Большой справочник анализов

Исследование мокроты

Слизистые железы и бокаловидные клетки бронхов у здорового человека постоянно вырабатывают необходимое количество слизи, которая субъективно не ощущается. Она обеспечивает создание физиологического барьера между вдыхаемым воздухом и альвеолярными клетками, предохраняя их от повреждающего воздействия факторов внешней среды. Увеличение секреции слизи в ответ на воздействие раздражающих факторов различного происхождения (пыль, дым, газы, инфекция и т. д.) носит защитный характер. При длительном воздействии раздражающего фактора развивается гиперплазия слизистых желез бронхов с увеличением в них количества секретирующих клеток. Так, в дистальных отделах бронхов появляются бокаловидные клетки, которые в норме в них отсутствуют. Кроме того, увеличивается и интенсивность выработки секрета. Вследствие гиперсекреции слизи резко увеличивается ее количество, что приводит к нарушению дренажной функции бронхов, которая в физиологических условиях обеспечивается эскалаторным действием реснитчатого эпителия, сокращением бронхов и кашлевым толчком.

При нарастании вязкости секрета в первую очередь нарушается эскалаторная функция реснитчатого эпителия. Это усугубляется появлением в дистальных отделах бронхов, где отсутствуют физиологические способы выведения слизи, бокаловидных клеток, продуцирующих особенно вязкий секрет. Нарушение дренажной функции бронхов приводит к накоплению слизи в виде мокроты.

Мокрота – патологический продукт, выделяемый при заболеваниях органов дыхания. При макроскопическом изучении обращают внимание на характер мокроты, ее количество, цвет, запах, консистенцию, слизистость, наличие различных включений (табл. 53).

Таблица 53. Общие свойства и характер мокроты

Количество . При некоторых заболеваниях легких (бронхоэктазах, абсцессе, гангрене и пр.), сопровождающихся выделением большого количества мокроты, возникает необходимость в определении ее суточного количества. В таких случаях мокроту либо сразу собирают в градуированную стеклянную посуду, либо выливают в таковую в лаборатории. В норме количество мокроты составляет от 10 до 100 мл в сутки. Повышенное выделение мокроты наблюдается при туберкулезе легких с распадом ткани, отеке легких, бронхоэктатической болезни, абсцессе и гангрене легкого. Уменьшение выделения мокроты наблюдается при остром бронхите, застойных явлениях в легких, пневмониях, в начале приступа бронхиальной астмы.

Запах. Свежевыделенная мокрота обычно запаха не имеет. При выраженных патологических процессах (абсцессе, гангрене легкого) отмечается гнилостный, гангренозный запах, который усиливается при стоянии мокроты в открытой посуде. Гнилостный запах определяется также при бронхите, осложненном гнилостной инфекцией, раке легкого с распадом тканей, бронхоэктатической болезни.

Цвет. Окраска мокроты зависит от количества лейкоцитов и примеси эритроцитов. Слизистая мокрота имеет обычно серый или беловато‑серый цвет, гнойная мокрота – желтый или зеленовато‑желтый.

При описании цвета и характера мокроты на втором месте упоминают преобладающий фактор: например, серовато‑желтый цвет мокроты соответствует ее слизистогнойному характеру, то есть в мокроте преобладает гной. Примесь эритроцитов в зависимости от характера изменений гемосидерина обусловливает красный, буроватый или ржавый цвет мокроты. Мокрота может только местами окрашиваться кровью или иметь красноватый (буроватый) оттенок. Мокрота с примесью крови наблюдается при туберкулезе, раке легкого, абсцессе и отеке легких, сердечной астме. Мокрота малинового цвета или оттенка наблюдается при аутолизе рака или других злокачественных новообразованиях легкого. Ржавый цвет мокроты наблюдается при очаговой, крупозной, гриппозной пневмониях, застойных явлениях в легких, отеке легких, туберкулезе легких. Желтый цвет мокроты отмечается при общей желтухе и вскрытии абсцесса печени в легкое. Черный цвет мокроты вызван значительной примесью угольной пыли. Мокрота коричневого (шоколадного) цвета выделяется при абсцессе, бронхоэктазе легкого, прорыве эмпиемы плевры через бронх вследствие разложения гемосидерина ферментами анаэробных бактерий. Цвет мокроты может быть обусловлен примесями вина, кофе, лекарственных средств и др.

Характер . Различают серозную, слизистую, гнойно‑слизистую, слизисто‑гнойную, серозно‑гнойную, кровянистую, астматическую (при наличии желтоватых плотноватых рассыпчатых клочков, содержащих большое количество эозинофильных гранулоцитов и кристаллов Шарко – Лейдена) мокроту. В норме мокрота имеет слизистый характер. Характер мокроты устанавливается окончательно при микроскопическом исследовании с учетом ее цвета. Например, серый цвет мокроты соответствует ее слизистому характеру, желтовато‑серый – гнойно‑слизистому, серовато‑желтый – слизисто‑гнойному и т. д.

Густая слизистая мокрота наблюдается при остром и хроническом бронхите, трахеите, астматическом бронхите. Слизисто‑гнойная – при абсцессе и гангрене легкого, гнойном бронхите, бронхопневмонии. Гнойная – при абсцессе и гангрене легкого, бронхоэктатической болезни, актиномикозной и стафилококковой пневмонии. Серозный и серозно‑гнойный характер мокроты наблюдается при абсцессе и отеке легких. Мокрота с примесью крови наблюдается при травмах легкого, инфаркте легкого, раке, а также при актиномикозе и сифилисе.

Консистенция . Мокрота бывает жидкой, тягучей, студенистой, умеренно вязкой, вязкой. Возможно наличие мокроты неоднородной консистенции – например, студенистой с умеренно вязкими или вязкими комками, жидкой со студенистыми комками или клочками и пр.

Вязкость мокроты во многом зависит от содержания в ней микроорганизмов, протеолитические ферменты которых способствуют разложению мокроты. При усилении воспалительного процесса в бронхах наряду с увеличением количества белка, лейкоцитов и общей численности патогенных микроорганизмов, как правило, отмечается разжижение мокроты. Антибактериальная терапия способствует сгущению мокроты.

