Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Высокопоставленный пациент

Эти благородные слова не просто упражнение в красноречии. Они прочувствованы и выстраданы автором — знаменитым еврейским врачом и философом эпохи средневековья Маймонидом, или Рамбамом (1135–1204). Он прожил трудную, полную скитаний и опасностей жизнь, многократно подвергался религиозным преследованиям. Родился он в Кордове (Испания). Там его принудили отречься от веры отцов и принять ислам. Он бежал в Марокко, вернулся в иудаизм и даже написал несколько многотомных трактатов, которые до сих пор числятся среди основополагающих трудов по иудейской религии. Одновременно он усердно занимался медициной. Его сочинения в этой области были настольным руководством для арабских и европейских врачей на протяжении многих веков. Слава его была так обширна, что он стал придворным врачом знаменитого султана Саладина; король Ричард Львиное Сердце также хотел сделать его своим лейб-медиком, но он мудро отклонил это почетное, но опасное предложение. Его могила в Тверии, маленьком городке на берегу Тивериадского озера (Кинерет) до сих пор привлекает массы благочестивых паломников. Текст этой «Молитвы» нередко можно увидеть в Израиле во врачебных кабинетах.

На первый взгляд Молитва Маймонида является просто эмоциональным, поэтическим переложением Клятвы Гиппократа и не содержит ничего нового. Но при внимательном сравнении сразу обнаруживаются существенные различия. Гиппократ ставит на первое место обязанность врача почитать своих наставников наравне с родителями и всячески им помогать. Затем врач обязуется не давать никому «смертельного средства» и «абортивного пессария» и «ни в коем случае не делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом». Наконец, врач должен строго соблюдать врачебную тайну. Непосредственно морально-этическим вопросам в Клятве Гиппократа отведено всего несколько строк. Вот они: «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости… Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и искусство… В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел.».

Напротив, Маймонида больше всего заботят психологические трудности и соблазны, которые сопровождают нашу профессию, и которые могут причинить вред беззащитному больному. Он отлично понимает, что социальное положение и личные особенности пациента иногда влияют на поведение врача самым отрицательным образом. Вор, пьяница, бродяга, нищий и другие персонажи социального дна могут вызвать у врача отвращение и ослабить его желание помочь такому человеку. Маймонид призывает своих собратьев культивировать в себе сострадание и милосердие, чтобы неприглядная или даже отталкивающая оболочка не мешала увидеть под ней просто страдающего человека, нуждающегося в помощи.

Но, как ни странно, в еще более уязвимом положении может оказаться больной на верхних ступенях социальной лестницы. Страх перед власть имущим, робость перед знаменитым человеком, даже искреннее преклонение — все эти чувства невольно сковывают руки врача. Он теряет столь важное для нашей профессии душевное равновесие и независимость суждения. В особенности трудно преодолеть страх за свое благополучие, а то и за собственную жизнь. В этих обстоятельствах требуется большое мужество и нравственная сила, чтобы не оробеть и честно выполнить свой врачебный долг. Может показаться, что в наше просвещенное и демократическое время врач окружен и защищен таким всеобщим уважением, что ему не трудно совершенно спокойно и твердо выполнять свой профессиональный долг и не принимать в расчет посторонние мотивы. Да, когда-то, во времена Ивана Грозного смертная казнь придворного лекаря была привычным делом и никого не удивляла, но ныне?!. Нет, такое сейчас невозможно! — Увы, хотя прогресс в науке и в материальной культуре идет с головокружительной быстротой, но психология людей, их взаимоотношения остаются и сейчас такими же, как тысячи лет назад. Гнев, обида, жажда мести, страх, тщеславие, корыстолюбие — все эти чувства ничуть не изменились и не ослабели.

В повести М.А.Булгакова «Собачье сердце», написанной в 1925 г., изображен чудо-врач профессор Преображенский. Его пациентами были самые высокие советские начальники. Поэтому он чувствовал себя неуязвимым и вел себя нарочито независимо. Но это были первые годы после революции. Вскоре такая бравада стала невозможной. Все поняли, что ни высокие академические звания, ни международная известность, ни признательность тысяч благодарных пациентов — ничто не может защитить доктора от произвола.

