Оксфордское руководство по психиатрии

Заниматься психиатрией может лишь тот, кто развивает в себе два особых качества. Первое — это способность скрупулезно накапливать объективные клинические данные посредством сбора анамнеза и обследования психического состояния пациента, затем систематизировать их и делать правильные выводы. Второе — способность интуитивно понимать каждого больного как личность. Применяя первое качество, психиатр обращается к своему клиническому опыту и знанию клинических явлений; пользуясь вторым качеством, он прибегает к своему пониманию человеческой природы вообще, чтобы проникнуть в чувства и постичь глубинные корни поведения каждого конкретного больного, а также уяснить, каким образом повлияла жизнь на формирование данной личности.

Оба качества можно развить, накапливая опыт общения с пациентами, а также обучаясь под руководством и на примере более опытных психиатров. Закономерно, однако, что учебник способен помочь в овладении скорее клиническими знаниями, чем искусством интуитивного понимания. В нескольких главах этой книги рассматриваются аспекты клинического мастерства. Но повышенное внимание к указанному вопросу ни в коей мере не означает, что интуитивному пониманию придается меньшее значение, просто это свойство невозможно выработать, читая учебную литературу.

Психиатр может достичь мастерства в обследовании больных только при условии, что он твердо знает, как именно определяется каждый симптом и признак. В противном случае он рискует допустить ошибку в классификации явлений и поставить неточный диагноз. Поэтому вопросы дефиниции рассматриваются в данной главе перед описанием сбора анамнеза и обследования психического статуса, которое дается в гл. 2.

Определяя симптомы и признаки, наблюдающиеся у пациента, психиатр должен также решить, насколько эти явления совпадают с описанными у других психически больных или отличаются от них. Иными словами, необходимо установить, образуют ли клинические признаки синдром, который представляет собой группу симптомов и признаков, объединяющих больных с общей клинической картиной. Придя к определенным выводам относительно синдрома, психиатр совмещает наблюдения за состоянием пациента со сбором информации об истории заболевания. Цель выявления синдрома состоит в том, чтобы спланировать лечение и прогнозировать вероятный исход заболевания, опираясь на накопленные знания о причинах возникновения, лечении и исходе заболевания у других больных с таким же синдромом. Принципы, на которых основывается данная процедура, обсуждаются в гл. 4, посвященной классификации, а также в главах о различных синдромах.

Поскольку настоящая глава содержит преимущественно определения и описания симптомов и признаков, читать ее, вероятно, будет труднее, чем последующие. Предполагается, что знакомство с изложенным здесь материалом должно проходить в два этапа. Для начала целесообразно прочесть вводные разделы, чтобы получить общее представление о наиболее часто встречающихся патологических явлениях, а затем, при повторном чтении, — сосредоточиться на подробностях определений и на более редких симптомах и признаках.

Прежде чем описать отдельные проявления болезни, необходимо рассмотреть некоторые общие вопросы, касающиеся методики изучения симптомов и признаков, а также терминов, используемых для их описания.

Психопатология

Наука о патологических состояниях психики известна под названием психопатология. Этот термин используется для обозначения трех различных подходов.

1. Феноменологическая психопатология (или феноменология) заботится об объективном описании патологических состояний психики, избегая, насколько это возможно, предвзятости, т. е. использования ранее сложившихся теорий. При этом ставится цель осветить основные данные психиатрии, определяя существенные характерные черты болезненных психических ощущений и понимая, что испытывает больной. Данный подход всецело посвящен осознанным ощущениям и наблюдаемому поведению. По Ясперсу, феноменология — это «предварительная работа по представлению, определению и классификации психических явлений как некой самостоятельной формы активности» (Jaspers 1963).

2. Психодинамическая психопатология возникает из психоаналитических исследований. Как и в феноменологической психопатологии, реализация данного подхода начинается с описания пациентом своих душевных переживаний и с врачебных наблюдений за его поведением. Различия же заключаются в том, что психодинамическая психопатология не ограничивается только описанием и стремится объяснить причины аномалий психики, в частности теоретически обосновывая психические процессы в подсознании. Специфику каждого из этих двух подходов можно продемонстрировать на примере их приложения к бреду преследования. Феноменология описывает данное явление в деталях и исследует его отличия от нормальных убеждений и от других форм патологического мышления, например от обсессии. Психодинамисты, со своей стороны, пытаются объяснить возникновение бреда преследования подсознательными механизмами, такими как репрессия и проекция. Другими словами, он рассматривается как проявление на уровне сознания признака, свидетельствующего о более важных расстройствах на уровне подсознания.

3. Экспериментальная психопатология (термин, который часто используют применительно к третьему подходу) исследует взаимосвязи между патологическими явлениями, вызывая изменение в одном из них и наблюдая за связанными с этим изменениями в других. Для объяснения наблюдаемых изменений формулируются гипотезы, проверяемые затем в дальнейших экспериментах. Общей целью является объяснение патологических явлений, свойственных психическим расстройствам, психологическими процессами, которые, как было показано, ответственны за нормальные переживания у здоровых людей (далее, где обсуждаются изменения настроения, приводится пример).

Следует отметить, что термин «экспериментальная психопатология» используется также для определения более широкой области экспериментальной деятельности, которая могла бы прояснить вопрос о психических расстройствах. Подобная трактовка термина подразумевает изучение как людей, так и животных, например исследование способности животных к обучению и их поведенческих реакций на наказание или на ситуацию безысходности.

