Большой справочник анализов

Техника выполнения простейших медицинских манипуляцийж

При использовании пузыря со льдом или холодных примочек происходит сужение кровеносных сосудов, снижается чувствительность периферических нервов и, как следствие, обезболивание. Воздействие холодом применяют при доврачебной помощи в случае воспалительных заболеваний органов брюшной полости (острый аппендицит, панкреатит, острый холецистит), при травмах (ушибы, переломы, внутренние кровоизлияния), при лихорадочном состоянии. Для проведения процедуры в герметичный целлофановый пакет кладут кусочки льда или снега, обертывают простыней или полотенцем и прикладывают к больному или травмированному месту. Чтобы не вызвать чрезмерного переохлаждения, пузырь со льдом прикладывают на 20–30 мин, а затем делают перерыв на 10–15 мин. При лихорадочном состоянии используют холодные примочки. Для этого небольшое полотенце окунают в таз с холодной водой, куда для поддержания температуры высыпают лед, и, предварительно выжав, прикладывают к лобной области головы или затылку. При солнечном или тепловом ударе прикладывают пузырь со льдом к затылочной области головы и делают холодные примочки с помощью простыни, которой оборачивают все тело для увеличения теплоотдачи.

Грелку применяют местно для согревания, рассасывания кожных и подкожных инфильтратов, а также как спазмолитическое и обезболивающее средство. Грелки бывают резиновые и электрические. Резиновые наполняют горячей (45–50 ℃) водой до половины объема грелки, чтобы она равномерно прилегала к участку тела. Нельзя допускать прямого контакта грелки с кожей, для этого между телом и грелкой прокладывают свернутую простыню или полотенце. При частом прикладывании грелки к одному и тому же участку во избежание пигментации кожу необходимо смазывать вазелином, жирным кремом или подсолнечным маслом. Для профилактики ожогов необходимо герметично и надежно закрывать грелку. Согревающее действие противопоказано при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, панкреатит), при травмах и тромбофлебитах.

В основе действия местного согревающего компресса лежит равномерное согревание тканей. В результате рефлекторного воздействия происходит прилив крови к мягким тканям, повышается обмен веществ, уменьшается болезненность. Согревающий компресс применяется для рассасывания воспалительных процессов в коже и подкожной клетчатке, суставах и околосуставных тканях. Как болеутоляющее и спазмолитическое средство применяется при нарушениях моторики желудка, кишечника и желчного пузыря, а также при колитах.

На поверхность тела необходимо положить кусок хлопчатобумажного полотна, сложенный вдвое, который смачивают водой температуры 12–16 ℃ и отжимают. Сверху накладывают слой клеенки или вощеной бумаги, размеры которого несколько больше размера полотна. Третий слой – вата или свернутая в несколько слоев шерстяная ткань. Все слои плотно прикладывают к поверхности тела и фиксируют медицинским бинтом. Для того чтобы усилить действие компресса, слой, прилегающий к коже, смачивают не водой, а 5 %‑ным спиртом или камфорным маслом.

Противопоказаниями к применению согревающих местных компрессов являются фурункулез, экзема, нарушение целостности кожи.

Конъюнктива глаза обладает хорошей всасывающей способностью. Лекарственные препараты закапывают в глаз с помощью пипетки, для чего нижнее веко оттягивают и капли наносят на слизистую оболочку у наружного угла глаза. Глазную мазь закладывают специальной стеклянной палочкой между конъюнктивой и глазным яблоком.

В уши лекарственные средства закапывают с помощью пипетки. Процедура проводится в лежачем положении больного, так чтобы слуховой проход, в который производится введение лекарства, был направлен вверх. Для выпрямления слухового прохода ушную раковину оттягивают кверху и кзади. После введения препарата нажимают пальцем на козелок, чтобы капли прошли дальше по слуховому проходу. Больной должен лежать 20–30 мин во избежание вытекания раствора из уха. Затем слуховой проход закрывают тампоном.

Клизма – введение жидкостей в толстый кишечник через прямую кишку для удаления содержимого кишечника, введения лекарственных средств, введения рентгеноконтрастных веществ при рентгенологическом исследовании. Клизмы бывают очистительные, послабляющие, капельные и питательные.

Очистительную клизму назначают при запорах, отравлении, при подготовке к родам, лечебно‑диагностическим процедурам и операциям на брюшной полости. Очистительные клизмы противопоказаны при желудочно‑кишечных кровотечениях, язвенных процессах в прямой кишке и толстом кишечнике, геморрое, гнойно‑воспалительных процессах в прямой кишке и промежности, перитоните и выпадении прямой кишки.

Для постановки клизмы используют 1–2 л теплой, желательно кипяченой воды, добавляют настой ромашки, 2–3 столовые ложки глицерина или вазелинового масла. Температура воды при атонических запорах должна составлять 15–20 ℃, а при спастических – 37–39 ℃. Больной ложится на левый бок на край кушетки или кровати, сгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах, по возможности прижав ноги к животу. В кружку Эсмарха набирают подготовленный раствор, под больного подкладываю клеенку, наконечник клизмы смазывают вазелином. Затем левой рукой раздвигаю ягодицы, а правой вводят наконечник в задний проход поступательно‑вращательным движением на глубину 10–12 см параллельно копчику. Затем вводят жидкость, которая должна поступать равномерно. Если жидкость не идет, меняют положение наконечника или повышают давление, подняв кружку выше. При появлении боли необходимо уменьшить скорость введения жидкости. Если наконечник закупоривается, его нужно прочистить, а затем ввести снова. По окончании процедуры наконечник вынимают, а пациента просят на 5–10 мин постараться задержать содержимое клизмы. Введенная жидкость проникает до верхних отделов толстой кишки, вызывая усиление перистальтики и позывы к дефекации.

При хронических запорах или парезе кишечника больному применяют масляные и гипертонические клизмы. Для масляных клизм используют подсолнечное, оливковое, льняное или вазелиновое масло. Масло оказывает слабое раздражающее действие на стенки кишечника, снимает воспаление и улучшает перистальтику. Применяют 50–100 мл масла температуры 37–39 ℃; после введения масла больной должен некоторое время полежать. Послабляющее действие наступает через 6–12 ч. При использовании гипертонической клизмы берут 50–100 мл 10 %‑ного раствора хлорида натрия (поваренной соли) или 25 %‑ного раствора сульфата магния.

