Оксфордское руководство по психиатрии

Боль

Боль — наиболее распространенный симптом из встречающихся в терапевтической и хирургической практике. В общей практике нередки случаи, когда боль является симптомом эмоционального расстройства (Bridges, Goldberg 1985). В психиатрической практике около одной пятой всех стационарных больных и более половины амбулаторных сообщают об испытываемой ими боли (Merskey, Spear 1967). Боль связана с некоторыми психическими расстройствами, в том числе депрессивными, тревожными и конверсионными, а также с состоянием, для которого в DSM-IIIR используется термин «соматоформное болевое расстройство».

Оценка состояния пациента с болью неизвестного происхождения предусматривает обязательное проведение адекватного медицинского обследования и поиск возможных физических причин. Если соматической патологии выявить не удалось, следует тем не менее помнить, что боль нередко бывает первым проявлением соматического заболевания на ранних этапах, когда его еще невозможно обнаружить какими-либо объективными методами исследования. Психиатрическая оценка в подобных случаях должна включать полное описание боли и обстоятельств, при которых она возникла, а также любых симптомов, позволяющих предположить, что больной страдает депрессивным или каким-либо иным психическим расстройством.

Лечение психического расстройства, связанного с болью, проводится обычными методами. Во многих случаях бывает непросто установить и поддерживать рабочие взаимоотношения с больным, который зачастую совершенно не склонен признать, что его симптоматика обусловлена психологическими причинами. В то же самое время следует лечить и любое основное соматическое заболевание, а также назначить адекватные обезболивающие средства.

Психологические аспекты боли рассматриваются в книге под редакцией Sternbach (1986).

Лечение хронической боли представляет собой трудную задачу; в настоящее время оно часто проводится в специализированных клиниках. Многие пациенты этих клиник страдают серьезными органическими заболеваниями, но немало и таких, у кого либо отсутствует органическая патология, либо она не настолько существенна, чтобы можно было объяснить ею сильную постоянную боль. У некоторых больных (с соматической патологией или без нее) наблюдаются депрессивные расстройства (Tyrer 1986; Katon et al. 1985). Эти данные привели некоторых психиатров к мнению о том, что существует особый — «болевой» — вариант депрессивного расстройства, встречающийся у больных, у которых есть боль, но нет ясно выраженной депрессивной симптоматики (Blumer, Heilbronn 1982). Эта гипотеза не подкреплена убедительными доказательствами; гораздо более вероятно, что такие больные демонстрируют «наученное болевое поведение», представляющее собой форму поведения, связанного с болезнью, при которой жалобы на боль усиливаются под влиянием соответствующих социальных факторов, например в связи с осложнением обстановки в семье (см.: Pilowsky, Spence 1975; Blackwell et al. 1984; Tyrer 1986). Если один из членов семьи страдает от хронической боли, это, как правило, предъявляет большие требования к семейной жизни (Payne, Norfleet 1986).

Ведение пациента с хронической болью требует индивидуального подхода при составлении лечебного плана и последовательности — при его реализации (см.: Turk, Rudy 1987). При этом необходимо обеспечивать координацию всех аспектов медицинской помощи и вовлекать в лечебный процесс семью больного. Следует лечить любые выявленные в данном случае соматические причины. Хороший эффект иногда дает назначение антидепрессантов даже тем больным, у которых нет явных признаков депрессивного расстройства. Некоторым приносит пользу поведенческая терапия, хотя использовать ее возможности в полной мере не всегда удается ввиду отсутствия у многих пациентов с хронической болью необходимой для этого мотивации. Такое лечение направлено на то, чтобы ослабить или нейтрализовать влияние социальных факторов, подкрепляющих нарушенное поведение, и побудить самого пациента искать пути к его преодолению (см.: Linton 1986; Keefe et al. 1986; Keefe, Gil 1986; Blackwell et al. 1984).

Некоторые специфические болевые синдромы, а именно атипичная боль в груди (см.), в животе (см.), диабетическая невропатия (см.) и фантомная боль (см.), обсуждаются в других разделах книги. Кроме перечисленных состояний психологические факторы могут играть важную роль также при болях в области таза у женщин, при постгерпетической боли, фиброзитах (Wolfe 1986), головной боли и боли в области лица. Для примера здесь будут рассмотрены два последних состояния.

Головная боль и боли лица В практике психиатра чаще встречаются пациенты с хронической или повторяющейся головной болью и реже — с острой.

Существует немало различных физических причин головной боли, особенно мигренозной, которая бывает примерно у одного из десяти человек в популяции в какой-то период его жизни (см.: Marsden 1983).

Многие больные, посещающие неврологические клиники, страдают головной болью, физические причины которой обнаружить не удается. Наиболее распространена так называемая давящая головная боль, которая обычно описывается как тупое генерализованное ощущение внешнего давления или стягивания, распространяющегося вокруг головы. Как правило, она довольно скоро проходит, состояние улучшается после приема анальгетиков или спокойного, глубокого ночного сна; лишь в редких случаях боль может быть постоянной и непрерывной. Некоторые больные описывают депрессивные симптомы, другие — тревогу в связи с переживаемыми жизненными событиями, вызывающими стресс.

Больных с головной болью, физические причины которой не могут быть обнаружены, в большинстве случаев удается успокоить, сообщив им результаты обследований и разъяснив полученные данные (Fitzpatrick, Hopkins 1981). При устойчивых головных болях (даже в случаях, когда психопатологическая симптоматика отсутствует) часто дают положительный эффект некоторые формы психиатрического лечения, например терапия антидепрессантами, психотерапия или поведенческие методы. (См.: Blanchard 1986 — обзор.)

Лицевая боль также может вызываться многими физическими причинами, но есть два частично совпадающих синдрома, которые нередко обусловлены психологическими причинами (Feinmann, Harris 1984). Более распространена височно-нижнечелюстная дисфункция (синдром Костена, лицевая артралгия); она проявляется тупой болью в области височно-нижнечелюстного сустава, по поводу которой обычно обращаются к стоматологу. «Атипичная» лицевая боль — это более глубокая тупая или пульсирующая боль; такие случаи чаще встречаются в невропатологической практике. Больные с подобными симптомами, как правило, крайне неохотно соглашаются посетить психиатра; между тем результаты ряда испытаний свидетельствуют о том, что антидепрессанты могут облегчить состояние даже у тех пациентов, у которых отсутствуют какие-либо признаки депрессивного расстройства (Feinmann et al. 1984). В других случаях бывают эффективными когнитивно-поведенческие методы (Feinmann, Harris 1984).

Расстройства приема пищи

Психогенная рвота — это хроническая и эпизодическая рвота без органической причины, обычно возникающая после еды и при отсутствии тошноты. Ее следует отличать от более распространенного синдрома нервной булимии, при которой самовызываемая рвота сопровождается патологическими идеями в отношении веса и формы тела. Психогенная рвота, по-видимому, чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и в большинстве случаев впервые проявляется в юности или в среднем возрасте. По некоторым данным, страдающим ею могут принести пользу психотерапия и поведенческие методы (см.: Morgan 1985 — обзор).

Нервная анорексия была описана в 1868 году врачом Уильямом Гуллом (Gull); он же ввел и данный термин, подчеркнув психологические причины расстройства, а также указал на необходимость восстановления массы тела и отметил важную роль семьи в развитии данного заболевания.

Критерии, которыми согласно DSM-IIIR следует руководствоваться при постановке диагноза нервной анорексии, приведены в табл. 12.6. Основными клиническими признаками являются пониженная по сравнению с нормой масса тела, острое желание сохранить худощавую фигуру, а у женщин — аменорея. Среди больных большинство составляют молодые женщины (см. далее раздел, посвященный эпидемиологии). Это расстройство возникает, как правило, в юности, главным образом в 16–17-летнем возрасте; при этом начинается оно чаще всего с обычных, казалось бы, попыток девушки с несколько избыточным на данный момент весом добиться стройности с помощью диеты. Центральными психологическими чертами при нервной анорексии являются сверхценные идеи в отношении своего тела, его формы и веса, боязнь располнеть и неотступное стремление к похуданию. У больных формируется искаженный образ собственного тела, и даже те из них, у кого масса тела значительно ниже нормальной, считают себя слишком полными. Наличие такого искаженного представления подтверждается при сравнении реальных (т. е. определяемых путем измерений) и ощущаемых пациентами параметров тела (см.: Garner 1981). Этим объясняется, почему многие больные не хотят, чтобы им помогли набрать массу тела.

«Погоня за худобой» может выражаться в нескольких формах. Больные обычно мало едят и особенно избегают углеводов. Они могут сами себе устанавливать предельные суточные нормы суммарной энергоценности потребляемых продуктов — чаще от 600 до 1000 калорий (в оригинале, по-видимому, ошибка; следует читать: от 600 до 1000 килокалорий. — Ред.). Некоторые пытаются «сбросить вес», искусственно вызывая рвоту, занимаясь чрезмерно интенсивными, изнурительными физическими упражнениями, принимая слабительные. Нередко больные поглощены мыслями о еде; иногда им нравится готовить для других сложные блюда. В 10–20 % случаев страдающие нервной анорексией признаются, что они воруют продукты питания, либо совершая кражи в магазинах, либо каким-то другим путем. Британские врачи на основании ряда наблюдений сообщали, что почти у половины больных этим расстройством бывают периоды неконтролируемого обжорства, которые иногда называют «кутежами» или булимией. С возрастом проявления подобного поведения становятся более частыми. Во время «кутежа» больные в большом количестве потребляют именно те продукты, которых обычно старались избегать, например, съедают по целой булке с маслом и с вареньем. После переедания появляется ощущение раздутости, и нередко больные искусственно вызывают рвоту. За «кутежами» следуют раскаяние и активизация попыток «сбросить вес». Если кто-либо побуждает больных есть, это их часто возмущает; они начинают прятать еду или тайком вызывают рвоту сразу после приема пищи.

Аменорея является важным характерным признаком. Она возникает на ранних этапах развития заболевания, причем в одной пятой случаев — еще до того, как снижение массы тела становится очевидным. Некоторые пациентки впервые попадают в сферу внимания врачей скорее в связи с аменореей, чем с расстройством приема пищи.

Для нервной анорексии типичны депрессивная симптоматика, лабильность настроения и социальная отгороженность. Как для мужчин, так и для женщин обычно отсутствие сексуального интереса.

Нервной анорексии посвящена книга Garfïnkel и Garner (1982); это расстройство рассматривается также в работе Fairburn и Hope (1988).

Соматические последствия

Многие важные симптомы и признаки, в том числе чувствительность к холоду, запор, низкое кровяное давление, брадикардия и гипотермия, являются вторичными по отношению к голоданию. В большинстве случаев, вероятно, вторична по отношению к снижению массы тела и аменорея, но, как уже упоминалось, иногда она оказывается первым симптомом нервной анорексии. При исследованиях нередко выявляются лейкопения и нарушение водного обмена. Рвота и злоупотребление слабительными зачастую приводят к гипокалиемии и алкалозу. Эти патологические изменения могут вызвать эпилепсию или — в редких случаях — повлечь за собой смерть от сердечной аритмии. Возникают также гормональные расстройства: повышается уровень гормона роста; повышен уровень кортизола в плазме, а его обычные суточные колебания отсутствуют; уровень гонадотропинов снижен. Концентрация тироксина и тиреотропного гормона (ТТГ) обычно нормальна, но содержание трийодтиронина (Т₃) может быть понижено. (См.: Mitchell 1986 — обзор, посвященный эндокринным аномалиям при нервной анорексии.)

Эпидемиология

Количество зарегистрированных случаев нервной анорексии в Британии и США колеблется в пределах от 0,37 до 4,06 на 100 тыс. человек населения в год. В последнее время данный показатель повысился, однако неясно, отражает ли это реальный рост заболеваемости или улучшение осведомленности об этом состоянии (Szmukler 1985).

Подлинную распространенность нервной анорексии определить трудно, потому что многие больные отрицают свои симптомы. Судя по результатам опросов, среди школьниц и студенток университета распространенность этого расстройства составляет 1–2 %. У гораздо большего количества молодых женщин могут быть аменорея и менее значительное снижение массы тела, чем требуется для постановки диагноза нервной анорексии (Crisp et al. 1976). Среди больных анорексией, наблюдаемых в клинической практике, только 5–10 % составляют мужчины. У женщин нервная анорексия обычно начинается в 16–17 лет, редко после тридцати; у мужчин пик заболеваемости приходится на более ранний возраст — около 12 лет. Это состояние более распространено в высших социальных классах, чем в низших, и редко встречается за пределами стран Запада или у представителей небелого населения западных стран.

Этиология

Нервная анорексия, очевидно, возникает в результате сочетания индивидуальной предрасположенности и социальных факторов, побуждающих к соблюдению диеты. При возникновении этого расстройства реакция семьи может способствовать его закреплению.

Генетические факторы

При обследовании сестер больных с установленной нервной анорексией оказалось, что от 6 до 10 % из них страдают этим же расстройством (Theander 1970), тогда как в общей популяции среди лиц того же возраста такие больные составляют 1–2 % (см. выше). Повышенный показатель может быть обусловлен влиянием семейного окружения или генетическими факторами. Holland et al. (1984) обнаружили значительно более высокую конкордантность по заболеваемости нервной анорексией у монозиготных близнецов, чем у дизиготных.

Гипоталамическая дисфункция

При нервной анорексии имеется серьезное расстройство регуляции массы тела. В некоторых случаях аменорея предшествует похуданию. Такое сочетание наводит на мысль о первичном нарушении функции гипоталамуса, поскольку подобная картина может наблюдаться при его структурных повреждениях. Однако при патологоанатомических исследованиях не выявлено каких-либо повреждений гипоталамуса, систематически сопутствующих нервной анорексии. Иногда встречающееся возникновение аменореи до снижения массы тела нельзя рассматривать как доказательство первичного гипофизарно-гипоталамического поражения. Сопоставление современных данных указывает на то, что большинство эндокринных нарушений и расстройств обмена являются вторичными по отношению к голоданию. (См.: Mitchell 1986 — обзор эндокринных нарушений при нервной анорексии.)

Социальные факторы

Данные, полученные в результате опросов, показывают, что многие школьники и студенты колледжей в то или иное время переходят на диету. Обеспокоенность по поводу своего веса чаще встречается в среднем и высших социальных классах, и нервная анорексия также более распространена среди этих слоев населения. Высокая частота случаев данного расстройства отмечается и среди представителей определенных профессиональных групп (например, учащихся балетных школ), для которых поддержание массы тела на должном уровне имеет особое значение (Garner, Garfînkel 1980).

Индивидуальные психологические причины

Bruch (1974) была одной из первых среди авторов, высказавших предположение, что нарушение представления о своем теле играет ведущую роль при нервной анорексии. Согласно ее гипотезе, больные с этим расстройством вовлечены «в борьбу за контроль, за ощущение тождественности и за эффективность в неотступном стремлении к похуданию как конечному этапу этих усилий». Она также выделяла три предрасполагающих к развитию анорексии фактора, к которым, по ее мнению, относятся: наличие в детстве проблем, связанных с диетой; родители, придающие слишком большое значение питанию; внутрисемейные отношения, вследствие которых у ребенка не формируется ощущение тождественности своего «эго».

По предположению Crisp (1977), пока анорексия остается на уровне «фобии веса», последующие изменения формы тела и нарушение менструального цикла могут рассматриваться как регрессия к детству и уход от эмоциональных проблем пубертатного периода.

