Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

По другую сторону баррикады, или Чего хотят от нас больные?

Этот вопрос может вызвать недоумение. «То есть, как это, чего хотят? Вылечиться, чего же ещё!». Все годы пребывания в медицинском институте будущих врачей обучают только одному — как диагностировать и лечить болезни. Поэтому, когда дверь врачебного кабинета открывается, и входит очередной пациент, молодой врач уже изготовился снова решать медицинскую задачу. Сам посетитель его не интересует. И в самом деле, что изменится, если, помимо привычных условий задачи (где болит, когда заболел и т. п.), доктор узнает вдобавок, что этот больной, скажем, тревожный ипохондрик или, напротив, уравновешенный, спокойный человек? Какое диагностическое значение имеют такие обстоятельства, как, например, женат ли пациент, или же он недавно овдовел; есть ли у него дети, или он совершенно одинок; работает ли он, или его недавно отправили на пенсию? Все эти детали кажутся не относящимися к делу. А вот что по-настоящему важно, так это выяснить, на что больной жалуется, когда болезнь началась, чем больного лечили в прошлом. Каждый больной — это просто очередная медицинская проблема: доктору надо всего-навсего понять, в чём заключается поломка, и как её исправить.

Такой подход отличается от обычного общения между людьми. Ведь когда на нас нет белого халата, то, встречая незнакомца, мы хотим узнать, что за человек перед нами, а вовсе не решать диагностическую задачу. Но в своем кабинете врач ведет себя с больным не так, как в нерабочее время с остальными людьми. Мы невольно создаем своеобразный барьер между собой и пациентом: я здесь, а он там, и наши роли совершенно различны. Этот бесстрастный профессиональный взгляд на собеседника является одним из источников нашей силы, ибо он помогает оценить больного объективно. Например, имея дело с попыткой самоубийства, мы не удовлетворяемся обывательским объяснением соседей и родственников о несчастной любви, а ищем (и находим!) в анамнезе указания на склонность к депрессии или на истерические реакции. Но в то же время эта невидимая баррикада мешает проникнуть в душевный мир нашего пациента.

Мы нередко забываем, что у больного есть своя точка зрения, как на свою болезнь, так и на врача. И только когда мы сами заболеваем и потому вдруг оказываемся по другую сторону барьера, мы невольно приобретаем ментальность больного человека. Тогда мы начинаем понимать, что эта ментальность имеет свои особенности, и что она может совершенно неожиданным образом влиять на результаты лечения. Вот почему полезно помнить о существовании этого барьера, почаще пытаться перейти на позицию больного, чтобы понять, чего же он хочет от нас на самом деле? Итак, каковы истинные мотивы, побуждающие больных обращаться к нам?

Самая очевидная и, возможно, самая частая причина — это желание выздороветь. Но даже в этой простейшей ситуации далеко не всегда бывает полное взаимопонимание. Мы назначаем лечение, исходя из диагноза болезни, и рассчитываем на безоговорочное послушание. Да и как иначе: ведь больной сам просит о помощи! Но помимо клинической фармакологии есть еще проблема ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПРИЕМЛЕМОСТИ ЛЕЧЕНИЯ. Так, назначая при артериальной гипертензии среди прочих лекарств также и мочегонное, нередко я слышу тревожный вопрос — не повредит ли это моим почкам? Обычно это опасение легко рассеять, но иногда предубеждение остается: когда при следующей встрече я выписываю очередную ежемесячную порцию постоянных лекарств, больной смущенно просит не выписывать дизотиазид: «Он у меня еще есть». — Значит, он его не принимал!

Причины этого внутреннего сопротивления различны, и иногда они становятся понятными не сразу. Это и расхожее мнение «Одно лечат, другое калечат», и нежелание принимать сразу множество таблеток, и высокая стоимость какого-то лекарства, и прочитанная инструкция — вкладыш с перечислением всевозможных побочных действий и т. д. Нередко это внутреннее сопротивление сочетается парадоксальным образом с уважением и доверием к врачу: «Врач хороший, старается. Не буду обижать его отказом. Но ведь дай им волю, так ведь совсем залечат. Нет уж, у меня своя голова на плечах!». Вот почему при неудаче лечения необходимо, в первую очередь, выяснить, выполнил ли наш подопечный все назначения или нет. Это требует деликатности и мягкости: больной понимает, что его непослушание означает для врача обидное недоверие, и потому он может солгать, не желая огорчать нас. Впрочем, и успешное лечение не должно сразу же льстить нам: ведь и в этом случае больной мог следовать нашим предписаниям не в полной мере..

