Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Психологическая оценка больного

Много огорчений ожидает молодого врача, когда он начинает работать самостоятельно. Во-первых, большинство его пациентов оказываются совершенно не похожими на больных, которых он видел в клинических больницах. Там ему показывали переломы, инфаркты, инсульты, сепсис, злокачественные опухоли, кровотечения, комы и прочие опасные для жизни состояния. Но оказавшись вне больничных стен, он обнаруживает, что на одного больного с крупозной пневмонией, признаки которой он знает назубок, приходится сотня больных с простудой, насморком и кашлем, у которых нет ни только пневмонии, но и даже острого бронхита. Другие больные жалуются на изжогу и на боли в животе; но лишь изредка ему удается найти бесспорную пептическую язву, точь-в-точь как у того больного, которого он курировал в учебном госпитале, и которая так подробно описана в учебнике. С настоящей дизентерией он сталкивается всего один-два раза в год, хотя каждую неделю к нему приходят больные с жалобой на понос. Таких больных он раньше не встречал.

Оказывается, он знает лишь малую часть болезней, которые бывают в реальной жизни! Ведь больницы предназначены для лечения только самых тяжелых больных, а в реальной жизни они встречаются редко. Громадное большинство остаётся у себя дома, либо потому что их состояние не настолько тяжелое, чтобы нужна была срочная госпитализация, либо потому, что их болезни вообще не требуют госпитального лечения.

Несмотря на это, он все же нередко оказывается на высоте и находит объяснение жалобам. Так, у больного с простудой и болями в горле он видит в носоглотке слизь и гиперемию. Больного с изжогой он посылает на рентген, и ему сообщают о забросе желудочного содержимого в пищевод («рефлюкс»). В случае поноса удается выявить либо недавнюю пищевую погрешность, либо дисбактериоз из-за длительного приема антибиотиков, либо нехватку пищеварительных ферментов и т. д. Дело в том, что, хотя эти болезни не тяжелые, они, точно так же, как и госпитальные болезни, имеют четкую и понятную органическую природу. Поэтому навыки, полученные молодым врачом в клиническом госпитале, позволяют ему разобраться в этом новом, непривычном для него контингенте.

Но слишком часто все его диагностические поиски ни к чему не приводят, и больной остается непонятным. Это болезненное разочарование в собственных силах испытал и я, гордый обладатель докторского диплома с отличием, когда в 1954 году начал самостоятельный амбулаторный прием в отдаленной карельской деревне. Например, больной жалуется на одышку, но я не нахожу ни заболевания сердца, ни заболевания легких. Другой жалуется на боли в сердце; я надеюсь, что в ответ на мои вопросы он скажет, что это боли загрудинные, давящие, и возникают они во время ходьбы. Тут-то я и смогу сразу поставить диагноз Angina Pectoris, как меня учили! Увы, оказывается, что боли эти ноющие, захватывают всю грудную клетку, не связаны ни с физической нагрузкой, ни с движениями туловища и длятся иногда целый день подряд. Этого в учебнике не было, и я не знаю, что это такое… При жалобе на головокружение я добросовестно проверяю, нет ли нистагма, провожу пальценосовую пробу и пробу Ромберга, но никаких ненормальностей не оказывается. При головной боли я не обнаруживаю ни артериальной гипертонии, ни признаков мигрени, менингита, мозговой опухоли или другой известной мне болезни. Лишь изредка попадались больные, у которых клиническая картина в точности соответствовала описанию в учебнике, например больной с фиброзно-кавернозным туберкулезом, с крупозной пневмонией, с острым аппендицитом, с ретротонзиллярным абсцессом. Но это были маленькие знакомые островки среди безбрежных неведомых вод. Я мучительно придумывал диагноз, который хотя бы приблизительно соответствовал тому, с чем приходилось иметь дело, и мне было стыдно.

Я не знал, кого винить — то ли учебники и преподавателей, которые не подготовили меня к этим неожиданностям, то ли себя за недостаточное усердие в студенческие годы. Много лет спустя мне попалась небольшая книга английского врача Ричарда Гордона «Доктор на свободе», в которой он с большим юмором рассказал о своих злоключениях в начале самостоятельной работы. «В первую же неделю я обнаружил, что большинство больных страдало от заболеваний, совершенно неизвестных медицинской науке. Меня озадачивали такие симптомы, как «подкова давит на голову», «жаворонки в животе», «по спине бегают хорьки»». Итак, не я один пережил этот шок при первой встрече с действительностью.

По-видимому, этот интеллектуальный шок начинающего врача является повсеместным феноменом. Его испытал и такой гигант клинической медицины, каким был английский кардиолог Джеймс Макензи (James Mackenzie, 1853–1925). Он также начал свою карьеру врачом общей практики и проработал в этой скромной должности более 20 лет. В старости он признался: «Начав работать, я вскоре убедился, что не в состоянии распознавать болезни у большинства моих пациентов. Несколько лет я блуждал в потёмках и погружался в рутину, то есть просто давал какие-то лекарства, которые, вроде бы, помогали. Наконец, это мне опротивело, и я решил тщательнее наблюдать, чтобы улучшить свои знания».

Причин этого явления несколько. Во-первых, обучение будущих врачей происходит, как правило, в крупных клинических больницах. Там студентам демонстрируют больных с наиболее тяжелыми или далеко зашедшими, финальными стадиями заболеваний. В этих случаях характерные признаки каждой болезни выражены ярко и легче поддаются диагностике. Ясно, что такие больные составляют лишь малую долю от общего количества пациентов в реальной жизни. Напротив, больные с начальными стадиями и легкими формами болезни (а таких подавляющее большинство) остаются дома и обращаются за помощью к врачам общей практики. Диагностические признаки в этих случаях либо стерты, либо сильно отличаются от тех, которые можно наблюдать в больнице. Например, развернутая картина инфаркта миокарда включает не только длительную и интенсивную загрудинную боль, но часто также серьезные нарушения ритма, сосудистый коллапс и отек легких. Но ведь это финал ишемической болезни, тогда как на протяжении многих лет главным проявлением её является стенокардия (angina pectoris) — даже не столько боль, сколько неясное чувство сжатия или жжения за грудиной.