Нередко утверждают, что для больных нервной анорексией характерна психосексуальная незрелость. При изучении отношения к сексу и знаний о нем у 31 больной в возрасте от 15 до 33 лет Beumont et al. (1981) обнаружили, что значительная часть пациенток проявили тревогу и беспокойство при разговоре на эту тему и продемонстрировали неосведомленность в вопросах половой жизни, однако у других и отношение, и уровень информированности оказались нормальными или почти нормальными. Ввиду отсутствия контрольной группы эти данные трудно оценить в полной мере, но психосексуальные проблемы, очевидно, нетипичны для обследованной группы в целом.

Внутрисемейные причины

В семьях больных нервной анорексией часто выявляются нарушенные взаимоотношения, и некоторые авторы предполагают, что этот фактор играет важную причинную роль. Minuchin et al. (1978) считали, что специфическая схема взаимоотношений может быть определена как смесь «запутанных отношений, чрезмерной опеки, жесткости и неразрешенных конфликтов». Они также предположили, что развитие нервной анорексии у больной служит целям предотвращения раздоров в семье. Изучив 56 семей, в каждой из которых кто-либо был болен нервной анорексией, Kalucy et al. (1977) сделали вывод, что и у других членов этих семей наблюдался необычный интерес к пище и к физической внешности; к тому же члены семьи были близки до такой степени, что это могло препятствовать нормальному развитию больной в период полового созревания. Но ни результаты этого исследования, ни какие-либо другие данные, приводимые в литературе, не продемонстрировали убедительно, что такие схемы поведения предшествуют заболеванию или что они значительно отличаются от поведенческих схем в семьях, где у подростков не возникало подобных отклонений.

Течение и прогноз

Для ранних стадий развития нервной анорексии характерны колебания течения с периодами обострения и частичной ремиссии. О долгосрочном прогнозе судить трудно, так как опубликованные материалы в большинстве своем основываются либо на выборочных случаях, либо на результатах недостаточно полных катамнестических наблюдений. Исход очень разный. По итогам единственного долгосрочного исследования течения и исхода болезни (Theander 1985) сообщалось, что она на протяжении многих лет носила хронический характер и что по крайней мере 18 % больных умерли из-за прямых последствий этого заболевания или в результате самоубийства. Более современные данные об исходах за короткие периоды говорят о несколько лучшем прогнозе и более низкой смертности. Около 20 % пациентов полностью выздоравливают; 20 % остаются серьезно больными; у остальных наблюдаются выраженные в той или иной степени флюктуирующие либо хронические нарушения. Хотя потери массы тела обычно в основном возмещаются и менструальная функция также улучшается, однако во многих случаях сохраняются патологические пищевые привычки, и некоторые больные слишком полнеют, тогда как у других развивается нервная булимия.

Единственным установленным фактором, на основании которого можно прогнозировать исход, является продолжительность заболевания к моменту представления. Часто утверждают, будто бы начало заболевания в позднем возрасте связано с плохим прогнозом. Однако очевидно, что и у тех, кто заболел в ранней юности, во многих случаях исход ничуть не лучше (см.: Smith 1982).

Обзор результатов исследований, посвященных исходу и прогнозу нервной анорексии, дан в работе Szmukler и Russel (1986).

Оценка состояния

Большинство больных нервной анорексией крайне неохотно соглашаются пройти обследование у психиатра, так что особенно важно постараться установить с ними хорошие отношения. Необходимо собрать подробный анамнез развития заболевания, выяснить схему питания в настоящее время, способы, применяемые для контроля над массой тела, и представление больной о ее собственном весе. При обследовании психического состояния нужно уделить особое внимание выявлению депрессивной симптоматики. Может потребоваться несколько бесед, чтобы получить такую информацию и завоевать доверие больной. Следует, если есть такая возможность, поговорить с родителями больной или с другими информаторами. Надлежит провести тщательное физическое обследование, обращая особое внимание на распределение волосяного покрова (нормальное при нервной анорексии и аномальное при гипофизарной недостаточности), степень истощения, признаки витаминной недостаточности и на состояние периферического кровообращения. Должен также вестись постоянный поиск симптомов, свидетельствующих о наличии какого-либо иного истощающего заболевания, такого как синдром малабсорбции (недостаточность кишечного всасывания), эндокринные расстройства или рак. Если есть основания предполагать, что пациентка искусственно вызывает рвоту или злоупотребляет слабительными, необходимо определить концентрацию электролитов.

Ведение больных нервной анорексией

Начало лечения Успех лечения в значительной степени зависит от установления с больной хороших взаимоотношений, при которых возможен четкий подход к контролю за массой тела. Следует ясно дать понять, что поддержание этого показателя на надлежащем уровне является основной, первоочередной задачей. Важно согласовать с больной определенную схему питания, не позволяя, однако, вовлечь себя в пререкания по данному вопросу. В то же время нужно подчеркнуть, что контроль над массой тела представляет собой лишь один из аспектов проблемы, и предложить помощь в преодолении психологических трудностей.

Большое значение имеет разъяснительная работа с больной и с ее семьей в отношении данного заболевания и его лечения. Нередко бывает необходимо поместить больную в стационар, если масса тела катастрофически низка (например, составляет менее 65 % нормы), если отмечаются чрезвычайно высокие темпы ее снижения либо наблюдается выраженная депрессия. Кроме того, госпитализация показана тем, кому не помогает амбулаторное лечение. Менее серьезные случаи можно лечить амбулаторно. (См.: Hsu 1986 — обзор.)

Восстановление массы тела Госпитализация должна проводиться при условии, что больная понимает необходимость оставаться в больнице до тех пор, пока масса тела не будет доведена до определенного, предварительно намеченного уровня. Такая контрольная цифра, заранее согласованная с пациенткой, обычно устанавливается на основе компромисса между идеальным показателем (определяемым по специальным таблицам в соответствии с ростом, а также с учетом возраста и типа телосложения) и представлением больной о приемлемой для нее массе тела.

Сбалансированный суточный рацион, энергетическая ценность которого должна составлять по крайней мере 3000 килокалорий, распределяется на три или четыре приема пищи в течение дня. Успех в лечении зависит от квалифицированного ухода и наблюдения, осуществляемого опытным персоналом при четком знании целей и методов, умении проявить как твердость, так и понимание. Питание должно контролироваться медсестрой, на которую возложены две важные функции: убеждать больную в том, что она может есть без риска потерять контроль над своим весом, и проявлять настойчивость во всем, что касается главной цели — восстановления массы тела до намеченного и согласованного с больной уровня, — внимательно следя за тем, чтобы пациентка не вызывала рвоту и не принимала слабительное. На ранних стадиях лечения, как правило, лучше всего предписать больной постельный режим; она должна находиться в одноместной палате под строгим надзором медсестер. Целесообразно ориентироваться на умеренные темпы прироста массы тела, поставив задачу обеспечить увеличение этого показателя на полкилограмма или на килограмм еженедельно. Лечение обычно продолжается от 8 до 12 недель. Некоторые больные требуют выписки из стационара до окончания курса лечения, но персоналу обычно удается, проявив терпение, убедить их остаться.

Иногда при лечении нервной анорексии применяют методы поведенческой терапии. Обычный подход таков: при поступлении в больницу пациенты лишены каких бы то ни было привилегий, которые в дальнейшем постепенно предоставляются им в качестве поощрения при увеличении массы тела. К таким привилегиям могут относиться разрешение принимать посетителей, обеспечение газетами и книгами, предоставление возможности пользоваться радиоприемником или телевизором в течение определенного, согласованного заранее срока. Важно, чтобы больная добровольно согласилась на подобную программу лечения до начала ее реализации и чувствовала себя вправе в любой момент по собственному желанию отказаться от нее. Более полное описание этих методов дали Garfïnkel и Garner (1982), однако приводимые ими данные не убеждают в том, что поведенческая терапия более эффективна по сравнению с описанными ранее обычными методами лечения (обеспечивающими удовлетворительное увеличение массы тела в больничных условиях у каждых четырех больных из пяти).

В редких случаях снижение массы тела бывает настолько значительным, что представляет непосредственную угрозу для жизни. Если в подобной ситуации не удается уговорить больную дать согласие на лечение в стационаре, следует прибегнуть к принудительной госпитализации.

Роль психотерапии В лечении нервной анорексии пытались применять различные формы психотерапии. Интенсивные психоаналитические методы в подобных случаях не помогают; этот факт уже стал общепризнанным. Клинический опыт показывает, что определенный эффект дают простые методы психологической поддержки, направленные на улучшение личных взаимоотношений и повышение у больной чувства собственной значимости.

В последние годы много писали о семейной психотерапии (см., например, Minuchin et al. 1978). И все же, хотя наличие проблем в семейных взаимоотношениях типично для больных нервной анорексией, нет убедительных данных, подтверждающих, что применение семейной терапии в целом улучшает исход заболевания. Если и стоит использовать этот вид терапии, то к нему следует прибегать в особых случаях, когда есть основания полагать, что семейные проблемы имеют непосредственное отношение к развитию заболевания, причем члены семьи изъявляют желание принять участие в лечении. Другая альтернатива — когнитивная терапия, направленная на выявление и коррекцию патологических установок, касающихся питания, массы тела и его формы.

Многие больные и члены их семей отмечают положительное воздействие групп самопомощи.

Термин «булимия» употребляют по отношению к приступам неконтролируемого чрезмерного потребления пищи, иногда называемым также «кутежами». Как уже упоминалось, в некоторых случаях подобные явления наблюдаются как симптом при нервной анорексии. Хотя синдром нервной булимии был описан Russell (1979) как «злокачественный вариант» нервной анорексии, тем не менее известно, что он может возникать и без предшествующей нервной анорексии. Данный синдром включает в себя два основных компонента. Это, во-первых, непреодолимая тяга к перееданию; во-вторых, намеренно вызываемая больными рвота (иногда в сочетании со злоупотреблением слабительными) с целью воспрепятствовать увеличению массы тела. Больные с нервной булимией обычно имеют нормальный вес. Данным заболеванием страдают в основном женщины; при этом менструальный цикл у многих из них не нарушен.

Критерии, которыми согласно DSM-IIIR следует руководствоваться при постановке диагноза нервной булимии, приведены в табл. 12.7.

У страдающих нервной булимией присутствуют сверхценные идеи, касающиеся формы и массы тела, в чем они напоминают больных нервной анорексией; вместе с тем у них совершенно утрачен контроль над приемом пищи. Приступы булимии могут провоцироваться стрессом или нарушением установленных самим же больным принципов и норм питания; иногда они бывают запланированными. Во время этих приступов потребляется огромное количество пищи: например, больной, уединившись, в один присест с жадностью поглощает буханку хлеба, полную банку варенья, торт и бисквиты. Вначале такой «кутеж» снимает напряжение, но вскоре чувство облегчения сменяется сознанием вины и отвращением. Затем больной вызывает рвоту; поначалу ему приходится для этого раздражать заднюю стенку глотки, вложив в рот пальцы, но в дальнейшем необходимость в этом отпадает, поскольку тот же эффект он может получить произвольно. В некоторых случаях ежедневно происходит несколько приступов булимии с последующей рвотой.

Депрессивные симптомы при нервной булимии встречаются чаще, чем при нервной анорексии; вероятно, они вторичны по отношению к расстройству приема пищи. Некоторые больные страдают депрессивным расстройством, требующим применения антидепрессантов. (См.: Fairburn, Hope 1988 — обзор, посвященный нервной булимии.)

Соматические последствия

Повторяющаяся рвота влечет за собой ряд осложнений. Особенно серьезно снижение в организме количества калия, приводящее к слабости, сердечной аритмии и поражению почек. Могут также возникать инфекции в мочевыделительной системе, тетания и эпилептические припадки. Поверхность зубов имеет характерную изрытость, вызванную воздействием соляной кислоты при контакте с желудочным содержимым.

Эпидемиология

Распространенность нервной булимии не установлена; чаще всего она встречается у молодых женщин, причем может охватывать до 10 % этой возрастной группы. Результаты опросов свидетельствуют о том, что и женщины, не страдающие булимией, также иногда прибегают к искусственно вызываемой рвоте как приему контроля над массой тела (Cooper, Fairburn 1983). Нервная булимия наблюдается только в развитых странах.

Прогноз

Прогноз заболевания неясен, так как долгосрочных исследований не проводилось. Вероятнее всего, более или менее выраженные аномальные привычки, связанные с приемом пищи, будут сохраняться на протяжении многих лет.

Ведение пациентов с нервной булимией

Методика оценки состояния больного нервной булимией подобна описанной в разделе, посвященном нервной анорексии, однако в данном случае задача существенно облегчается, поскольку с пациентом, как правило, нетрудно установить хорошие рабочие взаимоотношения. Необходимо оценить соматическое состояние больного, а также выявить признаки депрессивного расстройства (если оно имеется), при котором может оказать благоприятное воздействие терапия антидепрессантами. Лечение обычно проводится амбулаторно; госпитализация показана только при наличии тяжелой депрессивной симптоматики или серьезных соматических осложнений, а также в случаях, когда амбулаторное лечение не дает эффекта.

Наиболее всесторонне изучена такая форма психологического лечения нервной булимии, как когнитивно-поведенческая терапия, в процессе которой ставится задача сделать самого больного ответственным за контроль над своим питанием. Больные посещают клинику амбулаторно по нескольку раз в неделю, ведут записи, фиксируя потребляемую ими пищу и регистрируя приступы рвоты. При этом они стараются выявить внешние стимулы или эмоциональные изменения, обычно предшествующие возникновению тяги к перееданию, с тем чтобы в дальнейшем исключить эти факторы или избегать их.

Лечение антидепрессантами следует применять только при наличии явного депрессивного расстройства. (См.: Fairburn 1987 — обзор по вопросам лечения нервной булимии; Fairburn, Hope 1988 — общий обзор, посвященный нервной булимии.)

В соответствии с общепринятой традицией ожирение диагностируется в случаях, когда масса тела превышает нормальную на 20 %. Если такое превышение составляет более чем 30 %, то существенно повышается риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

В развитии ожирения, по всей вероятности, главную роль играет сочетание конституциональных и социальных факторов, способствующих перееданию. Психологические причины в большинстве случаев не кажутся особенно важными, но к психиатрам иногда обращаются с просьбой обследовать страдающих ожирением пациентов, если создается впечатление, что в данном случае переедание определяется эмоциональными факторами. У тучных людей нередко снижена самооценка, многие из них неуверенно чувствуют себя в обществе; в остальном у индивидов с избыточной массой тела обычно выявляется не больше психологических отклонений, чем среди населения в целом, хотя у некоторых имеются серьезные психические нарушения. Мало известно о психологических аспектах ожирения в младенчестве или в детстве (см.: Woolston 1987 — обзор).

Лечение

Пациенту с легкой степенью ожирения, как правило, достаточно дать рекомендации в отношении диеты; в какой-либо иной помощи нет необходимости. При средней степени ожирения требуется более тщательное наблюдение (см.: Wadden, Stunkard 1985). Важно иметь в виду, что многие тучные люди едят в общем-то не больше других и что ставить задачу добиться «идеальной» массы тела — нереалистично и даже неразумно. Долгосрочные результаты всех видов лечения, основанных исключительно на снижении энергоценности рациона, разочаровывают — независимо от того, проводилось ли оно под наблюдением врача или без медицинского контроля (Stunkard, McClaren-Hume 1959). Питание может быть связано с аффективными симптомами (Smoller et al. 1987). Действуют (под руководством врачей или на основе самопомощи) специальные группы, объединяющие тех, кому необходимо похудеть; проводимые в них лечебные мероприятия приносят кратковременное улучшение, но не обеспечивают стойкого, долговременного эффекта. То же относится и к лекарственным средствам, подавляющим аппетит (см.: Stunkard 1984).

