Подсознание

Глава 8. Безумие — это сон, который смотрят в одиночку

Некий молодой человек — назовем его К. С. — страдал параноидальной шизофренией. В 21 год в связи с рано развившимся когнитивным дефицитом он был помещен в государственную больницу. У него постоянно были разнообразные галлюцинации: женский голос оскорблял его и угрожал смертью, а вокруг наступали страшные фигуры. К. С. назначили рисперидон, мощный блокатор дофаминовых и серотониновых рецепторов, обычно эффективный при бредовых психозах. Однако, даже получая его в максимальной суточной дозе, пациент продолжал верить в свой бред и галлюцинации и ощущал постоянное желание спрятаться в кустах, как дикое животное.

Через несколько месяцев стационарного лечения врачи сочли, что состояние К. С. улучшилось. Его выписали из больницы и назначили препараты для приема дома. Но пациент продолжал страдать: он по-прежнему жаловался, что его преследуют, что на него клевещут и ему угрожают. И ему, как и раньше, хотелось забиться в кусты, однако он этого никогда не делал. Его порывы были сдержанными — присутствовали, но не побуждали к активным действиям.

В период хрупкой нормальности К. С. описал увиденный сон. Раздававшийся в нем голос, как и во время бодрствования, угрожал убийством. К. С. вышел из дома и увидел: какой-то человек нападает на его мать. К. С. убил нападавшего и был арестован. Он заявил, что болен, и его освободили. И тогда он почувствовал себя очень хорошо, а сон на этом закончился.

Одно и то же сновидение повторялось несколько раз. Пациент счел его приятным, «потому что гнев выплескивается наружу и все заканчивается хорошо». Препараты, которые К. С. принимал для снижения уровня дофамина, подавляли двигательный импульс и не давали послушаться голосов во время бодрствования. Однако таблетки не сдерживали его действий во время сна, в котором все может разрешиться без каких-то негативных последствий для сновидца.

В параллельном мире психотические симптомы проявлялись у пациента в полном объеме, и сон оказался идеальным способом преодолеть социальные ограничения реальной жизни. Одним из возможных побочных эффектов рисперидона, кстати, считается сонливость, поскольку лекарство вызывает падение уровня дофамина и серотонина, которое возникает естественным образом, когда мы засыпаем.

Несмотря на достижения науки, прогноз для таких случаев, как у К. С., остается сложным. Шизофрения — это потенциально разрушительное заболевание комплексного происхождения, обладающее как генетическими, так и внешнесредовыми факторами риска. С одной стороны, имеются рассеянные, но отчетливые признаки наследственного характера болезни, так как она часто передается внутри семьи и обнаружено много генов, ассоциированных с ее симптоматикой.

С другой стороны, отсутствие заботы со стороны матери и отца или, что еще хуже, откровенно негативное общение с родителями, по-видимому, наносит долгосрочный ущерб психике и играет определенную роль в развитии болезни[100]. Шизофрения, среди прочих симптомов, характеризуется появлением в подростковом возрасте или в начале взрослой жизни перцептивных галлюцинаций и бредовых убеждений в сочетании с притуплением чувств, расшатыванием логики и нарушением мышления. Часто к картине добавляются чувство преследования и страх причинения вреда, что вызывает прогрессирующее ухудшение социальных отношений.

Что любопытно: галлюцинации, бред и расшатывание логики встречаются и в сновидениях здоровых взрослых и детей, а также во вполне нормальных детских фантазиях в бодрствовании. Возьмем, к примеру, кошмар пациентки, рассказанный ее психиатром, — онейрическому сюжету позавидовал бы Стивен Кинг. Рассказ длинный, но он подробно иллюстрирует типичный тревожный сценарий: нарастающее напряжение и более мощное воздействие на органы чувств, чем в любом фильме ужасов.

Персонажи сна — родственники девочки-сновидицы, место действия — дача ее семьи. Во сне дом был окружен густым лесом, какого в реальности не существовало. На дачу приезжали женщины всех возрастов, предвкушавшие приятный отдых. Однако отец юной пациентки, похоже, был чем-то недоволен. Он держался особняком, точил ножи и чистил ружье; запасся крупнокалиберными патронами, уложил рюкзак и отправился на охоту.