Слоистость . В норме отсутствует. Двухслойная гнойная мокрота наблюдается при абсцессах легких. Гнилостная мокрота, разделенная на три слоя, наблюдается при гангрене легких: верхний слой – пенистый, средний – серозный и нижний – гнойный.

Форма . По форме мокрота может быть зернистой, комковатой, клочковатой.

Патологические примеси . В мокроте могут быть примеси пищи, не имеющие диагностического значения, и примеси, исходящие непосредственно из патологического очага, в виде тканевых клочков различной плотности, окрашенных кровью или черных от угольного пигмента. Встречаются также желтоватые плотные рассыпчатые клочки, состоящие из фибрина и эозинофильных гранулоцитов, беловато‑сероватые комочки (пробки Дитриха), серовато‑беловатые плотные рисовидные зерна (из каверн при туберкулезе), желтоватые мелкие зерна в виде манной крупы (друзы актиномицетов), беловатые полоски (обызвествленный распад), обрывки хитиновой оболочки эхинококкового пузыря и пр.

Мокрота почти всегда инфицирована, поэтому обращаться с ней следует осторожно. Особенно тщательной обработки (мытья) требует бывшая в употреблении лабораторная посуда. Так, микобактерии туберкулеза трудно поддаются разрушению, поэтому при недостаточной обработке посуды они могут обнаруживаться в мокроте человека, не страдающего туберкулезом, а также служить источником инфекции.

Микроскопическое исследование мокроты начинают с изучения нативного препарата, а затем (при необходимости) и окрашенного, определяют характер мокроты, находят отдельные элементы и их группы. В этом случае можно легко обнаружить почти все элементы, встречающиеся в мокроте при патологических процессах.

Лейкоциты подразделяются на две группы: зернистые лейкоциты (гранулоциты) и незернистые лейкоциты (агранулоциты). Нейтрофильные гранулоциты при большом увеличении имеют вид округлых, иногда неправильной формы клеток с зернистой цитоплазмой и ядром, состоящим из нескольких сегментов. Появляются они в мокроте при различных воспалительных процессах в органах дыхания; больше всего их наблюдается при гнойном воспалении, при котором они часто подвергаются жировой дистрофии и распаду. Количество нейтрофильных гранулоцитов, часто смешанных со слизью, определяет характер мокроты. В зависимости от преобладания лейкоцитов или слизи различают гнойно‑слизистую или слизисто‑гнойную мокроту.

Эозинофильные гранулоциты встречаются в мокроте в виде отдельных клеток, а также групп и скоплений. Клетки имеют округлую форму и заполнены зернистостью одинакового размера и одинаковой формы. Часто встречаются ромбические кристаллы Шарко – Лейдена, образующиеся из распавшихся эозинофильных гранулоцитов. В большом количестве эозинофильные гранулоциты наблюдаются в мокроте при бронхиальной астме и других аллергических реакциях.

Эритроциты . Встречаются в мокроте главным образом в неизмененном виде. В гнойной или слизисто‑гнойной мокроте могут обнаруживаться отдельные клетки. Под влиянием гнилостных процессов эритроциты могут разрушаться, и тогда в буроокрашенных частицах мокроты они не выявляются. В таких случаях необходимо проведение реакции на гемосидерин.

Альвеолярные макрофаги . Это клетки округлой формы размером 10–25 мкм. Характерной особенностью альвеолярных макрофагов является наличие в их цитоплазме фагоцитированной угольной пыли, табачного пигмента и других включений.

Иногда альвеолярные макрофаги слизистой мокроты содержат в своей цитоплазме миелин в виде круглых, грушевидных и других причудливой формы матово‑серых образований, расположенных не только внутриклеточно, но и свободно. Миелин представляет собой фосфолипиды мембранной части сурфактанта.

При различных патологических процессах в легких альвеолярные макрофаги содержат большое количество капель жира. При этом они могут увеличиваться и подвергаться распаду. Такие альвеолярные макрофаги в большом количестве встречаются в мокроте в начальной стадии пневмонии, когда она еще слизистого характера, с примесью крови. При застойных явлениях в малом круге кровообращения альвеолярные макрофаги в результате пигментации гемосидерином приобретают золотисто‑бурый цвет. В них могут обнаруживаться фагоцитированные и неизмененные эритроциты.

Альвеолярные макрофаги, содержащие гемосидерин или эритроциты, называются клетками порока сердца. Функции альвеолярных макрофагов разнообразны. Выполняя роль защитных механизмов в области периферических отделов дыхательных путей, они поглощают из вдыхаемого воздуха вредные примеси и микроорганизмы, предохраняя таким образом от повреждения эпителий альвеол и бронхов. Альвеолярные макрофаги принимают участие в реакциях клеточного и гуморального иммунитета, секретируют лизосомные ферменты, простагландины, интерферон, циклические нуклеотиды, некоторые компоненты комплемента и ряд других веществ, способных оказывать влияние на воспроизводство и активацию лимфоцитов, фибробластов и других клеточных элементов. Они также играют ведущую роль в разрушении эластической ткани концевых и дыхательных бронхиол, что может привести к развитию центролобулярной эмфиземы.

Механизм разрушения эластической ткани легких можно представить следующим образом: под влиянием оксидантов, которые содержатся в загрязненном воздухе и табачном дыме, увеличивается секреция альвеолярными макрофагами протеолитических ферментов, в том числе эластазы и хемотоксического фактора, индуцирующего миграцию нейтрофильных гранулоцитов. Последние также секретируют эластазу. Одновременно оксиданты способны инактивировать агантитрипсин, являющийся ингибитором эластазы. Таким образом создаются условия для избыточного образования эластазы и разрушения эластической ткани в легких.

Эпителий бронхов . Для эпителиоцитов характерна форма высокого бокала, один конец которого широкий, а другой хвостообразно сужен. Они имеют кутикулярную каемку, иногда реснички, ядро круглой или овальной формы с тонким зернистым хроматином, местами образующим большие комочки, которые расположены ближе к суженному концу клетки.