Методы поведенческой терапии, используемые при лечении ожирения, обычно ориентированы на выработку самоконтроля, изменение отношения к питанию и связанных с ним привычек, введение постепенно повышающихся физических нагрузок и формирование надежной социальной поддержки. Как было установлено в результате контролируемых испытаний, пациенты, к которым были применены эти методы, в дальнейшем реже набирают прежнюю, чрезмерно повышенную массу тела, чем те, кто подвергался другим видам лечения (см.: Stunkard 1980, Forreyt et al. 1981).

В наиболее тяжелых случаях ожирения иногда прибегают к хирургическому вмешательству, в том числе к таким операциям, как фиксация челюсти и шунтирование. По окончании лечения первым из этих двух методов, т. е. после удаления фиксирующей челюсть проволоки, масса тела во многих случаях быстро увеличивается. Шунтирование тощей и подвздошной кишок приводит к устойчивому снижению массы тела, — думается, скорее благодаря сокращению приема пищи, чем вследствие длительно сохраняющейся малабсорбции (пониженного кишечного всасывания). После этой операции часто возникают осложнения обменного характера, однако положительный психологический эффект, по-видимому, значителен (Castelnuovo-Tedesco et al. 1982). Меньше осложнений дает операция по уменьшению желудка, но технически она более сложна. После хирургического вмешательства удается получить хорошие результаты, отмечается, как правило, благоприятный исход как в психологическом, так и в социальном плане; однако необходимы тщательный отбор больных и длительное катамнестическое наблюдение. (См.: Stunkard et al. 1986 — обзор исхода; Annals of Internal Medicine 1985 — обзор, посвященный ожирению в целом.)

Сахарный диабет

Диабет — хроническое состояние, требующее продолжительного медицинского наблюдения, а со стороны больного — определенного уровня информированности, сознательного соблюдения определенного режима и диеты, постоянного контроля за своим состоянием и владения методами оказания самопомощи. Поэтому неудивительно, что многие терапевты подчеркивают психологические аспекты лечения диабета (Tattersall 1981).

Психологические факторы и контроль диабета

Сахарный диабет иногда относят к числу так называемых психосоматических болезней, но гипотеза о том, что он вызывается психологическими причинами, не подтверждена убедительными доказательствами. Тем не менее психологические факторы играют чрезвычайно важную роль, поскольку они влияют на контроль над уже развившимся диабетом, а в настоящее время стало общепризнанным мнение, что предотвратить долгосрочные осложнения при диабете можно только при условии постоянного тщательного контроля и поддержания на должном уровне концентрации глюкозы в крови. Психологические факторы могут помешать решению этой задачи: во-первых, стресс нередко приводит непосредственно к эндокринным изменениям (Kemmer et al. 1986); во-вторых, многие диабетики не следят за собой надлежащим образом, пренебрегают рекомендациями врача (нарушают диету, нерегулярно принимают лекарства), что и является важной причиной «лабильного диабета» (Tattersall 1985). Кроме того, указанные факторы ограничивают внедрение таких новых средств диабетического контроля, как инсулиновые насосы, поскольку при пользовании ими от больного требуются определенные знания и навыки, а также аккуратность и добросовестность.

Проблемы, обусловленные диабетом

Психологические и социальные проблемы у больных диабетом могут быть обусловлены ограничениями в питании и активности, необходимостью тщательно заботиться о себе, вероятностью серьезных физических осложнений, таких как сосудистые заболевания и нарушение зрения. Большинство диабетиков хорошо приспосабливаются к ограничениям, связанным с болезнью, однако у остальных (количество таких случаев весьма значительно, хотя они и составляют меньшинство) возникают трудности с работой, отдыхом и проявлением социальной активности. Психиатрические проблемы включают депрессию и тревогу (см.: Wilkinson 1987). Среди страдающих диабетом девочек-подростков и молодых женщин может наблюдаться повышенная частота расстройств приема пищи (Rodin et al. 1986). Серьезные психические нарушения чаще встречаются у тех, у кого развились тяжелые соматические осложнения, такие как потеря зрения, почечная недостаточность и сосудистые заболевания. Для женщин, больных диабетом, особенно трудным периодом является беременность, поскольку в это время нередко бывает сложно держать под контролем болезнь, к тому же в подобных случаях повышен риск выкидыша и неправильного развития плода (см.: Tattersall 1981; Bradley 1985).

Считается, что для диабетиков типичны сексуальные проблемы. У мужчин встречается импотенция двух типов. Первый из них — психогенная импотенция, аналогичная проявляющейся при всех хронических астенизирующих болезнях. Импотенция второго типа более распространена именно при диабете и, как утверждают многие авторы, характерна для него. Она может предшествовать другим характерным симптомам и признакам этого заболевания. Предполагают, что такая импотенция связана с вегетативной невропатией тазовой области, хотя определенную роль здесь могут играть также сосудистые и эндокринные факторы (McCulloch et al. 1984).

Органические психопатологические синдромы

Острый органический синдром является продромальным признаком диабетической (гипергликемической) комы. Он может проявляться как эпизод нарушенного поведения; начало бывает внезапным или постепенным. Продромальные соматические симптомы включают жажду, головную боль, боль в животе, тошноту и рвоту. Отмечаются тахикардия и гипотония. Отчетливо выражена дегидратация; в выдыхаемом воздухе ощущается характерный запах ацетона.

Причиной острого органического синдрома может быть также гипогликемия (см. далее).

У лиц, страдающих диабетом в течение многих лет, нередко наблюдаются умеренно выраженные когнитивные нарушения (Bale 1973; Perlmutter et al. 1984), которые могут быть обусловлены повторными приступами гипогликемии или церебральным артериосклерозом. Более тяжелая деменция иногда связывается с сосудистым заболеванием головного мозга.

Психиатрическое вмешательство

Определенная (хотя и относительно ограниченная) роль в лечебном процессе — в дополнение к четким рекомендациям врача (см.: Assal et al. 1985) и к хорошо спланированному медицинскому обслуживанию (см.: Tattersall 1981), проводимому добросовестным, сочувствующим пациенту персоналом, — отводится специализированному психологическому вмешательству. Оно включает лечение депрессивных расстройств, применение методов бихевиоральной терапии в целях улучшения контроля над заболеванием и смягчения связанных с ним психологических и социальных проблем (см.: Wing et al. 1986). Для облегчения боли при диабетической невропатии могут быть полезны трициклические антидепрессанты (см.: Young, Clarke 1985).

Принципы эмоционального подхода при оказании помощи детям, страдающим сахарным диабетом, описаны Lindsay (1985).

Это состояние обычно вызывается инсулинотерапией в случаях, когда больной получает слишком много инсулина или недостаточно пищи. Приступы гипогликемии наблюдаются также при других синдромах, возникающих либо в результате повышенной секреции инсулина гормонпродуцирующей опухолью поджелудочной железы, либо вследствие алкоголизма или болезни печени. К типичным психологическим признакам острой гипогликемии относятся тревога и другие нарушения настроения, беспокойство, раздражительность, агрессивность и специфическое поведение, подобное наблюдаемому при опьянении. Соматические симптомы включают ощущение голода и учащенное сердцебиение. Характерны такие физические признаки, как покраснение кожных покровов, потливость, тремор, тахикардия и атактическая походка. Изредка отмечаются другие неврологические признаки. Тяжелые приступы могут переходить в гипогликемическую кому.

Гипогликемия имеет важное значение при дифференциальной диагностике психических расстройств, однако ее легко просмотреть.

Сердечно-сосудистые нарушения

На протяжении многих лет считалось, что эмоциональное расстройство предрасполагает к ишемической болезни сердца (Osler 1910). Данбар в своей работе, посвященной связи между эмоциями и физическими изменениями в организме (см.: Dunbar 1954), описала «коронарную личность». Идеи подобного рода трудно проверить, так как только проспективные исследования позволяют отделить психологические факторы, имевшие место до развития сердечного заболевания, от психологических последствий, обусловленных воздействием самой болезни. При исследованиях, проведенных в 80-е годы, внимание концентрировалось на нескольких группах возможных факторов риска, включающих хроническое эмоциональное расстройство, социально-экономические трудности, переутомление или другие постоянно действующие в течение длительного времени стрессоры, а также паттерн поведения типа А (см.: Jenkins 1982; Weiss et al. 1984; Steptoe 1985). В наибольшей степени подкреплено доказательствами значение последнего из названных факторов — паттерна поведения типа А, для которого, по определению, характерны такие основные черты, как враждебность, чрезмерное стремление к конкуренции, честолюбие, постоянное ощущение нехватки времени и сосредоточенность на ограничениях и запретах (Friedman, Rosenman 1959).

Было проведено два масштабных проспективных исследования поведенческих паттернов типа А. На западе США группа исследователей (the Western Collaborative Group) обследовала более 3000 мужчин в возрасте от 29 до 59 лет, работающих в десяти калифорнийских компаниях, и наблюдала за ними в течение восьми-девяти лет (Rosenman et al. 1975). В основу второго исследования (Haynes et al. 1980) было положено изучение выборочной группы населения, включающей более 5000 жителей города Фреймингхем в штате Массачусетс (как мужчин, так и женщин) в возрасте от 29 до 62 лет. В начале периода наблюдения, продолжавшегося затем в течение восьми лет, ни один из этих субъектов не страдал сердечно-сосудистыми заболеваниями. Результаты обоих исследований показали, что у лиц с поведением типа А ишемическая болезнь развивается вдвое чаще, чем у других субъектов.

Мнение о том, что поведение типа А представляет собой самостоятельный фактор риска в отношении развития ишемической болезни сердца, получило широкое признание, однако в свете последних данных подобное заключение представляется сомнительным. При большинстве исследований не удалось выявить связи между поведением типа А и степенью поражения коронарных артерий. Не обнаружена при таких проспективных исследованиях и какая-либо определенная зависимость между поведением типа А и смертностью или данными о наличии поражения коронарных артерий при ангиографии. Частично эти несоответствия могут объясняться отсутствием стандартных критериев для определения поведения типа А и слишком широкой трактовкой этого понятия. Большинство современных исследователей предпочитают концентрировать внимание на более четко определяемых факторах, таких как депрессия или враждебность (см.: Dimsdale 1988 — обзор).

При проведении исследований, посвященных первичной и вторичной профилактике, основной подход заключался в устранении таких факторов риска, как курение, неправильное питание, недостаточная физическая нагрузка (см.: Lancet 1982b). Делались также попытки изменить поведение типа А. Так, Станфордская программа профилактики сердечных заболеваний (the Stanford Heart Disease Prevention programme) была ориентирована на изменение двух поведенческих характеристик: «враждебности» и «ощущения цейтнота». Работа проводилась с добровольно согласившимися принять в ней участие мужчинами, которые ранее перенесли сердечный приступ. С экспериментальной группой, состоявшей из 600 больных, ежемесячно проводились сеансы групповой терапии, тогда как контрольная группа той же численности просто находилась под наблюдением кардиолога. В итоге в экспериментальной группе частота проявлений поведения типа А уменьшилась, а повторные инфаркты имели место в 7 % случаев по сравнению с 14 % в контрольной группе (Friedman et al. 1982). Неизвестно, существовали ли в конце лечения различия между этими двумя группами в отношении недостаточной физической нагрузки, курения или других факторов риска, которые могли бы повлиять на эти результаты, выступая как бы промежуточным звеном (см.: Johnston 1985).

Стенокардия

Стенокардия часто преципитируется такими эмоциями, как тревога, гнев и возбуждение. Переживаемые во время приступа ощущения порой бывают чрезвычайно пугающими, и нередко больной впоследствии становится излишне осторожным, несмотря на все заверения врачей и вопреки их стараниям побудить его вернуться к обычному активному образу жизни. Стенокардия может сопровождаться атипичной болью в груди и одышкой, вызванной тревогой или гипервентиляцией. Во многих случаях наблюдается определенное несоответствие между реальной способностью пациента переносить физические нагрузки, установленной с помощью объективных измерений, и предъявляемыми им жалобами на боль в груди и ограничение активности (см.: Mayou 1986).

Хороший эффект в преодолении этих проблем обычно дает консервативное лечение в сочетании с соответствующими состоянию пациента регулярными физическими упражнениями. Некоторым больным помогает вновь обрести уверенность в себе поведенческая терапия, проводимая по индивидуально разработанной программе.

Инфаркт миокарда

Ранними симптомами инфаркта миокарда больной часто пренебрегает, отрицая их, и в результате откладывает обращение за помощью к врачу. У пациентов, госпитализированных по поводу инфаркта миокарда, в первые несколько дней пребывания в больнице нередко развиваются острые органические психопатологические синдромы и симптомы тревоги (см.: Сау 1984), а эмоциональный дистресс может послужить важной причиной аритмии и внезапной смерти (Lown 1982).

Оставшиеся в живых после остановки сердца могут страдать нарушением когнитивных функций. При легкой степени поражения такого рода оно в дальнейшем часто проявляется в форме изменения личности и поведенческих нарушений, что легко можно ошибочно интерпретировать как эмоциональную реакцию на заболевание (Reich et al. 1983). У многих больных по возвращении домой после выписки из стационара отмечаются депрессивная симптоматика (усталость, бессонница, снижение способности к концентрации внимания) и чрезвычайная обеспокоенность, настороженность в отношении соматических симптомов. Большинство больных успешно преодолевают эти первоначальные проблемы и полностью возвращаются к активной жизни. Некоторые страдают устойчивым эмоциональным дистрессом и нарушением способности к социальному функционированию в степени, несоизмеримой с их физическим состоянием; все это нередко сопровождается атипичными соматическими симптомами. Такие проблемы чаще возникают при определенных обстоятельствах, например при наличии у больного длительно существующих психиатрических и социальных проблем, при чрезмерной опеке со стороны семьи или при осложненном течении инфаркта миокарда (Mayou 1979).

Предпринимались попытки облегчить решение этих психологических проблем с помощью различных форм реабилитации (Razin 1982), самым важным компонентом которых, вероятно, является раннее восстановление двигательной активности. Кроме того, применяемый в подобных случаях комплекс мер включает такие элементы, как физическая тренировка, разъяснительная работа с пациентами и групповая психотерапия. Что касается физической тренировки, то она широко используется, но, вопреки распространенному мнению, вряд ли особенно эффективна в преодолении психологических проблем (Mayou et al. 1981; Taylor et al. 1986; Stern, Cleary 1982). Индивидуальная и групповая психотерапия, по-видимому, имеет лишь ограниченное значение (см.: Johnston 1985). Важно обеспечить надлежащий, индивидуально спланированный уход и помощь пациентам с устойчивой депрессией либо с другими постоянными эмоциональными или социальными проблемами. При использовании трициклических антидепрессантов необходима особая осмотрительность ввиду возможных побочных сердечных явлений.

Кардиохирургия

Операция на коронарных сосудах для облегчения стенокардии является одной из самых распространенных форм большой хирургии. Она дает прекрасные результаты в лечении стенокардии, но после операции до четверти пациентов сообщают об устойчивой тревоге или депрессии либо об ограничении повседневной активности. Исход наименее удовлетворителен у больных, которые до операции испытывали сильный эмоциональный дистресс или реагировали на свое заболевание проявлением чрезмерной осторожности. На раннем этапе нейропсихиатрические симптомы обычны, но большинство из них быстро проходят (см.: Mayou 1986 — обзор).

В моменты кратковременного эмоционального напряжения отмечаются преходящие изменения кровяного давления. Предполагалось, что длительные эмоциональные нарушения могут привести к устойчивой гипертензии (см., например, Alexander 1950), но доказательства, представленные в поддержку этой точки зрения, пока неубедительны (см.: Weiner 1977). Правда, наличие подобной взаимосвязи подтверждается некоторыми косвенными данными, полученными при экспериментах на животных. Так, оказалось, что у крыс возникает гипертензия, если их содержат в условиях тесноты и скученности (Henry et al. 1967). Что касается людей, то был проведен ряд исследований, посвященных изучению субъектов, работа которых связана с постоянным нервно-психическим напряжением. Cobb и Rose (1973) обнаружили, что среди авиадиспетчеров гипертензия более распространена, чем среди населения в целом. Theorell и Lind (1973) обследовали группу мужчин средних лет и пришли к выводу, что у тех из них, чья работа сопряжена с большей ответственностью, кровяное давление было выше. Предпринимались также попытки связать гипертензию с невротическими конфликтами или с типом личности, однако убедительных данных, подтверждающих какую-либо из этих гипотез, пока нет. (См.: Mann 1986 — обзор).

