Знание-сила, 2008 № 10 (976)

От пациента — до психолога-практика

Кирилл Журавлев — психолог и философ, специалист по современной социальной философии, когнитивным наукам, метапсихологии, философии языка. Учился у выдающихся зарубежных и отечественных психологов: Джанетт Рейнуотер, Маргарет Руфлер, Станислава Грофа, Алексея Леонтьева, Виктора Кагана. Его авторские курсы, прочитанные в МГУ, Институте иностранных языков, Московском психолого-социальном институте, неизменно пользовались популярностью у слушателей. Однако свой путь в науку он начинал не студиозусом, а испытуемым — пациентом психиатрической клиники. По-другому и быть не могло, полагает он. Ведь познания в области психологии у выпускников медицинских и психологических вузов, никогда лично не проходивших курс лечения, как правило, крайне поверхностны.

Мы предлагаем авторизованную запись беседы с К. Журавлевым, сделанную Евгением Белжеларским.

Мой интерес к психологии, психиатрии и вообще к наукам о человеке начался с больничной койки в клинике имени Кащенко. Попал я туда из- за нежелания служить в Советской армии. Скрывался, не отвечал на звонки, уклонялся от повесток. Против меня возбудили уголовное дело по факту уклонения от призыва.

Ждать больше было нельзя. Оставалось сдаться в психоневрологический диспансер, получить направление в «психушку» и «косить» от армии, зарабатывая себе диагноз. Так делали представители богемы 80-х. Мы жили тогда весело — занимались музыкой, литературой, живописью, собирались на кухне, что-то обсуждали. А чтобы как-то существовать, устраивались дворниками, сторожами, кочегарами в котельные... Я одно время занимался промышленным альпинизмом, красил радиовышки, высотные дома. Фактор риска для жизни при оплате труда учитывался — месяца за три можно было заработать столько, чтобы потом целый год жить, занимаясь только тем, что любишь.

Чтобы не пойти по призыву, достаточно было, как тогда говорили, «семерки». 7Б — код заболевания под названием «психопатия». В справочнике по психиатрии под редакцией академика Снежневского читаем: «Нарушение адаптации вследствие выраженных патологических черт личности, их тотальность и малая обратимость. Это состояние отличается от психоза, например от шизофрении или маниакально-депрессивного психоза, тем, что не имеет прогредиентности — развития болезни, динамики. Некто родился и вырос с рядом неадаптивных черт. В течение жизни они не меняются. Ухудшения картины заболевания нет, но здоровым человек не считается». Всю эту теорию я изучил за полторы недели, обложившись специальной литературой, и к врачам отправился во всеоружии.

Я думал, меня сочтут симулянтом, коим я по сути и был. Опытные врачи раскусят хитреца. Вышло наоборот: нужный диагноз я получил легко. Тогда это казалось мне загадкой. Разгадал я ее позже.

Дело в том, что в психиатрии, в отличие от других разделов медицины, не раскрыто понятие «нормы». Его содержание пусто. Если человек попал в палату и общается с врачом, если о нем говорят на языке психиатрии — его состояние будет описано в терминах патологии, а не нормы. Психиатрия умеет говорить лишь на языке болезни.

Получив психологическое образование, я хорошо это понял. Известный психолог Филипп Зимбардо описывал, как дипломированные психологи, разъезжая по штатам, эксперимента ради обращались в психиатрические лечебницы, жаловались на здоровье и получали любые диагнозы, умело имитируя разные заболевания — от невротических расстройств до реактивных состояний и психозов. Ведь единственный источник информации при диагностике психического расстройства — то, что человек о себе говорит, и как он себя ведет. Ну, еще анамнез — часть истории болезни, которая составляется со слов самого больного и его родственников. При достаточной компетенции это легко сфальсифицировать.

