Большой справочник анализов

Исследование желудочного содержимого и содержимого двенадцатиперстной кишки

Желудок – орган пищеварения, в котором осуществляются периваривание и перемешивание пищевых масс, расщепление белков до полипептидов.

В желудке различают: кардиальную часть – место перехода пищевода в желудок; дно желудка, расположенное высоко в левом подреберье; тело желудка, где секретируются в основном пепсиноген и соляная кислота; привратниковую часть, в которой выделяется гастрин, и привратник, через который рефлекторным путем осуществляется эвакуация в двенадцатиперстную кишку пищевых масс, смешанных с желудочным соком.

Стенка желудка представлена слизистой, мышечной и серозной оболочками.

Слизистая оболочка желудка состоит из однослойного цилиндрического эпителия, собственной и мышечной пластинок и подслизистой основы, образует множество складок и ямочек. Верхушки эпителиоцитов шире основания и имеют пенистый (ослизненный) вид из‑за содержания мукоидного секрета, который они продуцируют.

В толще собственной пластинки слизистой оболочки расположены железы желудка. В зависимости от того, в каком отделе желудка они находятся, различают кардиальные, собственные железы желудка и пилорические.

Наиболее многочисленны собственные железы желудка. Они играют важную роль в процессе пищеварения, построены из главных и париетальных клеток (гландулоцитов) и мукоцитов. Главные клетки преобладают в структуре желудочных желез. Эти клетки вырабатывают пепсиноген. Париетальные клетки вырабатывают соляную кислоту. Мукоциты – клетки небольших размеров – выделяют мукоидный секрет.

В желудочных железах имеются также желудочные эндокриноциты (аргентаффиноциты), которые выделяют гистамин и серотонин, участвующие в регуляции секреторной деятельности желез желудка.

Кардиальные железы, состоящие преимущественно из призматических клеток, вырабатывают в основном мукоидный секрет. Главные и париетальные клетки в таких железах встречаются редко.

Пилорические железы более длинные, ветвистые, изогнутой формы, состоят из мукоцитов, которые выделяют секрет щелочной реакции, богатый слизью. В привратниковой части желудка обнаружены клетки, содержащие гранулы гастрина, которые, как предполагают, являются источником его образования.

Слизистая оболочка желудка секретирует желудочный сок, в котором содержатся кислые и щелочные компоненты, основные из них – это соляная кислота, пепсин, гастрин, внутренний фактор (гастромукопротеид), крупномолекулярные соединения и неорганические вещества.

Париетальные клетки выделяют соляную кислоту постоянной концентрации, которая колеблется от 140 до 160 ммоль/л. В момент образования соляной кислоты концентрация ее наиболее высока. Это первичная кислотность. В дальнейшем под влиянием щелочных веществ концентрация соляной кислоты в желудке снижается. Кислотность желудочного сока определяется соотношением кислого и щелочного компонентов секрета.

В желудке кислый и щелочной компоненты секрета постоянно взаимодействуют, при этом происходит нейтрализация и разбавление соляной кислоты.

Снижение концентрации соляной кислоты происходит также в результате попадания в желудок слюны и в случаях дуоденогастрального рефлюкса (при забрасывании дуоденального содержимого в желудок). Возможно понижение концентрации соляной кислоты за счет обратного проникновения ионов водорода из полости желудка в кровь, особенно при воспалительных процессах.

Соляная кислота оказывает на содержимое желудка бактерицидное действие, усиливает моторную деятельность желудка, но важнейшей ее функцией является создание благоприятной среды для протеолитического действия пепсина, что необходимо для расщепления белка.

Главные клетки желудочных желез продуцируют неактивный протеолитический фермент пепсиноген, который в присутствии соляной кислоты активируется и превращается в пепсин. Образовавшийся пепсин ускоряет (катализирует) превращение остального пепсиногена (в желудочном соке имеется несколько протеолитических ферментов класса гидролаз, объединяемых под общим названием пепсин).

Пепсин наиболее активен при рН 1,5–2,5. При рН 4,5 протеолитическая активность пепсина уменьшается, а в среде с рН 5,5 этот фермент почти полностью инактивируется.

В норме в желудочном соке содержится равное количество пепсина и гастрина. Роль гастрина особенно велика при пониженном кислотообразовании, при рН 3,0–3,2 гастрин стимулирует кислотообразующую функцию желудка, выделение пепсиногена, панкреатического сока и желчи, усиливает моторику кишок и активирует синтез инсулина. Его искусственный дериват пентагастрин является мощным раздражителем желудочной секреции.

У детей в желудочном соке содержится еще один фермент – липаза, которая при рН 5,5–7,9 способна переваривать липиды простой структуры.

Основным из крупномолекулярных компонентов желудочного сока является слизь, которая большей частью вырабатывается покровным эпителием слизистой оболочки желудка. Она защищает слизистую оболочку от механических, термических и химических повреждений и предупреждает самопереваривание.

Растворимая слизь продуцируется мукоцитами желудочных желез. Слизь из кардиальных и пилорических желез представляет собой комплексное соединение мукоидных веществ с фосфатами и гидрокарбонатами. Слизь желудка обладает буферными свойствами: нейтрализует действие как кислот, так и щелочей.

Благодаря коллоидному строению слизь адсорбирует ряд веществ, в том числе фермент пепсин. Содержащиеся в слизи мукоитинсерная и хондроитинсерная кислоты, а также продукты их распада обладают антисептическими свойствами.

Внутренний фактор представляет собой соединение из группы гликозаминопротеогликанов, вырабатывается париетальными клетками желез желудка. Установлено его участие в синтезе кобаламинов (витамина В 12) в пищеварительном канале. Отсутствие внутреннего фактора в желудочном соке приводит к развитию B 12– или фолиеводефицитной анемии.

Из неорганических веществ в желудочном соке содержатся хлориды, фосфаты, нитраты, соли железа, соляная кислота.

Все существующие методы исследования секреторной функции желудка делятся на зондовые и беззондовые.

Исследование желудка с помощью зонда является основным методом клинико‑лабораторного изучения желудочной секреции.

Наиболее информативен фракционный метод получения желудочного сока с применением субмаксимальных и максимальных раздражителей .

Внутрижелудочная рН‑метрия двухканальным зондом позволяет изучить первичную кислотность, установить степень компенсации антральным отделом желудка повышенной кислотности или выявить снижение кислотности.

При противопоказаниях к зондовому исследованию секреторной функции желудка применяют беззондовые методы : пробы Сали или Масевича, пробу с ацидотестом, определение уропепсиногена . Однако последние менее информативны, чем фракционное зондирование, и имеют лишь ориентировочное значение.

Таким образом, состояние секреторной функции желудка следует оценивать по данным фракционного исследования. Зондовый метод позволяет также определить активность пепсина желудочного сока, содержание в нем гастромукопротеида и других веществ, произвести микроскопическое исследование плотного осадка.

Одномоментное исследование секреции желудка . С помощью толстого аспирационного зонда одномоментно извлекают желудочное содержимое, представляющее собой смесь желудочного сока и хлебного пробного завтрака, в результате чего часто получают недостоверные данные о количестве и качестве секреции (табл. 54). В этом существенный недостаток указанного метода. Однако полностью отказаться от его применения нельзя, так как в тех случаях, когда использование более совершенных методов исследования невозможно, данный способ дает врачу хотя и ориентировочные, но весьма ценные сведения о секреторной и моторно‑эвакуационной деятельности желудка.

