает в покое. Артериальное давление иногда повышается до 160/90 рт. ст., но чаще оно нормальное. Сон плохой, многие годы регулярно пользуется снотворными. Замужем, детей нет. В последний год менструации нерегулярны. Материальные условия хорошие. Многократно лечилась в стационарах и амбулаторно, диагнозы были разнообразные: вегето-сосудистая дистония, спондилез, миокардит, ишемическая болезнь сердца, климактерическая кардиопатия. Недавно вновь детально обследована в авторитетной клинике, диагностирована скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Больная в отчаянии, так как слышала, что такие грыжи не поддаются лечению.

Уже в процессе беседы становится ясно, что никакая органическая патология сердца не может вызвать столь разнообразные жалобы. По-видимому, это чувствовали и другие врачи. Отсюда и расплывчатые диагнозы, вроде вегето-сосудистой дистонии или климактерической кардиопатии (между прочим, жалобы начались лет десять назад, когда о климаксе и речи быть не могло). Однако врачи не теряют надежду найти хоть какое-нибудь подходящее органическое заболевание и потому подвергают больную всё новым и новым обследованиям. И вот, наконец-то, разгадка найдена — диафрагмальная грыжа! Больная рассказала, что лечащий врач сам пошел с ней в рентгеновский кабинет и, когда грыжа была обнаружена, он «прямо подпрыгнул от радости». (Я хорошо знал этого очень известного московского врача. Он был прекрасным диагностом. Но точно так же, как некоторые люди лишены музыкального слуха, так этот врач не имел психологического чутья и не обладал психотерапевтическим талантом.).

Но разве диафрагмальная грыжа может объяснить всю клиническую картину? Во-первых, 50 % таких грыж являются случайной находкой и ничем себя не проявляют. Если же она и дает о себе знать, то жалобы патогенетически связаны с забросом кислого желудочного содержимого в пищевод, особенно после обильной еды и в горизонтальном положении. То есть, клиническая картина будет четкой и легко объяснимой. Вполне возможно, что у больной действительно имеется диафрагмальная грыжа, но к её болезни она имеет такое же отношение, как, скажем, цвет волос или место рождения пациентки. Более того. Даже если бы еще более ретивый доктор подверг эту больную коронарографии и нашел бы у нее стеноз какой-нибудь артерии сердца, то и тогда можно было бы говорить только о бессимптомной коронарной болезни: обнаружение стеноза ни на шаг не продвинуло бы нас в понимании того недуга, которым страдает наша больная. Не надо быть пророком, чтобы сказать заранее, что никакое лечение такой ишемической болезни не поможет этой женщине.

Диагноз диафрагмальной грыжи потому и стал модным, что он помогает прикрыть ярлыком хоть какого-то органического заболевания непонятную для врача, хотя в действительности прямо бросающуюся в глаза клиническую картину невротического расстройства. Разве надо окончить медицинский факультет или прочесть все сочинения Фрейда, чтобы понять, например, что бесплодие для любой женщины является горестной и хронической душевной травмой? Одна эта маленькая подробность в анамнезе больной, о которой сейчас идет речь, гораздо лучше объясняет всю пеструю клиническую картину, чем наличие диафрагмальной грыжи, преходящее повышение артериального давления или небольшие изменения ЭКГ неспецифического характера.

И всё же, если диагноз соответствует современной научной терминологии, врач невольно испытывает к нему особое доверие. Лечение, которое он подсказывает, выглядит настолько логичным и бесспорным, что дальнейшие размышления, вроде бы, излишни. Остается только сделать соответствующие назначения, и с этой проблемой покончено. Теперь можно спокойно заняться следующим больным. Такая тактика экономит время и умственные силы, а также придает уверенность, что так важно в нашей практической работе. Немудрено, что у врача возникает своеобразная психологическая зависимость от диагноза. Ему нужен диагноз точно так же, как подсказка нерадивому школьнику на экзамене, чтобы не надо было собственным умом решать, что следует предпринять.

Но ведь наши знания всегда относительны. Только некоторые диагностические термины настолько верно и точно отражают реальность, что никакие сомнения невозможны. Вот почему ими пользуются не только представители нашей ортодоксальной медицины, но и альтернативной. Например, костный перелом — это перелом и для ортопеда, и для гомеопата, и даже для знахаря. Точно так же совершенно объективен и не зависит от точки зрения врача диагноз абсцесса, грыжи, мозгового кровоизлияния, активного туберкулеза, малярии и многих других четко и бесспорно очерченных заболеваний. Однако во многих случаях термины, которые нам предлагают, являются лишь приблизительными и односторонними. В результате, несмотря на все старания и добросовестность врача, диагноз оказывается в некоторой степени субъективным. Он зависит не только от того, что на самом деле у больного, но и от точки зрения доктора, от его склонностей, от того, где и когда он изучал медицину.