Во-вторых, к врачу общей практики обращаются не только больные, но, как ни странно, нередко даже здоровые люди. Иногда это просто забота о своём здоровье, но нередко человека приводит к врачу мимолетное неприятное ощущение, которое совершенно безвредно, но встревожило его. Таких пациентов в госпитале не бывает и подавно, но как порой трудно с уверенностью поставить диагноз «здоров»!

Третья, пожалуй, наиболее важная причина заключается в том, что врач привыкает за годы учебы иметь дело только с соматическими болезнями. Он лишь поверхностно знаком с функциональными и невротическими расстройствами и потому не замечает их у своих пациентов. А ведь они могут сильно влиять на клиническую картину и изменяют её иногда почти до неузнаваемости. Мало того. Оказывается, эти нарушения чрезвычайно распространены. Так, по сводным данным, приведенным в интереснейшей и с блеском написанной книге С.Я.Бронина «Малая психиатрия большого города» (М., 1998), психические отклонения разной степени выраженности (от тяжелой шизофрении до банальных неврозов) встречаются у 20–30 % населения, а тревогу отмечали до 75 % опрошенных! В Великобритании к врачу общей практики за год обращается 400 человек по поводу невротических расстройств и только 40 больных пептической болезнью, 30 — ишемической болезнью сердца, 25 — эссенциальной гипертонией, 20 — сахарным диабетом, 8 — со злокачественной опухолью, 5 — с острым аппендицитом (Дж. Фрай. Распространенные болезни, пер. с англ., М., 1978). Это подтверждают и результаты громадного интернационального исследования (Neuropsychopharmacology 2011: 21, 655–679). Оказалось, что ежегодно 38,2 % всего населения Европейского экономического сообщества, т. е. 164,8 миллионов человек (!) страдает от разных невротических расстройств. Особенно часто встречаются состояния тревоги (14 %), расстройства сна (7 %), расстройства настроения (6,9 %), алкоголизм и наркотическая зависимость (4 %).

Кстати, я намеренно пользуюсь этим общим и нейтральным обозначением «невротическое расстройство» вместо вышедших из употребления терминов «невроз», «неврастения» и т. п. Как бы ни называть это состояние и как бы ни классифицировать его варианты (тревога, фобия, истерия, навязчивость, ипохондрия и т. п.), но само его существование не подлежит сомнению. Для врача общей практики важно установить само наличие такого расстройства. Что же касается его детализации, попыток выделить какие-то подгруппы, то это затрудняет даже специалистов и вызывает среди них ожесточенные споры.

Поскольку невротические расстройства так распространены, то не удивительно, что они часто бывают и у больных, страдающих болезнями с материальным субстратом. Здесь могут быть разные ситуации. В некоторых случаях чисто соматическая патология порождает у больного невротическое расстройство. Это не удивительно: любая болезнь может вызвать целую гамму отрицательных эмоций — страх, тревогу, уныние, растерянность, отчаяние. В других случаях соматическое заболевание возникает на фоне невротического расстройства, которое было уже и до того. Наконец, невротическое расстройство само по себе, даже в отсутствие соматической патологии иногда побуждает больного обратиться не к невропатологу или психиатру, а к интернисту, поскольку неприятные ощущения, от которых он страдает, кажутся ему (а то и доктору!) связанными с заболеванием внутренних органов.

Эти сочетания усложняют клиническую картину и делают её странной и непривычной. Она не укладывается в знакомые рамки той или иной нозологической единицы и вызывает у врача недоумение и растерянность. Как же разобраться в этой головоломке, как отличить невротический элемент от соматического, и как оценить удельный вес и значимость каждого из этих компонентов в любом конкретном случае?

Это нелегко, тем более что больные обычно жалуются не на «нервы», а на боли, одышку, слабость, головокружение, сердцебиение, запор и другие ощущения, которые бывают и при органических заболеваниях. Однако главная трудность заключается не в запутанности «случая» и не в отсутствии диагностических приборов. Самой серьезной помехой является своеобразный психологический барьер, мешающий врачу видеть всю клиническую картину в целом и заставляющий его по привычке устремлять всё внимание на поиски соматической болезни.

Услыхав жалобу с «локальным креном», диагностическая мысль врача отправляется на поиски заболевания соответствующего органа. Если расспрос и физикальное исследование не дают положительных результатов, то обращаются к помощи различных приборов. В результате массивной диагностической атаки часто удается обнаружить какое-то отклонение от нормы, пусть даже невинное, скажем, уменьшенный вольтаж зубца Т на ЭКГ, небольшой пролапс митрального клапана при эхокардиографии, диафрагмальную грыжу при рентгеноскопии желудка, единичные лейкоциты в моче и т. п. Теперь диагноз кажется уже не предположительным, а становится достоверным. Врач так доволен своей проницательностью, что ему не приходит в голову подумать, объясняет ли эта находка все жалобы больного.

Дело запутывается еще более, если назначенное лечение оказывается эффективным. Отныне уже никто не сомневается в правильности диагноза. Но ведь улучшение могло наступить не потому, что врач верно распознал болезнь, а потому, что любое лечебное назначение оказывает, кроме своего прямого, еще и неспецифическое, психотерапевтическое действие. И если суть болезни заключалась только (или преимущественно) в невротическом расстройстве, а больной «созрел» для психотерапии, то ему поможет любая таблетка, будет ли это антибиотик, спазмолитическое или сердечное средство (эффект плацебо).

Впрочем, даже если предписанное лечение не помогло, это обычно не приводит к критическому пересмотру диагноза, а лишь к замене одного лекарства другим. Постепенно и врач, и больной приходят к выводу, что болезнь, хоть и не опасна, но упорна и плохо поддается лечению.

Вчерашнему студенту помнится, что главный признак невротического расстройства — это отсутствие органических изменений. Но ведь диагноз надо основывать не на отрицательных, а на положительных признаках. Скажем, диагноз инфаркт миокарда ставят не потому, что при нем нет того-то и того-то, а потому, что при нем бывает то-то и то-то. При достаточной настойчивости можно почти у каждого человека найти какие-то отклонения от нормы. Поэтому для диагностики невротического расстройства не имеет значения, будут найдены органические изменения или нет. Самое главное — это наличие соответствующей клинической картины. Но картина эта — особая. Она отражает не соматическое заболевание, вроде пневмонии или инфаркта миокарда, а заболевание нервно-психической сферы. Чтобы распознать его. нужен совсем другой метод, который был бы адекватен самой сути болезни: не фонендоскоп и даже не молоточек невропатолога, а психологическая оценка посредством беседы и наблюдения за больным человеком. А для этого доктор должен изменить свое отношение к пациенту. Надо увидеть в нем живого человека с его заботами, тревогами и надеждами, а не просто футляр, внутри которого спрятана какая-то неисправность — будь то язва в желудке, воспаление в легком, камень в почке, либо затромбированный сосуд.