Но не всегда у больного есть потребность именно в лечении. Часто его приводят к врачу страх, тревога и надежда услышать от врача успокоительные слова. Вот случай, многому научивший меня.

Больше с этой жалобой она ко мне не обращалась, хотя вряд ли боли исчезли… Если бы не эта догадка, я бы действительно послал больную к ортопеду. Тот назначил бы рентгеновские снимки и прописал бы этой убогой старушке какое-нибудь новейшее и дорогое лекарство, вроде Etopan (Etodolac), Vioxx (Rofecoxib) или Arcoxia (Etoricoxib), а то и ортопедическую обувь. Но поскольку всё это также не успокоило бы мучительную тревогу больной, тот, в свою очередь, направил бы её к невропатологу или к специалисту по сосудам.

Иногда единственная или же главная просьба больного — это направить его на какое-то обследование (анализ крови, ЭКГ, рентген и т. п.). Здесь побудительным мотивом обращения к врачу является не потребность в лечении, а забота о своем здоровье, которая могла обостриться из-за внезапной болезни кого-то из его окружения. В части таких случаев нарочито внимательный расспрос и подчеркнуто обстоятельное физикальное обследование снимают тревогу, но нередко это не удовлетворяет больного, и он по-прежнему настаивает на анализах. В чем тут дело? Ведь сам больной не в состоянии истолковать результаты специальных обследований. Просто он хочет получить независимое, объективное и, во всяком случае, дополнительное подтверждение, что он вне опасности, что у него все в порядке. Он с благодарностью выслушивает наши уверения в этом, но нередко ему хочется дополнительной страховки в виде «анализов» (А вдруг врач ошибается? Может быть, он просто успокаивает меня?). Любопытно, что иногда больной прибегает к доктору в явной тревоге и даже не просит, а требует срочно направить его на анализы, но за ответом не является и приходит снова только спустя несколько месяцев, да и то по другому поводу. Очевидно, уже само решение пойти к врачу и потребовать анализы дало выход чувству тревоги и успокоило его.

Кстати, этот же самый психологический механизм объясняет, почему больные часто уклоняются от предложенного лечения (noncompliance). Если осмотр врача и выписанный им рецепт уже сами по себе успокоили в достаточной мере тревогу больного, то необходимость лечения становится в его глазах не столь важной: «Ерунда, и так обойдется!». По некоторым данным, до 30 % больных не идут в аптеку, получив рецепт на лекарство (Osteoporosis International, April 2013).

Нередко к врачу приходят просто для того, чтобы возобновить рецепт на постоянно принимаемое лекарство или же получить справку или больничный лист. Не в меру деликатному больному может показаться неудобным сразу же попросить бумажку — все-таки это ведь не чиновник, а доктор — и для начала он излагает какую-нибудь жалобу. Мы добросовестно принимаемся за дело, проводим соответствующее обследование, но когда, наконец, начинаем излагать свое мнение и рекомендации, больной благодарит и сообщает, что он, собственно, пришел за рецептом, а кроме этого ему ничего не надо.

Иногда больному не нужен реальный больничный лист. Цель его посещения — подтвердить статус страдальца в своих глазах или в глазах окружающих. Вот поучительный случай.

