Большой справочник анализов

Лабораторная диагностика заболеваний женских половых органов

К женским половым органам относятся яичники, маточные трубы, матка, влагалище и наружные половые органы.

Яичники, являясь органами внутренней секреции, выполняют гормонопоэтическую функцию, а также продуцируют женские половые клетки.

Яичник – парный орган, в котором различают корковое и мозговое вещество. Он покрыт слоем зачаткового эпителия (мезотелия), под которым располагается белочная оболочка – плотная соединительнотканная капсула. В корковом веществе образуются половые клетки и вырабатываются гормоны. Мозговое вещество яичников образовано соединительной тканью, в которой проходят кровеносные сосуды и нервы. В корковом веществе яичников под капсулой располагаются многочисленные первичные фолликулы, состоящие из зачатковой яйцеклетки (овогонии). Между первичными фолликулами яичников встречаются растущие фолликулы различной степени зрелости, а также атретические (атрофирующиеся) фолликулы. Кроме того, в корковом веществе яичника располагаются желтые тела.

В период овогенеза первичный фолликул яичника превращается во вторичный (пузырчатый). В начале роста усиленно размножаются клетки эпителия фолликулов, который становится многослойным и образует зернистый слой. По мере увеличения размеров фолликула образуются теки (оболочки) фолликула. Клетки зернистого слоя секретируют фолликулярную жидкость, в результате чего в его толще появляется полость, заполненная жидкостью, и овоцит оттесняется к текам фолликула. Такие фолликулы, достигающие максимума своего роста, и получили название вторичных. Участок зернистого слоя, на котором лежит овоцит, именуется яйценосным холмиком. Дальнейшее увеличение вторичного фолликула, переполненного жидкостью, приводит к его растяжению, а затем и к разрыву с освобождением овоцита 1‑го порядка (овуляция). Содержимое лопнувшего фолликула яичника изливается в полость брюшины, откуда овоцит 1‑го порядка попадает на бахромки воронки и далее в просвет маточной трубы. Здесь путем деления и созревания овоцит 1‑го порядка превращается в овоцит 2‑го порядка и затем в зрелую яйцеклетку, способную к оплодотворению.

Стенка лопнувшего вторичного фолликула яичника, от которого после овуляции сохраняются его зернистый слой и соединительнотканная оболочка, собирается в складки, возникший сгусток крови быстро организуется, замещаясь рубцовой соединительной тканью, в результате чего в центре будущего желтого тела появляется соединительнотканный рубец. В дальнейшем желтое тело проходит четыре стадии развития. Стадию пролиферации и васкуляризации сменяет стадия железистого метаморфоза. На этой стадии клетки эпителия бывшего зернистого слоя фолликулов гипертрофируются и в них накапливается желтый пигмент (лютеин), относящийся к группе липохромов (такие клетки получили название лютеиновых). В результате превращений объем новообразованного желтого тела быстро увеличивается и оно начинает продуцировать прогестерон. Такое желтое тело называется менструальным, период его развития длится 12–14 дней. При наступлении беременности сохранность желтого тела длительнее, оно достигает наибольшего своего развития.

Разница между желтым телом во время беременности и в период менструации заключается в длительности существования и размерах. Желтое тело беременности достигает 50 мм и более, тогда как менструальное – 150–200 мм. После прекращения функционирования желтое тело, как менструальное, так и беременности, претерпевает инволюцию (стадия обратного развития). Вследствие этого на месте бывшего желтого тела остается соединительнотканный рубец, получивший название беловатого тела, который сохраняется в яичнике несколько лет и рассасывается.

В некоторых случаях при избытке лютеинизирующего гормона гипофиза лютеинизация (то есть превращение клеток зернистого слоя фолликулов в лютеиновые) наступает еще в нелопнувших фолликулах – следовательно, без овуляции. Образование таких ановуляторных желтых тел носит патологический характер, сопровождается нарушениями менструального цикла и может приводить к бесплодию (временному или постоянному). Значительное число фолликулов, не достигнув стадии вторичных (в начале или середине развития), претерпевает своеобразную перестройку деструктивного характера (атрезию). В результате такой перестройки образуется атретическое тело, несколько напоминающее желтое тело, от которого оно отличается наличием в центре сморщенной блестящей оболочки (в желтом теле в этом месте находится соединительнотканный рубец). Со временем и в атретическом теле остатки овоцита постепенно замещаются рубцовой тканью.

Атрезию следует рассматривать как физиологический механизм, предотвращающий суперовуляцию, то есть избыточное образование яйцеклеток.

Жидкость, накапливающаяся в полости растущих первичных фолликулов и содержащаяся во вторичных фолликулах, богата эстрогенами. В выработке эстрогенов принимают участие клетки зернистого слоя. Рост матки и установление полового цикла начинаются после достижения половой зрелости. Климактерическое прекращение деятельности яичников сопровождается нарушением менструального цикла и прекращением менструаций и старческой атрофией матки.

Функция яичников активизируется фоллитропином и лютропином – гормонами передней доли гипофиза, действие которых начинается после того, как в растущих первичных фолликулах обособляется полость. Для дальнейшего развития этих фолликулов необходимо влияние фоллитропина.

Увеличение концентрации лютропина вызывает овуляцию и образование желтого тела. Функционирование желтого тела, то есть выработка и секреция им прогестерона, усиливается действием пролактина. Наибольшего своего развития желтое тело достигает во время беременности. Разрушение его в первой половине беременности приводит к аборту, применение же прогестерона часто предотвращает самопроизвольный аборт. Под действием прогестерона железы матки выделяют слизь, слизистая оболочка набухает, а ее сосуды наполняются кровью. Одновременно прогестерон тормозит рост фолликулов в яичнике. Поэтому, пока желтое тело находится в стадии расцвета, рост фолликулов в яичнике отсутствует.

В функционирующем яичнике наряду со специфическими овариальными гормонами (эстрогенами и прогестероном) вырабатываются (в небольшом количестве) мужские половые гормоны – андрогены, которые продуцируются специальными клетками, находящимися в области ворот яичника. Существенную роль в регуляции функции яичников играет также нервная система. Функция яичников отражается на состоянии эндометрия и слизистой оболочки влагалища, эпителий которой циклически изменяется в течение менструального цикла. Свойство эпителия влагалища изменяться под влиянием гормонов легло в основу гормональной цитологической диагностики.

Гормональная цитологическая диагностика позволяет уточнить диагноз при целом ряде заболеваний (аменорее, дисфункциональных маточных кровотечениях, патологическом климаксе, гормональных формах женского бесплодия и др.). С помощью гормонального кольпоцитологического исследования можно определить день овуляции, что имеет немаловажное значение при определении срока беременности.

Гормональная цитологическая диагностика основана на изучении отторгающихся клеток эпителия слизистой оболочки влагалища и изменения их состава в зависимости от гормонального влияния. Взятие материала для исследования безболезненно и может производиться многократно.

В основу оценки кольпоцитологических данных положены изменения клеточного состава, характеризующиеся степенью созревания эпителия влагалища.

Слизистая оболочка влагалища выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием, включающим базальные, парабазальные, промежуточные и поверхностные эпителиоциты.

Базальные клетки эпителия не отторгаются и в мазок попадают лишь при травме слизистой оболочки влагалища или воспалительном процессе с повреждением его стенки.

Наличие в мазке самостоятельно отделившихся парабазальных клеток (без искусственного их соскабливания) свидетельствует о нарушении созревания эпителия влагалища, что может быть обусловлено слабой гормональной стимуляцией. Появление парабазальных клеток при воспалительных процессах в слизистой оболочке влагалища сопровождается большим количеством лейкоцитов.

Промежуточные клетки овальной или треугольной формы характеризуются более прозрачной цитоплазмой.

Поверхностные клетки представляют собой крупные полигональные плоские пластинки с прозрачной цитоплазмой и маленьким пикнотическим круглым ядром. Пикноз ядер поверхностных клеток свидетельствует об их максимальной зрелости, наступающей под влиянием эстрогенной стимуляции.

Для более полного представления о морфологическом составе клеток во влагалищном мазке используют соответствующие индексы (созревания, кариопикнотический, эозинофильный, складчатости, скученности и др.).

Индекс созревания (ИС) представляет собой процентное содержание во влагалищном мазке парабазальных, промежуточных и поверхностных клеток. При отсутствии какого‑либо вида клеток в соответствующем месте ставят цифру 0. Возможны различные варианты этого индекса:

1. Наличие в мазках только парабазальных клеток при отсутствии промежуточных и поверхностных – выраженная атрофия (например, ИС = 100/0/0).

