Книжка для дорослих: Як старшати, але не старіти

4.1. Діабет

Згадайте п’ятого Президента України Петра Порошенка. Петро Олексійович неодноразово казав у інтерв’ю, що не їсть продукції Roshen. Але не тому, що погана, а через цукровий діабет. Чому людина його рівня статків не подолала діабет?.. Бо діабет не лікується. Його можна тільки контролювати, не давати своєму стану погіршитися, а водночас впертими власними стараннями наближатися до норми. Останнім часом пан Порошенко схуднув і став виглядати значно краще. Мені шкода, що зараз він не Президент України, але я рада, що в нього з’явилася можливість упорядкувати спосіб життя і дати раду своєму здоров’ю. Для цього були потрібні час, наснага й обізнаність. Не кидайте читання з криками «Порохоботка!..», якщо у вас негативна думка про п’ятого Президента України. Інакше ви не дізнаєтеся, як не допустити діабету та бути активними навіть на дев’ятому десятку літ.

У світі є понад 400 мільйонів хворих на діабет, а в Україні — щонайменше 1,2 мільйона. Щонайменше — тому що багато хто не знає про свій діабет. Ще більше людей мають так званий предіабетичний стан, коли це ще не хвороба, але вже ось-­ось у неї переросте. Так, ми надто звикли до думки, що «якщо вранці нічого не болить, значить, ви померли», і не зважаємо на тривожні сигнали та не стаємо на заваді прогресу хвороби. Крім цього, система охорони здоров’я довгий час — до початку медичної реформи Уляни Супрун — не була зацікавлена в запобіганні хронічним хворобам [68].

Діабет входить до переліку найпоширеніших причин смертності в Україні. Про нього всі чули, але чи ви можете точно сказати, чим ця хвороба страшна? Діабет — це порушення регуляції рівня глюкози в крові, коли глюкози стає стабільно забагато, і вона системно псує здоров’я, так що діабет стає поштовхом для розвитку інших хронічних хвороб, як-­от серцево-­судинних захворювань, цирозу печінки, нефропатій і нейропатій. Це один з потужних факторів ризику розвитку деменції.

Рівень глюкози в крові регулюють гормони інсулін, глюкагон, соматотропін (гормон росту), кортизол, грелін та інші більш чи менш «розкручені» зірки ендокринології. Цей параметр критично важливий для життя, інакше в нас еволюційно не з’явилися б такі складні та гнучкі механізми його регуляції. Глюкоза — це кінцевий продукт травлення всіх вуглеводів і найпоширеніше, найлегше пальне для нашого організму[24]. Її рівень у крові має бути динамічно сталим, тобто поїли — стало більше, а потім — знову нормально. Немає що їсти, або гаруємо в спортзалі чи на городі — стало знову нормально, бо ви почали використовувати свої запаси. І їсти хочеться, щойно перестали важко працювати. Все це гормони й розрулюють. У випадку діабету ці механізми й ламаються.

Як воно працює? Наведу порівняння. В моєму дитинстві, щоб купити сметану, треба було, по-­перше, на неї натрапити, а по-­друге, мати при цьому з собою банку. Нема банки — немає сметани. Глюкоза — це як сметана. Переносник глюкози на поверхні клітин — це як банка. Наявність банки залежить від мами, а наявність переносника глюкози на поверхні клітини — від гормону інсуліну.

Щоб був інсулін, його має утворити підшлункова залоза. У випадку діабету першого типу бракує цього гормону, бо підшлункова не може його утворити в достатній кількості. Тому людина з діабетом першого типу залежить від ін’єкцій інсуліну. Без нього клітини голодують, і може настати кома, адже нейрони нічого, окрім глюкози та кетонів, не їдять.

А ще ми не завжди сприймаємо сигнали. Мама каже, я не чую. Так само і клітина сприймає сигнал інсуліну, лише якщо на ній є відповідний рецептор — білок на поверхні. В більшості випадків діабету другого типу інсулін є, але клітини перестали його сприймати. Якщо дуже сильно спростити, то можна пояснити таким чином.

• Глюкоза надходила і надходила після чергової кави з рошенками, а інсулін виділявся і виділявся. Клітини це забембало, і вони втратили до нього чутливість. Це називається інсулінорезистентністю.

• Або інсулін є, рецептор інсуліну є, переносник глюкози також є, однак він скрутився так, щоб не працювати[25], бо на нього подіяли інші гормони.

Тому клітини, знову ж таки, перебувають в оточенні глюкози, але при цьому голодують і мусять харчуватися жирами чи білками. Глюкоза лишається в крові й буквально осідає на всі білки, що трапляються на шляху. Цей процес називається глікацією. Зокрема, глюкоза «сідає» на колаген — арматуру нашої шкіри, суглобів та судин, тому колаген псується, і шкіра втрачає еластичність, а суглоби — пружність. Отож стабільний низький рівень глюкози — одна із запорук молодості шкіри, разом із захистом від ультрафіолету, до речі. Якась частина глюкози в клітини все ж потрапляє, проте здебільшого у випадку предіабету і діабету глюкози в крові стабільно забагато. Якщо так триває день у день роками, розвивається патологічна картина діабету.

Раціон дуже впливає на ризик діабету. Проте це не єдина причина розвитку цієї хвороби [69]. Насправді в інсулінорезистентності може бути багато причин, а не лише переважання солодкого в раціоні. Наприклад, під час хронічного стресу кортизол виділяється не лише вранці, а постійно, і це також підтримує надто високий рівень глюкози та порушує чутливість клітин до інсуліну. Та фокус кампаній із запобігання діабету передусім полягає у зменшенні споживання простих вуглеводів, адже:

• на це простіше вплинути, ніж на рівень тривожності конкретної людини,

• харчування смаколиками та ситром має й інші погані наслідки, як-­от карієс зубів, зростання маси тіла, брак нутрієнтів у раціоні, спотворення кишкової мікрофлори.

Тому виходить win-­win.

Люди з діабетом помирають переважно від наслідків цієї хвороби: порушення жирового обміну, так званої ендотеліальної дисфункції, коли судини не спроможні пристосовуватися до змін тиску і відновлюватися після пошкоджень, а також нейропатій, інфарктів та інсультів. Діабетики можуть втрачати зір і мати порушення кровообігу в кінцівках, що подекуди призводить навіть до їх втрати. З курінням, як ви пам’ятаєте, така сама історія — до раку легень люди буквально не доживають, помираючи передчасно від серцево-­судинних захворювань, які бурхливо розвинулися на тлі куріння.

«Навіщо ви це розповідаєте так детально? Скажіть просто, їсти рошенки чи не їсти?». Стисла відповідь така: щоб лишатися здоровими, по солодощі треба бігати 10 кілометрів туди і 10 назад — тоді клітини не втрачатимуть чутливості до інсуліну. Ну добре, по п’ять. І їсти смаколики після салату й супу, які дбатимуть про щастя і гармонію нашої кишкової мікробіоти. І до кави цигарку не закурювати, а на нервах тим паче, щоб вільні радикали диму не псували судини зсередини й не перескеровували роботу генів на шлях ожиріння. «Знову здоровий спосіб життя!..» — скажете ви, і вдарите спересердя книгою по столу. Саме так. Без здорового способу життя потім доведеться робити те саме, тільки маючи проблеми з тиском, вагою, судинами, мозковим кровообігом і зором. І щодня приймати ліки. До речі, ознайомитися з медичними настановами з лікування діабету другого типу ви можете за посиланням в QR-коді. Описувати їх у книзі ми не будемо, позаяклікування — справа лікарів, і добирати терапію треба для конкретної людини, а не загалом [70].

Якщо є діабет першого типу, від нас мало що залежить, і він дає про себе знати переважно в дитинстві чи юності. Тому далі мова йтиме про цукровий діабет другого типу. Його розвиток залежить від багатьох чинників.

• Спадковість. Наші рецептори гормонів закодовані в генах, а гени дісталися від батьків. Є люди, які більш схильні до розвитку діабету другого типу, на жаль. Спадкові хвороби, як-­от муковісцидоз чи гемохроматоз, також можуть призвести до діабету через пошкодження підшлункової залози.

• Етнічне походження. Один з генів, що визначає схильність до діабету, походить від неандертальців. Вони не є нашими прямими пращурами, проте в них були спільні діти, тож слід у генофондах деяких людських популяцій лишився. На щастя, кавказці (тобто ми, корінне населення Центральної та Західної Європи й Близького Сходу) мають менші ризики, ніж корінне населення Океанії чи Америк.

• Перебіг вагітності — якщо в матері був гестаційний діабет, ризики дитини в дорослому віці зростають.

• Ендокринні захворювання: синдром Кушинга, коли наднирники виділяють забагато кортизолу, гіпертиреоїдит, тобто щитоподібна залоза надто активна, синдром полікістозних яєчників (СПКЯ), акромегалія (надлишок гормону росту в дорослому віці) [71].

• Психічні порушення, зокрема тривожний і депресивний розлади. Вони збільшують ризик появи діабету, а діабет збільшує ризик розвитку розладу. Саме тому важливо зважати на свій ментальний стан і не думати, що «помаленьку живем». Краще подолати тривожний розлад, ніж потім долати і його, і діабет. А ще — важливо! — в пацієнтів з діабетом обов’язково клінічно оцінювати психічний стан і зважати на нього теж [72].

Спосіб життя. Отож тільки тут ми можемо «розгулятися» і чомусь зарадити. Та саме «вестерналізований» спосіб життя наразі є найпоширенішим чинником, який призводить до діа­бету. Мається на увазі те, що людина поводиться, як у стереотипних Сполучених Штатах: всюди пересувається на авто, на обід — швидкоїжа, в якій переважають вуглеводи, наприкінці дня — телевізор і вечеря з напівфабрикатів. Коли виход­жу ввечері в супермаркет на районі в Запоріжжі, то бачу, що принаймні в шкідливому способі життя наші люди «наздогнали та перегнали Америку»: пиво, чипси, пельмені, відро акційного майонезу, горілка. Не треба так. З огляду на здоров’я нам варто прагнути середземноморського способу життя, де «все свіженьке, з городу», навіть якщо той город — це ринок чи магазин. Аби були овочі та інша проста їжа й багато руху [73].

Предіабетичний стан та розвиток інсулінорезистентності. На цьому зупинюся в деталях. Інсулінорезистентність є одним з найпотужніших факторів ризику розвитку серцево-­судинних захворювань як у людей з діабетом, так і без нього.

Критерії визначення предіабету дещо різняться у світових авторитетів, та не можуть застосовуватися водночас і для дітей, і для дорослих. Не завжди предіабет стає діабетом, а також не завжди діабету передує тривала увертюра. Але менше з тим. Якщо вам у приватній лабораторії «за акцією» пропонують визначити діабет чи предіабет за допомогою аналізу на глікований гемоглобін, не ведіться. Цей аналіз є помічним, але тільки тоді, коли треба відстежити прогрес лікування чи хвороби. Діагностують предіабет чи діабет у безсимптомних людей інакше.

• Починають з простого аналізу рівня глюкози натщесерце. Його слід здавати всім принаймні раз на рік, зокрема й тим, у кого немає симптомів діабету, про які йтиметься згодом. Якщо глюкоза в нормі, робити решту досліджень наразі сенсу немає. Норма — це менше ніж 5,5 ммоль/л.