При введении лекарства внутримышечно происходит быстрое всасывание его за счет обильного кровоснабжения и сокращения мышечных волокон. Объем вводимого лекарственного вещества не должен превышать 20 мл. Инъекции производят в верхненаружный квадрант ягодицы. Для определения точки укола ягодицу условно делят пополам вертикальной и горизонтальной линиями. Область, предназначенная для введения лекарств, расположена в верхнем наружном сегменте. В случае невозможности перевернуть человека на живот или бок внутримышечную инъекцию вводят в среднюю треть передненаружной поверхности бедра. В некоторых случаях для этого допустимо вводить лекарство в подлопаточные мышцы. В вышеперечисленных областях не проходят крупные сосуды и нервы, которые можно случайно травмировать. Если приходится выполнять несколько инъекций, то их выполняют поочередно с правой и с левой стороны.

Место инъекции обрабатывают 70 %‑ным спиртом, затем шприц с предварительно набранным лекарством берут в правую руку (для правшей) за основание иголки (канюлю). Иглу резким движением вводят в указанную область перпендикулярно коже на глубину 3–5 см. Перед введением лекарства необходимо оттянуть поршень шприца и убедиться, что игла не попала в сосуд. В противном случае при оттягивании поршня шприца появится кровь в содержимом шприца. Лекарственное средство вводят медленно, затем, убедившись, что содержимое шприца пусто, шприц быстрым движением вынимают из тела, а место внутримышечной инъекции зажимают кусочком ваты, смоченной спиртом.

Артериальное давление зависит от силы сердечных сокращений и тонуса сосудов. Измеряют его с помощью тонометра, который может быть механическим, полуавтоматическим и автоматическим. При исследовании артериального давления наиболее достоверный результат дает измерение на плечевой артерии. Для этого больной выпрямляет руку в локтевом суставе и укладывает ее на стол или постель, то есть ту поверхность, на которой находится аппарат для измерения давления. На плечо накладывается манжета, нижний край которой должен находиться в 2–3 см выше локтевого сгиба. Затем в локтевом сгибе нащупывают пальцем пульсацию артерии и к этому месту прикладывают мембрану фонендоскопа. С помощью груши нагнетают воздух в манжету до тех пор, пока через фонендоскоп прослушиваются пульсовые волны. Когда «сердечные удары» затихнут, воздух из манжеты выпускают с помощью груши, при этом наблюдают за показателем тонометра. Момент появления первого удара будет соответствовать систолическому давлению, последний удар – диастолическому давлению. Таким образом, если первый удар зафиксирован на отметке 120 мм рт. ст., а последний удар приходился на отметку 80 мм рт. ст., то артериальное давление составляет 120/80 мм рт. ст.

При использовании автоматических или полуавтоматических тонометров воздух в манжету нагнетается компрессором (без помощи груши). Встроенные датчики улавливают пульсовую волну без помощи тонометра, а затем передают максимальное и минимальное значения ее на электронное табло. При измерении артериального давления нельзя двигаться, разговаривать; дышать надо ровно и спокойно.

Исследование пульса позволяет оценить состояние сосудистого тонуса. Пульс представляет собой колебание стенок артерий, обусловленное поступлением крови при сокращении сердца. Удобнее всего определять пульс в нижней части лучевой артерии на сгибательной поверхности предплечья. Для этого на тыльную поверхность предплечья кладут большой палец кисти, а на проекцию прохождения лучевой артерии – 2‑й, 3‑й, 4‑й пальцы кисти, которыми сдавливают мягкие ткани, чтобы ощутить пульсацию на лучевой артерии. Нащупав пульс, следует оценить его частоту, ритм, наполнение и напряжение. В норме пульс (частота сердечных сокращений) составляет 60–90 ударов в минуту. Ритм у здоровых людей правильный: все пульсовые волны имеют одинаковую величину и промежутки.

Ректальное введение лекарств (через прямую кишку) применяют в случаях, когда пероральное (через рот) введение лекарств затруднено, невозможно или не дает должного эффекта. Например, при расстройстве глотания, неукротимой рвоте, бессознательном состоянии больного, ожогах пищевода, а также при заболеваниях желудочно‑кишечного тракта, когда всасывание препарата происходит замедленно и не в полной мере.

Благодаря соединению (анастомозу) геморроидальных вен, куда при всасывании попадает лекарство, введенное ректально, с подвздошными венами лекарство попадает в нижнюю полую вену, минуя систему воротной вены и печень.

Всасывающая способность слизистой прямой кишки ниже, чем у слизистой кишечника, поэтому лекарство вводят в дозе несколько выше, чем среднетерапевтическая доза (в среднем на 25 %). Однако следует помнить, что в готовых ректальных свечах этот нюанс уже учтен.

Отсутствие ферментов в прямой кишке приводит к тому, что лекарственные препараты белковой, жировой и полисахаридной основы не могут полноценно проходить через ее стенку, а поэтому оказывают только местное действие.

Для ректального введения используют свечи (суппозитории) и лекарственные клизмы. Перед введением необходимо опорожнить кишечник или поставить очистительную клизму.

Для вагинального применения лекарственные средства используют в виде шариков, тампонов, порошков, растворов для смазывания и спринцевания. Для спринцевания применяют теплый раствор лекарственного средства и специальный наконечник. Лекарственные средства оказывают преимущественно местное действие, поскольку всасывание во влагалище незначительное, поэтому область применения – в основном заболевания женской половой сферы.

Необходимость проводить профилактику пролежней возникает у лежачих больных, больных с тяжелыми соматическими заболеваниями и последствиями травм.

Постельное белье в кровати такого больного должно быть чистым, сухим, без складок. Поскольку питание и выполнение естественных потребностей проводится в постели, необходимо следить, чтобы на белье не оставались остатки пищи (крошки), воды, мочи и следов естественных отправлений.

Несколько раз в день надо аккуратно поворачивать больного на правый и левый бок, протирать и массировать кожу спины, ягодиц, верхних и нижних конечностей, а затем протирать камфорным спиртом.

Места наиболее частого возникновения пролежней – лопатки, крестец, ягодицы, пяточная область, поэтому при длительном лежачем положении необходимо под эти места подкладывать мешочки с просом или небольшой надувной круг.

Кислородно‑воздушную смесь применяют при заболеваниях органов дыхания и сердечно‑сосудистой системы, когда наблюдается кислородное голодание тканей. Для длительного вдыхания используют воздушную смесь, которая содержит 50 % кислорода, поскольку чистый кислород может привести к угнетению дыхательного центра.