2. Нарастание в мазках количества клеток промежуточного слоя эпителия – умеренная атрофия (например, ИС = 65/35/0).

3. Нарастание числа поверхностных клеток при отсутствии парабазальных – умеренная пролиферация (например, ИС = 0/75/25). Усиление пролиферации обозначают стрелкой, направленной вправо (например, ИС → 0/60/40).

4. Преобладание в мазке поверхностных клеток – выраженная пролиферация (например, ИС = 0/15/85 или 0/0/100).

Уменьшение пролиферации обозначают стрелкой, направленной влево (например, при исходном ИС = 0/0/100 уменьшение пролиферативных изменений выглядит как 0/30←/70, затем 0/50→/50 и т. д.). Следовательно, изменение степени пролиферации эпителия влагалища можно расценивать как сдвиг влево или сдвиг вправо, для чего ставят стрелку, направленную в соответствующую сторону.

Таким образом, с помощью ИС эпителия влагалища можно получить представление о степени гормонального влияния как эндогенного, так и экзогенного характера.

Кариопикнотический индекс (КИ) в норме изменяется в зависимости от степени гормонального влияния. Нарастающая эстрогенная стимуляция вызывает повышение КИ, и наоборот, снижение эстрогенного влияния ведет к уменьшению КИ. По этому индексу можно судить о продолжительности действия эстрогенов и их синтетических аналогов. Прогестерон (гормон желтого тела) и андрогены обладают способностью подавлять пролиферацию эпителия, вызванную эстрогенами. Степень этого подавления можно оценить по показателям КИ.

С помощью КИ можно определить характер менструального цикла, установить наличие овуляции, выявить чрезмерную пролиферацию. Высокие показатели КИ в детском возрасте и в менопаузе позволяют сделать заключение о патологической пролиферации, не свойственной данному возрасту.

Эозинофильный индекс (ЭИ) – это процентное содержание зрелых отделившихся поверхностных клеток с эозинофильной цитоплазмой по отношению к общему числу клеток в мазке.

Появление эозинофилии цитоплазмы поверхностных клеток эпителия влагалища в детском возрасте или при глубокой менопаузе свидетельствует о наличии патологических источников эстрогенной стимуляции.

Содержание гликогена в эпителии влагалища отражается и на степени кислотности содержимого влагалища, а следовательно, и на состоянии его микрофлоры. Основными условиями для существования палочковой флоры во влагалище здоровой женщины являются определенная степень кислотности (рН 3,9–4,7), высокое содержание глюкозы и гликогена. Кокковая флора появляется при низком содержании гликогена, глюкозы и пониженной кислотности содержимого влагалища.

Индекс складчатости определяют путем подсчета числа всех складчатых зрелых поверхностных клеток по отношению к общему числу клеток в мазке. Выражен при прогестероновой стимуляции.

Индекс скученности, или группировки, клеток характеризует наличие групп клеток поверхностного эпителия (4 и более) среди таких же, но расположенных раздельно. Также отражает прогестероновую стимуляцию эпителия влагалища, в результате которой происходит слущивание клеток, их отторжение и расположение в виде групп и пластов. Этот индекс оценивают в плюсах по трехбалльной системе: выраженная скученность (+ + +), умеренная (+ +), слабая (+).

Каждый из перечисленных индексов отражает определенное гормональное влияние, например ЭИ и КИ – степень эстрогенной насыщенности, а индексы складчатости и скученности – влияние прогестерона и андрогенов. С помощью индекса складчатости можно только установить наличие выраженной атрофии или выраженной пролиферации. Поэтому для определения степени гормональных отклонений при лечении гормональными препаратами необходимо определять все индексы.

В первые дни постнатального периода у девочек наблюдается некоторое повышение выделения эстрогенов – результат гормонального баланса, полученного плодом от матери. В течение нескольких дней гормоны матери выводятся из организма ребенка, и в дальнейшем, до периода полового созревания, экскреция эстрогенов остается низкой. Таким образом, половые железы девочек до периода полового созревания находятся в состоянии относительного покоя.

Цитологические мазки содержимого влагалища новорожденных напоминают мазки женщин в лютеиновой фазе нормального менструального цикла. В первые дни после рождения преобладают поверхностные клетки, иногда с пикнотическими ядрами. Постепенно поверхностные клетки исчезают, и спустя 1–3 недели после рождения во влагалищных мазках новорожденных появляются и начинают преобладать промежуточные и парабазальные клетки. Такой состав мазка можно наблюдать до периода полового созревания.

В репродуктивном периоде в яичниках происходят циклические изменения, характеризующиеся периодическим появлением маточных кровотечений (менструальный цикл). В нем различают три фазы: менструации; постменструальную, или пролиферативную; предменструальную, или секреторную. Так как в пролиферативной фазе происходит созревание первичных фолликулов яичников, ее называют также фолликулиновой, а предменструальную – лютеиновой (именно в этой фазе в яичниках развивается желтое тело и вырабатывается прогестерон).

На основании подсчета в мазке клеток эпителия и неэпителиальных элементов можно дать точную характеристику всех фаз менструального цикла (табл. 60, 61).

Во время менструации наблюдается значительное отторжение клеток слизистой оболочки влагалища, в связи с чем в мазках встречаются почти все виды эпителиоцитов влагалища, значительное количество эритроцитов и лейкоцитов, а также большое количество слизи.

Фолликулиновые фазы . Ранняя фолликулиновая фаза (4–7‑й дни цикла) характеризуется преобладанием в мазках промежуточных клеток. Могут встречаться единичные парабазальные клетки. Показатели ЭИ и КИ невысокие (ЭИ – от 1 до 20 %; КИ – от 1 до 30 %). Клетки располагаются группами, фон мазка полупрозрачный из‑за наличия мутной слизи, количество лейкоцитов умеренное, могут встречаться гистиоциты и эритроциты; иногда отмечается небольшое количество палочек Дедерлейна.

Таблица 60. Средние показатели клеточного состава влагалищных мазков в течение нормального менструального цикла

Таблица 61. Индексы созревания, кариопикноза и эозинофилии при нормальном менструальном цикле

Средняя фолликулиновая фаза (8–11‑й дни цикла) характеризуется уменьшением числа промежуточных и нарастанием количества поверхностных клеток. Увеличивается число эозинофильных гранулоцитов и кариопикнотических поверхностных клеток (ЭИ – от 20 до 50 %; КИ – от 30 до 50 %). Клетки располагаются раздельно, фон мазка значительно просветлен. Увеличивается количество палочек Дедерлейна, почти исчезают лейкоциты.

Поздняя фолликулиновая фаза (12–15‑й дни цикла) характеризуется увеличением числа зрелых поверхностных клеток. Отмечается светлый прозрачный фон мазка при отсутствии лейкоцитов и наличии палочек Дедерлейна. ЭИ и КИ к концу этой фазы, которую называют также преовуляторной, достигают максимума (ЭИ – от 50 до 70 %; КИ – от 50 до 80 %). Снижение пролиферации после 14–15‑го дня цикла является показателем происшедшей накануне овуляции.

Лютеиновые фазы . В ранней лютеиновой фазе (16–18‑й дни цикла) появляются признаки прогестеронового влияния. Постепенно число поверхностных клеток начинает уменьшаться, а промежуточных – увеличиваться. ЭИ и КИ понижаются до 60–50 %. Из‑за изменения характера слизи и появления лейкоцитов мазок становится мутным, темноватым.

Средняя лютеиновая фаза (19–23‑й дни цикла) характеризуется увеличением количества промежуточных клеток и уменьшением числа поверхностных. Клетки преимущественно базофильные (в связи с чем ЭИ и КИ на 23‑й день цикла значительно понижаются), образуют группы или скопления.

Поздняя лютеиновая фаза (24–28‑й дни цикла) характеризуется массивной десквамацией (отслаиванием) клеток эпителия, вызванной прогестероновым влиянием. Преобладают промежуточные клетки, располагающиеся группами и пластами. К 27–28‑му дням цикла в мазках обнаруживается сплошной пласт промежуточных клеток без четких контуров на темном, грязном фоне, обусловленном детритом и лейкоцитами. На 26‑й день цикла отмечается небольшое повышение ЭИ и КИ (второй пик), после чего перед началом менструации величины этих показателей резко уменьшаются.

Таким образом, нарастающая эстрогенная стимуляция в фолликулиновой фазе цикла вызывает интенсивную пролиферацию эпителия влагалища, а сменяющееся прогестероновое воздействие – усиленную десквамацию эпителия и характерные клеточные преобразования. Изучение этих изменений дает некоторое представление о деятельности яичников как в норме, так и при патологических состояниях.

