Эффект матового стекла. Книга о вирусе, изменившем современность, о храбрости медработников, и о вызовах, с которыми столкнулся мир

У ковида свой темп и узор развития, своя жуткая красота. Начиная с формы молекулы – в виде шипованного шара, продолжая звучными названиями штаммов (альфа, бета, гамма, дельта, эпсилон, омикрон) и заканчивая сравнением вирусных атак с волнами (пятая к началу третьего года). Кто-то почувствует новую волну лишь кончиками пальцев бессимптомного пациента. Кого-то волна захватит или собьет с ног, и тогда, выбравшись, он будет жадно глотать воздух и пытаться сориентироваться в пространстве. Выдох на два счета, вдох! Что остается тем, кто выжил? Тем, у кого постковидный синдром? Жить и реабилитироваться!

Нестандартные проявления

COVID-19 по сути ОРВИ, и отделить его от гриппа, к примеру, можно лишь по некоторым характерным отклонениям. В легкой форме течение коронавируса и вовсе сравнивают с обычной респираторной инфекцией: температура, сухой кашель, повышенная утомляемость. По результатам опроса населения России, проведенного в январе 2022 года Всероссийским центром изучения общественного мнения (ВЦИОМ), лишь 26 % респондентов отмечали, что переболели новым вирусом с подтвержденным ПЦР, еще 20 % утверждали, что замечали у себя его симптомы, но при этом они не сдавали тестов или тесты у них были отрицательными. Поэтому безапелляционное присутствие вируса может определить лишь врач.

Нестандартные проявления, присущие скорее другим заболеваниям (аллергиям, пневмониям, бронхиальной астме, например): потеря обоняния и/или вкуса (в 60–80 % случаев); редко встречающиеся у взрослых при ОРВИ диарея, тошнота и рвота (до 20 %); более частые боль в мышцах и суставах (11–15 %), горле (14 %), головокружение и головная боль (8–14 %), даже мигрени; озноб (11–13 %); высыпания на коже (8 %); изредка заложенность носа или умеренная ринорея (5 %); конъюнктивит и покраснение глаз (1–2 %).

Тяжелая и средняя формы сопряжены уже с одышкой, учащенным дыханием (55 %), усилением кашля и появлением мокроты (30–35 %), иногда кровохарканьем (5 %). Нередки потеря аппетита (20 %), спутанность сознания (9 %), ощущение сдавления и заложенности в грудной клетке (> 20 %), продолжительная (больше пяти дней) повышенная температура тела – более 38 °C (в 80 % случаев), снижение насыщения крови кислородом по данным пульсоксиметрии (SpO₂) ≤ 95 % (до 20 %). Менее распространенные, но есть: тахикардия, дефицит витамина D, раздражительность, судороги, тревожность, угнетенное состояние и нарушения сна. У пожилых людей – делирий (помутнение сознания), нарушения речи, двигательные расстройства, а также более тяжелые и редкие неврологические осложнения в виде инсульта, воспалительного поражения мозга и других.

В тяжелой и средней формах заболевания COVID-19 чаще бьет по жизнеобеспечивающим системам.

Отличительной чертой новой инфекции являлось изначально то, что она в 80 % тяжелых случаев вызывала вирусную пневмонию. В отличие от того же гриппа, это системное поражение.

«Когда мы видим “матовое стекло”, это значит, что происходит воспаление эндотелия сосудов легких. Точно так же системно поражаются почки, печень и в первую очередь сердечно-сосудистая система. Именно на нее в первые три месяца возлагаются осложнения заболевания. Участились инфаркты, инсульты, поствирусный миокардит[6]. Кроме того, очень страдают нервная система и нейронные связи. В частности, признак ковида – потеря обоняния – нарушение именно нервной структуры», – отмечала в онлайн-интервью Якутскому-Саха информационному агентству (ЯСИА) главный внештатный пульмонолог Министерства здравоохранения Якутии Аграфена Аргунова.