Если врач не понимает ограниченность и условность такого диагноза, то он невольно относится к нему так же, как к диагнозам совершенно объективным и надежно отражающим истинное положение вещей. Диагноз руководит им, и он действует без всяких колебаний. Иногда он подвергает больного такому лечению, которое в недалеком будущем станут считать таким же неправильным, как и сам этот диагноз.

Один пожилой пациент рассказал мне, что в далекой молодости у него диагностировали «хронический миокардит» — был некогда такой диагноз, который использовали в случаях сердечной недостаточности неясного происхождения. Поскольку такой диагноз указывал на воспаление мышцы сердца, то и лечение применяли противовоспалительное. Обычно с этой целью назначали аспирин. Реальной пользы, конечно, не было, поскольку на самом деле суть болезни не заключалась в воспалении, но и особого вреда аспирин не мог причинить. Однако моему больному решили назначить самое мощное в те годы противоспалительное средство — рентгенотерапию на область сердца! С тех пор больной всегда жаловался на слабость, а тоны сердца были очень глухими.

Следовательно, далеко не всегда название болезни выражает её истинную сущность точно и надежно. Многие наши диагнозы являются лишь приблизительным, условным обозначением того, с чем мы имеем дело. Опасно поэтому использовать его просто как удобную подсказку, которая прямиком и без дополнительных размышлений сразу ведет к правильному, казалось бы, лечению.

В первые годы изучения медицины мне представлялось, что процесс выяснения диагноза, в сущности, прост и заключается в следующем. С одной стороны есть громадный список с названиями всевозможных болезней, и против каждой болезни перечислены ее признаки. С другой стороны имеется больной. Его надо обследовать, а потом поискать в списке такую рубрику, куда в точности поместятся все полученные данные. Если ключ подошел к замку, значит, диагностическая задача решена. Стало быть, надо, всего навсего, держать в голове или под рукой этот список и получить как можно больше сведений о больном.

Действительно, иногда диагноз получается сразу, как бы сам собой, без долгих размышлений. Например, старик упал, у него сильно болит нога, и он не может двинуть ею. Первая же мысль, естественно, о переломе. В самом деле, на рентгенограмме четко видна сломанная кость — как всё просто, убедительно и легко! Или больной жалуется на боль в спине. Он поднимает рубашку, вы видите характерное высыпание Herpes zoster, которое нельзя спутать ни с каким другим кожным поражением, — и диагноз готов моментально! Равным образом, обнаружение палочек Коха в мокроте или плазмодиев малярии в крови сразу делает диагноз окончательным и бесспорным. Во всех таких случаях обе половины головоломки идеально совпадают. Доктор доволен и радостно вздыхает: задачка оказалась простенькая, ломать голову не придется! Такие специфичные, или патогномоничные признаки очень облегчают жизнь врача. Но их до обидного мало, а болезней ужасно много, и потому разные болезни часто имеют одинаковые признаки. Иногда никак не удается решить, в какую же рубрику поместить нашего больного, чтобы все совпало самым аккуратным образом.

Вот тучная женщина жалуется на ноющие боли и чувство тяжести в верхней половине живота, горечь во рту, отрыжку, изжогу, запоры. Мы направляем ее на ультразвуковое исследование, и с удовлетворением узнаем, что у нее обнаружены камни в желчном пузыре. Это по-настоящему весомая находка. Пожалуй, можно закончить на этом, поставить диагноз «холелитиаз», и авторитетно сказать больной: «Все Ваши жалобы оттого, что у Вас камни в желчном пузыре». Ведь в графе «холелитиаз» перечислены все симптомы нашей больной.

И все-таки, какое-то сомнение остается. С одной стороны, наличие камней является такой же бесспорным и серьезным аргументом, как, например, костный перелом на рентгенограмме. Но между этим двумя фактами есть коренное различие. Перелом уже сам по себе всегда является болезнью, то есть он обязательно вызывает четкую клиническую картину болей и нарушения функции. Напротив, камень в желчном пузыре нередко оказывается просто случайной находкой и не причиняет владельцу никаких забот. В сущности, камень может проявить себя только в том случае, если он вдруг закупорит желчные пути. Это вызывает либо желтуху, либо острый приступ сильнейших болей (печеночную колику). Оба эти явления связаны с холелитиазом напрямую. Такая связь ясна и понятна. Но как раз этого у нашей больной нет. А вот каким образом камни в желчном пузыре вызывают отрыжку, горечь во рту, ноющие длительные боли и чувство тяжести — не ясно. Можно, конечно, сказать, что наличие камней рефлекторно вызывает спазмы или нарушения перистальтики в каких-то отделах пищеварительного тракта. Есть даже спасительный и солидный термин «дискинезия желчных путей». Но ведь эти же самые жалобы бывают и у больных без камней в желчном пузыре! Больше того. В работе врача общей практики больные с этими неопределенными «диспепсическими» жалобами (еще один спасительный термин!) встречаются ежедневно; но как редко мы находим у них камни! Если отобрать сто больных с этими жалобами и всесторонне их обследовать, то холелитиаз будет обнаружен только у нескольких человек.