Цитологические изменения во влагалище можно использовать для определения даты овуляции. Для этого необходимо проводить цитологическое исследование в динамике, начиная его за несколько дней до предполагаемой даты овуляции и заканчивая спустя несколько дней после нее. К моменту овуляции в мазке преобладают зрелые клетки поверхностного слоя. Расположение клеток раздельное, фон мазка светлый, ясный. К моменту овуляции ЭИ и КИ достигают наибольшей величины. Кроме того, для преовулярного мазка характерно наличие палочек Дедерлейна и отсутствие лейкоцитов. При исследовании мазка спустя 4–5 дней после овуляции наблюдается уменьшение КИ и ЭИ.

Подобная закономерность изменений цитологической картины влагалищных мазков отмечается лишь при влиянии половых гормонов (эстрогенов и прогестерона), вырабатываемых созревающим фолликулом, а затем желтым телом яичников. Поэтому изменения слизистой оболочки влагалища можно использовать в качестве одного из диагностических тестов для оценки функции яичников.

Климактерический период характеризуется сложной перестройкой функций эндокринных желез, в частности яичников. Изменения, происходящие в яичниках, обусловливают нерегулярный характер менструации (метроррагия). Менопауза обычно устанавливается после нескольких лет нарушения менструального цикла, реже – сразу после регулярных менструальных циклов.

Прекращение циклической деятельности яичников приводит к прекращению циклических изменений слизистой оболочки влагалища.

Тип мазков, свойственный климактерическому периоду, выделить нельзя. К патологическим проявлениям климакса следует отнести как стойкую высокую степень пролиферации, так и выраженные атрофические изменения.

Появление спустя 5 лет и более от начала менопаузы мазков пролиферативного типа, в которых количество поверхностных клеток превосходит физиологическую норму, может быть связано с патологическим процессом в яичниках и молочных железах.

Цитологическая характеристика влагалищных мазков при ановуляторном (однофазном) менструальном цикле.

Ановуляторный, или алютеальный, менструальный цикл (без овуляции и образования желтого тела) клинически может не отличаться от нормального, за исключением случаев, протекающих с укорочением или удлинением цикла, а также уменьшением или увеличением кровопотери. Чаще всего ановуляторные циклы наблюдаются в период становления менструаций, во время климакса и в период вскармливания ребенка грудью (у 50 % кормящих матерей). Иногда ановуляторные циклы чередуются с овуляторными.

Ановуляторные циклы могут быть обусловлены нарушением гипоталамо‑гипофизарной регуляции или недостаточностью функции яичников. В случаях центрального генеза ановуляторных циклов отмечается недостаточное поступление в кровь лютропина (лютеинизирующего гормона аденогипофиза), при недостаточности функции яичников (гранулезные клетки не способны реагировать на стимуляцию лютропином) уровень лютропина в крови высокий. Продукция эстрогенов при ановуляторных циклах может быть как низкой, так и высокой, но в обоих случаях она имеет монотонный характер, без пиков, характерных для нормальных менструальных циклов.

Гиперэстрогенный тип характеризуется высокой степенью пролиферации эпителия влагалища во второй половине менструального цикла. В связи с отсутствием лютеиновой (прогестероновой) стимуляции (так как желтое тело не функционирует) фон мазка светлый, прозрачный, расположение клеток раздельное. Наблюдаются ановуляторные циклы гиперэстрогенного типа при бесплодии, гормонопродуцирующих опухолях яичников, дисфункциональных маточных кровотечениях.

Гипоэстрогенный тип отличается низкой пролиферацией эпителия влагалища и низкими показателями кариопикнотического и эозинофильного индексов на протяжении всего цикла. Пик индексов, наблюдаемый в середине нормального менструального цикла, обычно отсутствует. Как и при гиперэстрогенном типе, лютеиновые преобразования, характерные для овуляторных менструальных циклов, отсутствуют. Перед началом менструации снижение индексов нарастает.

Ановуляторные гипоэстрогенные циклы отмечаются при гипофункции яичников, бесплодии, гипоменструальном синдроме, инфантилизме, различных нейроэндокринных синдромах, острых и хронических инфекциях, авитаминозах и других патологических процессах.

Цитологическая характеристика влагалищных мазков при аменорее. Аменорея, или отсутствие менструаций у женщин, развивается на почве нарушения функции гипоталамических центров, обусловленного различными патологическими процессами (опухолью головного мозга, перенесенным воспалительным процессом, влиянием психогенных факторов, гипоталамической формой ожирения и пр.), либо вследствие нарушений менструального цикла периферического генеза (заболевания матки, яичников).

Аменорея гипоталамического генеза наблюдается наиболее часто. Она может протекать как при нормальном уровне экскреции гонадотропинов, так и при значительном снижении его. В том и в другом случае отсутствует циклический характер выделения гормонов. При гипоталамической форме аменореи выделение лютропина часто очень незначительное или отсутствует, фоллитропин экскретируется в таком же количестве, как и в ранней фолликулиновой фазе цикла. Выделение эстрогенов обычно соответствует их уровню в начале пролиферативной фазы нормального менструального цикла. Экскреция прегнандиола резко снижена.

Наиболее часто при гипоталамической форме аменореи наблюдаются низкие монотонные степени пролиферации или умеренные степени атрофии. Редко отмечается пролиферация эпителия влагалища, соответствующая по уровню ЭИ и КИ средней фолликулиновой фазе нормального менструального цикла.

Аменорея периферического генеза: овариальные нарушения менструального цикла, приводящие к аменорее или опсоменорее (удлинению пауз между менструациями), могут быть первичными, связанными с поражением яичников в детском возрасте и в пубертатном периоде, и вторичными, возникающими в репродуктивном периоде. В первом случае паренхима яичников растущего организма остро реагирует на хронические инфекции (например, туберкулез), кишечные интоксикации, нарушения режима питания и другие патогенные факторы, вследствие чего наблюдаются гибель какой‑то части примордиальных фолликулов и развитие на их месте соединительнотканного или фиброзного перерождения яичников.

В зависимости от степени разрушения фолликулов выделение яичниками эстрогенов резко снижается, вплоть до полного прекращения. У таких женщин отсутствуют менструации, наблюдается бесплодие.

Маточная форма аменореи развивается вследствие нарушения функции эндометрия после травмирующих манипуляций (прерывание беременности, аборт, роды с септическими осложнениями) и в связи с хроническим специфическим воспалительным процессом, особенно туберкулезом, и др.

Кольпоцитологические данные при маточной форме аменореи свидетельствуют о сохранности функции яичников и гипоталамо‑гипофизарных процессов, регулирующих их деятельность. Цитологические изменения отражают достаточную степень пролиферации эпителия влагалища и часто указывают на двухфазный тип кольпоцитологической кривой.

Цитологическая характеристика влагалищных мазков при физиологически протекающей беременности. При исследовании влагалищных мазков во время физиологически протекающей беременности обнаруживаются такие же клетки эпителия, как и у небеременных женщин, то есть поверхностные, промежуточные и парабазальные верхних и нижних слоев. Однако в разные сроки беременности цитологическая характеристика влагалищных мазков неоднородна и зависит от степени гормональных влияний. Во время беременности продукция эстрогенов резко увеличивается, но несмотря на это во влагалищном мазке преобладают промежуточные, а не поверхностные клетки. Преобладание в мазках у беременных женщин клеток промежуточного эпителия обусловлено высоким уровнем прогестерона, сохраняющимся вплоть до предродового периода.

В ранние сроки беременности (5–6 недель) кольпоцитограмма соответствует лютеиновой фазе цикла. В мазке преобладают промежуточные клетки, количество поверхностных клеток не превышает 30 %, КИ и ЭИ не выше 20–15 %. Лейкоцитов и палочек Дедерлейна небольшое количество. В связи с отсутствием в ранние сроки беременности специфических изменений в кольпоцитограмме использование ее в диагностических целях на этом этапе нецелесообразно.

По мере развития беременности содержание в мазке навикулярных и промежуточных клеток нарастает, число же поверхностных клеток, а также КИ и ЭИ уменьшаются. На 8–10‑й неделе беременности число поверхностных клеток не превышает 20–15 %, КИ и ЭИ – 10 %.

В дальнейшем в кольпоцитограмме отмечаются изменения, которые можно квалифицировать по типам мазков.

Мазки типа прогрессирующей беременности появляются после 14–15‑й недели беременности. В них преобладают навикулярные и промежуточные клетки, поверхностные – в небольшом количестве (5–7 %); ЭИ – до 1 %; КИ – до 3 %, но могут быть и ниже, вплоть до 0. Парабазальные клетки отсутствуют. Лейкоциты и палочки Дедерлейна отсутствуют или имеются в небольшом количестве. Мазки такого типа наблюдаются до 38–39‑й недели беременности.

