Оксфордское руководство по психиатрии

В последние годы среди поступающих в лечебные учреждения значительную часть составляют те, кто намеренно принял чрезмерно большую дозу лекарств или причинил себе вред каким-либо иным способом. Как выяснилось, только очень немногие из этих пациентов действительно намеревались лишить себя жизни; у прочих были другие мотивы. Также лишь меньшинство из них страдали психическими расстройствами; остальные совершили упомянутые действия, столкнувшись с тяжелыми социальными проблемами. Психиатров в подобных случаях часто привлекают для того, чтобы выявить это меньшинство больных с суицидальными намерениями или с психическими расстройствами и назначить им соответствующее лечение, а также оказать надлежащую помощь остальным.

Для того чтобы надлежащим образом оценить каждого пациента, психиатр должен ясно представлять себе различие между теми, кто кончает жизнь самоубийством (завершенный суицид), и теми, кто остается в живых после приема чрезмерной дозы лекарств или нанесения себе повреждений (умышленное самоповреждение). Представляется целесообразным здесь, в самом начале главы, вкратце охарактеризовать различия между этими двумя группами.

Вообще говоря, среди самоубийц (по сравнению с теми, кто выживает после акта умышленного причинения себе вреда) больше представителей мужского пола; обычно они (как мужчины, так и женщины) страдают психическими расстройствами. Они тщательно планируют свои суицидальные действия, принимают меры предосторожности, чтобы замысел их не был раскрыт, и прибегают к опасным методам для его осуществления. В противоположность им среди тех, кто умышленно причиняет себе вред и выживает, многие действуют импульсивно, применяя методы, вряд ли представляющие по-настоящему серьезную угрозу для жизни и здоровья, причем нередко с таким расчетом, чтобы окружающие заметили их приготовления и вмешались. И все же между двумя рассматриваемыми группами нет четкой границы, они частично совпадают по целому ряду существенных признаков. Это обстоятельство следует постоянно иметь в виду при чтении данной главы.

В первую очередь в этой главе будет рассмотрен завершенный суицид, затем — случаи, когда прием чрезмерной дозы лекарств или умышленное самоповреждение не приводят к смерти. В каждом из этих разделов сначала приводятся описание соответствующего поведения, сведения о его эпидемиологии и причинах, после чего обсуждаются вопросы оценки состояния, принципы ведения таких пациентов и меры профилактики.

Суицид

Люди, лишающие себя жизни, делают это по-разному. В Англии в двух третях случаев самоубийств среди женщин и в одной трети — среди мужчин смерть наступает в результате приема чрезмерной дозы лекарств (Morgan 1979). Чаще всего для этих целей используют анальгетики и антидепрессанты; до недавнего времени часто употреблялись барбитураты, но сейчас к ним прибегают реже. Согласно сообщению службы регистрации актов гражданского состояния от 1978 года, угарный газ был причиной примерно трети случаев смерти вследствие отравления среди мужчин и менее 5 % — среди женщин (в наше время отравление угарным газом чаще всего вызывается вдыханием выхлопных газов автомашин; прежде причиной отравления нередко становился и бытовой газ, пока не удалось снизить его токсичность). В остальных случаях летальный исход наступает в результате применения разнообразных физических методов и средств: так, самоубийца может повеситься, нанести себе смертельное ранение с помощью огнестрельного или холодного оружия, утопиться, совершить прыжок с большой высоты, броситься под колеса движущегося автомобиля или поезда (Symonds 1985). К более жестоким способам, особенно связанным с использованием огнестрельного оружия, чаще прибегают в США, чем в Британии.

В большинстве случаев завершенного суицида этот акт был заранее обдуман и подготовлен. Некоторые самоубийцы накапливали лекарства, приобретая их по нескольким рецептам, другие использовали препараты, отпускаемые без рецепта, такие как аспирин. Обычно принимаются меры, направленные на предотвращение раскрытия замысла, а для его реализации выбирается уединенное место или такое время, когда можно рассчитывать, что не помешает ничье неожиданное появление.

Как правило, самоубийцы заранее извещают о своих намерениях. В США был проведен опрос родственников и друзей лиц, покончивших с собой. Как оказалось, суицидальные идеи высказывали примерно две трети всех самоубийц, причем более чем в трети случаев были выражены явные суицидальные намерения. Нередко таким образом о будущем самоубийстве предупреждалось несколько человек (Robins et al. 1959). При аналогичном исследовании, посвященном изучению совершивших самоубийство, Barraclough et al. (1974) обнаружили, что две трети из них не более чем за месяц, а 40 % — за неделю до самоубийства консультировались с врачом общей практики; 25 % в этот период амбулаторно лечились у психиатра, причем примерно половина этих пациентов были у него на приеме за неделю или менее до самоубийства.

Примерно один из шести совершивших самоубийство оставляет посмертную записку (см.: Shneidman 1976). Содержание такой записки может быть разным. Одни просят прощения, другие обвиняют во всем родственников и друзей, мстительно обличая их недостатки и акцентируя внимание на ошибках и упущениях. Мстительность такого рода свойственна главным образом молодым. Люди среднего и пожилого возраста часто проявляют заботу о близких, выражают тревогу за тех, кого они оставляют (Capstick 1960).

Получить точные статистические данные о количестве самоубийств сложно. В Англии и Уэльсе официальные данные такого рода основываются на решениях суда коронера, занимающегося рассмотрением дел о насильственной или внезапной смерти (аналогичные процедуры применяются и в других странах). Эти показатели могут в значительной степени отклоняться от истинной картины, поскольку они искажаются вследствие определенных ошибок, обусловленных рядом факторов. Иногда так и остается неясным, в результате ли самоубийства наступила смерть или это было убийство. Еще чаще возникают трудности при решении вопроса о том, имело ли место самоубийство или несчастный случай. Решение, выносимое по судебным делам при наличии такой неопределенности, зачастую зависит главным образом от юридических критериев. В Англии и Уэльсе существует твердое правило, согласно которому самоубийство должно быть подтверждено убедительными доказательствами; если же остаются сомнения, то присяжные должны либо заявить суду о том, что не могут определить характер смерти («открытый вердикт»), либо вынести решение о случайной смерти. В некоторых странах приняты менее строгие критерии.

Если принять во внимание все эти обстоятельства, то не покажется удивительным, что официальная статистика представляет, по-видимому, заниженные данные о количестве самоубийств. В Дублине психиатры установили в четыре раза больше самоубийств, чем коронеры, специальной функцией которых является расследование случаев насильственной или внезапной смерти (McCarthy, Walsh 1975). Сведения о подобных расхождениях имеются и по другим странам (см., например, Litman et al. 1963). Нередко оказывается, что у людей, смерть которых была зарегистрирована как случайная, незадолго до их ухода из жизни отмечалось подавленное настроение или что они страдали наркотической либо алкогольной зависимостью; таким образом, описанные черты очень напоминают особенности, характерные для совершающих самоубийство (Holding, Barraclough 1975). Исходя из этого некоторые исследователи пытаются более объективно оценить количество самоубийств, комбинируя официальные данные о самоубийствах с данными о случайных отравлениях и о случаях смерти по невыясненным причинам. При использовании такого подхода в целях сравнения количества самоубийств в разных странах результаты мало отличаются от получаемых обычными методами: применение данной процедуры не оказывает существенного влияния на соотношение показателей и, таким образом, прежнее «распределение мест» практически всегда сохраняется (Barraclough 1973).

В Соединенном Королевстве частота самоубийств (менее 10 случаев на 100 тыс. человек населения в год) ниже, чем в других странах Запада, но все же в 1 % всех случаев смерти причиной является суицид. В последнее время, по ряду сообщений, наиболее высоки показатели по самоубийствам в Венгрии (около 40 случаев на 100 тыс. населения в год) и ГДР (36 на 100 тыс.). Среди стран с наименьшим количеством самоубийств — Испания (примерно 4 случая на 100 тыс. населения) и Греция (около 3 случаев на 100 тыс.). Такое явление, как суицид, в целом реже встречается в странах, где население исповедует католическую религию. Неясно, впрочем, в какой степени отмеченные выше различия могут отражать не столько реальную ситуацию, сколько специфику подхода к регистрации и публикации соответствующих данных. Однако Sainsbury и Barraclough (1968) представили косвенные доказательства существования реальных различий между нациями в отношении частоты самоубийств. Сравнив количество самоубийств среди проживающих в США эмигрантов из одиннадцати различных стран и расположив показатели последовательно в порядке убывания, они установили, что полученная таким образом картина соответствует распределению показателей, зарегистрированных в странах, откуда прибыли эти переселенцы.

Изменения частоты самоубийств

На протяжении текущего столетия частота самоубийств в Великобритании существенно изменялась. Во время обеих мировых войн сообщаемая частота самоубийств как среди мужчин, так и среди женщин снизилась; однако неясно, отражал ли этот показатель реальное явление или же здесь сказались трудности военного времени, из-за которых нередко не удавалось принять все меры для установления причины смерти. Отмечены также два периода, когда количество самоубийств необычайно возросло: первый из них (1932–1933 годы) характеризовался экономической депрессией и высоким уровнем безработицы, второй (конец 1950-х — начало 1960-х годов) как будто ничем особенным в этом отношении не выделялся.

Необычное (но уже в ином плане) явление, причины которого не раскрыты, наблюдалось в 1963–1974 годах: в этот период количество самоубийств уменьшилось в Англии и Уэльсе, тогда как в других европейских странах (за исключением Греции) и в Северной Америке этого не произошло (см.: Sainsbury 1986). Начиная с 1975 года в Англии и Уэльсе вновь возросла частота самоубийств, особенно среди мужчин; повысилось количество случаев смерти в результате намеренного самоотравления выхлопными газами, самоповешения и самоудушения (McClure 1984b). Аналогичные изменения отмечались и в Шотландии (McLoone, Crombie 1987). Общий показатель возрос за счет резкого увеличения количества самоубийств в возрастной группе от 15 до 35 лет, хотя в то же время среди населения в возрасте от 45 до 65 лет число случаев суицида уменьшилось (Platt 1987). Особенно поразительным был резкий рост числа самоубийств среди 25–35-летних мужчин. Высказывалось предположение, что указанные вариации могут отражать скорее различия по этому показателю, существующие между группами людей, рожденных в разное время, чем влияние факторов, действовавших на все возрастные группы в период, когда были получены соответствующие данные. Однако это предположение не подтверждается результатами исследований, проведенных в Англии и Уэльсе (Murphy et al. 1986). Истинное объяснение упомянутых изменений частоты самоубийств все еще не найдено.

Сезонные колебания

В Англии и Уэльсе наибольшее количество самоубийств за каждое десятилетие начиная с 1921–1930 годов приходилось на такие месяцы, как апрель, май и июнь. Примерно та же картина наблюдается и в других странах северного полушария. В южном полушарии аналогичный подъем суицидальной активности также отмечается весной и в начале лета (хотя там эти времена года совпадают с другими месяцами). Причина описанных колебаний не выяснена.