Для вдыхания кислорода применяют кислородную подушку, кислородные ингаляторы и кислородные палатки. Кислородная подушка представляет собой резиновый мешок, на углу которого имеется резиновая трубка, кран и воронка. Подушка наполняется от кислородного баллона через редуктор, предназначенный для снижения давления. Перед употреблением воронку (маску) протирают спиртом и оборачивают сложенной в несколько слоев влажной марлей, поскольку кислород без увлажнения вызывает раздражение дыхательных путей. Поступление кислорода регулируют краном, а также надавливанием на подушку.

К недостаткам этого метода можно отнести невозможность регулировать концентрацию вдыхаемого кислорода, потерю смеси из‑за не полного прилегания воронки к органам дыхания. С другой стороны, метод прост и может быть использован в домашних условиях при наличии навыков.

Остановка кровотечения является одним из основных жизненно необходимых мероприятий как при оказании первой помощи на месте происшествия, так и в специализированном медицинском учреждении. Способы остановки кровотечения делятся на временные и окончательные. Среди временных способов чаще всего применяется стерильная давящая повязка, которая эффективна при венозном, капиллярном, смешанном и даже артериальном кровотечении из небольших сосудов. Вначале необходимо наложить на рану стерильную марлевую салфетку (одну или несколько, в зависимости от размера раны и обильности кровотечения) и равномерно, аккуратно придавить пальцами в течение 5–7 мин. При этом сдавливаются кровоточащие сосуды, уменьшается приток крови к области раны, в самой ране кровь задерживается и начинает свертываться. После сдавливания раны рукой интенсивность кровотечения значительно снижается, затем можно туго прибинтовать повязку. После наложения повязки необходимо придать поврежденной конечности или участку тела возвышенное положение.

При артериальном кровотечении из магистрального сосуда как временная мера применяются:

– пальцевое прижатие артериального ствола на протяжении;

– предельное сгибание конечности в суставах;

– наложение жгута (круговое сдавливание конечности жгутом);

– пережатие сосуда кровеостанавливающим зажимом в ране.

Способ пальцевого прижатия артериального ствола на протяжении основан на сжатии стенки магистрального сосуда. Эта манипуляция незаменима в случаях, когда невозможно сразу оказать радикальную помощь. Пальцевое прижатие сосудов выполняют несколькими пальцами, но наиболее эффективно выполнять двумя первыми пальцами обеих рук, поскольку порой, чтобы добиться желаемого результата, давить приходиться довольно сильно. Пальцевое прижатие осуществляется в тех местах, где артериальный ствол можно легко прижать к кости.

Для остановки кровотечения в области головы используют прижатие сонной, височной, нижнечелюстной артерий.

Сонная артерия прижимается к позвоночнику впереди грудино‑ключично‑сосцевидной мышцы. Височная артерия прижимается к скуловой кости непосредственно впереди козелка уха. Наружная челюстная артерия прижимается к нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы.

Для остановки кровотечения из артерий верхней конечности используют прижатие подключичной, подмышечной, плечевой, лучевой артерий.

Подключичная артерия прижимается к первому ребру в надключичной области. Подмышечная артерия прижимается в подмышечной области при отведении верхней конечности в сторону. Плечевая артерия прижимается к плечевой кости у внутреннего края двуглавой мышцы. Лучевая артерия прижимается по внутренней, лучевой стороне предплечья у лучезапястного сустава.

Для остановки кровотечения из артерий нижней конечности используют прижатие бедренной, подколенной и тыльной артерии стопы.

Бедренную артерию прижимают к лонной кости ниже пупартовой связки. Подколенную артерию находят и прижимают посредине подколенной ямки при полусогнутом коленном суставе к задней поверхности мыщелков бедренной и большеберцовой костей. Тыльную артерию стопы находят в тыльной поверхности стопы в первом межпальцевом промежутке, одновременно, двумя руками прижимают к первой плюсневой кости стопы.

При этом методе остановки наружного кровотечения необходимо помнить, что давление пальцами должно иметь определенное усилие. Критерием правильности выполнения данной процедуры будет остановка или значительное уменьшение кровотечения. Чем больше калибр (диаметр) прижимаемой артерии, тем большее усилие следует прикладывать и тем меньше времени человек, оказывающий помощь, может удержать сосуд в сдавленном положении.

Наложение жгута. Круговое сдавливание конечности жгутом является надежным и удобным способом остановки кровотечения. При этом необходимо помнить, что наложение жгута без необходимости (без наличия показаний) опасно осложнениями, а неправильное наложение жгута может лишь усилить кровотечение. При правильном наложении жгута кровотечение останавливается не сразу: сначала оно уменьшается, а затем практически полностью прекращается. Жгут необходимо накладывать в непосредственной близости к ране. Необоснованное выключение кровоснабжения большого отдела сегмента конечности может привести к накоплению продуктов жизнедеятельности клеток и нарушению доставки кислорода и питательных веществ в ткани организма (тканевой гипоксии), созданию благоприятных условий для развития инфекции. Между жгутом и кожей должна быть мягкая прокладка либо слой тонкой одежды – например, рукав рубашки или штанов. Жгут должен быть на виду, обязательно должна быть сделана запись о времени, когда был наложен жгут. Для этого можно использовать небольшой клочок бумаги, заложенный под жгут, в крайнем случае надпись надо сделать прямо на ближайшем участке кожи (выше места наложения жгута). Эта информация необходима врачу, который в дальнейшем будет оказывать помощь пострадавшему, так как продолжительность сдавливания конечности жгутом не должна превышать 1,5–2 ч. В теплое время года жгут накладывают не более чем на 2 ч, а в очень холодное время не более чем на 1 ч. После наложения жгута необходимо в кратчайшие сроки доставить потерпевшего в больницу для окончательной остановки кровотечения. В пути необходимо постоянно следить за жгутом и повязкой, поскольку есть опасность повторного кровотечения. В холодную погоду необходимо согревать конечность, укрыть теплым одеялом во избежание отморожения, поскольку кровоснабжение в конечности после сдавливания жгутом резко ослаблено. Если по истечении 2 ч больной не доставлен в медицинское учреждение, необходимо несколько послабить жгут или аккуратно перевязать заново, для того чтобы конечность получила некоторый приток крови. При этом необходимо прижать пальцем сосуд выше места кровотечения. Выполнять эту процедуру должен опытный медицинский работник, потому что после снятия жгута в кровеносное русло организма попадает значительное количество токсических веществ (продуктов обмена веществ), что вызывает или усиливает шоковое состояние пострадавшего. Длительное пребывание жгута на конечности может привести к повреждению (сдавливанию) нервов, вследствие чего может развиться парез или паралич.