• Якщо трохи більше, йдемо далі. Трохи — це скільки? Від 5,5 до 6 ммоль/л. У такому разі роблять тест на толерантність до глюкози. Щиро кажучи, жахливий тест, коли ви п’єте страшенно солодку рідину, а потім щопівгодини здаєте кров на глюкозу. Якщо з виділенням інсуліну у відповідь на різке підвищення рівня глюкози та зі сприйняттям тканинами інсулінового сигналу все гаразд, глюкози згодом стане менше. Протягом двох годин її рівень має знизитися до рівня 7,8 ммоль/л чи нижче. Якщо так сталося, то все гаразд. Це не діабет і не предіабет.

• Якщо дві години минуло, а рівень глюкози досі високий (7,8–11 ммоль/л), то говорять про погіршення толерантності до глюкози. Це поганий сигнал, але не діабет.

• Якщо рівень глюкози натщесерце суттєво більший за норму — 6,1–6,9 ммоль/л, то це вже порушений рівень глюкози, тоді теж роблять тест на толерантність. Навряд чи тут буде втішний результат, на жаль. Якщо рівень глюкози опустився бодай до 7,8–11 ммоль/л, то це предіабетичний стан з підвищеним рівнем глюкози натщесерце і порушеною толерантністю до глюкози. Такій людині дають поради щодо способу життя і кажуть прийти через рік знову здати аналіз.

• Якщо ж і рівень глюкози натщесерце був понад 7 ммоль/л і під час тесту на толерантність за 2 години він суттєво не знизився, тоді ставлять діагноз діабет [74].

Пам’ятати концентрації глюкози вам не потрібно. Головне запам’ятати таке.

1. Здавайте аналіз крові на рівень глюкози щороку і подбайте про свою обізнаність щодо порядку постановки діагнозу.

2. Щоб тканини не втрачали чутливості до інсуліну, навантажуйте м’язи щодня, не їжте постійно, а також підтримуйте щастя кишкової мікрофлори раціоном, в якому переважає рослинна їжа.

3. Зберігайте спокій та чистіть кулемет.

Діабет також діагностують за наявними симптомами, підкріпленими аналізами. Але це вже надто пізно. Симптоматика діа­бету розвивається внаслідок тривалої дії на клітини високих рівнів глюкози в крові та її нестачі всередині них. Ознаки діабету другого типу не мають чіткості конституції США, бо в кожному випадку можна запідозрити іншу причину, а не діабет, і навпаки. Симптоми діабету наведено в Таблиці 5 разом із поясненнями, що ще може мати такий вияв. Тож не діагностуйте в себе з переляку діабет, якщо ви інколи п’єте вночі воду чи втомлюєтеся після двох робіт і вигулювання собаки. І пам’ятайте, що в цілому ми маємо бути окей і не мучитися через свій стан. Якщо щось із цього відчуваєте — краще проконсультуйтеся з лікарем [75, 76, 77].

Симптом цукрового діабету II типу

Людина багато п’є. Науковий термін — полідипсія; Значне сечовиділення (поліурія). Полідипсія та поліурія притаманні й діабету першого типу

Чому так буває при діабеті

• Рівень глюкози в крові високий, і нирки не можуть її відкачати назад у кров. Разом із глюкозою в нирковому фільтраті утримується вода. Виходить багато сечі, тобто сильна втрата рідини, і спрага як наслідок. Вночі це посилюється, як правило.

• Тривалий і погано керований діабет може призвести до ураження нирок — діабетичної нефропатії.

Чому ще так буває

• Так званий нецукровий діабет, коли перестає виділятися антидіуретичний гормон, який наказує ниркам концентрувати сечу. Або нирки перестають сприймати його сигнал.

• Високий рівень кальцію в крові, приймання діуретиків, хвороби печінки, вагітність, психогенна полідипсія в людей із тривожним розладом, синдромом Кушинга (коли є надлишок гормону кортизолу).

Симптом цукрового діабету II типу

Дуже велика втомлюваність

Чому так буває при діабеті

• Загибель нейронів автономної нервової системи (нейропатія). Порушення балансу між симпатичною і парасимпатичною нервовою системою.[26]

Чому ще так буває

• Низький рівень гормонів щитоподібної залози, і анемія, і брак сну, і психічний розлад, і перенесений COVID-19, і брак вітамінів D та / чи B12.

Симптом цукрового діабету II типу

Помутніння зору

Чому так буває при діабеті

• Загибель нейронів сітківки (ретинопатія).

Чому ще так буває

• Порушення кровопостачання в сітківці через високий тиск або крововилив.

• Вікова дегенерація сітківки (почасти спадково зумовлена).

Симптом цукрового діабету II типу

Різка втрата ваги

Чому так буває при діабеті

• Це здається парадоксальним. Ми знаємо, що ожиріння є фактором ризику діабету або обтяжує його перебіг. Та якщо клітини не здатні поглинати глюкозу, вони голодують і перемикаються на інші джерела енергії — білки й жири. Передусім тануть м’язи.

• Перед діабетом часто буває ожиріння. Коли вже діабет, кілька кілограмів можуть раптом піти.

Чому ще так буває

• Аутоімунний тиреоїдит (хвороба Грейвса), коли власні антитіла стимулюють щитоподібну залозу утворювати багато тироксину.

• Психічний розлад, що супроводжується анорексією чи погіршенням апетиту.

• Рак.

• Туберкульоз.

• Втрата смаку і нюху (як при COVID-19).

• Хвороба Крона чи целіакія.

Симптом цукрового діабету II типу

Погане гоєння ран

Чому так буває при діабеті

• При діабеті порушений процес «збору толоки» з імунних клітин, капілярів і фібробластів. Без цієї так званої толоки немає гоєння.

• Глюкоза нищить колагенові волокна в шкірі (глікація).

Чому ще так буває

• Погане кровопостачання рани.

• Статеві гормони.

• Ожиріння.

• Інфекція в рані.

• Терапія стероїдами чи протизапальними препаратами.

• Стрес.

• Куріння та алкоголізм.

• Бідний раціон.

Симптом цукрового діабету II типу

Часті вульвовагінальні кандидози чи просто свербіж у зоні геніталій

Чому так буває при діабеті

• Послаблення імунної відповіді.

• Сприятливе для грибків середовище, багате на глюкозу.

Чому ще так буває

• Тривале лікування антибіотиками, яке спричинило дисбіоз.

• Дисбіоз через гострий стрес.

• Терапія кортикостероїдами.

• ВІЛ без антиретровірусної терапії.

Продовженням теми про діабет є розмова про метаболічний синдром. Це сукупність інсулінорезистентності, високого тиску й ожиріння. Кожен із цих станів сам по собі є небезпечним і веде до ішемічної хвороби серця, а всі гуртом вони підсилюють один одного і ще активніше вбивають судини та їхніх власників. Про метаболічний синдром говорять, коли є бодай три з наведених нижче ознак.

• Окружність талії в чоловіків становить понад 94 см, у жінок — понад 80 см.

• Високий рівень тригліцеридів у крові, низький рівень ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ, відомі в народі як «хороший холестерин»). Це веде до розвитку атеросклерозу.

• Звичний тиск 140/90 чи вищий.

• Високий рівень глюкози крові натщесерце.

• Високий ризик тромбоутворення, зокрема тромбоз глибоких вен. Кінцівки місцями набрякають, червоні чи темні й гарячі, місцями мерзнуть, ноги болять, якщо посидіти. Коли «розходитеся», то краще[27].

• Запальні процеси (високий рівень інтерлейкіну-6, болі в тілі) [78].

Мабуть, ви вже згадали кількох знайомих, які підпадають під такий опис. Тут ми знову повертаємося до теми ранньої смертності українських чоловіків і наших гендерних стереотипів. Великий живіт у чоловіків у нас сприймається як атрибут віку й статусу, особливо якщо на ньому — дорога маринарка. Так, за живіт, як і за все решту в зовнішності, людям не можна докоряти. Але і не варто вважати, що пузо — це must have. Ознаки метаболічного синдрому мають спонукати звернутися до лікаря, а не купувати на розмір більший піджак. Тим паче, що наслідком діабету чи бодай наявності вісцерального жиру є еректильна дисфункція. Тепер ви розуміє­те, що стрункість у середньому віці — це ніякий не «недолік» чоловіка?

Чутливість тканин до інсуліну — це практично головна точка впливу на діабет. «То як її відновити, спинити предіабет і вир­ватися з метаболічного синдрому?!» — запитаєте ви. Відповідаю, хоча з переліку нижче вам сподобається, либонь, тільки про шоколад та перець чилі.

• Фізичні навантаження. Як кажуть англійською, silver bullet («срібна куля») — тобто те, що точно подіє. В нас кажуть самий цимес. Саме регулярні фізичні навантаження допомагають м’язам відновити чутливість до інсуліну. Завдяки цьому організм вчиться знову контролювати рівень глюкози і перестає «ганяти кров’ю туди-­сюди» жирні кислоти, бо вже не треба «спалювати» жири — можна використовувати спожиті вуглеводи. Не бійтеся, жири під час фізичних навантажень також використовують. У результаті наш метаболізм після інсулінорезистентності та непереносимості глюкози поволі повертається до «заводських налаштувань». Навіть у людей, які мають спадкову схильність до розвитку діабету [79].

• Менше продуктів тваринного походження, більше рослинної їжі. Наша мета — годувати кишкову мікробіоту клітковиною. Найбільше її є в зелені, горіхах, фруктах і овочах, бобових та крупах (крім білого шліфованого рису). Щоденне щедре споживання клітковини поліпшує чутливість до інсуліну, зменшує масу тіла та рівень запалення, а також певною мірою виправляє дисліпідемію і знижує рівень глюкози, свідчить мета-аналіз досліджень впливу клітковини на перебіг діабету. Щедре — означає еквівалент 25–38 грамів на добу, залежно від маси людини. Це дуже важлива теза. Ліки я радити не можу, зате наголошую, просто волаю, що багата на рослинні волокна їжа допомагає зменшити симптоматику діабету. Якщо ви здорові та щодня їсте багато рослинної їжі, то лише цим ви на 20–30 % зменшуєте ризик розвитку діабету [80].

• Менше смаженого. Я сама шокована, що стандартна порада, яку видасть навіть найбайдужіший до пацієнта український лікар, таки дієва. Але не лише так, як ми собі уявляємо: мовляв, жирне — це біль у печінці й збільшення маси тіла. Смажена та інша сильно перероблена їжа погіршує чутливість до інсуліну і баланс ліпопротеїнів крові кількома неочевидними шляхами: через дію продуктів глікації на клітини та через вплив на мікробіоту кишківника. Якщо з мікробіотою, сподіваюся, все більш-­менш ясно, то що таке ці продукти глікації? Це молекули, на які причепилися цукри. Пригадуєте, в людей з діабетом колаген піддається глікації і тим самим псується? Цукри можуть сідати не лише на колаген, а й на все, що трапиться на їхньому шляху. І роблять це в процесі термічної обробки їжі. Зокрема, рум’яна, запашна скоринка на смаженій шинці чи картоплі — це і є кінцевий продукт глікації. У нашому тілі є і власні продукти глікації, і ті, що прийшли з їжею. І вони буквально молекулярним обманом повідомляють клітинам, що немає чого сприймати сигнали від інсуліну. Наше завдання — подбати, щоб продуктів глікації було менше. Нанівець їхню кількість не звести. Частіше обирайте тушкування, приготування на парі та супи замість смаженого [81].