Различия в зависимости от личностных характеристик

Количество самоубийств как среди мужчин, так и среди женщин увеличивается с возрастом. Во всех возрастных группах мужчины совершают самоубийство чаще, чем женщины. Меньше всего самоубийств отмечается среди тех, кто состоит в браке; частота случаев суицида прогрессивно возрастает среди таких категорий населения, как лица, никогда не вступавшие в брак, вдовы и вдовцы, разведенные. В социальных классах V (неквалифицированные рабочие) и I (лица с высшим или средним специальным образованием, обладающие профессиональной подготовкой) самоубийства более распространены, чем среди представителей других социальных групп. Количество самоубийств среди пожилых людей в последнее время уменьшилось (однако этот показатель все еще остается гораздо более высоким, чем среди молодых); случаи суицида в этой возрастной группе особенно часто связаны с депрессивным расстройством, соматическими заболеваниями и социальной изоляцией (Blazer 1986).

Различия в зависимости от места жительства

Количество самоубийств в городах обычно было больше, чем в деревне. В последние годы эта разница уменьшилась, а у мужчин соотношение изменилось на противоположное (Adelstein, Mardon 1975). В больших городах частота самоубийств существенно различается в разных районах. Самые высокие показатели отмечаются там, где значительную часть населения составляют обитатели пансионов и меблированных комнат, иммигранты и лица, состоящие в разводе. Основным, наиболее общим фактором, по-видимому, является социальная изоляция (Sainsbury 1955). Среди самоубийц гораздо чаще, чем среди населения в целом, встречаются разведенные, безработные или одинокие (Sainsbury 1955; Whitlock 1973а, b).

Социальные причины

В 1897 году Эмиль Дюркгейм (французский социолог и философ) опубликовал имевшую большое значение книгу, в которой выдвинул предположение о том, что существует связь между самоубийством и социальными условиями (см.: Durkheim 1951). Он разделил самоубийства на три основные категории. Эгоистическое самоубийство характерно для индивидов, которые утратили чувство единства со своей социальной группой и, таким образом, больше не ощущают себя подвластными социальному, семейному и религиозному контролю с ее стороны. Аномическое (от франц. anomie — отсутствие закона, организации. — Ред.) самоубийство наблюдается среди живущих в обществе, где недостает «коллективного порядка», поскольку оно находится в стадии коренных социальных перемен или переживает политический кризис. Альтруистическое самоубийство — это акт самопожертвования, при котором человек сознательно отдает свою жизнь ради блага своей социальной группы, что отражает влияние групповой идентификации. Взгляды Дюркгейма были очень популярны, а его концепция оказала значительное воздействие на развитие теорий по данному вопросу, хотя ныне представляется очевидным, что он переоценивал роль социальных факторов, не уделяя должного внимания индивидуальным причинам. Упомянутая в предыдущем подразделе работа о социальной изоляции (Sainsbury 1955) непосредственно вытекает из идей Дюркгейма.

Иногда выбор способа самоубийства и момента реализации суицидальных намерений совершается под влиянием другого акта суицида, привлекшего внимание общества и широко освещаемого в прессе или по телевидению (см.: Eisenberg 1986). Так, за нашумевшим случаем самосожжения с применением бензина последовало несколько подобных самоубийств (Ashton, Donnan 1981).

Медицинские причины

Наиболее важной причиной суицида являются психические расстройства. В процессе ряда исследований были проведены собеседования с врачами, пациентами которых были люди, в дальнейшем покончившие с собой, опрошены родственники и друзья покойных и собран подробный анамнез. Полученные данные свидетельствуют о том, что примерно девять из каждых десяти самоубийц на момент совершения акта суицида страдали в той или иной форме психическими расстройствами (Robins et al. 1959; Barraclough et al. 1974), среди которых чаще всего встречаются депрессивное расстройство и алкоголизм.

Важная роль депрессивных расстройств подтверждается данными о том, что среди страдающих ими отмечается повышенная частота самоубийств (Fremming 1951; Pokorny 1964). Депрессивные больные, кончающие жизнь самоубийством, по симптоматике не отличаются от других больных с тем же расстройством (Fawcett et al. 1987). Однако определенные характерные признаки, специфичные для данной группы, все же существуют. Так, у этих больных в анамнезе имеются сведения о большем количестве совершенных ранее суицидальных попыток (Barraclough et al. 1974), среди них чаще встречаются одинокие, разведенные, вдовцы и вдовы (Pitts, Winokur 1964), а также пожилые люди (Robins et al. 1959). Среди мужчин риск суицида, как и обычно, выше, чем среди женщин (Pitts, Winokur 1964).

Алкоголизм — второе из психических расстройств, наиболее распространенных среди тех, кто совершает самоубийство: этот диагноз присутствует по крайней мере в 15–25 % случаев завершенного суицида (Robins et al. 1959; Barraclough et al. 1974; Murphy 1986). Данные катамнестических исследований подтверждают наличие высокого риска самоубийства у страдающих алкогольной зависимостью. Так, среди алкоголиков, прошедших курс психиатрического лечения в стационаре, частота самоубийств в течение последующих пяти лет оказалась почти в 80 раз выше, чем среди населения в целом (Kessell, Grossman 1965). Наиболее высок риск суицида у пожилых мужчин с длительным анамнезом пьянства и с выраженным депрессивным состоянием, особенно если прежде они уже предпринимали попытки покончить с собой. Повышен риск и в тех случаях, когда пьянство приводит к развитию соматических осложнений, проблемам в супружеских отношениях, к неприятностям на работе либо к арестам за появление в общественном месте в состоянии явного опьянения или за другие правонарушения (см.: Miles 1977). Наркотическая зависимость также сопряжена с повышенной вероятностью суицида (James 1967). Так, в Калифорнии среди 133 молодых людей, совершивших самоубийство, у 55 % злоупотребление психоактивными веществами было основным психиатрическим диагнозом. Обычно в подобных случаях речь идет о длительном злоупотреблении наркотиками с применением более чем одного вещества (Fowler et al. 1986).

Примерно у 33–50 % самоубийц еще при жизни или путем ретроспекции было выявлено расстройство личности (Seagar, Flood 1965; Ovenstone, Kreitman 1974). К этой группе относятся в основном более молодые люди, которые зачастую воспитывались в неблагополучных, неполных семьях, а также сформировались и жили в условиях субкультуры, где насилие и злоупотребление алкоголем или наркотиками представляют собой обычное явление. Во многих случаях расстройство личности, вероятно, сочетается с другими причинами, приводящими к повышению риска суицида. Barraclough et al. (1974) в результате проведенного ими исследования пришли к заключению, что расстройство личности было почти у 50 % алкоголиков и примерно у 20 % депрессивных больных, покончивших жизнь самоубийством. При хроническом неврозе риск самоубийства также возрастает (Sims 1973). Шизофреники составляют только 3 % самоубийц, но все же при лечении пациентов с этим диагнозом следует помнить о наличии такого риска. При шизофрении суицид более вероятен у молодых больных в раннем периоде развития расстройства, особенно если у них наблюдается депрессивная симптоматика.

К самоубийству могут приводить и хронические, причиняющие тяжкие страдания соматические заболевания (Robins et al. 1959), особенно у пожилых людей (Sainsbury 1962). Риск самоубийства у эпилептиков примерно в четыре раза больше, чем в общей популяции (Sainsbury 1986; Barraclough 1987). Вероятность суицида высока также среди тех, кто для поддержания жизни нуждается в регулярном диализе, среди неврологических и раковых больных (Whitlock 1986а).

Частота самоубийств выше после умышленного самоповреждения (см.).

Заключение

Отмеченные выше связи между самоубийством и целым рядом разнообразных факторов, разумеется, не дают оснований считать, что этиология данного явления установлена. Однако они указывают на ведущую роль двух наборов взаимовлияющих факторов, причем среди социальных факторов на первый план выдвигается социальная изоляция, а среди медицинских особенно выделяются депрессивные расстройства, алкоголизм и расстройства личности.

«Рациональное» самоубийство

Несмотря на все рассмотренные в предыдущих подразделах данные, не подлежит сомнению, что иногда самоубийство может представлять собой рациональный акт, совершаемый психически здоровым человеком. Более того, известны случаи массовых самоубийств среди различных групп людей, и представляется маловероятным, чтобы все эти лица страдали психическими расстройствами. Примером может служить религиозная община в Джонстауне, многие члены которой покончили с собой, одновременно приняв яд (Rosen 1981). Тем не менее при клиническом обследовании человека, говорящего о самоубийстве, целесообразно исходить из того, что его суицидальные намерения обусловлены психическими нарушениями. Если такое предположение правильно — а обычно оно подтверждается, — то стремление к самоубийству должно уменьшиться по мере излечения пациента от этого болезненного психического состояния. Но даже если предположение окажется ошибочным (т. е. речь идет об одном из тех редких случаев, когда человек принимает обдуманное и сознательное решение умереть), врач все же должен попытаться защитить пациента, постараться не допустить, чтобы он причинил самому себе вред. Во многих случаях человек может отказаться от своих суицидальных намерений, если предоставить ему достаточно времени для размышлений наряду с соответствующей информацией. Например, онкологический больной, узнав, что смерть от рака не обязательно должна быть такой мучительной, как ему представлялось, может изменить решение, принятое рационально, но основанное на ложных предпосылках.

Дети и младшие подростки

Точно установить количество самоубийств среди детей еще сложнее, чем среди взрослых. Известно, однако, что среди них это редкое явление. Изучив официальные данные обо всех случаях суицида, зарегистрированных в Англии и Уэльсе за период с 1962 по 1968 год среди детей в возрасте до 14 лет, Shaffer (1974) не обнаружил ни одного самоубийцы младше 12 лет. В ряде стран имеются четкие данные о явно выраженном увеличении количества самоубийств среди подростков старшего возраста, а в некоторых (особенно в США) аналогичная тенденция наблюдается также среди детей и младших подростков (см.: Eisenberg 1986). Это может быть обусловлено многими факторами, в частности ростом числа распавшихся семей, изменением отношения к самоубийству и умышленному самоповреждению, влиянием определенных публикаций в средствах массовой информации.

В возрастной группе от 12 до 14 лет самоубийство чаще совершают мальчики, причем они склонны прибегать к более жестоким методам, таким как самоповешение или самоубийство из огнестрельного оружия, тогда как девочки чаще принимают чрезмерную дозу лекарственных препаратов. В разных странах могут преобладать разные способы самоубийства; так, применение огнестрельного оружия особенно распространено в США.

Некоторые из пациентов, находящихся под наблюдением детских психиатров, нередко угрожают самоубийством, но большинство из них свою угрозу не выполняют. Однако почти в 50 % изученных Shaffer случаев суицида среди детей самоубийству предшествовали высказываемые ребенком суицидальные идеи, в частности в форме угрозы, или соответствующие попытки.