Так, может быть, у нашей больной имеется всего лишь какое-то функциональное нарушение, а камни — это просто случайная находка, не имеющая прямой связи с ее жалобами? Тогда надо поместить больную совсем в иную диагностическую графу. Но с другой стороны, камни — это слишком серьезная улика, не хочется ее отбросить. Главное, это что-то очень определенное, бесспорное, это вам не дискинезия желчных путей — диагноз расплывчатый, так сказать, второго сорта! И опять-таки, ведь в графе «холелитиаз» тоже упомянуты диспепсические симптомы. Кроме того, объяснение этих симптомов рефлекторным раздражением звучит как-то солидно. Так что выберу-ка я первый диагноз и посоветую операцию. А если после удаления желчного пузыря больная снова будет жаловаться, то на этот случай у меня припасено еще одно хорошее название: «постхолецистэктомический синдром»…

Подобные трудности возникают ежедневно. Например, больной простудился, у него сильный кашель, субфебрильная температура, надсадное дыхание, а в легких сухие свистящие хрипы. Что это — просто бронхит или бронхит обструктивный, или же астмоидный бронхит, или бронхопневмония? А может, это начало настоящей бронхиальной астмы? Какое название выбрать? Некоторые учебники обнадеживают: дескать, важным диференциально-диагностическим критерием является здесь наличие или отсутствие аллергических стигматов. Увы, мой опыт говорит, что чем подробнее расспрашиваешь больного, тем чаще обнаруживаются признаки аллергии; и даже если их вроде бы совсем нет, они нередко появляются в дальнейшем ходе болезни. Выходит, критерий этот не надежен, и даже отчасти субъективен, поскольку он зависит от памяти больного и от «въедливости» врача при расспросе. Возьмем другую частую причину обращаемости — боли, называемые в просторечии ревматическими. Конечно, встречаются четко очерченные случаи ревматоидного артрита с характерной деформацией суставов, когда диагноз буквально очевиден. Точно также бывают совершенно несомненные случаи подагры или остеоартроза. Но это лишь знакомые островки в океане всевозможных артралгий и мышечных болей. Что уж говорить о громадной области невротических расстройств, где точный диагноз труден почти всегда.

В учебнике или в диагностической классификации всё кажется четким и ясным. Почему же наш больной так часто не хочет поместиться в отведенную для него клеточку, и его приходится туда чуть ли не заталкивать? В молодости я думал, что эти сомнения и неуверенность происходят от нехватки знаний и опыта. Но и теперь, проработав полвека практическим врачом, я нередко испытываю такие же диагностические трудности. Правда, объясняю их я и отношусь к ним сейчас по-другому.

Если случаи похожи друг на друга, мы объединяем их под каким-то именем в группу. Но ведь абсолютно одинаковых больных не бывает. Значит, чтобы составить группу, необходимо уже с самого начала отбросить все особенности, которые кажутся несущественными, случайными. В результате получается усредненный образ. Он облегчает ориентировку в суматохе повседневной работы. Но это образ неживой, он лишен индивидуальности и потому заведомо будет отличаться от любого реального больного. Точно таким же образом мы выделяем в радуге семь цветов. На самом же деле, в ней бесчисленное множество оттенков! Как же назвать тот цвет, который находится перед нашими глазами сейчас — синий, голубой, бирюзовый?

У Монтеня есть удивительно глубокое замечание: «Выводы, к которым мы пытаемся прийти, основываясь на сходстве явлений, не достоверны, ибо явления всегда различны: наиболее общий для всех вещей признак — их разнообразие и несходность. Природа словно поставила себе целью не создавать ничего, что было бы тождественно ранее созданному» (Опыты, кн.3, гл. 13).

Часть наших диагностических трудностей связана именно с невозможностью втиснуть разноцветье жизни в придуманные нами рамки и схемы. Врачи чувствуют это, и потому усовершенствования не прекращаются. Вот почему история медицины — это и история всё новых и новых названий, классификаций и систем. Иногда это просто попытки улучшить или уточнить, но иногда возникают системы, не имеющие ничего общего друг с другом. В результате один и тот же больной будет оценен совершенно по-разному врачом ортодоксальной медицины, врачом — гомеопатом и врачом китайской медицины. Они используют как бы разные системы координат. Но ведь успеха добиваются врачи в каждой системе. Поэтому не стоит заносчиво утверждать, что права только наша точка зрения. В этом смысле диагноз не является абсолютной истиной. Нередко это просто одно из возможных определений того реального явления, с которым доктор имеет дело сейчас.