Жалобы на головную боль, головокружение и усталость характерны для гипертоников, знающих о своем заболевании, но гораздо реже предъявляются теми, кто страдает той же болезнью, не подозревая об этом (Kidson 1973). Однако осведомленность о своем заболевании отнюдь не обязательно приводит к подобным последствиям. Например, когда при реализации программы обследования населения врачи не просто извещали выявленных гипертоников о диагнозе, а сочетали это с оказанием им психологической поддержки, никаких признаков неблагоприятного влияния на пациентов сообщенной им информации в дальнейшем не было обнаружено (Mann 1977).

Все еще нет определенности в вопросе о том, какое лечение является оптимальным для больных, страдающих гипертензией в легкой форме. Такие пациенты, как правило, неохотно соглашаются на лекарственную терапию (Winickoff, Murphy 1987). К тому же некоторые гипотензивные средства, особенно резерпин, бета-блокаторы и клонидин (клофелин), вызывают депрессию. Все это побудило предпочесть лекарствам использование психологических методов. Наиболее эффективен, по-видимому, подход, построенный на сочетании медитации и релаксации, практикуемых в домашних условиях (Patel 1975). Потенциальная ценность таких методов для населения в целом пока еще неясна. (См.: Mann 1986 — обзор психологических аспектов гипертензии.)

Во время гражданской войны в США Da Costa (1871) описал состояние, которое он назвал «возбужденное сердце». При данном синдроме (синдром Да Косты) человек убежден в том, что у него больное сердце; характерные черты включают сердцебиение, одышку, усталость и загрудинную боль. Это сочетание симптомов называют также «дезорганизацией работы сердца», «синдромом усилия» и «нейроциркуляторной астенией». Вначале считалось, что перечисленные проявления указывают на функциональное расстройство сердечной деятельности. Позднее их стали приписывать иной причине — пролапсу створок митрального клапана; однако такая связь представляется маловероятной.

Атипичная боль в груди при отсутствии сердечного заболевания, часто в сочетании с жалобами на одышку и сердцебиение, — подобная картина очень распространена среди тех, кто обращается в медицинские учреждения, оказывающие первичную помощь, и в кардиологические поликлиники. В большинстве случаев таких пациентов успокаивают результаты тщательно проведенного обследования, но значительная (хотя и меньшая) часть этого контингента продолжает жаловаться на физические и психологические симптомы и ограничивать свою повседневную активность.

При катамнестическом наблюдении за больными, испытывающими боль в груди при отсутствии каких-либо признаков патологии на коронарной ангиограмме, в дальнейшем постоянно оказывалось, что смертность и распространенность сердечных заболеваний среди них несколько выше, чем ожидалось, но частота случаев постоянной нетрудоспособности не выходит за пределы обычных показателей (Bass, Wade 1984).

К наиболее распространенным психическим причинам атипичной боли в груди относятся гипервентиляция, тревога и паническое расстройство; реже этот симптом связан с депрессивным расстройством или с ипохондрией. Во многих случаях боль в груди бывает обусловлена не психическим расстройством, а соматическими экстракардиальными причинами, которые были неверно интерпретированы.

Когнитивно-поведенческая терапия часто дает хороший эффект при лечении тревоги и гипервентиляции. При депрессивном расстройстве следует применять антидепрессанты.

Заболевания органов дыхания

Одышка, вызываемая многими респираторными и сердечными расстройствами, может усугубляться под влиянием психологических факторов. В некоторых случаях одышка имеет чисто психологическое происхождение (см.); характерным примером является гипервентиляция, связанная с тревожным расстройством.

Александер (Alexander 1950) предположил, что астма вызывается неразрешенными эмоциональными конфликтами, связанными с отношениями подчиненности, но удовлетворительных доказательств в пользу этой идеи нет. Не поддерживаются вескими данными и попытки объяснить развитие болезни с помощью теории научения (см.: Steptoe 1984). Более убедительные факты свидетельствуют о том, что такие эмоции, как гнев, страх и возбуждение, могут провоцировать и усугублять отдельные приступы у больных с установившейся астмой. Сообщалось, что среди детей, страдавших тяжелой астмой и умерших от этого заболевания, было более распространено наличие хронических психологических и семейных проблем, чем среди остальных детей с тяжелой астмой (Strunk et al. 1985).

Может показаться неожиданным, что психиатрическая заболеваемость среди больных астмой детей ненамного выше, чем среди детского населения в целом (Graham, Rutter 1970). Однако если у таких детей возникают психологические проблемы, то лечение, как правило, существенно осложняется.

Предпринимались попытки лечить астму с помощью психотерапии и поведенческой терапии, но нет убедительных данных, которые свидетельствовали бы о том, что эти методы более эффективны, чем простой совет и поддержка (см.: Steptoe 1984). Индивидуальная и семейная псхихотерапия может принести пользу при лечении больных астмой детей в тех составляющих меньшинство случаях, когда важное значение имеют психологические факторы (см.: Graham 1986).

Хроническое заболевание, связанное с нарушением проходимости дыхательных путей, в значительной мере ухудшает качество жизни и часто сопровождается тревогой и депрессией (McSweeney et al. 1982). Оно также вызывает гипоксемию, которая может привести к нарушению когнитивных процессов (Grant et al. 1982; Prigatano et al. 1984). Иногда больные жалуются на одышку (Burns, Howell 1969), несоразмерную степени тяжести соматического заболевания; в подобных случаях нередко оказывается эффективным психологическое воздействие. В повседневной клинической практике, как показывает опыт, дыхательные и общеукрепляющие физические упражнения в комплексе с социальной поддержкой способствуют улучшению морального состояния больного и прогрессу в восстановлении его трудоспособности (см.: Rosser, Guz 1981). В настоящее время все более широко внедряются программы реабилитации для пациентов с заболеваниями органов дыхания, предусматривающие физическую тренировку и применение методов поведенческой терапии (Make 1986).

В прошлом при муковисцидозе прогноз в отношении жизни был очень неблагоприятным, поэтому такой диагноз неизбежно оказывал тяжелое психологическое воздействие на больного ребенка и его семью. При современных методах лечения прогноз значительно улучшился, и ныне частота эмоциональных расстройств и поведенческих проблем у детей с данным заболеванием не выше, чем у страдающих другими хроническими соматическими болезнями (см.: Graham 1986). Взрослые с муковисцидозом вынуждены психологически адаптироваться к многочисленным ограничениям, обусловленным болезнью, в том числе к хронической физической инвалидности, значительно сниженной фертильности, а также к осознанию того факта, что любой родившийся у них ребенок может оказаться пораженным той же наследственной болезнью, вероятность чего определяется как 1:40 (см.: Office of Health Economics 1986a).

Болезни почек

Уремия вызывает острый органический психопатологический синдром, характеризующийся сонливостью и мерцающим сознанием; примерно в одной трети случаев у больных бывают эпизоды нарушенного поведения. Иногда поражается и интеллект (см.: Osberg et al. 1982). Тесной зависимости между указанными симптомами и концентрацией мочевины в плазме крови не наблюдается, — вероятно, ввиду того, что на этих проявлениях сказывается еще и влияние таких факторов, как нарушение электролитного баланса и неспособность выделительной системы выводить лекарства из организма.

Лечение при терминальной стадии почечной недостаточности связано с серьезным нервно-психическим напряжением не только для самих пациентов и членов их семей, но и для медицинского персонала. Примерно у половины больных возникают такие симптомы, как тревога и депрессия. Весьма вероятно повышение риска самоубийства. При данном состоянии типичны также снижение работоспособности, ограничение физической активности, проблемы, связанные с супружеской жизнью, и сексуальная дисфункция. Эти психосоциальные трудности еще более усложняют оказание помощи пациентам с почечной недостаточностью, влияют на течение внутреннего заболевания (т. е. болезни почек, которая и привела к развитию данного состояния) и на выживаемость (см.: House 1987а). Сравнение больных, находящихся на лечении диализом, с теми, кому была произведена операция по пересадке почки, свидетельствует о том, что у последних лучше качество жизни при значительно меньшей степени инвалидизации. В первой группе пациентов, судя по результатам опросов, меньше проблем возникает у тех, кто проходит лечение диализом в домашних условиях, а не в больнице. Поддерживающий амбулаторный перитонеальный диализ связан для пациента с меньшими ограничениями, чем гемодиализ, однако многим этот метод не подходит. Вопрос о качестве жизни больного при терминальной стадии почечной недостаточности рассматривается в работах Evans et al. (1985), Simmons et al. (1986).

У детей терминальная стадия почечной недостаточности может чрезвычайно ограничивать их возможности, значительно ухудшать качество жизни как для них самих, так и для их братьев, сестер и родителей (см.: Winterborn 1987). Хотя у некоторых детей на этом этапе возникают эмоциональные нарушения, очень часто они на удивление успешно справляются со своими проблемами; это удается также их родителям (Fielding et al. 1985).

Во многих урологических отделениях психиатр, не ограничиваясь ролью консультанта, активно работает в тесном контакте с персоналом и больными. К нему обращаются за помощью в основном при расстройствах настроения и в случаях, когда пациента трудно убедить принять диагноз почечной недостаточности или дать согласие на ее лечение, а также при деструктивном или некооперативном поведении больного.

Обзор психосоциальных проблем при заболевании почек, в частности в связи с типом лечения, приводится в работе House (1987а).

Гемодиализ

Психологические проблемы включают нарушение когнитивных функций, связанное с уремией, анемией, лекарственной интоксикацией и другими соматическими осложнениями. Кроме того, могут наблюдаться такие органические расстройства, как острый психопатологический синдром, связанный с дисбалансом электролитов; отмечаются редкие случаи деменции при диализе, предположительно вызванной содержанием алюминия в перфузионной жидкости. Типичны депрессия и тревога. Такие симптомы, как летаргия, бессонница, трудности с концентрацией внимания, могут быть обусловлены как физическими, так и психологическими причинами. Среди мужчин распространена импотенция, часто определяемая психологическими причинами.

Психологические и социальные факторы могут вызывать трудности при лечении, особенно если диализ проводится на дому. Способность больного справляться с возникающими проблемами во многом зависит от его эмоционального состояния, особенностей личности, понимания задач лечения и сознательного отношения к нему. Важную роль играют внутрисемейные факторы — желание и способность близких пациента помочь в лечении, характер взаимоотношений в семье. Общие социальные условия и материальное положение также имеют значение.

Пересадка почки

После пересадки почки большинство больных и физически, и психологически чувствуют себя лучше, чем до операции. Во многих случаях наблюдается поразительное улучшение в ощущении пациентом своего благополучия — как физического, так и психического, — а также в сексуальном функционировании и в отношении восстановления работоспособности. Однако нередко возникают психологические проблемы. Они могут быть связаны с возможным отторжением трансплантата (наличие такого процесса или угрозы его развития часто сопровождается серьезной депрессией и гневливостью у пациента), а также с применением иммуносупрессивных препаратов, приемом стероидов в больших дозах и гипотензивных средств. (См.: Levy 1986 — обзор по вопросам пересадки почек.)

Желудочно-кишечные расстройства

Желудочно-кишечные симптомы нередко бывают проявлением психического расстройства. Жалобы на плохой аппетит, боль в животе и запор могут быть обусловлены психологическими причинами; они особенно часто связаны с депрессивными расстройствами и неврозом тревоги. Некоторые состояния (в дополнение к рассматриваемым здесь) описаны за пределами данного раздела: это расстройства приема пищи (см.), карцинома поджелудочной железы (см.) и кишечника (см.), алкогольный гастрит (см.).

Состояние, известное как globus hystericus (затруднение при глотании или постоянное ощущение «комка в горле» на уровне верхней части сужения пищевода), часто классифицируют как истерическое. Однако данные рентгенокинематографии свидетельствуют о том, что в таких случаях нередко выявляется патология механизмов пищевода, осуществляющих процесс глотания (Delahunty, Ardran 1970). Заключение о психологической природе подобных симптомов может быть вынесено только после тщательного гастроэнтерологического обследования, результаты которого исключают физическую причину.

В терапевтические и гастроэнтерологические клиники и отделения нередко поступают пациенты, испытывающие боль в животе, которую не удается объяснить какими-либо определенными причинами (см.: Eisendrath et al. 1986). Подобные явления могут быть обусловлены психологическими факторами. Например, сообщалось, что среди перенесших аппендэктомию психопатологические симптомы чаще наблюдались у пациентов с нормальным аппендиксом, чем при наличии соответствующей патологии (Creed 1981). Прогноз при абдоминальной боли, вызванной психологическими причинами, неопределенный, но у некоторых больных она становится хронической (Drossman 1982). Жалобы на боли в животе распространены также среди детей (см.).

В последние годы медики стали рассматривать пищевой аллергический синдром как заболевание. Однако многие больные ошибочно относят к его проявлениям наблюдающиеся у них психологические симптомы. Например, среди посещающих аллергологические клиники встречаются пациенты, у которых при обследовании не обнаружена аллергия на пищу, тогда как большинство из них предъявляют жалобы на психологические и соматические симптомы (особенно обусловленные гипервентиляцией), считая причиной своего состояния аллергическую реакцию на употребляемые ими пищевые продукты. Такие больные часто остаются неудовлетворенными заключением врачей и отвергают любое предлагаемое им психологическое объяснение или лечение. (См.: Rix et al. 1984; Royal College of Physicians and the British Nutrition Foundation 1984).

Долгое время считалось, что психические процессы могут влиять на желудок (см.: Weiner 1977 — обзор). В опытах на животных пептические язвы вызывались электростимуляцией гипоталамуса. Если в условиях эксперимента крысам предоставлялась возможность регулировать электрошок, причем степень контроля над ним варьировалась, то чем меньше был доступный диапазон контроля, тем больше повышалась вероятность развития язвы (см.: Ader 1976). У человека непосредственное воздействие эмоций на слизистую оболочку желудка наблюдалось на больных с желудочной фистулой, например таких, как Том, описанный Wolf и Wolff (1947).

Alexander (1950) предположил, что «подавленное стремление к любви является подсознательным психологическим стимулом, непосредственно связанным с психологическими процессами, приводящими в конечном итоге к образованию язвы». Хотя подобные психосоматические теории не подтверждены, некоторые наблюдения говорят о том, что психологические факторы могут играть определенную роль в этиологии пептической язвы. Например, отмечалось, что язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки более распространена в периоды, когда население подвергается интенсивному воздействию внешних стрессоров, таких как бомбежка во время войны; недавние исследования показывают, что больные с язвой двенадцатиперстной кишки сообщают о большем (по сравнению с контрольной группой) количестве постоянно испытываемых ими разного рода трудностей, на фоне которых и развилось заболевание (см.: Tennant 1988 — обзор).

Целесообразность применения специфического психологического лечения при пептической язве не доказана, так как нет данных, свидетельствующих о том, что оно приносит ощутимую пользу в подобных случаях.

Поскольку соматическая причина язвенного колита не обнаружена, некоторые авторы предполагают, что первоначально его развитие может быть обусловлено психологическими факторами; на этом основании Александер отнес данное заболевание к группе психосоматических (Alexander 1950). Клинический опыт наводит на мысль о том, что у некоторых больных язвенным колитом психологические стрессоры могут вызывать рецидивы установившегося заболевания. Однако какие-либо научные доказательства реальной роли психологических или социальных факторов в возникновении заболевания или в провоцировании его рецидивов отсутствуют.