В качестве семейного врача я многие годы наблюдал крепкого мужчину лет 60, который постоянно жаловался на сильные боли в спине, в грудной клетке и в ногах. Многочисленные исследования, включая повторные рентгенограммы, изотопное сканирование скелета, компьютерную томографию, различные биохимические анализы, повторные консультации ортопедов и кардиологов, позволяли говорить лишь об умеренном остеопорозе. Применение всевозможных медикаментов и физиотерапия не давали облегчения. Вновь и вновь больной приходил на прием, плачущим голосом жаловался на боли и просил помощи — обычно повторный курс инъекций вольтарена и новую, более авторитетную консультацию. Безуспешным оказалось и лечение в специализированной клинике боли при крупном госпитале. Постепенно я пришел к выводу, что наша ортодоксальная медицина здесь бессильна: по-видимому, болезнь поддерживается каким-то особым душевным состоянием или конфликтом. Я посоветовал больному обратиться к нетрадиционной медицине (иглоукалывание, остеопатия и т. п.), надеясь больше на психотерапевтической эффект этих экзотических методов. Больной с энтузиазмом воспринял этот совет, побывал у нескольких «целителей», но тоже безрезультатно. В повторных беседах я старался воспитать у больного стоическое отношение к своему, по-видимому, неизлечимому страданию, смириться и жить с ним. Но и эта попытка не помогла. Наконец, я решил назначить ему наркотики, которые, как известно, теперь иногда применяют при хронических болях неракового происхождения. Я объяснил больному суть проблемы и заверил, что на сей раз его страдания прекратятся. Я выписал наркотические таблетки на 10 дней и просил его явиться через неделю. К моему удивлению он пришел только через месяц, да и то — совсем по другому поводу. Лишь на прямой вопрос, помогли ли таблетки, он смущенно ответил, что в тот день таблеток в аптеке не оказалось, а потом он передумал и хочет снова обратиться в клинику боли. Я решил, что он просто не доверяет рекомендации обычного семейного врача, и дал ему направление на консультацию. Через несколько дней он принес мне оттуда заключение с рекомендацией… — дать наркотическое средство, правда, другое. Я выписал то, что рекомендовала авторитетная клиника, и снова попросил его показаться через неделю. Однако теперь я был почти уверен, что он не придет ко мне так скоро и вряд ли воспользуется этими таблетками. И действительно, когда он, наконец, через месяц явился, то, упредив меня, сразу стал настаивать на новой консультации. На вопрос о наркотических таблетках он нехотя и вскользь сказал, что попробовал, но, не получив облегчения, оставил их. Тут, наконец, все стало ясно. Больной явно не хотел освободиться от своих болей! Роль многолетнего страдальца стала главным содержанием жизни моего пациента! Если у него не станет болей, то он потеряет свой престиж и значительность в глазах окружающих, ущерб будет нанесен и самооценке. Надо подчеркнуть, что здесь не было и речи о материальной выгоде (пенсия, инвалидность и т. п.). Напротив, больной продолжал тратить немалые деньги на все новых целителей и шарлатанов. Зачем же тогда он обращался ко мне, зная, что я могу предложить лишь новую порцию малоэффективных аналгетиков? — Просто каждый визит к врачу вновь подтверждал его статус тяжелого и загадочного больного. В этом смысле очередной курс инъекций был, конечно, гораздо солиднее, чем таблетки или свечи. Выходит, я действительно нужен был ему именно как врач, но не для борьбы с болезнью, а для получения очередного аттестата, так сказать, морального больничного листа.

Эта ситуация встречается не так уж редко, и потому заслуживает более подробного рассмотрения. Если истинная цель больного — выздороветь или, по крайней мере, получить облегчение, а доктор не может ему помочь, то больной обычно уходит к другому врачу. Отказ от наших услуг является чувствительным уколом для самолюбия, но мы быстро утешаемся, поскольку свидетель нашего бессилия исчезает. Кроме того, в большинстве других случаев мы всё-таки оказываемся на высоте и потому вновь утверждаемся в хорошей самооценке. Но если визит к врачу нужен больному лишь для того, чтобы подтвердить свой статус несчастного, неизлечимого страдальца, то все лечебные назначения заранее обречены на неуспех. Больной либо не будет выполнять наши предписания, либо будет говорить, что они не помогли. Однако в этом случае больной не ищет врача получше. Как ни парадоксально, его как раз устраивает, что мы не можем ему помочь! Вновь и вновь он приходит к нам с унылым видом, вновь и вновь он демонстрирует нам наше бессилие и некомпетентность.

Вообще-то привязанность больного льстит врачу и ободряет его, но в этой ситуации неотступная верность становится тяжким испытанием. Особенно угнетает ясное понимание, что перед нами не какой-то по-настоящему безнадежный случай, не рак с метастазами в последней стадии. Ведь многим больным с подобной клинической картиной нам удавалось помочь. «Господи, хоть бы этот зануда оставил меня в покое!» Мы отсылаем его на всевозможные консультации в надежде избавиться от него, но, увы! Он снова возвращается.

Что же делать, как избавиться от унизительного чувства собственной никчемности и преодолеть неприязнь к такому больному? Да, мы бессильны заставить его улыбнуться и произнести слова, которые всегда являются для нас лучшей наградой: «Спасибо, доктор, мне гораздо лучше!». Но ведь если он по-прежнему обращается к нам, это значит, что он всё-таки получает от нас нечто важное и полезное для себя. Что же это может быть? Один ответ мы уже знаем: больной хочет подтвердить статус мученика, страдальца. Это дает ему право на сочувствие окружающих, освобождает от угрызений совести за безделье и даже позволяет претендовать на снисхождение и помощь близких. С точки зрения морали такая мотивация заслуживает осуждения, но ведь доктор не судья. Мы можем лишь пытаться пробудить у больного стоицизм, мужество, чувство долга перед семьей, но как врачи мы понимаем, что нередко такое поведение вызвано не злой волей, а несчастными особенностями характера данного человека. Но ведь и такой человек имеет право на врачебную помощь. Досадно, что в некоторых случаях единственная помощь, которую мы можем предоставить, это снова и снова выдавать — не освобождение от работы («бюллетень»), но. аттестат о неизлечимости болезни. Впрочем, чем это хуже выдачи рецепта на наркотики в случае упорной хронической боли, даже если она не ракового происхождения?