В дальнейшем происходит предродовая перестройка гормонального фона: уменьшение действия на слизистую оболочку влагалища прогестерона и усиление влияния эстрогенов, что вызывает соответствующие изменения влагалищных мазков.

В целом кольпоцитограмма в предродовом периоде (при беременности более 36–38 недель) характеризуется определенными качественными изменениями влагалищных мазков, хотя у 15 % беременных изменения количественного соотношения промежуточных и поверхностных клеток не наблюдается. Появляются слизь и лейкоциты.

Кольпоцитограмму у беременных женщин необходимо исследовать в динамике. Необходимость повторного исследования определяется индивидуально в каждом конкретном случае.

Цитологическая характеристика влагалищных мазков при патологически протекающей беременности. При осложненном течении беременности цитологическая картина влагалищных мазков не характерна для данного срока беременности или не соответствует ни одному из типов мазков, наблюдаемых при физиологически протекающей беременности. В этих случаях особенно большое значение приобретает исследование влагалищных мазков в динамике.

Диагностика преждевременного самопроизвольного аборта. При угрозе прерывания беременности изменения цитологической картины влагалищных мазков могут быть связаны с нарушениями гормонального фона (уменьшением продукции прогестерона, изменением в связи с этим соотношения между прогестероном и эстрогенами, а также снижением выработки и прогестерона, и эстрогенов). Эти нарушения нередко предшествуют клиническим проявлениям угрозы прерывания беременности, что очень важно для своевременной диагностики и проведения необходимых лечебных мероприятий.

Диагностика нарушения состояния плода. Нарушение состояния плода, независимо от вызвавшей его причины, как правило, связано с изменением функции фетоплацентарного комплекса и снижением продукции эстрогенов.

Снижение уровня половых гормонов и сдвиг их соотношения вызывают не только количественные, но и качественные изменения клеток, которые заключаются в уменьшении их размеров и появлении патологического окрашивания. Качественные изменения наблюдаются при более легкой степени внутриутробной гипоксии плода, чем количественные.

Цитологическая характеристика влагалищных мазков в послеродовом периоде. Среди большого количества эритроцитов и лейкоцитов обнаруживаются навикулярные клетки. Кроме того, в первые дни после родов в мазках появляется большое количество парабазальных клеток, обнаруживаются гистиоциты. Эритроциты и лейкоциты исчезают в первые недели после родов, а парабазальные клетки встречаются в мазках в большом количестве в период лактации. Затем появляются поверхностные клетки.

Заключение по результатам кольпоцитологического исследования (касается ли это единичного мазка или серии препаратов) составляется с обязательным учетом соответствующих данных анамнеза. Имеет значение характер менструального цикла, дата последней менструации или срок беременности, жалобы женщины и возраст.

В результатах цитологического исследования должны быть отражены следующие данные:

1) ИС, то есть процентное содержание клеток в мазке;

2) ЭИ и КИ при наличии достаточной пролиферации. Если какой‑либо из индексов не определяется, ставится 0;

3) индекс складчатости и скученности клеток в числовом выражении, по трехбалльной системе или в описательной форме;

4) характеристика расположения клеток (вид эксфолиации): раздельное, группами в скоплениях или десквамация пластами;

5) наличие других элементов – лейкоцитов, эритроцитов, микроорганизмов, детрита;

6) наличие цитолиза;

7) общее заключение: мазок соответствует / не соответствует фазе менструального цикла (сроку беременности). Имеются выраженная атрофия или выраженная пролиферация, андрогенный тип мазка.

Цитологическое исследование пунктата задней части свода влагалища. Широко применяется в гинекологической практике в качестве диагностического метода исследования. По количеству пунктата, его характеру и микроскопической картине можно судить о характере патологического процесса и, следовательно, поставить более точный диагноз.

Кровянистый пунктат , скорее всего, свидетельствует о нарушенной внематочной беременности. Кровь при этом не сворачивается, хотя содержит небольшие сгустки фибрина. При микроскопическом исследовании обнаруживаются тени выщелоченных эритроцитов. Иногда выявляются клетки отпадающей оболочки (децидуальные). Кровянистый пунктат можно также получить при разрыве яичника или другого органа.

Гнойный пунктат может наблюдаться при абсцессе в полости малого таза, развившемся как следствие пиосальпинкса. Такой пунктат подлежит бактериологическому исследованию.

При наличии в пунктате серозной жидкости необходимо при микроскопическом исследовании определить состав морфологических элементов. Светлая водянистая жидкость может попасть в пунктат из параовариальной кисты, при этом в нем будут обнаруживаться элементы, характерные для кистозных образований (жирно‑зернистые клетки, кристаллы холестерина, клетки, выстилающие полость кисты, и др.), либо она представляет собой элементы нарушенной внематочной беременности (околоплодные воды).

Исследование содержимого влагалища. Бактериальная флора влагалища здоровой, зрелой в половом отношении женщины (табл. 62) состоит почти исключительно из грамположительных палочек Дедерлейна, которые разлагают гликоген, выделяемый распавшимися клетками поверхностного эпителия слизистой оболочки влагалища, до молочной кислоты и таким образом поддерживают кислую реакцию его содержимого (рН 4,5–5,0). При этой реакции палочки Дедерлейна наиболее жизнеспособны, развиваются интенсивнее других микроорганизмов и уничтожают их. Патогенные микроорганизмы, попавшие во влагалище при совокуплении, погибают в течение 2,5–70 ч. Определенную роль играет при этом также секрет канала шейки матки, обладающий бактерицидными свойствами. Однако возможности самоочищения влагалища не безграничны, поэтому при попадании в него многочисленных патогенных микроорганизмов может развиться воспалительный процесс. Реакция содержимого влагалища при этом становится щелочной.

Таблица 62. Общий мазок

Влагалище новорожденных в 52 % случаев стерильно. В ближайшие часы после рождения в нем появляется скудная кокковая флора. До наступления половой зрелости, а также в периоде менопаузы реакция содержимого влагалища нейтральная или слабощелочная, в нем обнаруживается кокковая флора.

После достижения половой зрелости микрофлора влагалища становится палочковидной, а рН содержимого колеблется в пределах 4,0–4,7. При воспалительных процессах во влагалище рН его содержимого возрастает до 5,5 и более. Исключением является микотический вульвовагинит, при котором рН остается нормальным или даже содержимое становится более кислым. В зависимости от характера микрофлоры и клеточного состава содержимого различают четыре степени чистоты влагалища.

Первая степень – в содержимом влагалища обнаруживаются палочки Дедерлейна, которые имеют вид довольно грубых грамположительных палочек, нередко расположенных по две рядом, а также эпителиоциты, единичные лейкоциты и слизь; рН 4,0–4,7. Такая картина содержимого влагалища здоровой женщины встречается редко. Макроскопически выделения имеют вид густого крахмала.

Вторая степень – в содержимом влагалища много палочек Дедерлейна, имеются кокки, эпителиоциты, большое количество слизи; рН 4,5–5,0. Макроскопически выделения полужидкие, белесоватые. Подобное содержимое влагалища встречается наиболее часто и не свидетельствует о какой‑либо патологии.

Третья степень – в содержимом влагалища содержится незначительное количество палочек Дедерлейна, много различных кокков (в том числе стрепто– и стафилококков), лейкоцитов, эпителиоцитов; рН 5,0–6,5. Макроскопически содержимое влагалища желтоватое, жидкое. Такая картина характерна для воспалительного процесса в слизистой оболочке влагалища.

Четвертая степень – палочки Дедерлейна отсутствуют, наблюдается большое количество лейкоцитов, эпителиоцитов, разнообразных гноеродных микроорганизмов; рН 6,5–8,5. Макроскопически содержимое влагалища представляет собой обильный желтый гнойный секрет, при трихомонадном кольпите – пенистый. Подобная картина характерна для ярко выраженного воспалительного процесса в слизистой оболочке влагалища.

Выделяют также нулевую степень чистоты влагалища, при которой во влагалище отсутствуют микроорганизмы, но имеются лейкоциты. Наблюдается после лечения сульфаниламидными препаратами, антибиотиками и после спринцевания.

Для здоровых девушек и женщин обычно характерна первая или вторая степень чистоты влагалища. У беременных женщин, особенно в первые месяцы, отмечается первая или вторая степень чистоты влагалища; рН 4,0–5,0. При гинекологических заболеваниях наблюдается обычно третья или четвертая степень чистоты; реакция содержимого влагалища нейтральная или слабощелочная.