• «Чарівні продукти». Насправді таких нема. Чарівний може бути хіба пендель. Та наразі є клінічні дані, що капсаїцин червоного гострого перцю, поліфеноли какао, кориця, антоціани фіолетових ягід, як-­от смородини чи лохини, впливають на експресію генів, залучених до розуміння клітиною інсулінового сигналу. Якщо стабільно вживати ці продукти (чи їхні екстракти — заради точності дозування), чутливість до інсуліну дещо поліпшується. Уявіть лише, смородина впливає на те, як працюють наші гени!.. Я ще раз наголошу: їжа не замінить критично хворій людині ліки проти діа­бету чи високого тиску, проте ми все одно щодня щось їмо, тож нумо їсти корисне [82, 83, 84].

• Споживання невеликих доз алкоголю натщесерце. Знаю, в нашій комунікаційній парадигмі, так би мовити, слід казати, що не існує безпечної дози алкоголю. І це правда. Та я ж знаю своїх читачів!.. Знайдуться такі, що скажуть: «Оно французи бордо своє цідять, і нічого!». Ще й у фейсбуці напишуть. Тож граю наввипередки. Малі дози алкоголю, зокрема вина, сприяють збереженню чутливості клітин до інсуліну в здорових людей. Періоди запоїв же, навпаки, викликають стійкість до інсуліну. Напишіть про це пост [85].

• Медикаментозна терапія та операція зі зменшення об’єму шлунку. Тут я не деталізуватиму, щоб у читачів і читачок не було спокуси вдатися до самолікування. По ліки — до лікаря.

Після такої розповіді вам, мабуть, нескоро захочеться солодкого. І навряд чи ви досі вважаєте мене порохоботкою, якщо так на цукор наїхала.

4.2. Хронічне обструктивне захворювання легень

У дитинстві я вважала, що задишка є такою самою ознакою дорослих, як і кашель — атрибут зими. Тепер я розумію, що в усіх моїх родичів було хронічне обструктивне захворювання легень, або ж ХОЗЛ. У нашій родині проблеми з легенями виникали і через генетику, і через активне та пасивне куріння, і через дихання забрудненим запорізьким повітрям. Гени пальцем не розчавиш. У мене були зими, сповнені кашлю, і вже дійшло до кількамісячного загострення ХОЗЛ, хоч мені ще немає сорока років і я ніколи в житті не курила. І тепер я розумію, чому жодні тренування не допомагають мені навчитися бігти під гору та не випльовувати при цьому легені разом із серцем. Принаймні нині я знаю свої обмеження і діагноз, тримаюся осторонь цигаркового диму і кальянів, вакцинувалася від пневмо­кокової інфекції й грипу, і тому сподіваюся, що моє ХОЗЛ не прогресуватиме далі першої стадії.

Що ж таке хронічне обструктивне захворювання легень? Обструкція — це перешкода. Тобто йдеться про хворобу, під час якої легені поступово і безповоротно втрачають функціональний об’єм. Причиною цього може бути хронічний бронхіт або емфізема легень. У випадку хронічного бронхіту відбувається запалення і руйнація ворсинок бронхів і бронхіол. У випадку емфіземи пошкоджуються альвеоли легень. В обох випадках у легенях утворюється слиз, бронхи стискаються, регулярно стається зупинка дихання, і цей стан прогресує. Інколи ХОЗЛ плутають з астмою, адже для неї також характерні складнощі із вдихом, стискання бронхів і напади задухи.

Супутніми станами ХОЗЛ в кожному четвертому, а то й у кожному другому випадку є високий тиск, хвороби серця та пневмонія. Вони ж є первинною причиною смерті, через що ХОЗЛ уникає визнання.

Смертність від хронічного обструктивного захворювання легень та «зіпсовані ХОЗЛ роки» (DALY) не фігурують серед головних ворогів українців. Наразі ХОЗЛ діагностовано лише в 1,5 мільйона українців, що становить 4 % усього населення. Дійсно, якщо проаналізувати історії хвороби, то ХОЗЛ в Україні — справді відносна рідкість. Є підстави вважати, що насправді все значно гірше, просто далеко не всі сімейні лікарі розпізнають клінічну картину цієї хвороби та знають, як треба ставити діагноз. Або розпізнають та ігнорують, бо що ж тут неясного?.. Але якщо взяти вибірку людей і провести прицільну діагностику, то частота ХОЗЛ в Україні та кількох інших постсовєцьких країнах виявиться вдесятеро вищою. Як у тому анекдоті, що здорових людей немає, є недостатньо обстежені [86].

У США, тобто «а от в Америці!..», про свій діагноз знає лише чи аж (кому як) половина людей із ХОЗЛ. Причина цього, ймовірно, не в поганій діагностиці, а в недоступності низки медичних послуг для багатьох людей, навіть зі страховкою[28].

Найпоширенішими причинами розвитку ХОЗЛ є активне й пасивне куріння, а також дихання забрудненим повітрям і часте користування відкритим вогнем. В Україні це захворювання зумовлене насамперед курінням — 58 % випадків проти 42 % у Європі. У багатьох медичних настановах про ХОЗЛ пишуть як про хворобу людей старшого віку, але ж ми вміємо виконувати п’ятирічку за три роки, тому українці, які дихають забрудненим повітрям і ще й курять, ризикують зіткнутися з ХОЗЛ до сорока років. Як казала одна знайома запорізька лікарка: «Ну што ж тут нє ясно? В Запорожьє тут у всєх ХОЗЛ» [87].

Від ХОЗЛ, на жаль, так просто не втекти. Навіть люди, які ніколи не курили та не палили сухої трави й опалого листя (не робіть цього ніколи!..), теж можуть захворіти, якщо є носіями бодай одного[29] дефектного гена альфа-1-антитрипсину. Альфа-1-­антитрипсин пригнічує роботу ферменту еластази, яку в легенях виділяють клітини неспецифічного імунітету (нейтрофіли). Фермент еластаза, як зрозуміло з назви, руйнує еластин — білок, що формує «арматуру» наших альвеол. Тобто альфа-1-антитрипсин захищає легені від руйнації власними ж силами, без нього альвеоли беззахисні, тому емфізема досить швидко розвивається.

Розгляньмо, які клінічні вияви ХОЗЛ та як його діагностують [88]. Далі наводжу медичні настанови Національного інституту вдосконалення медичних послуг (NICE, Велика Британія). [107]

Симптоми ХОЗЛ:

• Втрата дихання під час навантажень (неможливість зробити вдих).

• Хронічний кашель.

• Регулярне утворення слизу.

• Частий «бронхіт» узимку.

• Задишка чи хрипи.

Якщо людині понад 35 років, це курець (або були періоди куріння) з хоча б одним із перелічених симптомів, підозрюють ХОЗЛ. Звідки цей дантівський вік 35? Обструкція легень розвивається, на жаль, невпинно, але, на щастя, спершу поволі. Якщо людина дихає забрудненим повітрям на умовній «хімії в Черкасах» чи регулярно вдихає кокаїн, підозри на ХОЗЛ посилюються. До слова, кокаїн шкодить легеням не так, як можна припустити: в нього зазвичай домішують тальк, крох­маль чи крейду, і саме вони пошкоджують альвеоли.

Можливі й інші симптоми, які дедалі більше схиляють терези діагнозу в бік ХОЗЛ.

• Втрата маси тіла (так, не завжди худнути — це добре).

• Нездатність тренуватися (а хто ніколи цього не робить, той і не дізнається).

• Пробудження вночі від браку дихання.

• Набряк суглобів (це докладно описано далі).

• Слабкість і втомлюваність (це може бути не лише ХОЗЛ, а й анемія, гіпотиреоз, діабет, професійне вигорання чи депресивний розлад).

Не вдавайтеся до самодіагностики — реагуйте на червоні прапорці, які сигналізують про необхідність навідатися до лікаря.

Для уточнення діагнозу потрібно зробити рентген легень, можливо, навіть комп’ютерну томографію, аналіз крові, електрокардіограму та спірометрію (вимірювання робочого об’єму легень), зокрема — до і після приймання ліків, що розширюють бронхи. Якщо є підозри на інші діагнози: астму, туберкульоз, — то їх слід виключити або підтвердити. Зауважте: треба не лікувати та дивитися, чи подіє умовний антибіотик або інгалятор, а спершу встановити діагноз, і тільки потім призначати відповідну терапію. Можливо, навіть за участю кількох лікарів різної спеціалізації (в ідеальному світі, але цього слід прагнути). Наприклад, якщо людина відчуває біль у грудній клітці або кашляє кров’ю, то терези схиляються в бік туберкульозу, і це припущення треба перевірити. Тут я вам нагадаю, що звичні нам реакція Манту чи флюорографія не є інформативними аналізами на туберкульоз. І дешевим теж не є. Нині для виключення (або підтвердження) підозри туберкульозу роблять ПЛР та бактеріальний посів мокротиння.

Пацієнти подекуди плутають ХОЗЛ із астмою. Дійсно, значною мірою симптоматика емфіземи, хронічного бронхіту та астми перекривається, що й називають хронічною обструктивною хворобою легень. Проте астма відрізняється від ХОЗЛ тим, що:

• астма дає про себе знати в дитинстві, а не в зрілому віці, як ХОЗЛ,

• астма зачіпає більшою мірою бронхи, а ХОЗЛ — альвеоли,

• у патогенезі астми і ХОЗЛ задіяні різні ланки імунної системи (хоча пацієнтам це так просто не відчути),

• у випадку ХОЗЛ вищий рівень утворення вільних радикалів у процесі імунної реакції та внаслідок куріння,

• людина з астмою потерпає від нападів, а не постійно має складнощі з диханням, як це відбувається у людей з ХОЗЛ,

• напади астми мають свої тригери,

• якщо це астма, легені відносно легко «відкрити» під час нападу — порівняно з ХОЗЛ [89].

Нині триває пандемія COVID-19. Люди бояться кашлянути поза домом, хоч при цьому все одно носять маски переважно на підборідді. Далеко не завжди, якщо є підозра на COVID-19 чи навіть коли хворобу підтверджено, слід робити комп’ютерну томографію легень, проте ті, в кого є така можливість, помножена на тривожність, таки роблять. Бачачи двобічну пневмонію, закономірно лякаються і водночас можуть зробити ще кілька відкриттів щодо своїх легень. Зокрема, побачити емфізему легень, симптомів якої досі ніби не спостерігалося, і почати переживати ще більше. Хороший лікар в такому разі має почекати, поки мине ковід, а потім спрямувати пацієнта на спірометрію, а також розпитати про куріння і сімейний анамнез. У мене є дві новини: погана і добра. Погана полягає в тому, що емфізема є незалежним фактором ризику раку легень. Незалежним — у сенсі від куріння та генетики. Добра ж новина така, що, коли немає інших клінічних виявів ХОЗЛ, нічого особливого робити не потрібно. Курите — терміново покиньте. Не курите — продовжуйте в тому самому дусі. Знайте про свої ризики, робіть щеплення від грипу та пневмококової інфекції, але приймати купу ліків «про всяк випадок» чи щось оперувати не треба. Головне — не курити та берегти легені від вдихання забрудненого повітря, зокрема завдяки респіраторам, що затримують дрібнодисперсні часточки. Це професійні та дорогі засоби, а не те, що нині носять на підборіддях, — згідно із законом, їх має видати роботодавець, якщо працівники наражаються на забруднене повітря на виробництві.