Женщины радовались отдыху, однако почему-то вдруг стали исчезать. Одна пошла в туалет и не вернулась. Вторая отправилась искать первую и тоже пропала. Сновидица позвала отца — тот не явился. Она начала подозревать его в исчезновении гостей, но, похоже, эти опасения возникли только у нее. Женщины продолжали пропадать — случаи участились, но мать настаивала, что причин для беспокойства нет.

Первая кульминация сна сопровождалась ужасающими визуальными деталями: сновидица случайно обнаружила в одной из комнат свою тетю. Она висела в петле мертвая, с выпученными глазами. Сновидица бросилась искать маму, но когда они вернулись вдвоем, то ни тела, ни веревки уже не было. Сновидица настаивала на увиденном, убеждала, что они в опасности, и мама все-таки неохотно согласилась покинуть дачу, но спросила: «Где твоя сестра?» И они поняли, что та тоже исчезла. Гиперреалистичное напряжение усилилось — следы на полу вели в ванную. Сильно ощущался запах разложения. Ручеек свернувшейся крови тянулся от корзины для белья.

Второй кульминационный момент сна наступил, когда сновидица открыла эту корзину и нашла в ней половину тела своей сестры, которая, однако, была жива. Мать, увидев изуродованную дочь, впала в отчаяние и решила бежать, но рыдающая сестра, выползая из корзины, умоляла: «Не оставляйте меня здесь, не оставляйте меня здесь!»

Сновидица с матерью подняли ее — были видны все внутренние органы, мышцы и кости. Натуралистичная картина перевернула перспективу осознанного сна. Спящая даже подумала: «Это не сон, это на самом деле!» Мать и дочери бросились наутек. Они бежали долго, но обстановка не менялась — дом казался бесконечным.

Наступила третья и самая тревожная кульминация сновидения. Сновидица, оглянувшись, увидела текст — он двигался, как финальные титры фильма. Стало ясно: они в ловушке и останутся в ней навсегда. И тут девочка проснулась.

Что это было? Очередной кошмарный, но нормальный сон нормального ребенка? Типичная семья, стабильная жизнь? Может быть, у девочки была реальная травма? Или она просто пересмотрела телевизор? Как возможно, чтобы маленький ребенок пережил такие подробные ужасы и сохранил здравомыслие — девочка впоследствии стала врачом-психиатром? Как ей после такого сновидения удалось выбрать профессией заботу о людях, испытывающих психические страдания?

Если смотреть на картину в целом, то и биология, и история свидетельствуют о том, что в основе человеческого разума лежат функции и дисфункции снов. С качественной точки зрения психотические галлюцинации и бред не сильно отличаются от сновидений, о которых сообщает большинство людей.

Концепция сумасшествия как патологического отключения от внешнего мира, восприятие которого совпадает у «нормальных» людей, возникла совсем недавно. Как мы видели в начале книги, в разных культурах древности бред и галлюцинации, сегодня ассоциируемые с психозом, считались случаями контакта между мирами живых и мертвых, способностью обращаться к богам и предсказывать будущее, толковать чужие сны, сообщать предзнаменования и произносить пророчества.

Безумие имеет беспрецедентное значение в связи людей и богов — будь то прорицания таинственной Пифии в Дельфах или мания величия фараона, убежденного, что он способен сдвинуть горы и повернуть мановением руки толпы людей. Но с развитием христианской цивилизации безумцы-язычники постепенно оказывались изолированы — дар предвидения теперь был исключительной привилегией освященных и блаженных последователей церкви.

В конце Средневековья социальная изоляция людей, страдающих безумием, достигла унизительного уровня. Весьма вероятно, что среди сгоревших в кострах инквизиции и были психотики, но заказчики этой дикости точно были жестокими психопатами. «Молот ведьм», руководство по преследованию «колдуний» XV века, предписывал казнить женщин, страдающих от бреда и галлюцинаций в сегодняшней терминологии. Замученные и казненные в Германии, Франции и особенно в Испании «одержимые дьяволом» люди, пережившие психотический эпизод, а также другие обездоленные поплатились за свою социальную неадекватность.