В этой главе рассматривается в основном феноменологическая психопатология, хотя будут встречаться также ссылки и на соответствующие понятия динамической или экспериментальной психопатологии.

Наиболее значительным выразителем феноменологической психопатологии был немецкий психиатр и философ Карл Ясперс. Его классический труд «Allgemeine Psychopathologie» («Общая психопатология»), впервые изданный в 1913 году, стал поворотным пунктом в развитии клинической психиатрии. В нем представлено наиболее полное освещение предмета в очень интересной форме, особенно в первых главах. Седьмое издание книги 1959 года вышло затем и на английском языке в переводе Hoenig и Hamilton (Jaspers 1963). В качестве альтернативы Hamilton(1985) и Scharfetter (1980) опубликовали весьма полезные очерки, посвященные принципам феноменологии.

Значение отдельных симптомов

Нередко ошибочно выносят заключение о психической болезни человека на основании какого-либо отдельного симптома. Между тем даже галлюцинации, которые, по общему мнению, считаются признаком психического заболевания, иногда возникают и у здоровых людей, например во время перехода от состояния бодрствования ко сну. Часто делают вывод о том, что симптомы указывают на наличие психического заболевания, вследствие их интенсивности и постоянства проявления. Тем не менее единичный симптом, даже если он проявляется достаточно интенсивно и продолжительно, совсем не обязательно свидетельствует о заболевании. Только характерное группирование симптомов в синдром действительно имеет важное значение.

Первичные и вторичные симптомы

При описании симптомов используются определения «первичный» и «вторичный», однако эти термины неоднозначны. Первое их значение отражает временные связи: «первичный» означает «предшествующий», а «вторичный» — «последующий». Второе значение указывает на причинные связи: первичный симптом соответствует непосредственному выражению патологического процесса, а вторичный возникает как реакция на первичные симптомы. Оба значения в большинстве случаев взаимосвязаны: первые по времени симптомы обычно оказываются непосредственным проявлением патологического процесса.

Предпочтительнее использовать указанные термины для выражения временных связей, потому что в этом смысле они отражают реальное положение вещей. Однако многие больные не в состоянии дать четкое описание последовательности возникновения симптомов в хронологическом порядке. В таких случаях невозможно с уверенностью дифференцировать первичные и вторичные симптомы по времени их возникновения и остается только строить предположения относительно того, мог ли быть тот или иной симптом реакцией на другой — например, не являются ли устойчивые идеи преследования реакцией на слуховые галлюцинации («голоса»).

Форма и содержание симптомов

При описании симптомов в психиатрии, как правило, проводится разграничение между формой и содержанием, что наилучшим образом можно объяснить на примере. Так, если пациент говорит, что, оставаясь в полном одиночестве, слышит голоса, называющие его гомосексуалистом, то формой его переживания являются слуховые галлюцинации (т. е. сенсорное восприятие при отсутствии внешнего раздражителя), а содержанием — утверждение о его гомосексуальности. Другой человек может слышать голоса, утверждающие, что его собираются убить; здесь формой также является слуховая галлюцинация, а содержание уже иное. У третьего возникают повторяющиеся назойливые мысли о том, что он гомосексуалист, но притом он сознает, что это не так. Его переживание имеет такое же содержание, что и у первого пациента (относительно гомосексуальности), однако форма уже иная — в данном случае это навязчивые идеи.

Описание симптомов и признаков

Порядок описания симптомов и признаков в следующих разделах главы отличается от последовательности, принятой при обследовании психического состояния, поскольку целесообразнее начинать изучение данного вопроса с наиболее характерных явлений — галлюцинаций и бреда. Об этом изменении порядка следует помнить, читая гл. 2, в которой описание обследования психического состояния начинается с поведения и речи, а не с галлюцинаций и бреда.

Определения, приводимые в этом разделе, в общем соответствуют используемым в Обследовании статуса (Present State Examination — PSE) — широко распространенной системе оценок, разработанной Wing et al. (1974) и принятой Всемирной организацией здравоохранения для международного изучения основных психических расстройств. Определения PSE разрабатывались в несколько этапов. Первоначально они отражали преимущественно клиническую практику психиатров, работающих в Западной Европе. Постепенно по мере выпуска новых изданий определения модифицировались. Седьмое издание PSE использовалось в крупном Англо-американском диагностическом проекте; восьмое включало в себя модификации, возникшие вследствие изучения шизофрении, проводимого в странах Европы, Азии и обеих Америк; девятое, опубликованное в 1974 году, объединяет более поздние уточнения, предложенные на основании анализа результатов предыдущих исследований. Таким образом, PSE формирует общую основу, необходимую для обеспечения взаимопонимания между психиатрами, работающими в разных странах, а также содержит определения, которыми можно с уверенностью оперировать.

Прежде чем приступить к рассмотрению конкретных симптомов, уместно напомнить читателю, что важно не только изучить отдельные психические явления, но и принять во внимание личность больного во всем ее объеме. Врач должен выяснить, как пациент справляется со своими социальными ролями, такими как роль работника, супруга, родителя, друга, брата или сестры. Следует подумать, какое действие оказали функциональные расстройства на не затронутую заболеванием часть личности. Но прежде всего необходимо попытаться понять, что значит для данного человека быть больным — например, в состоянии глубокой депрессии заботиться о маленьких детях или жить с симптомами шизофрении со всеми вытекающими из этого ограничениями. Такого понимания врач добьется только в том случае, если не пожалеет времени на то, чтобы выслушать каждого больного и членов его семьи, и сумеет вызвать в себе искренний интерес ко всем аспектам их жизни.