Коронавирус характеризуют более длительный период инкубации (от пяти-семи дней до двух недель вместо двух-трех дней, чтобы перейти в острую фазу), такое же настойчивое – до семи дней – повышение температуры (хоть может быть и некритичным, 37–37,5 °C), изнуряющий сухой кашель, сопровождающийся болью в груди, нарушения работы желудочно-кишечного тракта.

ОРВИ проходит за семь-десять дней. COVID-19 за это время может как потерять к вам интерес, так и использовать его для перехода на следующую стадию, где появляются одышка и дыхательная недостаточность. Более того, ухудшая имеющиеся хронические заболевания и действуя на важные жизнеобеспечивающие функции, коронавирус напоминает о себе и после выздоровления человека.

Но и при бессимптомном течении ковид способен заметно нарушить привычный уклад жизни и снизить ее качество после выздоровления. А признаки постковидного синдрома могут проявиться как в острую фазу заболевания, так и в более отдаленном периоде, отмечала в своем докладе директор ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, д.м.н., профессор Наталья Мокрышева на конгрессе «Здравоохранение в России – 2021».

В упомянутом опросе ВЦИОМ 79 % тех, кто подозревал заболевание или же официально перенес его, отмечали у себя различные последствия COVID-19, но лишь 17 % проходили реальные восстановительные мероприятия. «Россияне в большинстве своем не проходят реабилитацию, предполагая, что постковидные проявления пройдут сами собой, но не предполагая, что они могут нести за собой более тяжелые осложнения», – констатировал заместитель директора по научной работе ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора РФ, д.м.н., профессор Александр Горелов.

Синдром дальнобойщика

В феврале 2021 года ВОЗ разместила на своем портале форму, где предлагалось пациентам и врачам делиться опытом выздоровления и проявления постковидных состояний. Анкета для представления стандартизированных клинических данных от людей после выписки из больницы или после острого заболевания была создана для изучения среднесрочных и долгосрочных последствий COVID-19. Результатом опроса было представлено определение постковидного синдрома.

«Постковидное состояние встречается у пациентов, которые перенесли инфекцию SARS-CoV-2. Симптомы этого состояния обычно держатся около трех месяцев с начала заболевания COVID-19 и не могут быть объяснены другими диагнозами, – заявила ВОЗ. – Общие признаки такого состояния заключаются в повышенной утомляемости, нехватке дыхания, когнитивном расстройстве и некоторых других симптомах, которые также оказывают влияние на повседневное функционирование. Симптомы могут быть впервые выявлены после первичного восстановления непосредственно после болезни COVID-19 или появиться с началом заболевания. Симптомы могут изменяться – ослабляться или обостряться – время от времени».

Англоязычное медицинское издание UpToDate приводит названия пролонгированных последствий инфекции: post-COVID conditions, long COVID, post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection (PASC), post-acute COVID-19, chronic COVID-19 и post-COVID syndrome. Но во всех случаях это скорее совокупность нарушений, с которыми человеку приходится бороться как на стадии спада острого состояния, так и много после выздоровления.

Андрей Рачин, д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе НМИЦ реабилитации и курортологии МЗ РФ, считает, что постковидный синдром входит в понятие long COVID, которое включает затяжное течение острого периода – до 12 недель – и проявление последствий, в том числе неврологических, спустя это время.

«К сожалению, сложно определить, сколько времени постковидный синдром (а сейчас появился отдельный термин “постковидный неврологический синдром”) может продолжаться. Изначально предполагалось, что речь пойдет о годе. Сейчас обсуждается вероятность затяжного течения: те или иные симптомы у пациента могут сохраняться до двух-трех лет», – цитирует господина Рачина информационный портал медработников Беларуси «Медицинский вестник». Как отмечает профессор, никто не может предсказать, какие симптомы могут возникнуть на 14-й, 15-й, 16-й неделе после начала заболевания: «Long COVID рассматривается как мультисистемное заболевание, иногда возникающее даже после легкого течения. Постковидный синдром получил еще и название “синдром дальнобойщика” по аналогии с водителем большегруза, который едет по длинному незнакомому пути и не всегда знает, что будет за поворотом».