В 1932 году застрелилась жена Сталина Надежда Аллилуева. Знаменитого московского врача-терапевта профессора Д.Д.Плетнева попросили подписать для печати медицинское заключение, что Н.Аллилуева скончалась, якобы, от аппендицита. Плетнев отказался. Он изучал медицину и стал профессором еще до революции, для него врачебная честь была не пустым звуком. Уговаривать упрямого профессора не стали. Однако строптивость не была забыта. Спустя несколько лет газеты вдруг сообщили, что доктор Плетнев в своем врачебном кабинете делал молодым пациенткам гнусные предложения, а одну из них он даже укусил! В грудь!!! — Вот какими мерзкими бывают эти старорежимные профессора! Вслед за этим газеты стали публиковать письма возмущенных читателей о том, что таким отщепенцам не место в советской медицине. (Всё это рассказал мне профессор И.С.Шницер, который в те годы работал в клинике Плетнева молодым врачом). Однако даже такая месть показалась недостаточной. Вскоре Плетнева арестовали вместе с Бухариным, Рыковым и др. и заставили на показательном суде заявить, что он лично умертвил Максима Горького, воспользовавшись своим врачебным положением… А вот и заключительная подробность. В тюремную камеру, где Плетнев томился в ожидании суда, бросили молодого человека, обвиненного в каком-то антисоветском заговоре. Узники разговорились, и старик профессор сказал ему: «Перед допросом Вас осмотрит тюремный врач, спросит, на что жалуетесь. Голубчик, ни в коем случае не говорите, где у Вас болит — бить будут именно по этому месту!». Этому молодому человеку повезло, его не расстреляли, он дожил до освобождения и рассказал об этой встрече своему сыну, моему другу, известному гематологу профессору И. М. Менделееву.

(Недавно, уже после того, как была написана эта глава, я решил проверить свой рассказ о Д.Д.Плетневе по данным в Интернете. В журнале «Известия ЦК КПСС», за 1989 г. где тогда публиковали рассекреченные материалы того ужасного времени, было напечатано письмо Д.Д.Плетнева одному из своих высокопоставленных пациентов К.Е Ворошилову из тюрьмы: «Ко мне применялась ужасающая ругань, угрозы смертной казнью, таскание за шиворот, душение за горло, пытка недосыпанием, в течение пяти недель сон по 2–3 часа в сутки, угрозы вырвать у меня глотку и с ней признание, угрозы избиением резиновой палкой. Всем этим я был доведен до паралича половины тела»…)

После войны здоровье Сталина ухудшилось. Он давно страдал от высокой гипертонии и уже перенес нарушение мозгового кровообращения. В 1952 г. его осмотрел один из лучших московских интернистов профессор В. Н. Виноградов и решительно предписал полный отдых от всяческой работы хотя бы на несколько недель. Пациент пришел в ярость: его хотят отправить на покой, как Ленина, чтобы лишить власти! «Заковать в кандалы!» — рычал он. Вскоре было объявлено об аресте В. Н. Виноградова и целой группы лучших московских профессоров — медиков по обвинению в «истреблении руководящих кадров СССР». Все ждали развязки — публичного суда и неминуемой казни.

И вдруг в ночь с первого на второе марта 1953 года у Сталина внезапно произошло обширное кровоизлияние в мозг с полной потерей сознания и параличом правой половины тела. Охранники уединенной подмосковной дачи, где Сталин жил последние годы, встревожились длительным молчанием хозяина, но только вечером второго марта (!) осмелились, наконец, без разрешения войти в спальню и обнаружили его лежащим без сознания на полу. Они переложили его на диван и вызвали… нет, не скорую медицинскую помощь, не прикрепленных к больному врачей, а высокое начальство! Приехали растерянные члены Политбюро. Впервые грозный диктатор предстал перед ними совершенно беспомощным. Быть может, пришел конец его железной хватке? А что, если он оправится от удара?.. Только после краткого совещания вызвали — уже поздней ночью — врачей. Попытаемся представить, какой ужас должен был охватить медиков, на которых возложили лечение Сталина в этих обстоятельствах.