Реакция содержимого влагалища и развитие в нем микроорганизмов зависят от гормональной деятельности яичников. Поэтому у девочек до начала полового созревания и у женщин в период менопаузы, а также у женщин с поражением яичников содержимое влагалища третьей или четвертой степени чистоты, нейтральной или слабощелочной реакции.

Наиболее частой причиной хронических воспалительных процессов во влагалище, шейке матки и мочеиспускательном канале является трихомонадная инфекция.

Трихомонады – это одноклеточные паразиты грушевидной или овальной формы, немного крупнее лейкоцитов; один конец заострен и имеет четыре жгутика. Передвигается паразит с помощью ундулирующей мембраны. Трихомонады могут находиться во влагалище женщин и девушек, в мочеиспускательном канале, мочевом пузыре и прямой кишке. Возможно наличие трихомонад в виде цистоидных форм, то есть неподвижных, без жгутиков, более устойчивых. Установлено, что трихомонады патогенны и являются возбудителями кольпита, цервицита и т. д.

Выделения из влагалища при трихомонозе жидкие, беловато‑желтого цвета, пенистые. Больные жалуются на зуд в области половых органов.

Исследование на гонококки. При подозрении на гонококковую инфекцию у женщин исследуется содержимое канала шейки матки и мочеиспускательного канала. Исследование содержимого влагалища на гонококки у взрослой женщины нецелесообразно из‑за обилия обычной микрофлоры. У маленьких девочек вследствие незрелости плоского эпителия, покрывающего вульву и влагалище, гонококковая инфекция проявляется в виде вульвовагинита.

При хронической гонорее могут наблюдаться дегенеративные формы гонококков.

Через 10–12 ч после начала лечения гонококки исчезают из содержимого мочеиспускательного канала и канала шейки матки.

Исследование слизи из канала шейки матки. Слизь состоит в основном из секрета желез шейки матки и небольшой примеси секрета желез матки. Микроскопически в ней кроме цилиндрических эпителиоцитов из канала шейки матки обнаруживается небольшое количество клеток эпителия из полости матки, а также лейкоциты. Изменения в содержимом канала шейки матки наблюдаются при эндоцервиците и эндометрите, гормональных нарушениях, бесплодии; имеют диагностическое значение для установления времени овуляции.

Физические свойства слизи из канала шейки матки изменяются в зависимости от фазы менструального цикла. В фолликулиновой фазе, при нарастании эстрогенного влияния, особенно накануне овуляции, слизь обильная, стекловидно‑прозрачная, вязкая, легко пропускает сперматозоиды; рН около 7,5. Наружное отверстие канала шейки матки заполнено слизью, имеет вид зрачка.

Во время лютеиновой фазы цикла, при прогестероновой стимуляции, слизи немного, вязкость ее повышена, она не пропускает сперматозоиды. Под микроскопом обнаруживается много лейкоцитов; рН 6,0–7,0. Отверстие канала шейки матки имеет вид щели.

В последнее время исследованию слизи из канала шейки матки придается большое значение в установлении причин бесплодия. Это исследование проводится в тех случаях, когда супруги в половом отношении здоровы и наличие антагонизма между секретом желез шейки матки и сперматозоидами исключено. Считается, что такой антагонизм является выражением своего рода иммунитета, то есть выработки при долгой супружеской жизни у жены спермоантител или спермоингибиторов к сперматозоидам мужа.

Исследование секрета из мочеиспускательного канала. Имеет большое значение для диагностики урогенитальной инфекции. Рекомендуется предварительный массаж мочеиспускательного канала через влагалище. Перед взятием секрета женщина не должна мочиться в течение 2 часов.

Цитологическая диагностика опухолей женских половых органов. В норме многослойный плоский эпителий, покрывающий влагалищную часть шейки матки, в области наружного отверстия канала шейки переходит в железистый, который состоит из одного слоя цилиндрических клеток. Клетки железистого эпителия иногда имеют ворсинки. Под влиянием различных причин (гормональных нарушений, врожденных аномалий, воспалительных изменений, травм) возможно нарушение строения эпителия, выстилающего шейку матки и ее канал, а также неправильное распределение его на влагалищной части шейки матки, что может привести к возникновению различных патологических процессов.

К наиболее распространенным изменениям влагалищной части шейки матки относят эрозию (истинную и ложную, или эндоцервикоз).

Об истинной эрозии говорят тогда, когда влагалищная часть шейки матки лишена эпителия и обнажена ее соединительнотканная строма. Поставить диагноз истинной эрозии по цитологическим препаратам довольно трудно: в них кроме лейкоцитов и эритроцитов обнаруживаются только клетки плоского эпителия.

Возникновение эндоцервикоза связывают с нарушением баланса половых гормонов, главным образом с гиперэстрогенизмом. Развитию эндоцервикоза может способствовать воспалительный процесс.

Морфологически эндоцервикоз характеризуется разрастанием в толще влагалищной части шейки матки множественных желез и заменой поверхностной плоскоэпителиальной выстилки однорядным призматическим эпителием.

Различают пролиферирующий (прогрессирующий), простой и заживающий эндоцервикоз как последовательные фазы одного и того же процесса.

Пролифериру ющий эндоцервикоз характеризуется развитием новых желез из камбиальных элементов цилиндрического эпителия канала шейки матки.

Для простого эндоцервикоза характерно отсутствие признаков нового формирования желез.

При заживающем эндоцервикозе наблюдается либо врастание многослойного плоского эпителия шейки матки в железы с отторжением и гибелью цилиндрического эпителия, выстилающего эти железы, либо метаплазия резервных клеток цилиндрического эпителия в плоский и замещение им при разрастании отторгшегося цилиндрического эпителия желез.

В ряде случаев плоский эпителий не врастает в железы, а покрывает их сверху, перекрывая местами устья их протоков. Выделяемая этими железами слизь, не имея выхода наружу, скапливается внутри, образуя ретенционные кисты. Кисты могут быть как очень мелкими, так и крупными, достигающими размера лесного ореха и значительно деформирующими при этом влагалищную часть шейки матки.

В цитологических препаратах при эндоцервикозе кроме лейкоцитов и эритроцитов обнаруживаются плоские и цилиндрические эпителиоциты, а также метаплазированные клетки.

При замещении участков эндоцервикоза многослойным плоским эпителием можно наблюдать патологическое ороговение – лейкоплакию.

Одной из разновидностей эндоцервикоза является эктропион (выпячивание слизистой оболочки канала шейки матки в просвет влагалища), характеризующийся замещением рубцов, образовавшихся на месте надрывов влагалищной части шейки матки во время родов, железистой тканью. Эктропион считается наиболее опасным фоновым заболеванием. В цитологических препаратах преобладает цилиндрический эпителий, располагающийся группами и в виде железистых структур.

К группе фоновых заболеваний относятся также эритроплакия и полипы шейки матки.

При эритроплакии шейки матки в мазках обнаруживаются парабазальные клетки верхних и нижних слоев с признаками умеренно выраженной дисплазии.

Полипы шейки матки обычно располагаются в канале шейки матки, но могут находиться и на влагалищной ее части. Поверхность полипов покрыта цилиндрическим слизеобразующим эпителием. Железы их также выстланы цилиндрическим слизеобразующим эпителием. В мазках обнаруживаются отдельные клетки этого эпителия, их группы и железистоподобные структуры.

Под дисплазией эпителия шейки матки понимают замещение части эпителия клетками, в которых отмечаются различная степень атипии, утрата полярности или слоистости, при этом изменения стромы отсутствуют.

Выделяют слабо выраженную, умеренно выраженную и выраженную дисплазию эпителия шейки матки.

Материал для цитологического исследования берется путем легкого соскоба вокруг наружного отверстия канала шейки матки по всей поверхности влагалищной части шейки матки.

Внутриэпителиальный рак шейки матки развивается в любом возрасте, однако чаще всего в 30–40 лет. В зависимости от источника развития различают три разновидности внутриэпителиального рака: из многослойного плоского эпителия, из резервных клеток и из цилиндрического эпителия.

В случае развития рака из многослойного плоского эпителия, что встречается наиболее часто, процесс локализуется во влагалищной части шейки матки и макроскопически имеет вид эрозии или надрыва шейки матки, как у недавно рожавших женщин. Микроскопически в месте перехода цилиндрического эпителия в многослойный плоский обнаруживаются своеобразные изменения эпителия шейки матки. Иногда в цитоплазме таких клеток накапливается кератогиалин и они начинают ороговевать.

