Большой справочник анализов

Цитологическая диагностика заболеваний молочной железы

У взрослой, нормально развитой женщины молочная железа состоит из 15–25 долек, каждая из которых построена по типу сложной альвеолярной железы. Млечные протоки долек открываются на вершине соска молочной железы и перед сосковым устьем расширяются, образуя млечные синусы, являющиеся резервуарами для молока. Между дольками молочной железы залегают прослойки рыхлой соединительной и жировой ткани. В соединительнотканных прослойках встречаются фибробласты, макрофаги, лимфоциты, плазматические клетки, иногда – эозинофильные гранулоциты.

Альвеолы железы и собирательный млечный проток выстланы кубическим эпителием, млечные протоки (мелкие, средние и крупные) – цилиндрическим, млечные синусы – многорядным призматическим, область околососкового кружка – многослойным плоским эпителием. Полного развития молочная железа достигает во время беременности. Секреторный процесс в альвеолах начинается во второй половине беременности, незадолго до родов из молочной железы выделяется молозиво. Секреция молочной железы совершается по апокриновому типу путем отшнуровывания верхней части цитоплазмы лактоцитов. Поступление молока из альвеол в млечные ходы происходит при сокращении отростчатых миоэпителиальных клеток – звездчатых миоэпителиоцитов. После периода лактации молочная железа претерпевает инволюцию, но часть альвеол, образовавшихся во время беременности, сохраняется.

Рост и развитие молочных желез у девочек в период полового созревания стимулируется эстрогенами. В течение менструального цикла секреторная активность молочной железы повышается в период овуляции и снижается во время менструации. С наступлением климактерического периода или после кастрации молочная железа претерпевает инволюцию.

Выделения из соска молочной железы могут наблюдаться при различных заболеваниях. Клеточный состав выделений различен, наиболее часто встречаются клетки типа молозивных телец (пенистые, ксантомные, макрофаги‑липофаги). Количество их может варьировать. Эти клетки имеют большое сходство с молозивными тельцами молозива женщин в период лактации. Поэтому их и назвали клетками типа молозивных телец. Такое название обусловлено также тем, что в основе патологических процессов в молочной железе лежат дисгормональные расстройства, которые могут влиять на секреторную функцию молочной железы и вызывать процессы, сходные с лактацией. Значительное количество таких клеток в выделениях из соска молочной железы чаще всего отмечается при фиброзно‑кистозной мастопатии, но может наблюдаться и при других заболеваниях, в частности при раке. Поэтому только по наличию клеток типа молозивных телец в выделениях из соска молочной железы нельзя с уверенностью судить о характере патологического процесса.

Плоские эпителиоциты встречаются в выделениях из соска молочной железы довольно часто, особенно в тех случаях, когда при взятии материала инструментом или предметным стеклом касаются соска, а также когда выделения берут без предварительной обработки кожи соска изотоническим раствором натрия хлорида.

Звездчатые миоэпителиоциты в выделениях из соска обнаруживаются редко. Считается, что звездчатые миоэпителиоциты попадают в выделения вместе с отторгшимся пролиферирующим эпителием, то есть при нарушении целостности эпителиальной выстилки млечных протоков.

Клетки, выстилающие млечные протоки и млечные синусы , – эпителиоциты с эксцентрически расположенным ядром. Возможно наличие клеток в состоянии жировой дистрофии или вакуолизации.

Эритроциты обычно обнаруживаются в выделениях из соска янтарно‑желтого, кровянистого и буроватого цвета. Появление эритроцитов может быть обусловлено травмой при неосторожном выдавливании секрета или отторжением больших участков пролиферирующего эпителия. При задержке излившейся крови в просвете млечных протоков или в кистозных полостях эритроциты изменяются, и это придает выделениям буроватый оттенок.

Нейтрофильные гранулоциты – при воспалительных процессах в молочной железе количество этих клеток увеличивается, и они могут составлять основную массу всех клеток в препарате. При исследовании гнойных выделений нейтрофильные гранулоциты густо покрывают все поле зрения. В таких случаях они могут дистрофически изменяться и распадаться, что сопровождается появлением в препарате клеточного детрита, а также ядерных и цитоплазматических обрывков. Среди целых клеток и их обрывков часто отмечается много нитей фибрина.

Наряду с нейтрофильными гранулоцитами в препарате обнаруживаются макрофаги и гистиоциты, что характерно для воспалительного процесса.

Макрофаги – при воспалительных процессах выявляются наряду с нейтрофильными гранулоцитами. Обнаружение в кровянистых выделениях макрофагов, содержащих гемосидерин или фрагменты эритроцитов, свидетельствует о наличии полости, заполненной кровью. Чаще всего это наблюдается при доброкачественной дисплазии (мастопатии) с внутрипротоковой пролиферацией эпителия и формированием сосочков.

Гистиоциты, фибробласты и фиброциты чаще всего встречаются при воспалительных процессах, а в период затухания процесса и организации очага деструкции они могут даже преобладать в препарате.

В выделениях из соска могут обнаруживаться гигантские клетки типа молозивных телец, клетки Пирогова – Лангханса и инородных тел.

Доброкачественные опухоли. Доброкачественная дисплазия (мастопатия) молочной железы – все ее разновидности представляют собой дисгормональные гиперплазии. Они характеризуются пролиферативными, дистрофическими и метапластическими процессами в эпителии и изменениями в строме. Различают непролиферативную и пролиферативную доброкачественную дисплазию (мастопатию).