Даже беглого осмотра было достаточно, чтобы диагноз стал ясным. Полная потеря сознания, характерное шумное дыхание, паралич правых конечностей, перекошенный от паралича лицевых мышц рот — всё это с несомненностью указывало на тяжелый мозговой инсульт. Итак, диагноз был ясен. Надо было приступать к лечению. И вот здесь-то начались трудности и угрозы, совершенно не связанные с медициной.

Во-первых, где проводить лечение? Казалось бы, чем тяжелее и опаснее состояние больного, тем скорее следует перевезти его в больницу. Ведь только там сосредоточены все условия для комплексного и интенсивного лечения и для борьбы с любыми, самыми неожиданными осложнениями. На даче Сталина не был предусмотрен даже простейший врачебный кабинет. С другой стороны, больному с мозговым кровоизлиянием необходимо обеспечить максимальный покой, чтобы не вызвать повторного кровоизлияния. Этот постулат действует и ныне. Так что же предпочесть — не трогать, чтобы не навредить, или всё-таки транспортировать в больницу? Современный госпиталь располагает такими громадными возможностями реанимации и интенсивной терапии, которые и не снились врачам полвека назад. Поэтому теперь выгоды госпитализации во много раз превышают гипотетическую опасность повторного кровоизлияния во время транспортировки. Но мы должны оценивать поведение врачей в соответствии с принятыми в то время правилами лечения. Вот рекомендации «Справочника практического врача», изданного в Москве в 1990 г. под редакцией академика АМН СССР А.И. Воробьева: «Больничные условия резко расширяют диапазон терапевтических возможностей и обеспечивают постоянный контроль за состоянием больного, поэтому следует помещать в стационар большинство больных с мозговым инсультом. Противопоказанием к перевозке в стационар являются грубые нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, а также предагональное состояние». Итак, даже через тридцать семь лет, когда лучшие советские больницы уже начали приближаться к современному уровню, показания к транспортировке всё еще имели некоторые ограничения. В 1953 году общепринятая врачебная тактика наверняка была гораздо более консервативной, хотя на самом деле риск транспортировки был и тогда минимальным. Расстояние от дачи Сталина до больницы не превышало 20 км, дорога была прямая и в отличном состоянии, никаких задержек в пути быть не могло — ведь этой дорогой в Кремль Сталин пользовался ежедневно. (Кстати, о качестве дороги. Дорога эта шла по улице Арбат, пересекала Арбатскую площадь и затем мимо Кремлевской больницы вела прямо в Кремль. Поперёк этому направлению через Арбатскую площадь шли трамвайные пути популярного маршрута «А», которым пользовались десятки тысяч москвичей. В 1949 г. внезапно, без всякого предупреждения, трамвайные рельсы на Арбатской площади вдруг в одну ночь залили асфальтом. Утром спешившие на работу москвичи узнали, что трамвайный маршрут «А» отменен, и что вместо него срочно пущены автобусы. Среди этих ошеломленных москвичей был и я, поскольку как раз тогда постоянно пользовался именно этим маршрутом, чтобы добираться на учебу в медицинский институт. Оказывается, накануне автомобиль Сталина слегка тряхнуло на трамвайных рельсах. Он выразил недовольство, и в ту же ночь рельсы убрали.). Всё, что требовалось сделать — это переложить больного на носилки, поместить в специальный автомобиль, а в больнице снова переложить с носилок на кровать. Судя по первому медицинскому бюллетеню, врачи не констатировали тогда ни опасного падения артериального давления, ни отека легких, ни тяжелых дыхательных расстройств. Скорее всего, перевозка произошла бы благополучно. И всё-таки, а если бы по дороге Сталин скончался? Как потом доказать, что смерть наступила просто от самой болезни и не связана с транспортировкой? Нет уж, зачем рисковать в этих ужасных обстоятельствах, надо и о себе подумать. Лучше прибегнуть к спасительной формулировке: «в настоящее время больной не транспортабелен». Ведь для такого утверждения основания есть. А если кто-то слишком горяч и хочет отличиться, пусть докажет обратное!..

Мой шеф профессор Б.Е.Вотчал говаривал, что у консилиумов есть один недостаток: обычно верх одерживает самый трусливый. Действительно, за любое смелое решение отвечать надо лично; большинство не склонно рисковать, предпочитает собственное спокойствие и потому присоединяется к наиболее осторожному мнению.