Факторы, приводящие к самоубийствам у детей, мало изучены. По данным Shaffer (1974), у детей, покончивших жизнь самоубийством, обычно наблюдалось асоциальное поведение, а среди их родителей, братьев и сестер были распространены суицидальное поведение и депрессивные расстройства. Shaffer выделяет две группы малолетних самоубийц. В первую вошли дети с высокоразвитым интеллектом, которые казались отчужденными от своих необразованных родителей. У многих из них мать страдала психическим заболеванием. Незадолго до своего ухода из жизни дети выглядели подавленными и погруженными в себя; некоторые из них в этот период не посещали школу. Ко второй группе отнесены импульсивные, склонные к насилию, не переносящие критики дети.

О влиянии самоубийства ребенка или подростка на его близких известно немного. Очевидно, однако, что члены семьи глубоко переживают такую утрату. (См.: Hawton 1986 — обзор самоубийств у подростков).

Старшие подростки и молодые взрослые люди

Между 1972 и 1983 годами наблюдался рост количества самоубийств среди подростков и молодежи в возрасте от 15 до 24 лет, причем в большинстве европейских стран он был выше среди юношей, чем среди девушек (Platt 1987). Причины не вполне ясны, но, по-видимому, здесь могли сыграть свою роль такие факторы, как все большее распространение злоупотребления алкоголем, безработица (см.) и увеличение числа распавшихся семей вследствие участившихся разводов.

Студенты университетов

В 1950-е годы было отмечено очень большое количество самоубийств среди студентов мужского пола в некоторых университетах. По сообщению Rook (1959), среди обучающихся на последнем курсе Кембриджского университета частота самоубийств составляла 22 случая на 100 тыс. человек, тогда как в общей популяции среди 20–24-летних мужчин аналогичный показатель не превышал шести. В работе Rook были также представлены данные о высокой частоте самоубийств в Оксфордском и Лондонском университетах. Причины описанного явления не выяснены, хотя выдвигалось предположение, что тут могли сказаться такие факторы, как одиночество и чрезмерно напряженные занятия. Точные данные получить трудно, но, по-видимому, и в наши дни самоубийств среди британских студентов выпускных курсов все еще много, хотя и меньше, чем в 1959 году (Hawton et al. 1978). Между тем в США частота самоубийств среди студентов Гарвардского и Йельского университетов, как сообщалось, не возросла (Eisenberg 1980).

Врачи

Количество самоубийств среди врачей выше, чем среди населения в целом, но нет последовательных данных о различиях между представителями отдельных медицинских специальностей (см.: Roy 1985; Arnetz et al. 1987). Высказывалось немало предположений о причинах повышенной частоты суицида среди медиков. В частности, это явление пытались объяснить такими факторами, как наличие постоянного доступа к лекарственным средствам, рост распространенности и в среде медицинских работников алкоголизма и наркотической зависимости, чрезмерные нагрузки и стрессовые ситуации на работе, нежелание лечиться по поводу депрессивных расстройств, а также тем, что медицинские профессии нередко привлекают индивидов с чертами личности, предрасполагающими к самоубийству. Каковы бы ни были истинные причины, ясно, что врачи могли бы проводить полезную превентивную работу со своими коллегами.

При суицидальных договорах два человека условливаются покончить с собой в одно и то же время. Выполнение таких договоров — явление нетипичное. По данным Cohen (1961), лишь один из 300 случаев завершенного суицида связан с выполнением соответствующего договора, в то время как согласно оценке Parry-Jones (1973) невыполненных договоров о самоубийстве примерно вдвое больше, чем выполненных. Реализацию суицидального договора необходимо отличать от ситуаций, когда за убийством следует самоубийство (особенно если один человек умирает, а другой выживает) или когда один человек помогает другому покончить жизнь самоубийством, но сам при этом не намерен умирать. В таких случаях действуют положения Закона об убийстве (Homicide Act) 1957 года и Закона о самоубийстве (Suicide Act) 1961 года. Согласно Закону о самоубийстве оставшийся в живых человек, который тем или иным способом активно содействовал смерти другого человека, обвиняется в пособничестве и подстрекательстве к самоубийству. По Закону об убийстве такой человек виновен в убийстве. На практике все подобные случаи тщательно изучаются, но в результате не всегда возбуждается судебное преследование. Многие из тех оставшихся в живых людей, которые были признаны виновными, осуждаются условно (Parry-Jones 1973).

Психологические причины суицидальных договоров неясны. Кажется парадоксальным, что самоубийство — акт, который так часто ассоциируется с социальной изоляцией, — осуществляется совместно с другим человеком. Обычно взаимоотношения между договаривающимися сторонами особенно близкие. В половине случаев, изученных Parry-Jones, суицидальные договоры были заключены между любовниками; однако по крайней мере один представитель в каждой из этих пар выжил и преследовался в судебном порядке, так что, возможно, приведенные данные и не показательны.

Согласно Rosenbaum (1983), инициатором при заключении такого соглашения обычно выступает психически больной мужчина, влияющий на психически здоровую женщину. Результаты сравнения, проведенного Fishbain и Aldrich (1985), указывают на то, что существуют значительные различия в характере суицидальных договоров, обусловленные особенностями национальной культуры.

Обзор, посвященный суицидальным договорам, дан в работе Rosen (1981).

Общие вопросы

Врач должен уметь выявить и оценить риск самоубийства. Во-первых, нужно тактично, но недвусмысленно расспросить больного о его намерениях. Во-вторых, необходимо постоянно быть бдительным, уделяя особое внимание общим факторам, указывающим на повышенный риск суицида.

Расспросить о суицидальных намерениях — отнюдь не значит спровоцировать суицидальное поведение. Напротив, если врач затронет этот вопрос, то больной, который уже думал о самоубийстве, почувствует, как глубоко доктор понимает его состояние; в результате он станет больше доверять врачу, что может способствовать уменьшению риска суицида. Если пациент не помышлял ранее о самоубийстве, то тактично проведенные врачом расспросы не толкнут его на этот путь. (Обзор общих вопросов см. в работах: Hawton, Catalan (1987); Hawton (1987).)

Оценка риска

Наиболее явным и настораживающим признаком возможного суицида является прямое заявление о намерении осуществить его. Сейчас это уже стало общепризнанным, однако не лишним будет повторить вновь и вновь, что глубоко ошибочно мнение, будто бы тот, кто говорит о самоубийстве, не совершает его. Факты свидетельствуют о противоположном: ведь две трети покончивших жизнь самоубийством кому-либо сообщали о своих намерениях. Самую большую опасность представляют именно те случаи, когда человек часто говорит о самоубийстве. Со временем окружающие уже не воспринимают такие заявления всерьез и не обращают на них внимания, расценивая как пустые угрозы, как попытку таким образом повлиять на других людей. На самом же деле некоторые из тех, кто многократно угрожал самоубийством, в конце концов действительно убивают себя. В период, непосредственно предшествующий акту самоубийства, могут произойти едва уловимые изменения в их манере говорить о смерти; иногда они начинают прибегать к намекам, иносказаниям, и это должно обеспокоить больше, чем первоначальные прямые заявления.

При оценке риска учитываются также факторы, которые, как свидетельствуют данные исследований, связаны с самоубийством (см. ранее). Чем старше больной, тем больше риск; кроме того, суицид более вероятен у одиноких и у страдающих хроническими заболеваниями, которые сопровождаются сильной болью. Большое значение имеют депрессивные расстройства, причем опасность особенно велика при серьезных нарушениях настроения в сочетании с бессонницей, анорексией и снижением массы тела (Barraclough et al. 1974). Нужно помнить, что самоубийство может быть совершено выздоравливающим от депрессии больным, у которого суицидальные намерения возникли ранее, когда он находился в более тяжелом депрессивном состоянии и не мог реализовать их ввиду недостатка энергии и отсутствия инициативы. Состояние безнадежности — важный предвестник самоубийства, которое может произойти сразу же или через некоторое время. Как показали данные десятилетнего катамнестического наблюдения за больными, которые в свое время были госпитализированы в связи с суицидальными идеями, именно чувство безнадежности выступало основным фактором, побуждавшим их к самоубийству в какой-то момент времени на протяжении этого периода (Beck et al. 1985b).

Другие факторы, связанные с риском суицида

Как уже отмечалось, риск самоубийства повышен при алкогольной зависимости (особенно если пьянство приводит к соматическим осложнениям или влечет за собой серьезный социальный ущерб), наркотической зависимости, при эпилепсии, расстройствах личности. Нелегко бывает распознать шизофреников с суицидальными идеями: лишь немногие из них предупреждают о намерении покончить с собой, в большинстве случаев не отмечается и явных колебаний настроения, но если в анамнезе присутствуют сведения о случаях умышленного самоповреждения, это следует рассматривать как важный признак, свидетельствующий о наличии риска самоубийства.

Завершение сбора анамнеза

Оценив общие факторы риска, необходимо с учетом полученных данных разработать дальнейшую схему сбора анамнеза. Следует не спеша, сочувственно побеседовать с пациентом, что позволит постепенно подвести его к откровенному разговору, в котором больной сможет открыть врачу свое отчаяние и признаться в намерении причинить себе вред. Как правило, целесообразно сначала расспросить о текущих проблемах, проследив при этом за реакцией больного. Далее следует коснуться потерь — не только личных (таких, как смерть близкого человека или развод) или финансовых, но и связанных с утратой прежнего социального статуса. Необходимо постараться получить информацию о конфликтах между пациентом и окружающими его людьми или о социальной изоляции. Нужно также расспросить больного о физических недугах; особенно важно не упустить из внимания любое болезненное, причиняющее страдания состояние, если речь идет о пожилом человеке.

При оценке преморбидной личности следует иметь в виду, что если больной страдает депрессией, то описание, данное им самим, может быть искажено под влиянием испытываемого им подавленного настроения. Поэтому для получения более объективной картины следует, если есть такая возможность, расспросить и других информаторов. С точки зрения оценки риска суицида большое значение имеют такие моменты, как перепады настроения, склонность к импульсивным действиям или к агрессивному поведению, а также отношение пациента к религии и к смерти.

Исследование психического состояния

Особенно тщательно должна быть проведена оценка настроения; следует также обратить внимание и на когнитивные функции. Затем надлежит перейти к оценке суицидальных намерений. Обычно целесообразно сначала спросить пациента, не считает ли он, что жизнь чересчур длинна, или не думает ли он иногда, что продолжать жить уже не хочется. После этого можно поставить более прямые вопросы, касающиеся мыслей о самоубийстве, особых планов и определенных действий, таких как накапливание таблеток. Необходимо постоянно помнить, что при тяжелой депрессии у больного порой возникают и мысли об убийстве; так, он может быть убежден, что, лишив жизни другого человека (чаще всего в подобных случаях речь идет о супруге или о собственном ребенке), свершит тем самым акт милосердия, поскольку погибший будет «избавлен от невыносимых страданий». Такие гомицидальные идеи не должны оставаться невыявленными; их следует воспринимать чрезвычайно серьезно.

