Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Трудный больной

Каждый врач встречает иногда больных, которые вызывают у него неприятную эмоциональную реакцию. Это может быть и недовольство, и раздражение, и отвращение, и гнев, и презрение, и даже враждебность. Характерно, что эти чувства возникают не тогда, когда имеются объективные трудности в постановке диагноза и выборе лечения. Тогда мы говорим всего лишь о трудных случаях. Они мобилизуют интеллект врача, и даже если все усилия заканчиваются неудачей, это причиняет только огорчение. Напротив, выражение трудный больной подразумевает психологические проблемы, возникающие у врача при общении с пациентом, который кажется ему несимпатичным, неприятным, противным. Общение с таким больным утомляет и надолго выводит из душевного равновесия. После такой встречи остается унизительное чувство беспомощности, плохо сделанной работы, поражения.

Всякий больной ожидает от врача, в первую очередь, помощи и сочувствия. Даже вечно озлобленный скандалист и мрачный хулиган знает, что уж в кабинете-то врача можно расслабиться и раскрыться: здесь не получишь удар в спину. Страдающий от одиночества человек также рассчитывает получить здесь хотя бы чуточку тепла. Многое нам могут простить — и недостаток знаний, и неопытность, и равнодушие, и даже плохое лечение, но только не враждебность. Ведь это самое настоящее предательство!

Врачи — не ангелы, и не застрахованы от недобрых чувств. Как же быть в таких случаях? Можно, конечно, просто попытаться скрыть неприязнь. Но, во-первых, это очень утомляет. Желание поскорее отделаться от этого больного и не обнаружить свою антипатию к нему мешает сосредоточиться на чисто медицинской задаче — что с больным, и что надо сделать. Внимание рассеивается, начинаешь делать досадные ошибки, которые иногда замечает даже больной. Во-вторых, полностью скрыть нерасположение удается редко — оно проявляется ведь не только в словах, но и в интонациях, взглядах, во всем поведении. И если больной догадывается, то общение становится еще более тягостным.

Гораздо разумнее и благороднее попробовать освободиться от этих недостойных чувств. Чтобы сделать это, надо сначала понять, почему этот больной вызывает у меня неприязнь? Рассмотрим несколько типичных ситуаций.

Отвращение могут вызвать такие черты личности больного, которые считают дурными повсюду, например, грубость, наглость, агрессивность, крайний эгоизм, злобность. Но ведь как врачи мы знаем, что эти отталкивающие особенности поведения указывают не на плохое воспитание, а на глубоко укорененные или врожденные свойства характера. Наше неодобрение и даже наказание не может исправить такого человека. Поэтому надо приучать себя относиться к этим признакам с чисто медицинской точки зрения, без моральной оценки, точно так же, как мы относимся к более привычным порокам развития, вроде заячьей губы или синдрома Дауна. Рассказывают, что когда знаменитому психиатру П.Б.Ганнушкину представляли на консультацию особенно колоритного больного с подобной аномалией характера, он восторженно восклицал: «Нет, вы только посмотрите, какой психопат! Ведь это золото, а не психопат!!!». И хотя в повседневной жизни такая личность может быть совершенно невыносимой для окружающих, удовольствие профессионала от встречи с ярким, характерным образцом определенной патологии вполне понятно: «Как в учебнике!». Такой сугубо медицинский подход освобождает врача от морального негодования и неприязни, которые мешают работать. Вдобавок, тогда можно гораздо полнее оценить больного — не только соматически, но и психологически. А ведь именно такая объективная и, главное, всесторонняя оценка позволяет лечить не болезнь вообще, а именно того человека, который сейчас пришел к нам за помощью. Кстати, если записать в историю болезни пусть даже всего несколькими словами эту бесстрастную психологическую оценку (например, «больной агрессивен, груб, конфликтует с медперсоналом» или «отказывается от обследований и лечения, недоволен квалификацией лечащего врача»), то в случае жалобы доктор будет чувствовать себя гораздо увереннее.

Иногда возникает впечатление, что больной чуть ли не нарочно испытывает терпение врача. Велико искушение наказать дебошира или строптивца. Один больной, желчный и мрачноподозрительный человек, как-то отказался выполнять мои назначения. В ответ я нарочито ледяным тоном произнес: «Ну, в конце концов, это Ваше дело. Не хотите — не надо!». Он исподлобья посмотрел на меня и сказал: «Что ж, доктор, так и будем — примус на примус, как в коммунальной квартире?..». Этот укор до сих пор поучает меня.

Работать в таких условиях трудно, но если не потерять самообладания, провести обследование с невозмутимым видом и дать необходимые советы серьезно и благожелательно, то больной почувствует это и обязательно оценит. Ведь он привык, что все его недолюбливают, и потому спокойное отношение и готовность помочь окажутся для него неожиданными. Вряд ли он поблагодарит, но в дальнейшем станет больше доверять вам, и общение станет легче.