Таблица 54. Уровень желудочного сока

Методика фракционного исследования секреции желудка. Исследование целесообразно проводить в специальном кабинете в спокойной обстановке. Больному в положении сидя вводят натощак по задней стенке глотки тонкий желудочный зонд, предлагая спокойно глотать и глубоко вдыхать воздух. При этом для облегчения проглатывания зонда больной должен несколько наклонить голову вперед. Если рвотный рефлекс повышен, зонд вводят через нос или после предварительной анестезии корня языка и зева.

Исследование секреции натощак. Для получения порции желудочного сока натощак не позже чем через 5 мин от момента заглатывания зонда отсасывают все содержимое желудка. Изучение количества и состава этой порции позволяет судить о функциональном состоянии желез желудка в межпищеварительном периоде. Порцию желудочного содержимого, полученного натощак, подвергают микроскопическому исследованию для выявления элементов застоя и эпителия слизистой оболочки желудка.

Для определения базальной секреции (обусловленной механическим раздражением зондом) после получения порции натощак непрерывно отсасывают шприцем желудочный сок в течение 1 ч (собирают 4 15‑минутные порции).

Стимулированная секреция – это методика зондирования с применением слабых раздражителей. После извлечения желудочного содержимого в фазе базальной секреции больному вводят через зонд теплый пробный завтрак (например, 300 мл свежеприготовленного отвара сухой капусты) и через 25 мин отсасывают все содержимое желудка, объем которого составляет остаток пробного завтрака. Затем в течение 1 ч собирают 4 порции желудочного сока последовательной секреции. Это чистый желудочный сок без примеси пробного завтрака.

Указанный метод не лишен недостатков. Главный из них – влияние на секреторную функцию желудка таких трудно учитываемых факторов, как реакция больного на обстановку и процесс зондирования, его нервно‑психические особенности. В результате нередко возникает торможение желудочной секреции, поэтому сведения о пониженной кислотности недостаточно достоверны. Для выявления пониженной кислотности примененяют максимальные раздражители желез желудка.

Методика зондирования с применением субмаксимальных раздражителей . Применяют простой гистаминовый тест и максимальную стимуляцию гистамином. Базальную секрецию, стимулированную гистамином, целесообразно исследовать на протяжении 1 ч для сравнения полученных данных.

Методика зондирования с применением слабых раздражителей аналогична методике зондирования с применением субмаксимальных раздражителей. Во время получения базального секрета на 45‑й минуте зондирования пациентам, страдающим иммунными заболеваниями, или лицам старше 60 лет вводят внутримышечно 1 мл 1 %‑ного раствора димедрола или 2 мл 2 %‑ного раствора супрастина. По истечении первого часа исследования базальной секреции (4 15‑минутные порции) вводят подкожно гистамина дигидрохлорид (0,008 мг/кг) или гистамина фосфат (0,01 мг/кг). Секреторное действие гистамина начинает проявляться уже спустя 7–10 мин после его введения, достигает максимума через 20–30 мин и длится 1–1,5 ч. Желудочное содержимое продолжают извлекать в течение 1 или 1,5 ч (при отсутствии свободной соляной кислоты). Получают порцию натощак, 4 порции базальной секреции и 4 или 6 порций после введения субмаксимальной дозы гистамина.

Сравнение базальной и субмаксимальной кислотности позволяет определить механизм развития нарушения желудочной секреции.

Пентагастриновый тест. Для максимальной стимуляции желез желудка используется пентагастрин. При подкожном введении в количестве 6 мг/кг он стимулирует секрецию желез желудка более интенсивно, чем гистамин. Пентагастрин можно применять в амбулаторных условиях.

Секреторное действие пентагастрина проявляется через 10 мин и достигает максимума через 20–30 мин после введения. Пентагастрин стимулирует выделение соляной кислоты и гастромукопротеида.

Эуфиллиновый тест – при наличии противопоказаний к применению гистамина возможно использование эуфиллина, который по силе действия приравнивается к субмаксимальным раздражителям.

Несмотря на то что зондовый (фракционный) метод исследования в настоящее время дает наиболее обширную информацию о деятельности желудка, он нефизиологичен и обременителен для больных. Неприятные ощущения при зондировании могут изменить деятельность желез желудка, поэтому предложено применение беззондовых методов , которые легко переносятся больными. Однако они менее точны и дают ориентировочную информацию. Их целесообразно использовать в тех случаях, когда существуют противопоказания к зондовому исследованию. К заболеваниям, при которых противопоказано проводить зондовое исследование секреции желудка, относятся сужение пищевода, аневризма аорты, выраженные нарушения функции органов кровообращения и другие, сопровождающиеся тяжелым состоянием больного.

Проба с ионообменной смолой (ацидотест) заключается в том, что при рН желудка не выше 3,0, то есть при наличии в желудочном соке свободной соляной кислоты, красящее вещество (индикатор) освобождается из насыщенной им ионообменной смолы – тест‑драже. Освобожденный индикатор эвакуируется из желудка в кишки, всасывается и выделяется с мочой. Интенсивность окрашивания мочи прямо пропорциональна рН желудочного содержимого; более выраженное окрашивание указывает на высокую кислотность. Время появления индикатора в моче зависит в основном от эвакуаторной функции желудка и процессов всасывания в кишках.

Колориметрический количественный способ оценки содержания в моче красящего вещества через 1,5 и 3 ч после применения тест‑драже позволяет исследовать базальную и стимулированную желудочную секрецию. Уровень кислотности желудочного содержимого оценивается (с помощью медицинского колориметра) по показателю оптической плотности. Об эвакуаторной функции желудка можно судить по коэффициенту эвакуации, который определяют по соотношению показателей оптической плотности мочи, полученной во время базальной и стимулированной пищевым раздражителем секреции.

У здоровых людей кислотность базальной секреции, оцениваемая по интенсивности окраски мочи в условных единицах оптической плотности, составляет 0,02–0,25, стимулированная секреция на пищевой раздражитель – 0,25–0,38, а на субмаксимальную стимуляцию гистамином – 0,35–0,5.

При нормальной эвакуаторной функции желудка интенсивность окраски обеих порций мочи почти не отличается. Коэффициент эвакуации во время базальной секреции составляет 1,0–1,5, во время стимулированной в ответ на пищевой раздражитель – 1,5–2,0. При пилороспазме краситель задерживается в желудке, выделение его с мочой запаздывает, интенсивность окраски второй порции превосходит первую более чем в 2 раза.

При ускоренной эвакуации пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку коэффициент эвакуации менее 1,0. Высокий коэффициент эвакуации при нормальных и низких показателях кислотности может свидетельствовать не столько о замедленной эвакуации из желудка, сколько об инертном типе секреции соляной кислоты париетальными клетками желудка. Коэффициент эвакуации свыше 3,0 наблюдается при компенсированном состоянии сильно– и среднекислого желудка и замедленной эвакуации. При декомпенсации желудочное содержимое быстрее попадает в двенадцатиперстную кишку, в этом случае коэффициент эвакуации ниже 2,0.