Когда студента-медика обучают, как обследовать больного, то большое внимание уделяют методике расспроса. Ведь правильно собранный и достоверный анамнез является основой для построения диагноза. Молодой доктор привыкает расспрашивать по порядку: сначала, на что жалуется больной, потом, когда жалобы появились впервые, что их провоцирует и что облегчает, каково было лечение и тому подобное. Помнит он также, что в заключение надо задать несколько общих вопросов — о профессии, семейном положении, вредных привычках. Правда, к чему эти последние вопросы, ему не совсем ясно — разве, чтобы показать старшим, что больной был расспрошен всесторонне; ведь ни диагноз, ни лечение от этих сведений не изменятся. Мне понадобились годы, чтобы убедиться, что эти вопросы, которые задают, казалось бы, только для проформы, нередко оказываются самыми важными. Например, разве надо быть дипломированным психологом, чтобы понять, что бесплодие для любой женщины является горестной и хронической душевной травмой. Такой же незаживающей раной является муж-алкоголик, душевная болезнь сына или дочери, застарелый конфликт с невесткой и т. п. Ясно, что такие факты не могут не оказывать глубокое и длительное воздействие на внутренний мир человека и, тем самым, влиять на клиническую картину любой болезни, даже чисто соматической. Одна такая подробность в анамнезе часто помогает врачу понять пеструю и причудливую клиническую картину лучше, чем десятки анализов или такие расплывчатые диагнозы, как вегето-сосудистая дистония, климактерическая кардиопатия или хронический холецистит.

А ведь это всего лишь маленькая деталь в яркой многоцветной картине, которую можно увидеть, если только знать, на что смотреть. Скажем, многолетняя привычка к снотворным — разве это не признак душевного неблагополучия? Есть выражение: «И он заснул сном праведника». Если человека не одолевают заботы, тревоги и огорчения, если совесть его спокойна, то он не страдает бессонницей. И даже если иногда ему не удается заснуть сразу, он не впадает в панику: он знает, что завтра или послезавтра он всё равно выспится. Он уверен в несокрушимости своего здоровья, и потому ему даже в голову не придет попросить таблетку снотворного. Напротив, постоянный прием снотворных средств свидетельствует о преувеличенном страхе перед, в сущности, неопасным расстройством. Ведь если человека действительно лишить сна всего на сутки или двое, то возникает совершенно непобедимая сонливость, и дефицит сна быстро возмещается. Недаром, пытка лишением сна является одной из самых мучительных и эффективных.

Больные обычно не любят, если им говорят: «Это у Вас нервное». Им чудится в этом намёк на то, что их страдание — надуманное или, во всяком случае, незначительное. В то же время, они часто сами всячески демонстрирует перед нами свое невротическое расстройство: тревожным взглядом, чрезмерным возбуждением, многословием, неопределенными жалобами, фиксацией на своих неприятных ощущениях.

Но чтобы увидеть всё это, врач должен интересоваться не только состоянием сердца, легких или кишечника (в зависимости от жалоб больного), но обязательно и его душевным миром. Знаменитый американский врач Уильям Ослер ярко выразил эту мысль в присущей ему афористической форме: “It is much more important to know what sort of a patient has a disease than what sort of a disease a patient has”, то есть, «Гораздо важнее понять, что представляет собой заболевший человек, чем то, какая у него болезнь».

Лишь при таком подходе врач сможет обнаружить отклонения не только в соматической, но и в психической сфере. Тогда он будет в состоянии сопоставить значимость и удельный вес этих отклонений. Тогда-то и появится у него возможность сформулировать сбалансированный диагноз, где будут правильно учтены все эти факторы и их воздействие друг на друга.

Конечно, решение этого вопроса зависит в какой-то мере от жизненной философии врача. При склонности к локалистическому, органному подходу он чаще будет диагностировать и лечить соматическое заболевание (гастрит, диафрагмальную грыжу, колит, спондилез, климакс, гипертонию и т. п.). Наоборот, врач, интересующийся психологическими аспектами, чаще будет видеть невротические расстройства и ставить их в центр клинической картины.

Какой же подход правильнее, и как поступать в каждом конкретном случае? Не скрою, я придерживаюсь второй (психологической) точки зрения. В подтверждение сошлюсь на один примечательный факт. Если взять старые медицинские учебники или клинические лекции, то поражаешься, насколько были иногда бесполезны, а то и вредны, на современный взгляд, те лекарства, которыми пользовались наши великие предшественники. И, тем не менее, их слава основывалась не столько на триумфах диагностики (это могут оценить лишь профессионалы), сколько на успешных исцелениях. Как же им удавалось помочь своим больным, имея в своем распоряжении только мускус, мышьяк, опий, рвотный камень, каломель и кровопускание? Очевидно, значительная часть их лечебного эффекта заключалась в более успешной психотерапии, чем у других врачей.

Возможно, через 50 — 100 лет многие медикаменты, в действенность и рациональность которых мы сейчас свято верим, покажутся нашим потомкам столь же нелепыми и смешными, как для нас стрихнин или лавровишневые капли. Значит и теперь наши успехи объясняются на самом деле не только действием бета-блокаторов, антибиотиков и других лекарств, но и всё той же психотерапией, пусть даже не замечаемой нами. Так не лучше ли применять её сознательно? А для этого надо уметь увидеть у больного не только органическую болезнь, но и расстройства в нервно-психической сфере (если они имеются). Ведь именно на эти расстройства и воздействует психотерапия в первую очередь.

