Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Кашель

При банальной простуде наличие небольшого кашля настолько естественно, что больной обычно и не жалуется на него; на первом плане стоит общее недомогание, слабость, мышечные боли, чувство жара или познабливание. Да и с врачебной точки зрения такой кашель является второстепенным элементом клинической картины.

Кашель приобретает значимость, как для больного, так и для врача:

— если он становится очень сильным или частым;

— если он сочетается с заложенностью в груди и с плохим отхождением мокроты;

— если он сопровождается обильной мокротой или кровохарканием.

То, что при астматическом состоянии часто бывает изнуряющий надсадный кашель (сухой или со скудной мокротой), известно каждому врачу. Но нередко приходится видеть больных, у которых единственная или главная жалоба — это приступообразный мучительный кашель, иногда по интенсивности напоминающий коклюш. При этом самая тщательная аускультация не обнаруживает никаких патологических признаков; слышно нормальное везикулярное дыхание без всяких хрипов. Рентгеновское исследование также не выявляет изменений в легких, нормальным оказывается и анализ крови. И только спустя некоторое время у такого больного развивается типичная бронхиальная астма. Вот несколько характерных примеров.

Больная Н., 47 лет. Четыре года назад была пневмония, после которой остался кашель. Вскоре он стал приступообразным. Затем появилось посвистывание в груди, одышка при физических напряжениях. Еще через четыре месяца начался вазомоторный ринит, появилась непереносимость анальгина (раньше больная с успехом применяла его при зубной боли, а теперь он повторно вызывал приступ удушья). Ещё через месяц начались типичные спонтанные приступы бронхиальной астмы.

Больная С., 44 лет. Двадцать лет назад всю зиму беспокоил сильный надсадный кашель, исчезнувший к весне без всякого лечения. Восемь лет спустя ночью возник приступ удушья, прошедший после какой-то инъекции. С тех пор приступы одышки в покое стали повторяться, сопровождаясь сильным сухим кашлем, а спустя ещё несколько месяцев эти приступы стали сопровождаться писками и свистами в груди.

Итак, сильный приступообразный кашель бывает не только во время приступа бронхиальной астмы, но также у лиц с аллергической реактивностью ещё до того, как они заболеют астмой. Следовательно, такой кашель при отсутствии каких-либо других патологических знаков может быть продромой, увертюрой или эквивалентом бронхиальной астмы. Возможно, этот кашель вызывается аллергическим воспалением слизистой трахеи, в частности бифуркации трахеи, где расположены наиболее важные кашлевые зоны. Пока это воспаление не спустилось в мелкие бронхи, нет одышки, хрипов и мокроты, а есть только кашель. Когда же этот патологический процесс охватит всё бронхиальное дерево, клиническая картина становится многосимптомной и легко узнаваемой. Характерную приступообразность кашля легко объяснить летучестью аллергического воспаления, как это мы видим при крапивнице.

Но этот кашель имеет не только прогностическое значение, как предвестник бронхиальной астмы. Сильный, надсадный, пароксизмальный сухой кашель является для меня точно таким же важным и надежным признаком аллергии, как вазомоторный ринит, крапивница, отек Квинке или, наконец, сама бронхиальная астма. Конечно, такой кашель изредка бывает и при бронхогенном раке легких, и при туберкулезе бронха, и при инородном теле в бронхе. Но ведь эти заболевания встречаются довольно редко. В огромном, подавляющем большинстве случаев аллергическая природа этого варианта кашля подтверждается либо целенаправленным расспросом (поиск аллергических стигматов в прошлом), либо объективным исследованием (астматические симптомы, эозинофилия и т. п.), либо последующим течением болезни (переход в астму).