Количество эпителиоцитов бронхов в мокроте зависит также от стадии бронхита. Особенно много их в начале заболевания при катаральном характере воспаления и слизистой мокроте. В тех случаях, когда процесс становится гнойным, количество клеток эпителия бронхов уменьшается, а количество лейкоцитов возрастает. В ряде случаев при бронхитах наряду со слизисто‑гнойными частицами, содержащими небольшое количество эпителиоцитов бронхов, можно выявить частицы слизи с большими скоплениями реснитчатого эпителия. Это может указывать на начало воспалительного процесса в других бронхах. При бронхитах эпителиоциты бронхов нередко подвергаются жировой дистрофии и вакуолизации.

При некоторых патологических процессах в дыхательных путях (хронический бронхит, астматический бронхит, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, бронхопневмония и пр.) возможна гиперплазия клеток эпителия бронхов, что влечет за собой их качественные и количественные изменения: нарастание числа эпителиоцитов бронхов, увеличение размеров клеток и их ядер, появление ядрышек. Возникновение в гиперплазированном эпителии признаков атипии, выраженной в различной степени, оценивается как дисплазия легкой, умеренной и тяжелой степени.

При дисплазии легкой степени отмечается увеличение размеров клеток без изменения ядерно‑цитоплазматического соотношения, но могут появляться двухъядерные клетки. В отдельных клетках наблюдаются признаки жировой или вакуольной дистрофии.

При умеренно выраженной дисплазии появляются отдельные клетки с более крупными ядрами, содержащими ядрышки.

Тяжелая степень дисплазии эпителия бронхов характеризуется клеточным и ядерным анизоцитозом, изменением ядерно‑цитоплазматического соотношения за счет укрупнения ядер, которые местами могут достигать значительных размеров. Отмечаются утолщение оболочки ядра (кариотеки) и гиперхромия грубозернистого и неравномерно расположенного хроматина. Встречаются клетки с двумя, тремя и более ядрами. Принадлежность измененных в такой степени клеток к эпителию бронхов подтверждается наличием ресничек или кутикулярной каемки. Имеет значение и расположение измененных эпителиоцитов вместе с мономорфным цилиндрическим псевдомногослойным реснитчатым эпителием.

Неороговевающий многослойный (плоский) эпителий выстилает переднюю часть полости носа, полость рта, ротовую и гортанную части глотки, верхнюю часть надгортанника, голосовые складки и область бифуркации трахеи и бронхов. Этот эпителий состоит из базального, шиповатого и поверхностного (плоского) слоев. В процессе созревания клеток плоского эпителия в них увеличивается цитоплазма и уменьшается ядро. В мокроте всегда обнаруживается примесь слущенных клеток плоского эпителия из слизистой оболочки полости рта. На его поверхности обычно находятся бактерии.

Эластические волокна . Являются соединительнотканными элементами, и появление их в каком‑либо объекте свидетельствует о разрушении (распаде) ткани. В мокроте эластические волокна чаще всего появляются при туберкулезе, но могут наблюдаться и при раке, абсцессе, эхинококкозе легкого и других заболеваниях. Расположение эластических волокон зависит от структуры ткани, при распаде которой они образуются. В мокроте часто встречаются скопления волокон альвеолярного строения, повторяющие расположение их в стенках альвеол, и скопления эластических волокон, сетевидно или густо располагающихся в мелких частицах из распадающегося сосуда или бронха.

Эластические волокна встречаются в мокроте в виде групп и скоплений различной величины, а также в виде отдельных волокон и их обрывков. Обнаружение этих обрывков и единичных волокон имеет большое значение для диагностики открытых форм туберкулеза. Нередко микобактерии туберкулеза удается выявить только в окрашенных по Цилю – Нельсену препаратах, приготовленных из частиц мокроты, в которых были обнаружены эластические волокна. Эластические волокна, лежащие в казеозном распаде (скопление мелких блестящих зернышек среди бесструктурной массы), обычно наблюдаются при туберкулезе.

Эластические волокна распадающегося туберкулезного бугорка рассасываются, остаются лишь их обрывки. При окраске этих участков можно обнаружить микобактерии туберкулеза.

Коралловидные волокна представляют собой эластические волокна, покрытые мылами. Они тусклые, толще эластических волокон, встречаются в виде отдельных обрывков и различных скоплений. Образуются в старых туберкулезных кавернах, в которых вследствие распада тканей создаются условия для образования мыл (наличие жиров, солей кальция и магния). Обнаружение таких волокон в мокроте свидетельствует о наличии каверн.

Обызвествленные эластические волокна являются одним из элементов тетрады Эрлиха. Эти волокна, пропитанные солями кальция, обычно имеют вид палочковидных утолщенных образований, напоминающих нити из палочек сибирской язвы.

Фибрин . Представляет собой сетевидно расположенные параллельные тонкие волоконца. Значительное количество фибрина придает слизисто‑гнойному или гнойному клочку мокроты плотность, что обнаруживается при отборе материала для исследования. Фибрин в мокроте часто наблюдается при воспалительных процессах.

Спирали Куршмана . Представляют собой слизистые образования различной величины. При значительном количестве слизи в мелких бронхах и бронхиолах сильным кашлевым толчком она выталкивается оттуда и спиралевидно закручивается. Иногда спирали видны в мокроте невооруженным глазом. Микроскопически спирали Куршмана имеют вид закрученной слизи (мантии) с центральной нитью, содержат лейкоциты, частично эозинофильные гранулоциты, иногда кристаллы Шарко – Лейдена. Может быть видна только мантия или только центральная нить. Встречаются при различных бронхитах и особенно часто при бронхиальной астме.

Друзы актиномицетов . Представляют собой скопления лучистого гриба в виде мелких желтоватых зерен величиной с булавочную головку (иногда большего или меньшего размера). При актиномикозе легких в нативных препаратах мокроты, кроме друз актиномицетов, обычно обнаруживаются крупные ксантомные клетки, иногда в большом количестве. Поэтому при наличии этих клеток необходимо искать друзы актиномицетов.

Элементы эхинококка. Выявляются в мокроте при эхинококкозе легких. При отборе материала для исследования в мокроте обнаруживаются либо целые мелкие пузыри, либо видимые невооруженным глазом мелкие серовато‑беловатые пленчатые образования, представляющие собой частицы хитиновой оболочки пузыря, на которых при микроскопическом исследовании выявляется резко выраженная параллельная исчерченность.