Исследования функционального состояния желудка приведенным способом и выявление отклонений в базальной секреции имеют значение в диагностике предъязвенных состояний и язвенной болезни. Исследования в период стимулированной секреции позволяют определить кислотность, а также диагностировать функциональную и истинную ахлоргидрию.

Использование ионообменных смол целесообразно для определения кислотности желудочного сока у больных с абсолютными противопоказаниями к зондированию, а также при массовых исследованиях.

Радионуклидный метод . С помощью радиоактивного кобальта можно судить о всасывании в желудке цианоко‑баламина – витамина В 12 (и его производных – кобаламинов) и выработке внутреннего фактора. При исследовании этим методом выявлена корреляция между уменьшением всасывания кобаламинов и понижением кислотообразующей функции желудка, что подтверждает точку зрения о выработке внутреннего фактора и соляной кислоты одними и теми же клетками. Установлено, что недостаточная реабсорбция цианокобаламина (витамина В 12) и его производных наблюдается не только у лиц с В 12‑дефицитной анемией, но и у части больных атрофическим гастритом, а также раком желудка. Переваривающую способность желудочного сока можно определить с помощью меченых белков.

Радиотелеметрическое исследование функции желудка осуществляется с помощью специальной проглоченной радиокапсулы, фиксированной в желудке на тонкой шелковой нити. С помощью радиокапсул, выпускаемых отечественной промышленностью, можно определять концентрацию ионов водорода (рН ), давление и температуру в просвете пищеварительного канала. Радиотелеметрический метод физиологичен, он позволяет проводить исследование в условиях, максимально приближенных к естественным. С помощью радиокапсулы регистрируется только что возникшая (первичная) кислотность, поэтому показатели ее более высокие, чем при исследовании титрометрическим методом. Радиотелеметрическое исследование обладает некоторыми преимуществами перед фракционным исследованием функции желудка.

Запах. В норме слегка кисловатый. При снижении уровня соляной кислоты или ее отсутствии и образовании продуктов брожения содержимое желудка приобретает запах органических кислот (масляной, молочной или уксусной). Гнилостный запах свидетельствует о наличии распада белка, опухоли.

Цвет . В норме слегка сероватый. При дуоденогастральном рефлюксе, ахилии или снижении кислотности цвет желтый, а при повышенной кислотности – зеленый (в связи с переходом в кислой среде билирубина в биливердин). В случаях внутрижелудочного кровотечения и отсутствия свободной соляной кислоты содержимое желудка красного цвета. При наличии соляной кислоты гемоглобин превращается в солянокислый гематин, который придает желудочному содержимому коричневую окраску разной интенсивности в зависимости от примеси крови.

Слизь . Присутствует в нормальном содержимом желудка в умеренном количестве. Увеличение количества слизи наблюдается при заболеваниях желудка с пониженной кислотностью, ахилией или гипертрофией слизистой оболочки. При атрофическом гастрите или повышенной кислотности количество слизи в содержимом желудка снижено или она почти отсутствует. Желудочная слизь оседает на дно посуды; слизь мокроты, попавшей в желудок, содержит пузырьки воздуха и поэтому всплывает.

Объем . Измеряют в каждой порции. Количество желудочного сока у здоровых людей натощак колеблется от 0 до 50 мл. Объем желудочного содержимого, полученного за 1 ч, называют часовым напряжением. Часовое напряжение базальной секреции составляет 50–100 мл, а стимулированной слабым раздражителем – 50–110 мл.

На объем желудочного содержимого может влиять примесь остатков пробного завтрака, слюны, желчи, секрета двенадцатиперстной кишки. При значительном увеличении объема желудочного содержимого натощак (голодного остатка) следует думать в первую очередь о нарушении эвакуаторной функции желудка. Увеличение голодного остатка можно наблюдать также при межпищеварительной гиперсекреции, аппендиците, язвенной болезни, опухоли желудка, синдроме Золлингера – Эллисона.

Уменьшение объема желудочного сока возникает при применении атропина, диазепама и ганглиоблокаторов, инсулина.

Под этим подразумевается определение общей кислотности, свободной и связанной соляной кислоты, кислотного остатка, дебита соляной кислоты за 1 ч, кислого и щелочного компонентов секреции, истинного дебита соляной кислоты, протеолитической активности и содержания молочной кислоты.

Общую кислотность следует определять в свежеполученном желудочном содержимом, так как при стоянии его свойства изменяются.

Определять кислотность следует в каждой 15‑минутной порции базальной и стимулированной секреции, что позволяет установить тип кислотной кривой, имеющий большое значение в диагностике заболеваний желудка.

У здоровых людей и лиц с нормацидным гастритом в стимулированную фазу секреции уровень свободной соляной кислоты повышается на 30‑й минуте и снижается к концу первого часа исследования. При гастрите с секреторной недостаточностью наблюдается запаздывающая кислотная кривая, когда уровень свободной соляной кислоты повышается только на 60‑й минуте. В этих случаях необходимо продолжить зондирование, так как максимум кислотной продукции может наблюдаться на 90‑й или 115‑й минуте (уровень свободной соляной кислоты может быть в пределах нормы) и снижаться к концу второго часа.

При секреторной недостаточности возможны также низкая кислотная кривая или ложная ахлоргидрия, при которой на фоне анацидного состояния свободная соляная кислота появляется только к концу второго часа исследования и не достигает нормального уровня. На секреторную недостаточность, обусловленную воспалительным процессом, указывает также астенический тип секреции, то есть медленное нарастание уровня свободной соляной кислоты к 45‑й минуте и снижение ее ниже нормы к концу первого часа.

При язвенной болезни желудка в период обострения заболевания наблюдается удлиненная кислотная кривая с медленным нарастанием до высоких показателей свободной соляной кислоты в конце второго часа исследования.

О наличии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или синдроме Золлингера – Эллисона свидетельствует высокая или ступенчатая кислотная кривая с повышением уровня соляной кислоты по сравнению с нормальным. В тех случаях, когда имеются только функциональные нарушения в органах пищеварения, кислотная кривая характеризуется незакономерными колебаниями.

Для определения кислотности желудочного сока исследуют соляную кислоту, что можно делать с помощью титрования , а также внутрижелудочной рН ‑метрии . Внутрижелудочная рН ‑метрия производится с помощью рН ‑зонда. Желательно пользоваться двухканальным рН ‑зондом, дающим возможность измерять рН непосредственно у стенки желудка, то есть определять первичную кислотность в области дна желудка, где секрет имеет кислую реакцию, и в области привратника, где его железы выделяют щелочной секрет, который в норме способен нейтрализовать кислоту. Одновременная регистрация величины рН в указанных отделах желудка позволяет изучить кислотовыделительную функцию и ощелачивающую способность желудочного сока. Зонд, применяемый для рН ‑метрии, имеет толщину 5 мм, длину около 1,5 мм, покрыт мягким гладким пластмассовым чехлом. На конце зонда имеется металлическая олива, в которую вмонтированы электроды (сурьмяный и каломельный). Вводят рН ‑зонд натощак, примерно на 0,7 м, при этом один электрод располагается в теле желудка, а другой – в привратниковой пещере. Желательно вводить зонд под рентгенологическим контролем. В норме натощак рН в теле желудка 5,0–6,0, в привратниковой пещере – 7,0, что указывает на физиологический покой секреции желудка.