Общие положения

Оценив риск суицида, клиницист должен составить план лечения и постараться убедить пациента принять его. Прежде всего решают вопрос о том, необходимо ли госпитализировать больного или же он может лечиться амбулаторно либо в дневном стационаре. Выбор варианта зависит от выраженности суицидальных намерений, степени тяжести психического заболевания, с которым они связаны, а также от наличия и доступности соответствующих форм социальной помощи вне больницы. Если принято решение, что больной будет лечиться амбулаторно, ему следует дать номер телефона, по которому он в случае ухудшения состояния сможет в любое время обратиться за помощью. Неудачи при попытках в критический момент связаться с врачом могут иметь фатальные последствия для человека с суицидальными намерениями.

Если суицидальный риск оценивается как значительный, это почти всегда влечет за собой необходимость госпитализации. Исключение может быть сделано в случаях, когда больной проживает вместе с преданными ему, заслуживающими доверия родственниками, но только при условии, что близкие сами изъявляют желание о нем заботиться, вполне осознают возлагаемую на них при этом ответственность и в состоянии справиться со своими обязанностями. Такое решение можно принять лишь хорошо зная данного конкретного больного и его проблемы. Если при наличии настоятельной потребности в стационарном лечении больной отказывается лечь в больницу, то может возникнуть необходимость прибегнуть к принудительной госпитализации.

Ведение пациента в условиях стационара

Совершенно очевидно, что в первую очередь необходимо принять все меры для защиты больного, не допустить, чтобы он причинил вред самому себе. Решение этой задачи во многом зависит от надлежащей укомплектованности квалифицированным персоналом, от его бдительности и умения взаимодействовать в процессе работы. В некоторых случаях приходится на время организовывать специальное круглосуточное дежурство медсестер, чтобы больной ни на минуту не оставался один. Важно выработать определенную тактику ведения каждого пациента, причем весь персонал должен осознавать ее значение и неуклонно, последовательно придерживаться этого единого подхода. Например, нужно четко установить, обязательно ли для данного больного ношение больничной пижамы, должен ли возле него постоянно находиться медицинский сотрудник и следует ли изъять у этого пациента потенциально опасные предметы, такие как ножницы. Врач разрабатывает соответствующую тактику ведения больного сразу же при его поступлении в стационар и согласовывает ее со средним медицинским персоналом. Первоначально принятый режим периодически тщательно пересматривают (через короткие промежутки времени) до тех пор, пока не минует опасность. Особенно важно, чтобы любые вносимые при этом изменения своевременно доводились до сведения персонала при каждой смене дежурства.

Если потребность в интенсивном наблюдении за больным сохраняется дольше чем в течение нескольких дней, это может повлечь за собой значительные трудности. Постоянный надзор нередко раздражает и возмущает больных, порой они пытаются уклониться от него. Персонал должен учитывать возможность возникновения таких проблем и не откладывать лечение психического заболевания, с которым связаны суицидальные тенденции. При тяжелом депрессивном расстройстве может оказаться необходимым прибегнуть к электросудорожной терапии, поскольку это обеспечивает быстрый терапевтический эффект (см. т.1, гл. 8).

Соответствующее биологическое лечение должно сопровождаться простой психотерапией. Даже если больной твердо решил умереть, обычно в глубине души у него все же теплится хотя бы слабое желание продолжать жить. Если врачи и медсестры проявляют заботу о пациенте и стараются вселить в него надежду, это может поддержать в нем такое желание, подбодрить больного и помочь ему выработать более реалистический и взвешенный взгляд на свое будущее. В то же время, вероятно, потребуется подсказать ему рациональный путь к решению накопившихся проблем, которые следует преодолевать постепенно, одну за другой.

Но как бы тщательно ни были организованы уход и лечение, все-таки изредка случается, что пациент, вопреки всем усилиям медицинского персонала, погибает вследствие суицида. В такой ситуации врач играет важную роль в оказании психологической поддержки другим сотрудникам отделения, особенно тем медсестрам, которые хорошо знали больного, поскольку принимали участие в постоянном наблюдении за ним. В каждом из подобных случаев необходимо досконально разобраться, чтобы выявить возможные упущения и таким образом извлечь полезные уроки на будущее, однако такой анализ не должен превращаться в поиск виновника.

Родственники

Родственникам человека, покончившего жизнь самоубийством, требуется не только та поддержка, в какой нуждается любой человек после тяжелой утраты, но и помощь в преодолении конкретных трудностей. В процессе исследования, проведенного Barraclough и Shepherd (1976), родственники обычно сообщали о том, что полиция тактично проводила допросы, но почти все находили публичное дознание тягостным. Последующее широкое освещение случая средствами массовой информации усугубляло переживаемое горе, воскрешая события, связанные со смертью близкого человека, и еще более усиливало ощущение, что отныне вся семья как бы отмечена стигмой, обусловленной самоубийством одного из ее членов. Сочувственные наставления, совместное обсуждение этих проблем, вероятно, помогают родственникам справиться с ними.

Как уже отмечалось, многие люди, совершившие самоубийство, обращались к своему врачу незадолго до смерти. Большинство из них страдали психическими расстройствами, а четыре пятых принимали назначенные им психотропные средства, хотя не всегда выбор препарата и дозы был оптимальным. Из этих данных следует, что существует насущная потребность усовершенствовать профессиональные навыки и мастерство врачей в выявлении больных с повышенным риском суицида и в планировании их лечения. С другой стороны, известно, что многих больных, страдающих депрессией, успешно лечат врачи общей практики. Поэтому было бы неправильно полагать, что решение рассматриваемой проблемы всецело зависит от повышения качества специальной подготовки врачей, хотя это могло бы внести свой вклад в улучшение ситуации.

Центры по предупреждению самоубийств

В США центры по предупреждению самоубийств, имеющие в своем составе врачей, организованы во многих городах; первый из них был создан в Лос-Анджелесе в 1958 году. Эффективность их работы оценить трудно. Miller et al. (1984) обнаружили, что в районах, где имелись такие центры, количество самоубийств среди молодых женщин уменьшилось, тогда как за пределами этих территорий тот же показатель неуклонно возрастал. Однако анализ результатов другого исследования, посвященного деятельности этих учреждений, не показал уменьшения количества самоубийств в обслуживаемых ими сообществах (Dew et al. 1987). Общие данные свидетельствуют о том, что многие контакты с центром (связь осуществлялась по телефону) оказались не связанными с самоубийством, а случаи, когда человек, обращаясь в центр, заявлял о суицидальных намерениях, на самом деле, по-видимому, не были сопряжены с серьезным риском. В свете этих фактов было высказано предложение о том, что представляется более целесообразным называть данные учреждения антикризисными центрами.

Организация «Самаритяне»

Эту организацию основал в Лондоне в 1953 году англиканский священник Чед Вара (Chad Varah). Тех, кто находится в состоянии отчаяния и безнадежности, убеждали звонить по широко рекламируемому номеру телефона. Предлагаемую помощь и поддержку оказывают добровольцы-непрофессионалы, прошедшие отбор и определенный курс специальной подготовки, в процессе которой у них вырабатывают умение сочувственно выслушать обратившегося к ним человека, не пытаясь при этом брать на себя задачи, входящие в компетенцию врача или социального работника.

По некоторым сведениям, среди лиц, обращающихся за помощью к «Самаритянам», в течение года после установления такого контакта отмечается больше самоубийств, чем в общей популяции (Barraclough, Shea 1970). Это свидетельствует о том, что организация действительно привлекает соответствующий контингент, но в свете приведенных данных возникают также сомнения в эффективности оказываемой ею помощи.

Для анализа этой проблемы Bagley (1968) сравнил количество самоубийств в 15 парах городов в Англии и Уэльсе. В каждой из таких пар один город обслуживался «Самаритянами», а другой — в основном подобный ему — не был ими охвачен. Оказалось, что в городах, где были отделения этой организации, регистрировалось меньше самоубийств. Однако эти данные не получили подтверждения в результате другого исследования, при проведении которого использовались аналогичные принципы, но обеспечивался более обоснованный подбор соответствующих пар городов (Jennings et al. 1978). Таким образом, эффективность работы «Самаритян», по-видимому, нельзя считать доказанной. Возможно, на данном этапе этот вопрос вообще не может быть окончательно разрешен ввиду сложности сопутствующих методологических проблем. Но как бы там ни было, независимо от того, удается ли активистам этого движения предотвращать самоубийства, они все же выполняют полезную функцию, заботясь о нуждах многих одиноких и отчаявшихся людей и стремясь удовлетворить их потребность в психологической поддержке и общении.

Умышленное причинение себе вреда

До 1950-х годов на различия между покончившими с собой и теми, кто выжил после явных суицидальных действий, почти не обращали внимания. Stengel (1952) определил эпидемиологические различия между этими двумя группами и предложил термины «самоубийство» (суицид) и «попытка самоубийства» (суицидальная попытка) для разграничения этих форм поведения. Он полагал, что суицидальные намерения были существенными в обеих группах; иными словами, выжившие после совершения суицидальных действий являются, по сути, самоубийцами, потерпевшими неудачу при попытке покончить с собой. Эти идеи получили дальнейшее развитие в имевшей большое значение монографии Stengel и Cook (1958).

В 1960-е годы было предложено не рассматривать более суицидальные намерения во второй группе как существенные, поскольку установлено, что большинство лиц, предпринявших (по терминологии Stengel) «попытку самоубийства», «совершали соответствующие действия, будучи уверенными в своей относительной безопасности, полностью отдавая себе отчет — даже в самый критический момент — в том, что должны выжить, несмотря на прием чрезмерной дозы лекарств, а значит, нужно быть в состоянии вовремя раскрыть необходимую информацию для обеспечения своего спасения» (Kessel, Grossman 1965). По этой причине Kessel предложил заменить термин «попытка самоубийства» терминами «умышленное самоотравление» и «умышленное самоповреждение», которые были выбраны с таким расчетом, чтобы они указывали на явно преднамеренный характер такого поведения и при этом не содержали утверждения о наличии в данном случае желания умереть. К концу 1960-х годов эти идеи получили широкое признание.

Kreitman и его коллеги ввели термин «парасуицид» для обозначения «не фатального действия, при котором индивидуум намеренно наносит себе повреждения или принимает лекарственное вещество в количестве, значительно превышающем прописанные врачом или общепринятые терапевтические дозы». (Kreitman 1977, с. 3). Таким образом, исключается вопрос о том, была ли смерть желаемым результатом. Хотя термин «парасуицид» довольно широко употребляется, некоторые врачи по-прежнему придерживаются терминов «самоотравление» и «самоповреждение». Morgan (1979) предложил термин «умышленное причинение себе вреда» для обозначения единого понятия, охватывающего и умышленное самоотравление, и умышленное самоповреждение. Выдвигалось возражение, что этот термин иногда неправильно употребляется, так как указанные действия не обязательно причиняют вред (даже если совершающий их знает, что вред может быть причинен). Фактически ни один термин не является вполне удовлетворительным. В этой главе предпочтение отдается термину «умышленное причинение себе вреда», а не «парасуицид».