На практике это означает следующее. Вот перед нами больная 50 лет с лабильной гипертонией (170/100 — 110/70 мм рт. ст.), частыми головными болями, приступами сердцебиения и дрожи, а также единичными лейкоцитами в некоторых анализах мочи при нормальном удельном весе. Можно, конечно, поставить глубокомысленный вопрос — а не почечная ли это гипертония, и с ученым видом назначить ряд сложных исследований (определение азотистых шлаков и клубочковой фильтрации, ультразвук, внутривенную урографию, изотопную ренографию и т. д.). Но если обратить внимание на печальные глаза пациентки и участливо расспросить её, то мы узнаем, что недавно её бросил муж, что сын её стал выпивать, что она, вдобавок, страдает бессонницей. И если к тому же во время рассказа у неё на глазах выступят слезы, то суть болезни сразу станет ясной. Вот теперь, даже если нам сообщат, что из мочи высеяна кишечная палочка, чувствительная к таким-то и таким-то антибиотикам, эта находка не поколеблет главного вывода, что эта женщина попросту глубоко несчастна. И пусть такой диагноз не предусмотрен никакой медицинской классификацией, здравый смысл говорит нам, что он всё-таки правильный. И не надо стыдиться простого здравого смысла. Разве наука не является, в конечном счете, «высшим здравомыслием», по выражению Г. А. Захарьина?

Совершенно очевидно, что как бы усердно ни травить кишечную палочку в мочевых путях, это не нормализует давления и не улучшит самочувствия нашей пациентки. Наоборот, ко всем её бедам мы добавим своим антибактериальным лечением тошноту, потерю аппетита, аллергический зуд и понос вследствие дисбактериоза кишечника. Ясно также, что в этом случае больше пользы принесут не столько гипотензивные средства, сколько небольшие дозы транквилизаторов. Но еще важнее будет просто показать больной, что вы ей сочувствуете. Уже одно то, что вы внимательно выслушали её, расспросили о жизненных обстоятельствах, подробно выяснили характер головной боли, подтвердили её собственное подозрение, что во всем виноваты «нервы», пообещали помочь и просили придти повторно в ближайшее время — всё это и будет настоящей, эффективной психотерапией. Больная уйдет с облегчением и надеждой, рассеются её страхи, что к её несчастьям добавилась какая-то ужасная болезнь (опухоль мозга? гипертония с перспективой инсульта и паралича?) В результате одну — две недели она сможет более стойко переносить свои жизненные трудности. Затем она снова получит вашу поддержку (психологическую!), а еще через несколько месяцев наступит приспособление к изменившимся условиям жизни, и она будет считать, что это ваши лекарства вылечили её.

После этих предварительных замечаний проанализируем несколько типичных случаев, чтобы затем дать общие рекомендации. Мысленные замечания автора во время беседы с больным взяты в скобки и выделены курсивом.

На амбулаторном приеме женщина 66 лет жалуется: «Трудно глотать, будто ком какой-то». (Уж не рак ли пищевода? Ведь возраст подходящий). — «Пища застревает?» — «Нет, ком в горле и глотать трудно». (Странно, удостоверюсь). «Так что же, пища легко проходит, Вы не давитесь?» — «Нет» — «Где Вы это ощущаете?» (Больные обычно довольно четко локализуют уровень препятствия в пищеводе). Больная показывает на шею чуть выше яремной ямки. (Может быть, фарингит?). «А глотать больно?» — «Нет» — «А Вы не поперхиваетесь, когда пьете воду?» — «Нет». (Значит, иннервация глотки не нарушена. Голос не гнусавый, как бывает при парезе мягкого нёба. Что же это такое?). «Давно это у Вас?» — «Года три». (Ну, тогда это не рак. Комок в горле — частая невротическая жалоба. Может быть, в этом всё дело?). «Расскажите подробнее, что же Вы все-таки чувствуете?». Больная медлит, думает, потом нерешительно говорит: «Вот когда ем хлеб, то корочка вроде царапает горло.» — «Но не застревает?» — «Нет». Затем добавляет: «Или вот, когда наклонюсь вперед, в горле что-то наливается.». (Жалобы неопределенные, расплывчатые; трудно представить себе ощущения больной. Это характерно для неврозов. При органических заболеваниях жалобы, как правило «простые», четкие, совпадают с их описанием в учебниках. Надо повнимательнее при смотреться к больной). Она замкнута, напряжена, встревожена, говорит односложно, лицо и глаза печальные. В то же время питание даже несколько избыточное, цвет лица хороший. «Вас, наверное, за эти годы уже не раз обследовали?». Больная протягивает протокол рентгеноскопии желудка и эзофагогастроскопии. «На передней стенке пищевода в нижней трети имеется дивертикул, входное отверстие диаметром 2,0 см, глубиной 1,5 см; слизистая оболочка пищевода и дивертикула не изменены». (Итак, какое-то основание для «локального» диагноза есть, и действительно, больной уже назначали антацид альмагель, но безуспешно. Разве подобные жалобы могут быть объяснены такой находкой? Во-первых, дивертикул находится в нижней трети пищевода, а неприятные ощущения локализуются в его начале. Во-вторых, дивертикул проявлялся бы или истинной дисфагией, если комок пищи в нем суживает просвет пищевода, или же он вызывал бы тухлую отрыжку или боли при глотании из-за гниения застаивающейся в слепом мешке пищи. Но слизистая оболочка в норме, значит, эзофагита нет. Может быть, всё-таки невроз? Проверим). «Как аппетит?» — «Хороший»

— «Запорами не страдаете?» — «Нет» — «Как Вы спите?» — «Плохо» — «Давно?» — «Да уж несколько лет». (Расстройство сна — важный показатель невротического состояния). «А почему плохо спите — нервничать приходится?» — «Да». На глазах у больной появляются слезы.

Из дальнейшей беседы выясняется, что совместно с больной и её мужем живет их сын со своей женой и маленьким ребенком. Сын часто уезжает в длительные командировки, сноха не помогает по хозяйству, груба, часто обижает, не здоровается, не замечает стариков — «будто враг в доме!». Настроение обычно подавленное, по утрам слабость, не хочется вставать. (Душевное неблагополучие несомненно, но только ли в нем дело?). Физикальное исследование не обнаруживает никакой патологии. В частности, задняя стенка глотки в норме. Больная свободно выпивает здесь же в кабинете стакан воды.

Итак, сформулируем диагноз: невротическая депрессия с сенестопатией; неосложненный дивертикул пищевода в нижней трети.