Расстройства восприятия

Восприятие — это процесс осознания информации, поступающей через органы чувств. Образное представление — чувственный опыт, перенесенный в сознание; обычно оно лишено чувства реальности, которое является частью восприятия. Эйдетический образ — это визуальный образ, настолько четкий и подробный, что обладает качеством «фотографии». В отличие от восприятия (перцепции) образное представление можно вызвать и отогнать произвольно. Обычно оно вытесняется зрительными или слуховыми ощущениями. Но иногда образ бывает настолько ярким, что устойчиво сохраняется и тогда, когда человек смотрит на невыразительный фон, вроде неброских обоев. Такое состояние, при котором реальные и нереальные образы существуют параллельно (хотя последний и осознается как нереальный), называется парейдолией. Оно иногда возникает при острых органических расстройствах, вызванных лихорадочным состоянием, а у некоторых людей может быть вызвано произвольно.

Изменения в восприятии

Восприятия могут изменяться в интенсивности и качестве. Порой они воздействуют сильнее, чем обычно. Например, если два человека подвергаются воздействию одного и того же слухового раздражителя — допустим, шума хлопающей двери, — то человеку в состоянии тревоги он покажется более громким. При мании больному восприятия часто представляются очень сильными. При депрессивном состоянии обычно наблюдается противоположная картина, в частности, цвета могут восприниматься как приглушенные, менее интенсивные. Изменения в качестве ощущений нередко происходят при шизофрении: ощущения иногда оказываются искаженными, причем, как правило, неприятными. Например, пациент может жаловаться на то, что у пищи горький привкус или что цветок пахнет горелым мясом.

Иллюзия — это искаженное восприятие внешнего раздражителя. Их появление наиболее вероятно при снижении общего уровня сенсорной стимуляции. Например, в сумерках типичной иллюзией является неправильное восприятие очертаний куста как фигуры человека. Кроме того, иллюзии нередко возникают, когда снижен уровень сознания, например при остром органическом синдроме. Так, делириозный больной может и при нормальном освещении ошибочно принимать неодушевленные предметы за людей, хотя скорее это произойдет, если комната плохо освещена. Иллюзии случаются чаще, если внимание не сосредоточено на сенсорном ощущении, или при сильном аффекте («аффективные иллюзии»), например, испуганный человек скорее примет очертания куста в темном переулке за фигуру злоумышленника. (Так называемая иллюзия двойника, или синдром Капгра, — на самом деле не иллюзия, а форма неправильного бредового толкования. Она рассматривается в гл. 10 в разделе, посвященном параноидным синдромам.)

Галлюцинация — это образ, возникающий в сознании при отсутствии внешнего раздражителя органов чувств и качественно схожий с реально воспринимаемым объектом. Галлюцинация воспринимается человеком так, словно она возникла как реальный объект во внешнем мире (или в его собственном теле), а не в сознании, подобно образу.

Галлюцинации бывают не только у психически больных, но и у некоторых вполне здоровых людей, особенно в состоянии усталости, а также в переходный период между сном и бодрствованием; если они возникают во время засыпания, их называют гипнагогическими, если во время пробуждения — гипнопомпическими.

Псевдогаллюцинации

Термин «псевдогаллюцинация» применяется к патологическим явлениям, которые не соответствуют описанным выше для галлюцинаций критериям и диагностическое значение которых не столь несомненно. К сожалению, у этого термина есть два значения, которые часто путают. Первое, берущее начало из трудов Кандинского, было заимствовано Ясперсом в его книге «Общая психопатология» (Jaspers 1913). В соответствии с проистекающей отсюда трактовкой псевдогаллюцинации — это особо яркие образы, т. е. у них нет свойства представлять внешнюю реальность; кажется, что они возникают в сознании, а не порождаются внешним миром. Однако в отличие от обычных образных представлений их невозможно существенно изменить усилием воли. Данный термин все еще используется в этом значении (см., например, Scharfetter 1980).

Второе значение термина «псевдогаллюцинация» подразумевает ощущение присутствия чего-то, как будто находящегося во внешнем мире, наряду с осознанием того факта, что для такого ощущения нет коррелята в объективной реальности. В этом смысле термин используют Hare (1973) и Taylor (1979).

Оба определения нелегко применять, потому что многое здесь зависит от способности пациента давать точные ответы на сложные вопросы, касающиеся природы его переживаний. Неудивительно, что трудно составить верное мнение, основываясь на оценке больным реальности переживаний, так как он сам часто не имеет об этом четкого представления. Хотя воспринимаемые образы должны были бы ощущаться либо как отражающие объект, существующий во внешнем мире, либо как порожденные сознанием, больные часто затрудняются провести такое разграничение.

Taylor (1981) предложил выделить два типа псевдогаллюцинаций, дав им самостоятельные наименования: «воображаемые» псевдогаллюцинации, которые переживаются в уме, и «ощущаемые» псевдогаллюцинации, при которых соответствующие образы кажутся присутствующими во внешнем пространстве, но при этом их нереальность осознается.

В повседневной клинической практике лучше вообще отказаться от термина «псевдогаллюцинация» и оставить только термин «галлюцинация» в значении, которое определено в начале этого раздела. Если клинические явления не соответствуют такому определению, лучше их подробно описать, а не обозначать специальным термином, не несущим никакой дополнительной информации, полезной для постановки диагноза.