В конце 80-х это не приходило мне в голову. Я штудировал советскую психиатрическую литературу, чтобы построить картину заболевания, близкую к чертам моей личности и особенностям биографии, сыграть свой синдром возможно убедительнее. Проигрывать было нельзя: я подвергался уголовному преследованию как «уклонист», попасть в хорошее место в армии не было шансов. Впрочем, все эти познания мне пригодились, когда я задался целью понять, как устроена психиатрическая практика, каковы ее культурные и антропологические основания, неявные предпосылки и допущения, мифы...

Придя в ПНД, я имел жалкий вид. Мне тут же выдали направление в больницу имени Кащенко.

Там я попал в «острое» отделение, где большинство пациентов проходили судмедэкспертизу. Порядки были своеобразные: что-то среднее между армией и тюрьмой, но чуть помягче. Лежали там и насильники, и серьезные уголовники-рецидивисты, и несколько человек из армии — во время службы они кого-то убили. Все личные вещи у нас отобрали, выдав взамен страшные синие робы. Ничего похожего на больничные палаты в привычном понимании. Эти помещения, коек на 20, походили скорее на казармы. На всех окнах были решетки. На ободранных койках лежали в основном полуграмотные люди. Я пил с ними чифирь, они показывали мне устройство для кустарного татуажа, сделанное из гитарной струны.

С утра нас выгоняли в коридор. До отбоя зайти в палату было нельзя. Оставалось бессмысленно и монотонно шагать по коридору, куря сигарету за сигаретой. На полу стояли деревянные ящики, куда пациенты бросали окурки. Курили в основном «Беломор», постоянно забывали тушить папиросы, в отделении стоял жуткий смрад. Я думал, больница — это мир людей в белых халатах. В Кащенко все было наоборот: это одно из самых грязных мест в Москве. Большей грязи я не видел нигде.

Книги выдавали на час-два в день. Телевизор давали смотреть редко. В этом был резон: после просмотра футбольного матча кто-нибудь начинал играть в футбол своим ботинком и гонял его по отделению, пиная куда попало. Некоторые, раздевшись, делали мяч из одежды, туго сворачивая ее в клубок. Через пару лет, когда «косили» от армии мои младшие друзья, по телевизору показывали путч, и пациенты разбились на партии гэкачепистов и ельцинистов, устроили баррикады и кидались картофельными очистками.

После отбоя свет не выключали: в палате над дверью горела огромная лампа, при ее свете можно было даже читать. Зачем, я тогда не понимал.

Ножей и вилок не давали: каждый больной подозревался в суицидальных наклонностях или стремлении к членовредительству. Некоторые, желая выйти из Кащенко, отламывали от ложки черенок и глотали его. За этим следовало 2 — 3 месяца «кайфа». Пока положат в «больничку», пока сделают операцию, потом желудок будет заживать... А в обычной больнице условия лучше и вообще жизнь веселее.

От сигарет, приносимых больным, персонал отрывал фильтры: если фильтр поджечь и расплавить, а потом растереть по кафелю каблуком и дать остыть, получается острая пластинка, которой можно вскрыть себе вены. Естественно, ни о каких бритвах и наручных часах в отделении и речи быть не могло. Но часы там были не нужны — время тянулось на удивление долго. За день можно было прожить жизнь и состариться.

Чем лечили? Давали нейролептики — препараты, влияющие на процесс передачи нервного импульса. Это ведет к общему снижению психической активности. Продуктивные симптомы: галлюцинации, бред, агрессия — исчезают, но гасятся и все эмоции, будто ты медитирующий далай-лама. Как в сказке про мужика, который попросил медведя, пока он спит, сгонять ему мух с лица. Медведь взял большой камень и согнал муху. Но вместе с тем размозжил голову мужику. В том же духе действовали советские психиатры. Избавляя от симптомов, они в переносном, а то и в буквальном смысле могли размозжить голову.

Мне таблеток не давали. Чтобы провести обследование и диагностику, пациент должен быть «чист», должен быть самим собой. Как-то у меня сильно разболелась голова, но допроситься у врачей анальгина оказалось невозможно.