Практическое значение этого вывода заключается в следующем. Допустим, перед нами больной с несомненным инфекционным заболеванием легких (грипп, бронхит, пневмония). Здесь кашель является, так сказать, законной составной частью клинической картины и не привлекает особого внимания. Но наш пациент что-то уж очень жалуется на сильный кашель, так что эта жалоба выходит на передний план. В такой ситуации врач не должен ограничиваться рутинным назначением противокашлевого средства. Стоит задуматься, а не есть ли это сигнал, что у больного, помимо инфекции, возник вдобавок еще и аллергический процесс.

Любая аллергическая реакция имеет значительный воспалительный компонент, который также может вызвать повышение температуры, ознобы, лейкоцитоз, ускорение СОЭ и т. п. Но это воспаление особого рода, оно, если можно так выразиться, асептическое; часто оно протекает вообще без инфекции. Во всяком случае, антибиотики при таком воспалении помочь не могут: ведь у них совсем другая точка приложения. Более того. Как известно, антибиотики обладают большим аллергизирующим потенциалом. Поэтому их применение во время активного аллергического процесса легко может дополнительно сенсибилизировать больного и привести его к бронхиальной астме, которой у него пока еще не было, а то и вызвать анафилаксию.

Вот почему, столкнувшись с мучительным приступообразным кашлем, надо попытаться выяснить, что же преобладает у нашего больного — воспаление инфекционное или аллергическое. Это далеко не праздный вопрос.

Вот частая ситуация. У больного находят острое респираторное заболевание со всеми полагающимися признаками: повышение температуры, недомогание, кашель, хрипы в легких. Правда, кашель что-то уж особенно сильный, да и в прошлом есть указания на аллергию (крапивница на шоколад, полипы в носу). Но доктору эти детали представляются маловажными. Он убежден, что главное сейчас — это инфекция, воспаление, и без долгих размышлений он назначает антибиотик. Через несколько дней организм шлёт новый предупредительный сигнал: возникает крапивница или стоматит. Но и это не останавливает врачебного усердия: что ж тут особенного, просто у больного аллергия на данный антибиотик; его надо заменить другим и продолжить войну с микробами. Но вдумаемся. Аллергическая реакция на какое-то одно конкретное вещество свидетельствует о способности этого больного вообще реагировать необычно: он обладает аллергической реактивностью. Недаром так редко встречается моновалентная аллергия, то есть аллергия только к одному веществу. Как правило, мы видим больных с поливалентной аллергией, которая к тому же склонна расширять свой спектр. Не задумавшись над этим, один антибиотик заменяют другим, хотя, на самом деле, «виновато» не столько данное лекарство, сколько аллергический процесс, начавшийся в организме больного еще до начала лечения. Пусть даже в ответ на новое лекарство не возникнет крапивница, но температура не снижается, а то и ползет вверх; кашель усиливается, появляются многочисленные сухие хрипы и одышка. Иными словами, начинает развертываться лекарственная болезнь. Но врач непреклонен. Он продолжает борьбу с этими неуловимыми и какими-то необычайно упорными зловредными микробами. Он мечется от одного антибиотика к другому и использует такие дозы, которыми можно было бы вылечить несколько больных септическим эндокардитом. И только решительная отмена всех антибактериальных средств неожиданно приводит к улучшению.

Это происходит потому, что сильный приступообразный кашель не был расценен с самого начала как важный сигнал о возможном наличии наряду с инфекцией также и аллергического процесса. А быть может, у нашего больного сейчас вообще нет инфекции, и вся клиническая картина объясняется только аллергией, несмотря на то, что вокруг много больных с настоящим гриппом? Либо инфекция действительно была в начале, но к моменту нашей первой встречи с больным она уже закончилась сама по себе, и теперь мы имеем дело с чисто аллергической реакцией в ответ на инфекцию?

Вот какие вопросы возникают у меня, когда я осматриваю лихорадящего и сильно кашляющего больного. Дать антибиотик «на всякий случай» — плохая политика, ибо если инфекции нет, или она стоит на втором плане, то антибиотическая терапия может ухудшить состояние больного.