Продовжимо розмову про діагностику і симптоматику ХОЗЛ — про вже згадані набряки. Набряки гомілок, рук, ліктів чи колін — це не привід припинити пити воду, як це подекуди роблять. І не атрибут віку, як, знову ж таки, мені здавалося в дитинстві, коли бачила набряклі ноги вчительок, негуманно втиснуті у взуття на підборах. Набряки суглобів при ХОЗЛ — це наслідок фізіологічного ланцюга: в легенях збільшується тиск, і правому шлуночку серця, яке і пом­пує кров малим колом кровообігу «серце–легені–серце», стає важче. Правий шлуночок старається і пнеться, більшає і виснажується — розвивається так зване хронічне легеневе серце. А кисню все одно бракує, бо легені не працюють як слід. Якщо ниркам мало кисню, вони не можуть впоратися зі своєю роботою, не відфільтровують кров як слід, і в тілі затримується рідина. Так виникають набряки. Легеневе серце та інші хвороби серця посідають перше місце в переліку причин смертності українців середнього віку, бо ми як нація таки багато куримо — життя бентежне, цигарки відносно дешеві — та дихаємо забрудненим повітрям. І так, вчителі, яким доводиться писати крейдою на дошці, мають додатковий ризик розвитку хвороб легень, бо постійно вдихають дрібні часточки [90].

Як ви бачите, ХОЗЛ — хвороба підступна: мало того, що кашель заважає жити, то ще й всі системи органів так чи так потерпають від збільшених навантажень, браку кисню та хронічного запалення в легенях, що відбивається на решті тіла. «Хіба не можна зняти запалення антибіотиками?..» — так і проситься запитання в того, хто читає ці рядки. От у тім-­то й проблема. Адже причиною запалення часто є не патогенні бактерії, а власні клітини, які гинуть[30] через контакт з мікродисперсними часточками або токсичними випарами, пошкоджені вільними радикалами макромолекули, продукти глікації, згадуваної в розділі про діабет, тощо. Антибіотиком у такому разі немає кого вбивати. Хіба власну мікробіоту, але від цього стане тільки гірше.

Коли десь у нашому тілі є запальний процес (в легенях, судинах, кишківнику, суглобах, жирі), це відчувається всюди, навіть у лівому мізинці на нозі. Бо спілкування клітин імунної системи відбувається за допомогою молекул цитокінів, які поширюються кровотоком і діють на весь організм. Це як вайберівський чатик батьківського комітету: невгамовні сигнали від ранку до глибокої ночі, викачування ресурсів і буквально головний біль. Хоча ні, звісно, від імунної системи більше користі, ніж від чату.

«Хронічне запалення… Десь ми це вже чули». Саме так. Воно фігурує як співучасник патологічного процесу при атеросклерозі, синдромі подразненого кишківника, деяких випадках депресивного розладу, вісцеральному ожирінні, ревматоїдному артриті, діабеті. Хронічне запалення псує нас ізсередини — непомітно, але згодом відчутно. Є біохімічні маркери запалення, які можна виявити в крові при аналізі, але можна діяти й простіше: якщо в людини є щось із перелічених захворювань, найімовірніше, є і хронічне запалення [91].

І контрольний постріл, так би мовити, —хронічне запалення, ХОЗЛ із супутніми хворобами й психічні розлади двобічно пов’язані. Одне спричиняє інше.

• Інколи пропадає дихання — розвивається тривожний розлад, який, своєю чергою, посилює негаразди з аритмією чи контролем рівня глюкози в крові.

• У легенях точиться запалення, і цей «вогонь» перекидає­ться на судини й нейрони, що наближує атеросклероз та депресивний розлад.

• У кожному десятому випадку діабету його супроводжує ХОЗЛ, а терапія ХОЗЛ високими дозами кортикостероїдів погіршує перебіг діабету. Менші дози безпечніші [92].

• Куріння сприяє як ХОЗЛ, так і розвиткові серцево-­судинних хвороб. Люди в тривожному стані курять час­тіше, ніж середньостатистичні курці. Все посилюється.

• Цукровий діабет призводить до порушення балансу холестеролу і жирних кислот у крові, розвивається атеросклероз. Усе це разом підвищує прозапальний фон і робить свій внесок у патогенез депресії чи ХОЗЛ. До цього може додаватися й страх «стрибків» рівня глюкози й тривожність як наслідок.

Хворіти погано. Ваша Капітанка Очевидність.

Як ви бачите на цьому колі сансари, лікувати симптоми хвороб, а не пацієнта в цілому — підхід безглуздий. У медичних настановах з діагностики та лікування будь-­якої хронічної хвороби сказано:

• оцініть психологічний стан пацієнта,

• попросіть пройти тест, щоб визначити тривожність, депресивність чи алкогольну залежність,

• за потреби скеруйте до психіатра або психотерапевта,

• переконайтеся, що в пацієнта немає упереджень щодо лікування (як-­от «все це хімія», «краще я перетерплю», «це вже вікове», «я курив і куритиму, а ви мені не вказуйте» тощо).

Треба почати з чогось, що розірве замкнене коло і дозволить йому стати висхідною спіраллю поліпшення. Наприклад, люди, які подолали тривожний чи депресивний розлад, що супроводжував їхню хронічну хворобу, відповідальніше дотримуються схеми лікування, тому й ефективніше контролюватимуть свій стан, аніж ті, хто не має психологічного ресурсу на лікування.

Цілями лікування ХОЗЛ є полегшення симптоматики, сповільнення поступу хвороби, підвищення витривалості та запобігання ускладненням. Людям на дуже просунутих стадіях ХОЗЛ буває важко одягнутися чи дійти до вбиральні, бо пропадає дихання. Дехто потребує кисню чи навіть операції. На початкових же етапах достатньо покинути куріння та навчитися зважати на червоні прапорці хвороби. Саме лікування ХОЗЛ описувати тут нема сенсу, бо це суто медична царина, і схему лікування добирає для кожного пацієнта лікар. На жаль, наразі в Україні терапія ХОЗЛ не входить до програми «Доступні ліки», є дорогою і довічною.

І все ж, мені є що порадити, щоб збільшити ваші та свої шанси на довге життя зі здоровими легенями. Щось повторю, щось додам нове, але суть ось у чому.

• Не куріть. Ні цигарки, ні електронні пристрої, ні ґанджу, кальян, косяк, бульбулятор… Будь-­що. Не куріть, і баста.

• Народилися в Україні — ведіть здоровий спосіб життя. Наші ліміти на псування здоров’я вичерпані забрудненим середовищем і зовнішнім хаосом. Це умовні швейцарці можуть дозволити собі курити й мало рухатися, хоча вони цього не роблять. Риторичне питання, чому.

• Пройдіть діагностику ХОЗЛ ще до сорока років. Це збільшить шанси виявити хворобу вчасно і спинити її прогрес, поки якість життя ще не зіпсувалася. Цю тезу відстоює докторка медичних наук, професорка Ірина Волошина, і я охоче її підтримую на цих сторінках. (Так, це мій реверанс у бік українських лікарів. У нас є першокласні фахівці й фахівчині, і щороку їх більшає.)

• Не вдавайтеся до самолікування хронічних бронхітів. Найімовірніше, зробите тільки гірше, лікування хронічного бронхіту — це непросто, а ще це може бути й не бронхіт.

• Вакцинуйтеся. Грип, пневмококова інфекція, а нині й COVID-19 є поширеними причинами смерті людей, які жили з ХОЗЛ. Від грипу й пневмококів є ефективні вакцини, відносно доступні в Україні. На момент написання цього розділу (грудень 2020 року) Британія, США й Канада почали вакцинацію проти COVID-19. Надія є. Це допоможе зберегти легені й навіть життя, заощадити багато грошей на лікування і реабілітацію після пневмонії [93, 94].

• Зважайте на сигнали тіла: набряки, кашель, мокротиння, сонливість удень внаслідок поганого сну вночі та на інші хронічні хвороби (діабет, ревматоїдний артрит). Це не вікове. Так не має бути, і доказова медицина допоможе значно поліпшити стан.

• Адекватно харчуйтеся. У світлі ХОЗЛ та інших хронічних хвороб важлива так звана протизапальна дієта: раціон, багатий на сполуки, здатні «гасити» запалення чи скеровувати імунну відповідь належним шляхом — рослинна їжа, багата на клітковину, фіолетові ягоди й овочі, жирна риба, насіння та горіхи, оливкова олія, білок рослинного і тваринного походження. Зауважте, що у випадку ХОЗЛ може постати завдання або збільшити м’язову масу, або схуднути — це визначатиме акценти в раціоні, проте в жодному разі не варто налягати на тваринні жири чи маргарин та прості вуглеводи. Сучасні настанови з харчування не заохочують здорових людей до перекусів, а от якщо є діабет чи ХОЗЛ — все навпаки. Варто їсти дрібними порціями, щоб шлунок не тиснув на діафрагму і не заважав і так стражденним легеням. Обмежувати себе в рідині не можна. Копчене м’ясо і ковбаси, а також червоне м’ясо (тобто м’язи ссавців) слід їсти якомога рідше або виключити у випадку ХОЗЛ — ці продукти сприяють розвитку хвороби [95, 96].

• Якщо стероїди вживають перорально, можуть знадобитися добавки кальцію та вітаміну D, адже стероїди сприяють розвитку остеопорозу (захворювання, коли руйнування кісток переважає над їхнім оновленням, у результаті чого кістки стають легкими та ламкими). Пити кальцій і вітамін D можна тільки за призначенням лікаря та з урахуванням всього стану здоров’я. Ви ж не хочете довести себе до кальцифікації аорти, правда ж?

• І десерт. У сенсі — хороші новини, а не солодощі. Споживання кави з кофеїном, великої кількості фруктів (180 грамів на день і більше), цільнозернових злаків (45 грамів і більше) знижує ймовірність появи ХОЗЛ. Якщо ця хвороба вже є, то перехід на здоровий раціон сповільнить прогрес емфіземи.

Усім нам часто доводиться чути плач Ярославни про підвищення акцизів на тютюн, переваги електротранспорту, обмеження в’їзду в центр міста для автомобілів, заборону куріння в громадському просторі, і також наголошування на тому, що заводи нібито не працюють. А проте маршрутки й дорожні затори досі з нами, поліція сама курить, а не штрафує. Ну а заводи й нині достатньо забруднюють середовище, ще й викликають купу питань (зокрема, щодо компенсації ПДВ із наших же податків та щодо підконтрольності РФ).

Даруйте, занесло. Отож. Говорити про трамваї чи модернізацію фільтрів заводів слід, тримаючи в руках дані про те:

• скільки людей мають ХОЗЛ через активне і пасивне куріння, та забруднене міське повітря,

• чого вартує лікування та непрацездатність,

• скільки грошей платників податків треба буде, щоб лікувати цих людей безоплатно[31],

• і скільки ВВП ми втрачаємо у зв’язку з передчасною смертністю працездатних людей через легеневе серце.

У мене є такі дані, що стосуються Європейського Союзу. Щороку ЄС втрачає понад 48 мільярдів євро через те, що люди стають непрацездатними у зв’язку з ХОЗЛ, змушені лікуватися чи навіть вмирають. Збитки Євросоюзу в розмірі понад сорок вісім мільярдів євро щороку — через те, що люди курять і дихають забрудненим повітрям [97]. Бюджет України у 2020-му становив близько тридцяти восьми мільярдів євро.

Наразі у мене все.