Более подробное изложение затронутых проблем читатели могут найти у Hare (1973), Taylor (1981) и Jaspers (1963, с. 68–74), а дополнительную информацию о самих рассмотренных здесь явлениях — у Sedman (1966).

Типы галлюцинаций

Галлюцинации можно описывать с точки зрения их сложности и сенсорной модальности (см. табл. 1.1). Термин «элементарная галлюцинация» используется для восприятий типа звуков выстрела, свиста и вспышек света; «сложная галлюцинация» — для таких восприятий, как «слышимые» голоса или музыка, «видимые» лица и сцены.

Галлюцинации могут быть слуховыми, зрительными, вкусовыми, обонятельными, осязательными или висцеральными.

Слуховые галлюцинации проявляются в виде шумов, музыки или голосов. Галлюцинаторные «голоса» иногда называют фонемами, но это противоречит словарному определению фонемы как минимальной звуковой единицы языка. Голоса могут быть слышны явственно или неотчетливо; может казаться, что они произносят слова, фразы или предложения, обращаются к больному или разговаривают с кем-то, упоминая больного как «его» или «ее» (галлюцинация от третьего лица). Иногда создается впечатление, будто голоса предвосхищают то, о чем больной думает спустя несколько минут, или произносят его собственные мысли одновременно с тем, как они у него возникают, или же повторяют их немедленно после того, как они пришли в голову. Поскольку в английском языке отсутствуют соответствующие специальные термины, последние две разновидности слуховых галлюцинаций иногда называют Gedankenlautwerden («звучание мыслей») и écho de la pensée («эхо мыслей»).

Зрительные галлюцинации также бывают элементарными или сложными. Возникающие при этом зрительные образы могут представляться нормальными или ненормальными по размеру; в последнем случае они чаще оказываются меньше соответствующего реального объекта. Зрительные галлюцинации карликовых фигур иногда называют лилипутовыми (микроптическими). Экстракампинные зрительные галлюцинации воспринимаются как находящиеся вне поля зрения, т. е. позади затылочной части головы. Обонятельные и вкусовые галлюцинации нередко ощущаются в комплексе, часто как неприятные запахи и вкус.

Осязательные галлюцинации (их также называют тактильными) могут проявляться в виде ощущений чьего-то прикосновения, укола, сдавливания. Иногда они выражаются в ощущении каких-то движений прямо под кожей, которые больной может приписать насекомым, червям или другим крошечным существам, роющим ходы в мышечной ткани. При висцеральных галлюцинациях больной испытывает ощущение растягивания и раздутия внутренних органов или ощущение сексуального возбуждения либо электрического удара.

Аутоскопическая галлюцинация — это переживание, испытываемое больным, когда он видит свое собственное тело спроецированным во внешнее пространство (чаще перед собой), обычно в течение коротких промежутков времени. Подобное переживание может убедить человека в том, что у него есть двойник (doppelgänger), — тема, обыгрываемая в нескольких литературных произведениях, в том числе в «Двойнике» Достоевского. В клинической практике это редкое явление, в основном встречающееся у некоторых больных с височной эпилепсией или с другими органическими поражениями головного мозга (подробное описание см. у Lukianowicz 1958 и Lhermitte 1951).

Бывает, что раздражитель в одной сенсорной модальности приводит к галлюцинации в другой, например, звуки музыки могут провоцировать зрительные галлюцинации. Такое переживание, иногда называемое рефлекторной (отраженной) галлюцинацией, может наблюдаться после приема наркотиков, в частности ЛСД, или (реже) при шизофрении.

Как уже указывалось, гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации появляются соответственно в момент засыпания и пробуждения. Если подобные явления возникают у здоровых людей, то они кратки и элементарны, — например, человеку кажется, будто он слышит, как звенит колокольчик или как кто-то зовет его по имени. При этом спящий обычно сразу же просыпается и распознает природу переживания. При нарколепсии галлюцинации — обычное явление, но они могут быть более сложными и удерживаться в течение продолжительного времени.

Диагностическая значимость

Галлюцинации могут появляться при тяжелых аффективных расстройствах, шизофрении, органических поражениях, диссоциативных расстройствах и — временами — у здоровых людей. Поэтому само по себе наличие галлюцинаций не относится к факторам, облегчающим постановку диагноза. Тем не менее определенные их виды действительно играют важную роль в диагностике.

При постановке диагноза обращается внимание как на форму, так и на содержание слуховых галлюцинаций. Из всего многообразия их видов (шумы, музыка, голоса) для диагностики имеют значение только четко звучащие голоса, говорящие с пациентом или о нем. Как уже было отмечено, если указанные голоса беседуют между собой, упоминая пациента в третьем лице (например: «он — гомосексуалист»), то речь идет о галлюцинациях от третьего лица. Они особенно связаны с шизофренией. Такие голоса могут как бы комментировать намерения больного (например: «он хочет заниматься с ней любовью») или его действия (например: «она умывается»). Из всех типов галлюцинаций комментирующие голоса скорее всего указывают на шизофрению.

При галлюцинациях от второго лица голоса обращаются к больному (например: «ты скоро умрешь») или отдают команды (например: «ударь его»). Само по себе наличие подобных галлюцинаций не указывает на какой-то конкретный диагноз, но их содержание и в еще большей мере реакция больного на них могут подтолкнуть к определенным выводам. Так, голоса с уничижительным содержанием (например: «ты безнравствен») наводят на мысль о тяжелом депрессивном расстройстве, особенно если пациент воспринимает их как должное. При шизофрении больной чаще негодует по поводу таких комментариев.