Для остановки кровотечения чаще всего используют жгут Эсмарха. При его отсутствии можно взять ремень, длинное узкое полотенце, толстую веревку и другие подручные средства. Пострадавший должен находиться в положении сидя или лежа: накладывать жгут, когда больной стоит, нельзя, поскольку он может потерять сознание (обморок). Конечность перед наложением жгута необходимо приподнять, если нет перелома. Накладывать жгут нужно на 8–10 см проксимальнее (выше) места ранения и повреждения кровеносного сосуда. Жгут необходимо накладывать на одежду или подложить полотенце. Накладывать нужно с дозированным усилием, чтобы добиться остановки кровотечения. Показателем достаточного сдавливания является исчезновение пульса на артериальных, периферических сосудах конечности. Жгут накладывают, выполняя полный оборот, и дозировано растягивают ту его часть, которая обвилась вокруг конечности. Следующие туры кладут сверху, полностью или на две трети перекрывая предыдущие. Конечность с наложенным жгутом необходимо иммобилизировать (создать покой, обездвижить). Если кроме кровотечения имеется перелом, то жгут целесообразно накладывать на конечность, по возможности за уровнем перелома.

Жгут можно держать не более 1,5 ч на верхней и не более 2 ч на нижней конечности. Время наложения жгута необходимо указать в сопроводительной записке.

Остановка кровотечения при ранении сонной и подмышечной артерий имеет некоторые технические особенности. При ранении сонной артерии жгут накладывают с использованием с противоположной стороны шины Крамера или подручных средств в виде куска доски, палки, поднятой руки пострадавшего. Под пальцы, которые сжимают сонную артерию, вдоль артерии следует подложить ватно‑марлевый валик или свернутый бинт. Потом, не отпуская пальцев, накладывают жгут по вышеперечисленным правилам, но при этом следят, чтобы жгут, проходящий по здоровой стороне, не сдавил сонную артерию на противоположной стороне.

Остановка кровотечения при ранении подмышечной артерии заключается в наложении жгута в виде восьмерки. Не прекращая пальцевого давления, в подмышечную область подводят середину жгута. Под него на место ранения подкладывают ватно‑марлевый валик или свернутый бинт. Затем сильно растягивают жгут, перекрещивают его над ключицей. Конец жгута соединяют в противоположной подмышечной области.

При отсутствии под рукой жгута или растягивающего материала перетянуть конечность можно закруткой, сделанной из нерастягивающегося материала: галстука, пояса, скрученного платка или полотенца. Материал, из которого делается закрутка, обводят вокруг поднятой конечности и связывают узлом по наружной стороне конечности. В этот узел или под него продевают какой‑нибудь предмет в виде палочки, который закручивают до прекращения кровотечения. Закрутив до необходимой степени, палочку закрепляют так, чтобы она не могла самостоятельно раскрутиться. Для этого ее закрепляют дополнительной петлей или прибинтовывают.

Транспортная иммобилизация – обездвижение частей тела на время доставки пострадавшего от места травмы в лечебное учреждение, где больному будет оказана специализированная медицинская помощь. Транспортная иммобилизация позволяет обезболить места повреждения, предупредить дальнейшую травматизацию тканей, предотвратить повторное кровотечение из поврежденных сосудов, улучшить или нормализовать кровоснабжение и иннервацию поврежденных тканей.

Транспортная иммобилизация используется при травме черепа, органов и тканей шеи, позвоночника, грудной клетки, таза, переломах костей конечностей, повреждении магистральных сосудов и нервных стволов, ожогах, отморожениях, синдроме длительного сдавливания и обширных ранах мягких тканей.

Основные задачи транспортной иммобилизации – создание полной неподвижности костных отломков поврежденного сегмента тела, придание конечности среднего физиологического положения (положения, наиболее комфортного для руки или ноги).

Транспортная иммобилизация должна быть сделана как можно раньше с момента травмы. Одежда и обувь не являются препятствием для транспортной иммобилизации. При наложении транспортной иммобилизации в случае наличия раны последнюю следует обработать, накрыть асептической повязкой. До наложения средств иммобилизации следует остановить кровотечение, используя методики временной остановки кровотечения. Выполненная в таких случаях иммобилизация не должна закрывать наложенный жгут.

При открытых переломах, выпадении в рану внутренних органов не следует вправлять их внутрь перед иммобилизацией, поскольку это может привести к заражению глубжерасположенных тканей.

Иммобилизация будет более эффективной, если иммобилизирующие средства (шины, подручные средства) будут повторять природные формы и размеры поврежденного сегмента. Средства иммобилизации не должны создавать сильное давление на мягкие ткани, естественные костные выступы (большой вертел бедренной кости, лодыжки, мыщелки плеча, бедра и др.) не должны сдавливать магистральные сосуды и нервные стволы, что может привести к пролежням, нарушению иннервации и кровоснабжения. Поэтому для уменьшения давления следует укладывать под шину мягкую подстилку (вату, одежду, полотенце и т. п.) или саму шину оборачивать ватой и укреплять марлей.

При наложении шины необходимо зафиксировать два соседних сустава поврежденного сегмента конечности, а самой конечности придать среднее физиологическое или наименее травматичное положение. В случаях закрытых переломов со смещением желательно перебороть мышечное сокращение путем легкого и аккуратного вытяжения по оси (без резких рывков и попыток вправления) и вывести конечность в среднее физиологическое положение, после чего зафиксировать шиной.

В холодное время года поврежденную часть тела необходимо тщательно утеплить (укутать одеялом, одеждой) с целью профилактики отморожения. При наличии транспортной иммобилизации поврежденную конечность следует оберегать от возможной дополнительной травмы.

Транспортная иммобилизация при повреждениях головы (костей черепа и головного мозга) призвана ограничить подвижность, создать амортизацию, которая исключает при транспортировке и перекладывании больного тряску и толчки.