Допустим все-таки, что решение оставить больного на даче было продиктовано не боязнью врачей за собственную жизнь, а исключительно интересами дела в соответствии с уровнем тогдашних знаний. Но уж дальнейшее ведение больного не оставляет никаких сомнений, что каждый врачебный поступок определялся не только медицинскими показаниями, но и страхом бедных врачей, оказавшихся между молотом Лубянки и наковальней врачебного долга. Только этим можно объяснить, почему постулат абсолютного покоя был доведен до абсурда. Сталина даже не переложили на кровать! Так он и умер через несколько дней на том самом диване, куда его перенесли с пола охранники. А ведь если больной лежит на диване, то к нему можно подойти только с одной стороны. Это очень неудобно для медицинского персонала. Стало быть, это не выгодно и для больного!

В медицинских бюллетенях повторно отмечались высокая температура (38,2-38,6) и лейкоцитоз до 17000. Естественно было заподозрить воспаление легких, которое в такой ситуации бывает очень часто. Наилучшим подспорьем в диагностике воспаления или отека легких является рентгеновское исследование. Конечно, на даче Сталина не было стационарного аппарата, позволяющего получать качественные снимки. Но можно было привезти хотя бы переносный рентгеновский аппарат, они уже были в то время. Однако ведь придется двигать больного, чтобы подсунуть под него кассету с рентгеновской пленкой. Нет, лучше не рисковать! Так рентгеновское исследование и не было сделано… Единственные инструментальные исследования, которым подвергли Сталина, были повторные электрокардиограммы и анализы крови и мочи.

Уже при первом медицинском осмотре отмечено очень высокое артериальное давление — 220/110 мм рт. ст. Таким же оно оставалось и спустя 24 часа (210/110). Именно оно и было причиной массивного кровотечения. Поэтому первой, неотложной задачей должно было быть как можно более быстрое снижение кровяного давления, чтобы избежать повторного кровотечения и дальнейшего разрушения мозговой ткани. Конечно, в то время врачи не располагали еще такими эффективными гипотензивными средствами, которые теперь известны и доступны любому терапевту. Но ведь еще севильский цирюльник Фигаро знал, что для снятия «вредного напора крови» при инсульте нет ничего лучше, чем кровопускание. Эта лечебная мера с успехом применялось и в середине ХХ века. Я и сам под руководством моих наставников вводил в локтевую вену толстую иглу и выпускал 200–300 мл крови в случае гипертонического криза или при тяжелой застойной недостаточности кровообращения. Улучшение наступало прямо на глазах! Но как решиться на это у Сталина?! Вдруг он умрет как раз во время этой процедуры? И придворные врачи пишут: «Было повторно произведено кровоизвлечение (слово-то какое осторожное! — Н.М.) посредством пиявок». Действительно, эта процедура кажется не столь зловещей. Но таким образом можно извлечь всего лишь несколько десятков миллилитров крови, а это недостаточно, чтобы снизить артериальное давление. (Согласно опубликованным несколько лет назад почасовым врачебным записям, «в 9.00 поставлено 8 пиявок за уши» и в 15.00 «дополнительно 4 пиявки». Поскольку пиявка может высосать за один раз всего около 5 мл крови, то всего было извлечено только 60 мл крови!) Кроме того, пиявки впрыскивают в организм больного антикоагулянт гирудин, то есть вещество, понижающее свертываемость крови. Такой шаг может быть полезен в случае тромбоза, но никак не в случае кровоизлияния!

Врачам Сталина можно только посочувствовать. Достаточно мысленно поставить себя на их место, чтобы понять, в каких ужасных условиях они вынуждены были действовать. Впрочем, такое обширное мозговое поражение, которое возникло у Сталина и которое было затем подтверждено при посмертном вскрытии, даже при современном уровне медицины обычно приводит к летальному исходу, либо, в лучшем случае (если здесь уместно такое выражение), к тяжелейшей инвалидности, к растительному существованию. Поэтому, если бы врачи в тех обстоятельствах поступали более энергично и смело, исход болезни вряд ли изменился. Впрочем, человек, создавший гигантскую империю страха, всё равно не мог в свой смертный час рассчитывать на энергичных врачей, свободно принимающих любое профессиональное решение, руководствуясь исключительно благом пациента. Разве это не возмездие?.