Итак, только часть наших диагнозов адекватно, однозначно и достаточно полно обозначают ту проблему, с которой сталкивается врач у конкретного больного. В то же время многие наши диагностические термины несовершенны, и быть может, вскоре будут заменены совсем другими. Поэтому не надо относиться к каждому диагнозу как к удобной и надежной подсказке, которая освобождает от дальнейших размышлений. Более того, даже самый точный и объективный медицинский диагноз никогда не исчерпывает всей проблемы, которая возникает перед врачом. Диагноз просто помогает ориентироваться в реальной жизни.

Впрочем, это справедливо по отношению к любой классификации, не только диагностической. Скажем, нам предстоит иметь дело с десятилетним мальчиком. Оба эти признака (возраст и пол) очень важны, ибо они сразу вводят в проблему. Но разве наше поведение будет определяться только этими двумя признаками? В гораздо большей степени оно будет зависеть от индивидуальных особенностей ребенка — послушен он или строптив, замкнут или общителен, весел или угрюм и т. д. Так и наши врачебные действия определяются не только диагнозом, но и многими другими особенностями того больного человека, который находится сейчас перед нами.

Ведь врач имеет дело не с названием болезни, не с диагнозом, а с определенной клинической картиной. Любое произведение живописи тоже имеет название, но оно дает лишь самое общее, ориентировочное представление о том, что изобразил художник на полотне. Например, И.И. Шишкин назвал одну из своих самых знаменитых работ «Утро в сосновом лесу». Эти слова действительно соответствует тому, что видит зритель. Но точно такое название могла бы иметь совсем другая картина, на которой не было бы ни медведицы, ни её медвежат, ни поваленной сосны, занимающей весь передний план. Точно так же и медицинский диагноз, даже самый подробный, является всего лишь названием клинической картины, которая имеется у данного, конкретного больного. Но что же такое клиническая картина болезни? Прекрасный ответ на этот вопрос дал американский врач Френсис Пибоди (Francis W. Peabody) в своей знаменитой лекции о врачевании: «Клиническая картина — это не просто фотография больного человека в кровати; это импрессионистское изображение пациента, окруженного своей домашней обстановкой, своей работой, своими родственниками, друзьями, с его радостями, горестями, надеждами и страхами» (JAMA, 1927, Vol. 88, No. 12, p. 877–882). Между прочим, эта статья, ознакомиться с которой я горячо рекомендую молодым медикам (она есть в Интернете), замечательна в двух отношениях. Во-первых, несмотря на то, что эта лекция была прочитана более 80 лет назад, её до сих пор чаще всех других научных статей продолжают с огромным уважением цитировать в американской медицинской литературе. Во-вторых, автор прочел её, уже страдая от рака желудка с метастазами; вскоре он скончался в возрасте всего 50 лет.

Поэтому вместо того, чтобы вновь и вновь прикладывать к своему пациенту различные шаблоны в надежде все-таки втиснуть его в какую-нибудь диагностическую клетку, давайте лучше повнимательнее вглядимся в живого человека, который просит у нас помощи. Тогда мы увидим не только признаки, нужные для диагностической классификации. Перед нами окажется весь человек целиком, с теми деталями, которые, на первый взгляд, к делу не относятся, но которые как раз и характеризуют именно этого, а не среднестатистического больного.

Для пояснения вернемся к уже упомянутому примеру с холелитиазом. Врач не уверен, что вызывает клиническую картину — наличие камней в желчном пузыре или функциональные нарушения («дискинезия желчных путей»). Это не праздный вопрос: от диагноза зависит, какое лечение выбрать — хирургическое или консервативное. Присмотримся внимательнее к больной. Она возбуждена, суетлива, подробно рассказывает о том, что ей говорили и советовали разные доктора в прошлом, чрезмерно детализирует свои ощущения; взгляд тревожный, бегающий. Всё это, как будто не имеет отношения к нашей конкретной диагностической задаче. Но зато теперь можно заключить, что больная беспокойна, тревожна, фиксирована на своей болезни, мнительна. Далее мы выясняем, что она давно принимает снотворные (важный признак невротического состояния!), и что имеется какой-то конфликт в семье (наверное, и сама пациентка не обладает мягким, уживчивым характером.). Именно у таких людей особенно часты различные функциональные нарушения. Напротив, образование камней указывает на какое-то особое изменение биохимических процессов, а это в гораздо меньшей степени связано с состоянием психической сферы. Итак, сама личность больной делает предположение о дискинезии более вероятным. А может, всё-таки, именно камень в желчном пузыре является тем исходным очагом раздражения, который вызывает дискинезию? Тогда наилучшим лечением будет как раз холецистэктомия! Может быть. Но ведь теперь мы увидели у нашей пациентки не только местное заболевание (холелитиаз или дискинезия), но и более общие, невротические нарушения. Эти нарушения почти наверняка останутся и после операции. А ведь постхолецистэктомический синдром тоже возникает гораздо чаще именно у таких невротических особ.