Голову укладывают на ватно‑марлевый или слабо надутый резиновый круг. Также можно использовать для этих целей импровизированные предметы (свернутую бубликом одежду, полотенце). Голову размещают на кругу затылком в отверстии. Круг создает достаточно надежную иммобилизацию, а в случае необходимости позволяет повернуть голову и принять меры для предупреждения нарушения дыхания.

Транспортная иммобилизация при повреждении шейного отдела позвоночника производится путем фиксации его с целью предупредить подвижность сломанных позвонков, их смещение, которое угрожает сдавливанием спинного мозга, повреждением сосудов и образованием гематомы в стволе головного мозга (в стволе головного мозга расположены центры, обеспечивающие регулирование жизненно важных функций – дыхания, кровообращения).

Больному накладывают серийно сделанный (из плотного поролона, обтянутого тканью) воротник Шанца или импровизированный воротник, который состоит из картонной вставки, обернутой толстым слоем ваты и марлевого бинта. Необходимо следить, чтобы подбородок был приподнят. Дополнительно на носилках ограничивают подвижность головы укладыванием вокруг нее импровизированных валиков из одежды или одеяла.

Иммобилизациию также проводят шинами Крамера. Шины оборачивают ватой и марлевым бинтом. После этого одну из шин сгибают так, чтобы она верхней половиной захватила лоб больного, повторила контуры головы спереди назад и изгиб шеи (физиологический лордоз), нижний конец ее располагается на грудном отделе позвоночника. Вторую шину сгибают по форме головы и надплечий и укладывают сверху первой шины. Обе шины фиксируют бинтами к туловищу и на голове между собой круговыми турами.

Транспортная иммобилизация пострадавшего с повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника заключается в укладке пострадавшего на жесткую поверхность (дверь, щит, сбитые доски, лист фанеры, деревянные или мягкие носилки, подложив предварительно шины) в положении легкого разгибания. Нельзя использовать для этих целей мягкие носилки, одеяло и другие подручные средства, так как существует опасность, что позвоночник травмированного будет сгибаться, а это может привести к смещению позвонков и повреждению спинного мозга.

Пострадавшего укладывают на жесткие носилки или щит, сделанный из подручных средств, которые не прогибаются под массой тела больного. Твердая поверхность должна быть укрыта несколькими слоями одеяла, одежды. Под место перелома (место максимальной болезненности при пальпации остистых отростков) необходимо уложить небольшой валик (свернутое одеяло, небольшую подушку, свернутую одежду) высотой 6–10 см.

При тяжелых повреждениях позвоночника, переломах позвонков со смещением, открытых переломах и ранениях области позвоночника пострадавшему производят иммобилизацию в положении на животе.

Пострадавшего укладывают на стандартные носилки (можно с твердой поверхностью) лицом вниз. Под грудную клетку и живот подкладывают небольшие валики, которые ограничивают провисание позвонков.

Во всех случаях транспортировать больного необходимо, предварительно зафиксировав (привязав) к носилкам для предупреждения произвольных движений, сползания с носилок, особенно при повреждениях спинного мозга.

Транспортная иммобилизации при повреждении таза.

Переломы костей таза, особенно с повреждением тазового кольца, нестабильные переломы требуют тщательной иммобилизации и аккуратной транспортировки. Наименьшие движения пострадавшего при подобных повреждениях могут привести к подвижности фрагментов перелома, что обусловливает увеличение внутреннего кровотечения из структур таза и усиление болевого синдрома и тем самым усугубляет тяжесть травматического шока.

Пострадавшего укладывают на жесткие носилки или жесткую поверхность, которая не прогибается (щит, дверь, доски либо шины, мягкие носилки с уложенными шинами). Нижние конечности слегка сгибают в коленных суставах путем подкладывания под область коленных ямок валика высотой 20–30 см (свернутое одеяло, верхнюю одежду, подушку) и несколько разводят ноги в стороны. Этим достигают расслабления мышц, которые прикрепляются к костям таза и нижним конечностям, то есть обеспечивают среднефизиологическое положение.

Иммобилизацию при повреждении таза можно также провести с использованием фиксирующей повязки. Пострадавшего укладывают на твердые носилки, предварительно уложив под тазовую область простыню (полотенце, косынку, ремни). Нижние конечности сгибают в коленных суставах путем подкладывания валика из одежды или одеяла высотой 20–30 см. Ноги несколько разводят в стороны. Завязывают концы простыни наперекрест в проекции лонного сочленения, создавая таким образом импровизированный тазовый пояс.

При повреждении ключицы транспортную иммобилизацию проводят наложением восьмиобразной повязки на верхний плечевой пояс. Пострадавший находится в сидячем положении, надплечья и плечевые суставы отведены назад. Бинт проводят со стороны неповрежденного надплечья через спину и подмышечную впадину поврежденной верхней конечности, поднимают вверх, огибают плечо и косо проходят через неповрежденную подмышечную впадину. Из подобных восьмиобразных туров, которые перекрещиваются по задней поверхности грудной клетки, и формируют повязку. Туры повязки накладывают с определенным усилием, которое позволяет повязке удерживать плечи в отведенном назад положении. В таком положении устраняется давление отломков на плечевое сплетение и магистральные сосуды.

При отсутствии бинтов восьмиобразную повязку можно наложить с помощью длинного полотенца, пеленки или небольшой простыни. Для этого полотенце сворачивают в длинный валик толщиной 5–10 см. Свернутое полотенце проводят со стороны неповрежденного надплечья через спину и подмышечную впадину поврежденной верхней конечности, поднимают вверх, огибают плечо и косо проходят через неповрежденную подмышечную впадину. Концы полотенца завязывают сзади на уровне лопаток.

При повреждениях лопатки и плечевого сустава для транспортной иммобилизации достаточно фиксировать верхнюю конечность косыночной повязкой.

При переломе плечевой кости верхняя конечность фиксируется лестничной шиной Крамера или шинами из подручного материала, который можно отмоделировать (согнуть, разогнуть), например из проволоки, тонкой полоски металла и др. Перед наложением шины ее обкладывают ватой и обматывают марлевым бинтом. В случае с импровизированной шиной ее можно обернуть полотенцем, одеждой. Затем необходимо отмоделировать шину таким образом, чтобы на пострадавшем она «легла» от внутреннего края здоровой лопатки до пястно‑фаланговых суставов поврежденной конечности. Моделировать шину необходимо не на пострадавшем, а на себе. Затем шину примеряют на здоровую конечность пострадавшего, при необходимости вносят коррективы. Поврежденную конечность осторожно сгибают в локтевом суставе до прямого угла, следя, чтобы длина травмированного плеча была одинаковой со здоровой конечностью. Затем по задней поверхности накладывают шину от внутреннего края здоровой лопатки до пястно‑фаланговых суставов поврежденной конечности. Плечо выводят несколько вперед и кнаружи, в подмышечную впадину вкладывают ватно‑марлевый валик или свернутое полотенце. Шину прибинтовывают к конечности и туловищу спиральными турами мягкого бинта. Поврежденную верхнюю конечность дополнительно подвешивают на косынке или прибинтовуют к телу.