Различие между самоубийством и умышленным причинением себе вреда не абсолютно; напротив, эти явления частично совпадают. Некоторые из тех, кто не имел намерения умереть, погибают, поскольку их организм не выдержал воздействия принятых в чрезмерной дозе лекарственных препаратов; случается также, что человек, который намеревался покончить с собой, вопреки своему желанию выживает. Более того, многие больные амбивалентны в момент совершения причиняющих вред действий и не отдают себе полного отчета в том, хотят ли они умереть или остаться в живых.

Следует помнить, что среди тех, кто намеренно причинил себе вред, частота самоубийств в последующие 12 месяцев примерно в 100 раз выше, чем в общей популяции, и уже поэтому (об остальных причинах речь пойдет далее) необходимо серьезно относиться к такому явлению, как умышленное самоповреждение.

Лекарства, применяемые при умышленном самоотравлении

В Соединенном Королевстве около 90 % направляемых в больницы общего профиля пациентов, умышленно причинивших себе вред, использовали для этой цели чрезмерную дозу лекарств, в большинстве случаев не представляющую серьезной угрозы для жизни. При этом чаще всего применяются анксиолитические препараты и неопиатные анальгетики, такие как салицилаты и парацетамол. В последние годы все больше употребляется парацетамол; это особенно опасно, так как он вызывает тяжелое поражение печени (Davidson, Eastham 1966) и может через определенное время привести к смерти больного, не намеревавшегося умирать. Ситуация усугубляется еще и тем, что к этому препарату часто прибегают более молодые индивидуумы, обычно не осознающие серьезности риска (Gazzard et al. 1976). Антидепрессанты используются примерно в 20 % случаев; в больших дозах они могут вызывать сердечную аритмию или судороги. В 1950-е годы для умышленного самоотравления обычно применялись барбитураты; в наши дни их употребление сократилось, так как врачи стали все реже назначать эти лекарства. Почти 50 % мужчин и 25 % женщин незадолго до акта умышленного самоотравления (в течение шести часов) употребляли алкоголь (Morgan et al. 1975).

Методы умышленного самоповреждения

В Британии умышленное самоповреждение составляет от 5 до 15 % всех случаев намеренного причинения себе вреда у пациентов, госпитализируемых в больницы общего профиля (Hawton, Catalan 1987). Самый распространенный метод самоповреждения — нанесение себе ран, особенно в области предплечья или запястья; к этому типу относятся четыре пятых всех случаев самоповреждения у людей, направляемых в больницы общего профиля (см.: Hawton, Catalan 1987). Нанесение себе ран далее обсуждается отдельно. Встречаются также другие формы самоповреждения; так, увечья могут быть получены человеком, который намеренно совершил прыжок с большой высоты, бросился под колеса движущегося поезда или автомобиля или выстрелил в себя из огнестрельного оружия; утопление, не приведшее к смерти, нередко влечет за собой серьезные последствия для здоровья. Такие поступки совершают в основном сравнительно немолодые люди, намеревающиеся умереть (Morgan et al. 1975). Действия подобного рода более типичны для Северной Америки, чем для Британии.

Различают три типа умышленно наносимых себе ранений: глубокие и опасные раны, нанесенные с серьезными суицидальными намерениями, чаще мужчинами; увечья, причиненные себе шизофрениками (часто в результате реакции на галлюцинаторные «голоса») или транссексуалами; поверхностные раны, не представляющие опасности для жизни. Здесь будет описана только последняя группа.

Ранения указанного типа чаще наносят себе молодые люди, у которых обычно имеются серьезные личностные проблемы, характеризующиеся низкой самооценкой, импульсивным или агрессивным поведением, неустойчивым, часто меняющимся настроением, трудностями в межличностных взаимоотношениях и склонностью к злоупотреблению алкоголем или наркотиками. Сообщалось также о наличии в этой группе проблем, связанных с половой идентификацией (Simpson 1976).

Обычно в подобных случаях нанесению ран предшествуют неуклонно нарастающее напряжение и раздражительность, а после акта самоповреждения наступает облегчение. Некоторые больные говорят, что раны были нанесены в состоянии отстраненности от окружающей действительности и они ощущали лишь слабую боль или не чувствовали ее вообще. Ранения, как правило, бывают множественными и наносятся либо стеклом, либо лезвием бритвы на предплечье или запястье. Обычно появляется кровь, и это зрелище часто бывает важно для больного. Некоторые больные наносят себе повреждения иного рода, например, обжигая кожу сигаретой или оставляя на теле синяки. После этого акта больной часто чувствует стыд и отвращение. Сложная проблема может возникать в психиатрических больницах с теми пациентами, особенно подростками, которые наносят себе ранения, подражая другим больным (Walsh, Rosen 1985).

Полезная информация о рассматриваемом типе умышленных самоповреждений приводится в обзоре, подготовленном Simpson (1976).

В 1960-х — начале 1970-х годов наблюдался заметный рост частоты случаев умышленного причинения себе вреда среди пациентов, поступающих в больницы общего профиля. В настоящее время такая причина госпитализации в терапевтические отделения больниц у женщин является наиболее распространенной, а у мужчин занимает второе место после ишемической болезни сердца.

О точности статистики

Официальная статистика частоты случаев умышленного причинения себе вреда, по-видимому, дает заниженные показатели по сравнению с истинным уровнем, поскольку она отражает число пациентов, направляемых в больницу с таким диагнозом, а ведь не всем по этому поводу оказывают помощь в медицинских учреждениях. Например, результаты исследования, проведенного в Эдинбурге, свидетельствуют о том, что при использовании методики, учитывающей лишь данные больничной статистики, число случаев занижается по крайней мере на 30 % (Kennedy, Kreitman 1973). Кроме того, к неточностям приводят значительные расхождения в трактовке самого понятия умышленного причинения себе вреда и различия в подходе к идентификации соответствующих случаев.

Тенденции, намечающиеся в последние два десятилетия

В начале 60-х годов значительный рост частоты случаев умышленного причинения себе вреда был отмечен в большинстве стран Запада (см.: Weissman 1974; Wexler et al. 1978). В Соединенном Королевстве показатели по госпитализации пациентов с таким диагнозом в больницы общего профиля увеличились за 10 лет (с 1963 по 1973 год) почти в четыре раза (Kreitman 1977; Bancroft et al. 1975). До середины 70-х годов этот рост продолжался, хотя его темпы замедлились, но затем с конца 70-х годов показатели начали падать, особенно среди молодых женщин (Alderson 1985). Причины этого падения неизвестны, так как большинство социальных факторов, связанных с рассматриваемым явлением, не изменились, а безработица продолжала расти. В Англии и Уэльсе такое снижение может отчасти объясняться тем, что врачи стали выписывать гораздо меньше психотропных средств, которые могли бы послужить для самоотравления.

Различия в зависимости от личностных характеристик

Чаще всего умышленно причиняют себе вред сравнительно молодые люди; в среднем возрасте количество таких случаев резко уменьшается. Во всех возрастных категориях (за исключением глубоких стариков) среди женщин отмечается в 1,5–2,1 раза больше случаев намеренного причинения себе вреда, чем среди мужчин; чаще всего подобные действия совершают женщины в возрасте от 15 до 30 лет. У мужчин такой пик приходится на несколько более поздний возраст. Дети младше 12 лет (независимо от половой принадлежности) крайне редко причиняют себе вред умышленно.

Умышленное причинение себе вреда более распространено среди представителей низших социальных слоев. Существуют различия, связанные с семейным положением: наибольшее количество случаев (как у мужчин, так и у женщин) отмечается среди разведенных; рассматриваемое явление часто встречается среди очень юных, рано (в возрасте до 19 лет) вступивших в брак женщин, а также среди молодых одиноких мужчин и женщин (Bancroft et al. 1975; Holding et al. 1977).

Различия в зависимости от места жительства

Высокая частота случаев умышленного причинения себе вреда наблюдается в районах, для которых характерны такие признаки, как низкий уровень занятости населения из-за безработицы, перенаселенность, большое количество многодетных семей, значительная социальная мобильность (Buglass, Duffy 1978; Holding et al. 1977).

Преципитирующие факторы

Большинство людей, умышленно причиняющих себе вред, подвержены интенсивному воздействию стрессоров; так, по данным исследований, в течение шести месяцев, предшествующих этому акту, они пережили в четыре раза больше стрессовых жизненных событий, чем отмечается обычно при проведении опросов среди населения (Paykel et al. 1975а). Стрессовые ситуации весьма разнообразны, но особенно типичны такие, как недавняя ссора с супругом (супругой), с подругой или другом (Bancroft et al. 1977). Стресс может вызвать также разлука с сексуальным партнером или его отказ продолжать прежние отношения; недавно перенесенное данным человеком соматическое заболевание или тяжелая болезнь кого-либо из членов его семьи; судебное разбирательство.

Предрасполагающие факторы

Преципитирующие события часто происходят на фоне долговременных проблем, связанных с семейной жизнью, детьми, с работой и состоянием здоровья. В процессе одного из исследований (Bancroft et al. 1977) было установлено, что примерно в двух третях случаев у тех, кто умышленно причинил себе вред, были определенные проблемы в супружеских отношениях; около 50 % мужчин имели внебрачные связи; еще 25 % заявили, что им изменяют жены. Среди тех, кто не состоит в браке, примерно такую же долю составляют индивидуумы, испытывающие трудности во взаимоотношениях с сексуальным партнером. Среди мужчин, умышленно причиняющих себе вред, много безработных: согласно результатам исследования, проведенного в Бристоле, они составляют треть этой группы (Morgan et al. 1975), а в Эдинбурге аналогичный показатель достигал почти 50 % (Holding et al. 1977). Обычно такие сведения, полученные при опросе отдельных больных, согласуются с данными эпидемиологических исследований, которые также свидетельствуют о том, что умышленное самоповреждение чаще встречается в районах с высоким уровнем безработицы. По предположениям Kreitman et al. (1969), в подобных сообществах может действовать своеобразная «социальная контагиозность», вследствие чего люди становятся более склонными к умышленному причинению себе вреда, если они знают кого-либо еще, совершившего такие действия.

Во многих случаях предпосылкой рассматриваемого поведения служит расстроенное соматическое здоровье (Bancroft et al. 1975). Это, в частности, относится к эпилептикам, которые встречаются среди тех, кто умышленно причиняет себе вред, в шесть раз чаще, чем следовало бы ожидать исходя из численности страдающих этим заболеванием (Hawton et al. 1980).

И наконец, по некоторым данным, среди людей, умышленно причиняющих себе вред, относительно выше доля лиц, осиротевших в раннем возрасте, а также тех, кто в детстве был лишен надлежащей родительской заботы и ухода либо подвергался жестокому обращению (см.: Hawton, Catalan 1987).

Психическое расстройство

У многих больных, умышленно причиняющих себе вред, имеются аффективные симптомы, не достигающие уровня полного синдрома (Newson-Smith, Hirsch 1979а; Urwin, Gibbons 1979), и лишь небольшую часть данной группы составляют лица, в течение длительного времени страдающие тяжелыми психическими расстройствами. Это резко контрастирует с картиной, характерной для завершенного суицида (см.). Гораздо более распространены среди рассматриваемого контингента расстройства личности: они обнаруживаются примерно у 33–50 % больных с самоповреждениями (Kreitman 1977).