Болезненная щедрость

Еще в октябре 2021 года считалось, что постковидный синдром затрагивает лишь пятую часть перенесших коронавирус. Такие данные приводились вместе с опубликованным определением ВОЗ. Однако уже в декабре 2021 года спикеры конгресса «Здравоохранение в России – 2021» отмечали, что постковидный синдром наблюдается у 10–35 % пациентов с легким течением заболевания, а среди госпитализированных больных этот показатель составляет 85 %. В исследованиях Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора РФ к февралю 2022 года постковидный синдром встречается практически у 50 % переболевших взрослых. По некоторым данным, астения – длительный болезненный упадок сил, который во врачебной среде считается визитной карточкой COVID-19, – встречается у 80 % пациентов на стадии болезни и у 60 % выздоровевших.

«Чаще постковидный синдром наблюдается после тяжелого течения болезни или у пациентов с сопутствующими заболеваниями. Но и тех, кто перенес бессимптомно, он не обходит стороной», – говорит директор научно-образовательного центра X–Clinic, врач интегративной медицины Валерия Молчанова.

По классификации британского Национального института здравоохранения и передового опыта (NICE) в зависимости от срока проявления симптомов выделены три основных типа постковидных состояний: острый COVID-19 (до четырех недель); продолжающийся симптоматический COVID-19 (от четырех до 12 недель); постковидный синдром (более 12 недель, симптомы не могут быть объяснены альтернативным диагнозом, способны меняться со временем, исчезать и появляться, затрагивая различные системы организма).

Основные и самые распространенные симптомы постковидного синдрома:

—слабость, одышка, неполный вдох, апноэ, ощущение тяжести за грудиной;

•— головные боли, боли в мышцах, неврологические и суставные боли;

•— потеря обоняния, искажение запаха и вкуса;

•— выпадение волос;

•— аллергические проявления и сосудистые нарушения на коже;

•— повышение артериального давления, учащенное сердцебиение, перебои и экстрасистолия (преждевременное сокращение сердца);

•— нарушения памяти и внимания, туман в голове, тревога и панические атаки;

•— расстройства желудочно-кишечного тракта;

•— субфебрильная температура либо пониженные цифры.

К этим симптомам добавляется нарушение цикла сна и бодрствования, потеря аппетита, патологическая слабость.

«Одна из главных причин постковидного синдрома – непосредственное повреждение вирусом органов и тканей. В первую очередь под ударом нервная система и структуры головного мозга. Отсюда потеря обоняния и вкуса, когнитивные расстройства, – объясняет Валерия Молчанова. – Повреждение вегетативной нервной системы приводит к нарушениям в работе сердца: учащенному сердцебиению, проблемам со сном, повышенной тревожности и паническим атакам». Главной мишенью для вируса является сердечно-сосудистая система. «Поражение внутренней оболочки сосудов (эндотелия) ведет к нарушениям в свертывающей системе крови и образованию тромбов – одного из самых грозных осложнений.

Тромбозы внутренних органов чаще всего вызывают тяжелое течение инфекции и приводят к летальным исходам.

Еще одно из тяжелых осложнений – миокардит», – подтверждает госпожа Молчанова слова Аграфены Аргуновой.

Следующая причина постковидного синдрома – персистенция вируса в организме. В таком случае он продолжает находиться в теле человека. Стресс, переохлаждение, повышенные умственные и физические нагрузки могут стать триггером для обострения инфекции. Вызывать постковидный синдром может перенесенный цитокиновый шторм.