Итак, с одной стороны, я действительно не знаю, какой диагноз точнее отражает действительность, но зато теперь я уже не сомневаюсь, что функциональные нарушения занимают у моей пациентки ведущее место в клинической картине. Поэтому разумнее начать с консервативного лечения. Но назначу я не только спазмолитические средства и подходящую диету. В центре забот я поставлю не столько спастичные желчные протоки, сколько личность больной. Я постараюсь ободрить и успокоить ее, научить её относиться к своим мелким недомоганиям и житейским трудностям более стоически и разумно. Я также уговорю её не мучить себя слишком строгой диетой, которая ежедневно напоминает ей, что она больна. Быть может, к этим несложным психотерапевтическим мерам я добавлю и какие-то седативные средства. И только если все эти меры не помогут, я, быть может, посоветую операцию.

Слово «диагноз» происходит от греческого слова «гнозис», то есть «знание». В медицине «диагностировать» — значит «узнать болезнь». Но словом УЗНАТЬ мы называем два разных понятия. Одно из них — это познание чего-то нового, неизвестного. Например, я впервые встретил какого-то человека, и я пока не знаю, каков он. Я общаюсь с ним, разговариваю, наблюдаю, как он поступает в разных жизненных ситуациях. Постепенно я узнаю его; теперь я хорошо знаю этого человека, ранее мне неизвестного. Есть даже поговорка: «Не узнавай друга в три дня, узнай в три года». Но есть и другой смысл слова «узнать». Вдруг я снова встречаю того же самого человека-либо после долгого перерыва, либо после того, как его внешность изменилась, либо в совершенно необычных обстоятельствах, но я всё-таки узнаю его. Этот второй смысл определяется в словаре Даля так: «опознать, признать, или распознать по приметам, отличая от других подобных, как нечто уже знакомое, виданное».

Итак, в первом случае работа мысли заключается в попытке понять суть предмета или явления, исследовать его («что это такое?», «как оно устроено?» и т. п.). Во втором же случае умственные усилия заняты решением совсем другого вопроса: «на что это похоже из известного мне?» или «к какой группе явлений следует это отнести?». Иными словами, здесь речь идет о классификации рассматриваемого явления, а не о выяснении его внутренней сущности.

Какой же из этих двух мыслительных процессов превалирует в голове врача, когда он выясняет диагноз?

Простейший анализ повседневной медицинской практики показывает, что выяснение диагноза обычно является, главным образом, процессом классификации. Например, больной говорит доктору: «У меня болит сердце». Доктор немедленно вспоминает три самых главных причины для такой жалобы: 1) ишемическая болезнь сердца со стенокардией, 2) мышечно-скелетные боли в области грудной стенки и 3)невротические ощущения. Теперь его задача — выяснить, в какую из этих групп направить проблему больного. С этой целью он задает первый уточняющий вопрос: «А когда болит — в покое или при ходьбе?». Если больной ответит, что боль возникает при ходьбе, то становится ясно, что лучше всего подойдет рубрика «стенокардия».

Доктор продолжает поиск и задает еще несколько вопросов («А если вы остановитесь, боль проходит?», «Помогает ли нитроглицерин?» и т. п.). Услышав положительные ответы, доктор облегченно вздыхает: всё сходится, болезнь легко помещается в отведенную для неё клеточку. В поисках наибольшего соответствия врач всё время мысленно сравнивает получаемые им данные с тем эталоном, который олицетворяет конкретную диагностическую рубрику. Всякий раз он должен решать, соответствует ли очередной, только что обнаруженный факт (или жалоба) этому образцу или нет.

Но вот на этом гладком пути возникает заминка: очередная деталь клинической картины не имеет соответствия в контрольном образце. Например, больной говорит, что, помимо загрудинного сжатия при ходьбе (точь в точь как в эталонном описании!), он еще «всё время чувствует свое сердце»; кроме того, у него бывают «проколы в сердце», которые не дают ему глубоко вдохнуть. Этих двух деталей в оригинале нет, хотя всё остальное идеально совпадает с классической картиной ангинозных болей. У врача возникает соблазн пренебречь этим маленьким фактом: наверное, это какое-то индивидуальное отклонение; мало ли что бывает! Во всяком случае, это НЕ ВАЖНО! Доктор отбрасывает эту подробность и продолжает пробираться к искомой диагностической рубрике, не обращая внимания на «случайные» помехи.