Возможны следующие показания величин рН базальной секреции тела желудка: 0,8–1,5 – гиперацидность (кислый или раздраженный желудок); 1,6–2,0 – нормацидность; 2,1–5,9 – гипоацидность; 6,0 и выше – ахлоргидрия.

Установление низкого рН еще не дает полной информации о силе кислотообразующей функции желудка. Для дифференциации низких показателей базальной секреции (гиперацидность, нормацидность) используются не стимуляторы, а суперпрессоры желудочной секреции. В этих случаях применяется атропиновый тест.

По степени увеличения рН различают следующие реакции на атропиновый тест: рН свыше 2,0 – сильная; 1,0–2,0 – средняя; 0,5–1,0 – слабая; менее 0,5 –незначительная; отсутствие изменений – отрицательная.

Если разница усредненных показателей базального и последовательного рН составляет 0,6, атропиновый тест считается слабоположительным, если 0,02 – отрицательным; при разнице рН более 0,6 – положительным.

По ощелачивающей способности секрета желудка в области привратниковой пещеры различают:

1) компенсированное кислотообразование, когда рН антрального отдела превышает рН тела желудка и близок к нейтральному;

2) декомпенсированное кислотообразование с незначительной разницей между рН антрального отдела (нейтрализующей области) и тела желудка (кислотообразующей области);

3) частично компенсированное кислотообразование с разницей между рН антрального отдела и тела желудка 1,0–1,5.

Определение молочной кислоты. Помимо соляной кислоты в содержимом желудка могут находиться другие кислоты, из которых наибольший клинический интерес представляет молочная. Она появляется в результате нарушения обмена веществ при поражении злокачественными опухолями желудка, а также при застойных процессах в желудке, в случае отсутствия свободной соляной кислоты и наличия палочек молочнокислого брожения.

Определение активности пепсина. Основывается на косвенных методах изучения переваривающей способности желудочного содержимого. Предложено несколько методик, которые отличаются друг от друга использованием различных субстратов для переваривания и временем контакта с ферментом. С целью определения суммарной протеолитической активности можно брать нативный желудочный сок или желудочный сок с буфером, обеспечивающим оптимальное действие пепсина. В норме содержание пепсина в желудочном содержимом после капустного пробного завтрака составляет 0,2–0,45 г/л.

Отмечается взаимосвязь между продукцией соляной кислоты и содержанием пепсина. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки эти показатели высокие, при хроническом гастрите с секреторной недостаточностью – сниженные, однако при ахилии отсутствия пепсина не наблюдается.

Определение внутреннего фактора . Внутренний фактор является компонентом слизи желудка.

Концентрация внутреннего фактора в норме натощак составляет 0–0,2 г/л, после пробного завтрака у здоровых людей – 0,2–0,5 г/л.

Значительно повышается концентрация внутреннего фактора при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, что особенно выражено в межпищеварительном периоде.

Снижение количества внутреннего фактора наблюдается при хроническом гастрите и указывает на атрофию желез желудка.

Выраженное уменьшение секреции внутреннего фактора свидетельствует о возможности развития В 12‑дефицитной анемии.

Полученные данные при исследовании внутреннего фактора не имеют самостоятельного значения, они лишь дополняют результаты исследования кислотообразующей функции желудка.

Исследование содержания белков. О выделительной функции желудка можно судить по содержанию белков. При некоторых заболеваниях желудка в его содержимом значительно увеличивается количество белков. В норме оно составляет от 0,06–0,1 до 2,8 г/л.

Для изучения белкового состава желудочного сока используется метод электрофореза . Применение электрофореза позволяет выделить 8–10 фракций крупномолекулярных соединений желудочного сока.

Различают два основных патологических типа электрофореграмм. Первый тип (катодный) характеризуется кривой заостренной и суженной формы. Наблюдается при хроническом гастрите с секреторной недостаточностью. Для второго (анодного) типа свойственна растянутая денситометрическая кривая. Этот тип кривой встречается при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с повышенной секрецией желудка.

Недостатком исследования содержания белков является невозможность разграничения источников этих крупномолекулярных соединений в желудочном соке (лишь часть их продуцируется слизистой оболочкой желудка). Белковый состав желудочного сока во многом зависит от патологических процессов, протекающих в организме.

Выявление дуоденогастрального рефлюкса . Заброс дуоденального содержимого в желудок наблюдается при гастрите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, резекции желудка, ваготомии, применении раздражающих и дренирующих факторов. Дуоденогастральный рефлюкс может сопровождаться болью в области желудка, а в тяжелых случаях – рвотой желчью, похудением, симптомокомплексом гипосекреции желудка. В случаях рефлюкса после резекции желудка к этим симптомам присоединяются снижение секреторной функции, кишечная метаплазия, анемия.

Явным доказательством дуоденогастрального рефлюкса являются окрашенные в желтый цвет рвотные массы или желудочный аспират, а также визуальная констатация рефлюкса при гастроэндоскопии. Определять наличие соляной кислоты в желудочном соке, окрашенном желчными пигментами, нецелесообразно, так как она в той или иной степени нейтрализуется дуоденальным содержимым щелочной реакции. Установить наличие и интенсивность дуоденогастрального рефлюкса позволяет определение желчных кислот в желудочном содержимом с примесью желчи.

В норме в желудочном соке желчные кислоты отсутствуют или выделяются их следы (не выше 0,104 г/л). Более высокие показатели указывают на дуоденогастральный рефлюкс. В зависимости от количества желчных кислот в желудочном содержимом различают три степени дуоденогастрального рефлюкса: I степень – содержание желчных кислот 0,11– 0,25; II степень – 0,25–0,50; III степень – более 0,50 г/л.

При дуоденогастральном рефлюксе дуоденальное содержимое попадает в желудок вместе с ферментами, проявляющими протеолитическую активность при более высоком рН , чем пепсин. Выявление высокой протеолитической активности при рН свыше 3,5 свидетельствует о наличии в желудке дуоденального содержимого.

О наличии дуоденогастрального рефлюкса можно судить и на основании обнаружения в желудочном содержимом билирубина.

Наиболее информативный метод выявления дуоденогастрального рефлюкса – внутрижелудочная рН‑метрия . Выявление на рН ‑грамме «щелочных всплесков» указывает на заброс в желудок дуоденального содержимого.

Термином «секреторная недостаточность желудка» обозначают нарушения функции его желез, которые выражаются в том, что физиологические компоненты желудочного секрета (кислоты, пепсины) не обеспечивают в полной мере (как у здоровых людей) начальную стадию гидролиза белков пищи.

Метод оценки секреторной недостаточности желудка в основном по количеству продуцируемой его железами соляной кислоты имеет ряд существенных недостатков. В частности, нельзя точно указать, какой уровень кислотообразования следует считать признаком секреторной недостаточности, поскольку пределы колебаний секреторной функции желудка у здоровых людей весьма значительные. Кроме того, нередки случаи, когда значительные сдвиги секреторной недостаточности желудка клинически ничем не проявляются.

Выявление сниженной кислотности . Для этого рекомендуется определение в желудочном содержимом щелочной фосфатазы . Обнаружение этого фермента при заболеваниях желудка свидетельствует о массивном забросе дуоденального содержимого в желудок и недостаточной функции сфинктера привратника.