В обычной клинике врач спрашивает: «На что жалуетесь?» Здесь вопрос был: «Как вы думаете, почему вы здесь?» И еще: «Вы думаете, вы действительно больны или считаете, что вы здоровы?» Мой ответ был неоднозначно-витиеватым. Что-то вроде: «Я испытываю трудности в общении с людьми в силу их примитивности и слишком простых интересов». Тут же стали спрашивать о моих собственных интересах и образе жизни. В том числе о любимых книгах. Я назвал Борхеса, Набокова, Бориса Виана, Джойса, Кортасара, Кобо Абэ, Камю... Большая часть этих имен врачу ни о чем не говорила. На основании «круга чтения» обо мне не сделали никакого вывода. Назвал Иосифа Бродского. Врач радостно закивал: «Да-да, Бродский тоже лежал в психиатрической клинике. Я даже видел его историю болезни».

Мишель Фуко

Я упомянул о японской поэзии. Он попросил что-нибудь прочитать на память. Процитировал ему несколько хокку Басе и Исса. Последний вопрос был: «Какая у вас цель в жизни?» Придерживаясь курса на витиеватость и резонерство, я ответил: «Всякая поставленная цель есть ограничение своих возможностей». В духе дзенбуддизма. А врач записал за мной: «Цель пациента заключается в последовательном ограничении всех своих возможностей». О чем и заявил моим родителям. С такой целью лучшего решения, чем лечь в больницу, и не придумаешь. Кроме того, врач сослался на «стихи японских поэтов», сказал, что я приписываю своим текстам чужое авторство, и сделал вывод, что я просто слышу голоса, читающие эти стихи: «Голоса никому не известных японских поэтов. Все это без рифмы, без размера... Видно, что молодой человек писал сам».

Я говорю одно, а опытный врач, специалист, человек вроде образованный, слышит и понимает совсем другое. Во всем, что я говорю, он априори усматривает лишь симптомы болезни. Будто столкнулись две несоизмеримые картины мира, два языка, между которыми — пропасть, и перевод с одного на другой невозможен. Что создало эту пропасть? Этот вопрос тогда был для меня неразрешимой загадкой.

Вернувшись к обычной жизни и поступив на психфак МГУ, я продолжил изучать историю психиатрии, чтобы понять, как формировались ее фундаментальные понятия, какая концепция человека лежит в ее основе; как мыслит современный психиатр и что определило способ его мышления? Для психиатра при взгляде на пациента нечто становится очевидным. А какие культурные процессы лежат в основе этой «очевидности»?

Такие вопросы — за пределами психиатрии, скорее — в области истории культуры и социальных наук. Чтобы осмыслить психиатрию как феномен культуры, средств самой психиатрии недостаточно, а выход за ее границы для медика в принципе невозможен. Медицина таких задач не ставит.

Некоторые знакомые, достигнув призывного возраста, стали обращаться ко мне за советами. Я снабжал их литературой и сам расширял свои познания. С каждым из них мы под моим руководством «изучали вопрос», писали анамнез — историю их жизни и болезни; вместе с их родителями составляли план: о чем и как говорить с врачами. Потом они шли к врачу. В итоге всем без исключения выдали направления в психиатрические больницы, а там — и запланированный нами диагноз. Сбоев не было. Мой убежденный пацифизм помог освободиться от службы в армии десяткам ребят.

Я тогда прочитал классическую «Клинику психопатий» Ганнушкина, «Историю психиатрии» Каннабиха, «Справочник по психиатрии» под редакцией Снежневского, работы Кандинского, Корсакова, Гиляровского. Стал изучать западных психиатров. Бросилось в глаза отсутствие единства во взглядах разных теоретиков медицины, множество противоборствующих школ в психиатрии. Вникая в проблему, я видел: у книжных описаний мало общего с реальной жизнью психиатрических отделений, где никакого лечения на самом деле не происходит.

Постепенно я понял: опыт, полученный в больничной палате, незаменим. Сверив его с медицинской теорией, я узнал о механизмах так называемого «лечения» куда больше психиатра, пришедшего на работу после мединститута.