Непролиферативная мастопатия – в зависимости от характера и локализации патологического процесса возможны следующие виды:

1) дольковая;

2) протоковая;

3) кистозная;

4) фиброзная.

При непролиферативной мастопатии из соска молочной железы при выдавливании выделяется молозивоподобная жидкость либо сливкообразная густая масса серого или коричневого цвета. При фиброзной мастопатии выделения скудные, серозного характера.

При микроскопическом исследовании на фоне необильных аморфных масс, мелкозернистого распада, капель жира и кристаллов холестерина обнаруживаются клетки кубического и цилиндрического эпителия млечных ходов. Эпителий протоков молочной железы неизмененный, мономорфный, а также с явлениями жировой дистрофии.

В небольшом количестве выявляются клетки типа молозивных телец, звездчатые миоэпителиоциты, тканевые базофилы, плазматические клетки, гистиоциты, макрофаги, нейтрофильные гранулоциты, лимфоциты, а также фиброциты.

Пролиферативная мастопатия характеризуется эпителиальной, миоэпителиальной и фиброэпителиальной пролиферацией млечных протоков и долек молочной железы. Метаплазированный эпителий характерен для кистозных полостей. Миоэпителиальная пролиферация преобладает при склерозирующем аденозе (миоэпителиальной опухоли). Очаги фиброэпителиальной пролиферации с образованием мелких цистаденопапиллом и фиброаденом сопутствуют всем видам пролиферативной мастопатии. Однако крупные фиброаденомы приобретают самостоятельное значение и относятся к доброкачественным опухолям.

Выделения из соска молочной железы при пролиферативной мастопатии скудные, прозрачные, серозного характера, серовато‑желтого цвета. При наличии кист и внутрипротоковой пролиферации выделения серозно‑кровянистые.

При микроскопическом исследовании в случае пролиферативной мастопатии и фиброаденомы выявляются различные клеточные элементы.

При всех видах пролиферативной мастопатии обнаруживается значительное количество клеток типа молозивных телец, тканевых базофилов, макрофагов, плазматических клеток, отмечаются скопления лимфоцитов и других лейкоцитов. Может выявляться различное количество эритроцитов. При фиброаденоме, в отличие от фиброзной мастопатии, перечисленные клетки отсутствуют.

Папиллома млечного протока обычно локализуется в крупных млечных протоках молочной железы около соска; мелкие внутрипротоковые папилломатозные разрастания, характерные для мастопатии, к папилломе протока не относятся.

Для папилломы млечного протока характерны выделения из соска кровянистого характера.

При микроскопическом исследовании в препаратах выделений на фоне измененных и неизмененных эритроцитов, макрофагов с гемосидерином, единичных уплощенных клеток и гистиоцитов обнаруживается эпителий млечных протоков в состоянии умеренной пролиферации. Как правило, папилломы полностью состоят из клеток эпителия, лишь изредка встречаются комплексы как бы с осевой нитью, образованной соединительнотканными элементами.

При папилломе млечного протока может возникать предраковая пролиферация, которая характеризуется появлением признаков атипии в клетках эпителия и наличием в выделениях из соска молочной железы малигнизированных клеток. При нарушении оттока такие клетки могут не попадать в выделения из соска. Признаком малигнизации является наличие при микроскопическом исследовании массивных круглых комплексов клеток или сосочковидных структур с беспорядочным расположением клеток эпителия. Атипия клеточных элементов может проявляться как в изменении размеров и формы клеток, так и в нарушении размеров и формы ядер, изменении ядерно‑цитоплазматического соотношения.

Листовидная опухоль молочной железы (внутрипротоковая фиброаденома) – это особая разновидность фиброаденомы, которая характеризуется бурным ростом и может достигать в диаметре 20 см. Различают три типа листовидной опухоли:

1) классическую без атипии клеток стромы;

2) предсаркоматозную, характеризующуюся предсаркоматозными изменениями стромы, пролиферацией фибробластов, фиброцитов, наличием хрящевой, костной, жировой и сосудистой ткани с атипией отдельных клеток;

3) саркоматозную, у которой строма не отличается от стромы саркомы.

Эпителиальные элементы этих опухолей находятся в состоянии умеренной пролиферации и очень редко метаплазируют в рак (карциносаркому).

Злокачественные опухоли . Помимо листовидной цистосаркомы, в молочной железе могут возникать и другие виды саркомы : ангиосаркома, стромальная саркома, липосаркома, лимфосаркома и пр.

Инфильтрирующий рак – гистологически различают три степени злокачественности инфильтрирующего рака.

Инфильтрирующий рак I степени злокачественности в большинстве случаев представляет собой аденокарциному. Микроскопически пунктат опухоли характеризуется наличием сравнительно однотипных круглых клеток преимущественно среднего размера.

Инфильтрирующий рак II степени злокачественности. Клетки в цитопрепаратах разные по размеру, полиморфные.

Инфильтрирующий рак III степени злокачественности. В цитопрепаратах обнаруживаются клетки с резко выраженными признаками злокачественности.

В случаях инфильтрирующего рака молочной железы всех степеней злокачественности отмечается лимфоидная и плазмоклеточная инфильтрация, наиболее выраженная при раке III степени злокачественности.