При переломах костей предплечья и повреждений локтевого сустава моделируют шину так, чтобы были зафиксированы два смежных (соседних) сустава. Шину обкладывают ватой и обматывают марлевым бинтом, в случае с импровизированной шиной ее можно обернуть полотенцем, одеждой. Приготовленную и отмоделированную шину накладывают по задней поверхности от основания пальцев до верхней трети плеча. При этом предплечью придают среднее положение между пронацией и супинацией, сгибают руку в локтевом суставе до прямого угла, кисти придают легкое тыльное сгибание. В таком положении шину прибинтовывают к травмированной конечности. Бинтование начинают с лучезапястного сустава, потом переходят на кисть и возвращаются на предплечье, локтевой сустав, плечо. Руку подвешивают на косынку.

При повреждениях лучезапястного сустава, кисти шину подбирают таким образом, чтобы она доходила от кончиков пальцев до локтевого сустава. По возможности шине желательно придать желобоподобную форму, хорошо проложить ее ватой. Кисти придают положение легкого разгибания, пальцы полуразогнутые, в ладонь вкладывают ватно‑марлевый шарик размером со среднее яблоко. Шину укрепляют спиральными турами марлевого бинта. После фиксации шины конечность подвешивают на косынке.

Шину для фиксации пальцев можно сделать из проволоки, обложив проволочный каркас ватой и обмотав шину марлевым бинтом. Шину моделируют таким образом, чтобы пальцы были зафиксированы в полуразогнутом положении. Шину накладывают по ладонной, иногда по тыльной поверхности кисти. Прибинтовывают шину спиральными турами марлевого бинта. Конечность подвешивают на косынке.

Транспортная иммобилизация при переломах бедренной кости достигается путем наложения шин, которые позволяют не только фиксировать, но и создавать некоторое вытяжение по оси.

Для этого оптимально подходит шина Дитерихса. Шина состоит из двух деревянных костылей. На верхних концах обоих костылей имеются поперечные перекладины для упоров в подмышечную область и промежность. Внешний (длинный) и внутренний (короткий) костыли складываются из двух частей, что позволяет удлинять или укорачивать шину. К внутреннему костылю на шарнирах прикреплена дощечка с отверстием для скрепления нижних концов костылей. Кроме этого, имеется деревянная планка, которая имеет форму стопы («стопка»), и палочки‑закрутки с двойным шнуром.

Пострадавший находится в лежачем положении. На костные выступы (крыло подвздошной кости, большой вертел, мыщелки бедренной кости, лодыжки костей голени) накладывают вату для предупреждения пролежней и некроза. К ступне прибинтовывают «стопку». При этом бинт должен восьмиобразно захватывать голеностопный сустав, уходить на подошву.

Подгоняют костыли следующим образом. Бранши наружного костыля раздвигают так, чтобы головка упиралась в подмышечную область, а шип нижней бранши выступал за край ступни на 10–15 см. Бранши внутреннего костыля раздвигают таким образом, чтобы головкой он упирался в промежность, а дальний конец (без учета длины откидной планки) отстоял на 10–15 см ниже края стопы. Раздвинутые бранши фиксируют введением стержней в отверстия. На нижние части костылей надевают ушки «стопки», после этого костыли продвигают вверх до упора в промежность и подмышечную область. Откидную планку внутреннего костыля пазом надевают на шип наружного костыля. Закрутку «стопки» продевают в отверстие откидной планки. В прорези верхних планок костылей продевают ремни, а при их отсутствии бинты, и фиксируют циркулярно: верхний ремень – через противоположное надплечье, нижний ремень должен проходить через пояс. Ремень внутреннего костыля завязывает оба костыля. С помощью шнура и закрутки «стопки» создается умеренное вытяжение конечности. Конец закрутки (палочки) укладывают на шип, чем предупреждают раскручивание. Циркулярными турами фиксируют нижнюю конечность на шине.

Иммобилизацию при переломах бедренной кости можно также провести с использованием шин Крамера. Для этого две длинные лестничные шины связывают так, чтобы их длина равнялась расстоянию от стопы до подмышечной впадины, при этом концы загибают. В подмышечной впадине формируют подобие головки костыля, а дальний конец загибают на подошвенную поверхность стопы. Третью шину укладывают по задней поверхности нижней конечности, моделируя физиологические изгибы по форме ягодиц, подколенной ямки, голени и стопы. Четвертую шину укладывают по внутренней стороне, одним концом упираясь в промежность, другой конец загибают по подошвенной поверхности стопы. Все шины обкладывают ватой, оборачивают марлевым бинтом и прочно, циркулярными турами фиксируют на нижней конечности и туловище.

Наличие повреждения голени предполагает проведение иммобилизации коленного, голеностопного суставов и стопы.

Иммобилизацию при переломах костей голени делают с помощью трех длинных шин Крамера. Пострадавший находится в положении лежа на спине. С целью профилактики образования пролежней необходимо на уровне лодыжек и пятки проложить ватно‑марлевые подкладки. Одну шину, предварительно отмоделированную по контурам икроножных мышц и пятки по здоровой конечности, накладывают по задней поверхности от пальцев стопы до средней трети бедра. Затем прикладывают две боковые шины или одну U‑образную на голень, стопу при этом устанавливают под прямым углом. Шины прибинтовуют спиральными и циркулярными турами бинтов.

Повреждение голеностопного сустава и стопы. Пострадавшему, который находится в положении лежа на спине, все костные выступы обкладывают ватно‑марлевыми прокладками.

Лестничную шину после моделирования накладывают по задней поверхности от коленного сустава до кончиков пальцев. Стопу устанавливают под прямым углом к голени. Шину фиксируют мягким бинтом.