Хотя у страдающих язвенным колитом, как правило, много различных психологических и социальных проблем, что отражено и в литературе (Feldman et al. 1967), большинству больных, по-видимому, удается успешно адаптироваться к этому неприятному заболеванию (Hendriksen, Binder 1980).

Karush et al. (1977) провели контролируемое испытание, в процессе которого сравнивалась эффективность лекарственной терапии и комплексного лечения, построенного на сочетании медикаментозной и психотерапии. Они пришли к выводу, что после комбинированного лечения наблюдается более благоприятный исход; однако есть серьезные сомнения по поводу примененных ими диагностических критериев, сравнимости отобранных групп больных и адекватности оценки полученных результатов. Многим больным приносят пользу сообщаемая информация и оказываемая поддержка, но представляется маловероятным, чтобы более сложное психологическое лечение помогало в большинстве случаев. (См.: Drossman 1986 — обзор.)

Убедительных данных, которые указывали бы на то, что психологические факторы способствуют возникновению или вызывают рецидивы болезни Крона, нет. Однако непредсказуемое флуктуирующее и хроническое течение заболевания означает, что оно часто серьезно влияет на качество жизни (Meyers et al. 1980). У страдающих болезнью Крона часто наблюдаются психопатологические симптомы (Helzer et al. 1984). Многие больные отмечают улучшение качества жизни и психологической симптоматики после хирургического вмешательства.

Целый ряд заболеваний кишечника требует хирургического лечения, результатом которого является временная или постоянная стома. После хирургического вмешательства такого рода наблюдается, по-видимому, более высокий уровень психиатрической заболеваемости, чем после других операций на кишечнике; вероятно, особенно часты подобные явления у оперированных по поводу рака. Почти половина больных со стомой сообщают о послеоперационной депрессии или других психопатологических симптомах, которые в большинстве случаев через несколько месяцев смягчаются. Типичны также некоторые другие (нередко хронические) проблемы, связанные с ограничением социальной активности, сложностями в проведении отдыха и организации досуга, с неловкостью из-за возможного просачивания содержимого кишечника; сексуальные трудности (Thomas et al. 1984, 1987). В этой ситуации наиболее действенной помощью часто оказывается основанный на личном опыте практический совет других, уже хорошо адаптировавшихся больных со стомой.

Синдром раздраженного кишечника — это боль в животе или желудочно-кишечный дискомфорт, сочетающиеся или не сочетающиеся с нарушениями в работе кишечника и продолжающиеся более трех месяцев при отсутствии определенных признаков какого-либо органического заболевания. Это состояние часто встречается среди пациентов гастроэнтерологических клиник, а также среди тех, кто не обращался к врачу (Thompson, Heaton 1980). Неясно, связано ли оно с расстройством перистальтики кишечника, с недостатком клетчатки в пище, непереносимостью пищевых продуктов или с недостаточностью всасывания желчных кислот. При исследованиях получено мало достоверных доказательств наличия связи между данным синдромом и жизненными событиями, социальными факторами или психопатологическими симптомами (Sammons, Karoly 1987; Creed, Guthrie 1987). Однако психологические и социальные факторы могут повышать вероятность обращения больного в гастроэнтерологические клиники, вносить дополнительные трудности в ведение такого пациента.

Успех в лечении зависит от тщательной оценки состояния пациента с последующим проведением разъяснительной работы и предоставлением соответствующей поддержки. Эффективной лекарственной терапии не существует, но оказание психологической помощи и применение методов поведенческой терапии во многих случаях позволяют уменьшить чрезмерную тревогу или постепенно преодолеть нетрудоспособность (см.: Ford 1986 — обзор), а также создают благоприятные условия для лечения соматических симптомов. Долгосрочный прогноз в отношении абдоминальной боли и изменений в работе кишечника часто хороший.

Сенсорные расстройства

Глухота может развиться до того, как ребенок научится говорить (доречевая глухота), или позднее. Полная глухота, возникшая в раннем периоде жизни, препятствует усвоению языка и овладению речью, а также мешает эмоциональному развитию (Thomas 1981). Когда в 16-летнем возрасте глухие юноши и девушки оставляют школу, они по умственному развитию отстают от своих ровесников с нормальным слухом в среднем на восемь лет. Многие из тех, у кого глухота развилась до освоения речи, в дальнейшем, уже став взрослыми, предпочитают держаться вместе в своих изолированных социальных группах, общаясь с узким кругом лиц при помощи дактилологии. У них, по-видимому, чаще возникают проблемы с поведением и с социальной адаптацией, чем эмоциональные расстройства. Чтобы помочь пациенту преодолеть трудности, нужно обладать специальными знаниями по практическим проблемам, связанным с глухотой (см.: Denmark 1985).

По сравнению с доречевой и наступившей в раннем детстве глухота, развивающаяся позже, оказывает менее сильное воздействие, ее последствия не настолько серьезны, как в описанных выше случаях (см.: Thomas 1981). Однако быстро развившаяся полная глухота может вызвать тяжелый дистресс, а выраженное в меньшей степени ограничение слуха нередко приводит к депрессии и значительной социальной неполноценности.

Крепелин предположил, что глухота может быть важным фактором в развитии бреда преследования. Эту идею поддержали Кау et al. (1976). Они провели массовое обследование пожилых больных с хроническим параноидно-галлюцинаторным состоянием, обнаружив в результате высокий уровень распространенности глухоты среди таких пациентов (см.). Неизвестно, существует ли какая-нибудь связь между глухотой и параноидными расстройствами у более молодых больных.

Вопросам связей между сенсорными расстройствами, в том числе глухотой, и психическими нарушениями посвящены работы Cooper (1984) и Corbin, Eastwood (1986).

Ощущение шума в ушах представляет собой очень распространенное явление, но лишь немногие обращаются по этому поводу к врачам или жалуются на то, что шум в ушах мешает вести нормальную жизнь (Hawthorne, O’Connor 1987). Некоторым пациентам в подобных случаях помогают лекарственная терапия и иные виды традиционного лечения, тогда как для других оказываются более эффективными приспособления, которые как бы маскируют шум в ушах, приглушая его более приемлемыми звуками. Могут быть полезны также методы поведенческой терапии, помогающие больному примириться с шумом в ушах и свести к минимуму свои социальные затруднения (см.: Hallam et al. 1984; Jakes et al. 1986).

Хотя слепота вызывает много трудностей, но у тех, кто лишен зрения с младенчества или с первых лет жизни, она, как правило, не приводит к аномальному психологическому развитию в детстве (см.: Ammerman et al. 1986; Graham 1986) или к менее успешному (по сравнению со зрячими сверстниками) развитию в дальнейшем. У людей, потерявших зрение в более позднем возрасте, начало слепоты вызывает значительный дистресс. В таких случаях типичны первоначальная реакция отрицания и последующее развитие депрессии, а также пролонгированные трудности с адаптацией. Материалы о роли слепоты в развитии психического расстройства можно найти в работах Cooper (1984) и Corbin, Eastwood (1986).

Кожные заболевания

Александер (Alexander 1950) включил в выделенную им группу психосоматических расстройств и нейродерматит. Предполагалось, что психологическими причинами могут быть вызваны многие кожные заболевания, в частности крапивница, простой лишай, атопический дерматит (Faulstich, Williamson 1985), псориаз, гнездная алопеция и зуд (см.: Whitlock 1976). Веских доказательств их психологического происхождения нет. Тем не менее психические расстройства распространены среди людей с установившимся кожным заболеванием. Страдающие ярко выраженными кожными болезнями (такими как акне, псориаз, экзема, проявления которых чрезвычайно заметны для окружающих) часто отмечают, что это обстоятельство в значительной мере сказалось на их социальной жизни, вызывая чувство неловкости и лишая уверенности в себе (Jowett, Ryan 1985). Некоторым не удается справиться с проблемами, сопутствующими заболеванию, что приводит к серьезному эмоциональному дистрессу; однако такие случаи составляют меньшинство, и количество их незначительно.

В практике дерматолога могут быть представлены такие первичные психические расстройства, как дисморфофобия, нозофобия, зуд, бред заражения паразитами, искусственные расстройства (Cotterill 1981; Sheppard et al. 1986). Например, больной с дисморфофобией (см.) может быть уверен в том, что у него наблюдается выпадение волос или что кожные покровы у него имеют ненормальный вид, тогда как специалист, к которому он обращается с соответствующими жалобами, находит лишь незначительное отклонение от нормы либо вообще не обнаруживает никакой патологии.

К искусственным кожным заболеваниям относится, в частности, артефициальный дерматит, обозначающий самонанесенные повреждения кожи, обычно в виде поверхностного некроза. Среди больных с таким состоянием большинство составляют молодые женщины, у многих из которых выявляется патология личности, хотя выделить какой-либо один наиболее характерный тип личности не представляется возможным. Почти в трети случаев это состояние сохраняется в течение многих лет. Выздоровление обычно бывает связано скорее с изменением жизненных обстоятельств, чем с лечением (см.: Sneddon, Sneddon 1975; Gupta et al. 1987a, b). Еще одно искусственное кожное заболевание — самовызываемая пурпура.

Некоторые больные (в основном это женщины среднего и пожилого возраста) попадают на прием к дерматологу вследствие бредовых идей о наличии паразитов или каких-либо других объектов под кожей (синдром Экбома). Эти бредовые идеи обычно инкапсулированы; иногда они связаны с депрессивным расстройством, но чаще представляют собой случай моносимптомного параноидного расстройства (Berrios 1985). На некоторых больных действуют нейролептики, такие как пимозид, однако в большинстве случаев прогноз заболевания плохой (см.: Munro 1980).

Менее распространенным, но важным состоянием является трихотилломания, для которой характерно непреодолимое побуждение к выдергиванию волос на голове. Больной нередко отрицает такие свои действия, как вырывание волос. В большинстве случаев это нарушение впервые проявляется в пубертатном периоде, хотя иногда заболевают и дети. Женщины более подвержены данному заболеванию, чем мужчины. В некоторых случаях навязчивое выдергивание волос начинается во время стресса и побуждение к подобным действиям сохраняется только в течение нескольких месяцев; у других больных это состояние длится годами. Обычно вырывают волосы на волосистой части головы, но иногда также из ресниц, бровей, в подмышечных ямках и на лобке. Больные выдергивают волосы пучками или один за другим; некоторые из них собирают и поедают волосы, что может привести к образованию волосяного кома в желудке или к непроходимости кишечника. Трихотилломания может быть связана с различными психическими расстройствами. Это также может быть изолированный симптом, который иногда поддается поведенческой терапии. Лечить трихотилломанию трудно, и прогноз практически всегда плохой, за исключением случаев, когда заболевание началось в раннем детстве (см.: Krishnan et al. 1985).

Заболевания соединительной ткани

Одним из семи психосоматических заболеваний, выделенных Александером, был ревматоидный артрит, но нет убедительных данных, которые свидетельствовали бы о важной роли психологических факторов в его этиологии (см.: Weiner 1977; Koehler 1985). Как и при других соматических заболеваниях, при ревматоидном артрите часто описываются психологические нарушения, однако гораздо более вероятно, что они представляют собой следствие заболевания, а не его причину, или что такое сочетание объясняется просто случайным совпадением. Попытки описать характерную преморбидную личность также не дали удовлетворительных результатов. Сообщения о том, что психологические стресс-факторы могут преципитировать начало или рецидив заболевания, неубедительны.

Неудивительно, что такое болезненное хроническое состояние связано с тревогой и депрессивной симптоматикой, а также с ограничениями в работе, отдыхе, семейной жизни и сексуальном функционировании. Эмоциональные проблемы особенно серьезны у больных юношеского возраста. При лечении страдающих ревматоидным артритом врачи уделяют много времени коррекции психологических реакций пациента на болезнь, стараясь также добиться от него более заинтересованного отношения к лечению и по возможности свести к минимуму психологические затруднения. Психологическое воздействие может способствовать улучшению сотрудничества с больным в процессе лечения, позволяет более эффективно контролировать боль (Skevington 1986), лечить аффективные расстройства и смягчить психосоциальные трудности. Используемые методы включают когнитивную терапию, лечебные мероприятия, направленные на устранение тревоги, психологическое консультирование и участие в группах взаимной поддержки и самопомощи (см. обзорную информацию у Anderson et al. 1985, Lerman 1987).

Психические расстройства типичны для течения системной красной волчанки, хотя редко бывают ее первым проявлением. Они включают острый и хронический органические психопатологические синдромы, другие психозы и эмоциональные расстройства. Большинство из этих нарушений продолжаются менее шести недель, но некоторые впоследствии возобновляются. Ухудшение когнитивных процессов обычно для больных с активной или неактивной системной красной волчанкой (см.: Carbotte et al. 1986). Развитие психопатологических симптомов обычно следует за другими проявлениями соматического заболевания. Лечение такой симптоматики в основном сводится к лечению первичного состояния. У некоторых больных пролонгированный прием стероидов в больших дозах может вызывать психопатологические симптомы (более подробную информацию см. у Lishman (1987), Lim et al. (1988)).

Инфекции

Определенные инфекционные заболевания, в особенности инфекционный гепатит, грипп и бруцеллез, могут сопровождаться затяжным депрессивным расстройством. Результаты исследований, посвященных двум последним заболеваниям, дали возможность предположить, что развитие затяжного депрессивного расстройства более вероятно у лиц, ранее испытавших психологические трудности (см.: Whitlock 1982). В процессе одного из таких исследований серией психологических тестов было охвачено 600 человек, впоследствии заболевших азиатским гриппом. Примечательно, что частота случаев затянувшегося выздоровления оказалась повышенной не среди тех, у кого изначально наблюдалась тяжелая форма заболевания, а среди тех, чьи показатели при психологическом тестировании до заболевания были аномальными (Imboden et al. 1961).

Установлено, что 20–30 % больных, посещающих венерологические клиники, страдают психическими расстройствами, независимо от того, диагностировано у них венерическое заболевание или нет (Mayou 1975). Сообщалось также, что более 20 % мужчин и 25 % женщин, посещающих такие клиники, испытывали сексуальную дисфункцию, и большинство из них хотели бы в дальнейшем получить помощь в решении этой проблемы (Catalan et al. 1981).

За исключением инфицирования ВИЧ, из болезней, передающихся половым путем, наибольший стресс вызывает генитальный герпес, так как он часто создает сильный дискомфорт, а у беременных представляет серьезную угрозу для плода в связи с опасностью передачи ему инфекции (см.: Van der Plate, Aral 1987; Levenson et al. 1987).

Следует иметь в виду, что некоторые больные проявляют сильный страх перед венерическим заболеванием, который не удается устранить, несмотря на все разуверения; подобные страхи обычно связаны с депрессивным расстройством.

Характер соматических симптомов, неумолимо прогрессирующее течение болезни, реакция других людей на эту болезнь — все это означает, что эмоциональный дистресс типичен для ВИЧ-инфицированных. Такой дистресс представляется еще более вероятным, если учесть, что у представителей групп повышенного риска (гомосексуалисты, наркоманы и больные гемофилией) могут быть и другие поводы для возникновения психологических проблем. В дополнение к этому ВИЧ-инфекция дает психоневрологические осложнения. Но невзирая на все перечисленные факторы, многим больным СПИДом удается вести относительно нормальный образ жизни в течение значительных периодов времени.