Но есть и другая причина, заставляющая обращаться к врачу повторно, несмотря на видимое отсутствие эффекта от лечения. Нередко ко мне приходят старые люди с какими-то неопределенными, расплывчатыми жалобами (слабость, головокружение, летучие боли, парестезии и т. п.). Подробный расспрос и дополнительные обследования не позволяют склониться к четкому диагнозу. Правда, заметен депрессивный фон, но он не настолько велик, чтобы назначить антидепрессанты. Этих пациентов приводит к врачу одиночество, потребность человеческого тепла и участия. Тяжело сознавать, что ты никому не нужен и что не от кого ждать приветливого слова. Только врач, просто в силу своего положения, обязан спросить о самочувствии, нет ли одышки и болей, есть ли аппетит, каков сон. И пусть все эти вопросы носят профессиональный характер, они все же отвечают страстной потребности в человеческом интересе и участии. В этой ситуации жалобы могут являться просто предлогом для встречи и беседы с врачом. Больной ждет от нас не рецепта, а хотя бы видимости сочувствия и интереса. Даже если врач не догадывается об истинной цели визита, все-таки беседа с ним согревает душу. Если же врач вдобавок по-настоящему приветлив, мягок и участлив, то больной получит в полное мере именно то, чего он жаждет. Конечно, такая психотерапевтическая помощь не переменит его обстоятельств, но некоторое время ему будет легче справляться с жизненными трудностями. Затем он снова придет, но не потому, что мы не помогли ему в прошлый раз, а потому, что он нуждается в новой дозе ободрения и тепла. Я полагаю, что помощь такого рода является столь же полноценной врачебной работой, как и выдача рецепта или направления на анализы. И не надо бояться, что такая беседа отнимет у нас слишком много времени или душевных сил — старость и одиночество учат смирению и неприхотливости. Просто надо помнить о такой возможности и не сердиться на бестолковые или пустяшные жалобы — быть может, не в них дело! Заканчивая беседу такого рода, я иногда прописываю — чисто символически! — какое-нибудь недорогое и безвредное лекарство.

Кстати, в такой ситуации не стоит применять антидепрессанты. Эти химические модуляторы настроения полезны при эндогенной депрессии, то есть, при особом психиатрическом заболевании. Согласно современным представлениям, оно вызывается специфическим нарушением биохимических процессов в головном мозгу, и антидепрессанты нормализуют эти нарушения. Что же касается только что упомянутых больных, то их угнетенное, печальное настроение является просто психологической реакцией на трудные, тяжелые обстоятельства жизни. Такая реакция совершенно естественна. Поэтому бороться с ней таблетками — это почти то же самое, что дать несчастному стакан водки… В этой ситуации единственным лекарством являются сочувствие, внимание и человеческое тепло.

Я потому так подробно рассмотрел последние две ситуации, что в них терпение доктора подвергается трудному испытанию и может вызвать раздражение и даже неприязнь к пациенту. Чтобы отделаться от надоедливого больного, у которого улучшение никак не наступает, врач нередко повышает ставки, делает лечение всё более агрессивным, прописывает всё более дорогие или сильно действующие лекарства. Ясно, что такая тактика не только не помогает, она вредит и больному, и доктору. Вместо того, чтобы напрасно злиться, лучше подумать, почему у этого больного наше обычное лечение не эффективно. Быть может, он хочет от нас совсем другой помощи? Нередко стоит лишь задать себе такой вопрос, и вся клиническая картина предстает в другом свете. Тогда раздражение и неприязнь к больному исчезают, врач снова обретает душевное равновесие, которое так нужно в нашей работе.