Вот еще одна история из того же мрачного времени. Как-то профессору Я.Г.Готлибу, известному московскому урологу, довелось лечить тогдашнего всевластного хозяина Азербайджана Багирова, ставленника и друга Берия. Лечение помогло, благодарный Багиров проникся к профессору доверием и стал его постоянным пациентом. Часто он приглашал Готлиба к себе в Баку на консультацию и даже присылал за ним в Москву специальный самолет. Иногда Готлиб брал с собой свою дочь. С утра девочка оставалась в роскошной гостинице и лакомилась отборными фруктами и восточными сладостями, а профессор отправлялся к своему сиятельному пациенту. Много лет спустя дочь, ставшая впоследствии врачом, рассказывала мне, что возвращался он совершенно измученный; руки его были исколоты и в синих пятнах. Дело в том, что в те годы урологи для оценки выделительной функции почек часто вводили больным в вену особый безвредный краситель — индигокармин. Но в Баку это вещество всякий раз сначала вводили в вену профессору (проверочка!), а уж потом — Багирову.

Конечно, это примеры необычные, на грани фантасмагории. Но именно поэтому они особенно наглядно показывают, что страх перед высоким начальством может исказить профессиональное поведение врача. Однако в менее выраженной форме такая ситуация знакома многим докторам. Я сам слышал на лекции, как знаменитый хирург А.Н.Бакулев сказал с улыбкой нам, молодым студентам: «Если у подзаборного пьяницы случится перфорация желудочной язвы, то его сразу привезут в ближайшую больницу; уже через полчаса рядовой дежурный хирург его прооперирует, и никаких осложнений не будет. Если же перфорация возникнет у министра, то сначала будут решать, в какую больницу его везти, потом соберут консилиум и только потом начнут готовить больного к операции; а драгоценное время будет уходить.».

Вредить может не только страх, но и другие эмоции, например, тщеславие. Вот к врачу обратился знаменитый ученый, писатель или артист. Это лестно, моя медицинская репутация станет ещё лучше. Но потом возникает беспокойная мысль: а вдруг не повезет, и я окажусь не на высоте? Какие обидные улыбки появятся тогда у завистников и соперников! Нет, надо сделать всё, чтобы избежать неприятностей! Только бы не опозориться! Буду стараться изо всех сил, но рисковать не буду…

А вот другая ситуация. В первые годы моей профессиональной карьеры мне посчастливилось работать под руководством чудесного врача и благороднейшего человека Виктора Абрамовича Каневского. С восторгом и наслаждением перенимал я у него тонкости нашего искусства. Я полюбил его сыновней любовью. Однажды он тяжело заболел, возникло массивное легочное кровотечение. Его госпитализировали в нашу Боткинскую больницу, я остался при нем дежурить. Ночью кровохаркание повторилось, и мы решили перелить кровь. Я любил делать внутривенные инъекции и так преуспел в этом деле, что нередко даже опытные медсестры просили моей помощи, если вена оказывалась спавшейся или плохо заметной. У Виктора Абрамовича вены были прекрасные, и все-таки я два или три раза прокалывал вену насквозь, возникала гематома, и наладить переливание никак не удавалось. Ясно помню, как я подумал в этот момент: «Ведь руки у меня не дрожат. Почему же я не могу попасть в вену?». Виктор Абрамович молча терпел, а потом сказал: «Давай позовем Женю (дежурную медсестру)». Она моментально ввела иглу, и мы начали переливание… Как трудно иногда сохранить душевное равновесие и спокойствие, и как они нужны для успешной работы!

Однажды знаменитый Бисмарк заболел, будучи в дороге. Свита бросилась искать хоть какого-нибудь доктора поблизости. Привели невзрачного провинциального лекаря. Он начал расспрашивать больного — собирать анамнез. «Железный» канцлер недовольно оборвал его: «Что Вы тянете время, займитесь делом!». Доктор возразил: «Ваше сиятельство, если Вам недосуг рассказать о своей болезни, то лучше обратиться к ветеринару». Бисмарк оценил находчивость, характер и ум скромного врача, проникся к нему полным доверием и попросил его отныне быть своими лейб-медиком.