Кристаллы гематоидина. Образуются при кровоизлияниях в некротической ткани. Это игольчатые и ромбические кристаллы, цвет которых колеблется от золотисто‑желтого до коричневато‑оранжевого. В мокроте они чаще всего наблюдаются при абсцессе, реже – при гангрене легкого.

Кристаллы холестерина. Имеют вид бесцветных, нередко накладывающихся друг на друга фигур прямоугольной или ромбической формы с одним выломанным или ступенчатым углом. Образуются при распаде жиров в замкнутой полости. В мокроте они встречаются при новообразованиях, эхинококкозе и являются одним из элементов тетрады Эрлиха.

Кристаллы Шарко – Лейдена. Представляют собой блестящие бесцветные октаэдры различной формы с заостренными концами. Образуются из распадающихся эозинофильных гранулоцитов (иногда можно увидеть мелкий кристалл внутри эозинофильного гранулоцита). Особенно много их в мокроте больных бронхиальной астмой, где эти кристаллы находятся в желтоватых плотноватых рассыпчатых клочках вместе с эозинофильными гранулоцитами.

Пробки Дитриха. Представляют собой беловато‑сероватые образования округлой формы величиной от булавочной головки до просяного зерна. Они образуются при стоянии мокроты вследствие воздействия ферментов бактерий. Пробки Дитриха встречаются в мокроте главным образом при абсцессе, гангрене легкого и бронхоэктазах. Иногда их можно спутать с отпечатками сосочков языка, содержащими многослойный (плоский) эпителий и бактерии.

Рисовидные зерна. Имеют вид серовато‑беловатых плотноватых округлых образований. При окраске их по Цилю– Нельсену выявляются огромные скопления микобактерий туберкулеза. Рисовидные зерна формируются в старых кавернах, где вследствие распада тканей и наличия солей щелочноземельных металлов образуются мыла, пропитывающие эластические волокна. В результате длительного пребывания этих частиц в каверне на них, как на питательной среде, развиваются микобактерии туберкулеза.

Тетрада Эрлиха. Состоит из обызвествленных эластических волокон обызвествленного творожистого (казеозного) распада, кристаллов холестерина и микобактерий туберкулеза в виде осколков.

В мокроте тетрада Эрлиха представлена полностью или элементами, которые могут обнаруживаться вместе с неизмененными эластическими волокнами и творожистым некрозом или, что бывает чаще, самостоятельно.

Ксантомные клетки. Представляют собой округлые образования разного размера, обычно в 3–5 раз больше лейкоцитов, содержат бесцветные капельки жира. Указанные клетки имеют соединительнотканное происхождение, в мокроте встречаются главным образом при различных воспалительных процессах (абсцессе, актиномикозе, эхинококкозе легких и т. д.).

При новообразованиях легких в мокроте могут встречаться также клетки с резко выраженным жировым перерождением, сходные с описанными выше. Наличие ксантомных клеток в мокроте указывает на необходимость ее дальнейшего исследования.

Бронхиты. При гриппе, тяжелых случаях кори, коклюша возникает острое воспаление трахеи и бронхов вирусного происхождения – острый бронхит . Из вторичной флоры чаще всего бронхит вызывают стрептококк пневмонии и палочка инфлюэнцы, а при осложнениях гриппа – золотистый (гноеродный) стафилококк. Острый бронхит может также возникать вследствие вдыхания значительного количества пыли, газообразных или парообразных химических веществ. Воспаление слизистой оболочки бронхов протекает с гиперсекрецией бронхиальных желез, кашлем и выделением мокроты. Острый бронхит могут вызывать следующие факторы: физические (чрезмерно сухой горячий или холодный воздух), химические (щелочи, кислоты, двуокись серы, окислы азота, кремния и пр.), инфекционные (вирусы, бактерии и другие микроорганизмы) и аллергические (органическая пыль, пыльца растений и др.).

При катаральном бронхите мокрота слизистая, студенистой консистенции, содержит небольшое количество нейтрофильных гранулоцитов и значительное количество эпителиоцитов бронхов, нередко в виде скоплений и пластов. По размеру эпителиальных клеток бронхов можно определить участок воспаления. Так, обнаружение в препарате крупных реснитчатых эпителиоцитов свидетельствует о поражении бронхов крупного калибра, а возможно, и трахеи (трахеобронхит). Появление в препарате эпителиоцитов бронхов средней величины указывает на воспалительный процесс в бронхах среднего калибра. При воспалении мелких бронхов в мокроте появляются эпителиоциты небольших размеров. Поражение концевых и дыхательных бронхиол (бронхиолит) сопровождается появлением в мокроте мелких эпителиоцитов бронхов и альвеол, число которых нарастает. Часто при остром бронхите обнаруживается фибрин, могут наблюдаться спирали Куршмана.

При катарально‑гнойном бронхите экссудат имеет слизисто‑гнойный характер, чаще всего умеренно‑вязкой консистенции с большим количеством лейкоцитов. Эпитеолиоцитов мало.

Гнойный бронхит характеризуется увеличенным количеством лейкоцитов по сравнению с катарально‑гнойным. Могут наблюдаться эритроциты.

При остром бронхите на поверхности воспаленной слизистой оболочки иногда образуется фибринозная пленка, которая может отделяться от стенки бронхов и нередко при сильном кашле выбрасываться вместе с мокротой в виде ветвящегося слепка. Острый фибринозный бронхит наблюдается при дифтерии, пневмонии, вызванной пневмококками, и других заболеваниях.

Астматический бронхит , при котором обычные признаки воспаления отсутствуют, характеризуется выделением небольшого количества слизистой, студенистой мокроты, содержащей много эозинофильных гранулоцитов, спирали Куршмана, кристаллы Шарко – Лейдена, фибрин, эпителиоциты бронхов и единичные эритроциты.

Характер мокроты при хроническом бронхите зависит от стадии заболевания. В начале заболевания она чаще всего слизистая, а при обострении может быть гнойно‑слизистой или слизисто‑гнойной. Гной и кровь в мокроте нередко имеют вид прожилок. На более поздних стадиях заболевания мокрота почти всегда слизисто‑гнойная.