Ответы на некоторые мучительные вопросы, возникшие у меня в клинике, я нашел в книгах Мишеля Фуко «Рождение клиники» и «История безумия в классическую эпоху». Фуко — не психиатр, но его размышления оказались крайне ценными.

Свои рассуждения он начинает с факта: до конца XVIII века в Европе просто не было понятия «психически больной». Были специальные учреждения — работные дома, где содержались девианты: бродяги, мелкие воришки, попрошайки, карманники, даже алхимики — люди, которые не могут или не хотят адаптироваться к социальному режиму и мешают его функционированию. Место, куда их помещали, было типичным исправительным учреждением.

Но никто не называл их больными. Скорее, то были просто маргиналы, «чудаки», иногда преступники — по сути, тот самый сброд, который я и наблюдал в больнице имени Кащенко. За двести лет ничего не изменилось. Правда, диагнозов тогда не ставили: ведь психиатрия только зарождалась. Таким образом, мысль Фуко — вовсе не в том, что до конца XVIII века не было понятия «душевнобольной», но были сами больные. Он заявляет нечто куда более интересное: не было самого больного. Фуко демонстрирует, что психиатрия стала не просто по-новому изучать психические болезни — она создала их. Она сама делает из человека больного. Примерно к тем же выводам пришел и я.

Лица, которые раньше описывались языком пенитенциарных систем как преступившие грань закона — теперь описаны языком медицины. В этом можно видеть либерализацию карательных учреждений. На самом деле практики, которые применяются к больному, структурно полностью совпадают с теми, что ранее применялись к преступнику.

В одном случае — допрос, в другом — прием у врача (откровенное признание — условие как исцеления, так и преодоления порочных желаний). Преступник должен откровенно рассказать о содеянном, больной — о болезненных переживаниях. В одном случае назначается наказание, в другом — метод лечения. Но и они, как правило, схожи. И там, и здесь — иерархический надзор. И больной, и провинившийся постоянно «открыты для осмотра»: власть заставляет свой объект «демонстрировать себя». Техники надзора равно присущи тюрьме, военному госпиталю, психиатрической больнице. Еще более древняя модель исправительной системы — церковь. Человек приходит к духовнику и кается в грехах. Грехи отпускаются либо накладывается епитимья, послушание. Суд выносит приговор и присуждает срок заключения с исправительными работами. Врач ставит диагноз и назначает лечение, больничный режим, мучительные процедуры и манипуляции. Церковь, тюрьма, клиника... Очевидно: на дисциплинарном уровне каждая последующая система — калька с предыдущей.

Некоторые методы лечения в психиатрической больнице — настоящая кара. В острых отделениях, особенно при судмедэкспертизе, пациента могут крепко привязать к койке; «купируют обострение» внутримышечным уколом серы — после этого при минимальном движении возникает жуткая боль. Еще одна пытка, которой не погнушался бы пополнить свой арсенал сам Торквемада, — «укрутка», связывание накрепко мокрыми простынями. Высыхая, простыни еще больше сжимают пациента.

Генеалогический подход Фуко понимает безумие как эффект социальных сил, продукт власти. Если понятие «душевнобольной» возникло лишь в XIX веке, нет оснований утверждать, что сами больные существовали раньше. Понятие «психическая болезнь» — исторический феномен, произведенный конфигурациями власти в определенное время. Душевнобольной — не человек с недугом, но тот, о ком считается необходимым говорить на языке медицины. Раньше он был просто девиантом. Больным он стал тогда, когда о нем заговорили врачи.

Если человека обследует криминалист, он обнаружит состав преступления и усмотрит вину; психиатр найдет симптомы болезни; священник увидит перед собой грешника. Виноват или болен человек «на самом деле» — установить невозможно.

Это — проблема выбора системы координат. Считать ли здоровым человека с агрессивными побуждениями? Когда как. Есть просто насилие, есть насилие по правилам: война, дуэль. Норма это или патология, решается на основе соглашения. Мог ли обвиняемый погасить своей волей агрессивные импульсы? Как врач скажет. Вопрос о существовании воли и свободного выбора в современной психологии открыт. Медицинская, криминальная и религиозная конвенции — лишь разные способы управления массой девиантов.