Как же решить эту проблему? За аллергическую природу воспаления говорит, кроме кашля, наличие бронхиальной обструкции, которая проявляется затрудненным надсадным дыханием и сухими свистящими хрипами в легких. Это воспаление обычно разыгрывается в интерстиции, и потому опеченения легочной ткани не происходит; значит, нет ни крепитации, ни бронхиального дыхания, ни усиленной шепотной речи. Наконец, очень важна эозинофилия в крови или в мокроте.

Наоборот, в пользу инфекционной природы воспаления свидетельствует интоксикация, учащенное дыхание с раздуванием крыльев носа, явно гнойный характер мокроты (впрочем, эозинофилы тоже могут придать мокроте желтый цвет), физикальные признаки уплотнения легочной ткани (см. ниже), левый сдвиг гемограммы.

В случае остающегося сомнения помогают следующие соображения. Если общее состояние больного относительно неплохое (температура всего лишь субфебрильная, нет одышки, интоксикации и значительной тахикардии), то можно спокойно воздержаться от антибиотиков в течение нескольких дней и ограничиться бронхорасширяющими и отхаркивающими средствами, иногда сочетая их с антигистаминными препаратами. Ведь больному ничто не угрожает, и повышать ставки не стоит. Даже если у него и есть пневмонический очаг, то, очевидно, он невелик, и больной сам с ним справится. Так почему не дать ему возможность сделать это, и, тем самым, заставить работать и укрепить собственный аппарат иммунной защиты? Ведь если понадобится, то мы рядом и тотчас поможем. Вспомним к тому же, что большое количество острых инфекционных процессов в легких имеет вирусную этиологию, и антибиотическая терапия в таких случаях совершенно бесполезна. Поэтому вовсе не обязательно сломя голову сразу и без разбору назначать антибактериальные средства.

И не надо бояться, что промедление с антибиотиками переведет воспаление в хроническую форму или будет способствовать возникновению бронхиальной астмы. Во-первых, в доантибиотическую эру число хронических бронхитов или хронических пневмоний отнюдь не было больше, чем теперь; скорее, они встречались реже. Во-вторых, переход в хроническую форму обусловлен, по моему твердому убеждению, не плохим или недостаточным лечением, а особой — аллергической — реактивностью больного. При достаточно целенаправленном и терпеливом расспросе можно в большинстве случаев хронического бронхита обнаружить указания на аллергию в прошлом, еще до появления бронхита; это подтверждают наблюдения, приведенные в начале этой главы.

Если же пациент очень стар или ослаблен, то есть когда даже минимальная инфекция может оказаться роковой, то, разумеется, медлить нельзя, и надо сразу назначать антибиотики. В такой ситуации риск аллергических осложнений отступает на второй план.

Есть еще одна разновидность кашля, которая имеет четкое и важное диагностическое значение. Это кашель, указывающий на парез голосовой связки.

При поражении возвратного нерва (сдавление его в средостении опухолью, лимфатическим узлом, аневризмой аорты и т. п.) голосовые связки не могут приблизиться друг к другу до полного, герметичного смыкания. В результате нарушается главный механизм кашля — сжатие воздуха в герметично замкнутом объеме с последующим внезапным выбросом его, когда голосовая щель вновь раскрывается. Поэтому при парезе голосовой связки кашель становится бессильным, «сиплым»; он теряет свое характерно внезапное, взрывное начало.

Парез голосовой связки сказывается также на голосе, который становится хриплым или сиплым. Но гораздо чаще охриплость бывает при банальном простудном ларингите. Чтобы выяснить причину хриплого голоса, попросим больного покашлять. При ларингите голосовые связки воспалены, но их смыкание не нарушено, и кашель сохраняет свою силу, эффективность и взрывной характер. Кроме того, возвратный нерв снабжает не только голосовые связки, но и мышцы глотки. Поэтому его парез нарушает также движения надгортанника при глотании, и больной начинает тогда поперхиваться. Это можно сразу проверить, дав пациенту выпить воды.