Успокаиваю больную, уверенно говорю, что у нее нет никакой опухоли, что её дивертикул — совершенно невинное выпячивание пищевода, которое даже не требует никакого лечения. Но вот «нервы» у неё сейчас в плохом состоянии, ведь она сама это чувствует. Вот их и надо подлечить. Впрочем, и здесь нет ничего страшного, так что можно обойтись совсем крохотными дозами лекарств. Выписываю антидепрессанты: амитриптилин 6 мг на ночь (1/4 таблетки по 25 мг) и пиразидол (четырехциклический антидепрессант) по 12 мг утром (1/4 таблетки по 50 мг).

Осмотр через 10 дней: самочувствие гораздо лучше, исчез «ком в горле», глотает нормально, настроение и сон хорошие. Бодра, улыбается, исчезли замкнутость и напряжение.

Новая встреча через пять месяцев. После длительного благополучия вновь в последние дни «колет, царапает в горле», боится рецидива болезни. Не замкнута, спокойна, рассудительна, улыбается. Рассказывает, что три недели назад сноха переехала к своей матери, поэтому дома всё благополучно, но и она, и её муж очень тоскуют по внучке. При физикальном обследовании по-прежнему без отклонений от нормы. Вновь краткая психотерапевтическая беседа, назначены малые дозы антидепрессантов. Контроль через две недели — самочувствие хорошее, жалоб нет.

Итак, несмотря на дисфагические (на первый взгляд) жалобы и на обнаружение дивертикула пищевода, несложный анализ ощущений больной и беседа с ней в атмосфере теплоты и сочувствия позволили с уверенностью посчитать дивертикул случайной бессимптомной находкой, а всю клиническую картину объяснить невротическим расстройством. Дальнейшее наблюдение подтвердило правильность такой оценки.

Вот еще одно наблюдение, где несомненная болезнь сердца сочетается с невротическим расстройством, причем последнее играет ведущую роль в клинической картине.

Больная Б., 49 лет, подтянутая, энергичная. Два года назад во время одного из регулярных посещений бассейна, где она обычно проплывает за час один километр (молодец, бодрая, настойчивая!), вдруг почувствовала распирание под ложечкой и небольшую тошноту. Она прекратила плавание, оделась и пошла домой с мужем и сыном (по-видимому, семья дружная; это свидетельствует об уживчивом характере и уменьшает вероятность невротического фона). Её спутники шли, как всегда, быстро, и у неё снова появилось распирание под ложечкой; при замедлении шага ей становилось легче (локализация не совсем характерна для стенокардии, но связь с ходьбой имеет высокую диагностическую ценность). В метро это ощущение возобновилось. Кто-то дал ей таблетку нитроглицерина, и ей сразу стало хорошо (итак, стенокардия несомненна). В последующие дни была сделана ЭКГ во время физической нагрузки, обнаружено горизонтальное смещение сегмента S-T на 1,2 мм (диагноз ясен и без этого). Больной были рекомендованы лекарства, но она не стала лечиться, и уже вскоре почувствовала себя совершенно здоровой: вернулась к плаванию, каталась на лыжах, много и быстро ходила, не испытывая при этом никаких неприятных ощущений.

Однако три месяца назад во время летнего отпуска на даче она стала замечать при подъеме в горку стеснение за грудиной, которое быстро исчезало при замедлении ходьбы. Это встревожило больную, совсем, было, забывшую о своем сердце и о врачебных советах. После возвращения из отпуска она столкнулась на службе с конфликтной ситуацией, приходилось часто нервничать. Однажды на работе она почувствовала себя плохо: появилась тяжесть под ложечкой, тошнота, дрожь, нехватка воздуха — не могла глубоко вдохнуть (не похоже на ангинозный приступ; дрожь и неудовлетворенность вдохом — невротическая реакция?). Принятая таблетка нитроглицерина не помогла, а после второй таблетки нитроглицерина она потеряла сознание на несколько минут, было непроизвольное мочеиспускание (коллапс от нитроглицерина? Быть может, весь эпизод невротической природы?). Больную срочно госпитализировали, но через несколько дней выписали домой, так как предположение об инфаркте не подтвердилось (определенно, невротический эпизод).

Однако в отличие от того, что было два года назад, выздоровление не наступило. Оставались общее плохое самочувствие, слабость, утомляемость — не могла даже заниматься любимым вязанием, сидя в кресле. Появились внутренняя дрожь, тревога, напряжение, бессонница. Больная сама заметила, что стала чрезмерно, неадекватно тревожиться по пустякам. Настроение стало подавленным (явно невротическая картина). Вдобавок, больную напугали, сказав, что ЭКГ «плохая», а от назначенного анаприлина (бетаблокатор пропранолол) возникла брадикардия до 50 и увеличилась слабость. Появились блуждающие боли без связи с физической нагрузкой, то в области верхушечного толчка, то в области левого плечевого сустава, то в левой лопатке.

Объективно: больная несколько возбуждена, многословна, но бодрится. Подробно рассказывает о своей болезни, сама оттеняет невротические моменты, как будто хочет, чтобы врач обратил на это внимание; пытливо и тревожно смотрит в глаза. При физикальном исследовании отмечается лишь акцент 2-го тона во втором межреберье справа при нормальном артериальном давлении. Пульс 56 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. Отеков, увеличения печени, набухания шейных вен нет. Небольшая болезненность при пальпации мышц плечевого пояса слева. На серии ЭКГ за последние два года постепенное развитие неполной блокады правой ножки пучка Гиса, снижение амплитуды зубца Т во всех отведениях. Из дополнительного расспроса: девять лет назад была произведена надвлагалищная ампутация матки по поводу фибромиомы; первое время после этого продолжались скудные кровянистые выделения, но через два года (в возрасте 42 лет) наступила менопауза без приливов. У отца был сахарный диабет.

Итак, ишемическая болезнь сердца и типичная стенокардия напряжения несомненны. Но разве нынешнее страдание больной и её нетрудоспособность в последние два месяца вызваны этой причиной? Ни один из клинических вариантов ишемической болезни не может объяснить данную клиническую картину. Блуждающие боли в левой половине грудной клетки, бессонница, раздражительность, тревога, общее недомогание — всё это, бесспорно, явления невротические. Они могут быть расценены как психологическая реакция человека на болезнь вообще, в том числе и на ишемическую болезнь сердца. Но они не являются закономерным следствием сужения просвета коронарных артерий, в отличие, например, от ангинозных болей, нарушений ритма, инфаркта, кардиосклероза и характерных изменений ЭКГ.