Большинство людей, проходящих диагностическое исследование на выявление антител к ВИЧ, страдают от депрессии и тревоги. При получении отрицательных результатов эти явления, как правило, быстро и бесследно проходят, однако у тех, у кого результаты анализов оказались положительными, реакция может быть тяжелой и затяжной. Для данной группы типично злоупотребление алкоголем и наркотиками; нередко на этой стадии развиваются острый и подострый мозговые синдромы.

Лица, инфицированные ВИЧ, но еще не заболевшие СПИДом и не страдающие от каких-либо сопутствующих данной инфекции симптомов, сталкиваются с тягостной неопределенностью относительно своей дальнейшей судьбы, своего будущего, а также с ограничениями, налагаемыми неблагожелательным отношением общества; поэтому у таких вирусоносителей (как у детей, так и у взрослых) могут возникать серьезные психические и социальные проблемы.

Среди тех, у кого развился СПИД, широко распространена неврологическая и психопатологическая симптоматика. Встречаются различные острые и подострые синдромы, особенно часто — синдром подострого энцефалита. Делирий может быть вызван условно-патогенными микроорганизмами или злокачественным новообразованием в головном мозге.

Хроническое нарушение когнитивных функций, отмечаемое у 25–33 % больных СПИДом, сочетается с головными болями, депрессией, судорожными припадками, прогрессирующей деменцией и периферической невропатией. Инфицирование ВИЧ может вызывать неврологические симптомы и деменцию и у тех вирусоносителей, у которых не развился СПИД (Navia, Price 1987).

Делать определенные выводы о значении эпидемии ВИЧ для психиатрических служб пока слишком рано. Психиатры должны участвовать в планировании развития служб для оказания общей поддержки и психологической помощи инфицированным ВИЧ и больным СПИДом, а также в обеспечении симптоматического лечения психоневрологических осложнений. Все еще неясно, какие именно учреждения могут потребоваться для удовлетворения нужд тех больных СПИДом, у которых развилась деменция. (См.: Catalan 1988 — обзор.)

Принято считать, что такие симптомы, как депрессия, ощущение усталости и недомогания, часто встречаются после определенных вирусных инфекций, например после гриппа, гепатита и инфекционного мононуклеоза; однако информации об эпидемиологии или характере этой связи пока мало. В последние несколько лет значительно увеличилась численность людей, обращающихся к врачу по поводу усталости и эмоциональных симптомов, которые, по их мнению, являются последствиями вирусных инфекций. Эту симптоматику пытались приписать действию различных вирусов, включая вирус Эпштейна — Барра (см.: Straus 1987), но значение органических причин остается неясным. Вероятно, в некоторых случаях этиология является психологической, тогда как в других, обусловленных органическими причинами, психологические факторы влияют на клинические проявления (см.: David et al. 1988).

Рак

Неудивительно, что у онкологических больных наблюдаются эмоциональные реакции на болезнь. Некоторые авторы отмечают возможность наличия и противоположной связи, выдвигая гипотезу о том, что психологические факторы играют определенную роль в этиологии рака. Эта предположение недостаточно убедительно аргументировано, поскольку базируется на результатах исследований, полученных с использованием неудовлетворительных методик, в частности опирающихся на ретроспективные данные и допускающих субъективный или нестандартизированный подход к оценке (см.: Fox 1978).

Другие исследователи изучали не роль психологических факторов в возникновении рака, а их влияние на его течение и исход. Greer et al. (1979) сообщили, что при раке молочной железы исход был лучше у тех пациенток, которые реагировали на диагноз его отрицанием или были настроены «по-боевому», проявляя готовность активно сопротивляться болезни.

Результаты экспериментов показывают, что у подопытных животных, подвергаемых стрессовым воздействиям, которые лишь частично находятся под их контролем, темпы роста опухоли повышаются. Данные этих исследований наводят на мысль о том, что могут быть выявлены эндокринные или иммунные механизмы, через которые эмоциональные факторы оказывают влияние на развитие опухоли, а тем самым и на прогноз заболевания.

Выдвигалось предположение, что депрессивные симптомы могут выступать как предвестники раковых опухолей различной локализации. Эта гипотеза пока остается недоказанной (см.: Evans et al. 1974); для более определенных выводов необходимо провести дальнейшие исследования репрезентативных групп больных. Важным аргументом в пользу данной теории может послужить связь, выявленная при изучении больных раком поджелудочной железы (Fras et al. 1967): оказалось, что в 76 % случаев у них наблюдалась психопатологическая, главным образом депрессивная симптоматика, причем почти у половины пациентов депрессия предшествовала проявлению первых соматических симптомов и признаков, таких как абдоминальные боли, слабость, тошнота, желтушность и снижение массы тела.

В общем психологические последствия рака соответствуют психологическим реакциям на любое серьезное соматическое заболевание. Некоторые больные откладывают обращение к врачу из страха перед предполагаемым диагнозом или вследствие отрицания своих симптомов (см.: Greer 1985). Если пациенту становится известно, что у него рак, такая информация может вызвать шок, гнев, недоверие, а также тревогу и депрессию. Повышается (особенно на ранних стадиях) риск самоубийства. Депрессивное настроение обычно сохраняется на протяжении всего течения болезни (Noyes, Kathol 1986), но наиболее типичным психиатрическим диагнозом по DSM-IIIR является адаптационное расстройство (см.: Derogatis et al. 1985). Как прогрессирование ракового процесса, так и его рецидивы часто сопровождаются усугублением психических нарушений, что может быть связано с усилением соматических симптомов, таких как боль и тошнота, с обострением страха смерти или с развитием органических мозговых симптомов.

Некоторые методы лечения рака могут обусловливать развитие психологических расстройств. Эмоциональные срывы особенно часты после мастэктомии (см.) и калечащих операций (см.: Greer 1985). Лучевая терапия вызывает тошноту, слабость, эмоциональный дистресс (Forester et al. 1985). Недомоганием и тошнотой часто сопровождается химиотерапия, причем у некоторых пациентов из-за страха перед нею тошнота иногда возникает уже заранее, до начала повторного курса, и может быть настолько тяжелой, что дальнейшее лечение становится невозможным. В подобных случаях нередко дают положительный эффект меры, направленные на устранение тревоги, и другие поведенческие методы (см.: Burish, Carey 1986).

Органические психические расстройства могут возникать вследствие метастазирования в мозг, что чаще всего бывает при карциноме легкого, но нередко встречается и при раке молочной железы, пищеварительного тракта, простаты, поджелудочной железы, а также при меланомах. Иногда психопатологическая симптоматика, обусловленная внутримозговыми метастазами, проявляется еще до того, как удается выявить первичный очаг. Но и при отсутствии метастазов в головном мозге органические психические расстройства иногда вызываются определенными видами рака; это относится главным образом к карциномам легких, яичников и желудка. Механизм данного процесса неясен (см.: Lishman 1987).

У близких родственников больного раком могут возникать психологические проблемы, иногда сохраняющиеся даже после его излечения (Naysmith et al. 1983). Однако многие пациенты и их родственники успешно приспосабливаются к сложившимся обстоятельствам. Уровень адаптации отчасти зависит от объема и характера предоставляемой им информации. Некоторые врачи не склонны сообщать пациенту о том, что у него диагностирован рак, но большинство больных предпочитают знать свой диагноз и получить определенное представление о том, каким образом болезнь скажется на их жизни. Проблема особенно сложна, если пациентом является ребенок; но даже в этом случае, вероятно, лучше не держать от него в тайне диагноз, если только для этого нет каких-то особых причин. В рассматриваемых ситуациях могут быть полезны различные виды психиатрической помощи, включая проведение бесед, вовлечение в группы социальной поддержки (Taylor et al. 1986), когнитивную и поведенческую терапию (см.: Watson 1983) и применение антидепрессантов.

Хотя многим онкологическим больным можно было бы оказать действенную помощь в преодолении психологических проблем, сделать это удается далеко не всегда, поскольку зачастую такие проблемы остаются нераспознанными. Здесь одно из возможных решений заключается в том, чтобы при реализации образовательных программ, проведении бесед или групповой терапии стремиться охватить всех пациентов, в том числе и тех, кто не сообщает о своих трудностях. Однако дифференцированный подход, при котором учитывается соответствие форм помощи характеру проблем пациента и проводится надлежащий отбор (Maguire et al. 1980), представляется более целесообразным, в частности потому, что, по некоторым данным, беседа может усугубить эмоциональный дистресс у легкоранимых больных, отрицающих свою тревогу. Наличие потребности в психологическом лечении наиболее вероятно у тех пациентов, у которых в анамнезе зафиксированы сведения о ранее перенесенном психическом расстройстве или о плохой приспособляемости к другим проблемам, а также в случаях, когда отсутствует поддержка со стороны семьи. В работах Worden и Weissman (1984), Maguire (1985), Stam et al. (1986) приведены примеры программ, базирующихся на принципах раннего выявления и селективного лечения.

Далее описываются два типа рака; в дополнение к этому в других разделах данной книги рассматриваются некоторые другие виды злокачественных опухолей, а именно карцинома поджелудочной железы (см.) и толстой кишки (см.), опухоли мозга (см.). Психиатрическим аспектам онкологической хирургии при вмешательствах по поводу злокачественных новообразований, локализованных в области головы и шеи, посвящена работа Shapiro и Kornfeld (1987).

Как свидетельствуют данные исследований, примерно у четверти больных после перенесенной мастэктомии либо после курса специфического консервативного лечения по поводу рака молочной железы развивалась выраженная депрессия или тревога, сохранявшаяся в течение 18 месяцев наблюдения (Fallowfield et al. 1986). Аффективные симптомы особенно типичны при рецидивах, а также во время лучевой терапии (Hughson et al. 1987) и химиотерапии. Мастэктомия вызывает наряду с упомянутыми еще и такие реакции, как снижение самооценки, переживания, связанные с изменением формы тела, с супружескими и сексуальными проблемами (Maguire et al. 1978). Результаты исследований не дают оснований считать, что после консервативного лечения лучевой терапией и после органосохраняющей операции психические нарушения возникают реже, чем после мастэктомии (Fallowfield et al. 1987). Внимательное катамнестическое наблюдение с целью выявления и лечения психопатологических осложнений, вероятно, более полезно, чем проведение рутинных бесед. При наличии соответствующих показаний назначают антидепрессанты и применяют когнитивно-поведенческую терапию (см.: Maguire et al. 1985 — обзор).

Проблемы, связанные со злокачественными заболеваниями у детей, имеют свою специфику. Реакция на болезнь и на ее лечение у детей и подростков часто проявляется изменением поведения (Carr-Gregg, White 1987). У родителей диагноз, поставленный их ребенку, первоначально вызывает шок и отрицание; лишь по прошествии нескольких месяцев они находят в себе силы принять этот факт и в полной мере осознать его значение. Примерно у одной матери из пяти в течение первых двух лет лечения лейкемии у ребенка развивается невроз тревоги или депрессивное состояние; подобные реакции могут наблюдаться и у других членов семьи. На ранних стадиях заболевания родителям можно помочь советами в отношении практических вопросов, в дальнейшем — предоставлением соответствующей информации и обсуждением их переживаний, часто включающих чувство вины (см.: Maguire 1983; Van Dongen-Melman, Sanders-Woudstra 1986).

У тех, кто в детстве или в юности перенес раковое заболевание и остался в живых, существует, по-видимому, повышенная вероятность возникновения социальных трудностей во взрослой жизни (Teta et al. 1986).

Психиатрические аспекты акушерства и гинекологии

Психические расстройства чаще наблюдаются в первом и третьем триместрах беременности, чем во втором (см.: Wolkind, Zajicek 1981). Так, при нежелательной беременности ее первый триместр связан с тревогой и депрессией. В третьем триместре могут возникать страх перед предстоящими родами и беспокойство, связанное с неуверенностью в нормальном развитии плода. Психопатологические симптомы при беременности более обычны у женщин, в анамнезе которых имеются ранее перенесенные психические расстройства, а также, вероятно, при наличии каких-либо серьезных проблем со здоровьем, влияющих на протекание беременности, например при сахарном диабете. Хотя среди беременных распространены незначительные аффективные симптомы, однако серьезные психические расстройства у них, по-видимому, встречаются реже, чем у небеременных женщин того же возраста (Pugh et al. 1963).

Во время беременности те женщины, у которых ранее были хронические психологические проблемы, нередко отмечают некоторое улучшение в отношении этих проблем, хотя в других случаях, напротив, в данный период возникает потребность в особом психиатрическом наблюдении. Последнее, как правило, относится к женщинам, которые поздно обратились в учреждения, занимающиеся медицинским обслуживанием беременных, или нерегулярно посещали их, повышая тем самым риск патологических родов и развития психических осложнений. Употребление алкоголя, опиатов и других подобных психоактивных веществ должно быть категорически воспрещено при беременности, особенно в первом ее триместре, из-за большой опасности для плода (см.).

Использование психотропных средств во время беременности требует особой осмотрительности ввиду опасности неправильного развития плода и формирования врожденных пороков, а также в связи с риском пренатальных осложнений (см.: Loudon 1987). Нужно учитывать, что в этот период может изменяться фармакокинетика. В течение всей беременности и в период кормления грудью следует избегать применения бензодиазепинов из-за опасности угнетения функции дыхания у новорожденного и возможности возникновения у него симптомов абстиненции. Прием лития прекращается на первые три месяца беременности, но позднее при необходимости может быть возобновлен; с началом родов препарат вновь отменяют. Матери, принимающие литий, не должны кормить младенца грудью (см.: Robinson et al. 1986а). На протяжении всей беременности надлежит воздерживаться от использования трициклических антидепрессантов или нейролептиков, если нет чрезвычайных показаний к их назначению.

Неукротимая рвота беременных

В первом триместре беременности примерно у половины женщин отмечаются тошнота и рвота. Некоторые авторы предполагают, что эти явления, как и тяжелое состояние неукротимой рвоты, имеют преимущественно психологическую этиологию. Нет, однако, никаких оснований сомневаться в том, что ведущую роль здесь играют все же физиологические причины, хотя психологические факторы могут в значительной мере влиять на степень тяжести и развитие данных симптомов (см.: Katon et al. 1980).

Ложная беременность

Ложная беременность — редко встречающееся (возникающее в основном у молодых женщин) состояние, при котором женщина убеждена в том, что она беременна, тогда как на самом деле это не соответствует действительности; у нее развивается аменорея, увеличивается живот и появляются другие признаки, характерные для раннего срока беременности. После постановки диагноза все эти явления, как правило, быстро проходят, но в некоторых случаях пациентка упорно продолжает настаивать на том, что она беременна. У больных нередко бывают рецидивы (см.: Drife 1987; Small 1986).

Синдром кувады[35]

При этом синдроме муж беременной сообщает, что он ощущает некоторые симптомы, характерные для беременности. Данное состояние может возникнуть у мужа в первые месяцы беременности жены; он предъявляет жалобы на тошноту, слабость по утрам и часто — на зубную боль. Через несколько недель названные симптомы обычно исчезают (см.: Bogren 1983).

Нежелательная беременность

До 1967 года к британским психиатрам часто обращались беременные женщины, стремившиеся получить разрешение на медицинский аборт на основании наличия у них психического заболевания. С 1967 года закон разрешает искусственное прерывание беременности в случаях, когда существует повышенная вероятность нанесения вреда здоровью женщины, а также ее детям. При действующих в настоящее время юридических положениях, как правило, наиболее целесообразно, чтобы соответствующее решение принималось семейным врачом и гинекологом, без привлечения психиатра. Все же мнение психиатра иногда бывает необходимо — не только для решения вопроса о наличии оснований для прекращения беременности, но также для оценки его вероятных психологических последствий у отдельных пациенток.