В сущности, он поступает точно так же, как и те авторы, которые создают диагностические классификации. Ведь для того, чтобы нарисовать обобщенную картину болезни, надо взять из каждой индивидуальной картины наиболее типичное, характерное для всех родственных случаев, а остальные детали отбросить, как несущественные, не относящиеся к делу.

Почему же доктор так усердно ищет ту заветную диагностическую клетку, куда он сможет поместить проблему больного? Да потому, что если это ему удастся, он тотчас получит в награду ДИАГНОЗ, а диагноз продиктует ему, как лечить этого пациента! Если, например, диагностический процесс приведет, в конце концов, к рубрике «ИБС со стенокардией», то врачу останется только выписать те лекарства, которые рекомендованы при этом диагнозе. В данном случае их всего четыре: статин, нитрат, бетаблокатор и кальциевый блокатор. Как это легко и просто!

Вот доктор и старается подвести больного под какую-нибудь статью в диагностической классификации. Но недаром этот устойчивый словесный оборот («подвести под статью») имеет неодобрительный оттенок. Пробираясь к заветной цели («статье»), доктор по дороге отбрасывает лишние, нехарактерные, как ему кажется, детали. Но тем самым, он обедняет многоцветную, живую клиническую картину. От нее остается лишь её название — диагноз. Казалось бы, как раз это и есть самое важное: ведь диагноз укажет лечение! Верно, но теперь доктор будет лечить уже не этого больного, а только название болезни, найденное в диагностической таблице!

Вскоре появляются последствия такого классификационного рвения. Несмотря на правильное, вроде бы, лечение, больной не благодарит, а продолжает жаловаться на сердце. Врач в недоумении направляет его к консультанту. Но диагноз ведь и в самом деле правильный; поэтому консультант согласится и будет вынужден предложить ту же самую «великолепную четверку». Разве что, вместо бетаблокатора метопролола он порекомендует бетаблокатор атенолол, а кальциевый блокатор нифедипин он заменит кальциевым блокатором амлодипином, но больному от этого не становится лучше.

В чем же дело? А в том, что диагноз, лечением которого так усердно занимается доктор, не исчерпывает всей болезни, от которой страдает этот больной! Все эти «нехарактерные», «случайные» и «не имеющие отношения к делу» подробности, которые доктор выбросил из головы во время своей диагностической работы, никуда не делись. Они остаются у больного и тревожат его. Вот он и обращается к своему врачу снова и снова. Или же он ищет другого доктора в надежде, что тот, наконец, поймет, что же, на самом деле, заботит больного. И тогда вдруг окажется, что больше всего его пугают не загрудинные сжатия, а проколы в сердце (быть может, думает он, это начинает рваться мышца сердца?) или сердечные перебои (не остановится ли оно совсем?). Мы же видим на ЭКГ всего лишь единичные желудочковые или предсердные экстрасистолы, которые, как известно, совершенно не опасны, и на которые поэтому не стоит обращать внимания. Так объясните это вашему подопечному! Или даже назначьте мониторирование по Хольтеру — не столько для уточнения диагноза, сколько для того, чтобы потом простыми словами пересказать больному благоприятные результаты этого теста и успокоить его. Вполне возможно, что этого будет достаточно, и больной освободится от тревоги. Иногда к этому придётся добавить небольшую дозу какого-нибудь безобидного противоаритмического средства, вроде малых доз пропранолола. Если же у больного, помимо типичной стенокардии, бывают мышечно-скелетные боли в области сердца, то объясните ему, что не все его болевые ощущения, а только их часть связана с сердцем напрямую. Уже одно это вызовет вздох облегчения. Во-вторых, назначьте что-нибудь и по этому пункту (аналгетики, массаж, физиотерапию и т. п.). Это не только снимет боли. Эти действия докажут больному, что вы сейчас, действительно, лечите уже не сердце, а что-то другое, и именно это успокоит его лучше всех ваших слов.

Или возьмем эссенциальную гипертензию. Здесь диагностическая работа еще проще: ведь важнейший признак всего один — повышенное артериальное давление. Остальные критерии носят как бы отрицательный характер (давление не почечное, не гормональное и т. п.). Доктор сходу ставит диагноз и сразу принимается за дело. В его глазах главное — это снизить давление: ведь именно это подсказывает ему диагноз! Он уверен, что как только артериальное давление станет нормальным, то наладится и всё остальное: исчезнут головная боль, пульсация в голове, головокружение, сердцебиение, бессонница и раздражительность. Вот доктор и лечит — не больного, а только повышенное артериальное давление. Но странно, давление уже хорошее, а жалобы продолжаются. Врач в недоумении меняет лекарства, увеличивает дозы. В ответ давление падает ниже нормы; теперь к прежним жалобам присоединяются новые, иатрогенные, вызванные либо чрезмерной гипотонией, либо побочным эффектом самих лекарств.