Термостабильная фракция щелочной фосфатазы отсутствует у детей и здоровых взрослых. Обнаружение ее у взрослых указывает на кишечную метаплазию слизистой оболочки желудка приобретенного характера.

Микроскопическое исследование . Этому исследованию подлежит желудочное содержимое, полученное натощак и после применения энтеральных и парентеральных методов стимуляции секреции желудка.

При этом обнаруживаются элементы слизистой оболочки желудка (слизь, кровь, эпителиоциты, клочки ткани), элементы пищи при застойных явлениях (зерна крахмала, дрожжевые грибы, липиды, мышечные волокна) и микроорганизмы (сарцины, палочки молочнокислого брожения).

Слизь – в содержимом желудка обычно выявляется небольшое количество слизистых, тягучих клочков, иногда смешанных с элементами пищи (при застое) или с эпителиоцитами желудка и лейкоцитами. При атрофическом гастрите количество слизи уменьшено, иногда она может совсем отсутствовать. При повышенной секреции желудка микроскопически слизь почти нельзя обнаружить вследствие ее переваривания. Значительное количество слизи в желудочном содержимом наблюдается при гипертрофическом гастрите и ахилии.

Под микроскопом в кислом желудочном содержимом слизь волокнистая, а при низкой кислотности и ахилии – гомогенная. Обнаружение в слизи плоских эпителиоцитов указывает на ее происхождение из полости рта. Выявление альвеолярных эпителиоцитов, нередко с угольным пигментом, свидетельствует о том, что это мокрота.

Лейкоциты в нормальном содержимом желудка находятся в слизи, которая частично защищает их от разрушающего действия соляной кислоты и пепсина. В желудочном соке с пониженной кислотностью, особенно при ахилии, структура лейкоцитов сохранена. Увеличение количества лейкоцитов при органических поражениях желудка существенного диагностического значения не имеет, так как встречается при различных функциональных нарушениях в этом органе. Чрезмерное увеличение количества лейкоцитов наблюдается при гнойном воспалении желудка (флегмонозном гастрите).

О наличии крови в содержимом желудка свидетельствует появление бурого пигмента – гемосидерина (цвета кофейной гущи). При микроскопическом исследовании в таких случаях эритроциты не обнаруживаются, но иногда встречаются их оболочки.

При пониженной кислотности или ахилии примесь крови придает содержимому желудка красноватый (кровянистый) оттенок, а при микроскопии выявляются неизмененные эритроциты в слизи или без нее.

Небольшая примесь крови может быть случайной, вызванной механической травмой при зондировании. Наличие крови в клочках слизи в виде диффузного бурого пигмента или эритроцитов вместе с эпителиоцитами слизистой оболочки желудка может быть следствием гипертрофии слизистой оболочки желудка или ее глубокого поражения, сопровождающегося кровотечением.

Клетки эпителия слизистой оболочки желудка обнаруживаются отдельно и скоплениями вместе с лейкоцитами в клочках слизи.

При гипертрофическом гастрите клетки эпителия желудка встречаются в виде групп, скоплений, пластов и слепков из желудочных желез, изредка в большом количестве, в кровянисто‑окрашенных плотноватых клочках. Иногда они подвергаются слизистой и жировой дистрофии, а также метаплазии, вследствие чего округляются и уплощаются. Большое количество эпителиоцитов слизистой оболочки желудка выявляется при гипертрофическом гастрите и особенно при воспалительном процессе в области привратниковой (пилорической) части желудка.

При полипах желудка обнаруживаются пласты однотипного цилиндрического эпителия с признаками пролиферации.

При раке желудка возможно выявление в плотноватых клочках и слизи атипичных эпителиоцитов, иногда расположенных в виде групп и железистоподобных образований, нередко с вакуольной или жировой дистрофией.

При лимфогранулематозе можно обнаружить клетки Березовского – Штернберга, при туберкулезе – гигантские клетки Пирогова – Лангханса, при актиномикозе – друзы актиномицетов.

Элементы пищи – при микроскопическом исследовании желудочного содержимого можно выявить зерна крахмала, дрожжевые грибы, липиды и мышечные волокна.

Зерна крахмала – составная часть хлеба, картофеля, бобовых и некоторых других продуктов. Расщепление углеводов происходит под влиянием фермента амилазы (птиалина), активирующегося в щелочной среде. При этом крахмал сначала расщепляется на амилодекстрин – растворимый крахмал. Следующим этапом расщепления является образование эритродекстринов. Наконец появляются ахродекстрины и мальтоза. Расщепление крахмала прекращается в желудке, то есть в кислой среде. Чем выше кислотность, тем раньше инактивируется амилаза. При ахлоргидрии расщепление крахмала продолжается до ахродекстринов и мальтозы.

Таким образом, при повышенной кислотности желудочного содержимого выявляются зерна крахмала (амидулин); при нормальной кислотности – зерна преимущественно эритродекстринов; при ахилии, появлении ахродекстринов и мальтозы большая часть крахмала расщепляется полностью.

Дрожжевые грибы – овальные, сильно преломляющие свет образования шаровидной формы, образующие характерные почкующиеся структуры (восьмерки). Дрожжевые грибы вместе с зернами крахмала выявляются в желудочном содержимом после хлебного дробного завтрака или при застойных явлениях в желудке.

Нейтральный жир имеет вид капель различной величины. Встречается при застойных явлениях в желудке.

Мышечные волокна в желудочном содержимом у больных с пониженной кислотностью имеют вид цилиндрических образований желтоватого или зеленоватого цвета с характерной поперечной исчерченностью. Их наличие указывает на застойные явления в желудке.

При микроскопии желудочного содержимого иногда выявляются микроорганизмы, в частности сарцины, палочки молочнокислого брожения.

Сарцины – кокки, которые делятся в трех взаимно перпендикулярных плоскостях и по виду напоминают перевязанные тюки. Их можно обнаружить при замедленной эвакуации пищи с наличием в желудочном содержимом свободной соляной кислоты.

Палочки молочнокислого брожения (Боаса–Оплера) встречаются при замедленной эвакуации пищи в желудке в случае отсутствия свободной соляной кислоты.

Желчные пути состоят из внутри– и внепеченочных желчных протоков. Желчь, продуцируемая гепатоцитами, выделяется в желчные капилляры. Далее она поступает во внутрипеченочные желчные протоки. Из печени желчь выделяется через правый и левый печеночные протоки, которые образуют общий печеночный проток. Из общего печеночного протока желчь в основном поступает через пузырный проток в желчный пузырь. Небольшое количество желчи может попадать из общего печеночного протока прямо в общий желчный проток, минуя желчный пузырь. Общий желчный проток начинается от места слияния общего печеночного и пузырного протоков. Из общего желчного протока желчь выделяется в двенадцатиперстную кишку. В желчном пузыре желчь концентрируется и приобретает темный оливково‑желтый цвет. Вместимость желчного пузыря – 40–60 мл. Слизистая оболочка желчных путей покрыта призматическим (цилиндрическим) эпителием. Желчный пузырь также выстлан высоким призматическим эпителием, клетки которого имеют микроворсинки с исчерченной каемкой. Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки выстлана высоким цилиндрическим эпителием (высота – около 30 мкм), клетки которого имеют кутикулу и ворсинки.