Среди таких больных обычна алкогольная зависимость (что типично и для самоубийц), причем в различных выборках доля страдающих алкоголизмом колеблется от 15 до 50 % у мужчин и от 5 до 15 % у женщин.

При исследовании большой выборки людей, умышленно причинивших себе вред, оказалось, что примерно половина из них в течение недели, предшествовавшей данному акту, консультировались у врача общей практики, психиатра или социального работника либо обращались в соответствующие учреждения, предоставляющие помощь (Bancroft et al. 1977).

Безработица

Недавний рост безработицы во всех странах Запада привлек внимание к вопросу о возможной связи между этим фактором и таким явлением, как умышленное самоповреждение. За последние годы среди мужчин, намеренно причиняющих себе вред, значительно увеличилась доля безработных, а частота случаев умышленного причинения себе вреда выше при большей длительности периода безработицы. Однако безработица тесно связана со многими другими социальными факторами, имеющими отношение к намеренному самоповреждению, и нет доказательств, что именно она является непосредственной причиной. Мало известно о связи между умышленным причинением себе вреда и безработицей среди женщин. (См.: Platt 1986 — обзор.)

Мотивы умышленного причинения себе вреда обычно сложны, а нередко и противоречивы; точно установить их трудно. Даже если больной отчетливо сознает свои мотивы, он может попытаться скрыть их от других людей. Например, человек, принявший чрезмерную дозу лекарства под влиянием фрустрации или со зла, впоследствии, стыдясь своих подлинных побуждений, может утверждать, будто бы хотел покончить с собой. Характерны результаты исследования, посвященного анализу причин, которыми подобные пациенты объясняют свои действия: как оказалось, среди тех, кто заявлял о намерении умереть, не более чем у половины, согласно заключению психиатров, действительно были суицидальные намерения (Bancroft et al. 1979). Напротив, люди, которые на самом деле преследовали цель покончить с собой, нередко отрицают это. Учитывая вышесказанное, следует придавать больше значения объективной оценке действий пациента с позиций здравого смысла, чем его собственной (данной постфактум) интерпретации мотивов, которыми он руководствовался.

Несмотря на определенные ограничения, информация, получаемая в результате опросов больных о мотивах самоповреждения, имеет большую ценность. Лишь немногие сообщают о том, что их действия были заранее обдуманными. Около 25 % заявляют, что хотели покончить с собой. Некоторые больные, по их словам, не могут дать определенного ответа на вопрос о том, было ли у них в момент совершения причиняющих вред действий желание умереть; другие говорят, что предоставили судьбе решать, жить им или умереть; иные утверждают, что искали забвения, стремясь таким образом хоть на время избавиться от своих проблем. Часть больных признают, что пытались на кого-то воздействовать; например, хотели заставить родственников, которые в чем-то их подвели, почувствовать свою вину (Bancroft et al. 1979). Такой мотив, как желание повлиять на других людей, впервые выделили Stengel и Cook (1958), которые описали подобный акт «попытки самоубийства» (термин, принятый в то время) как «призыв к действию, обращенный к окружающим». С тех пор проявления такого поведения называют «криком о помощи». Однако не всегда акт умышленного самоповреждения приводит к оказанию пострадавшему усиленной помощи; иногда действия такого рода могут вызывать негодование, особенно если они неоднократно повторяются (см.: Hawton, Catalan 1987).

В первом из нижеследующих подразделов рассматривается риск совершения повторного акта умышленного причинения себе вреда, во втором — риск смерти больного вследствие самоубийства при одной из дальнейших попыток.

Риск повторения

Данные о повторных случаях умышленного причинения себе вреда базируются на наблюдениях за группами больных, часть из которых получали психиатрическое лечение после такого акта. Как сообщалось, в течение последующего года повторные случаи отмечались у 15–25 % этих пациентов (Kreitman 1977). Наблюдаются три основные схемы поведения: некоторые повторяют этот акт только однажды, другие — несколько раз, но только в течение ограниченного периода, на протяжении которого они испытывают трудности; третью — весьма немногочисленную — группу составляют больные, повторяющие акт самоповреждения многократно в течение длительного периода времени как привычный ответ на стрессовые события.

В результате ряда исследований, данные которых согласуются между собой, были выделены следующие особенности, характерные для больных, повторяющих акт умышленного самоповреждения (в отличие от тех, кто не склонен к этому): наличие в анамнезе сведений об имевшем место ранее умышленном причинении себе вреда, а также о психиатрическом лечении в предшествующий период; расстройство личности асоциального типа; криминальное прошлое; злоупотребление алкоголем или наркотиками. Следует обращать внимание и на такие прогностические факторы, как принадлежность к более низкому социальному классу и безработица (см.: Kreitman 1977). Упомянутые признаки суммированы в табл. 13.3 (см. далее).

Риск завершенного суицида

У людей, намеренно причинивших себе вред, риск совершения в дальнейшем самоубийства значительно повышен. Например, риск суицида в течение года после акта самоповреждения составляет 1–2 %, т. е. этот показатель в 100 раз больше, чем среди населения в целом (Kreitman 1977). Как свидетельствуют результаты восьмилетнего катамнестического наблюдения, среди больных, которые ранее госпитализировались по поводу умышленного самоповреждения, около 2,8 % в конце концов совершают самоубийство; к тому же смертность от естественных причин в этой группе вдвое выше ожидаемого уровня (Hawton, Fagg 1983). При взгляде на тот же вопрос с другой стороны оказывается, что у 33–50 % самоубийц имеется анамнез умышленного самоповреждения в предшествующий суициду период (см.: Kreitman 1977).

Среди людей, умышленно причиняющих себе вред, риск завершенного суицида больше у тех, у кого имеются и другие признаки повышенного риска. Так, риск выше у более пожилых больных мужского пола, страдающих депрессией или алкоголизмом (см.: Kreitman 1977). Неопасный метод причинения себе вреда необязательно указывает на низкий риск последующего самоубийства, но в случаях, когда применялись жестокий метод нанесения самоповреждений или опасная передозировка лекарства, такой исход, несомненно, более вероятен.

Через несколько недель после умышленного самоповреждения многие больные сообщают об изменениях к лучшему, в частности пациенты с психопатологической симптоматикой часто отмечают уменьшение ее интенсивности (Newson-Smith, Hirsch 1979а). Улучшение может наступить в результате помощи, оказанной психиатром и другими специалистами, или благодаря изменившемуся — более чуткому и доброжелательному — отношению и поведению родственников больного. Однако иногда положение больного в семье, напротив, ухудшается, и он в течение нескольких месяцев после первого случая умышленного причинения себе вреда неоднократно повторяет этот акт, причем некоторые родственники не только не сочувствуют ему, но даже проявляют враждебность.

Общие цели

При обследовании пациента, намеренно причинившего себе вред, особое внимание обращается на три основных аспекта: во-первых, необходимо оценить, существует ли в настоящий момент риск суицида и насколько велика такая опасность; во-вторых, нужно определить, насколько значителен риск самоубийства или повторного акта умышленного самоповреждения в дальнейшем; в-третьих, надлежит выявить любые текущие медицинские или социальные проблемы и оценить степень их серьезности. Процедуру оценки состояния нужно построить так, чтобы побудить больного пересмотреть его проблемы с более конструктивных позиций и найти способ самостоятельно справиться с ними. Такой подход, поощряющий пациентов развивать способность к самопомощи, очень важен, так как многие из них не хотят впоследствии приходить на прием к психиатру, чтобы наблюдаться у него амбулаторно.

Обычно оценку состояния больного приходится проводить в травматологическом отделении, в отделении неотложной помощи либо в палате больницы общего профиля, где редко удается поговорить с ним наедине, без свидетелей, в спокойной, располагающей к откровенности обстановке. По возможности такая беседа должна проходить в отдельной комнате; нужно также позаботиться о том, чтобы никто не мог ее услышать или прервать. В случаях, когда пациент госпитализирован вследствие приема чрезмерной дозы лекарства, необходимо предварительно убедиться, достаточно ли хорошо он себя чувствует, чтобы быть в состоянии дать необходимые сведения и удовлетворительно изложить свою историю. Если оказывается, что сознание все еще нарушено, беседу откладывают. Надлежит также получить соответствующую информацию у родственников или друзей пациента, у семейного врача либо у любого другого лица (например, социального работника), уже пытавшегося помочь больному. Важно, чтобы круг опрашиваемых был достаточно широк, так как иногда информация из других источников существенно расходится с получаемой от самого больного. (См.: Hawton, Catalan 1987 — обзор).

Специальный опрос

При опросе пациента и других информаторов основная цель заключается в том, чтобы выяснить следующие пять вопросов (каждый из них далее будет рассматриваться отдельно): 1) каковы были намерения больного в момент причинения себе вреда; 2) есть ли у него в настоящее время суицидальные намерения; 3) каковы текущие проблемы пациента; 4) страдает ли он психическим расстройством; 5) какие источники поддержки и формы помощи доступны этому больному?

1. Каковы были намерения больного в момент причинения себе вреда? Как уже отмечалось, больной иногда стремится скрыть свои подлинные намерения, дает им ложную интерпретацию. Поэтому врач должен постараться как можно более полно восстановить картину событий, которые привели к акту самоповреждения. Очень важно получить ответы на пять вспомогательных вопросов, касающихся наиболее характерных признаков наличия суицидальных намерений (табл. 13.1):

а) Был ли акт самоповреждения запланирован или совершен импульсивно? Чем более длительно и тщательно разрабатывался замысел, тем выше риск фатального исхода при его повторении.

б) Принимал ли больной меры предосторожности, чтобы его замысел не был раскрыт? Чем основательнее продумывались и соблюдались подобные меры, тем больше риск фатального исхода при повторном акте. Конечно, события не всегда развиваются так, как предполагалось; например, муж больной может прийти домой позже обычного из-за неожиданной задержки. При таких обстоятельствах должны приниматься во внимание именно обоснованные ожидания пациентов.

в) Искал ли больной помощи? Если после акта не предпринималось попыток получить помощь, это может свидетельствовать о серьезности намерений.

г) Был ли примененный метод опасным? Если использовались лекарства, то какие именно и в каком количестве? Принял ли больной все доступные ему препараты? Если он нанес себе ранения, то каким образом? (Как уже отмечалось, чем опаснее метод, тем выше риск попытки самоубийства в дальнейшем.) Следует учитывать не только реальный риск, но и оценку риска самим больным, у которого могут быть неадекватные представления по данному вопросу. Например, некоторые ошибочно полагают, будто бы парацетамол не причинит особого вреда даже при чрезмерной дозе или что бензодиазепины очень опасны.

д) Имел ли место «финальный акт», такой как составление посмертной записки или завещания? Если да, то это указывает на повышенный риск фатальной попытки в дальнейшем.

Анализируя ответы на эти вопросы, врач делает заключение о намерениях больного во время акта. Аналогичный подход был формализован в шкале суицидальных намерений Beck (Beck et al. 1974b), которая позволяет получить показатель, отражающий степень серьезности намерений.