Усиление и ослабление инквизиции, перемещение населения в города рассеяли стайки странников, страдавших психозом. Они скитались без отдыха и цели, сплавляясь по крупным рекам Европы на деревянных плотах, просили милостыню, блуждали из города в город и нигде не оседали — их не принимали на постоянное жительство.

Был такой «Корабль дураков», изображенный голландским художником Иеронимом Босхом и изученный французским философом Мишелем Фуко[101]. Это плавсредство было очень близко к «нормальным», но оставалось в стороне от них — его терпели и на него не нападали. Подобная отчужденность длилась веками и сохраняется по сей день; она предстает в образе безумного нищего, полностью оторванного от продуктивной деятельности и в полной мере переживающего все преимущества и ужасы своего положения.

С окончанием эпохи Возрождения начинает преобладать иной взгляд на сумасшедших, отраженный в создании общественных психиатрических лечебниц. Первые учреждения такого типа появились в арабском мире в IX веке, но именно в христианской Европе XVII века распространились учреждения для душевнобольных с определяемыми специфическими поведенческими симптомами.

Даже если это и было вызвано в основном потребностью государства изолировать и нейтрализовать людей, считавшихся сумасшедшими, учреждение приютов непроизвольно способствовало изучению безумия и поиску методов его лечения. Объединение психически больных под контролем врачей создало беспрецедентное пространство для клинических исследований. Так были заложены эмпирические основы медицинской дисциплины, ориентированной на психические заболевания. Безумец теперь был уже не «прорицателем», как в древности, и не «чудовищем», как в Средневековье, а носителем некоего природного явления, изучаемого «нормальными» — в отличие от него — людьми.

Во второй половине XIX века психиатрия пошла дальше выявления и классификации разных видов душевных заболеваний. В отличие от неврологии, которая уже успешно каталогизировала тесное соответствие между повреждением головного мозга и перцептивными, двигательными и когнитивными нарушениями, психиатрия — и тогда, и по сей день — имела дело с гораздо более тонкими нарушениями. Их причины не выявлялись простым нейроанатомическим исследованием.

С тех пор пришло понимание: существует как минимум два общих типа психических заболеваний — психозы и неврозы. Первые — заболевания «органического» происхождения с неблагоприятными прогнозами. Их физиологические и/или анатомические причины трудно поддаются терапевтическому воздействию. Неврозы имеют «культурное» происхождение, они представляют собой расстройства, поддающиеся лечению терапевтическими методами.

Сновидения, которые Фрейд полагал особенно полезными в психотерапии неврозов, в конце XIX века считались непатологическим явлением, сходным, однако, с психозом. Таково было убеждение Эмиля Крепелина и Эйгена Блейлера, основоположников психиатрии и первых ученых, описавших шизофрению. По их представлению, люди, переживающие психотический приступ, бодрствуя, ведут себя так словно существуют в глубоком сне — они будто бы погружены в интимную реальность, более настоящую, чем окружающий мир.

Поэтому сновидения считаются нормальным проявлением психоза у всех людей — даже если у них нет его симптомов в бодрствующем состоянии. Крепелин и Блейлер не соглашались с Фрейдом во многих отношениях, но приняли, что сны родственны психозу и, вероятно, обладают общими с ним механизмами и большим терапевтическим потенциалом.

Это мнение распространилось в медицине в первой половине ХХ века и превалировало в Европе и Америке. Однако открытие в 1950-х годах первых нейролептических препаратов (все они в той или иной степени антагонисты рецептора дофамина D2) привело к снижению интереса к отношению психоз/сон. Больше не было причин ни исследовать сновидения пациентов с психозом, ни пытаться понять связь между онейрическими фантазиями и шизофреническим бредом. Субъективизм в лечении психозов заместился более конкретным, простым и объективным: лекарствами, способными уменьшить воздействие дофамина на мозг.

С точки зрения родственников, фармакологическая терапия была настоящим чудом: она на корню пресекала асоциальное поведение больного, так беспокоящее окружающих при психозах. Но, с точки зрения пациентов, успех был весьма спорным — часто неадекватная дозировка приводила к притуплению эмоций и двигательной активности. Спустя десятилетия современные нейролептики воздействуют не только на дофаминовые рецепторы, но и на серотониновые, норадреналиновые и глутаматные. Психиатрические препараты обладают широким спектром одновременного химического воздействия на многие рецепторы. Это вызывает сложные фармакологические эффекты, которые модулируют разные аспекты психики: настроение, познание и социальное взаимодействие.