Диагноз внутриэпителиального рака можно поставить лишь в том случае, когда весь эпителиальный пласт состоит из опухолевых клеток, а базальная мембрана не нарушена.

Описаны также случаи, когда изменения развиваются в глубоких слоях плоского эпителия с поражением базальной мембраны, а поверхностные слои могут оставаться неизмененными. Как правило, внутриэпителиальный рак четко отграничен от соседнего эпителия, но в ряде случаев отмечается постепенный переход его в дисплазию, которая, в свою очередь, переходит в нормальный эпителий.

Внутриэпителиальный рак из клеток цилиндрического эпителия развивается исключительно редко.

При беременности и в период лактации в шейке матки могут возникнуть напоминающие внутриэпителиальный рак изменения эпителия, которые со временем исчезают.

Рак шейки матки может возникнуть в любом возрасте, чаще всего у рожавших женщин 40–50 лет. Клинически заболевание вначале может протекать бессимптомно, затем появляются бели, повторяющиеся ациклические кровянистые выделения из влагалища, боль.

По характеру роста различают экзофитный, эндофитный и смешанный рак. Экзофитный рак растет в просвет влагалища, внешний вид его напоминает цветную капусту. Вследствие распада опухоли на влагалищной части шейки матки образуется глубокая кратерообразная язва. Наиболее часто наблюдается эндофитный рак. Он характеризуется ростом в глубину тканей и изъязвлением. При смешанной форме опухоли сочетаются оба типа роста. Прорастая шейку матки, рак может распространяться на параметрий, стенку влагалища, тело матки, а затем и на стенку мочевого пузыря, прямой кишки. Метастазы наблюдаются в регионарных лимфатических узлах (малого таза).

Около 90–95 % всех видов рака шейки матки составляет плоскоклеточный, или эпидермальный.

При мелкоклеточном неороговевающем низкодифференцированном раке в цитологических препаратах присутствуют атипичные клетки эпителия.

Аденокарцинома шейки матки развивается редко и по цитологической картине не отличается от таковой в теле матки.

Опухоли тела матки . Матка – полый мышечный орган, покрытый снаружи серозной оболочкой, или периметрием, под которым располагается мощный мышечный слой, или миометрий. Слизистая оболочка матки (эндометрий) выстлана эпителием, который состоит из реснитчатых и безреснитчатых клеток, выделяющих секрет. Реснитчатые клетки располагаются островками среди безреснитчатых, то есть слизистых, клеток. Оба вида клеток имеют почти полное сходство с подобными клетками канала шейки матки. В рыхлой строме, расположенной между маточными железами, находится много мелких недифференцированных клеток мезенхимы (клеток стромы). Реснитчатые и безреснитчатые клетки эндометрия обнаруживаются в цитологических препаратах, приготовленных из выделений матки или из аспирационной жидкости. Реснитчатые клетки встречаются реже, чем слизистые безреснитчатые.

Наряду с клетками эндометрия в мазках наблюдаются клетки стромы тела матки.

Гистиоциты в содержимом полости матки наблюдаются нередко, особенно в материале, взятом у женщин в постменструальном периоде.

К опухолеподобным образованиям тела матки относится гиперплазия эндометрия, которая развивается в результате нарушения гормональной регуляции менструального цикла и проявляется пролиферацией желез эндометрия и стромы. Различают железистую и атипичную железистую гиперплазию эндометрия.

Железистая гиперплазия эндометрия (гиперпластический эндометрий пролиферативного типа) встречается чаще всего в климактерическом периоде или в периоде пременопаузы, реже – в периоде становления овариально‑менструального цикла. Причиной развития гиперплазии эндометрия считают гиперэстрогенизм или длительное воздействие эстрогенов на эндометрий при низком их уровне в крови. Эндометрий при этом значительно утолщается и может в виде полипов выпячиваться в полость матки. Наблюдается развитие железисто‑кистозной гиперплазии, морфологическая картина которой в цитологических препаратах представлена обилием клеток кубического или (чаще всего) цилиндрического эпителия, несколько более крупных, чем клетки нормального цилиндрического эпителия эндометрия в межменструальном периоде. Клетки располагаются скоплениями, группами в клочках и железистоподобными структурами.

Клетки в состоянии митоза отсутствуют. Перерождение в рак наблюдается в 0,6 % случаев.

Атипичная железистая гиперплазия эндометрия (псевдозлокачественная железистая гиперплазия, диффузный аденоматоз, предрак эндометрия, cancer in situ, 0‑стадия рака эндометрия) относится к предраковым заболеваниям, встречается главным образом у женщин в периоде менопаузы. В молодом возрасте практически не наблюдается. Характеризуется выраженной пролиферацией эндометрия с формированием аденоматозных очагов, состоящих из ветвящихся желез. В цитологических препаратах наблюдается обилие крупных клеток цилиндрического эпителия с соотве тственно увеличенными «сочными» ядрами. Местами в препарате обнаруживаются участки плоскоклеточной метаплазии в виде чешуек.

Перерождение атипичной железистой гиперплазии в рак наблюдается в 2–4 % случаев. Гиперплазия эндометрия отличается от пролиферативной фазы менструального цикла отсутствием клеток децидуальной ткани. У некоторых больных атипичная гиперплазия и аденоматозные полипы эндометрия при устранении патологических гормональных влияний могут подвергаться обратному развитию.

Опухоли тела матки относятся к наиболее часто встречающимся новообразованиям. Они могут быть мезенхимального (саркома, фиброма), мышечного (миома, миосаркома), эпителиального (полипы, рак) происхождения.

Рак тела матки занимает второе (после рака молочной железы) место среди злокачественных новообразований различных органов у женщин. Развивается из эндометрия, встречается чаще всего в возрасте старше 50 лет. Для рака матки характерен преимущественно экзофитный рост с одновременным инфильтрирующим ростом в толщу мышечной стенки (экзоэндофитный рост). При экзофитном росте опухоль обычно располагается на широком основании, реже – на ножке. Папиллярные разрастания придают ей сходство с цветной капустой. При чисто эндофитной форме опухоль растет в толщу стенки матки, а со стороны эндометрия может быть язва.

Из гистологических форм рака тела матки различают аденокарциному всех степеней дифференциации, плоскоклеточный, светлоклеточный рак, аденосквамозную карциному, недифференцированный рак.

Одним из наиболее ранних симптомов рака тела матки являются бели. Основной симптом заболевания – кровотечение (у 85–87 % больных), особенно в периоде менопаузы. При прорастании опухоли в мочевой пузырь появляются симптомы цистита. Распад опухоли и присоединение инфекции сопровождаются обычно повышением температуры тела и появлением гнилостных, зловонных выделений. Перечисленные симптомы или некоторые из них, например кровотечения, должны вызвать подозрение на рак матки. Для установления правильного диагноза обычно используются цитологические методы исследования, гистологическое исследование соскоба слизистой оболочки матки и гистеросальпингография.

Материал для цитологического исследования получают путем аспирации шприцем Брауна.

Аденокарцинома в зависимости от степени дифференциации клеток может быть высоко‑, умеренно– и низкодифференцированной.

При аденокарциноме всех степеней зрелости в препарате могут обнаруживаться участки плоскоклеточной (сквамозной) метаплазии, состоящие из крупных мономорфных клеток.

Недифференцированный рак – микроскопически в препарате преобладают клетки с резко выраженными признаками малигнизации. Эпителиальная природа их может быть определена только предположительно.

Опухоли из мышечной и соединительной ткани матки . Лейомиофиброма (фибромиома) – доброкачественная опухоль, возникающая из клеток неисчерченной мышечной ткани миометрия, стенок кровеносных сосудов или из недифференцированных мезенхимальных клеток стенки матки. Встречается не менее чем у 20–25 % женщин в возрасте старше 30 лет. Может протекать бессимптомно или проявляться нарушениями менструального цикла – беспорядочными кровотечениями типа метроррагий.

Опухоль бывает в виде одного или множественных узлов округлой формы. Она отграничена от окружающей ткани сдавленными мышечными волокнами. Микроскопически состоит из причудливо переплетающихся пучков волокон неисчерченной мышечной ткани. При значительном количестве миоцитов опухоль относят к фибромиоме, а при атрофии мышечных волокон – к фиброме. При фиброме пунктат содержит незначительное количество клеток типа фибробластов.

Саркома матки может развиваться из лейомиомы: из мышечной ткани – лейомиосаркома, из клеток стромы эндометрия – эндометриальная саркома.