4.3. Синдром подразненого кишківника

Мабуть, у кожного з нас є знайомі, готові розповісти багато сумних історій про ендоскопію і нескінченні та безрезультатні обстеження в гастроентерологів. Або ми самі є такими людьми — перебірливими в харчах, бо може розболітися живіт. Із великою ймовірністю в цьому разі маємо справу з синдромом подразненого кишківника (СПК) — функціональним розладом, коли наче жодних аномалій, але порушена частота скорочень кишківника і його чутливість до низки молекул.

У людини із СПК то спазм, то пронос, то закреп. Хороші новини: СПК не смертельний, його можна променеджити, щоб стало значно легше. Погані новини: є великий ризик, що призначатимуть купу непотрібних обстежень і лікуватимуть симптоми, а не людину. Хоча неналежна діагностика — це постійний ризик, і не лише в Україні. Для цього нам, пацієнтам, і варто подбати про власну обізнаність, але при цьому не практикувати самолікування. Обізнаність дуже важлива, оскільки лише третина людей із СПК звертається до лікаря та отримує допомогу, і те ці дані стосуються Канади. Щодо нас навіть невідомо. Поширеність СПК становить 13–20 %, і він частіше трапляється в жінок.

Для діагностики СПК застосовують так звані Римські критерії IV:

• Людина відчуває у животі принаймні один день на тиждень упродовж останніх трьох місяців біль, який супроводжується принаймні двома з наведених нижче явищ.

• Людина випорожнюється помітно рідше чи виразно час­тіше, ніж раніше (зауважте, що норми частоти не існує, хай що б вам казали любителі східної медицини).

• Консистенція калу сильно змінилася.

• Людина або довго мучиться на унітазі, або перелякано мчить у вбиральню, тому що закортіло. СПК із переважанням діареї більше властивий чоловікам, а із закрепами — жінкам. Бувають і змішані типи СПК, коли діарея чергується із закрепом.

• Мукорея (виділення слизу).

• Здуття живота.

Важливий момент. Хоч цю книгу читатимуть передусім люди «середнього і старшого нешкільного віку», не всі стани, про які тут йде мова, притаманні лише дорослим. Зокрема, СПК може бути і в дітей, особливо після інфекційної хвороби кишківника. Про СПК в дітей читайте за цим кодом.

Про СПК хибно кажуть, що це «психосоматика». У принципі, можна зрозуміти, звідки ростуть ноги цієї тези: очевидної органічної причини для болю немає, а людина при цьому скаржиться, має ознаки тривожного чи депресивного розладів, або і те, й те. Однак СПК — це не психосоматика.

По-­перше, «психосоматики» в сенсі матеріалізації думок про рак чи самонавіювання болю не існує. Є зв’язок емоційних контурів мозку та решти тіла через гормони й автономну нервову систему.

Головним зв’язковим між емоційним станом, зокрема стресом, страхом, тривогою і кишківником, є кортикотропін-­рилізинг-­фактор (КРФ) гіпоталамуса[32] — речовина, яка там виділяється і дає подальші розпорядження в тілі. КРФ діє не лише на гіпофіз, а й на інші відділи мозку та кишківник, а також бере участь у контролі скорочення прямої кишки, впливає на больовий поріг кишківника, запалення і роботу імунної системи в кишківнику. В геніальної покійної Емі Вайнгауз є пісня No good — про те, що героїня мимоволі зрадила нареченого, а він дізнався про це. Там є такі слова: «Мій шлунок впав, кишки скрутилися» (My stomack drops, and my guts churn). Оце воно — страх спричинив спазм [98, 99].

Люди із СПК часто є надто чутливими до бентеги — сигнал немов посилюється в рази, коли передається від гіпоталамуса далі. Уявіть, ви купили новий смартфон, і там поки не відкалібрована чутливість екрана — варто торкнутися, з’являються якісь зай­ві літери чи цифри. Потрібно зменшити чутливість екрана, щоб це припинилося. Так і в разі СПК. Людина сама не обирає «аж так сильно перейматися», тому «просто заспокоїтися, бо всі хвороби від нервів», не здатна. СПК — це не самонавіювання. Можна сказати, що СПК є неточним калібруванням осі стресу гіпоталамус–гіпофіз–наднирники і порушеним балансом симпатичної та парасимпатичної нервової систем. Наведу цитату зі статті в провідному науковому журналі Nature (авторитетнішого вже нема): «Соціальний стрес та спотворення способу життя, щоб до цього стресу призвичаїтися, часто відбуваються коштом синдрому подразненого кишківника» [100, 101].

По-­друге, психічний розлад робить людину більш чутливою до болю та дискомфорту, спричинених СПК. У людини, яка пережила сильний стрес чи тривалі негаразди, як-­от біль у животі й нескінченні обстеження, може змінитися чутливість нейронних контурів до хорошого і посилитися — до болю [102]. Тому дискомфорт від СПК привертає до себе значну увагу в людей, яким і без того тяжко. Наявність психічного розладу та СПК значно погіршує прогноз лікування обох, і ми повертаємося до важливої тези: замкнене коло взаємопов’язаності психічного і фізичного станів слід розривати, відтак лікувати «і голову, і хвіст» одночасно [103].

Не всі авторитети, зокрема Американський коледж гастроентерологів, однаково трактують значення стресу і психічного стану в патогенезі СПК, і це точно не вичерпна причина розвитку цієї хвороби. Важливу роль відіграють спадковість, перенесені кишкові інфекції (так званий постінфекційний синдром подразненого кишківника), зміни кишкової мікробіоти внаслідок порушення раціону або вживання антибіотиків чи харчових алергій і непереносимостей, деякі антидепресанти, а подекуди навіть менструальний біль[33] [104, 105].

Досі достеменно ніхто не знає, чому саме кишківник починає поводитися, як вуж на сковорідці, й розвивається СПК. Тому, на жаль, не можна сказати, що робити для запобігання СПК [106]. Важливо хоча б таке:

• вміти давати собі раду зі стресом та вчасно шукати психологічної допомоги (навіть якщо коледж має рацію щодо незалежності СПК від психічного стану),

• просити кваліфікованої поради гастроентеролога щодо раціону та лікування СПК,

• знати, як діагностують СПК, і не дати себе замучити й розорити непотрібними обстеженнями.

Тож як діагностують СПК? Авторитети дають щодо цього настанови різної деталізованості.

• Національний інститут вдосконалення медичних послуг (NICE) каже, що діагноз ставлять, щойно симптоми відповідають критеріям [107].

• Американський коледж гастроентерологів наполягає на вичерпному дослідженні різноманітних показників та на колоноскопії [108].

• Канадські гастроентерологи дійшли консенсусу в тому, що треба діяти по мінімуму, а головне — виключити ймовірність раку [109].

Можливо, це тому, що в Британії і Канаді за медичні послуги сплачують з бюджету системи охорони здоров’я, а в США відповідні витрати обтяжують кишені громадян, бо далеко не кожна страхова програма покриє всі ці дослідження. Однак зараз не про це.

Діагноз СПК в більшості випадківставлять шляхом вик­лючення інших діагнозів, на основі симптоматики та з увагою до тривожних сигналів інших захворювань — але без ковтання зонда й колоноскопії.

Я так акцентую на неінвазивності, бо саме перспектива осоружного ковтання зонда зупиняє багатьох людей від походу до гастроентеролога, так само як загроза здавання (непотрібної) гормональної панелі — від візиту до ендокринолога.

Почнімо з тривожних сигналів — так званих червоних прапорців раку. Не лякайтеся. Це буде як інформаційне щеплення. Їх треба перевірити та, якщо все гаразд, викреслити і перестати перейматися. Ба більше, мова йде про такі речі, які й без болю в животі слід пильнувати.

• У жінок здуття, біль внизу живота, часті позиви до сечовипускання, швидке насичення їжею і втрата апетиту й маси тіла можуть бути ознаками раку яєчників. Особливо у віці, старшому за 50 років. Якщо є такі симптоми, то потрібен огляд в гінеколога та УЗД органів малого таза. Хоча він і так регулярно потрібен, раз на рік-­два, навіть якщо наразі немає сексуального життя, вагітність не планується чи настала менопауза[34]. Важливо запам’ятати: все життя жінки регулярно ходять до гінеколога, а негайно — коли раптом почав боліти живіт. Про менопаузу і секс ми ще поговоримо «на десерт» [110, 111].

• Живіт може боліти й через пухлину кишківника, на жаль, особливо якщо при цьому людина раптом худне. Червоним прапорцем є ректальна кровотеча час від часу, в поєднанні хоча б із чимось одним: залізодефіцитною анемією, болем у животі, втратою маси тіла, зміною туалетних звичок (інша частота дефекації, інша консистенція калу). Першими аналізами є аналіз крові на рівень гемоглобіну й феритину, а калу — на приховану кров. У чоловіків, якщо вони не мали крововтрати, анемія завжди є приводом піти до гастро­ентеролога — в шлунку чи кишківнику щось пішло не так; у жінок же анемія може бути через менструації та народження дитини. Аналіз крові також варто робити бодай раз на рік, так що тут знову натрапляємо на звичайні аналізи. Якщо немає кровотечі, анемії чи схуднення — видихніть із полегшенням [112].

Зараз пишу і думаю, навіщо я лізу в ці нетрі?.. Це ж суто медична тематика, і не можна братися до самодіагностики чи самолікування. Так я налякаю людей або взагалі ніколи не допишу цей талмуд. А потім згадую ходіння муками своїх знайомих, цю невизначеність, що тягнеться місяцями: «Скажіть, що це не рак!.. А якщо це він, то кажіть скоріше, щоб почати лікувати», — і думаю, що краще написати, хай буде. Допоможе принаймні одній людині — вже не дарма.

Згідно з медичними настановами, якщо є біль у животі й зміни туалетних звичок, також слід виключити (або підтвердити) целіакію та незалежну від глютену непереносимість пшениці. А генетичний тест тут узагалі не потрібен — кажу про всяк випадок, раптом вам спробують нав’язати [113].

Целіакія — це непереносимість глютену, тобто білка з насіння пшениці, та заразом запасних білків й інших злаків. Целіакію діагностують за наявністю в крові антитіл класу А (IgA) до трансглутамінази й IgА загалом (ці антитіла в крові не мають траплятися в нормі). Також інформативним є тестовий безглютеновий період, коли на кілька тижнів повністю виключають усе, що може містити навіть сліди глютену, — це не «спробувати без хліба», а «не допустити навіть 50 мг глютену у своїх харчах». Знову про всяк випадок скажу, що генетичне тестування на схильність до целіакії дуже дороге і саме по собі не є підставою для постановки цього діаг­нозу. Можна бути носіями «генів схильності до целіакії», проте ніколи її не мати. Тож не кидайтеся робити генетичні тести. Щойно я зекономила комусь із вас від 2000 до 7400 гривень. Корисна книжка, скажіть?..