Взаимосвязь сна и психоза выпала из поля зрения психофармакологии, но исследования нейровизуализации показали: сходство между быстрым сном и психозом поразительно велико. В обоих состояниях дорсолатеральная префронтальная кора дезактивируется, создавая отрицательную обратную связь и подавляя многие важные функции: память о работе; планирование, торможение и произвольный контроль двигательных действий; принятие решений; логические и абстрактные рассуждения; тонкие социальные настройки.

Дезактивация коры ведет к растормаживанию подкорковых структур, связанных с эмоциями, — прилежащего ядра и миндалевидного тела, — соответственно отвечающих за положительную и отрицательную оценку стимулов. Сочетание дезактивации дорсолатеральной префронтальной коры с активацией этих подкорковых структур может объяснить возникновение причудливых мыслей, аффективных расстройств, галлюцинаций и бреда, характерных как для психозов, так и для сновидений. Интересно, что больные шизофренией чаще здоровых людей видят кошмары с более враждебным содержанием, большей долей незнакомцев среди персонажей и меньше — снов от первого лица.

Психоз (в области психофармакологии) вновь приблизился к сновидениям благодаря исследованиям электрофизиологического воздействия дофамина на грызунов. Я работал совместно с американским психиатром Кафуи Дзирасой и португальским нейробиологом Руи Коштой в американском Дюкском университете, в лаборатории бразильского нейробиолога Мигеля Николелиса.

Нас вдохновила история о наблюдениях при помощи полисомнографа, проведенных австрийским психиатром из Университета Тафтса Эрнестом Хартманном. В 1967 году он описал не получавшего медикаментозного лечения пациента с шизофренией. Его психотическому приступу предшествовал фрагментарный сон со множеством коротких эпизодов быстрого сна. Приведенные данные, по мнению исследователя, свидетельствуют о связи психоза с вторжением быстрого сна в состояние бодрствования.

Обнаруженное Хартманном, несомненно, было увлекательно, но в последующие десятилетия в других исследованиях не повторилось. Может, ученый ошибся, возможно, это был частный случай, а для достаточно большой выборки больных это не характерно. Но наиболее вероятная причина такого расхождения — принятие в 1970-х годах более строгих этических правил. Проводить исследования пациентов, не принимающих медикаментозную терапию, запретили.

Как бы то ни было, интерес к предмету в научных кругах угас. Но в один прекрасный осенний день мы загорелись возможностью проверить гипотезу Хартманна на мышах. Биологи Марк Карон и Рауль Гайнетдинов вырастили ряд линий трансгенных мышей, проводя опыты в здании по соседству с отделением нейробиологии Медицинского центра Дюкского университета. Среди грызунов была и линия с искусственно повышенным уровнем дофамина в синапсах.

Мыши этого вида, демонстрирующие неустойчивое поведение, считаются моделью психоза у животных. С помощью разных поведенческих, электрофизиологических и фармакологических экспериментов мы обнаружили, что нейронные колебания в состоянии бодрствования были у этих животных до странного похожи на те, что наблюдаются во время быстрого сна.

Но когда мы вводили препарат-антагонист, ингибирующий дофаминовые рецепторы D2 (подобно первым нейролептикам 1950-х годов), аномальное вторжение быстрого сна в бодрствующее состояние уменьшалось. Когда животные получали фермент, способный полностью прервать выработку дофамина, быстрый сон исчезал совсем. Потом нам удалось восстановить быстрый сон у этих животных с помощью агониста дофамина D2.

В целом эти эксперименты дали первые прямые доказательства того, что дофамин абсолютно необходим для быстрого сна, и подтвердили, что при психозе бодрствование смешивается с быстрым сном. От такой находки глаза Крепелина, Блейлера и Фрейда загорелись бы над их знаменитыми усами!

Возможно, при психических расстройствах трудно отделить фантазии от реальности именно потому, что они являются результатом вторжения сна в бодрствование. Если бред и галлюцинации включают в себя любую комбинацию чувственного восприятия — зрительного, осязательного и даже обонятельного и вкусового, то нарушение границы проявляется главным образом и в решающей степени в области речи.