Под воздействием этих соображений Фуко детально описал, как устроены работные дома, военные госпитали, позже — психиатрические заведения. В них была заложена идея «Паноптикума» Иеремии Бентама — архитектурного сооружения: в центре — башня, где сидят надзиратели, а по периферии — здания с заключенными, образующие кольцо. Идея в том, чтобы видеть контролируемое тело, не будучи видимым. Поэтому в палатах острого отделения Кащенко всегда горел свет и любой медбрат, проходя по коридору, мог видеть, что происходит там. Главный результат — создавать у помещенных в него людей чувство постоянной поднадзорности, осознание того, что их все время видят: этим и обеспечивается автоматическое функционирование власти. Эффект не зависит от того, наблюдают ли за тобой на самом деле. Ведь человек — общественное животное: существо, которое ковыряет в носу, когда думает, что его никто не видит.

Если лечение в психиатрии — репрессивная практика, болезнь — скорее статус, чем реальное состояние. Что такое шизофрения? Исследования мозга мало что проясняют. Нет исчерпывающего описания шизофрении на языке нейрофизиологии. Неясно, один ли это синдром или несколько разных. Так на каком основании мы что-то утверждаем о болезни?

По-моему, содержание понятия «шизофрения» сводится к совокупности методов диагностики и методов лечения. Ничего другого за этим понятием нет.

Такая логика восходит к операционализму Перси Уильямса Бриджмена. Он, крупный ученый, нобелевский лауреат по физике, в 1927 году предложил любопытную идею преодоления кризиса в физике. По Бриджмену, содержание физических понятий сводится к совокупности операций измерения. Например, понятие длины не заключает в себе ничего, кроме совокупности операций, с помощью которых длина измеряется. Или понятие «времени»: не часы — прибор, определяющий время, а, напротив, само время — то, что измеряется с помощью часов.

Такой подход стал проникать в психиатрию в последние 20 — 30 лет. Но и он не избавляет от затруднений, ибо в медицине нет однозначной диагностики фундаментальных нарушений. Врачи, принадлежащие к разным школам, будут ставить разные диагнозы. У кого-то понятие «шизофрении» шире, у кого-то уже. Психиатр Блейлер, первым употребивший термин «шизофрения», говорил о «чувстве шизофрении» как о диагностическом критерии. «От больного повеяло шизофренией». Это же диагностика по интуиции! Оставляя за собой право иметь «чувство шизофрении», врачи расписываются в своей беспомощности.

К концу ХХ века, в связи с бурным развитием естествознания, медицина оперировала главным образом «аллопластической» картиной заболевания: картиной из перспективы внешнего взгляда. Сам больной не знает, что с ним происходит. На его показания полагаться нельзя. Надо использовать приборы, УЗИ, термометр, снимки...

А с психическими заболеваниями возникли непреодолимые трудности. Есть нечто, что может почувствовать и увидеть лишь сам пациент. Как увидеть болезнь глазами самого больного — ее «аутопластическую» картину: чужие галлюцинации, страхи, страдания, находясь извне? Крупнейшие медики рубежа XIX — XX веков были убеждены: если не удается найти внешние, доступные объективному наблюдению проявления болезни — пациент притворяется. Например, функциональные нарушения, паралич при истерии: объективных нарушений нет, а конечность парализована. Над Фрейдом с его исследованиями истерии смеялись, пока на одном осмотре он не воткнул «старухе-притворщице» булавку в ногу. А та не почувствовала боли. Так Фрейду удалось продемонстрировать коллегам: конечность действительно парализована — налицо локальная анестезия, сопутствующая реальному параличу. Но гипноз естествознания и надежд на объективную психологию был весьма силен, что привело в итоге к кризису психиатрии.