Дуже нагадувати СПК можуть запальні захворювання кишківника (ЗЗК), але це інше. ЗЗК проявляється як виразковий коліт, або хвороба Крона. На відміну від синдрому подразненого кишківника, це функціональний розлад, тобто ЗЗК можна побачити на ендоскопічному чи рентгенографічному обстеженні. Діагностується ця хвороба складніше й інвазивніше: починають обстеження з визначення рівня специфічних маркерів хвороби. При ЗЗК бувають ректальні кровотечі, постійне підвищення температури та поширення запалення поза межами кишківника (розвиток дерматитів, артритів чи запалення очей). ЗЗК є фактором ризику раку прямої кишки. Єдині хороші новини — ЗЗК трапляється менше ніж в 1 % населення. ЗЗК не терплять — з ним звертаються до лікаря одразу в більшості випадків. Тому шанси проморгати цю небезпечну і неприємну хворобу значно менші, ніж у випадку СПК. Детальніше розглядати цю хворобу в цій книзі ми не будемо, бо трапляється вона рідше, а діагностується краще. Мені ж важливо розповісти про такі речі, які більшість людей могла й не підозрювати, вважаючи «віковою нормою». Детальніше можете прочитати за посиланнями:

Не всі настанови радять перевіряти стан щитоподібної залози в разі підозри синдрому подразненого кишківника. Розповім про всяк випадок. Стан кишкової мікробіоти, ритмічність перистальтики кишківника, ефективність засвоєння нутрієнтів та стан щитоподібної залози пов’язані. Кишківник, який не окей, може стати поштовхом до погіршення роботи щитоподібної залози через зміни в засвоєнні критично важливих нутрієнтів і вплив мікробіоти на імунну систему — так, що остання стане атакувати власну ж щитовидку. Ось і аутоімунний тиреоїдит. А коли щитоподібна залоза не окей, шансів на добре самопочуття не лишається зовсім [114].

Якщо у вас регулярно болить живіт, є закрепи чи проноси, йти до ендокринолога, робити УЗД щитоподібної залози та здавати кров на тиреотропний гормон і тироксин не обов’язково. Однак треба зважати й на те, що ми, українці, перебуваємо в зоні підвищеного ризику розвитку раку щитоподібної залози, навіть йододефіциту, а автоімунні захворювання цього органа можуть довгий час лишатися поза увагою [115, 116]. Дуже типовий кейс: набирати вагу і не мати жодних сил, морити себе голодом, щоб схуднути, докоряти собі за безвольність, і раптом з’ясувати, що це ж вияви недостатності гормонів щитоподібної залози. Тому майте на увазі, що в нас усіх є привід регулярно дозволяти ендокринологу помацати своє горло (тобто зробити пальпацію щитоподібної залози), а за потреби здати аналізи та пройти УЗД[35].

Якщо ви дочитали до цього місця, на вас чекає подарунок: інформація про те, що робити при СПК. Якщо стисло, то знайти хорошого гастроентеролога і діяти згідно з настановами.

• Перша порада вам буде до смаку: знайдіть час для відпочинку. Потрібно привести себе до ладу та зменшити тривожність і напруженість.

• Наступна порада (та й таке, бо може і не сподобатися, і гарантії того, що допоможе, незначні): збільште рівень фізичної активності, якщо він був недостатнім. Це може бути особливо помічним, якщо цей СПК із закрепами [117, 118].

• Харчуйтеся регулярно, не пропускайте обід чи сніданок. При СПК, як і при діабеті, голодування чи півдобові інтервали без їжі недоречні.

• Пийте достатньо рідини, і це переважно має бути не кава і не напої з кофеїном. Трав’яні чаї — у сам раз. Знову банальна порада, та чи ви її дотримуєтеся?..

• Обмежте каву до еквівалента трьох еспресо на добу. І читайте далі, що там із цукром і молоком (вам не сподобається).

• Тепер неочікуване: менше фруктів і менше продуктів із резистентним крохмалем. Прикладом останніх є картопля у вінегреті, розігріта каша та сушені на повітрі сухарі. Це стосується саме людей із СПК, а не всіх поспіль. Решті це корисне й потрібне. Але якщо у вас СПК, не треба загодовувати кишкову мікробіоту і давати їй аж надто багато їжі, яка може бродити.

• Зведіть майже нанівець споживання нерозчинної клітковини (як-­от висівки) та їжте харчі з розчинною клітковиною (наприклад, вівсяну кашу).

Так, це я писала і просила запам’ятати, як «Отче наш», що для здоров’я кишкової мікробіоти потрібна клітковина, розчинна і нерозчинна. Та при СПК все дещо інакше. Тому якщо у вас часті здуття і метеоризм, їжте вівсянку з лляним насінням (його краще перед тим змолоти в кавомолці). А висівкові булочки віддайте тим, у кого живіт не болить.

Зате розповім про раціон, який може стати в пригоді при СПК. Настанови радять прожити певний час, харчуючись по-­іншому, та подивитися, чи допоможе. Є шанс, що так. Потім знову почати їсти як зазвичай, спостерігаючи, чи є відчутна різниця. Якщо стало гірше, варто надалі дотримуватися певного раціону. Називається він Low FODMAP (fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides, and polyols), тобто раціон із низьким вмістом ферментованих олігосахаридів, дисахаридів, моносахаридів і поліолів. Вони можуть погано всмоктуватися в кишківнику й доходити до товстої кишки на поталу мікробіоті. Ферментовані — означає, що вони бродять за участю бактерій. При цьому утворюються гази, від яких болить живіт. Олігосахариди — це сполуки з трьох і більше цукрів; дисахариди — з двох, як-­от лактоза молока, а моносахариди — з одного (фруктоза чи глюкоза). Поліоли — це сполуки, що мають багато спиртових ОН-груп.

Розшифрування абревіатури та приклади сполук і продуктів, у яких містяться ці речовини, наведено в таблиці. Коли людина з СПК їсть харчі, багаті ними, може розболітися живіт. Тому краще таких продуктів уникати чи їсти їх менше. Я й далі користуватимуся англомовною абревіатурою FODMAР. До речі, робити так званий водневий тест на толерантність до лактози — цукру молока, якщо є підозра на СПК, не радять. Прийнятніший спосіб — спробувати виключити всі продукти з лактозою й подивитися, чи стане краще.

O — олігосахариди

Речовини

Фруктани

Галактооліго­сахариди

Де містяться

Пшениця, жито, ячмінь, цибуля (крім зеленої гички), часник, нектарин, кавун.

Квасоля, сочевиця, нут, кеш’ю, фісташки.

D — дисахариди

Речовини

Лактоза

Де містяться

Молоко й продукти, що його містять, зокрема солодощі: кефір, свіжий йогурт, м’які невитримані сири, зокрема кисломолочний сир (не вся лактоза скисла).

М — моносахариди

Речовини

Фруктоза, глюкоза

Де містяться

Мед, виноград, яблука, сухофрукти, вишні, кавун, помідори, груші, соки.

P — поліоли

Речовини

Сорбітол,

манітол,

ксилітол

Де містяться

Яблука, абрикоси, вишні, сливи, цвітна капуста, персики, нектарини, морозиво «без цукру», жуйка «без цукру».

Також багаті на FODMAP міцний чай, солодкі газовані напої, зокрема й ті, що з «0 % цукру», квашена капуста, модна нині спаржа, не менш модна комбуча (відома в 1990-ті як чайний гриб) та ковбаси. Як ви бачите, ані веганство, ані сироїдіння, ані харчування по хіпстерських закладах не дуже пройдуть, якщо в людини СПК [119].

А нижче — перелік продуктів, у яких мало FODMAP.

Варений чи печений буряк, морква, корінь селери, перець чилі, огірки, кабачки, баклажани, солодкий перець, імбир, перець, салати ромен, айсберг та інші, оливки, петрушка, картоп­ля, морська капуста, лохина, зелені банани, мандарини, ківі, лимони, лайм, малина, ревінь, полуниця, яловичина, курятина, свинина і хамон, індичка, риба та морепродукти (але без часнику чи якихось інших компонентів), гречка, пшоно, вівсянка, рис, волоські горіхи, конопляне чищене та будь-­яке інше насіння, соєвий соус, чорний шоколад, гірчиця, масло, витримані тверді та розсольні сири, йогурт без лактози, сало, какао, тахіні, всі олії, пряні трави (материнка, чебрець, шавлія, базилік), прянощі (серед яких — чилі й усі перці). Досить непоганий список. Гарбуз, броколі, кукурудзу та зелений горошок можна їсти — але до пів чайної чашки з сервізу. Так, це дивно, але в англомовних настановах харчі міряють в подрібненому вигляді та горнятами по 200 мл. Отже, беріть тих овочів, наче вам у дорогому закладі з харчування поклали, — геть трохи, зате соус красиво розмазали по тарілці. Детальніше про продукти, які можна і не можна, читайте за посиланням.

Та пробуйте такий раціон свідомо, можливо зі щоденником, і лише після плідного спілкування з гастро­ентерологом, який веде вашу терапію. Адже таке харчування — це не панацея, медикаментів не замінить, і в довготривалій перспективі може потребувати компенсації нутрієнтів, яких в low FODMAP раціоні бракує [120].

У фільмі Педро Альмодовара «Повернення» героїня кілька років після зумисного вбивства та імітації власної смерті ховалася у своєму будинку. Доньки (одну з них грає Пенелопа Крус) вважали матір загиблою, як і решта селян. Якось вони приїхали домів, та про матір їм постійно нагадував характерний «мамин» запах у хаті — в неї був сильний метеоризм. Мама, до слова, була жива-­здорова і просто переховувалася весь час у домі сестри зі сильною деменцією (обожнюю ставити діагнози кіногероям!..). Я вважаю, що Альмодовар «нагородив» свою героїню синдромом подразненого кишківника, який так складно нічим не дражнити, живучи в іспанській Ла-­Манчі.

4.4. Зменшення ризику розвитку раку

Повнометражний фільм «Абатство Даунтон», знятий на додачу до однойменного серіалу, завершується апофеозом: герої знаходять чи зберігають кохання, спадщину справедливо розподілено, родинне гніздо врятовано від занепаду. І тільки головна героїня, 85-річна графиня Леді Вайолет, під час балу повідомляє онучці, що скоро помре від раку. Та вона прожила своє життя і спокійна, що онучка дасть раду абатству після її смерті. Рак Леді Вайолет, яка не має ані деменції, ані старечої крихкості, — це також частина хепі-­енду. Коли я дивилася цей фільм — у кінотеатрі, з подругами, ігристим і сандвічами з огірками, то подумала, що хочу, як Леді Вайолет. Прожити повноцінне життя, зберегти почуття гумору і твердість характеру, а тоді стоїчно прийняти свій діагноз, не намагаючися «вициганити» в життя ще кілька місяців ціною банкрутства родини. Але не раніше.

Рак — це така тема, про яку багатьом лячно навіть думати. Читати тим паче страшно, бо раптом знайдеш у себе тривожні сигнали?.. Різні клініки пропонують пройти так званий онкоскринінг — комплексне і дуже недешеве обстеження, щоб «закрити питання» і заспокоїтися. Або піти обстежуватися далі. Знаю історії, що люди заламують руки, бо не можуть собі дозволити цей онкоскринінг і продовжують боятися раку та нарікати на дорожнечу медичних послуг. А ще в нашому суспільстві існує (хибна) думка, буцімто рак — це психосоматична хвороба, тож «треба всіх пробачити, наповнитися благістю, і рак мине». Не мине, на жаль. Але онкоскринінг нам потрібен не зовсім у тому вигляді, в якому його пропонують клініки для дуже заможних — все і складніше, і дешевше водночас. Тож наберімося мужності та розгляньмо, що можна зробити, щоб

• зменшити ризик раку

• або виявити пухлину на ранній стадії, якщо вона є.

Лікування раку торкатися не будемо, бо це тема широка та разом із цим індивідуальна.