Голоса, предвосхищающие или повторяющие мысли больного, «поддакивающие» ему, дают основания предполагать шизофрению.

Зрительные галлюцинации могут возникать при истерии, тяжелых аффективных расстройствах и шизофрении, но в подобных случаях всегда нужно иметь в виду возможность органического расстройства. Содержание зрительных галлюцинаций не имеет существенного значения для диагностики.

Вкусовые и обонятельные галлюцинации встречаются редко. Если они все же возникают, то им зачастую присущи необычные свойства, которые больному трудно описать. Галлюцинации такого рода могут появляться при шизофрении или тяжелых депрессивных расстройствах, но следует также учитывать возможность височной эпилепсии либо раздражения обонятельной луковицы или проводящих путей опухолью.

Осязательные и соматические галлюцинации в общем не представляют интереса с точки зрения диагностики, хотя некоторые их виды слабо ассоциируются с определенными расстройствами. Так, галлюцинаторные ощущения полового акта наводят на мысль о шизофрении, особенно при необычной интерпретации (например, будто бы это результат полового акта с рядом преследователей). Ощущение движения насекомых под кожей встречается у лиц, злоупотребляющих кокаином, и иногда — у больных шизофренией.

Восприятие и его смысл

Объект перцепции несет определенный смысл для человека, его воспринимающего. При некоторых психических расстройствах с нормальным объектом восприятия может ассоциироваться ненормальный смысл. В этом случае говорят о бредовом восприятии (см.). При некоторых неврологических расстройствах воспринимаемые образы теряют свой смысл. Это явление называется агнозией. Такая патология рассматривается далее.

Расстройства мышления

Расстройства мышления обычно распознаются по речи и письму. О них может также свидетельствовать неспособность пациента справиться с определенными заданиями (так, при выполнении одного из психологических тестов на выявление расстройств мышления требуется рассортировать предметы по категориям).

Термин «расстройство мышления» может использоваться в широком смысле для обозначения четырех отдельных групп явлений (табл. 1.2). Первая из них охватывает специфические виды патологического мышления — бред и навязчивые идеи. Вторая группа, или группа расстройств течения мыслей, включает в себя нарушения, связанные с ощущением количества мыслей и скорости их течения. К третьей группе, т. е. к формальным расстройствам мышления, относят нарушения нормальной связи между мыслями. Расстройства ощущения владения собственными мыслями (четвертая группа) заключаются в необычном нарушении естественной убежденности человека в том, что его мысли принадлежат ему.

Расстройства течения мыслей

При расстройствах течения мыслей и количество мыслей, и скорость их течения изменяются. При одной крайности наблюдается напор (поток) мыслей, когда идеи возникают в необычайном разнообразии и изобилии и быстро проносятся в уме. Другая крайность проявляется в бедности мышления, когда у больного всего несколько мыслей, которым недостает разнообразия и богатства и течение которых представляется замедленным. Ощущение напора мыслей возникает при мании, ощущение бедности мышления — при депрессивных расстройствах, а также иногда при шизофрении.

Течение мыслей может внезапно прерваться. Это ощущается больным как пробел (провал) в потоке мыслей, а у наблюдателя создается впечатление внезапного обрыва речевого потока. В незначительной степени такое явление отмечается достаточно часто, особенно у людей в состоянии усталости или тревоги. Однако обрыв мыслей — наиболее резко выраженная, внезапная и полная остановка их течения — решительно указывает на шизофрению.

Поскольку обрыв мыслей имеет такое важное значение при постановке диагноза, необходимо, чтобы он был документально зафиксирован только в том случае, если нет никаких сомнений в его наличии. Неопытные врачи часто ошибочно расценивают внезапное прекращение беседы как обрыв мыслей. Но ведь подобная остановка речевого потока может быть вызвана различными причинами: допустим, пациента отвлекла какая-то другая мысль либо посторонний звук, или же у него возник кратковременный провал в течении мыслей, что вполне естественно для усталых или встревоженных людей. Обрыв мыслей можно считать установленным только тогда, когда остановки речи внезапные, отчетливые и повторяющиеся, а больной описывает испытываемое при этом ощущение как внезапную и полную пустоту в голове. Вероятность диагноза шизофрении увеличивается, если пациент интерпретирует свое ощущение необычным образом, например утверждает, что мысли извлечены из его головы с помощью машины, управляемой преследователем.

Формальные расстройства мышления

Формальные расстройства мышления можно разделить на три подгруппы: скачка идей, персеверация и разрыхление ассоциаций. Каждая из них относится к специфической форме психического расстройства, так что очень важно их различать, но ни в одной из трех подгрупп эта связь не является настолько сильной, чтобы считать ее диагностически значимой.

При скачке идей мысли и речь больного быстро переходят от одной темы к другой, так что ни одна мысль не достигает завершения, прежде чем возникает другая. Несмотря на стремительную смену тем, речь пациента можно понять, так как связи между мыслями нормальны, — момент, который отличает эту форму расстройства мышления от разрыхления ассоциаций (см. далее). Однако на практике часто бывает трудно провести такое разграничение, особенно когда больной быстро говорит. Поэтому может оказаться полезным записать на магнитофон образец речи и прослушать его несколько раз. Характерными чертами скачки идей являются: сохранение обычной логической последовательности мыслей, использование слов с похожим звучанием (звуковые ассоциации) или одного и того же слова в его разных значениях (игра слов, каламбур), рифмование и реакция на отвлекающие реплики в непосредственном окружении. Скачка идей — характерный признак мании.