Функция желчных путей осуществляется под влиянием нейрогуморальной регуляции. Во время пищеварения и усиления моторики двенадцатиперстной кишки в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки образуется биологически активное вещество – холецистокинин (панкреозимин), который вызывает расслабление сфинктера общего печеночного протока и сокращение желчного пузыря. Желчь выделяется в двенадцатиперстную кишку, где принимает участие в пищеварении. Под влиянием желчи в двенадцатиперстной кишке эмульгируются жиры, которые в дальнейшем подвергаются действию липазы поджелудочной железы. Жиры и жирорастворимые витамины всасываются при наличии желчи в двенадцатиперстной кишке. В усвоении филлохинонов (витамина К), необходимых для синтеза в печени протромбина, проконвертина и IX, X, XI плазменных факторов свертывания крови, важную роль играют желчные кислоты. Кроме того, желчь, попадая в двенадцатиперстную кишку, стимулирует выделение пищеварительных соков поджелудочной железы, желудка и кишок.

В свою очередь, двенадцатиперстная кишка рефлекторным и гуморальным путем оказывает существенное влияние на тонус желчных путей. Например, повышение давления в просвете двенадцатиперстной кишки сопровождается гипертонией сфинктера печеночно‑поджелудочной ампулы (сфинктера Одди), а уменьшение способствует его раскрытию.

Гормоны, вырабатываемые слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки (секретин, холецистокинин‑панкреозимин и др.), активно влияют на тонус сфинктера печеночно‑поджелудочной ампулы и сокращение желчного пузыря.

Исследование содержимого двенадцатиперстной кишки, полученного путем дуоденального зондирования с применением соответствующих раздражителей, производится для диагностики поражений печени, желчного пузыря и желчных путей, а также двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы (табл. 55).

У взрослых людей дуоденальное зондирование производится резиновым дуоденальным зондом с металлической оливой. Более совершенным является двойной гастродуоденальный зонд: через один зонд отсасывается дуоденальное содержимое, через второй – желудочное, благодаря чему предотвращается их смешивание. Дуоденальное зондирование желательно производить в специальной лаборатории или кабинете, чтобы избежать возникновения отрицательных эмоций у больного.

Зондирование противопоказано при сужении пищевода и варикозном расширении вен пищевода, кровоточащих опухолях или язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, аневризме аорты, декомпенсации деятельности сердца и других тяжелых состояниях. Для исключения осложнений при зондировании больных необходимо предварительно тщательно обследовать и провести рентгеноскопию. Больным, страдающим запором, рекомендуется за сутки до исследования очистительная клизма. Зондирование проводят утром, через 12 ч после легкого углеводного ужина.

При дуоденальном зондировании классическим методом получают три порции желчи .

Порция А – дуоденальное содержимое, в которое попадает желчь из общего желчного протока, то есть смесь желчи, панкреатического сока и секрета слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Это прозрачная соломенно‑желтая, а при застоях желчи более темного цвета жидкость щелочной реакции. Помутнение ее может возникнуть от примеси желудочного сока (в таких случаях рН ниже 7,0). Выявляемые слизь и хлопья исследуют микроскопически, так как они могут указывать на патологию двенадцатиперстной кишки.

Порция В – дуоденальное содержимое, в которое входит пузырная желчь. Ее получают рефлекторно путем воздействия желчегонных веществ следующим образом. Через 15–20 мин после получения желчи порции А вводят через зонд в теплом виде 30–50 мл 33 %‑ного раствора магния сульфата, чтобы вызвать сокращение желчного пузыря (рефлекс Мельтцера – Лайона). Иногда введение гипертонического раствора магния сульфата вызывает усиление перистальтики и чувство боли (особенно у больных, страдающих колитом). В качестве раздражителей секреции желчи можно применять 10 %‑ный раствор пептона, 40 %‑ный раствор глюкозы, 10 %‑ный раствор натрия хлорида, а также оливковое масло, яичные желтки, желчегонные минеральные воды и др. Сразу после введения желчегонного вещества зонд завязывают и спустя 5–8 мин снова собирают дуоденальное содержимое. При положительном рефлексе в результате сокращения желчного пузыря в течение 25–35 мин получают пузырную желчь, которая в норме коричневого или темно‑желтого цвета, прозрачная, щелочной реакции, вязкая.

Таблица 55. Дуоденальное содержимое

Темно‑коричневая или зеленовато‑коричневая пузырная желчь наблюдается при застойных явлениях в желчном пузыре. При воспалении желчного пузыря пузырная желчь содержит комки слизи, в которых при микроскопическом исследовании обнаруживают характерную цитологическую картину. При тяжелом течении воспалительных процессов концентрационная функция желчного пузыря нарушается, поэтому выделяемая пузырная желчь имеет светло‑желтый цвет, не отличаясь по цвету от желчи порции А. При желчнокаменной болезни, нарушении проходимости пузырного протока из‑за камней или воспалительного отека сокращения желчного пузыря не возникают и вторая порция желчи не выделяется (отрицательный рефлекс).

Порция С – печеночная желчь золотисто‑желтого цвета, прозрачная. После получения двух‑трех пробирок этой желчи зондирование заканчивают. Предварительно вводят через зонд воду или раствор глюкозы в теплом состоянии, чтобы избежать ощущения горечи во рту, и медленно извлекают зонд.

Полученную желчь немедленно исследуют, так как уже через 30 мин ее состав может измениться (разрушаются клетки, лямблии). При необходимости проведения бактериологического исследования желчь собирают в стерильные пробирки.

В тех случаях, когда получить порцию В не удается, некоторые исследователи рекомендуют повторное введение желчегонного вещества. При отсутствии положительного пузырного рефлекса зондирование прекращают. Повторное зондирование назначается через несколько дней (не раньше чем через 24 ч).

Для зондирования детей грудного возраста используют катетер Нелатона, детей старшего возраста – полиэтиленовый дуоденальный зонд диаметром просвета 1–2 мм с оливой размером 4 × 15 мм. Исследование проводят натощак (спустя 7–8 ч после кормления).

Фракционное многомоментное дуоденальное зондирование дает возможность реально оценить функциональное состояние желчных путей, желчного пузыря и таким образом определить локализацию патологического процесса.

Подготовка к зондированию такая же, как при классическом зондировании с получением трех порций.

После заглатывания больным зонда собирают дуоденальное содержимое в отдельные пробирки через каждые 5 мин. Учитывают 5 фаз зондирования.

I фаза – холедоховая (общего желчного протока). Обычно сразу после поступления зонда в двенадцатиперстную кишку выделения желчи у больного натощак не наблюдается. Олива зонда механически раздражает сфинктер общего желчного протока. В результате через 5–7 мин начинает выделяться светло‑желтая прозрачная жидкость без хлопьев, состоящая из дуоденального, панкреатического секретов и желчи, поступающей из общего желчного протока. Эту желчь собирают в течение 10–15 минут.

II фаза – закрытия сфинктера печеночно‑поджелудочной ампулы. После получения желчи из общего желчного протока вводят через зонд желчегонное вещество (33 %‑ный раствор магния сульфата или 40 %‑ный раствор сорбита либо ксилита). Зонд не завязывают. Введенное желчегонное вещество вызывает раздражение нервных окончаний большого сосочка двенадцатиперстной кишки, в результате чего наступает спазм сфинктера общего желчного протока, который в норме продолжается 4–6 мин. Желчь не выделяется. За это время в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки образуется холецистокинин, который, воздействуя рефлекторно и гуморально, расслабляет сфинктер общего желчного протока, вызывая сокращение желчного пузыря.