К наиболее распространенным ошибкам транспортной иммобилизации относятся:

– наложение неотмоделированных шин;

– наложение шин без ватно‑марлевой прокладки;

– снятие одежды или обуви с поврежденной конечности;

– невыполнение условий фиксации смежных (соседних) суставов (несостоятельная иммобилизация);

– неподвешивание руки на косынку;

– вправление костных фрагментов при открытых переломах;

– сдавливание половых органов при наложении шины Дитерихса;

– развитие парезов и параличей при неправильном наложении транспортной иммобилизации.

Домашняя аптечка

В домашней аптечке должны всегда присутствовать средства для оказания первой медицинской помощи в различных экстремальных ситуациях, которые могут возникнуть в домашних условиях или в путешествии. Такой экстремальной ситуацией может быть болезнь, как остро развившаяся, так и обострившаяся хроническая, или травматическое воздействие на организм внешних факторов. Каждый человек, страдающий тем или иным недугом, должен иметь правильное представление о том, какие осложнения могут быть при его заболевании, о своей предрасположенности к тем или иным состояниям. С этой целью, проконсультировавшись с лечащим врачом, он должен приобрести средства для индивидуальной домашней аптечки. Если есть необходимость в лекарственных препаратах различных групп (с различным действием), их следует сгруппировать по терапевтическому эффекту: анальгетики (обезболивающие), антигистаминные препараты (препараты против аллергии), бронхолитики (средства, разжижающие и выводящие мокроту), спазмолитики (снимающие спазм гладкой мускулатуры) и др.

Количество лекарственных средств должно быть ограниченным, но достаточным, так как каждое лекарство имеет срок годности. Употребление лекарственного средства по истечении срока годности может не только не помочь, но и навредить организму человека. Состав аптечки для больных хроническими заболеваниями должен быть расширен за счет препаратов, которые ему назначил лечащий врач.

Далее приводится примерный перечень лекарственных средств , которые рекомендуется иметь в домашней аптечке.

Аналептики (настойка лимонника, настойка женьшеня и др.) назначают по 20 капель до еды при гипотонии (пониженном артериальном давлении), усталости, истощении, стрессах. Настойки противопоказаны при гипертонии (повышенном артериальном давлении), некоторых патологиях нервной системы.

Анальгетики (анальгин, баралгин, кетанов и др.) – обезболивающие препараты, применяют с целью снять болевой синдром при травмах и заболеваниях. Назначают в форме таблеток или инъекций. Следует помнить, что анальгин неблагоприятно влияет на сердечную деятельность, поэтому с осторожностью применяется при некоторых сердечных патологиях.

Антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил, кларитин и др.) применяют при всех видах аллергических реакций, воспалительных заболеваниях, а также при назначении ряда лекарственных препаратов, которые могут вызвать аллергию. Все данные препараты обладают слабовыраженным снотворным эффектом, тормозят скорость реакции. Это нужно учитывать при деятельности, когда необходимо повышенное внимание, например при вождении автотранспорта. Противопоказания и осложнения практически не известны, за исключением редко встречающейся индивидуальной непереносимости.

Стероидные противовоспалительные препараты , оказывающие сильное противоаллергическое действие. Применяются при тяжелых проявлениях аллергии (анафилактический шок, отек Квинке), когда есть непосредственная угроза жизни больному.

Нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин, парацетамол, ибупрофен, диклофенак, рофика, мовалис, ксефокам и др.). Эти препараты обладают антипирогенным (жаропонижающим), противовоспалительным, противоотечным и обезболивающим эффектом. Противовоспалительные препараты назначаются также при суставных (артрозных, ревматических) заболеваниях и при некоторых проблемах позвоночника (люмбаго, спондилоартроз). Однако неконтролируемый прием препаратов данной группы чреват возникновением желудочно‑кишечного кровотечения и другими серьезными осложнениями.

Бронхолитики – препараты, которые разжижают и выводят мокроту из бронхолегочного дерева. Назначают препараты при бронхитах, пневмонии, когда затруднен отток и выделение мокроты. К этой группе принадлежат мукалтин, бронхолитин, лазолван, АЦЦ и др.

Вазоактивные препараты применяются при нарушениях сосудистого тонуса (гипертония, гипотония) и приступах стенокардии.

К препаратам, понижающим артериальное давление (антигипертензивные препараты), которые желательно иметь в наличии дома, следует отнести дибазол (препарат мягкого действия, эффект которого обусловлен расслаблением мускулатуры сосудов; применяется как в таблетированной форме, так и в виде инъекций); папаверин (относится к группе спазмолитиков, расширяет сосуды, дибазол с папаверином используют для понижения артериального давления при небольшом его повышении); фуросемид (является диуретиком (мочегонным препаратом), его действие связано с выведением жидкости из организма и тем самым понижением артериального давления, однако следует помнить, что постоянно принимать его нельзя, поскольку с жидкостью фуросемид выводит и минеральные вещества (калий), что чревато расстройством электролитного баланса); кордиамин, кофеин или раствор сульфокамфокаина следует иметь при тенденции к пониженному давлению.

При сердечно‑сосудистой патологии, когда существует опасность приступов стенокардии, инфаркта миокарда или инсульта, в домашней аптечке следует держать производные нитратов (нитроглицерин, нитронг, нитросорбид и др.). Препараты данной группы способствуют улучшению коронарного кровообращения. При приеме этих препаратов для более быстрого эффекта таблетку кладут под язык. Однако у некоторых пациентов прием данных препаратов вызывает головную боль.

Кроме производных нитратов следует иметь препараты, блокирующие кальциевые каналы и тем самым облегчающие работу кардиомицитов – клеток сердечной мышцы. К ним относятся анаприлин, нифидипин, коринфар и др.

Валокордин, корвалтаб, корвалмент – эффективные успокаивающее средства , применяются при стрессах и для нормализации эмоционального фона при стенокардии, аритмиях.

Также следует иметь средства, положительно влияющие на мозговое кроообращение (циннаризин); применяются при головокружении после инсультов.

Гастропротекторы – препараты, которые защищают слизистую оболочку желудка от грубых воздействий; применяются при обострении гастрита, язвы, диспепсии (нарушении пищеварения). К гастропротекторам относятся альмагель, маалокс, омепразол и др. Применяют их до еды за 20–30 мин или перед употреблением препаратов, которые могут воздействовать на слизистую оболочку желудочно‑кишечного тракта при наличии гастрита, язвы (например, нестероидных противовоспалительных средств).