2. Есть ли у пациента в настоящее время суицидальные намерения? Врач должен прямо спросить, доволен ли пациент, что выжил, или же он хотел бы умереть? Если характер акта свидетельствует о серьезных суицидальных намерениях, а больной отрицает наличие у него таких намерений на данный момент, то необходимо, тактично расспросив его, постараться выяснить, произошло ли такое изменение на самом деле.

3. Каковы текущие проблемы? Многие больные неделями и месяцами испытывали все более возрастающую, обусловленную множеством трудностей психологическую нагрузку, что и привело их к такому акту. Вполне вероятно, что к моменту проведения собеседования часть проблем окажутся уже разрешенными; например, муж, собиравшийся уйти от жены, мог теперь изменить свое решение. Чем больше у пациента остается серьезных проблем, тем выше риск повторного акта с фатальным исходом. Риск особенно велик, если ситуация усугубляется такими факторами, как одиночество или значительное ухудшение состояния здоровья. Подход к рассмотрению проблем должен быть системным; при этом необходимо охватить следующие аспекты: интимные отношения с супругом или с другим человеком; взаимоотношения с детьми и другими родственниками; работа, материальное положение, жилье; юридические проблемы; социальная изоляция, утрата близких и другие потери. Проблемы, связанные с употреблением наркотиков и алкоголя, могут быть рассмотрены на этой стадии или при обследовании психического состояния.

4. Страдает ли пациент психическим расстройством? Ответ на этот вопрос должен вытекать из данных, полученных при сборе анамнеза и кратком, но систематическом обследовании психического статуса. Особое внимание следует уделить выявлению депрессивного расстройства, алкоголизма и расстройства личности. Нужно также иметь в виду шизофрению и деменцию, хотя они встречаются реже.

5. Каковы возможности больного? Они включают его способность самостоятельно решать свои проблемы, его материальные ресурсы, а также помощь, которую могут оказать ему другие люди. Оценивая способность пациента к разрешению проблем, с которыми ему предстоит сталкиваться в будущем, лучше всего руководствоваться информацией о том, как он прежде справлялся с трудностями, такими, например, как потеря работы или разрыв отношений с близким человеком. Чтобы выяснить, какие источники поддержки и формы помощи доступны больному, следует расспросить о его друзьях и доверенных лицах, а также о том, какую поддержку он может получить от врача общей практики, социальных работников и добровольных организаций.

Продолжает ли существовать риск самоубийства?

Теперь, после проведения собеседования, врач располагает информацией для ответа на этот важный вопрос. В эпикризе он рассматривает ответы на первые четыре вопроса из рассмотренных выше, а именно: 1) было ли у больного первоначально намерение умереть; 2) есть ли у него такое намерение сейчас; 3) остаются ли все еще актуальными и в настоящее время проблемы, спровоцировавшие акт; 4) страдает ли пациент психическим расстройством? Врач решает также, какая помощь, скорее всего, будет обеспечена больному со стороны других лиц после его выписки из больницы (см. выше пятый вопрос). Рассмотрев таким образом индивидуальные факторы, врач сравнивает ряд показателей, характеризующих данного больного, с аналогичными показателями, типичными для людей, покончивших жизнь самоубийством. Эти характеристики суммированы в табл. 13.2.

Существует ли риск повторного (нефатального) акта самоповреждения в дальнейшем?

Уже описанные ранее (см.) прогностические факторы, позволяющие оценить вероятность повторного акта, сгруппированы в табл. 13.3. Прежде чем вынести суждение о степени риска, необходимо рассмотреть все пункты по порядку. Buglass и Horton (1974), используя свою собственную схему из шести пунктов (несколько отличную от табл. 13.3), подсчитывали количество баллов согласно числу пунктов в каждом отдельном случае. При нулевом показателе риск совершения повторного акта в течение года после первого случая не превышает 5 %, в то время как при пяти или более баллах вероятность повторного акта достигает почти 50 %.

Требуется ли лечение и согласится ли на него больной?

При наличии у больного активных суицидальных намерений используется процедура, описанная в первой части этой главы (см.). От 5 до 10 % больных, умышленно причинивших себе вред, необходимо госпитализировать в психиатрическое отделение для дальнейшего ведения; большинство из них нуждаются в лечении по поводу депрессивных расстройств или алкоголизма, но некоторым требуется лишь кратковременная передышка от интенсивного стресса, постоянно испытываемого ими дома. Какими критериями следует руководствоваться при выборе оптимальных методов лечения для остальных больных, не вполне ясно. Примерно четверть или до одной трети от общей численности составляют больные, которых, вероятно, лучше всего направлять к врачам общей практики, социальным работникам или другим лицам, уже принимавшим участие в оказании помощи данному пациенту. Значительному количеству (до 50 %) больных амбулаторная помощь, а также предоставление в обычном порядке консультаций, направленных на решение их личных проблем, могут принести больше пользы, чем лечение по поводу психических нарушений. Многие больные отказываются от амбулаторной помощи; вопросы дальнейшего ведения таких пациентов надлежит обсудить с врачом общей практики, прежде чем они будут выписаны домой. Следует сообщить больному номер телефона службы неотложной психологической помощи («телефон доверия»), чтобы при возникновении в дальнейшем кризиса он мог бы немедленно получить необходимый совет или в срочном порядке попасть на прием.

Матери малолетних детей

Особое внимание должно уделяться женщинам, имеющим малолетних детей, поскольку известно о наличии связи между такими явлениями, как умышленное причинение себе вреда и плохое обращение с детьми (Roberts, Hawton 1980). Важно выяснить, как относится пациентка к своим детям, навести справки о благосостоянии семьи. В Соединенном Королевстве при необходимости получить информацию о детях обычно обращаются к врачу общей практики, который может поручить патронажной сестре посетить семью и изучить данный случай.

Дети и подростки

Несмотря на различия в принятых определениях самого понятия и в подходе к идентификации, представляется очевидным, что во многих развитых странах, расположенных в разных частях света, резко возросла частота умышленных самоповреждений среди детей и подростков. Подобные случаи хотя и редко, но все же встречаются даже среди дошкольников (Rosenthal, Rosenthal 1984) и значительно учащаются после 12 лет. Во всех возрастных группах, за исключением младшей, умышленное причинение себе вреда более распространено среди девочек. Самый типичный способ — прием чрезмерной дозы лекарства, чаще неопасной, но иногда представляющей угрозу для жизни. К более опасным методам самоповреждения чаще прибегают мальчики. Среди подростков в больницах и других учреждениях иногда наблюдаются эпидемии умышленного самоповреждения.

Определить мотивацию самоповреждения у детей трудно, тем более что ясное представление о смерти обычно формируется только примерно к 12 годам. Серьезные суицидальные намерения, вероятно, редко бывают у детей, не достигших этого возраста; скорее всего, мотивация в подобных случаях чаще связана с выражением отчаяния, с попыткой любой ценой избежать стресса или с желанием манипулировать окружающими.

Дети и подростки из распавшихся семей чаще намеренно причиняют себе вред; этот акт нередко ассоциируется с анамнезом психического расстройства в семье, плохим обращением с детьми. Подобное поведение обычно преципитируется определенными социальными проблемами, например сложностями во взаимоотношениях с родителями или с друзьями либо затруднениями, связанными с учебой в школе (см.: Hawton, Catalan 1987). Hawton (1986) описал три основные группы детей и подростков, умышленно причиняющих себе вред: к первой из них отнесены переживающие острый дистресс, обусловленный временными (сохраняющимися меньше месяца) проблемами, но без поведенческих нарушений; для второй группы характерны хронические психологические и социальные проблемы, но также при отсутствии поведенческих нарушений, для третьей — хронические психологические и социальные проблемы наряду с нарушениями поведения, такими как воровство, прогулы, прием наркотиков или делинквентность.

Для большинства детей и подростков исход умышленного самоповреждения относительно благополучен, однако остальные (а они составляют хотя и меньшую, но все же достаточно значительную по численности группу) продолжают испытывать социальные и психологические трудности и неоднократно повторяют акт самоповреждения. Неблагоприятный исход ассоциируется с плохой психосоциальной приспособляемостью, анамнезом умышленного самоповреждения и наличием серьезных проблем в семье. У подростков (особенно мальчиков), намеренно причинивших себе вред, значителен риск самоубийства (см.: Hawton 1986).

Если ребенок причиняет себе вред, то для него лучше, чтобы его обследовал и лечил детский психиатр, а не сотрудник службы по умышленным самоповреждениям для взрослых. Лечение обычно направлено на семью. В случаях, когда пациентом является подросток, в основном придерживаются общих принципов ведения больного, описанных в этой главе.

В 1968 году в докладе Британского правительства рекомендовалось, чтобы все случаи умышленного самоповреждения оценивал психиатр (Central Health Services Council 1968). Предполагалось, что такая система позволит гарантировать выявление и лечение больных депрессивными и другими психическими расстройствами, а также оказание соответствующей помощи в решении других психологических и социальных проблем. Вероятно, значительная часть пациентов в это время страдали психическими расстройствами. Увеличение количества случаев с того времени происходило в основном за счет более молодых больных, у которых серьезные психические расстройства встречаются реже. Таким пациентам обычно требуются скорее оценка их состояния и совет, касающийся решения социальных проблем, чем постановка диагноза и лечение психического расстройства.

В Англии и Уэльсе, как было признано в правительственном докладе (Department of Health and Social Security 1984), такую оценку состояния могут проводить не только психиатры — с этой задачей не менее успешно способен справиться и другой обладающий специальной подготовкой персонал, тогда как психиатр осуществляет обучение, руководство и контроль, а также сам беседует с теми пациентами, у которых может быть психическое расстройство. В докладе отмечалось, что при соответствующем дополнительном обучении младший медицинский персонал (Gardner et al. 1977), психиатрические медсестры (Hawton et al. 1979) и социальные работники (Newson-Smith, Hirsch 1979b) могут самостоятельно оценивать состояние пациентов так же, как и психиатры. Подчеркивалось, что в то время как психиатрическая медсестра (или социальный работник) оценивает состояние больного, психиатр решает вопрос о наличии у него психического расстройства.

Что касается пациентов, умышленно причинивших себе вред и поступивших после этого акта в терапевтическое отделение стационара, то представляется наиболее целесообразным, чтобы консультирующие врачи данной больницы и психиатры пришли к определенному соглашению в вопросе о том, в чьи функции будет входить оценка состояния больного и кто возьмет на себя ответственность за принятие окончательного решения относительно дальнейшего ведения пациента. Таким образом, каждая больница может выработать систему, позволяющую наиболее эффективно использовать врачебный и сестринский персонал, а также социальных работников.

Во время оценочной процедуры больных, как уже отмечалось, разделяют на три группы. Около 10 % нуждаются в неотложном стационарном лечении в психиатрическом отделении; примерно четверть составляют пациенты, которым не требуется специальное лечение, поскольку у них акт умышленного самоповреждения был связан с реакцией на временные трудности и риск его повторения незначителен. В данном разделе рассматриваются оставшиеся две трети больных, для которых больше подходит амбулаторное лечение.