У больных с катаральным хроническим бронхитом в фазе обострения характер мокроты может быть гнойно‑слизистым. При микроскопическом ее исследовании можно обнаружить различное количество эпителиоцитов бронхов, нередко встречаются фибрин в виде волокон и лейкоциты.

Гнойный хронический бронхит характеризуется выделением гнойной мокроты, в которой основным клеточным субстратом являются нейтрофильные гранулоциты. Могут наблюдаться эритроциты. Эпителиоциты бронхов наблюдаются в небольшом количестве или почти не обнаруживаются. У некоторых больных с астмоидным дыханием (предастма) в мокроте среди лейкоцитов преобладают эозинофильные гранулоциты, могут встречаться кристаллы Шарко – Лейдена, фибрин и спирали Куршмана. Увеличение в мокроте количества альвеолярных клеток отмечается при распространении воспалительного процесса на концевые и дыхательные бронхиолы.

Бронхиальная астма . Макроскопически в мокроте видны желтоватые плотноватые, частью крошковатые клочки, в которых при микроскопическом исследовании выявляется большое количество фибрина, частично распадающихся эозинофильных гранулоцитов, кристаллы Шарко – Лейдена и спирали Куршмана. Эпителиоциты бронхов находятся в мокроте в виде скоплений и пластов, могут быть метаплазированными или в состоянии жировой дистрофии. Иногда наблюдаются железистоподобные структуры. Аналогичные элементы можно обнаружить в мокроте и при аллергическом бронхите, сывороточной болезни и заболеваниях органов дыхания другой этиологии, протекающих с аллергическим компонентом, поэтому для правильной оценки результатов исследования мокроты необходимо учитывать данные клиники, особенно наличие основного синдрома бронхиальной астмы – приступа удушья.

Бронхоэктатическая болезнь . В стенке бронхов в связи с хроническим бронхитом возникают значительные структурные изменения, приводящие в результате нарушения их дренажной функции к задержке секрета и расширению бронхов. Бронхоэктазы наиболее часто возникают на почве воспалительных процессов, то есть бронхита инфекционного происхождения. Причиной их могут быть также склероз легочной ткани, сужение бронха, вызванное опухолью, инородным телом и др. Длительное существование бронхоэктазов может привести к развитию бронхоэктатической болезни. Застаивающееся в бронхоэктазах содержимое нередко подвергается гниению, в результате чего возникает гнилостный бронхит с обильной микрофлорой. Аспирация содержимого бронхоэктазов приводит к вспышкам пневмонии, а иногда – к развитию гангрены или абсцесса легкого. В отдельных случаях вследствие изъязвления стенка бронхоэктаза разрушается и образуется бронхоэктатическая каверна. В этих случаях в мокроте в мелких клочках распадающейся стенки бронха могут обнаруживаться эластические волокна.

Классическими клиническими симптомами бронхоэктатической болезни являются кашель и гнойная мокрота. Характер кашля и количество мокроты у различных больных значительно варьирует. При тяжелой форме заболевания больные могут откашливать ежедневно до 200–300 мл гнойной мокроты. Часто при бронхоэктазах наблюдаются прожилки крови в мокроте, но иногда может отмечаться сильное кровохарканье.

Мокрота при бронхоэктатической болезни чаще всего гнойная или слизисто‑гнойная, обильная, с примесью крови. При отстаивании она делится на два слоя: верхний – жидкий, полупрозрачный, нижний – гнойный. В ней могут выявляться пробки Дитриха, которые видны макроскопически, а также эластические волокна при наличии распада ткани бронхов и образовании бронхоэктатической каверны.

Пневмония . Пневмококковая пневмония – в классических случаях на ранних стадиях заболевания (стадия прилива) патоморфологически отмечаются гиперемия и распространение отека, при этом в жидкости обнаруживается очень много микроорганизмов. Капилляры межальвеолярных перегородок расширены и переполнены кровью, полости альвеол заполнены серозной жидкостью с примесью эритроцитов, лейкоцитов и эпителиоцитов. Эта стадия, представляющая собой острое серозное воспаление, при усилении диапедеза эритроцитов и выпадения фибрина характеризуется выделением густой и тягучей липкой мокроты с красноватым или буроватым оттенком. При микроскопическом исследовании в ней можно выявить небольшое количество эритроцитов и лейкоцитов, альвеолоциты с жировой инфильтрацией, единичные эпителиоциты бронхов, волокнистый фибрин и много белка.

Стадия прилива переходит в стадию красного опеченения, при которой пораженная доля легкого становится коричнево‑красной и плотной. Наряду с гиперемией обнаруживаются альвеолы, заполненные сетчатой массой фибрина с обильной примесью эритроцитов, единичных лейкоцитов и альвеолярных клеток. Во время стадии красного опеченения больной откашливает скудное количество мокроты ржавого цвета (от примеси гемосидерина). При микроскопическом исследовании ее обнаруживается много фибрина, небольшое количество сохранившихся эритроцитов, альвеолоциты, часть которых с жировой инфильтрацией. Количество лейкоцитов постепенно увеличивается. В дальнейшем, с накоплением в альвеолах экссудата, гиперемия исчезает (частично, по‑видимому, в результате сдавливания капилляров экссудатом), диапедез эритроцитов прекращается, а оставшиеся в альвеолах эритроциты подвергаются гемолизу и распаду.

С прекращением гиперемии и исчезновением из экссудата эритроцитов наблюдается увеличение количества лейкоцитов (стадия серого опеченения). Мокрота в этот период содержит много лейкоцитов, которые подвергаются жировой дистрофии и частично распадаются, образуя детрит. Обнаруживаются также сетевидный фибрин, отдельные эритроциты и альвеолоциты с жировой инфильтрацией.

В период разрешения альвеолы заполнены макрофагами, которые поглощают лейкоциты с содержащимися в них стрептококками пневмонии. Освобождающиеся при гибели лейкоцитов протеолитические ферменты разжижают фибрин, и экссудат становится жидким, выделяясь в различных количествах в виде гноя. В дальнейшем количество лейкоцитов и фибрина постепенно уменьшается, вплоть до прекращения выделения мокроты.