Цитокины – молекулы воспаления, которые вырабатываются в ответ на вторжение в организм чужеродных агентов (вирусов). «Эта иммунная реакция является защитной и эволюционно допустимой. Она позволяет организму преодолеть инфекцию и выжить. Но при ковиде становится чрезмерной и усугубляет течение заболевания, – продолжает Валерия Молчанова. – Порой последствия от цитокинового шторма могут быть гораздо опаснее, чем сам вирус. В дальнейшем эти нарушенные регуляторные механизмы могут привести к возникновению различных заболеваний, в том числе и аутоиммунных».

В частности, в редких случаях перенесенный COVID может вызывать острое аутоиммунное заболевание – синдром Гийена – Барре (СГБ), который проявляется парезами, нарушениями чувствительности и вегетативными расстройствами, а если проще – слабостью мышц и параличом. В борьбе с ним врачи проводят терапию новой коронавирусной инфекции и лечат пациентов с помощью базовых схем, использующихся именно у этой категории (лечебный плазмаферез, гаммаглобулинотерапия).

Тяжелое легкое

Постковидный синдром – это не просто остаточное явление болезни, а серьезное состояние, подчеркнула в ходе конгресса «Здравоохранение в России – 2021» главный внештатный специалист по медицинской реабилитации Министерства здравоохранения РФ по Уральскому федеральному округу профессор Галина Игнатова. И, несмотря на то что вирус поражает все органы и системы пациента, основной удар на себя принимают легкие.

Нарушения функции легких в первый месяц после выписки наблюдаются более чем у 50 % больных с COVID-19, говорит статистика пульмонолога. При этом аномальные последствия в виде нарушения диффузионной способности, то есть газообмена в легких, могут сохраняться даже у больных с некритическим течением COVID-19. По статистике среди всех пациентов, ранее имевших положительный результат ПЦР на SARS-CoV-2, включая бессимптомных, примерно у 14 % после выздоровления сохраняются одышка, симптомы тахипноэ, гипоксия или паттерн «матового стекла» на КТ.

«Выписка из стационара еще не означает полного выздоровления пациента, – констатирует Владимир Антонов, д.м.н., профессор, главный пульмонолог Челябинска. – Риск повторной госпитализации очень высок».

Исследования показали, что у пациентов с COVID-19 в респираторном секрете и в легких избыточен уровень гиалуроновой кислоты. Она является доминирующим компонентом в составе дыхательных выделений у пациентов с COVID-19 и может провоцировать отек и воспаление, ухудшение насыщения крови кислородом и негативно влиять на функцию легких, рассказывал о своих наблюдениях иммунолог отделения инфекционных заболеваний при медицинском факультете Стэнфордского университета доцент Пол Боллики в рамках симпозиума «Возможности лечения пациентов с признаками физиологического и функционального дефицита легких после перенесенного COVID-19» в октябре 2021 года.

Российские специалисты в качестве противодействия исследуют ферментный препарат лонгидаза на основе действующего вещества бовгиалуронидаза азоксимер. Он расщепляет гиалуроновую кислоту, провоцируя более активную динамику снижения одышки, улучшение насыщения крови кислородом и повышение толерантности к физическим нагрузкам. Оригинатор – «Петровакс Фарм», – более 15 лет реализовавший препарат в России и странах ближнего зарубежья для применения в различных областях медицины, в сентябре 2021 года запатентовал его в Европе, а в январе 2022-го получил индийский патент.

В России на госуровне работают программы реабилитации после ковида. Медики, в частности в Санкт-Петербургской городской больнице № 40, руководствуются рекомендациями Минздрава от 31 июля 2020 года (версия 2) и методическими рекомендациями «Особенности течения Long-COVID инфекции. Терапевтические и реабилитационные мероприятия», утвержденными 18 ноября 2021 года (по инициативе Российского научного медицинского общества терапевтов в содружестве с Национальным научным обществом инфекционистов и Союзом реабилитологов России на ХVI Национальном конгрессе терапевтов).