Персеверация — это настойчивое неоправданное повторение одних и тех же мыслей. Данное расстройство выявляется путем изучения речи или действий пациента. Так, больной, которому задают ряд простых вопросов, правильно отвечает на первый из них, но при последующих вопросах вновь воспроизводит тот же ответ, хотя уже явно невпопад. Персеверация проявляется при слабоумии (деменции) и в некоторых других случаях.

Разрыхление ассоциаций указывает на нарушение структуры мышления. Врач, проводя обследование больного, у которого наблюдается данный вид расстройства, обнаруживает, что речь больного алогична, бессистемна и непоследовательна, причем ее невозможно упорядочить в ходе дальнейшей беседы. Описано несколько характерных признаков такого беспорядочного мышления (см. далее), но в итоге обычно обращает на себя внимание именно отсутствие общей ясности. Такой тип беспорядочного мышления отличается от мышления людей, находящихся в состоянии тревоги, либо лиц со сниженным интеллектом. Речь встревоженного человека станет более связной, если его успокоить, а человек с пониженными умственными способностями сможет более ясно выражать свои мысли, если упростить задаваемые ему вопросы. Если же у больного наблюдается ослабление ассоциаций, то у проводящего опрос создается впечатление, что чем больше он старается внести ясность в мысли пациента, тем меньше понимает последнего.

Наиболее часто ослабление ассоциаций встречается при шизофрении.

Ослабление ассоциаций может выражаться в нескольких формах.

Соскальзывание («ход шахматного коня», или «схождение с рельсов») подразумевает немотивированный переход от одной темы к другой — либо между предложениями, либо посредине начатой и резко обрываемой фразы — при отсутствии логической связи между темами и без признаков форм ассоциаций, отмеченных при описании скачки идей. При крайней степени выраженности такой патологии разрушаются не только связи между предложениями и фразами, но также и сама грамматическая структура речи. Это явление называется словесной окрошкой. Термин вербигерация относится к виду стереотипии, при котором звуки, слова или фразы бессмысленно повторяются.

Одно из следствий разрыхления ассоциаций, проявляющееся в речи пациента, а именно в том, что он как будто все время приближается к сути вопроса, но так никогда и не достигает ее, — иногда называют мимоговорением (используется также немецкий термин Vorbeireden).

Неоднократно предпринимались попытки разработать психологические тесты для выявления разрыхления ассоциаций, но особенно полезных для клинициста результатов получить не удалось. Попытки применить тесты для диагностики шизофрении также не увенчались успехом.

Кроме уже рассмотренных случаев нарушения связи между мыслями, нелогичность мышления может возникнуть вследствие расширения понятий, т. е. объединения в одну категорию предметов или явлений, которые обычно не считаются тесно связанными между собой.

Неологизмы

Хотя неологизм не является формальным расстройством мышления, в соответствии с устоявшейся традицией это явление все же рассматривается здесь. При такой патологии речи больной использует им самим выдуманные слова и построенные на их основе фразы, чаще всего для описания своих болезненных ощущений. Неологизмы следует отличать от неправильного произношения, ошибочного использования некоторых слов малообразованными людьми, от диалектизмов, непонятных для неспециалиста технических терминов и «домашних словечек», которые придумывают в некоторых семьях для собственной забавы. Врач, ведущий опрос, должен всегда записывать подобные слова и выяснять у больного, что он под ними подразумевает.

Теории расстройства мышления

Ни одна из многих предложенных теорий не оказалась достаточно убедительной (см.: Payne 1973 — обзор). Каждая из них пытается объяснить какой-либо частный аспект расстройства мышления, имеющегося при шизофрении. Так, Goldstein (1944) построил свою теорию вокруг нарушения способности формировать абстрактные понятия («конкретность»), тогда как Cameron (1938) развил оригинальное наблюдение Блейлера о наличии у больных «разрыхления ассоциаций», т. е. менее четких, чем у здоровых людей, границ между понятиями. Payne и Friedlander (1962) полагали, что у шизофреников понятия слишком широки («сверхвключение»), и предложили способы тестирования сверхвключения с помощью заданий, требующих сортирования и классификации предметов. Bannister (1962) использовал теорию личностных конструктов Kelly как основу для аналогичной системы, в соответствии с которой предполагается, что у шизофреников понятия менее согласованны и хуже структурированы, чем у здоровых людей. Bannister и Fransella (1966) разработали остроумный тест для оценки этих аспектов личностных конструктов: субъектам предлагается распределить фотографии незнакомых людей по таким качествам, как доброта, честность и эгоизм. Несмотря на то, что тест обеспечивает определение одного из аспектов расстройства мышления, этой теории не удалось объяснить механизма возникновения патологии.

Бред — это стойкое убеждение, возникшее на патологической почве, не поддающееся воздействию разумных доводов или доказательств противного и не являющееся внушенным мнением, которое могло быть усвоено человеком в результате соответствующего воспитания, полученного образования, влияния традиций и культурного окружения.

Приведенное определение нацелено на то, чтобы отделить бред, свидетельствующий о психическом расстройстве, от других типов стойких убеждений, которые могут встречаться у здоровых людей. Обычно (но не всегда) бред является ложным убеждением.