Причина заключается в том, что только что перечисленные жалобы отнюдь не являются прямым, закономерным и неизбежным следствием высокого артериального давления. Поэтому одна лишь нормализация давления не приводит автоматически к улучшению общего самочувствия. Ситуация здесь совсем другая, чем, скажем, при механической желтухе: последняя является непосредственным, прямым и обязательным результатом закупорки общего желчного протока. Если восстановить нормальный отток желчи, то желтуха непременно исчезнет сама собой.

И всё же, эссенциальная гипертензия, с одной стороны, и душевное беспокойство и внутреннее напряжение, с другой стороны, не являются двумя совершенно независимыми друг от друга заболеваниями. Между ними есть очень тесная и глубокая внутренняя связь. Точно так же сцеплены ожирение и сахарный диабет, хотя гипергликемия не приводит к ожирению сама по себе, а ожирение не обязательно влечет за собой появление сахарного диабета. Если доктор занят только тем, чтобы снизить артериальное давление до нормы, то внутреннее напряжение, тревога, дурное настроение, желчность, ожесточенность, озлобленность, раздражительность не ослабеют. Это душевное неблагополучие по-прежнему будет проявляться головной болью, головокружением, бессонницей, сердцебиением, слабостью и вообще плохим самочувствием. Вот почему критерием успешного лечения больного эссенциальной гипертонией должны быть не только показания тонометра, но и повторная критическая оценка доктором своего воздействия на эту вторую часть болезни…

Когда врач хочет всего лишь выяснить, в какую диагностическую рубрику лучше всего укладывается наблюдаемая им болезнь («на что она похожа?»), то в центре его внимания оказывается только сама эта болезнь и её варианты. При таком подходе сам больной становится всего лишь нейтральным, безликим носителем болезни. Он выпадает из мыслительного процесса, и потому остается неизвестным. Врач уподобляется диспетчеру, или стрелочнику, которому нет дела до того, какой именно груз находится в данном вагоне; он занят исключительно сортировкой, то есть, он решает, на какой путь надо направить этот вагон.

Если же мы пытаемся понять, почему страдает данный больной, и как ему помочь, то диагностический процесс из классификационного превращается в исследовательский. Тогда в центре внимания оказывается сам больной. Ясно, что такой подход принесет пациенту больше пользы, да и сам врач занимается в таком случае гораздо более творческой работой.

Известный американский врач William Osler выразил эту же мысль в присущей ему афористичной форме: “It is much more important to know what sort of a patient has a disease than what sort of a disease a patient has” (Гораздо важнее понять, что за человек этот пациент, чем то, какая именно болезнь имеется у него).

До сих пор мы рассматривали вопрос о том, что может произойти, если для врача главное — это лишь название болезни. В результате диагностический ярлык заслоняет реального. живого человека, который просит у него помощи. В этом случае доктор и все свои лечебные действия сообразует только с диагнозом. Следствием оказывается то, что терапия заведомо будет, уж по крайней мере, неполной, нередко к тому же и ошибочной, а иногда она даже приводит к трагической концовке, как в наблюдении, описанном в начале этой главы. Однако чрезмерное упование на диагноз чревато и другими нежелательными психологическим последствиям. Вот лишь некоторые из них.

Пока жалобы и объективные изменения у больного кажутся непонятными, доктор внимательно изучает каждую деталь. Внимание уделяется всем особенностям клинической картины и анамнеза: вдруг какая-то маленькая подробность приведет к разгадке! Процесс решения диагностической задачи мобилизует интеллект врача. Но как только диагноз установлен, может наступить потеря энтузиазма и интереса к больному. Он сразу становится просто «язвенником в восьмой палате слева у окна». Большая часть анамнеза пациента и его страданий оказывается стёртой; их заменяет краткая этикетка. Это название одинаково для всех больных с данным заболеванием, но ведь сами-то больные сильно отличаются друг от друга! Психологически такое явление легко объяснить. Ведь диагностический процесс обычно длится недолго, хотя он требует значительных интеллектуальных усилий. Напротив, лечение часто оказывается длительным, медленным и часто разочаровывает. А ведь на самом деле, больной нуждается в нас больше всего именно после установления диагноза, то есть в процессе самого лечения. Надо помнить об этой скрытой опасности обезличивания, приведения к общему знаменателю и стараться учесть и сохранить индивидуальные элементы в болезни каждого пациента.

Другая скрытая опасность заключается в том, что диагноз придает уверенность доктору, и он прекращает дальнейшие диагностические усилия. Поэтому он не назначает дополнительные анализы, а если и назначает (или если приходят результаты ранее сделанных), то они уже не получают достаточного и беспристрастного внимания. Врач как бы «застревает» на своем предварительном диагнозе, хотя новые данные противоречат ему. — Это тоже частая диагностическая ошибка.