Есть еще одна причина, по которой обращаются к врачу. Нередко в случае безнадежного состояния больного, когда неотвратимый конец очевиден даже для родных умирающего, они, тем не менее, бросаются к любым целителям и шарлатанам и не щадят денег. Что это как не стремление задобрить судьбу с помощью искупительной жертвы? И даже в менее трагических ситуациях, в глубине души у больного может таиться страх и желание умилостивить те непонятные силы, которые вдруг и так жестоко нарушили его благополучие. Прекрасно написал об этом еще в 1922 г. знаменитый немецкий психиатр Эрнст Кречмер в своей книге «Медицинская психология»: «Душевная установка, с которой пациент приходит к врачу, бывает очень различна. Только часть больных ждет просто исцеления от телесного недуга или же хочет дать себя успокоить и утешить в ипохондрических заботах энергичными уверениями врача… В очень многих случаях прибегают к помощи врача не потому, что необходимо основательное лечение тела, а для того, чтобы он помог пациенту и его семье изжить связанные с болезнью негативные аффекты: боязнь, ипохондрию, заботу, неопределенность, безнадежность. Большую часть всех предписаний диеты и лекарств требуют от врача для того, чтобы противостоять судьбе больного, выйти из парализующего чувства бессилия и достичь в этой «игре» хотя бы некоторых шансов на выигрыш; чтобы, возможно, и малонадежными средствами, при постоянной смене способов лечения, поддерживать в себе сознание борющегося, ещё не побежденного человека».

Даже если врач не догадывается о таком мотиве, он часто отвечает на этот немой призыв просто самим актом обстоятельного, добросовестного обследования и назначением лечения: мольба услышана, подана надежда. Но иногда доктор, особенно молодой, решительно и даже как бы бравируя своей прямотой и откровенностью, заявляет, что лечения в данном случае нет никакого, и что помочь нельзя. Ему кажется, что он самым похвальным образом выполнил свой профессиональный долг: ведь больной должен знать всю правду и только правду! Но для больного такая правда означает, что мольба перед судьбой о пощаде отвергнута, и что теперь деваться некуда. Как же это жестоко и потому неверно! Разве не первейшая наша обязанность — всегда облегчать страдание, а оно бывает не только телесным. В самой безнадежной ситуации можно придумать и предложить какие-то меры, которые, даже если и не дадут реального облегчения, окажутся всё же тем символическим актом помощи, которого так жаждет больной или его близкие. И пусть серьезные научные исследования отвергают даже минимальную эффективность этих мер, они всё же психологически оправданы: наука — против, но мудрость — за! Здесь уместно процитировать Кречмера: «Доктора приглашают не для того, чтобы он просто пожал плечами.»

Такой деликатной уступкой мы не только облегчим горе дочери. Возможно, она тогда не станет лихорадочно искать целителей среди шарлатанов или безумцев и, тем самым, мы убережем больную от нелепого, а то и мучительного «чудодейственного» лечения (нередко, вдобавок, разорительного). Искусство врачевания заключает в себя не только обширные научные знания и опыт, но и сочувствие, сострадание и милосердие.

Иной энтузиаст новейшей, доказательной медицины может возразить, прочтя эту главу: «Такие рассуждения, может быть и любопытны, но ведь это просто умственная гимнастика, пустяки, которые не имеют практического значения. У врача есть много гораздо более важных дел, чем гадать, чего же в действительности хочет от него больной». Однако мой полувековой опыт показал мне, что поднятый в этой главе вопрос имеет самое непосредственное отношение к нашей лечебной работе. Представим себе энергичного, компетентного и успешного врача, у которого нет отбоя от пациентов. У него каждая минута на счету, и он не склонен копаться в таких мелочах, как, скажем, истинная причина визита больного. Он сразу приступает к делу. «На что вы жалуетесь?» — отрывисто спрашивает он, и уже из первых фраз больного быстро вылавливает те несколько слов, которые он определит привычным термином «главная жалоба». После этого диагностический процесс неизбежно пойдет по наезженной колее. Все дальнейшие вопросы врач будет задавать с единственной целью — уточнить и детализировать именно эту, «главную» жалобу. Это поможет ему решить, какая болезнь вызвала эту главную жалобу, и как лучше всего лечить эту болезнь. Но ведь эта первая жалоба может оказаться всего лишь робким или неловким вступлением, поводом для обращения к врачу. Быть может, больной растерян и напуган своим внезапным нездоровьем; он не понимает, с какой стороны грозит ему наибольшая опасность, что из его неприятных ощущений важно для доктора больше всего, он не знает, с чего начать. Но доктору нет дела до этих мелочей, он уже сформулировал главную жалобу, и теперь он будет лечить не то, что в действительности заботит больного, а эту «главную жалобу»…