Лейомиосаркома – злокачественная опухоль из незрелых элементов неисчерченной мышечной ткани. Располагается обычно в области дна и задней поверхности тела матки. Чаще всего растет в виде солитарного узла; диффузная форма лейомиосаркомы наблюдается примерно в 3 % случаев. В начале заболевания никаких специфических симптомов нет, в дальнейшем, в зависимости от локализации саркомы, могут наблюдаться кровотечения или обильные грязноватые выделения в межменструальном периоде, увеличиваться продолжительность менструаций. Обычно это происходит при некрозе и распаде опухоли. Важное диагностическое значение придают быстрому увеличению опухоли или всей матки, особенно если этот признак появляется после наступления менопаузы. При возникновении саркомы в миоматозных узлах симптоматика скудная. Существует мнение о доброкачественном течении саркомы, развивающейся из миомы матки. Цитологическая диагностика лейомиосаркомы возможна при прорастании опухоли в эндометрий.

Микроскопически опухоль состоит из пучков миоцитов веретенообразной формы. Встречаются гигантские многоядерные симпласты.

При анаплазированной лейомиосаркоме отмечается выраженный полиморфизм клеток. Возможно наличие гигантских клеток с одним или несколькими ядрами и множеством митозов.

Цитологическая диагностика саркомы матки нередко представляет значительные трудности из‑за сходства ее с клетками миометрия и эндометрия при некоторых воспалительных, гиперпластических и опухолевых процессах другого характера.

Карциносаркома – опухоль локализуется преимущественно в эндометрии. Морфологически включает в себя элементы аденокарциномы и саркомы. При микроскопическом исследовании в препарате обнаруживаются раковые клетки и атипичные мезенхимальные клетки звездчатой и вытянутой формы.

Трофобластические опухоли . Пузырный занос – заболевание, обусловленное нарушением развития плодного яйца (ворсин хориона), что приводит к нарушению обмена веществ между организмами матери и плода и в итоге к его гибели. Ворсины хориона при этом увеличиваются в объеме, покрывающий их эпителий размножается, причем клетки синцития внедряются в стенку матки. Такие изменения хориона возникают чаще всего в первой половине беременности и связаны с гормональными влияниями.

Макроскопически ворсины хориона имеют вид виноградных гроздьев. При микроскопическом исследовании в очагах гиперплазии обнаруживаются крупные одноядерные клетки типа клеток Лангханса, получившие название клеток цитотрофобласта, и клетки синцитиотрофобласта.

Иногда происходит пролиферация эпителия хориона с увеличением клеток и их ядер.

Пузырный занос и хориокарциному относят к трофобластическим опухолям. Доброкачественный пузырный занос трансформируется в хориокарциному в 5 % случаев, а взлокачественный – в 50 %.

Хориокарцинома (хорионэпителиома) – опухоль, развивающаяся из эпителиальных клеток хориона и локализующаяся в теле матки, иногда в маточных трубах и еще реже – в яичниках.

Считается, что хориокарцинома развивается из элементов трофобласта и предшествует нормальной или патологической (пузырный занос) беременности. Известны случаи развития хориокарциномы и во время беременности. Чаще всего она наблюдается у повторнородящих женщин. Хориокарцинома может также развиваться после абортов и родов, когда остаются небольшие частицы плодного яйца, дающие начало планцентарным полипам. Об этом свидетельствует факт развития хориокарциномы в матке на месте имплантации плодного яйца (плацентарной площадки).

Элементы хориона могут разноситься с кровью по всему организму и имплантироваться в различных органах и тканях. В таких случаях возможно развитие эктопической хориокарциномы в отдаленных от матки органах (легких, головном и спинном мозге, печени и др.).

В большинстве случаев хориокарцинома возникает в области внедрения плодного яйца. Она имеет вид узла, напоминающего сгусток крови. В дальнейшем возможен экзофитный, эндофитный или смешанный рост опухоли. Микроскопически опухоль состоит из двух типов клеток, встречающихся как при пузырном заносе, так и при нормальной беременности. Это клетки цитотрофобласта и синцитиотрофобласта. Опухоль пронизана очагами некроза и кровоизлияний. Клетки опухоли обладают способностью проникать в стенку сосудов, откуда она получает питание. Собственных сосудов хорионэпителиома не имеет.

Основными клиническими симптомами хориокарциномы матки являются постоянные или наблюдающиеся с небольшими перерывами кровянистые выделения, наличие наряду с ними либо в интервалах между ними белей. При распаде и инфицировании опухоли бели приобретают зловонный запах и грязный вид. При хориокарциноме, расположенной в толще стенки матки и не имеющей непосредственной связи с полостью матки, кровянистые выделения бывают не всегда, но при прорастании опухолью периметрия возможны внутрибрюшинные кровотечения. При одновременном развитии хориокарциномы и беременности кровотечений может не наблюдаться до родоразрешения.

Отличительной особенностью хориокарциномы является усиленное образование в организме больных гонадотропного гормона, который выделяется с мочой. Если при нормальной беременности в 1 л мочи содержится от 5000 до 30 000 ЕД гормона, то при хориокарциноме количество его возрастает в 100 раз. Описаны, однако, случаи хориокарциномы с невысоким содержанием гонадотропного гормона в моче.

При микроскопическом исследовании детрита среди клеток крови кое‑где обнаруживаются клетки двух типов с выраженными признаками малигнизации: типа Лангханса (клетки цитотрофобласта) и синцитиальные образования (клетки синцитиотрофобласта).

Нередко наблюдаются атипичные митозы. Располагаются клетки группами, небольшими пластами или тяжами. Иногда пласты или тяжи клеток Лангханса могут в каком‑либо участке как бы переходить в клетки синцитиотрофобласта.

Опухоли яичников . По своему строению опухоли яичников характеризуются значительным разнообразием, что обусловлено множественностью источников их происхождения. Различают три группы опухолей яичников:

1) из нормальных компонентов яичников (основных и рудиментарных);

2) из эмбриональных остатков и дистопий;

3) из постнатальных разрастаний (гетеротропия, мета‑и параплазия эпителия).

Эпителиальные опухоли – доброкачественные серозные опухоли составляют около 20 % всех эпителиальных опухолей яичников. Клетки таких опухолей сходны с реснитчатыми клетками маточных труб. Наиболее часто это односторонние одно– или двухкамерные образования различной величины. Содержимое полостей кист жидкое, прозрачное, бесцветное или желтоватое.

Серозная кистома яичника (серозная цистаденома, цилиоэпителиальная сецернирующая киста яичника). Встречается серозная кистома чаще всего у женщин в возрасте 40–50 лет. На основе кистомы может развиться злокачественная опухоль. При микроскопическом изучении пунктата кистомы выявляются эритроциты и лейкоциты, небольшое количество ксантомных клеток, иногда единичные клетки, выстилающие полость кисты.

Папиллярная серозная кистома (папиллярная серозная цистаденома). Относится к доброкачественным и пограничным образованиям. Папиллярной кистому называют из‑за наличия на ее стенках сосочковидных разрастаний в виде одиночных или множественных выростов из цилиндрического эпителия, заполняющих всю полость. Это преимущественно двусторонние многокамерные образования диаметром до 100–120 мм, неподвижные вследствие сращений с окружающими тканями. Пространства камер опухоли, свободные от разрастаний, заполнены серозной жидкостью различного цвета и характера (желтоватая, прозрачная или мутная, вязкая, гнойная или геморрагическая). Эпителий, выстилающий полость опухоли, однорядный, но высота клеток и их форма могут варьировать.

Пролиферирующая папиллярная кистома (пограничная) характеризуе тся пролиферацией эпителия, образующего многорядные структуры. Встречается в период половой зрелости и редко – в старческом возрасте. Иногда появляется асцит.

При микроскопическом исследовании пунктата кистомы, кроме клеток крови, могут обнаруживаться эпителиоциты и мельчайшие кусочки сосочковидных разрастаний из стенок кистом. В пунктате пролиферирующей кистомы обнаруживается много однотипных клеток, а также элементы воспаления и скопления псаммозных телец.

Муцинозные опухоли – эпителий муцинозных кистом морфологически напоминает эпителий канала шейки матки или слизистой оболочки толстых кишок. Этот эпителий продуцирует мукополисахариды (гликозамингликаны), мукопротеиды и гликопротеиды.

Псевдомуцинозная сецерниру ющая кистома (цистаденома) может достигать гигантских размеров. Микроскопически представляет собой многокамерную кисту. Внутренняя поверхность ее стенки выстлана высоким призматическим однорядным слизеобразующим эпителием. Можно обнаружить скопления бокаловидных и рестнитчатых клеток. Встречается в среднем в возрасте 50 лет, но иногда заболевание возникает и в молодом возрасте. При разрыве кистом их содержимое попадает в полость брюшины. В цитологических препаратах пунктата кистомы обращает на себя внимание слизистый характер содержимого и наличие высоких призматических клеток эпителия.