Подавляющее большинство психотических симптомов — слуховые: как правило, они существуют в форме саркастических, унизительных, обвинительных или повелительных голосовых сообщений. Иногда они вообще никогда не прекращаются — постоянно убедительно звучат «внутри головы» и кажутся совершенно реальными. Моменты расслабления способствуют их выражению, примером чего является традиционная песня из капоэйры Ангола, которая повторяется, как мантра: «Я сплю, я сплю, обо мне говорят дурно…»

В этой ситуации смущает и пугает острое ощущение, что это чужие голоса. Внутренний диалог — это вообще-то нормальная жизненная ситуация, он происходит в форме рефлексивного монолога или вызова в памяти расхожих клише и выражений, соответствующих моменту. Французский психоаналитик Жак Лакан, соглашаясь с Фрейдом, заметил, что основой для внутреннего диалога являются голоса родителей, первые и самые важные слуховые выражения в социальном мире. Они кодифицированы настолько прочно, что возвращаются и отражаются в психике человека на протяжении всей жизни. Они составляют основу социальной нормы, которая выражается в виде супер-эго.

В очень конкретном смысле мы вербально сформированы своими прямыми предками. Их представления говорят внутри нас и даже за нас — они остаются в нас и после исчезновения из этого мира их носителей. Как и в пьесе ирландского драматурга Сэмюэля Беккета «В ожидании Годо»[102], мертвым хочется поговорить.

Этот разговор перекликается со смелой гипотезой Джейнса[103] относительно снов об умерших предках. Психолог утверждал, что сегодняшние психотики представляют собой социально неприспособленное олицетворение древнего менталитета, воспоминание о времени, когда слышать «голоса» было обычным делом. Психотики — это живые окаменелости человеческого сознания, которое зародилось в период палеолита, расцвело в неолите, расширилось в бронзовом веке и рухнуло в железном — около 3 тысяч лет назад.

Формулируя свою теорию, Джейнс опирался на археологические находки, но нашел косвенную поддержку в идеях Юнга и Фрейда: психические заболевания могут напоминать функционирование психики детей, современных охотников-собирателей или наших предков.

По Фрейду, «примитивные люди и невротики… придают высокую оценку — в наших глазах, переоценку — психическим актам. Такое отношение вполне можно связать с нарциссизмом и рассматривать как его неотъемлемую часть». В этой концепции религии иллюзии подчиняются инстинктивным желаниям и стремятся взять под контроль реальность: «Религию можно сравнить с детским неврозом».

Мелани Кляйн, австрийский первопроходец в психоаналитическом исследовании детей, предложила родственную концепцию. Для Кляйн извращения и фантазии первых 10 лет жизни находят временное соответствие в психозе. Она предположила, что душевный мир детей конструируется из интериоризации объектов: людей, их отдельных частей (груди), животных и вещей. В ходе нормального развития дети часто видят тревожные сны: родители в них перестают быть надежными защитниками и превращаются в незнакомых, непредсказуемых, угрожающих взрослых.

Раскатистые голоса этих искаженных сновидениями отцов и матерей перекликаются с психотическим голосом матери Нормана Бейтса в фильме Альфреда Хичкока «Психо»[104] — злобная и циничная речь, часто слышимая в детстве, всплывает из глубин памяти в моменты жалости к себе и тревожного покоя: фантазии или сны, представляющие собой худший кошмар любого юного млекопитающего, хищническое поведение самого воплощения родительской заботы — отца или матери, пытающихся убить своего ребенка.

Постоянство этих фантазий — отголосок прошлого, жизни наших предков. В Библии, в Книге Бытия (глава 22), рассказана история Авраама, который по велению Бога решил убить собственного сына Исаака. Патриарх привязал мальчика к алтарю и уже готовился казнить его, когда явился ангел Господень. Он отговорил Авраама, указав на барана, которым можно было заменить ребенка в жертвоприношении.

В Коране в версии этой истории божественный приказ убить собственного ребенка пришел к патриарху во сне. Античные тексты пестрят детоубийствами — от Медеи до Ирода[105]. При классической параноидной шизофрении часто отмечается самореферентная мания преследования: человек слышит «голоса», которые приказывают ему, соблазняют или угрожают — часто циничным, язвительным и саркастическим тоном.