Отож почну здалеку — з імовірнісної природи появи клітини, яка здатна стати пухлиною. Імовірнісна природа — означає, що якась подія (розвиток ракової пухлини в цьому разі) може ставатися з певною частотою, а може не статися. Це як мати мішечок з гречкою, в який потрапило трохи рису. І ось ми навпомацки беремо жменю і думаємо, чи витягнули ми зараз бодай одну зернинку рису. Мабуть, все-таки ні, але що довше будемо пробувати, то більші шанси. Якщо досипати пів кілограма рису в мішок до гречки, то шанси зростуть ще більше. З раком так само. Що довше живемо, то більший ризик появи пухлини — суто статистично. І що більше чинників нам шкодить, то більше рису в нашому мішку, то вищі шанси, що з’явиться пухлина.

У наших клітинах є жорсткий диск, на якому зберігається потрібна і непотрібна інформація — ДНК. Цей жорсткий диск може зазнавати ушкоджень — мутацій. Вони виникають після дії мутагенів (речовин чи фізичних чинників, які пошкоджують молекулу ДНК), і навіть внаслідок переміщення нашим геномом вірусів. (Так, у нашому геномі повно старих «уламків» вірусів, і протягом життя деякі віруси можуть вбудовуватися в нашу ДНК. Страшне.) Мутації трапляються частіше в клітинах, які активно діляться. На інтенсивність поділу клітин впливають гормони (якщо йдеться про гормонозалежні тканини[36]), фактори росту та пошкодження, бо після них треба відновлюватися. Щоб стало дві клітини, треба зробити два набори ДНК і поділити їх між нащадками. Отже, що активніше клітина ділиться, то частіше робляться копії з її жорсткого диска на інші носії, себто йде подвоєння ДНК (реплікація). Якщо злити терабайти інформації на інший жорсткий диск — це легко і досить просто, то реплікація ДНК нагадує переписування від руки. Чи давно ви писали ручкою на папері довше за 15 секунд?.. Отож-­бо й воно. І тут виникають нові помилки — мутації.

Хочу звернути вашу увагу, що мутації в нас виникають постійно, і це не лише прокляття, а й благословення. Бо якби не мутації, не було б еволюції форм життя, не з’явилися б примати, та й, зрештою, Homo sapiens, не було б блакитних очей чи рудого волосся, коротколапих такс і коргі, а коти були б лише смугасті. Люблю смугастих котиків, сама такого маю. Та не відволікаймося на них.

Жорсткий диск ДНК пошкоджується як цим жорстоким світом з його мутагенами й вірусами, так і помилками при переписуванні ДНК перед поділом. За один раунд реплікації з’являється 100–200 нових мутацій, тобто одна мутація на 30 мільйонів пар нуклеотидів. Більшість цих мутацій є нейтральними, тобто нічого не змінюють. Або ж клітини не можуть з таким жити та гинуть. Чи мутантні клітини стають такими химерними, що імунна система, як справжня спецслужба, вистежує їх і ліквідує, поки не наробили шкоди. Й лише деякі мутантні клітини, буквально хитро зроблені, уникають знищення і можуть стати початком пухлини.

Пухлина — це клон клітин, що генетично відрізняються від решти та прискорено ростуть. Його виникнення і виживання є збігом подій із малою ймовірністю. 60 % пухлин зумовлені випадковими мутаціями, які не залежать від жодних впливів середовища [121].

Інколи мутації трапляються не в одній злощасній соматичній клітині (тобто клітині тіла), яка потім може стати пухлиною, а в клітинах, з яких утворюються гамети — сперматозоїди чи яйцеклітини. Попередники сперматозоїдів чи яйцеклітин — це так звані клітини зародкового шляху. Зауважте, що при цьому в тата чи мами не конче має бути пухлина — мутація може статися на рівному місці[37] лише в однісінькій клітині зародкового шляху. Згодом, якщо пощастить, така гамета зіллється з партнерською, стане зародком, тобто новою людиною. Чи, коли мова про клітини зі шкідливою мутацією, не пощастить, тож мутація буде не в одній клітині тіла, що збилася на манівці, а в усьому тілі нової людини. В такому разі рак розвивається зі значно більшою ймовірністю, в досить ранньому віці, в парі органів (в обох очах, в обох молочних залозах) та може бути в кількох родичів. На превеликий жаль. На кожному з цих етапів ми, знову ж таки, маємо справу з ймовірностями [122].

Ця імовірність раку нас і жахає. «Якщо шанс незначний, то чому він таки стався, і стався зі мною?» Не знаю навіть, як втішити, бо всі аргументи раціональні, а раціональне не дуже втішає, особливо коли йдеться про життя й смерть. Мабуть, слід відійти від погляду на рак та інші хвороби чи нещасні випадки як на покарання або стан, до якого ми себе «довели своїм язиком, патякаючи про смерть». Чи як на наслідок заздрощів інших людей, які «нас зурочили». Такі пояснення жили у свідомості людства, коли про мутації, онкогенез, віруси та імунну систему не знали взагалі, а розуміти світ довкола якось треба було. І найпростіше — це звинуватити хвору людину або когось заздрісного (але врешті — знову хвору людину, яка «дала привід заздрити та зурочити»). Так не можна! Нині ХХІ століття: Нобелівська премія за редагування ДНК, створення впродовж кількох місяців ефективної вакцини від нової хвороби, ракети виносять кораблі на орбіту і вертаються назад на Землю. Годі звинувачувати жертв та людей, які на щось захворіли, зокрема й самих себе. Рак — це результат збігу обставин, а не доля, провина і покарання. Гайда думати, як дати цьому раду.

Імовірності малі, але «люди-­люди, їх мільярди, їх мільярди, хай їм грець»[38] — тому навіть мізерні шанси появи мутації в критично важливому для поділу клітини гені втілюються в життя, якщо їх помножити на сім мільярдів. А ще є чинники, які ці шанси збільшують, як-­от мутагени зовнішнього середовища чи віруси. Цікаво, що поширеність раку не залежить від бідності та соціальної нерівності в країні. Я зібрала в Таблиці 7 найпоширеніші чинники, що збільшують імовірність появи пухлини, вказавши поряд заходи для зменшення ймовірності впливу цих чинників. Пам’ятайте, що ймовірність появи раку в кожної окремо взятої людини неможливо точно обчислити, можна хіба збільшити чи зменшити, але ніколи не звести нанівець, на жаль. Тому рак у молодої людини, яка вела здоровий спосіб життя, — це не камінь у город ЗСЖ, а сумний приклад сили впливу спадковості та інших чинників, які поза нашим контролем [123, 124].

Фактор ризику розвитку раку

Ультрафіолет

Вплив

Утворення мутацій та порушення здатності клітин їх виправляти.

Результат

Збільшення ризику меланоми та інших видів раку шкіри.

Як зменшити ризик

Не засмагати в соляріях і на пляжах.

Користуватися сонцезахисними кремами.

Носити легкий, але закритий одяг.

Фактор ризику розвитку раку

Вірус гепатиту В

Вплив

У хронічній формі вірус гепатиту В змушує клітини печінки (гепатоцити) часто ділитися.

Результат

Збільшення ризику раку печінки.

Як зменшити ризик

Вакцинація від вірусу гепатиту В.

Стерильні манікюрні та стоматологічні інструменти.

Фактор ризику розвитку раку

Вірус гепатиту С

Вплив

Вірус гепатиту С змушує гепатоцити ділитися частіше.

Результат

Збільшення ризику раку печінки.

Як зменшити ризик

Бар’єрна контрацепція.

Одноразові шприци.

Аналіз крові на гепатит С (бодай раз у житті) та лікування (за потреби).

Фактор ризику розвитку раку

Папіломавірус людини

Вплив

Вірус оселяється в клітинах шийки матки, прямої кишки чи гортані і змушує їх ділитися, якщо це онкогенний штам.

Результат

Можливий розвиток раку шийки матки (в жінок) або прямої кишки чи гортані (в чоловіків).

Як зменшити ризик

Вакцинація від онкогенних штамів (в Україні доступні вакцини від 16 та 18 штамів).

Бар’єрна контрацепція.

Фактор ризику розвитку раку

Іонізуюче, рентгенівське, гамма-­випромінювання

Вплив

Розриви в ДНК.

Потрапляння в тканини радіоактивних ізотопів (на кшталт йоду І129), які надовго лишаються там.

Результат

Збільшення ризику всіх типів раку.

Тимчасове збільшення ризику раку щитоподібної залози.

Як зменшити ризик

Засоби індивідуального захисту.

Багатий на рослинну їжу раціон (антиоксиданти та вітаміни).

Споживання йоду I128 для витіснення радіоактивного ізотопу.

Фактор ризику розвитку раку

Спадковість

Вплив

Людина отримала від батьків один чи два алелі (варіанти гена), що збільшують ризик певного типу раку. Переважно це поламані гени супресорів пухлинного росту[39].

Результат

Ризик ретинобластоми,

раку молочної залози та яєчників,

деяких лейкемій, лімфом і ще 22 типів пухлин.

Очікувана тривалість життя в такому разі різна — від сильно зменшеної до практично нормальної.

Як зменшити ризик

Знати, чим хворіли ваші родичі, та за пот­реби зробити генетичне дослідження.

Якщо таки є мутація, то частіше проходити скринінг на певний тип раку.

Генетичне тестування і посилений скринінг після появи першого раку до 50 років.

Фактор ризику розвитку раку

Харчові канцерогени

Вплив

Копченості, забруднені афлатоксинами горіхи чи інші продукти.

Результат

Збільшення ризику деяких видів раку (гепатоцелюлярна карцинома).

Як зменшити ризик

Споживати копченості в дуже обмеженій кількості (трохи й на свято).

Купувати продукти, що пройшли контроль якості.

Фактор ризику розвитку раку

Хронічний стрес

Вплив

Пригнічення неспецифічного імунітету, який проводить «паспортний контроль» клітин.

Результат

Кортизол активує гени, що змушують клітини розмножуватися.

Нездорова поведінка: поганий сон, вживання алкоголю, компульсивне переїдання.

Хронічний стрес може збільшувати ризик розвитку раку в середньому на 11 %. Для чоловіків — на 20 %.

Як зменшити ризик

Навчитися давати собі раду зі стресом та за можливості тікати із ситуацій, з якими неможливо впоратися (сімейне насильство).

Шукати фахової допомоги психотерапевта та / чи психіатра.

Не чекати, що буде ідеальне життя. Марні надії — зайвий стрес і розчарування.

Фактор ризику розвитку раку

Ожиріння

Вплив

Створення умов для хронічного запалення.

Результат

Високий рівень інсуліну та інсуліноподібного фактора росту клітин.

Жирова тканина утворює гормони (адипонектин, естроген).

Зростання ризику раку прямої кишки, ендометрію, молочної залози в менопаузі, печінки та інших типів раку.

Як зменшити ризик

Прагнути контролювати масу тіла і не дозволяти розвинутися ожирінню.

Це складна взаємодія раціону, активності, психічного здоров’я, лікування хронічних станів у межах, зумовлених генетикою.

Фактор ризику розвитку раку

Куріння

Вплив

Поліциклічні ароматичні вуглеводи, нітрозаміни, бензен та інші компоненти диму є мутагенами.

Результат

Нікотин стимулює поділ клітин.

Куріння провокує запалення.

Зростання ризику раку легень.

80–90 % випадків раку легень зумовлені курінням.

Як зменшити ризик

Лікувати власну залежність від нікотину.

Уникати пасивного куріння.

Фактор ризику розвитку раку

Забруднене повітря

Вплив

Мутагенез і стимуляція запалення.