Стафилококковая пневмония встречается редко, обычно в связи с эпидемией гриппа. Развивается остро, тяжело, нередко молниеносно. Температура тела повышается до 39–40 ℃, сознание спутанное, боль в груди, одышка, кашель. Слизистая оболочка бронхов воспалена и частично отслаивается. Микроскопически определяются ее деструктивные изменения с обильной инфильтрацией нейтрофильными гранулоцитами. В менее острых случаях бронхи и альвеолы наполнены гноем.

Мокрота слизисто‑гнойная или гнойная, может содержать различное количество эритроцитов. Участки пневмонии могут подвергаться распаду с образованием абсцессов различной величины. Мокрота в таких случаях иногда содержит эластические волокна.

Стрептококковая пневмония встречается редко. Развивается на фоне кори, коклюша, гриппа и других острых и хронических респираторных инфекций. Заболевание начинается с появления мелких очагов пневмонии и быстро прогрессирует с образованием сливных очагов. Поражается главным образом нижняя доля легкого. Течение пневмонии острое, тяжелое, с повторным ознобом и лихорадкой. В 50–70 % случаев пневмония осложняется экссудативным плевритом. Мокрота гнойно‑слизистая или слизисто‑гнойная, с прожилками крови, содержит большое количество стрептококков. Альвеолоциты встречаются в большем или меньшем количестве в зависимости от характера воспаления, в них может наблюдаться жировая инфильтрация.

Хроническая пневмония является следствием неизлеченной острой пневмонии инфекционного характера. Диагноз «хроническая пневмония» с уверенностью можно поставить в результате длительного наблюдения за больным, у которого периодически повторяются подтвержденные рентгенологически вспышки воспалительного процесса в одном и том же участке легкого. В период обострения заболевания кроме потливости, слабости, повышения температуры тела у больных появляется кашель с увеличением выделения мокроты, которая приобретает гнойный характер. Микроскопически в такой мокроте обнаруживается большое количество полуразрушенных нейтрофильных гранулоцитов, единичные эпителиоциты бронхов и альвеол.

Абсцесс легкого. Обычно возникает как осложнение пневмонии, когда к основному заболеванию присоединяется инфекция. Абсцесс легкого может возникнуть и без предшествующей пневмонии – при заносе инфекции каким‑либо другим путем (гемато‑, бронхо‑, лимфогенным или травматическим). Чаще всего абсцесс вызывается стрептококками, диплококками, стафилококками. Характер мокроты при абсцессе легкого зависит от локализации процесса, его распространенности и периода развития. В раннем периоде развития изолированного абсцесса или нагноения, сообщающегося с бронхом, мокрота выделяется в виде более или менее густой, иногда жидкой массы, обычно не имеющей запаха.

При прорыве в бронхи обширного абсцесса легкого внезапно выделяется значительное (200–600 мл) количество мокроты, чаще всего с гнилостным запахом. В жидкой мокроте при отстаивании образуется три слоя: верхний – слизисто‑гнойный, средний – жидкий (серозный) и нижний – гнойный, который и подвергается исследованию: он содержит пробки Дитриха, мелкие обрывки легочной ткани черного или бурого оттенка (от угольного пигмента и гемосидерина). В некоторых случаях после прорыва и выделения содержимого абсцесса через бронх полного зарастания полости соединительной тканью не происходит и из нее продолжает выделяться мокрота различного характера. Она может быть слизисто‑гнойной, умеренно вязкой или вязкой, часто с примесью крови, или жидкой, гнойной, серозно‑гнойной с указанными выше примесями. Гнилостный запах мокроты обусловлен главным образом наличием анаэробных микроорганизмов.

При микроскопическом исследовании в мокроте обнаруживаются лейкоциты, частью распадающиеся и образующие детрит, эритроциты в различном количестве, фибрин, пробки Дитриха, эластические волокна, указывающие на деструкцию ткани легкого. Об этом также свидетельствуют плотноватые черновато‑бурые некротизированные мелкие частицы, представляющие собой волокнистую ткань с коллагеновыми и эластическими волокнами, включениями угольного пигмента, гемосидерина, а также с кристаллами гематоидина.

Гангрена легкого (обширный некроз легочной ткани, не имеющий четких границ). Характеризуется выделением большого количества мокроты серовато‑буроватого цвета с примесью крови и резко выраженным гнилостным запахом. При отстаивании в ней, так же как и при абсцессе легкого, образуются три слоя.

При микроскопическом исследовании нижнего слоя мокроты обнаруживаются детрит из распавшихся лейкоцитов с мелкими капельками жира, угольный пигмент, гемосидерин, кристаллы жирных кислот, а в мелких некротических клочках – эластические и коллагеновые волокна и кристаллы гематоидина. Бактериологическое исследование позволяет обнаружить обильную микрофлору, состоящую из различных кокков и анаэробных микроорганизмов.

Актиномикоз легкого. Характеризуется образованием в легком очень плотных инфильтратов, склонных к размягчению и появлению свищей, из которых выделяется желтоватый гной.

Если при исследовании гноя из свищей элементы гриба выявить невозможно, прибегают к комплексному исследованию, включающему посев гноя на питательные среды, гистологическое исследование и др.

При актиномикозе легкого исследованию подвергаются пунктат легкого и мокрота, из которой отбираются желтоватые или серовато‑белые зерна, изучаются в нативном препарате, а затем окрашиваются по Грамму.

Аспергиллез легкого. Это поражение бронхов и легких грибами‑аспергиллами наблюдается сравнительно редко, главным образом в условиях профессионального заражения – в результате длительного контакта рабочих пенькового, шпагатно‑прядильного и других производств с материалом, содержащим споры плесневых грибов (с залежавшимся сеном, плодами, зерном, мукой, почвой и т. д.).

Клинические симптомы этого заболевания не являются характерными и нередко напоминают туберкулез легкого. Иногда у больных с аспергиллезным поражением бронхов во время приступа кашля с мокротой могут выделяться частички величиной с просяное зерно. При микроскопическом исследовании видно, что они состоят из сплетения дихотомически ветвящихся нитей мицелия. Обнаруживаются также круглые зеленоватые споры.