В пересказах снов шизофреников содержится более высокая, чем в снах здоровых людей, доля незнакомцев, мужчин, группирования персонажей. Для больных шизофренией типично стремление убежать от общества, исчезнуть в лесу, в горах. Они скорее предпочтут быть брошенными на произвол судьбы и оказаться в дикой природе, чем терпеть преследования злых людей в человеческом обществе.

Психоз — это архаичное состояние, обычное для нашего исторического прошлого и сохраняющееся сегодня на ранних стадиях развития. Значит, должны существовать и общие речевые следы, которые можно найти у детей, психотиков и в текстах, созданных во времена фараонов. Вдохновленный этой интересной и несколько абсурдной идеей, я объединился с физиком Мауро Копелли из Федерального университета Пернамбуку. Мы приступили к математическому анализу структуры речи взрослых и детей — здоровых и склонных к психозам — и сравнили ее со структурой текстов бронзового века.

Это исследование началось в 2006 году. Наталья Мота, которая позже стала психиатром и получила степени магистра и доктора, тогда была студенткой. Она записывала пересказы снов пациентов, страдающих психозом. Чтобы количественно оценить структурные различия между записями, мы решили преобразовать каждую из них в граф, состоящий из слов. Граф — это простая математическая структура для представления любой сети элементов, например: городских автобусных маршрутов, метаболических путей внутри клетки или социальной сети в интернете.

Используя эту модель для анализа пересказов, полученных от людей разного возраста, мы обнаружили, что структура сновидения очень информативна в отношении психического состояния пациента. Если сравнить пересказы снов, составленные двумя типами пациентов, страдающих психическими заболеваниями, — шизофреников и людей с биполярным расстройством, — и снов человека без психотических симптомов, можно заметить поразительное различие: у пациентов с шизофренией они короткие и упрощенные, у пациентов с биполярным расстройством в маниакальной фазе — длинные и извилистые, полные ответвлений и петель. Люди без патологий демонстрируют промежуточный паттерн, который находится между двумя типами больных.

«Нормальные» люди как будто стоят на полпути между лингвистической бедностью шизофрении и речевым богатством маниакального расстройства. Что любопытно: ничего подобного не наблюдается в рассказах о переживаниях в период бодрствования, которые во всех этих группах представлены хронологически, прямо, с небольшим количеством петель.

В совокупности эти лингвистические явления позволяют нам использовать пересказы снов для количественной оценки и постановки диагноза «шизофрения» на ранних стадиях, причем быстрым, дешевым и неинвазивным способом. Таким образом, сны полезны для клинической психиатрии, поскольку дают нам более четкое представление о структуре сознания сновидца, чем если бы мы расспрашивали его о дневных событиях. Это с точки зрения психоанализа подтверждает идею: сны — прямой путь к самым глубоким слоям разума.

Когда мы провели структурное сравнение пересказов сновидений детей, психотиков и древних текстов, особенно шумерских, вавилонских и египетских, их сходство стало очевидным: низкий уровень лексического разнообразия, небольшие сети слов, множество коротких петель и мало длинных. Созревание структуры языка идет по схожей модели в ходе развития отдельной личности и в ходе истории, с увеличением лексического разнообразия и размеров словесных сетей, а также удлинением петель.

Этот процесс претерпел резкий скачок между 1000 и 800 годами до н. э. — между крахом цивилизаций в конце бронзового века, когда произошла Троянская война, и культурным возрождением в начале осевого времени, когда «Илиада» и «Одиссея» были переведены из устного творчества в письменное. Структурное сходство текстов, написанных в бронзовом веке, и снов, пересказываемых сегодня здоровыми детьми или взрослыми с психотическими симптомами, устанавливает связь между психологией и историей, перекидывает мостик к недавнему прошлому, когда люди видели сны наяву, не зная об этом.

Очевидно, что все подобные идеи основаны на изучении субъективных рассказов о человеческом психическом опыте, как анонимных, так и с зафиксированным авторством. В следующей главе мы увидим, как эти описания формируются в мозге, когда он бодрствует и когда спит.