III фаза – получение желчи порции А – начинается с момента расслабления сфинктера общего желчного протока и заканчивается появлением пузырного рефлекса. Характеризуется выделением светло‑желтой желчи из общего желчного протока. В норме выделение желчи порции А продолжается 3–6 мин (до момента появления пузырной желчи).

Продолжительность II и III фазы секреции желчи в сумме, то есть промежуток времени между действием раздражителя и появлением пузырного рефлекса, называют латентным временем, в норме оно составляет 7–12 минут.

IV фаза – получение желчи порции В; характеризуется появлением пузырной желчи желто‑коричневого цвета в результате возникновения пузырного рефлекса.

В норме в течение 20–25 мин выделяется около 35–50 мл пузырной желчи.

V фаза – получение желчи порции С . Характеризуетя появлением желчи светло‑желтого цвета из печеночных и внутрипеченочных желчных протоков, которая выделяется после сокращения желчного пузыря. Получив две‑три пробирки желчи этой порции, что вполне достаточно для исследования, еще раз вводят желчегонное вещество, чтобы проверить, полностью ли сократился желчный пузырь. В норме после введения раздражителя вытекает печеночная желчь.

Появление у больного во время зондирования жалоб на боль, тошноту и пр. имеет диагностическое значение, так как в норме их не должно быть.

С помощью фракционного дуоденального зондирования можно диагностировать дискинезии желчного пузыря, сфинктера печеночно‑поджелудочной ампулы (Одди) и сфинктера Люткенса.

Цвет – у здоровых людей в норме цвет желчи порций А и С светло‑желтый, порции В – желто‑коричневый. Цвет желчи зависит от пигментов билирубинглюкуронида (или прямого билирубина) и биливердина. Темно‑коричневый цвет желчи может быть связан с повышенным содержанием билирубина при гемолитической анемии (порция С также более интенсивно окрашена). Темная окраска желчи порции В наблюдается при воспалительных и застойных явлениях в желчном пузыре. Светлая желчь обусловлена уменьшением в ней концентрации билирубина и характерна для инфекционного гепатита и цирроза печени. Слабая окраска желчи в порции В отмечается при хроническом воспалительном процессе в желчном пузыре с нарушением его концентрационной функции. Разрушение желчных пигментов и образование лейкосоединений при некоторых видах хронического холецистита способствует выделению белой желчи. Отсутствие желтой окраски содержимого двенадцатиперстной кишки может быть обусловлено закупоркой (камнем, опухолью) печеночных и общего желчного протоков, а также циррозом, тяжелым течением гепатита. Прозрачная, зеленоватого цвета желчь порции В может наблюдаться при застойных явлениях воспалительного характера. Мутная желчь зеленоватого цвета появляется в результате примеси желудочного содержимого (под влиянием соляной кислоты образуется биливердин, имеющий зеленый цвет, а желчные кислоты выпадают в осадок, образуя помутнение).

Прозрачность – в норме желчь во всех порциях прозрачна. Помутнение ее нередко возникает вследствие примеси желудочного содержимого, при этом рН ниже 7,0. Воспалительный процесс в желчных путях и в желчном пузыре сопровождается появлением в желчи комков слизи. Помутнение, обусловленное гнойным экссудатом, встречается очень редко.

Консистенция: желчь порции В вязкая, порций А и С – слегка вязкая.

Реакция определяется в свежей желчи (рН всех трех порций 6,6–7,6). При инфекциях желчного пузыря реакция желчи порции В становится кислой (рН 4,9–4,8) за счет органических кислот бактериального происхождения.

Относительная плотность желчи порции А составляет 1,007–1,015, порции С – 1,007–1,010, порции В – 1,016– 1,034.

Увеличение относительной плотности желчи порции В свидетельствует о застойных явлениях, а уменьшение– о понижении концентрационной способности желчного пузыря, что наблюдается при воспалении, желчнокаменной болезни, дискинезиях.

Количество (объем) желчи порции В – 35–50, порции А – 15–20 мл. Порция С выделяется постоянно, и ее объем зависит от продолжительности сбора.

Микроскопическое исследование позволяет выявить элементы воспаления, нарушения коллоидальной устойчивости желчи и паразитарной инвазии.

В нормальной желчи микроскопические элементы почти не выявляются. При патологии обнаруживаются комки слизи, клетки, кристаллические образования, паразиты и бактерии.

Слизь в виде мелких комков обнаруживается при катаральном воспалении желчных путей и дуодените.

Лейкоциты могут попадать в содержимое двенадцатиперстной кишки из полости рта, органов дыхания (с мокротой), желудка, желчного пузыря и желчных путей. Независимо от места их происхождения при попадании в желчь они быстро окрашиваются и под влиянием желчных кислот и мыл разрушаются.

Чаще всего причиной появления лейкоцитов в содержимом двенадцатиперстной кишки бывает дуоденит. В таких случаях они нередко окружены клетками цилиндрического реснитчатого эпителия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Диагностическое значение при воспалительном процессе в желчном пузыре имеет лишь наличие лейкоцитов, обнаруживаемых в комках слизи в порции В вместе с высоким призматическим реснитчатым эпителием желчного пузыря (слизь частично предохраняет лейкоциты от разрушающего действия желчи). При холангите в слизи можно выявить лейкоциты и эпителий желчных путей.

Эозинофильные гранулоциты в содержимом двенадцатиперстной кишки обнаруживаются при аллергическом холецистите, холангите и гельминтозах. Они более стойки по отношению к разрушающему действию желчи, чем лейкоциты.

Клетки эпителия слизистой оболочки желчного пузыря и желчных путей, желудка, двенадцатиперстной кишки, полости рта, дыхательных путей: для холецистита характерно наличие призматических реснитчатых эпителиоцитов, для холангита – мелких призматических и напоминающих запятую эпителиоцитов печеночных ходов или высоких призматических эпителиоцитов общего желчного протока, расположенных отдельно и в комках слизи (нередко в сочетании с лейкоцитами). Обнаружение крупных цилиндрических эпителиоцитов с кутикулой указывает на патологический процесс в двенадцатиперстной кишке.

Кристаллические образования: кристаллы холестерина встречаются в нормальной желчи очень редко, в небольшом количестве. Обилие кристаллов холестерина указывает на изменение коллоидальной стабильности желчи. Наряду с другими кристаллическими образованиями кристаллы холестерина наблюдаются в желчи при желчнокаменной болезни.

Микролиты представляют собой темные компактные образования округлой и многогранной формы, состоящие из солей кальция, слизи и холестерина. В норме микролиты в желчи не встречаются. Их можно обнаружить при желчнокаменной болезни, часто вместе с кристаллами холестерина, жирных кислот и кальция билирубината.

Жирные кислоты выявляются нередко вместе с холестерином, микролитами, мылами и кальция билирубинатом при изменении коллоидальной стабильности желчи и снижении растворимости жирных кислот в результате снижения рН желчи при воспалительных процессах в желчном пузыре.

Кальция билирубинат при изменении коллоидальной стабильности желчи может обнаруживаться вместе с кристаллами холестерина и микролитами.