Главные цели такого лечения заключаются в том, чтобы, во-первых, дать больному возможность разрешить те трудности, которые привели к акту самоповреждения, во-вторых — помочь ему в дальнейшем справляться с любым кризисом, не прибегая вновь к умышленному самоповреждению. Основная проблема состоит в том, что многие пациенты, покинув стены больницы, не склонны продолжать лечение амбулаторно.

В работе с рассматриваемым контингентом больных используется психологическая и социальная терапия. Потребности в назначении лекарств, как правило, нет (лишь некоторые пациенты, составляющие незначительное меньшинство, нуждаются в лечении антидепрессантами). Чаще приходится отменять препараты, для применения которых нет достаточных оснований. Отправной точкой при лечении служит перечень проблем больного, составленный во время процедуры оценки его состояния. Пациенту советуют обдумать шаги, которые он должен предпринять для разрешения каждой из этих проблем, и составить практический план, чтобы заняться разрешением их — каждой в свое время. В процессе обсуждения этих проблем специалист, осуществляющий лечение, старается убедить больного сделать все возможное, чтобы помочь самому себе.

Многие случаи связаны с межличностными проблемами. Часто бывает полезно поговорить с другим человеком, имеющим отношение к испытываемым пациентом трудностям, сначала наедине, а затем провести несколько совместных собеседований, в которых участвует и сам больной. Такая процедура нередко помогает разрешить проблемы, которые эти двое были не в состоянии обсудить самостоятельно.

Другой подход требуется в случае, если пациент совершил акт самоповреждения после того, как умер дорогой ему человек, или после понесенных потерь какого-либо иного рода. В первую очередь нужно сочувственно выслушать больного, дать ему возможность выразить переживания, связанные с утратой. Затем пациента побуждают подумать над тем, как ему постепенно перестроить свою жизнь — уже без того человека, которого он утратил. Соответствующие меры будут зависеть от характера потери: была ли это смерть, разрыв супружеских или каких-либо иных отношений. Акцент также должен быть сделан на самопомощи.

Некоторые особые проблемы ведения больных

Пациенты, отказывающиеся от обследования Некоторые больные, умышленно причинившие себе вред и доставленные после этого в медицинское учреждение, отказываются беседовать с врачом; другие стараются выписаться до того, как будет завершено обследование их состояния. В подобных случаях важно успеть до выписки пациента собрать как можно больше информации из других источников, чтобы исключить серьезный суицидальный риск, связанный с наличием психического расстройства. Иногда возникает необходимость задержать больного в стационаре в принудительном порядке.

Больные, многократно и часто причиняющие себе вред Некоторые больные повторно принимают чрезмерные дозы лекарств в период стресса. Такие действия в большинстве случаев, по-видимому, совершаются с целью уменьшить напряжение или привлечь к себе внимание. Однако если это происходит многократно, родственники нередко начинают вместо сочувствия испытывать неприязнь к больному, а иногда открыто проявляют к нему враждебное отношение. У персонала отделений неотложной помощи подобное поведение также порой вызывает раздражение и растерянность. Эти больные обычно страдают расстройством личности, у них много неразрешимых социальных проблем, но ни советы, ни психотерапия не дают, как правило, положительного эффекта. Полезно, если все вовлеченные в лечебный процесс будут согласованно поощрять конструктивное поведение пациента. Необходимо предусмотреть возможность оказания такому больному постоянной поддержки, выделив для этой цели одного из участников терапевтического процесса. Но даже если такая помощь организована, риск завершенного суицида остается высоким.

Отдаленные осложнения При лечении пациента, принявшего чрезмерную дозу определенных лекарств, особенно парацетамола или параквата, следует помнить о возможности отдаленных соматических осложнений. Если чрезмерная доза была принята импульсивно, без суицидальных намерений, то проблема на первый взгляд может не показаться серьезной, однако позднее не исключены тяжелые, подчас даже фатальные последствия.

Случаи намеренного самонанесения ран При ведении больных, умышленно наносящих себе раны, возникает много проблем. Такому пациенту часто бывает трудно выразить свои чувства словами, и поэтому формальная психотерапия, как правило, не дает желаемых результатов. По-видимому, скорее может привести к успеху традиционный подход: нужно завоевать доверие больного и постараться повысить его самооценку, восстановить у него чувство собственного достоинства. Следует попытаться найти альтернативный метод снятия напряжения, например путем энергичных физических упражнений. Анксиолитики редко помогают в подобных случаях и могут вызвать расторможенность. Если есть необходимость применить лекарственные средства в целях уменьшения напряжения, то более вероятно, что положительный эффект удастся получить при использовании нейролептиков фенотиазинового ряда (см.: Hawton, Catalan 1987).

Результаты лечения

Как уже отмечалось, при лечении пациентов, умышленно причинивших себе вред, ставятся две цели: во-первых, помочь больному справиться с социальными и эмоциональными проблемами, приведшими к акту самоповреждения; во-вторых, предотвратить повторные акты в дальнейшем.

Результаты двух ретроспективных исследований свидетельствуют о том, что психиатрическое вмешательство может эффективно способствовать снижению частоты рецидивов умышленного самоповреждения. По данным Greer и Bagley (1971), больные, не получавшие психиатрической помощи в период их пребывания в стационаре, в дальнейшем в течение 18 месяцев после выписки совершают больше попыток умышленно причинить себе вред, чем те пациенты, которых во время пребывания в больнице обследовал или лечил психиатр. Это соотношение сохраняется даже при внесении определенных корректив с учетом признаков, коррелирующих с риском рецидива. Kennedy (1972) использовал материалы, предоставляемые врачами общей практики, для выявления больных, которые после умышленного самоотравления не были направлены в Региональный токсикологический лечебный центр в Эдинбурге. Одногодичный катамнез показал, что в этой группе рецидивы наблюдались чаще, чем среди пациентов, которые после первого акта самоотравления были доставлены в региональный центр, где при наличии показаний проводится психиатрическое обследование и лечение. К сожалению, оба исследования были ретроспективными; таким образом, исключалась возможность адекватного подбора групп, а проведенное лечение не могло быть точно описано.

При проспективных исследованиях сравнивались различные виды лечения пациентов, намеренно причинивших себе вред, но ни одно из этих исследований не включало группу, вообще не подвергаемую лечению. Изучая больных, которые по крайней мере дважды умышленно причиняли себе вред, Chowdhury et al. (1973) сравнивали обычное диспансерное наблюдение с расширенным обслуживанием, включающим интенсивное посещение на дому больных, которые состоят на учете, но не являются на прием, и организацию постоянно доступной бригады специалистов по вызову. При шестимесячном катамнезе не было обнаружено существенных различий между этими двумя группами по частоте повторных актов умышленного самоповреждения. В экспериментальной группе наблюдалось несколько более заметное улучшение в отношении психологической симптоматики и значительно больший прогресс в преодолении финансовых трудностей, в решении проблем с жильем и с работой. Исследуя деятельность проблемно-ориентированной психологической службы, Hawton et al. (1981) не нашли различий в окончательных результатах между больными, лечившимися дома, и теми, кто лечился амбулаторно. Как показало другое исследование, проведенное Hawton et al. (1987), в целом схожи также результаты у амбулаторных пациентов и у больных, которые получали обычное лечение у врача общей практики. Однако среди женщин, испытывающих трудности в межличностных отношениях, более значительное улучшение наблюдалось у посещавших клинику амбулаторно. Gibbons et al. (1978), сравнив социальный патронаж, ориентированный на решение конкретных проблем, с обычным лечением, не выявили различий в частоте повторных актов умышленного самоповреждения, даже несмотря на то, что в группах, получающих помощь социальных служб, отмечалось гораздо большее улучшение в социальной адаптации.

Таким образом, дополнительное лечение описанных типов не снижает риск повторного акта умышленного самоповреждения. И все же, вероятно, будет полезно приложить больше усилий к решению социальных проблем, поскольку многие из них требовали бы внимания, даже если бы больной и не причинил себе вреда.

Если профилактика после первичного акта умышленного самоповреждения так сложна, то возможно ли предотвратить первичное самоповреждение? Для достижения этой цели предлагалось три основных стратегии: уменьшение доступности средств, которые могут быть использованы некоторыми людьми для умышленного причинения себе вреда; поддержка деятельности служб, которые пытаются помочь тем, кто находится в критическом положении, справиться с социальными и эмоциональными проблемами; совершенствование просветительной работы и обучения здоровому образу жизни.

Уменьшение доступности лекарственных средств

Предлагалось более осторожно выписывать психотропные средства, особенно пациентам с аффективной симптоматикой, обусловленной реакцией на жизненные проблемы. Нередки случаи, когда лекарства не помогают такому больному и его состояние не улучшается; не исключено, что при обострении проблем он не устоит перед открывшейся возможностью принять чрезмерную дозу препарата. Этому доводу могут быть противопоставлены следующие два факта: примерно в одной трети случаев человек, намеренно принимающий чрезмерную дозу лекарства, использует препараты, выписанные не ему, а другому лицу; еще четверть таких больных употребляют для умышленного самоотравления лекарства, которые отпускаются в аптеках без рецепта, в частности анальгетики (некоторые из них особенно опасны в чрезмерно больших дозах).

Последнее соображение навело на мысль о том, что если какое-либо лекарство, отпускаемое без рецепта, опасно при передозировке, то его следует продавать в узких упаковках или в виде пластыря, чтобы воспрепятствовать импульсивному употреблению данного препарата в больших количествах, либо добавлять к нему небольшое количество рвотного. Высказывалось также предложение, чтобы парацетамол, один из наиболее опасных анальгетиков, был доступен только по рецепту (см., например, Gazzard et al. 1976).

Поддержка деятельности служб по оказанию помощи людям, находящимся в критическом положении

На первый взгляд представляется весьма разумным предложение расширять деятельность организаций, оказывающих поддержку определенному контингенту, но при более глубоком изучении проблемы создается впечатление, что эти службы вряд ли смогут помочь. Как показали результаты исследования, проведенного Bancroft et al. (1977), примерно три четверти больных, умышленно принявших чрезмерную дозу лекарств, уже знали о существовании «Самаритян» и других социальных служб, функционирующих в их районе. Эти действия они совершили импульсивно, без мысли о получении помощи.

Информирование

Может быть организована просветительная работа среди подростков, в частности предоставление им информации об опасности передозировки лекарств и проведение дискуссий об общих эмоциональных проблемах. Но поскольку нет доказательств, что подобные мероприятия действительно способствуют снижению частоты случаев умышленного самоповреждения, понятно нежелание учителей проводить их в школах.

Hawton, К. and Catalan, J. (1987). Attempted suicide: a practical guide to its nature and management (2nd edn). Oxford University Press, Oxford.

Kreitman, N. (ed.) (1967). Parasiticide. John Wiley, London.

Morgan, H.G. (1979). Death wishes? The understanding and management of deliberate self harm. John Wiley, London.

Roy, A. (ed.) (1986). Suicide. Williams and Wilkins, Baltimore.