Равным образом слабость и утомляемость также нельзя связать напрямую с плохим состоянием миокарда. Ведь даже больные с тяжелейшей недостаточностью сердца, когда имеется асцит, анасарка, ортопноэ, прикованы к постели не слабостью и утомляемостью, а одышкой от физического напряжения. Несмотря на это, такие больные нередко бодры и активны («глазами всё бы сделала!»). Разве вязание или чтение книги можно назвать физической нагрузкой? Наиболее частой причиной жалоб на слабость и утомляемость в общеврачебной практике являются как раз невротические расстройства, особенно при наличии депрессивного компонента. Гораздо реже слабость обусловлена сахарным диабетом, тиреотоксикозом, злокачественной опухолью, миастенией, гипокалиемией. Но в этих последних случаях можно обнаружить соответствующие биохимические отклонения.

Итак, несмотря на то, что у больной имеется весьма серьезное заболевание — стенозирующий атеросклероз венечных артерий сердца, на первый план сейчас выступают невротические нарушения. Поэтому лечащий врач должен обратить особое внимание именно на эту проблему, а не на ишемическую болезнь. Тем более, что в настоящий момент ишемическая болезнь не грозит тяжелыми осложнениями: нет синдрома нестабильной стенокардии, нет опасных нарушений ритма.

Вот почему я решительно и авторитетно говорю больной, что её общее состояние вполне хорошее, а сердце значительно лучше, чем кажется ей или её врачам; изменения на ЭКГ незначительные и обусловлены не болезнью, а возрастом, вроде седины в голове и потому отнюдь не предвещают инфаркта. (Говоря это, вовсе не приходится кривить душой. Ведь нарушения внутрисердечной проводимости нередко являются не следствием плохого кровоснабжения проводящей ткани, а особого дегенеративного процесса, избирательно поражающего эти специализированные волокна, точно так же, как седина и облысение вовсе не являются следствием атеросклероза артерий в кожном покрове черепа). Что же касается болей, то они только располагаются в области сердца, но исходят отнюдь не из него. Сердечными были боли, возникавшие при подъеме в горку, но ведь таких ощущений у вас в последнее время нет!

Чтобы доказать больной, что мои обнадеживающие слова говорятся не просто для ободрения, а основаны на истинном убеждении, я советую немедленно возобновить прогулки и утренние занятия физкультурой, вернуться на работу в ближайшее время, а еще через 1–2 месяца возобновить посещения бассейна. С той же целью я демонстративно и решительно отменяю «сердечные» средства (пролонгированные нитраты, амиодарон и пр.) и назначаю только массаж спины и малые дозы транквилизаторов (оксазепам по 10 мг два раза в день) всего на две недели, чтобы у больной не возникла психологическая зависимость от лекарства.

Контроль через месяц: самочувствие хорошее, бодра, работает, сон нормализовался; только при очень быстрой ходьбе бывает сжатие за грудиной. В связи с этим назначаю коринфар (нифедипин) по 1 таблетке 3 раза в день. Кстати, на этот раз больная доверительно призналась, что её скверное душевное состояние было вызвано не только конфликтом на службе, но и тем, что её сын студент в это время «загулял» и совсем забросил учебу.

Еще через месяц: возобновила занятия в бассейне, проплывает за один сеанс 500 метров без каких-либо неприятных ощущений, очень довольна.

Предвижу недоумение и даже негодование «судей решительных и строгих»: «Как же вы оставляете больную с несомненной ишемической болезнью сердца без соответствующих лекарств?». Согласен, имеется типичная стенокардия напряжения. Готов даже допустить, что нарушения внутрижелудочковой проводимости суть следствие ишемии, а не особого дегенеративного процесса. Наконец, сахарный диабет у отца также является неблагоприятным фактором в прогностическом плане. Всё это так, но в настоящий момент у больной нет обострения ишемической болезни. Эта женщина еще успеет досыта наглотаться различных коронароактивных средств. Сейчас важнее помочь ей преодолеть психологический срыв, а не напоминать каждой таблеткой нитратов и бета-блокаторов, что у нее опасная, роковая болезнь.

Вот еще одно наблюдение, где можно убедительно показать невротические наслоения, несмотря на тяжелейшие органические изменения легких и сердца.

Больная Г., 59 лет. С молодости левосторонний обширный метатуберкулезный плевропневмосклероз, фиброторакс, деформация грудной клетки и резкое смещение средостения влево, давняя одышка напряжения легочного происхождения. Последние семь лет выраженная сердечная недостаточность, временами доходящая до ортопноэ, асцита, анасарки. В эти периоды ухудшения появляется ритм галопа и альтернирующий пульс. Компенсация с трудом поддерживается постоянной дигитализацией и ежедневным приемом мочегонных. При ухудшении приходится переводить больную на внутривенные вливания строфантина и мочегонных. В последние два года добавилась типичная стенокардия напряжения, облегчающаяся при приеме кордарона. Год назад овдовела, живет одна.

При очередном посещении на дому: «Мне стало гораздо хуже» (Беда, опять, наверное, декомпенсация, придется снова строфантин вводить в вену). «В последнее время наваливается какая-то тяжесть на грудь» — показывает рукой на всю переднюю поверхность грудной клетки. (Стенокардия? Надо выяснить). «Когда же это бывает у Вас, при ходьбе или в покое?» — «В разное время. Навалится и давит, давит — весь день.» (Нет, не стенокардия). «А при этом всё внутри дрожать начинает» (Невроз! Проверю). «А как Ваша одышка?» — «В это время и одышка появляется». (Наверное, просто неудовлетворенность вдохом, проверю). «Какая же это одышка, — как при ходьбе или другая?» — «Нет, просто вдохнуть никак не могу» (Всё сходится — невроз). «А при ходьбе ломит за грудиной?» — «Иногда. Но не больше, чем раньше.» (Значит, стенокардия не усилилась. Быть может, невроз?). «Как Вы спите, хорошо или плохо?» — «Иногда вечером тяжесть эта навалится, и я совсем не могу заснуть, всё боюсь: а вдруг сердце остановится.». (Всё ясно). Еще не приступая к физикальному обследованию, говорю, как бы вскользь, но испытующе: «Мне кажется, что это у Вас нервное.». Она с надеждой: «Правда?» и смущенно добавляет: «Неделю назад мой сосед умер, сердечником был. Вот я и подумала, что теперь мой черед настал.». (Вот оно что!). «А до его смерти эта тяжесть не наваливалась?» — «Нет».