Критерием бреда служит то, что он стойко держится на неадекватном основании, т. е. это убеждение не представляет собой результата нормальных процессов логического мышления. Сила убежденности при этом такова, что ее не могут поколебать даже неопровержимые, казалось бы, доказательства противного. Например, больной с бредовой идеей о том, что в соседнем доме затаились его преследователи, не откажется от этого мнения и тогда, когда собственными глазами увидит, что дом пуст; вопреки всему он сохранит свое убеждение, предположив, например, что преследователи покинули здание перед тем, как оно было обследовано. Следует отметить, однако, что и нормальные люди с идеями небредового характера иногда остаются так же глухи к доводам рассудка, пример тому — единые верования у людей с общими религиозными или этническими корнями. Так, человек, воспитанный в традициях веры в спиритуализм, вряд ли изменит свои убеждения под влиянием веских доказательств противного, убедительных для всякого, чье мировоззрение не связано с подобными верованиями.

Хотя обычно, как уже отмечалось, бредовая идея — это ложное убеждение, при исключительных обстоятельствах оно может оказаться истинным или стать таковым впоследствии. Классическим примером является патологическая ревность (см.). У мужчины может развиться бред ревности к своей жене при отсутствии каких-либо обоснованных доказательств ее неверности. Даже если жена действительно неверна в это время, убеждение все же является бредовым, если для него нет разумных оснований. Момент, который следует подчеркнуть, заключается в том, что не ложность убеждения определяет его бредовый характер, а природа психических процессов, которые привели к этому убеждению. Между тем известно, что в клинической практике камнем преткновения является тенденция считать убеждение ложным только потому, что оно кажется странным, вместо того чтобы проверить факты или выяснить, как больной пришел к такому мнению. Например, невероятные, казалось бы, истории о преследовании соседями или о попытках супруги отравить пациента подчас имеют под собой реальную почву, и в итоге может быть установлено, что соответствующие выводы представляют собой результат нормальных процессов логического мышления и что они фактически справедливы.

В определении бреда подчеркивается, что характерный признак бредовой идеи — ее устойчивость. Однако убежденность может и не быть столь твердой до того (или после того), как бред полностью сформируется. Порой бредовые идеи возникают в уме человека уже полностью сформированными, причем больной с самого начала абсолютно убежден в их истинности, в других же случаях они развиваются более постепенно. Подобным образом, выздоравливая, больной может пройти стадию возрастающего сомнения относительно своих бредовых идей, прежде чем окончательно отбросить их как ложные. Для обозначения этого явления иногда применяется термин частичный бред, как, например, в Обследовании статуса (см.). Целесообразно использовать данный термин только в случае, если известно, что либо частичному бреду предшествовал полный бред, либо он впоследствии развился в полный бред (ретроспективный подход). Частичный бред может обнаруживаться на ранних стадиях шизофрении. Однако при выявлении этого симптома не стоит только на этом основании делать определенные выводы относительно диагноза. Следует провести тщательное обследование для обнаружения других признаков психического заболевания.

Несмотря на то, что больной может быть всецело уверен в истинности бредовой идеи, это убеждение не обязательно влияет на все его чувства и действия. Подобное отделение убеждения от чувств и действий, известное как двойная ориентация, наиболее часто встречается у хронических шизофреников. Такой пациент, например, верит, что он член королевской семьи, но при этом спокойно живет в доме для выписанных из стационара психически больных.

Необходимо отличать бред от сверхценных идей, которые впервые были описаны Wernicke (1900). Сверхценная идея — это изолированное, всепоглощающее убеждение иной природы, чем бред и обсессии; оно порой в течение многих лет доминирует в жизни больного и может влиять на его действия. Корни убеждения, занимающего мысли больного, можно понять, анализируя подробности его жизни. Например, человек, чьи мать и сестра одна за другой умерли от рака, может поддаться убеждению, что рак заразен. Хотя провести разграничение между бредом и сверхценной идеей не всегда легко, на практике это редко приводит к серьезным проблемам, так как диагноз психического заболевания зависит от большего, чем наличие или отсутствие какого-либо одного симптома. (Дополнительную информацию о сверхценных идеях можно найти у McKenna 1984.)

Существует много типов бреда, которые будут описаны ниже. В следующем разделе читателю поможет табл. 1.3.

Первичный, вторичный и индуцированный бред

Первичный, или аутохтонный, бред — это бред, возникающий внезапно с полным убеждением в истинности его содержания, но без каких-либо приведших к нему психических событий. Например, у больного шизофренией может вдруг возникнуть полное убеждение в том, что у него меняется пол, хотя прежде он никогда ни о чем подобном не помышлял и этому не предшествовали ни идеи, ни события, которые могли бы подтолкнуть к такому заключению каким-либо логически объяснимым образом. Убеждение внезапно возникает в уме, полностью сформированное и в абсолютно убедительной форме. Предположительно оно представляет собой непосредственное выражение патологического процесса, являющегося причиной психического заболевания, — первичный симптом. Не все первичные бредовые состояния начинаются с идеи; бредовое настроение (см.) или бредовое восприятие (см.) также могут возникнуть внезапно и без каких-либо объясняющих их предшествующих событий. Конечно, пациенту трудно вспомнить точную последовательность таких необычных, зачастую мучительных психических явлений, и поэтому не всегда удается с полной достоверностью установить, какое из них является первичным. Неопытные врачи обычно чересчур легко ставят диагноз первичного бреда, не уделяя должного внимания исследованию предшествующих событий. Первичному бреду придается огромное значение при диагностике шизофрении, и очень важно не регистрировать его, пока не будет полной уверенности в его наличии.