Паразиты и бактерии : вегетативные формы лямблий выявляются иногда во всех порциях желчи. В свежей желчи они подвижны, но при стоянии ее становятся неподвижными. Цисты лямблий обнаруживаются в кале. Значение лямблиоза в возникновении холецистита спорное. Принято считать, что он поддерживает воспалительный процесс в желчных путях и желчном пузыре.

Яйца гельминтов можно выявить в желчи при гельминтозах печени, желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки (описторхозе, фасциолезе, клонорхозе, дикроцелиозе, стронгилоидозе, трихостронгилоидозах).

Для выявления бактерий желчь, собранную в стерильные пробирки, направляют на бактериологическое исследование (нормальная желчь микроорганизмов не содержит).

Для оценки концентрационной функции желчного пузыря и коллоидальной устойчивости желчи проводят биохимическое исследование . Наиболее важными в диагностическом значении составными частями желчи являются желчные кислоты, холестерин, билирубин, фосфолипиды, белки, жирные кислоты, мукоидные вещества и гексозамины.

Желчные кислоты специфичны для желчи. Они образуются в печени и являются продуктом обмена холестерина. Холевая и хенодезоксихолевая желчные кислоты называются первичными, или свободными. Они соединяются в желчи с аминокислотами – гликоколом и таурином, образуя гликохолевую, таурохолевую, гликохенодезоксихолевую и таурохенодезоксихолевую кислоты. В норме в желчи содержимого двенадцатиперстной кишки свободные желчные кислоты не обнаруживаются. До 90 % желчных кислот всасывается вместе с питательными веществами (липидами, жирорастворимыми веществами, солями кальция, фосфора и др.) в дистальном отделе тонкой кишки. Оставшиеся желчные кислоты под влиянием микрофлоры кишок превращаются во вторичные желчные кислоты (дезоксихолевую и литохолевую), которые частично поступают в воротную вену, а частично выделяются с калом. Всосавшиеся в кишках первичные и вторичные желчные кислоты по воротной вене поступают в печень и вновь секретируются в желчь. В крови содержание желчных кислот незначительное. Определение содержания в желчи желчных кислот позволяет оценить функциональное состояние печени, желчного пузыря и желчных путей.

Холестерин: уровень холестерина в желчи определяется для оценки ее коллоидальной стабильности (по холатохолестериновому коэффициенту) и состояния холестеринового обмена (этот показатель дополняет данные об уровне холестерина в крови). В желчи находится свободный холестерин, который в физиологических условиях входит в состав липидного комплекса.

В норме содержание в желчи холестерина (ммоль/л) следующее: в порции А – 0,39–0,53; В – 1,18–1,54; С – 0,52–0,68.

Концентрация холестерина в порциях желчи В и С при хроническом бескаменном холецистите, и особенно при желчнокаменной болезни, чаще всего повышена.

Важным показателем является холатохолестериновый коэффициент (отношение концентрации желчных кислот к концентрации холестерина в порции В ), в норме он колеблется от 16 до 28. Уменьшение его указывает на нарушение коллоидальной стабильности желчи. Показатель менее 11 свидетельствует о приобретении желчью литогенных (камнеобразующих) свойств.

Билирубин: содержание общего билирубина определяют в свежей желчи.

В норме содержание в желчи билирубина (мкмоль/л) составляет: в порции А – 227; В – 657; С – 339.

Повышенная концентрация билирубина в порциях А и В указывает на застой и сгущение желчи, а пониженная свидетельствует о нарушении концентрационной функции желчного пузыря. Изменение содержания билирубина в порции С указывает на нарушение билирубинвыделительной функции печени. Сопоставление данных уровня билирубина в порции С и сыворотке крови является вспомогательным способом дифференциации различных видов желтухи.

Липидный комплекс – по его уровню можно судить о коллоидальной устойчивости желчи и внешнесекреторной функции печени.

В липидный комплекс входят холестерин, жирные и желчные кислоты, билирубин, фосфолипиды и небольшое количество белков желчи. С помощью липидного комплекса с желчью выводятся в кишки нерастворимые в воде вещества. Липидный комплекс прочно удерживает нерастворимые компоненты, предотвращая выпадение их в осадок, то есть он обеспечивает коллоидальную устойчивость желчи. Определяют липидный комплекс методом электрофореза на бумаге.

В норме содержание в желчи липидного комплекса (г/л): в порции А – 2,19; В –7,69; С – 4,69.

Концентрация липидного комплекса часто снижается у больных бескаменным (в порциях В и С ) и калькулезным хроническим холециститом, а также у лиц, страдающих нарушениями функции желчного пузыря и постхолецистэктомическим синдромом. Снижение содержания в желчи липидного комплекса способствует выпадению в осадок нерастворимых веществ. Пониженная концентрация липидного комплекса в порциях В и С указывает на нарушение его секреции и коллоидальной устойчивости желчи. В случае разрушения липидного комплекса в желчном пузыре при воспалительном процессе его уровень снижается только в порции В .

Повышенная концентрация липидного комплекса при бескаменном холецистите и желчнокаменной болезни наблюдается редко, обычно она сопровождается гипотонией желчного пузыря.

Белки и псевдомуцин (мукоидные вещества) играют важную роль в сохранении коллоидальной устойчивости желчи. Определение уровня белков желчи имеет большое значение для диагностики холецистита.

В норме концентрация белков (г/л) составляет: в порции В – 3,6–4,6; С – 3,4–4,0. Более показательным являет‑

ся общее содержание в желчи белков (мг): в порции В –136, С – 63.

При активном воспалительном процессе содержание белков в желчи повышается, а при атрофии слизистой оболочки желчного пузыря снижается в порции В . При хроническом холецистите уровень белков в желчи может быть различным.

Псевдомуцин выделяется главным образом эпителиоцитами и железами слизистой оболочки желчного пузыря и желчных путей. Определение уровня псевдомуцина имеет важное диагностическое значение при остром холецистите.

Содержание гексозаминов исследуют с целью диагностики застойных явлений и воспалительных процессов в желчных протоках.

В норме концентрация в желчи гексозаминов (г/л) составляет: в порции В – 0,22– 0,27; С – 0,14–0,19.

При застойных явлениях и воспалительном процессе в желчных протоках уровень гексозаминов в желчи повышается. Повышение содержания гексозаминов в желчи порции С может наблюдаться у больных с постхолецистэктомическим синдромом в 75 % случаев. Изменение уровня гексозаминов носит различный характер при хроническом поражении желчного пузыря.

Лизоцим – важный гуморальный фактор иммунологической реактивности организма, который содержится во многих жидкостях и тканях организма, в том числе в желчи.

Определение ферментативной активности лизоцима основано на его способности растворять клетки бактерий.

У больных холецистоангиохолангитом концентрация лизоцима снижается во всех трех порциях желчи (А, В, С ), но наиболее значительное снижение наблюдается в порции В , то есть в пузырной желчи.

Снижение уровня лизоцима в желчи порции С свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс желчных ходов.

Снижение уровня лизоцима в желчи, как и в других жидкостях, свидетельствует об угнетении неспецифического иммунитета и местной защитной функции. После курса лечения достоверно сниженный уровень лизоцима у большинства больных сохраняется.

Определение содержания лизоцима в желчи может служить объективным показателем вовлеченности в патологический процесс желчных путей.