Иногда, наоборот, предположительный диагноз пытаются подтвердить потенциально небезопасными исследованиями, хотя увеличение достоверности не приносит больному никакой дополнительной выгоды. Надо всегда помнить, что название болезни является, всего-навсего, только средством. Истинная цель врача заключается в том, чтобы понять сущность болезни и оказать больному надлежащую помощь и поддержку с тем, чтобы улучшить его качество жизни. Таким образом, абсолютно точный, безупречный диагноз нужен далеко не всегда. В ряде случаев можно с чистой совестью избавить больного от болей, опасностей и волнений, связанных с обследованиями, практическая ценность которых сомнительна. Наши решения должны определяться, в первую очередь, интересами самого больного. Вот почему следует сдерживать свою «академическую любознательность» и не увлекаться тестами сомнительного значения. Для того, что сохранить в каждом отдельном случае разумное равновесие между недостаточным и чрезмерным обследованием, требуется здравое суждение и врачебное искусство…

Вообразим себе художника на берегу моря. Он видит, что сегодня оно синее, но какого-то особенного оттенка. В его распоряжении есть много готовых красок вроде бы похожего цвета — и кобальт, и берлинская лазурь, и ультрамарин, и индиго, и бирюза. Но ни одна из них не воспроизводит в точности тот цвет, который у него перед глазами. И тогда, вместо того. чтобы искать самый подходящий тюбик, он смешивает на палитре разные краски и получает настоящий, живой цвет. Вот этим стремлением к индивидуализации художник отличается от равнодушного ремесленника.

Я закончу эти размышления забавным воспоминанием. Лет сорок назад в Московском терапевтическом обществе состоялся доклад известного патофизиолога и специалиста по аллергии академика А. Д. Адо о предложенной им новой классификации бронхиальной астмы. Аудитория была переполнена. И хотя эта классификация не очень-то отличалась от прежних, рядовые врачи (а их было там большинство) старательно записывали в своих тетрадях. После прений выступил председатель — выдающийся терапевт академик В.Х.Василенко, известный своим независимым характером и острым языком. (Между прочим, в 1952 г. он был арестован по знаменитому «делу врачей», но отказался давать нужные показания, английским шпионом себя не признал и даже объявил голодовку. За это ему выбили зубы и сломали нос). В.Х.Василенко сказал следующее: «Мы только что с большим удовольствием прослушали блестящий доклад уважаемого Андрея Дмитриевича. Хотя еще ни один больной не выздоровел от классификаций, все же каждый из нас вынес много полезного из этого доклада».

ПОСТСКРИПТУМ. В начале этой главы я рассказал о том потрясении, которое я испытал еще молодым врачом, обнаружив, что знаменитый французский врач Труссо знал туберкулезный менингит в 1868 г. лучше, чем два элитных московских профессора спустя сто лет. Совсем недавно, в октябре 2013 г. я нашел в интернете книгу другого выдающегося врача давнего прошлого — Гуфеланда (C.W. Hufeland, 1762–1836). Между прочим, он лечил Гёте и Шиллера. В этой книге он изложил свой громадный полувековой опыт. Это нечто вроде справочника практического врача того времени — краткое описание всевозможных болезней и рекомендуемых методов лечения. Книга оказалась очень популярной, и за несколько лет выдержала шесть изданий, что редкость даже сейчас. В самом её начале Гуфеланд дает молодым врачам общие советы о том, как овладеть искусством врачевания. Вот отрывок из его размышлений (в моем переводе).

«Распознавание болезни есть первое условие исцеления. Но что это значит? Надо не только узнать название болезни, не только увидеть её наружные проявления. Это приведет лишь к поверхностному, симптоматическому лечению. Речь идет о познании внутренней сути болезни, которая и обусловливает её внешние проявления. Именно эта внутренняя сущность и должна являться объектом исцеления. Практическая диагностика подразумевает не только распознавание болезни, но также и распознавание больного, то есть человека, у которого есть болезнь, а именно, тщательное изучение его индивидуальности и его особенностей. Одна и та же болезнь проявляется совершенно по-разному у разных людей. Именно индивидуальные особенности больного оказывают громаднейшее влияние на проявления, модификации и на лечение болезни. Опыт показывает, что именно учет этих нюансов является отличительной чертой самых умелых и удачливых врачей». (C.W.Hufeland, Enchiridion medicum oder Anleitung zur medizinischen Praxis. Vermachtnis einer funfzigjahrigen Erfahrung, Berlin, 1836).

Поразительно, что эти строки, написанные почти двести лет назад (!) почти дословно совпадают с теми заключениями о сути диагностического процесса, к которым я пришел на основании своего собственного, тоже полувекового врачебного опыта.