Энтеросорбенты (смекта, активированный уголь, неосмектин) применяются при наличии жидкого стула (кишечные инфекции, пищевые отравления). Эти препараты удаляют из кишечника вредные вещества, защищают его слизистую оболочку. Линекс – пробиотик, который используют при жидком стуле для профилактики и лечения дисбактериоза.

Ферменты (мезим, фестал, креон, панзинорм) способствуют лучшему перевариванию пищи. Принимают их строго во время еды, не разжевывая. Ферменты назначают больным панкреатитом, колитом, при кишечных инфекциях.

Регидрон – порошок, растворимый в воде, в состав которого входят необходимые для нормальной жизнедеятельности минеральные вещества (калий, натрий, хлор), применяют его при обезвоживании для нормализации водно‑солевого баланса.

Дезагреганты – это группа препаратов, которые качественно улучшают микроциркуляцию (кровообращение); они показаны больным атеросклерозом, диабетом, варикозным расширением вен, тромбофлебитом. К данной группе относятся препараты агапурин, трентал, пентоксифиллин, никотиновая кислота. Аспирин препятствует тромбообразованию, поэтому его применяют для профилактики и лечения сердечно‑сосудистых заболеваний (стенокардия, аритмии, инфаркт миокарда), когда велик риск развития тромбоза.

Желчегонные препараты , к которым относится аллохол, холензим, ЛИВ 52, холосас, способствуют уменьшению застоя желчи и ускоряют ее выведение из печени и желчного пузыря. Назначаются при гепатитах, некаменных холециститах. Следует помнить, что прием препаратов данной группы противопоказан при наличии камней в желчном пузыре, так как это может спровоцировать желчную колику.

Для профилактики гриппа в период эпидемии необходимо иметь один из следующих препаратов: интераль, цитовир, грипп‑хель. При появлении симптомов простуды применяют противовоспалительные средства с ударными дозами витамина С (максгрипп, комбигрипп, фармацитрон, колдрекс и др.). Поливитамины применяют при лечении и профилактики авитаминозов, а также для стимуляции защитных функций организма при многих заболеваниях.

В домашней аптечке необходимо иметь следующие противовоспалительные мази , которые применяют при травмах, суставных и позвоночных болях. Для этого используют финалгон, ибупрофеновую, индометациновую мази, долобене‑гель и т. п. При тромбофлебите, нарушении венозного оттока применяют гепариновую мазь, лиотон‑гель, гепатромбин‑гель. При гнойно‑воспалительных заболеваниях применяют мази с антибиотиками и антисептиками: левомиколь, левосин, диоксидиновую мазь и др.

К антисептикам местного действия относят: бриллиантовый зеленый (зеленка), спиртовой раствор йода, перекись водорода, раствор фурациллина (водный и спиртовой), перманганат калия, альбуцид 30 %‑ный. Они служат надежными средствами при обработке ран. При ожогах используют пенообразное мазевое вещество пантенол. Для закапывания в глаза при конъюнктивите и удалении инородных тел из глаз применяют альбуцид 30 %‑ный. Бриллиантовую зелень (зеленка) и спиртовой раствор йода применяют для обработки краев ран. Необходимо избегать попадания этих препаратов в рану. Спиртовой раствор йода 5 %‑ный, во избежание ожогов кожи, необходимо разводить до 1–2 %‑ного водкой или спиртом. Перекись водорода и водный раствор фурациллина используют при промывании ран, обеззараживании их и остановке кровотечения. Водный раствор фурациллина применяют при полоскании горла, обработке ожоговых поверхностей. Спиртовой раствор фурациллина применяют для приготовления компрессов, а также наносят на стерильные салфетки для профилактики нагноения ран. Софрадекс применят в виде ушных капель для лечения отитов.

Обязательно надо иметь дома спазмолитики (но‑шпа, спазмалгон, спазган и др.), которые применяют при печеночной и почечной коликах, менструальных болях, гипертонии и некоторых других состояниях.

Также в аптечке необходимо иметь прочие средства : мягкие бинты, эластический бинт, вату, стерильные салфетки, лейкопластырь (обычный и бактерицидный), стерильные перчатки, одноразовые шприцы емкостью 2, 5, 10 и 20 мл, спирт этиловый 70 %‑ный или стерилиум для обработки рук и места инъекций. Стерильные резиновые перчатки (3–5 пар) для удобства работы необходимо подобрать по размеру, который указан на упаковке. Использовать перчатки следует при обработке ран, перевязках, проведении внутримышечных инъекций, постановке очистительных клизм. Шприцы понадобятся вам не только для инъекций, но для измерения объема лекарственных средств, например для приготовления компресса. Бинт мягкий используется для наложения повязок на раны, после того как предварительно ее промыли раствором антисептика и наложили стерильную медицинскую салфетку (не рекомендуется непосредственно на раневую поверхность и в глубь раны применять вату: ее оторвавшиеся мелкие волоски становятся инородными телами в ране и могут способствовать нагноению). Эластический бинт предназначен для фиксации суставов для оказания первой помощи при повреждении связочного аппарата. Однако следует помнить, что при слишком сильном затягивании эластический бинт работает как жгут, то есть может передавить сосуды и нервы. Бактерицидный лейкопластырь применяется для заклеивания ссадин, небольших ран без сильного наружного кровотечения, мозолей. Обычный пластырь применяют для укрепления повязок при перевязке ран.

В аптечку следует положить: ножницы для разрезания бинта, пластыря, а также пинцет для удобства работы со стерильным материалом; термометр для измерения температуры (спиртовой, электронный или ртутный). Помните: особенно осторожно необходимо обращаться с ртутным термометром! В случае если стеклянная колба разбилась, надо аккуратно собрать ртуть в герметичный флакон и доставить ее в пункт сбора ртути: наибольшую опасность представляет не сама ртуть, а ее пары.

Неплохо, если дома, а также в автоаптечке будет в наличии кровоостанавливающий жгут. Лицам с повышенным артериальным давлением рекомендуется иметь под рукой тонометр – аппарат для измерения артериального давления.

Необходимо помнить, что применение любых, даже на первый взгляд безобидных препаратов, надо согласовывать с врачом. Поэтому в случае крайней необходимости вы круглосуточно можете позвонить по телефону в службу неотложной помощи или своему лечащему врачу и получить рекомендации.

Дифференциальная таблица клинических симптомов