Нетрудно догадаться, что при физикальном исследовании не было обнаружено никаких объективных признаков дополнительного ухудшения функции легких и сердца по сравнению с предыдущим осмотром.

Боюсь, читателю уже наскучили примеры, но не могу не привести еще один.

Тучная неопрятная женщина 72 лет. «Что Вас беспокоит?» — «Доктор, у меня сердце болит, и почти всё время голова болит (постоянная головная боль — уж не депрессия ли?), а то иногда голова кружится; болит левая рука, а пальцы немеют (спондилез?), кашляю.» (Целый ворох жалоб, видно, ей ничто не мило, наверняка депрессия). «Кашель сухой или с мокротой?» — «Сухой» (По-видимому, в легких ничего не обнаружу. Уточню насчет болей в сердце). «А когда боли в сердце бывают — при ходьбе или в покое?» — «Постоянно». (Займусь предположением о депрессии). «Спите хорошо или плохо?» — «Плохо» — «Слабость есть?» — «Да, сил что-то не стало совсем, всё из рук валится.». (Спрошу-ка прямо) «Одна живете?» — «Да. Год назад умер муж, с тех пор так и маюсь.». (Всё ясно).

При физикальном обследовании: патологических изменений сердца и легких не обнаружено, пульс 70 ритмичный, артериальное давление 200/100 мм рт. ст., болезненны остистые отростки позвонков D 3–6, болезненны и напряжены затылочные мышцы, особенно слева; ЭКГ без особенностей.

Надеюсь, эти примеры дали представление о сути вопроса. Перейдем теперь к общим приемам диагностики невротических расстройств в работе врача общей практики (не психиатра и не невропатолога!).

Есть два важных правила диагностики вообще. Одно из них: для того, чтобы диагностировать какую-нибудь болезнь, надо помнить о её существовании. Другое правило: частые болезни встречаются часто, а редкие — редко, поэтому в первую очередь надо думать о наиболее вероятных диагнозах. Психика человека — самое сложное, вершинное достижение эволюции, и потому возможность поломок здесь особенно велика. Таким образом, главное условие по-настоящему полного, сбалансированного диагноза, который учитывает как соматические, так и психологические аспекты болезни — это не забывать о возможности невротических расстройств у любого больного.

Больные обычно не любят, когда им говорят, что их болезнь «от нервов». Вместе с тем, в своем спонтанном рассказе, еще до вопросов врача, они часто пытаются познакомить его со своими жизненными трудностями и горестями, вроде бы и не связанными с болезнью. Например, на вопрос: «Что Вас беспокоит?» больная сначала сообщает, что она несколько месяцев ухаживала за умиравшей матерью, и только потом переходит к рассказу о своих недугах. Что это, как не скрытая просьба обратить внимание на её душевное состояние?

Нередко уже внешний вид больного, его поведение и слова выказывают тревогу, напряжение, растерянность, уныние, печаль. Эти сигналы душевного неблагополучия очень важны. Будет серьезным упущением не обратить на них внимание, не поинтересоваться внутренней жизнью пациента и ограничиться исследованием только соматической сферы.

Надо постоянно тренировать свою наблюдательность. Допустим, к нам обращается женщина 40 лет с жалобами на боли в правом подреберье. Естественно, первая мысль — нет ли патологии желчного пузыря? Уточняем с помощью нескольких вопросов это предположение. Но вот, больная начинает раздеваться для осмотра. Нехотя, только после дополнительного напоминания она снимает бюстгальтер, и тогда первое, что сразу бросается в глаза — это рубец после радикальной мастэктомии. Как же не подумать, что, возможно, помимо всего, бедняжку гнетет сознание ущербной женственности, быть может, опасение распада семьи? Разве эта постоянная тревога не может способствовать депрессии и существенно влиять на клиническую картину? Кроме того, наверное, её постоянно преследует боязнь метастазов. Может быть, и к нам-то она пришла не потому, что боли в правом подреберье не дают житья, а потому, что втайне она опасается, не возврат ли это страшной болезни? А ведь у нее еще маленькие дети! Угадав эту невысказанную тревогу, надо с нарочитым старанием пропальпировать не только живот и печень, но и периферические лимфоузлы, оставшуюся грудную железу, сделать анализ крови и некоторые другие исследования и затем авторитетно сказать больной, глядя ей прямо в глаза, что её неприятные ощущение не имеют никакого отношения к онкологии. Не исключено, что этого будет вполне достаточно, она успокоится и больше не придет к врачу. — Но не потому, что вы вылечили дискинезию желчных путей (которую, кстати, вы у нее нашли), а потому, что реально испытываемые ею неприятные ощущения так незначительны сами по себе, что она и не обратилась бы за помощью, если бы её не погнал страх совсем другой болезни. И наоборот, легко представить, как долго и безуспешно будет с этой больной возиться врач, не подумавший об этих обстоятельствах и устремивший всё свое внимание только на печень и желчный пузырь. Итак, будем наблюдательны, догадливы и чутки!

Такие прямые и очевидные симптомы присутствуют не всегда. Но невротические расстройства проявляют себя и другими наводящими признаками, которые не столь бросаются в глаза.

Иногда больной рассказывает историю своей болезни так подробно и обстоятельно, что терпение врача подвергается тяжелому испытанию. Больной перечисляет точные даты, малейшие детали своих ощущений, свои догадки, все принимавшиеся лекарства, заключения врачей и т. д. Можно, конечно, про себя обозвать такого пациента занудой или эгоистом. Но если вдуматься, то станет ясно, что болезнь сломала больного. Он ничего не видит, кроме неё, она стала самым главным событием его жизни. Человек с крепкой, здоровой психикой невольно отстраняет от себя свою болезнь. Многие её подробности кажутся ему незначительными, и он либо забывает их, либо не считает нужным о них рассказывать. Чрезмерная детализация — важный признак невротического расстройства, проявление всепоглощающей тревоги за свое здоровье и одновременно скрытая мольба о психологической помощи!