Эхинококкоз легкого . При вскрытии эхинококкового пузыря в просвет бронха в мокроте можно найти крючья, обрывки хитиновой оболочки с характерной исчерченностью, иногда сколексы эхинококка, а также кристаллы холестерина и ксантомные клетки.

Туберкулез легкого . Представляет собой хроническое специфическое инфекционное заболевание. Возбудитель туберкулеза относится к обширной группе микобактерий, родственных низшим растительным организмам, – лучистым грибам (актиномицетам).

Микобактерии туберкулеза устойчивы к действию кислот, щелочей и спирта. Под влиянием различных факторов микобактерии туберкулеза могут изменять свои биологические и морфологические свойства и превращаться в зернистые, фильтрирующиеся, лекарственно устойчивые и L ‑формы.

Микобактерии туберкулеза обнаруживаются при бактериоскопическом исследовании препаратов мокроты, окрашенных по Цилю – Нельсену. При этом они окрашиваются в красный цвет, а фон препарата – в синий.

Туберкулез характеризуется необычайным полиморфизмом клинических и патоморфологических проявлений и волнообразностью клинического течения вследствие чередования вспышек и затуханий воспалительного процесса.

Заражение туберкулезом происходит чаще всего аэрогенным путем, то есть при попадании микобактерий в организм через дыхательные пути. В месте внедрения микобактерий туберкулеза возникает перифокальное воспаление.

Характер мокроты при туберкулезе зависит от течения процесса. У больных с открытой формой туберкулеза легких в мокроте можно выявить микобактерии туберкулеза и элементы распада туберкулезного бугорка (волокна соединительной ткани).

При продуктивном воспалении в мокроте обнаруживаются элементы творожистого некроза в виде скопления мелких блестящих зернышек среди бесструктурной массы, часто с обрывками эластических волокон, иногда с гигантскими многоядерными клетками Пирогова – Лангханса.

В тех случаях, когда конечным результатом различных форм туберкулезного процесса в легких является распад легочной ткани с образованием полостей и каверн, в мокроте выявляются омыленные или коралловидные волокна и рисовидные зерна.

В мокроте также можно обнаружить обызвествленные эластические волокна (элементы тетрады Эрлиха), которые образуются в старых, полностью или еще не вполне обызвествленных туберкулезных очагах, вскрывающихся по различным причинам. Лучше всего они видны в нативных препаратах из мелких частиц мокроты, особенно при тщательном просмотре их под микроскопом.

Следующим элементом тетрады Эрлиха является обызвествленный творожистый распад, который макроскопически в мокроте имеет вид беловатых крошковатых дорожек, приобретающих под малым увеличением микроскопа вид дорожек, состоящих из черных точечных масс. Третий элемент тетрады Эрлиха – кристаллы холестерина, четвертый – микобактерии туберкулеза, выявляемые при окраске препарата по Цилю – Нельсену.

Рак легкого . Ориентировочно рак легкого делят на три типа: плоскоклеточный, недифференцированный и аденокарциному.

Недифференцированный рак, в свою очередь, разделяют на мелко– и крупноклеточный. Между тремя основными типами рака легкого часто нет четких разграничений, так как в 30 % случаев имеется смешанное строение. Наиболее часто встречается плоскоклеточный рак легкого (45–60 %), на втором по частоте месте стоит недифференцированный рак (20–40 %), на третьем – аденокарцинома (9–12 %). Нужно сказать, что довольно часто встречается смешанный тип, поэтому в каждом отдельном случае рака целесообразно указывать его гистологическую форму.

Различают экзофитный рост опухоли, когда она растет в виде полипа в просвет бронха, и эндофитный, когда опухоль инфильтрирует в стенку бронха.

Цитологическая диагностика рака бронхов основывается на изучении мокроты, промывных вод бронхов или исследовании мазков, взятых непосредственно с измененных участков слизистой оболочки бронхов во время бронхоскопии.

Простота получения материала для исследования и высокий процент положительных диагнозов делают цитологическое исследование мокроты одним из основных методов диагностики рака легкого, причем даже на ранних этапах его развития. Поэтому исследование мокроты в случаях ее появления у больного приобретает особое диагностическое значение.

Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак по степени дифференциации может быть высоко‑, умеренно– и низкодифференцированным.

При определении уровня дифференциации плоскоклеточного рака необходимо учитывать не только морфологические изменения в клетках, но и степень их кератинизации, то есть ороговения цитоплазмы и клетки в целом по сравнению с нормальным плоским ороговевающим эпителием.

Высокодифференцированный плоскоклеточный рак с ороговением состоит из эпителиоцитов полигональной или округлой формы, сходных с плоскими клетками покровного эпителия. Цитоплазма клеток, содержащих кератин, четко очерчена, непрозрачна.

Характерным для этой гистологической формы плоскоклеточного рака легкого является формирование из кератина и клеток плоского эпителия раковых (роговых) «жемчужин» и стержневидных образований. Последние могут содержать две‑три раковые «жемчужины» разного размера и более. В некоторых клетках отмечаются признаки жировой дистрофии. Эта опухоль растет медленно и легче верифицируется при цитологическом исследовании нативных препаратов, так как в окрашенных препаратах раковые «жемчужины» теряют свои морфологические особенности.

Низкодифференцированный плоскоклеточный рак без ороговения характеризуется наличием полиморфных клеток округлой или несколько вытянутой формы с крупными круглыми или палочковидными ядрами и более выраженными ядрышками, часто встречаются клетки в состоянии митоза. В некоторых клетках имеется кератин. Иногда обнаруживаются узкие веретенообразные клетки с полиморфными ядрами и незначительной жировой дистрофией. Сочетание тех и других клеточных элементов в одном опухолевом узле нередко затрудняет верификацию опухоли.

Одну из разновидностей плоскоклеточного рака легкого представляет собой опухоль, клеточным субстратом которой является мелкий полиморфный эпителий с умеренно выраженной кератинизацией и жировой дистрофией цитоплазмы. По размерам эти клетки приближаются к метаплазированным клеткам эпителия бронхов. В мокроте они образуют своеобразные беловато‑сероватые дорожки, а в нативных препаратах под малым увеличением микроскопа сходны с лейкоцитами; капли жира обнаруживаются не только в клетках, но и внеклеточно. Верифицируется опухоль при исследовании нативных препаратов мокроты под малым и большим увеличением с последующей их окраской.