Папиллярная пролиферирующая муцинозная кистома относится к пограничным кистомам (цистаденомам) яичника. Она характеризуется выраженной пролиферацией эпителия с экзофитным ростом, то есть с образованием истинных сосочков. Отмечается некоторый полиморфизм клеток. Встречаются малодифференцированные клетки, иногда гигантских размеров. Содержимое этих кистом такое же, как и сецернирующей. Возможно озлокачествление (малигнизация).

При микроскопическом исследовании на фоне слизи обнаруживаются свободно лежащие клетки в виде групп и сосочковидных образований. При малигнизации появляются клетки с выраженными признаками, характерными для злокачественных опухолей.

Рак яичника . Различают первичный рак, возникающий из ткани яичника, вторичный, развивающийся из доброкачественных опухолей яичников, и метастатический.

При микроскопическом исследовании пунктата из таких опухолей обнаруживаются раковые клетки.

При раке, развивающемся из цистаденомы, довольно часто образуются известковые конкременты – псаммозные тельца. Образование их объясняется дистрофическими процессами в ткани опухоли. Эти тельца можно обнаружить и при доброкачественных опухолях яичника, особенно при пролиферирующей цистаденоме (псевдомуцинозной пролиферирующей кистоме). Поэтому выявление их в пунктатах опухолей яичников не может само по себе свидетельствовать о характере опухоли (доброкачественная или злокачественная); следует учитывать и морфологическую картину пунктата в целом. Кроме рака кистозного или сосочковидного строения, в яичнике может развиваться рак солидного или частично солидного строения с резко выраженной атипией клеток, часто достигающей такой степени, что определить гистологическую принадлежность опухоли невозможно. Такой рак классифицируют как аденокарциному, железисто‑солидный, солидный, медуллярный или фиброзный (скирр). Клетки рака яичника могут попадать в полость матки. Поэтому они могут аспирироваться или наблюдаться в выделениях из канала шейки матки. Появление элементов рака яичника в содержимом полости матки и выделение их через канал шейки матки наблюдается редко.

В тех случаях, когда рак яичника сопровождается скоплением экссудата в полости брюшины, при цитологическом исследовании в нем можно обнаружить элементы рака этого органа. Нередко на комплексах раковых клеток в серозной жидкости при метастазе рака яичника обнаруживаются псаммозные тельца.

Опухоли стромы полового тяжа . Гранулезоклеточная опухоль характеризуется наличием клеток, сходных с гранулезными клетками фолликулов. Такие опухоли возникают в любом возрасте, но чаще в 40–45 лет. Опухоль гормонально активная. В крови и моче обнаруживается большое количество эстрогенов. У девочек наблюдается преждевременное половое созревание. У женщин в период менопаузы возникает гиперменорея (меноррагия). В детородном периоде возможны маточные кровотечения, иногда аменорея, бесплодие, выкидыши. Отмечаются гиперплазия и гипертрофия эндометрия и другие изменения. Гормональные нарушения могут отсутствовать. Клинически многие авторы относят эту опухоль к потенциально злокачественным, так как у 15–20 % больных после операции возникают рецидивы или метастазы.

В яичнике может развиваться и злокачественная гранулезоклеточная опухоль – гранулезоклеточный рак. Она отличается полиморфизмом клеток, их более выраженной атипией и большим числом клеток в состоянии митоза. Следует учитывать, что при любой морфологической картине гранулезоклеточная опухоль может оказаться злокачественной.

Текома (текаклеточная опухоль). В отличие от гранулезоклеточной опухоли, текома по своему гистологическому строению приближается к фиброме яичника. Эта опухоль возникает из соединительнотканных оболочек (тек) фолликула. В норме оболочки фолликула выделяют стероидные гормоны (преимущественно эстрогены), поэтому и текома нередко гормонально активна и клиническая картина ее сходна с гранулезоклеточными опухолями. Развивается текома чаще всего в пред– и постклимактерическом периоде, но может наблюдаться и в детском, и в старческом возрасте. Как правило, эта опухоль односторонняя.

Макроскопически опухоль может достигать больших размеров (до величины головы взрослого человека), бугристая, довольно плотная. При микроскопическом исследовании в пунктате опухоли обнаруживается несколько видов неоднородных клеток:

1) при гормонально неактивной опухоли – клетки вытянутой формы (веретенообразные);

2) при гормонально активной опухоли – более крупные клетки овальной формы.

Клетки злокачественной текомы характеризуются полиморфизмом, атипией ядер, большим количеством клеток в состоянии митоза.

В большинстве случаев текома доброкачественна, изредка она носит злокачественный характер.

Фиброма яичника , как правило, сопровождается асцитом. Микроскопически она состоит из пучков веретенообразных клеток, расположенных в разных направлениях. В отличие от текомы, клетки опухоли не содержат липидов. В цитологических препаратах обнаруживается небольшое количество клеток.

Герминогенные опухоли . Дисгерминома – редко встречающаяся злокачественная опухоль, которая развивается из недифференцированных половых клеток яичника. Встречается в основном у девочек и женщин в возрасте до 30 лет. Нередко возникает на фоне инфантилизма или признаков неправильного полового развития (псевдогермафродитизм, синдром Тернера). Растет быстро, достигая в диаметре 200 мм и более.

Клетки дисгерминомы в зависимости от содержания в них гликогена выглядят по‑разному. Накопление гликогена приводит к увеличению объема клеток за счет увеличения цитоплазмы (она приобретает слегка пенистый вид) и просветления ее. Нередко в пунктат попадают микрочастицы опухоли. При микроскопическом исследовании обнаруживаются прилежащие друг к другу клетки, которые по расположению напоминают булыжную мостовую. В строме дисгерминомы наблюдается инфильтрация лимфоидными элементами. Иногда встречаются гигантские многоядерные клетки, сходные с клетками Пирогова – Лангханса.

Тератома. Происхождение опухоли объясняется патологической дифференциацией половых клеток, поэтому ее относят к герминогенным опухолям. Развивается тератома чаще всего в молодом возрасте. Различают кистозную и солидную тератому. Кистозная тератома (дермоид) относится к зрелым, а солидная, как состоящая из самых разнообразных, часто незрелых тканевых структур и носящая злокачественный характер, – к незрелым.

Зрелая тератома (дермоид, кистозная тератома, смешанная киста) встречается в любом возрасте, но чаще всего у лиц 20–40 лет. Опухоль односторонняя, растет медленно. При микроскопическом исследовании нередко обнаруживаются эпидермис с его придатками, элементы костной ткани, эпителий кишок, сетчатка глаза, плоские эпителиоциты на разных стадиях ороговения, цилиндрические эпителиоциты, хрящевые клетки и др. Кроме того, могут наблюдаться кристаллы холестерина и капли жира, а при нагноении кисты – элементы гноя. Изредка такая киста перерождается в плоскоклеточный рак.

Тератому, содержащую уплощенные клетки щитовидной железы, нередко богатые коллоидом, называют струмой яичника . Опухоль иногда сопровождается тиреотоксикозом.

Незрелая тератома наблюдается в молодом возрасте, отличается быстрым ростом. Микроскопически характеризуется значительным полиморфизмом структур, среди которых различают эпителиальные и мезенхимоподобные. Эпителиальные структуры представлены низкими и высокими клетками призматического эпителия, складывающимися то в трубчатые образования, то в сосочковидные выросты. Мезенхимоподобные структуры – это отростчатые, тесно связанные между собой клетки.

Хориокарцинома (хорионэпителиома) . Различают хориокарциному, развивающуюся на фоне тератобластомы, и хориокарциному, в которой отсутствуют следы каких‑либо тератоидных структур. Подтверждением существования истинных хориокарцином является способность их клеток выделять хорионический гонадотропин, с действием которого связано развитие мастопатии у мужчин, страдающих хориокарциномой яичка или средостения. Хориокарцинома и тератобластома с хорионэпителиальными структурами характеризуются быстрым ростом и способностью к метастазированию. Наблюдаются они преимущественно в возрасте 20–40 лет. Реакция на гонадотропины, как правило, положительная.

При типичном строении хориокарцинома яичника (как и матки) состоит из элементов синцитиотрофобласта и цитотрофобласта – клеток Лангханса.

Атипичная форма хориокарциномы состоит только из клеток Лангханса и называется цитотрофобластомой .

Хориокарцинома половых желез может возникнуть только из половой клетки. Источниками ее могут быть трофобласт эмбрионального тельца, псевдоморула и непосредственно сама половая клетка.