Выводит из себя и многословный больной. Он подробно, с явным удовольствием рассказывает, где и когда он лечился, что сказал ему каждый консультант. У него наготове целый ворох разных медицинских документов — выписки, справки, рентгенограммы, электрокардиограммы. Нередко к этому он присовокупляет подробный дневник своих ощущений, график температуры или артериального давления. Больной явно рассчитывает на то, что врач всё это детально рассмотрит вместе с ним. Но ведь для этого потребуется несколько часов, а в приемной уже нервничают следующие пациенты! Сердиться на такого ипохондрика и болтуна бесплодно, этим делу не поможешь. Но и просто оборвать нескончаемый монолог — значит оскорбить человека и сделать контакт еще труднее. Этот больной претендует на непомерно большое время не потому, что он по натуре нахал и эгоист, а потому, что болезнь стала для него самым главным событием его жизни. Вот почему он ожидает, что и вы отнесетесь к его болезни, как к чему-то особенному, уникальному. Стало быть, надо показать больному, что вы тоже считаете его проблему исключительно важной, но что вам нужны совсем другие сведения, о которых он не говорит. Убедившись через минуту-другую, что предстоит нескончаемый рассказ, можно прервать его такими, например, словами: «Вот, Вы подробно рассказываете, что вы чувствовали когда-то, и чем Вас тогда лечили. Но ведь мне-то надо лечить Вашу теперешнюю болезнь. Лучше расскажите, что сейчас мешает Вам жить!». Такой маневр позволяет перейти сразу к делу, не обижая больного. Но поскольку многословие всё равно останется, полезно почаще прерывать словоизвержение конкретными уточняющими вопросами, вроде: «А когда возникает боль — до еды или после?»; «А что за боль — колющая или давящая?», «А какого цвета мокрота — белая или желтая?». Это убеждает больного, что его болезнь действительно интересна и важна для доктора, и тогда его досада, что ему не дают высказаться до конца, проходит. Полезно также нарочито обстоятельное физикальное исследование: больной при этом вынужден молчать, но он видит, что доктор внимательный и добросовестный. В заключение, чтобы избежать затяжной дискуссии и многочисленных вопросов, я сразу пишу подробную инструкцию для больного с перечислением диеты, режима и приема лекарств (обязательно упоминая — до еды или после, утром или вечером, а также сроки лечения!). Теперь мой пациент сможет не только перечитывать этот листок у себя дома, но и с удовлетворением показывать его другим врачам.

Совсем иные трудности возникают при общении с пожилым человеком, который плохо слышит, и у которого снижены память, а то и интеллект. Также и в этом случае как врачу, так, особенно, и больному помогает подробная письменная инструкция (разборчивым и крупным почерком!). Кстати, прежде чем досадовать на бестолковость пациента, стоит подумать, что, быть может, причина заключается совсем в другом. Может быть, вы сами не умеете расспрашивать и объяснять просто и понятно…. Кроме того, надо помнить, что если больной чем-то озабочен или напуган, то внимание его рассеивается, ему трудно сосредоточиться, и он плохо вас понимает. Чем доброжелательнее и теплее обстановка беседы, тем понятливее он окажется.

Настоящим испытанием для врача нередко является больной с многочисленными жалобами, особенно, если они к тому же нечеткие, расплывчатые («тяжелая голова», «плохо мне», «чувствую свое сердце», «нехорошо как-то», «всё тело разбито» и т. п.). При всем старании никак не удается свести всё это в какую-то определенную клиническую картину. Не помогают всевозможные анализы и консультации. Возникает неприятное чувство растерянности и бессилия, которое усиливается при повторных, тоже бесплодных, встречах. «Господи, как избавиться от этого зануды!». В подобных случаях полезно задать себе вопрос — а не выражается ли таким образом депрессивное настроение, связанное с одиночеством или другой трудной жизненной ситуацией? Иногда достаточно подумать об этом, и вся картина становится понятной. Либо несколько деликатных, вроде бы нейтральных вопросов подтверждают такое предположение.

Особую категорию представляют частые визитеры. Есть больные, которые, вроде бы, без явной причины регулярно посещают врача несколько раз в месяц. «Я ведь всё уже объяснил и лекарства дал, что ему еще надо! Как не стыдно надоедать по пустякам!». Так и хочется сделать строгое замечание и повести себя нарочито сухо. Но быть может, у такого человека просто повышена потребность в психологической поддержке. Ему снова и снова нужно подтверждение, что он не одинок со своею болезнью, что врач по-прежнему рядом. Эту слабость не вылечишь суровостью. Отказ врача от частых встреч только усилит тревогу и страхи. Вместо того, чтобы досадовать и сердиться, задайте при очередной встрече несколько вопросов о самочувствии, приложите фонендоскоп к грудной клетке, измерьте артериальное давление и скажите, что ничего плохого вы не нашли. Вы истратите на это всего две-три минуты, но больной уже получил очередную порцию врачебного внимания, приободрился и вновь готов к жизненным трудностям.