Кое-какие шансы давал психоанализ. Увы, Фрейд, хотя и был переведен на русский раньше, чем на другие европейские языки, в 30-е годы попал под запрет. В 1936 году вышло постановление «О педологических извращениях в системе Наркомпросов», и психоанализ, который активно поддерживал Троцкий в 20-е, надолго забыли. Вслед за Павловым и Бехтеревым с его книгой «Объективная психология» у нас стал господствовать подход с опорой на «аллопластическую» картину болезни.

Но это — затянувшееся отступление. Я же обрел навыки реальной психологической помощи именно благодаря всему со мной случившемуся.

Одним из первых в России я прошел холотропное дыхание у учеников Станислава Грофа и получил кое-какой опыт. После 1991 года западные психотерапевты стали приезжать в Россию, мы получили возможность ездить на Запад. Я посещал мастерклассы выдающихся психологов: Джанетт Рейнуотер, Маргарет Руффлер, того же Грофа; овладел техниками гештальт-терапии, психосинтеза, психодрамы, холотропного дыхания, групповой психотерапии, психодиагностики.

Был создан ряд фирм, оказывающих психологическую помощь. Среди них «Крокус Интернешнл» — российско-американская организация, консультировавшая по проблемам СПИДа. Я занимался там психологическим консультированием групп риска, одновременно учась на психфаке МГУ. Потом был направлен в Петербург на курсы психологического консультирования в медицинский центр «Гармония». В 1991-м сделал доклад на первой в мире международной конференции, посвященной работе с группами риска.

Вся моя последующая научная деятельность была связана с психологической проблематикой, с нозологией — учением о болезнях — и историей медицины. Несколько лет я читал в МГУ авторские курсы — «Психоанализ как социальная теория», «Когнитивные стратегии в современной социальной философии».

В 2000 году Всероссийская независимая психиатрическая ассоциация организовала семинары для врачей- психиатров. Приезжали лучшие психиатры из разных городов России. Меня пригласили читать лекции. Свой курс я назвал «Антропологические основания психиатрии» и первую лекцию посвятил психофизической проблеме. Трудно передать мои чувства, когда я читал курс психиатрам, чья квалификация намного превосходила профессиональный уровень мучителей, поставивших мне диагноз.

Однажды надо мной вновь нависла угроза. Я ни в чем не был виноват, но подвергся преследованию со стороны органов правопорядка. В 90-е действовал знаменитый указ Ельцина «30 суток» — человека можно было держать месяц в заключении, не предъявляя обвинения. И выбивать нужные показания. Статья 7Б (психопатия), которая у меня была, освобождала от армии, но не от уголовной ответственности. Пришлось снова лечь в больницу, чтобы получить более серьезный диагноз — неблагоприятно протекающую шизофрению.

Этот сценарий сыграть куда сложнее. Но дело того стоило: если человек вышел из психиатрической больницы с направлением на ВТЭК, закон уже ничего не может с ним сделать. Более того, при благорасположении врача его нельзя даже допросить. Это еще одно свидетельство того, что психиатрия — всего лишь альтернатива пенитенциарной системе. Если ты сам обратился в эту систему — ты защищен от нападок милиции.

Я пролежал в знаменитой 15-й больнице на Каширке несколько месяцев. Даже выезжал оттуда на экзамены в МГУ и успешно их сдавал. По симптомам, которые я предъявил врачам, у меня была высокая вероятность обострения. Меня усиленно лечили. Таблетки я выплевывал в унитаз, но при этом общался с друзьями из клиники Сербского — они рассказали мне, как должны действовать эти таблетки, я имитировал их действие. Нужный диагноз без колебаний утвердил мне профессор из института Сербского с рабочим стажем в 40 лет — светило психиатрии. Обнаружив, что у меня не только злокачественная шизофрения в истории болезни, но и направление на инвалидность, представители закона от меня отстали.

Пикантность ситуации еще и в том, что, получив диагноз, я тут же устроился работать психологом в один из известных московских лицеев. Все это было в 1997 году. Позже я спокойно окончил университет, аспирантуру, стал преподавать на философском факультете МГУ. Сейчас пишу книгу о проблеме MPD — о расстройстве множественной личности.

Елена Съянова