При аденокарциноме легкого клеточные комплексы железистых структ ур имеют четкие конт уры. Сочетание (комплексование) округлых клеток отражает строение железистых ходов и железистых пузырьков. Очень часто опухолевые клетки образуют тесные группы. Ядра клеток, располагаясь по периферии такой группы, четко ограничивают ее замкнутый контур, вследствие чего она напоминает строение первичного железистого пузырька. Клетки аденокарциномы у одного и того же больного даже при повторном исследовании обычно имеют приблизительно одинаковые размеры, но иногда могут отличаться друг от друга по величине.

Клетки высокодифференцированной аденокарциномы морфологически близки к секреторным клеткам желез. Чаще всего они имеют форму, близкую к округлой (овальной) с некоторым отклонением в сторону конической и грушевидной. Цитоплазма нежно окрашенная, как правило, негомогенная, мелкозернистая или нежно‑сетчатая, напоминает цитоплазму гистиоцитов. Нередко контуры клеток на фоне препарата видны нечетко. В цитоплазме можно обнаружить зоны просветления различной величины, отражающие секреторную функцию клеток. Опухолевые клетки могут располагаться в виде синцития.

Железистая структура рака легче всего распознается при выявлении комплексов клеток, имеющих вид розеток почти округлой формы со слегка фестончатыми контурами.

Умеренно дифференцированная аденокарцинома имеет железисто‑солидное строение. Ее клетки характеризуются более выраженными признаками злокачественности. Они довольно крупных размеров, круглой (овальной) формы, с обильной цитоплазмой и большими круглыми (овальными) ядрами. В ядрах имеются 1–3 довольно крупных ядрышка. Встречаются клетки в состоянии митоза. Местами наблюдаются гигантские многоядерные и мелкие, округлой формы клетки с крупными гиперхромными ядрами, содержащими 1–2 ядрышка. Располагаются клетки скоплениями и группами, частью в виде железистоподобных структур.

Низкодифференцированная аденокарцинома состоит из крупных полиморфных клеток с выраженными признаками малигнизации. Ядра больших размеров, слабо окрашиваются, содержат крупные, четко контурируемые ядрышки.

При мелкоклеточном раке мокрота не имеет каких‑либо особенностей. Препарат готовят из различных слизистых участков мокроты. В нативном препарате клетки мелкоклеточного рака очень напоминают лейкоциты, но, в отличие от них, опухолевые клетки не имеют зернистости и расположены тесными группами или дорожками. В окрашенном препарате опухолевые клетки напоминают однотипные лимфоцитоподобные клетки с крупными ядрами.

В цитологическом препарате, приготовленном из пунктата опухоли, клетки мелкоклеточного рака представляются более крупными, чем в препарате мокроты. В таких случаях цитологическая диагностика мелкоклеточного рака может вызывать затруднения. Клетки этого вида опухоли не всегда округлой формы, среди них встречаются и вытянутые – овсяноклеточный рак. Имеются данные о сходстве овсяноклеточного рака с карциноидом, так как его клетки могут продуцировать биологически активные вещества (серотонин, вазопрессин, кальцитонин и др.).

Крупноклеточный рак , как и мелкоклеточный, относится к недифференцированным. Его клетки полиморфны, разной величины, среди них немало крупных и многоядерных. Ядра клеток большие, неправильной формы, содержат одно или несколько ядрышек. Цитоплазма широкая, базофильная. Располагаются клетки раздельно и группами. К крупноклеточному раку легких относится и так называемый светлоклеточный рак, состоящий из крупных светлых клеток с обильной цитоплазмой, часто содержащей гликоген, и небольшими ядрами, расположенными в центре клетки или эксцентрично. В каждом случае такого рака необходимо исключить метастаз из почек.

Карциноид – общее название опухолей (доброкачественных и злокачественных) APUD‑системы, к которой относятся клетки различных органов и тканей, продуцирующие биологически активные вещества (серотонин, гистамин, катехоламины, кальцитонин, энтероглюкагон, инсулин и др.). Эти опухоли известны как феохромоцитома, параганглиома, инсулома, гастринома и др. Для всей этой группы опухолей предложен термин «апудома» с указанием ее функциональной активности: например, апудома, секретирующая гистамин или инсулин.

Для карциноида легких или бронхов характерно наличие клеток округлой, вытянутой или полигональной формы, с округлыми (овальными) ядрами и узким ободком мелкозернистой цитоплазмы, содержащей капли жира. Располагаются клетки группами и скоплениями в виде розеток. Опухолевые клетки продуцируют слизь, которая обнаруживается не только в цитоплазме, но и в просвете розеток. Карциноид рассматривается как опухоль с низкой степенью злокачественности, но возможно его метастазирование в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы. При наличии в опухолевых клетках признаков малигнизации прогноз ухудшается.

Для диагностики новообразований бронхов в настоящее время широко применяется цитологическое исследование промывных вод бронхов и материала, полученного при бронхоскопии. Это дает возможность диагностировать и доброкачественные опухоли бронхов. Среди них различают папиллому, аденому и мукоэпидермоидную опухоль.

Плоскоклеточная папиллома бронхов встречается чаще всего в молодом возрасте. Развивается она из покровного эпителия и микроскопически сходна с папилломами другой локализации. При папилломе бронхов может наблюдаться выраженная в различной степени дисплазия многослойного плоского эпителия (аналогично дисплазии шейки матки), вплоть до развития карциномы.

Аденома наблюдается в 20–40‑летнем возрасте, может встречаться у детей. Микроскопически сходна с полипом. Морфологически различают плеоморфную аденому (смешанную опухоль), аналогичную опухоли слюнной железы, и аденому, развивающуюся из слизистых желез. При микроскопическом исследовании в препарате обнаруживаются клетки кубического и цилиндрического эпителия с базально расположенными ядрами.

Мукоэпидермоидная опухоль характеризуется наличием клеток кубической, цилиндрической формы и типа плоских эпителиоцитов, среди которых можно обнаружить оксифильно окрашенную слизь.