Результат

Збільшення забруднення зваженими часточками РМ 2,5 на кожні 10 мкм/м3 збільшує ризик будь-­якого раку на 22 %.

Ризик раку легень, підшлункової залози, печінки та молочної залози.

Повна заборона куріння в публічних місцях.

Оптимізація виробництва і тваринництва, щоб зменшити забруднення.

Запровадження електротранспорту в містах[40].

Користування засобами індивідуального захисту на виробництві.

Фактор ризику розвитку раку

Алкоголь

Вплив

Мутагенна дія.

Результат

Збільшення ймовірності цирозу печінки — фактора ризику розвитку раку.

Погіршення засвоєння вітаміну В9, потрібного для репарації (відновлення) ДНК після мутацій.

Зростання ризику раку

рота й гортані, стравоходу, прямої кишки, ануса, печінки, молочних залоз.

Відмова від алкоголю.

Помірне споживання («один вечір — один келих», і те зрідка).

Повноцінний раціон, багатий на рослинні продукти.

Лікування алкогольної залежності та / чи психічних розладів, що її зумовили.

Фактор ризику розвитку раку

Імуносупресія

Вплив

Вплив кортикостероїдів.

Результат

Вроджений чи набутий імунодефіцит.

Імунна система гірше проводить «паспортний контроль» клітин власного тіла.

Зростання ймовірності всіх типів раку.

Проходити обстеження згідно з призначеннями лікаря (наприклад, комп’ютерну томографію легень у групі ризику).

Вакцинуватися.

Фактор ризику розвитку раку

Вік

Вплив

Що довше ми живемо, то більше наші клітини проходять поділ, відповідно зростає ризик мутацій. Шанс їх виправити тим часом падає, бо гіршає засвоєння нутрієнтів чи раціон.

Результат

Зростання ризику всіх типів раку.

87 % людей, які померли від раку, старші за 50 років, 46 % — старші за 70 років.

Вести здоровий спосіб життя, щоб зменшити всі ризики.

Проходити планові перевірки (про які йтиметься далі).

Фактор ризику розвитку раку

Наявність запалення

Вплив

Запалення — це почасти вільнорадикальні ланцюгові реакції, тобто пошкодження всіх молекул поспіль, зокрема й ДНК.

Результат

Зростання ризику всіх типів раку.

Здоровий раціон.

Лікування хронічних захворювань.

Підтримка здорової маси тіла.

Фактор ризику розвитку раку

Бактерія Helicobacter pylori

Вплив

Розвиток виразки шлунка.

Результат

Збільшення ризику раку шлунка.

Лікувати шлункову інфекцію.

Фактор ризику розвитку раку

Цироз

Вплив

Цироз через алкоголь, неалкогольну жирову хворобу печінки чи ожиріння — це поштовх клітин до розмноження.

Результат

Зростання ризику раку печінки.

Правило «один вечір — один келих» або (краще) повна відмова від алкоголю.

Підтримання маси тіла в межах нормальної для вашого зросту.

Лікування хронічних хвороб.

Як ви бачите, єдиної спільної причини розвитку різних типів раку немає, як і нема універсального механізму зведення ризику раку нанівець. Чарівної пігулки не існує. Паніка не допоможе. Потрібна постійна, спокійна, системна робота над своїм життям: свідомі звички, оцінка ризиків і гра наввипередки. Дякую, що не покинули читання на такій неоптимістичній ноті. А тепер розгляньмо, що можна зробити, щоб виявити пухлину на ранній стадії, чи заспокоїтися, бо поки що все гаразд. Без параної та пофігізму.

Одного, точного і безпечного способу перевірити, чи не утворилася в тілі пухлина, наразі теж немає. Навіть якщо зробити сканування томографом, залишиться багато питань, а страху побільшає, бо низка виявлених сумнівних цяток, найімовірніше, виявляться ніякими не пухлинами. Та практично для кожного типу пухлин є свої червоні прапорці — тривожні сигнали — та способи перевірки, зокрема регулярні, відносно недорогі й неінвазивні.

Червоні прапорці раку перелічено нижче [125, 126]. Якщо є принаймні один із цих симптомів, слід піти до лікаря. Починають із сімейного, який має спрямувати до спеціаліста вторинної ланки чи на обстеження. Тут важливо не робити двох речей: не панікувати і не зволікати.

• У людини, якій понад 40 років (раніше — навряд), постійні інфекції органів дихання, кашель кров’ю, кашель понад три тижні. Зауважте, це можуть бути симптоми ХОЗЛ чи туберкульозу. Не набагато, але все ж краще, ніж рак. На візит до лікаря — конче у будь-­якому разі.

• Білі й червоні цятки в ротовій порожнині, виразки, які не гояться понад три тижні.

• Незбагненна ґуля на шиї, щелепі, губах чи в роті.

• Людині понад 55 років, у неї різка втрата ваги без дієт, постійне нетравлення, нудота або блювота (три тижні майже щодня).

• Важко ковтати.

• Постійна потреба в ліках для зменшення кислотності шлунка.

• Вік 40+ та раптова втрата ваги, болі в тулубі.

• Вік 50+ і ректальна кровотеча.

• Вік 60+ і зміна туалетних звичок.

• Постійне вживання ліків проти геморою чи діареї без рецепта. У нас вся країна все без рецепта купує, але це недобре.

• Нова родимка.

• Стара родимка змінила колір, форму, стала асиметрична чи опукла.

• Кров у сечі.

• Проблеми із сечовипусканням чи поява потреби бігти в туалет, бо нетримання.

• У горлі дере понад 4 тижні, й людина живе на льодяниках від болю в горлі.

• Незрозуміла опуклість на молочній залозі у віці 30+.

• У віці 50+ одна пипка молочної залози деформується, виділення із молочних залоз.

• Змінилася шкіра на молочній залозі.

• Жовтяниця.

• Біль незрозумілої природи внизу живота, в куприку.

• Постійне здуття живота.

• Різка втрата ваги без причин та виразних симптомів.

• Ректальні чи вагінальні кровотечі (менструація не береться до уваги).

• Печія у поєднанні з проблемним ковтанням.

• Асиметрія в тілі (одна нога повніша, одна пипка провисла чи продавилася).

• Сильний свербіж шкіри.

• Втомлюваність.

• Втрата апетиту.

• Швидке насичення.

• Дуже сильне потовиділення вночі (і це не симптом пременопаузи).

Наявність тривожного сигналу геть не означає, що це точно рак. Існує багато інших причин, як-­от діабет, синдром подразненого кишківника, депресивний розлад, інфекційна хвороба тощо, проте в будь-­якому разі ці симптоми свідчать про те, що потрібна медична допомога.

У нас, українців, є шкідлива схема поведінки, коли ми терпимо біль чи дискомфорт, ще й вважаємо це чеснотою, доказом нашої сили, виявом зайнятості або «критичного мислення» в сенсі недовіри до медицини тощо. Насправді ж, коли ми переносимо «на зубах» хвороби, ми поводимося інфантильно, бо не хочемо визнати проблеми, і погіршуємо свої прогнози на лікування. Що раніше починається терапія раку, то кращі перспективи. Наприклад, 90 % людей, у яких рак прямої кишки виявили на ранній стадії та відразу почали лікування, проживуть ще принаймні 10 років. Якщо рак діагностували на пізній стадії, цей показник впаде до 5 % [127].

Зараз знову буде таблиця з інформацією, що і як можна перевірити, щоб заспокоїтися на кілька років. Це первинні обстеження для всіх. Якщо в них буде щось непевне, людину скерують на подальші обстеження — здебільшого інвазивні, точніші й дорожчі. Постійно вишукувати в себе ознаки понад 200 типів раку, здаючи кров на онкомаркери і піддаючи себе випромінюванню при скануванні всього тіла в томографі, не потрібно. Навіть не можна [128, 129, 169, 170].

Рак молочної залози

Що робити?

• Мамографія

Хто повинен робити? (Як часто?)

• Жінки 40–45 років із раком молочної залози в сімейному анамнезі чи з іншими факторами ризику[41] (Щороку)

• Жінки 45–55 років без показань (Щороку)

• Жінки у віці 55+ (Раз на два роки)

Рак шийки матки

Що робити?

• ПАП-тест мазка шийки матки

• ПЛР-тест на онкогенні штами папіломавірусу людини + ПАП-тест

Хто повинен робити? (Як часто?)

• Жінки 21–29 років (Раз на три роки)

• Жінки 30–65 років (Раз на п’ять років чи лише ПАП-тест раз на три роки)

• Жінки 66+, які робили останній ПАП + ПЛР-тест не давніше, ніж 5 років тому, в яких 10 років поспіль аналізи в нормі (Можна не робити)

• Жінки, які пережили видалення матки — гістеректомію (Не робити)

Рак товстого кишківника і прямої кишки

Що робити? (Як часто?)

• Аналіз калу на приховану кров (Щороку)

Або

• Сигмоїдоскопія (Раз на п’ять років, можливо, разом із тестом на приховану кров)

Або

• Комп’ютерна томографія (Раз на 5 років)

Або

• Колоноскопія (Раз на 10 років)

Або

• Рентген кишківника за умов подвійного контрастування барієвою кашею (Раз на 5 років)

Хто повинен робити?

• Усі люди у віці 50+

• Ті, хто зауважив у себе червоні прапорці, зокрема ректальну кровотечу чи зміну туалетних звичок

Рак ендометрію

Що робити?

• Гінекологічний огляд

Хто повинен робити?

• Жінки в менопаузі

Як часто?

• Щойно з’являться червоні прапорці[42]

• або раз на 3 роки

Рак легень

Що робити?

• Низькодозова комп’ютерна томографія після обговорення з лікарем плюсів, мінусів і ризиків обстеження та за готовності людини одразу покинути куріння і приступити до лікування раку, якщо його виявлять

Хто повинен робити?

• Безсимптомні курці 50–74 років, які мають стаж куріння 30 пачкороків[43]

• Ті, хто покинув куріння менше ніж 15 років тому

Як часто?

• Раз на рік

Рак простати

Що робити?

• Аналіз крові на раковий антиген простати (не рекомендується для рутинної діагностики)

Хто повинен робити?

• Чоловіки, старші за 50 років

Як часто?

• Цей скринінг не є обов’язковим та надто корисним. Рак простати розвивається дуже повільно, а ось його терапія чи навіть біопсія можуть погіршити якість життя

Меланома

Що робити?

• Самообстеження та дерматоскопія в дерматолога-онколога

Хто повинен робити?

• Усі

Як часто?

• Щойно з’являться червоні прапорці: асиметрія родимки, зміна її кольору, опуклість, нерівні краї

Суто теоретично: чи могли б сьогодні врятувати Леді Вайолет з «Абатства Даунтон»? Наскільки успішною є сучасна терапія раку? Все відносно. З одного боку, вона дедалі більше вдосконалюється і допомагає людям жити довше та якісніше. Ефективність лікування раку оцінюють за тим, скільки людей прожили принаймні ще п’ять років після нього. З 1971 року в Британії цей показник для раку молочної залози зріс з 53 % до 87 %, раку прямої кишки — з 24 % до 59 %, а ось у випадку раку легень поступ значно менший — з 5 % він збільшився лише до 10 %.

Мабуть, це неприємне відкриття, бо з медіа в нас складає­ться враження, що лікування раку завершується або поразкою, або перемогою. Насправді ж у більшості випадків укладається перемир’я. Та воно варте боротьби, і може зрештою стати нашою перемогою[44].