Выкидыш

В процессе исследования, посвященного изучению психиатрических последствий самопроизвольного аборта, Friedman и Gath (1988) провели опрос 67 женщин через четыре недели после выкидыша, причем 32 из них (48 %) были отнесены к PSE-случаям, по определению опросника Обследование статуса (Present State Examination) (уровень, в четыре раза более высокий, чем среди женского населения в целом). У всех этих женщин было диагностировано депрессивное расстройство. У многих наблюдались проявления, свидетельствующие о том, что они переживают глубокое горе. Депрессивные симптомы чаще развивались у женщин, для которых данный выкидыш был не первым.

Медицинский аборт

Greer et al. (1976) в течение 18 месяцев наблюдали за 360 женщинами после прерывания беременности в первом ее триместре при помощи вакуум-аборта. С каждой пациенткой перед операцией была проведена краткая консультация.

Согласно полученным данным, через 1,5 года в психическом состоянии обследуемых наблюдались значительные позитивные изменения по сравнению с периодом, предшествующим аборту; в частности, смягчилась психопатологическая симптоматика, уменьшилось чувство вины, улучшились межличностные и сексуальные отношения. Негативные психические и социальные последствия отмечались очень редко.

Расстройства этой группы могут выражаться в форме неустойчивого, в основном плохого настроения («хандра»), послеродовых психозов и хронических депрессивных расстройств умеренной тяжести.

Нарушения настроения после родов (maternity blues)

Примерно в одной второй — двух третях случаев у женщин, разрешившихся нормальным ребенком, в послеродовом периоде наблюдаются кратковременные эпизоды раздражительности, эмоциональная лабильность; время от времени они плачут без адекватной причины. Особенно характерна лабильность настроения, которая проявляется в резких, внезапных переходах от эйфории к глубокой печали. Эти симптомы достигают пика на третий или четвертый день после родов. Больные часто говорят о «спутанности», но это не подтверждается результатами тестирования когнитивных функций, поскольку получаемые показатели нормальны. Несмотря на типичную в подобных случаях слезливость, пациентки могут и не ощущать подавленности (которая указывала бы на депрессию), чувствуя лишь напряженность и раздражительность (Yalom et al. 1968; Kennerley, Gath 1986).

Описанные явления чаще встречаются у впервые рожавших женщин. Они не обусловлены осложнениями при родах или применением обезболивающих препаратов. По некоторым наблюдениям, у многих женщин, подверженных этому состоянию, в последнем триместре беременности отмечались депрессивные симптомы; для них также, по-видимому, характерно предменструальное напряжение (соответствующие данные см. в работах: Nott et al. 1976; Davidson 1972).

Как частота встречаемости, так и продолжительность рассматриваемых эмоциональных нарушений наводят на мысль о том, что они могут быть связаны с процессами восстановления нормального гормонального баланса в организме после родов. Концентрация эстрогенов и прогестерона резко возрастает в последние недели беременности и очень постепенно снижается после родов. Возникают также изменения в выработке кортикостероидов, но этот процесс весьма сложен, поскольку ему сопутствуют также изменения в концентрации кортикостероидсвязывающего глобулина. Yalom et al. (1968) предположили, что изменения концентрации эстрогенов или прогестерона имеют отношение к нарушениям настроения в послеродовом периоде, но эта гипотеза не подтверждена (Nott et al. 1976). По мнению Bower и Altschule (1956), важную роль в этиологии данного состояния могут играть изменения секреции кортикостероидов, однако прямые доказательства в поддержку этой точки зрения отсутствуют. Таким образом, причины наблюдаемых явлений все еще остаются невыясненными.

Специального лечения при послеродовых нарушениях настроения не требуется, поскольку они проходят спонтанно в течение нескольких дней.

Обзор, посвященный описанным нарушениям, представлен в работе Kennerley, Gath (1986).

Послеродовые психозы

В XIX веке послеродовые и лактационные психозы рассматривались как специфические состояния, отличные от других психических болезней (см., например, Esquirol 1845; Marcé 1858). Психиатры конца XIX — начала XX века, такие как Блейлер и Крепелин, считали, что между послеродовыми психозами и остальными психическими заболеваниями нет никаких принципиальных различий. Этот взгляд широко распространен и теперь, поскольку он хорошо согласуется с тем фактом, что послеродовые психозы по своей клинической картине сходны с другими психозами (см. далее).

Частота послеродовых психозов оценивалась с точки зрения показателей, отражающих соотношение между числом больных, госпитализируемых с этим диагнозом в психиатрические клиники, и общим количеством родов (см., например, Pugh et al. 1963; Kendell et al. 1987). Сообщаемые по этому поводу данные в значительной степени расходятся, но в соответствии с репрезентативной характеристикой один случай такой госпитализации приходится на 500 родов. Этот показатель значительно выше, чем предполагаемая заболеваемость психозами в целом среди женщин того же возраста, не находящихся в послеродовом периоде. Послеродовые психозы чаще возникают у первородящих, у страдавших в прошлом серьезными психическими расстройствами, при наличии психических расстройств в семейном анамнезе, а также, вероятно, у рожающих вне брака. Между акушерскими проблемами и возникновением психоза не прослеживается сколько-нибудь ясной взаимосвязи (Kendell 1985).

Послеродовые психозы обычно начинаются в течение первой или второй недели после родов, но редко — в первые два дня.

Столь раннее начало послеродовых психозов привело к предположению о том, что они могут быть обусловлены гормональными сдвигами в организме, аналогичными описанным выше в связи с нарушениями настроения после родов. Но нет данных, которые указывали бы на то, что у подверженных послеродовым психозам гормональные изменения отличаются от происходящих у других женщин в раннем послеродовом периоде. Следовательно, если эндокринные факторы и играют здесь определенную роль, то, вероятно, они оказывают лишь преципитирующее воздействие при наличии у женщины предрасположения к развитию психоза (см.: Swyer 1985).

При послеродовом психозе может наблюдаться клиническая картина трех типов, соответствующих одному из следующих синдромов: острому органическому, аффективному или шизофреническому. Органические синдромы, в прошлом весьма распространенные, встречаются значительно реже с тех пор, как благодаря применению антибиотиков резко снизилась заболеваемость послеродовым сепсисом. Ныне преобладают аффективные синдромы. Установлено, что этот тип клинической картины наблюдается в 80 % случаев, причем среди них необычайно велика доля маниакальных расстройств (Dean, Kendell 1981). Шизофренические болезненные состояния в рассматриваемом периоде хотя и менее распространены, чем аффективные расстройства, однако их частота все же гораздо выше по сравнению с предполагаемым показателем среди женского населения в целом. Как уже отмечалось, принято считать, что наблюдаемые в подобных случаях клинические проявления в основном совпадают с характерными для соответствующих непослеродовых синдромов. Исключением является то, что послеродовым шизофреническим расстройствам, по-видимому, в большей степени свойственны аффективные черты; следует также отметить, что и при шизофренических, и при аффективных расстройствах, возникающих в указанном периоде, более часты дезориентация и другие органические симптомы.

При оценке состояния больной с послеродовым психозом очень важно выяснить ее намерения по отношению к новорожденному и ее представление о нем. При тяжелой депрессии у матери иногда возникают бредовые идеи, что у ее ребенка будто бы имеются серьезные аномалии, уродства или что он неполноценен в каком-либо ином отношении. Эти не соответствующие действительности представления могут приводить к попыткам убить младенца, «чтобы избавить его от будущих страданий». Бредовые идеи, касающиеся ребенка, бывают и у больных шизофренией; так, мать может быть уверена в том, что он ненормален или несет в себе зло. Подобные идеи также указывают на риск покушения на убийство ребенка. У страдающих послеродовым психозом с преобладанием депрессивных или шизофренических черт возможны также попытки к самоубийству.

Лечение проводят в зависимости от клинического синдрома (конкретные рекомендации можно найти в соответствующих главах данной книги). В отделении стационарного лечебного учреждения, где оказывают помощь больным с послеродовыми психозами, необходимо создать условия для обеспечения ухода за ребенком в случае его изоляции от матери на то время, пока она слишком больна, чтобы заботиться о младенце. Планировка палат и их оснащение должны позволять персоналу отделения постоянно наблюдать за матерью, когда ребенок находится с ней. Обслуживающему персоналу наряду с опытом ухода за новорожденными необходимо иметь также определенную специальную подготовку в области психиатрии. Поскольку психический статус при послеродовом психозе может быстро изменяться, психиатр должен часто посещать таких больных, контролируя их состояние. Некоторое время надлежит соблюдать эти меры предосторожности, хотя опасность для ребенка сохраняется, как правило, недолго, если проводится интенсивное лечение.

При лечении пациенток с депрессивными расстройствами выраженной и умеренной тяжести наилучшие результаты обычно дает электросудорожная терапия: при ее использовании эффект наступает быстро, благодаря чему мать вскоре может возобновить уход за своим ребенком. В менее неотложных случаях в качестве первоочередной меры часто назначают антидепрессанты.

Приступая к лечению больной, у которой превалирует шизофреническая симптоматика, можно сначала испробовать фенотиазиновые нейролептики; если же в течение нескольких дней не появятся очевидные признаки улучшения, следует применить ЭСТ в сочетании с фенотиазинами.

В большинстве случаев послеродового психоза наступает полное выздоровление, но некоторые женщины (преимущественно страдающие шизофренией) остаются хронически больными (Protheroe 1969). Частота рецидивов депрессивных состояний после повторных и последующих родов составляет 15–20 %. Согласно Protheroe (1969), по меньшей мере у половины женщин, страдавших послеродовой депрессией, в дальнейшем развиваются депрессивные расстройства уже вне связи с родами.

Послеродовая депрессия легкой или умеренной степени тяжести

Менее тяжелые депрессивные состояния встречаются гораздо чаще, чем послеродовые психозы. Оценки их частоты, приводимые в литературе, в значительной степени расходятся между собой, но в основном такие показатели колеблются в пределах от 10 до 15 % (см.: Kendell 1985). Эти депрессивные расстройства обычно развиваются через две недели после родов. В клинической картине нередко доминируют скорее утомляемость, раздражительность и тревога, чем депрессивное настроение; иногда отмечаются также выраженные фобические симптомы.

Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что рассматриваемые расстройства развиваются в основном у предрасположенных к этому женщин под влиянием таких преципитирующих факторов, как необходимость психологической перестройки и адаптации после рождения ребенка, наряду с постоянным недосыпанием и физическим переутомлением, связанными с уходом за младенцем. По-видимому, важную роль в этиологии играют также наличие в прошлом психических нарушений и пережитые в недавнее время события, вызывающие стресс. Paykel et al. (1980), изучая состояние группы женщин со слабовыраженными клиническими проявлениями депрессии примерно через шесть недель после родов, обнаружили, что наиболее тесная, устойчивая связь прослеживается между послеродовой депрессией и недавними стрессовыми жизненными событиями. Существенное значение имели также перенесенное ранее психическое расстройство, юный возраст, нарушения настроения в раннем послеродовом периоде и целая группа обстоятельств, отражающих плохие взаимоотношения между супругами и отсутствие социальной поддержки.

Большинство больных выздоравливают через несколько месяцев. Pitt (1968) установил, что через 12 месяцев после родов лишь у 4 % женщин все еще сохранялись симптомы депрессии. Изучив данные регистрационных карт в юго-восточном Лондоне, Kendell et al. (1976) обнаружили, что в показателях, отражающих число обращений недавно родивших женщин за консультацией к психиатру, наблюдается два пика: первый — примерно через три месяца, а второй — в период между девятью и двенадцатью месяцами, прошедшими после родов.

Cooper et al. (1988) обследовали 483 беременных женщины за шесть недель до предполагаемого срока родов, а затем повторно — через три, шесть и двенадцать месяцев после родов. На всех этих стадиях частота психических нарушений среди них была не выше, чем в соответствующей контрольной группе женщин, не находящихся в послеродовом периоде. В процессе исследования не было получено никаких данных, которые указывали бы на то, что постнатальные психические расстройства в каком-либо отношении (например, с диагностической точки зрения или по своей продолжительности) отличаются от возникающих в другие периоды жизни.

В лечении рассматриваемых расстройств психологические и социальные меры обычно играют такую же важную роль, как и антидепрессанты.

Предменструальный синдром

Термином «предменструальный синдром» определяется комплекс психических и соматических симптомов, появляющихся за несколько дней до менструации и исчезающих вскоре после ее начала. Отмечаемые в этот период психические нарушения включают тревогу, раздражительность и депрессию, соматические — болезненность грудных желез, абдоминальный дискомфорт, ощущение «раздутости».

Оценки частоты встречаемости предменструального синдрома среди женского населения в целом варьируют в широких пределах: по разным данным, им страдают от 30 до 80 % женщин репродуктивного возраста (см.: Clare 1985). Такие значительные расхождения между показателями, приводимыми в разных источниках, обусловлены несколькими причинами. Во-первых, существуют проблемы, связанные с идентификацией. Мягкие и кратковременные симптомы часто возникают во второй половине менструального цикла, и трудно решить, в каких случаях их следует отнести к синдрому предменструального напряжения. Во-вторых, информацию о симптомах часто собирают ретроспективно, опрашивая женщин о ранее бывших менструальных циклах. В-третьих, описания предменструальных симптомов, судя по всему, различаются и в зависимости от того, знает ли женщина, с которой проводится собеседование, о том, что данное исследование посвящено именно предменструальному синдрому.

Этиология синдрома неясна. Попытки объяснить описанные явления соматическими факторами основывались на предположениях о ведущей роли либо гормонов — овариальных (увеличение секреции эстрогенов, недостаток прогестерона) или гипофизарных, — либо расстройства водно-солевого баланса. Ни одна из этих теорий не была доказана. В монографии Dalton (1964), в частности, утверждалось, что предменструальный синдром вызывается нарушением эстрогено-прогестеронового баланса, однако эта точка зрения не подкреплена достаточно убедительными данными (Clare 1985). Различные психологические теории исходили из возможной связи этого синдрома с невротизацией либо с индивидуальным или принятым в данной социокультуральной среде отношением к менструации. Подобные идеи также не доказаны.

В лечении синдрома широко применяют прогестерон, а также оральные контрацептивы, бромокриптин, диуретики, психотропные препараты. С уверенностью утверждать на основании результатов исследований, что какой-либо из этих методов эффективен, нельзя, поскольку при клинических испытаниях установлен высокий (до 65 %) плацебо-эффект. Психологическая помощь и поддержка нередко оказываются не менее действенными, чем лекарственная терапия.

Обзорную информацию по данным вопросам см. в работах: Clare (1985); Rubinow, Roy-Byrne (1984); Osofsky, Blumenthal (1985); Gath, Iles (1988).

Менопауза

Кроме физических симптомов в виде приливов, потливости, вагинальной сухости, женщины во время менопаузы предъявляют жалобы на головную боль, головокружение, депрессию. Неясно, повышена ли частота проявления депрессивных симптомов у женщин в периоде менопаузы по сравнению с теми, у кого еще не наступил климакс. Weissman и Klerman (1978) пришли к выводу, что такого увеличения нет. Тем не менее среди пациенток, консультирующихся у врачей общей практики в связи с эмоциональной симптоматикой, непропорционально велика доля женщин среднего возраста, на который, собственно, и приходится климактерический период (Shepherd et al. 1966).

При массовом опросе по месту жительства свыше 500 женщин в возрасте 35–59 лет было обнаружено, что как психопатологические симптомы, так и личностные проявления невротизма коррелировали с вазомоторными симптомами (приливы и потливость), но не с прекращением менструаций (Gath et al. 1987).

Депрессивные и связанные с тревогой симптомы во время менопаузы могут быть обусловлены несколькими причинами. Многие авторы выдвигали предположение об этиологической роли гормональных изменений, главным образом дефицита эстрогена. В ряде стран, особенно в США, эстроген употреблялся при эмоциональных нарушениях у женщин в возрасте менопаузы, но результаты неопределенны. Психопатологические симптомы в этом периоде жизни могут также отражать изменения привычной социальной роли женщины, связанные с тем, что ее повзрослевшие дети покидают родительский дом, изменяются взаимоотношения с мужем, а ее собственные родители, состарившись, заболевают или умирают.