Три круга возвращения

Программа реабилитации зависит от конкретных нарушений человека и, как подчеркивают все специалисты, должна быть индивидуальной. В общем же смысле проблемы, связанные с выходом из коронавируса, можно делить на три круга.

Ранняя реабилитация (первый круг) для тех, кто лежит на ИВЛ, начинается уже в отделении интенсивной терапии и реанимации и направлена на минимизацию длительности искусственной вентиляции, потребности в анальгоседации и вероятности развития делирия, а главное, полинейромиопатии критических состояний. С помощью ранней реабилитации врачи пытаются также минимизировать эффект вынужденной в период ИВЛ обездвиженности пациента, которая приводит к развитию ПИТ-синдрома.

При ранней реабилитации больному будут давать особое питание и витамины, обучать дыхательным упражнениям, а при необходимости оказывать и кислородную поддержку.

Будут помогать с ранней пассивной мобилизацией – проводить физиотерапевтические процедуры, циклические тренировки на прикроватном велотренажере.

Следующий этап реабилитации (второй круг) возможен в специализированном круглосуточном отделении восстановления. Это ингаляции с препаратами, в том числе облегчающими восстановление функций легких, снова упражнения на дыхание с удлиненным форсированным выдохом, массаж, физиотерапия, упражнения для мобилизации грудной клетки и ребер, упражнения на развитие выносливости для возвращения к предшествующей заболеванию физической форме. Здесь же должна быть оказана психотерапевтическая помощь во избежание постстрессовых расстройств.

Третий этап реабилитации (третий круг) по протоколам Минздрава проходит на базе дневного стационара, амбулаторно в поликлинике и на дому. Это аэробные тренировки, ходьба на свежем воздухе, тренировки на восстановление мышц с отягощением – сначала под контролем реабилитолога, затем самостоятельные. Задача врача – снова – не только проводить занятия, а мотивировать пациентов самостоятельно заниматься дома.

Важнейший момент реабилитации – мотивировка пациента. Врачи едины во мнении: чем раньше начнется реабилитация, тем лучше, и ее успех в значительной степени будет зависеть от желания человека восстановиться, его душевного состояния и энергии. И это тоже предмет работы реабилитационной команды и родственников пациента.

Универсальная реабилитация

«Реабилитация – это всегда работа с нарушенными функциями. Будь то движение, дыхание, глотание, речь или когнитивные нарушения. Причиной перечисленных, в частности, могут быть и инсульт, и удаление опухоли головного мозга, и черепно-мозговая травма, и тяжело перенесенный ковид, – отмечает Светлана Куликова, руководитель центра реабилитации Европейского медицинского центра. – Поэтому в разговорах о специальной реабилитации после коронавируса всегда есть немного лукавства – мы в любом случае смотрим все. Если было тяжелое поражение легких и пациент был на ИВЛ, мы имеем еле ходящего, зависимого от кислорода человека: одышка, слабость, слабость мышц – все это мало отличается от реабилитации после перенесенной операции. Это физиотерапия, дыхательная гимнастика, контроль давления, частоты сердечных сокращений – все постепенно».

Ковид часто затрагивает высшие психические функции: забытые слова, апатия, раздражительность.

Эти симптомы подмечают абсолютно все, говорит Светлана Куликова, перечисляя утомляемость, слабость, ухудшение памяти. У многих нарушается сон, появляется беспричинная тревога. В этом случае требуется работа нейропсихолога и психотерапевта.

И действительно, специалисты отмечают, что во время пандемии к психиатру стало не записаться, люди начали активней принимать антидепрессанты и обращать внимание на свое психическое здоровье.