Вот другая ситуация. По какой-то причине вы выбились из обычного графика приема. Следующий больной врывается в кабинет с негодованием: «Почему я так долго ждал?». Ваша первая реакция — «Вот нахал! Что я здесь, бездельничаю? Уж если он так спешит, то, пожалуйста, я могу быть строго официальным и закончу с ним в три минуты!». На самом-то деле, этот больной никуда не торопится. Он просто боится, что теперь врач будет вынужден потратить на него меньше времени, чем на других, хотя именно его болезнь — самая важная. Достаточно сказать: «Я ко всем отношусь одинаково добросовестно. Но ведь обследование иногда требует больше времени, чем обычно. Не беспокойтесь, с Вами я тоже буду внимательным». Взаимное недовольство тотчас исчезнет.

Легко понять неприязнь к симулянту и, вообще, к больному, который обманывает и пытается использовать врача не для лечения, а совсем в других целях. Но и в этой ситуации не следует поддаваться чувству морального негодования. Ведь если этот интриган обратился для достижения своих хитроумных планов именно к врачу, то под его корыстью может всё-таки таиться настоящая болезнь. Праведное возмущение ослепит, помешает оценить больного всесторонне и увидеть, что он, быть может, действительно нуждается во врачебной помощи, даже если он сам об этом не подозревает.

Терпимость полезна даже по отношению к тем просьбам, которые кажутся просто излишними или нелепыми. Так, больной просит какую-то справку, которую он явно хочет как-то использовать. Если речь идет о констатации факта (например, список диагнозов, дата посещения врача и т. п.), то почему не пойти навстречу? Или он просит направить его на дополнительную консультацию. Пусть вы почувствовали в этом обидное недоверие к себе, но отказ только ожесточит и обидит больного, а препирательство отнимет у вас много времени без всякой выгоды.

Совсем другое дело, если больной пытается склонить врача на явно незаконный поступок. Но и здесь также не стоит впадать в праведный гнев. Гораздо разумнее спокойно и кратко (это очень важно!), но твердо сказать, что это вы сделать не можете. Ведь больной сам отлично знает, что его желание незаконно. Если он сразу видит, что перед ним непробиваемая стена, он тотчас отказывается от своей попытки. Но если отказ слишком деликатен или многословен, больной чувствует слабость обороны. У него возникает надежда, что врача можно уговорить или запугать. Он переходит в наступление, начинает не просить, а требовать, шуметь и скандалить. Даже если в результате длительного спора вы настоите на своем, больному теперь кажется, что причиной отказа явилось просто нежелание врача пойти навстречу. Он уходит рассерженным, да и ваше настроение испорчено.

Конечно, нельзя дать советы для всех обстоятельств, когда общение с больным оказывается трудным и тягостным. Главное, это пытаться в каждом случае понять, в чем причина возникающей антипатии. Есть старое мудрое изречение: «Понять — значит простить». Кроме того, ведь общение врача и больного — это всегда встреча двух личностей, и вина за конфликт может заключаться в характере врача, а не больного. Ясно, что нетерпимость, категоричность, бесцеремонность, невнимательность, стремление во что бы то ни стало поставить на своем — всё это вызывает справедливое недовольство больного и накаляет обстановку. Вот почему надо постоянно анализировать свое собственное поведение, чтобы избавляться от этих нежелательных черт.

ПОСТСКРИПТУМ. Кому-то может показаться сомнительным призыв не становиться на моральную точку зрения, имея дело с больным, который явно заслуживает осуждения: «Нельзя же потакать негодяям!». Вопрос, что лучше — справедливость или милосердие, обсуждали уже в глубокой древности. Об этом свидетельствует библейский рассказ о пророке Ионе. Бог повелел ему пойти в город Ниневию, жители которого погрязли в пороках, и предупредить их, что если они не покаются, то будут истреблены. Иона был человеком строгих правил; он считал, что злодеев надо наказывать, а не исправлять. Есть латинское изречение: «Fiat justitia, pereat mundus» — пусть всё погибнет, лишь бы свершилось правосудие. Иона не захотел исполнить повеление свыше и попытался бежать. За это Создатель подверг его тяжким испытаниям, и пророк, в конце концов, был вынужден отправиться в Ниневию. Там он проповедует жителям слово Божье, грешники исправляют пути свои, и Бог прощает их. «Иона сильно огорчился этим». Его чувство справедливости так оскорблено, что он хочет умереть, и укоряет Бога за чрезмерную мягкость. В гневе он уходит в пустыню. Там он страдает от солнечного зноя. «И произрастил Господь Бог растение, и оно поднялось над Ионою, чтобы над головой его была тень и чтобы избавить его от огорчения». Но затем Бог заставляет растение увянуть. Иона впадает в уныние, сердито выражает Богу недовольство и слышит в ответ: «Ты сожалеешь о растении, над которым ты не трудился и которого не растил, которое в одну ночь выросло и в одну же ночь пропало. Мне ли не пожалеть Ниневии, города великого, в котором более ста двадцати тысяч человек, не умеющих отличить правой руки от левой?» (Иона, 4, 11).