Результаты клинических испытаний лечения эстрогенами разочаровывают. Представляется наиболее целесообразным лечить депрессию у женщин в периоде менопаузы теми же методами, которые оказываются эффективными в любом другом периоде жизни (см.: Osborn 1984 — обзор).

Результаты нескольких ретроспективных исследований показали повышение частоты депрессивных расстройств после удаления матки (см., например, Barker 1968). Однако данные проспективного исследования, проведенного позднее с использованием стандартизированных методов, свидетельствуют о том, что если до гистерэктомии психические нарушения отсутствовали, то они очень редко развиваются после операции; часть пациенток, у которых ранее наблюдалась психопатологическая симптоматика, избавляются от нее после гистерэктомии, у других же эти проявления сохраняются (Gath et al. 1982а, b). Весьма вероятно, что именно эти хронизированные случал (с наличием симптоматики до и после хирургического вмешательства), выявляемые при ретроспективных исследованиях (когда зачастую нет возможности правильно их интерпретировать), и приводят к ошибочному мнению, что операция экстирпации матки будто бы способствует возникновению депрессивного расстройства. Этот момент служит еще одним напоминанием о необходимости очень осмотрительного подхода к любым выводам об эффекте лечения, сделанным на основании данных ретроспективного исследования.

Многие из рассуждений, приведенных в предыдущем подразделе, относятся и к процедуре стерилизации. На основании данных ретроспективных исследований предполагалось, что стерилизация приводит к психическим расстройствам, сексуальной дисфункции и частым сожалениям по поводу проведенной операции. Недавние проспективные исследования показали, что операция не влечет за собой развития существенных психических нарушений; сексуальные отношения чаще улучшаются, чем ухудшаются, а сожаления о проведенной операции встречаются не более чем в одном случае из двадцати (Cooper et al. 1982).

Психиатрические аспекты хирургического лечения

Обычные повседневные наблюдения свидетельствуют о том, что пациенты, которым предстоит операция, как правило, испытывают тревогу. Многие авторы предполагали наличие связи между психологическим состоянием перед операцией и после нее или между первым из этих факторов и ходом выздоровления. Так, на основании результатов одного авторитетного исследования (Janis 1958) сообщалось, что если у пациента наблюдался выраженный страх операции, то у него вероятно развитие чрезмерной тревоги и после хирургического вмешательства; больные, которые испытывали умеренную тревогу в период, предшествующий операции, меньше тревожились и после нее, тогда как пациенты, демонстрировавшие наименьшее беспокойство в связи с предстоящей операцией, после нее проявляли неадекватную обстоятельствам гневливость и раздражительность. При других исследованиях эти наблюдения не подтвердились, но были получены данные, указывающие на прямую зависимость между тревогой до и после операции.

Cohen и Lazarus (1973) сравнили две группы пациентов, занимающих разные позиции по отношению к предстоящей операции: одни искали информации о ней, стремясь составить по возможности полное представление; другие, напротив, избегали подобных знаний, предпочитая оставаться в неведении. Вопреки ожиданиям упомянутых авторов, в первой группе послеоперационный период протекал хуже, о чем можно судить по длительности пребывания в больнице и по частоте послеоперационных осложнений, пусть и незначительных. Результаты большинства других исследований показали, что, как и следовало предполагать, пациенты, которые вообще лучше справлялись со стрессорами, меньше страдали и от послеоперационных проблем (см.: Johnston 1986).

Данные многих (однако не всех) исследований, посвященных психологической подготовке к операции, свидетельствуют о том, что помощь такого рода позволяет смягчить послеоперационные проблемы и дистресс, особенно при ориентации скорее на когнитивные методы адаптации к стрессовым нагрузкам, чем на простое предоставление информации (см.: Ridgeway, Mathews 1982).

Послеоперационное психическое состояние и адаптация

После обширных хирургических вмешательств нередко развивается делирий (см.: Lipowski 1980а; Tune, Folstein 1986), что связано, в частности, и с такими факторами, как возраст пациента (возникновение делириозного состояния более вероятно у пожилых), предоперационное психическое и физическое состояние, разновидность операции, а также послеоперационные осложнения и лекарственная терапия.

Лечат послеоперационные психические расстройства так же, как и аналогичные расстройства, возникающие при других обстоятельствах (см.: Rogers, Reich 1986).

Много времени может потребоваться для адаптации после калечащей операции, например при хирургическом вмешательстве по поводу рака (см.). Некоторым пациентам из-за развившихся у них психических нарушений не удается в полной мере воспользоваться положительным эффектом успешно произведенных восстановительных операций, таких как замещение бедра и операция на коронарных сосудах при стенокардии (см.).

Психиатрические аспекты различных видов хирургии описаны в разделах о раке, о гинекологических, желудочно-кишечных и сердечных заболеваниях. Общие и специфические аспекты психиатрии и хирургии рассмотрены Milano и Kornfeld (1984). Психологические аспекты пересадки органов анализирует Beidel (1987). Соответствующим вопросам пластической хирургии и ампутации конечностей посвящены следующие подразделы в данной главе.

Люди с физическими дефектами часто страдают от насмешек, испытывают смущение, чувство неловкости и эмоциональный дистресс, которые могут серьезно затруднять жизнь взрослых (Harris 1982) и детей (Hill-Beuf, Porter 1984). У психически здоровых пациентов реконструктивные пластические операции дают хорошие результаты. Даже при отсутствии значительных объективных дефектов косметические операции носа и лица, груди или иных частей тела обычно приводят к успеху (Khoo 1982; Hay, Heather 1973; Hay 1970a). И все же перед пластической операцией необходимо провести психологическую оценку, подробно обсудить с пациентом мотивы, побуждающие его решиться на операцию, взвесить все доводы и выяснить его ожидания (Connolly, Gipson 1978; Hay 1970а), поскольку весьма вероятен неблагоприятный исход хирургического вмешательства при наличии у больного нереалистических надежд, бредовых идей, а также в случаях, когда в анамнезе есть сведения о перенесенных ранее операциях, результатами которых он остался недоволен. Как уже объяснялось в разделе о дисморфофобии, после косметической операции подобные пациенты нередко ощущают еще более глубокое и горестное чувство неудовлетворенности своей внешностью (см.: Frank 1985).

Ампутация конечностей оказывает разное психологическое воздействие на молодых и на пожилых людей (см.: Frank et al. 1984). Так, у молодого человека (например, потерявшего ногу при военных действиях или в результате дорожно-транспортного происшествия) вначале, как правило, наблюдается характерная реакция отрицания, затем развивается депрессия, возникают фантомные боли, которые в дальнейшем постепенно уменьшаются. Иная картина типична для пожилых людей. У них обычно ампутации предшествует длительное — как фармакологическое, так и хирургическое — лечение по поводу сосудистых заболеваний, а после операции ампутации в большинстве случаев не наступает немедленно тяжелый эмоциональный дистресс (Parkes 1978). В то же время такие пациенты часто страдают фантомными болями, оказываются беспомощными, испытывают трудности со своим протезом и общую функциональную недостаточность, несоизмеримую с их объективным физическим состоянием (Sherman et al. 1987).

Последствия ампутации конечностей рассматриваются в работе Lundberg, Guggenheim (1986).

Болезни системы крови

Лейкемия, особенно в острой форме, вызывает сильный дистресс у больных (как детей, так и взрослых), а также у их близких. Химиотерапия и ее побочные эффекты часто крайне неприятны (см.); в подобных случаях поведенческая терапия может помочь больному облегчить тревогу и предотвратить психогенную рвоту. Нейропсихологические последствия лечения, по некоторым сообщениям, выявлены у 42 % детей, повторно обследованных спустя шесть и более лет после успешного лечения острой лимфобластической лейкемии (Wheeler et al. 1988).

Хотя прогноз при лимфомах лучше, чем при других формах рака, все же болезнь Ходжкина и другие лимфомы могут вызывать значительные психические и социальные последствия, особенно если пациент во время лечения узнает свой диагноз. Этот эффект можно свести к минимуму, откровенно обсудив диагноз и лечение как с самим больным, так и с его родственниками (Lloyd et al. 1984; Devlen et al. 1987).

Данные исследований показывают, что при гемофилии обычны неблагоприятные эмоциональные реакции и хроническая инвалидизация, что осложняет жизнь семьи больного (Lineberger 1981; Klein, Nimorwicz 1982). Значение эпизодов кровотечения существенно уменьшилось благодаря новым методам лечения, но за время их применения многие из страдающих гемофилией были инфицированы ВИЧ (см.).

Заболевания мышц

Мышечная дистрофия — наиболее часто встречающееся в детстве прогрессирующее заболевание мышц; оно передается по наследству сцепленным с полом рецессивным геном. Диагноз во многих случаях ставится поздно. Родители нередко бывают потрясены как поздним диагнозом, так и формой, в которой им сообщают об этом (Firth 1983); они нуждаются в получении информации о болезни и ее течении, а также в генетической консультации.

Отмечено, что у мальчиков, страдающих этим заболеванием, уровень интеллектуального развития во многих случаях ниже среднего.

Прогрессирующая физическая инвалидизация ведет ко все большему ограничению активности и к социальной изоляции, следствием чего являются тоскливое настроение, депрессия, гневливость. Детям необходима значительная помощь и поддержка, и не только со стороны семьи. Родители ребенка, больного мышечной дистрофией, испытывают крайне тяжелые переживания (см.: Witte 1985).

Myasthenia gravis проявляется слабостью и ощущением усталости. Нередко диагноз ставится с опозданием, поскольку симптомы вначале наводят на мысль о психическом расстройстве, особенно если в анамнезе есть данные о психических нарушениях в прошлом. Многим больным трудно приспособиться к регулярной схеме приема лекарств. Соматические симптомы, по наблюдениям невропатологов-клиницистов, могут преципитироваться и усугубляться эмоциональными воздействиями (см.: Lishman 1987).

Несчастные случаи, травмы

Психологические факторы, в том числе и явные психические заболевания, занимают важное место среди причин бытового, производственного и дорожно-транспортного травматизма. К психическим факторам, повышающим вероятность несчастного случая, относятся: у детей — гиперактивность и расстройства поведения; у молодежи и подростков — злоупотребление алкоголем и наркотиками, а также нарушения настроения; у пожилых — органические психические расстройства. В Соединенном Королевстве, по данным статистики, свыше 25 % водителей, ставших участниками дорожно-транспортных происшествий, плохо справлялись с управлением вследствие приема алкоголя или наркотиков, из-за болезни либо эмоционального срыва (Cremona 1986).

У переживших несчастный случай, аварию или другие подобные происшествия (особенно если при этом была получена травма головы) часто развиваются эмоциональные симптомы. Между выраженностью такой симптоматики и степенью тяжести физических повреждений или сопутствующих получению травмы обстоятельств не прослеживается тесной связи. Иногда у пострадавших проявляются симптомы посттравматического стрессового расстройства (см.).

Термин «рентный невроз» употребляется по отношению к психологически обусловленным соматическим или психическим симптомам, которые развиваются под влиянием ситуации, связанной с неудовлетворяемым иском о компенсации ущерба после травмы. Невропатолог Miller (1961), исходя из своего профессионального практического опыта, обратил внимание на то, что в основе длительной физической нетрудоспособности после производственных и дорожно-транспортных травм часто лежат психологические факторы. Он подчеркнул важное значение требований о компенсации в пролонгировании симптомов и предположил, что удовлетворение этих требований должно способствовать выздоровлению. Говоря о роли уязвимости (предрасположенности) преморбидной личности, данный автор доказывал, что это не может служить основанием для отказа в компенсации, «так же как нельзя было бы отказать в лечении при переломе костей черепа, мотивируя это тем, что повреждение произошло на участке, где кости уже были истончены» (см. также).

В действительности имеется мало убедительных данных о распространенности и течении психологических симптомов, развивающихся после травмы, или о наличии какой-либо связи между ними и процедурой оформления компенсации (см.: Weighill 1983). Лишь немногие пострадавшие требуют компенсации, а тех, кто оказывается втянутым в длительные тяжбы по этому поводу, — еще меньше. Следует также отметить, что при нескольких исследованиях у пациентов, перенесших нетяжелую травму головы, не была выявлена связь длительных психологических последствий с судебными разбирательствами или с надеждами на получение компенсации (см.: Boll, Barth 1983).

Обычно считают, что удовлетворение требований о компенсации приводит к выздоровлению. Это предположение не подтверждается данными катамнестического наблюдения за 35 субъектами с тяжелыми соматическими симптомами, которые невозможно было объяснить какими-либо поддающимися выявлению серьезными физическими нарушениями. В этой группе уже после получения компенсации наблюдалось лишь незначительное улучшение состояния на протяжении периода времени от года до семи лет (Tarsh, Royston 1985).

При составлении психиатрического заключения в рамках проведения экспертизы для решения вопроса о компенсации следует руководствоваться указаниями Hoffman (1986).

Судя по ряду наблюдений, связанные с повреждениями спинного мозга психологические проблемы, возникающие во время пребывания в стационаре и сразу после выписки, чаще всего быстро разрешаются. Как показали недавние катамнестические исследования, у большинства пациентов через год или более после полученной травмы не выявляется никаких существенных психологических нарушений (см.: Richards 1986; Frank et al. 1987).

Психологические и социальные факторы могут вносить определенный вклад в причинность ожогов у детей и взрослых (см.: Welch 1981). К примеру, от ожогов особенно часто страдают гиперактивные и умственно отсталые, а также заброшенные, лишенные надлежащего ухода, внимания и заботы дети. У взрослых ожоги бывают связаны с намеренными самоповреждениями, со злоупотреблением алкоголем и наркотиками, с деменцией.

Тяжелые ожоги и длительное их лечение могут вызывать серьезные психологические проблемы. Hamburg et al. (1953) описали три стадии. Для первой, продолжающейся несколько дней или недель, типична реакция отрицания; из психических расстройств особенно часто наблюдаются органические синдромы. В этот период нередко нуждаются в значительной помощи родственники больного. Промежуточная стадия длительна и болезненна; реакция отрицания к этому моменту проходит и обычно возникают эмоциональные нарушения. На данном этапе пациенту нужна поддержка, чтобы выдержать боль; необходимо помочь ему также выразить свои ощущения и переживания, облегчить процесс постепенного привыкания к изменениям своей внешности. На конечной стадии больной оставляет клинику; уже вне ее стен продолжается процесс дальнейшей адаптации к физическим дефектам или к нарушению трудоспособности, а также к реакции окружающих на его внешний вид.

Что касается частоты возникновения хронических эмоциональных проблем при адаптации к последствиям ожогов, то оценки, приводимые в разных источниках, противоречивы. Andreasen и Norris (1972) выявили стойкие нарушения такого рода примерно у трети больных, но другие авторы сообщали о более высоких показателях (см.: Welch 1981). Практически общепринятым является мнение, что при ожогах лица, обезображивающих внешность, исход хуже, чем в других случаях. Для тех, у кого наблюдаются подобные дефекты, как правило, характерна устойчивая тенденция к отказу от социальной активности. Такие пациенты нуждаются в значительной поддержке со стороны персонала ожоговых центров, но лишь немногим из них требуется помощь психиатра (см.: Tucker et al. 1986 — обзор).

Kaplan, H.I. and Sadock, B. J. (1985). Comprehensive textbook of psychiatry (4th edn). Williams and Wilkins, Baltimore.

Lipowski, Z.J. (1985). Psychosomatic Medicine and Liaison Psychiatry. Plenum, New York.