Сигналом, направляющим диагностический поиск в сторону невротического расстройства, является также неопределенность, расплывчатость жалоб или же, наоборот, чрезмерно яркое, картинное описание. В обоих случаях жалобы не укладываются в привычные рамки определенных соматических болезней. Очень подозрительны в этом отношении жалобы, противоречащие данным анатомии и физиологии. Например, боли в сердце отдают не только в левую руку, но и в левую ногу, или они возникают не во время физической нагрузки, а спустя несколько часов. Чисто органические, «простые» болезни дают и простые жалобы — «как в учебнике»!

Если жалоба на одышку оказывается в действительности жалобой на неудовлетворенность вдохом, то есть чисто невротическим симптомом, то, опять-таки, надо углубить свой диагностический поиск именно в этом направлении.

Полезными косвенными признаками аналогичного значения оказывались в моей практике заикание, тики, обгрызенные ногти, хроническое использование снотворных, слабительных и болеутоляющих средств.

Догадка о невротической природе возникает и в тех случаях, когда жалобы слишком многочисленны и разнообразны, чтобы их можно было бы увязать воедино. Совсем как у К.И.Чуковского:

Конечно, нельзя забывать, что пеструю симптоматику дают не только невротические расстройства, но и диссеминированная красная волчанка, узелковый периартериит, злокачественные опухоли. Но, с одной стороны, эти заболевание довольно редки. С другой стороны, в таких случаях жалобы обычно сочетаются со значительными объективными соматическими изменениями, которые заставляют врача искать серьезное органическое заболевание.

Все эти детали являются лишь намеками, указаниями на возможность невротического расстройства. Они лежат на поверхности и проявляются буквально с первых же секунд общения с больным. К сожалению, многие врачи не видят их и потому не используют их в процессе диагностики. Ценность их как раз в том, что они побуждают заняться углубленным изучением душевного мира больного.

Что же надо сделать, чтобы, с одной стороны, получить представление о внутренней, духовной жизни больного, а с другой — не вызвать у него протеста своим вроде бы неуместным любопытством? Выполнить эту задачу легче, чем может показаться. Во-первых, надо показать больному, что вы внимательны, приветливы и действительно хотите помочь ему. А затем задать всего несколько простых и внешне нейтральных вопросов, которые больной отнюдь не посчитает лишними, не относящимися к делу, но которые в то же время не вызовут у него подозрений, что врач намеревается всё «свалить на нервы» или выпытать что-то слишком интимное.

Самый первый, обязательный вопрос: «Как Вы спите, хорошо или плохо?». Различные нарушения сна (бессонница, прерывистый, чуткий сон, страшные сновидения) отражают возбуждение и тревогу и потому необычайно часто сопутствуют невротическим расстройствам. Хроническое применение снотворных — важный и ценный признак душевного неблагополучия. Впрочем, изредка, угнетенное, подавленное настроение сопровождается повышенной сонливостью, вернее, желанием спать даже днем.

Поскольку депрессия в легкой форме очень распространена, то полезно прозондировать и эту возможность, опять-таки при помощи внешне нейтральных вопросов: «Нет ли у Вас слабости?», «Когда Вы чувствуете себя лучше — утром, днем или вечером?». Для депрессии характерны скверное самочувствие, нежелание вставать, вялость именно по утрам, тогда как к вечеру настроение улучшается. Иногда в ответ можно услышать: «Я сова, а не жаворонок». Что же касается слабости, то для депрессии характерна слабость не физическая, а, так сказать, психическая: быстрая утомляемость даже от чтения, беседы, телевизора. Для уточнения можно дополнительно спросить: «Что же у Вас — нет сил или просто не хочется ничего делать?».

Наконец, исключительно важно всегда выяснять жизненные обстоятельства пациента. Ведь конфликтная ситуация на работе или дома, бездетность, одиночество, недавняя потеря близкого человека, развод, вынужденное безделье при уходе на пенсию — всё это настолько сильные отрицательные факторы, что возникновение невротической реакции представляется почти неизбежным. Также и здесь вопросы надо задавать так, чтобы они не создавали у больного впечатления немедицинского, излишнего любопытства. Так, я спрашиваю: «Как у Вас обстановка на работе и дома, всё ли благополучно, нет ли каких-то конфликтов?», «Большая ли у Вас семья и домашняя нагрузка, с кем Вы сейчас живете?», «Не обижают ли Вас?». Уклончивый или односложный ответ означает, что больной не хочет говорить на эту тему, потому что она для него тягостна, но как раз это и указывает на какое-то неблагополучие. При первом знакомстве такой намек вполне достаточен для понимания больного. Ведь дело не в конкретных деталях жизненной драмы, а в самом факте её наличия.

Разумеется, расспрос такого рода очень далек от углубленного обследования, которое проводят психоневрологи. И уж, конечно, он недостаточен, чтобы только на его основе сформулировать четкий, точный неврологический или психиатрический диагноз. Цель подобного расспроса совсем другая. Для врача-интерниста общей практики важно и вполне достаточно при первом знакомстве выявить сам факт душевного неблагополучия, чтобы в этом свете оценить имеющуюся соматическую патологию. Такой ориентировочный, неформальный подход позволителен еще и потому, что даже среди специалистов психоневрологов имеются большие теоретические и терминологические разногласия при формулировке диагноза. Главное, поэтому, просто понять, что за человек наш больной.

В заключение надо предостеречь от одной ошибки. Если молодой врач увлечется психологическим подходом в ущерб соматической диагностике и начнет почти у каждого больного находить преимущественно невротические нарушения, это обязательно и скоро приведет к печальным последствиям. Ведь многие серьезные соматические заболевания начинаются или протекают с неврозоподобной симптоматикой. Достаточно хотя бы указать на ранние стадии туберкулеза, гипер- и гипотиреоз, рассеянный склероз, миастению, диабет, злокачественные опухоли. Опасно не увидеть серьезное соматическое заболевание сквозь пелену невротических наслоений. Чтобы не заблудиться, надо постоянно поддерживать в себе критическое отношение к собственному диагнозу и всегда опираться на здравый смысл.