Но в случае психических нарушений сложно утверждать, что именно ковид послужил причиной этих состояний. «В России при табуированности темы психологического здоровья достаточно много недиагностированных заболеваний. И трудно однозначно сказать, именно ковид физически спровоцировал психологические проблемы или тот эмоциональный фон, который пандемия создает в обществе, подталкивает нас к обострению имеющихся тревог, – рассуждает Светлана Куликова. – Возможно, в этом плюс ковида, и именно он откроет тему психологического здоровья для обсуждения, сделает это поле менее демонизированным».

Отмечено, что ковид породил волну чекапов, обследований и диагностик организма, поскольку болезнь снижает качество жизни. «Люди переболели достаточно легко, но последствия меняют качество жизни. К примеру, были жалобы, что человек помнит: дома жена, дети, и все любимые – но после перенесенного заболевания никто не радует. Ощущения депрессивные, даже суицидальные, но и на это сил нет. И все, что называется brain fog, очень многих мучает, преследует, мешает полноценно жить. И состояние беспричинного беспокойства, – говорит Светлана Куликова. – У многих отмечается учащенное сердцебиение при минимальных нагрузках, плюс одышка.

Многие жалуются на выпадение волос, а это тоже ведь нельзя сказать, что незначительно!

Надо идти к врачу, проверять витамины, микроэлементы, в качестве терапии при таких проблемах колют собственную плазму».

В клиниках наблюдают волну обращений. Те, кто переболел год назад, и молодые люди в том числе, не восстановились и через год приходят реабилитироваться: сложно вернуться в спорт, физически здоровье уже не то, усталость в состоянии покоя. Кто-то нашел у себя дебютирующие заболевания. Светлана Куликова высказывается определенно: «И опять неясно: то ли ковид выбрал мишенью что-то из органов, то ли люди, так долго сидевшие на удаленке, на этом фоне получили обострение недиагностированного заболевания. Но, что бы это ни было по сути, с этим надо работать».

В замедленном темпе

Реабилитация должна начинаться с лабораторно-инструментальных обследований. «Кроме клинического анализа и биохимического скрининга проверяется свертывающая система крови и иммунный статус, выраженность поствоспалительных изменений, определяется степень нарушения дыхательной функции и когнитивной сферы», – описывает Валерия Молчанова из X–Clinic.

Большой блок в проявлениях постковида занимают болевые синдромы и когнитивные нарушения, получившие название brain fog (в переводе с англ. – «мозговой туман»). «“Мозговой туман” встречается в 47–64 % случаев. В группу риска входят пациенты с тяжелым течением COVID-19, люди старше 50 лет, имеющие коморбидные заболевания, особенно артериальную гипертензию, субклинический гипотиреоз и ожирение. По данным итальянских ученых, диабет при коронавирусной инфекции встречается в 34 % случаев», – цитирует «Медвестник» профессора Андрея Рачина.

Как бы то ни было, перенесшему ковид потребуются разные виды терапии. Учитывая широту круга проблем, которые поднимает новая инфекция, основываться на каком-то конкретном принципе просто недостаточно.

Stanford Hall, в частности, упоминает в качестве направлений реабилитации общую (системную), легочную, неврологическую, физическую, психологическую, когнитивную, мышечно-скелетную, амбулаторно-дистанционную. Все это поля деятельности разных профессионалов. «Восстановление после COVID – командная работа терапевтов, пульмонологов, кардиологов, эндокринологов, врачей ЛФК и, конечно, реабилитологов», – перечисляет Валерия Молчанова.

Реабилитация – это всегда мультидисциплинарная история. Задача врача-реабилитолога – вовремя подключать нужных специалистов. На вопрос, есть ли необратимые трансформации после коронавируса, что связаны лишь с этим вирусом, Валерия Молчанова отвечает отрицательно: «Пока недостаточно серьезных валидированных исследований разных групп, болезнь все еще новая. Но в части когнитивных функций со временем восстановление происходит. А если нет, что ж, мы тут все в одной лодке. Будем жить в немного замедленном темпе».

Елена Большакова