Так как же доктору лечить высокопоставленного больного? Ответ, вроде бы, очень прост: не надо робеть, не надо бояться, но не надо и чрезмерно усердствовать, ибо это тоже вредит делу; надо всего-навсего отнестись к нему точно так же, как к любому другому, рядовому пациенту и помнить, что он тоже человек. Но следовать этому совету в реальной жизни очень трудно. Мы должны постоянно быть начеку и следить не только за своим поведением, но и за своими мыслями и чувствами, чтобы не позволить даже подсознательному стремлению к собственному благополучию или выгоде хоть как-то нарушить безупречное выполнение врачебного долга. А еще полезно вспомнить Молитву Маймонида..

ПОСТСКРИПТУМ. В ноябре 2005 года эта глава была уже полностью написана. Вдруг в самом конце декабря 2005 года случилась болезнь премьер-министра Израиля Ариэля Шарона, привлекшая к себе внимание мировой общественности. Я могу судить о болезни и об её лечении только на основании тех сведений, которые сообщались средствами массовой информации. Конечно, этого совершенно недостаточно для полноценного профессионального заключения. И всё же некоторые факты удивительным образом перекликаются с этой главой.

Началось с того, что в конце декабря у Шарона возник микроинсульт с кратковременным нарушением сознания и речи. Компьютерная томография позволила исключить внутримозговое кровотечение; был диагностирован ишемический инсульт (местное тромбирование мелкого сосуда или же тромбоэмболия). Важного пациента обследовали с особой тщательностью, так сказать, по полной программе, включая даже внутрипищеводную эхокардиографию (и это у человека, только что перенесшего микроинсульт!). В результате у Шарона было обнаружено небольшое отверстие в межпредсердной перегородке (врожденный порок сердца). Теоретически при таком дефекте тромб из периферической вены может попасть не в малый круг, как обычно, (эмболия легочной артерии), а в артерию большого круга и, в частности в головной мозг. Ясно, что в данном случае порок был ничтожным; ведь он не помешал пациенту стать боевым генералом, участвовать в многочисленных тяжелейших сражениях и дожить до 78 лет. Тем не менее, было решено закрыть этот дефект через две недели, а пока — во избежание повторной сосудистой катастрофы — была начато лечение антикоагулянтом клексаном (низкомолекулярным дериватом гепарина).

Я не знаю, какие конкретно дозы антикоагулянтов получил Шарон, но главный факт трагедии заключается в том, что через две недели после первого эпизода (как раз накануне предполагавшегося закрытия дефекта межпредсердной перегородки) и на фоне непрерывной антикоагулянтной терапии возникло внутримозговое кровотечение. Оно было настолько интенсивное и упорное, что врачам пришлось три раза подряд делать многочасовые нейрохирургические операции, чтобы остановить кровотечение, а также нормализовать свертывание крови с помощью специальных лекарств. Это позволяет думать, что антикоагулянтная терапия была очень энергичной, и что больной получил не минимальную и даже не среднюю дозу, а скорее максимально допустимую. Представим себе, что на месте Шарона оказался бы точно такой же страдающий патологическим избытком веса 78-летний скромный пенсионер, бывший страховой агент или бухгалтер, мирно доживающий свой век в каком-нибудь провинциальном городке Израиля в кругу многочисленных детей, внуков и правнуков. Я уверен, что врачи отнеслись бы к нему тоже с полным вниманием и лечили бы его на столь же современном уровне. И всё-таки, лечение вряд ли было бы столь энергичным. Вполне возможно, что доктора ограничились бы только назначением аспирина

Премьер-министру В.С.Черномырдину принадлежит знаменитая фраза: «Хотели, как лучше, а получилось, как всегда.». Вот и здесь, по-видимому, было проявлено чрезмерное усердие: ведь пациент — руководитель страны. «Хотели как лучше».

Не надо — «как лучше»! Надо просто всегда исполнять свой врачебный долг для всех одинаково хорошо!

Совсем недавно группа европейских исследователей сопоставила эффективность профилактики вторичной парадоксальной мозговой тромбоэмболии с помощью закрытия овального отверстия сравнительно с консервативным лечением. Оказалось, что инвазивное вмешательство не давало дополнительной выгоды (N Engl J Med 2013; 368:1083–1091).