Вторичный бред можно расценивать как производное какого-либо предшествующего патологического переживания. Подобный эффект способны вызывать переживания нескольких типов, в частности галлюцинации (например, больной, слышащий голоса, на этом основании приходит к убеждению, что его преследуют), настроение (человек в глубокой депрессии может поверить в то, что люди считают его ничтожеством); в некоторых случаях бред развивается как следствие предшествующей бредовой идеи: например, человек с бредом обнищания может бояться, что из-за потери денег его отправят в тюрьму, поскольку он не сумеет уплатить долги. Похоже, что в некоторых случаях вторичный бред выполняет интегрирующую функцию, делая первоначальные ощущения более понятными для больного, как в первом из приведенных примеров. Подчас, однако, он как будто оказывает противоположное действие, усиливая ощущение преследования или неудачи, как в третьем примере. Накопление вторичных бредовых идей может оказаться причиной образования запутанной бредовой системы, в которой каждую идею можно расценить как вытекающую из предыдущей. Когда формируется сложный набор взаимосвязанных идей такого рода, его иногда определяют как систематизированный бред.

При определенных обстоятельствах возникает индуцированный бред. Как правило, окружающие считают бредовые идеи больного ложными и спорят с ним, пытаясь скорректировать их. Но случается, что человек, который живет вместе с больным, начинает разделять его бредовые убеждения. Данное состояние известно как индуцированный бред, или помешательство вдвоем (folie à deux). Пока пара остается вместе, бредовые убеждения второго лица так же сильны, как у партнера, однако они, как правило, быстро редуцируются, когда пара разлучается. Более подробно указанное состояние описывается здесь.

Бредовые настроение, восприятие и воспоминания (ретроспективный бред)

Как правило, когда у больного впервые развивается бред, у него также возникает определенная эмоциональная реакция, и он по-новому воспринимает окружающее. Например, человек, верящий в то, что группа людей собирается его убить, вероятно, почувствует страх. Естественно, что в таком состоянии он может истолковать замеченное в автомобильном зеркале заднего вида отражение машины как доказательство того, что за ним следят.

В большинстве случаев сначала возникает бред, а потом уже присоединяются остальные компоненты.

Иногда наблюдается обратный порядок: вначале изменяется настроение — часто это выражается в появлении чувства тревоги, сопровождающегося дурным предчувствием (кажется, будто вот-вот случится нечто ужасное), — а затем следует бред. По-немецки такая перемена в настроении называется Wahnstimmng, что обычно переводится как бредовое настроение. Последний термин нельзя признать удовлетворительным, потому что на самом деле речь идет о настроении, из которого возникает бред.

В некоторых случаях происшедшее изменение проявляется в том, что знакомые объекты восприятия вдруг, без всякой причины, предстают перед больным как бы несущими новый смысл. Например, непривычное расположение предметов на письменном столе коллеги может быть интерпретировано как признак того, что больной избран Богом для какой-то особой миссии. Описанное явление называют бредовым восприятием; данный термин также неудачен, поскольку ненормально не восприятие, а ложное значение, которое придается нормальному объекту восприятия.

Несмотря на то, что оба термина далеко не соответствуют предъявляемым требованиям, общепринятой альтернативы им нет, поэтому к ним приходится прибегать, если необходимо как-то обозначить определенное состояние. Однако, как правило, лучше просто описать то, что испытывает больной, и зарегистрировать порядок, в котором происходили изменения идей, аффекта и интерпретации ощущений.

При соответствующем расстройстве больной видит знакомого человека, но считает, что того подменили самозванцем, который является точной копией настоящего. Иногда этот симптом обозначают французским термином l’illusion de sosies (иллюзия двойника), но это, конечно, бред, а не иллюзия. Симптом может держаться так долго и упорно, что описан даже синдром — синдром Капгра (Capgras), — в котором этот симптом является основным характерным признаком (см.). Встречается и противоположная по характеру ошибочная интерпретация переживания, когда пациент признает наличие различной внешности у нескольких людей, но считает, что за всеми этими лицами скрывается один и тот же загримированный преследователь. Такая патология носит название бреда Фреголи (Fregoli). Более подробное его описание приводится далее.

Некоторые бредовые идеи относятся скорее к прошлым, чем к настоящим событиям; в этом случае говорят о бредовых воспоминаниях (ретроспективном бреде). Например, пациент, убежденный в существовании заговора с целью его отравления, может приписать новое значение воспоминанию об эпизоде, когда у него была рвота после еды задолго до того, как возникла бредовая система. Это переживание следует отличать от точного воспоминания о бредовой идее, сформировавшейся в то время. Термин «бредовое воспоминание» неудовлетворителен, потому что бредовым является не воспоминание, а его интерпретация.

Содержание (тематика) бреда

В клинической практике бредовые идеи группируют по их основным темам. Такая группировка полезна, поскольку существует некоторое соответствие между определенными темами и основными формами психических заболеваний. Однако важно помнить о том, что есть много исключений, не вписывающихся в рамки обобщенных ассоциаций, упоминаемых далее.

Бред преследования часто называют параноидным, хотя это определение имеет, строго говоря, более широкое значение. Термин «параноид» встречается в древнегреческих текстах в значении «умопомешательство», а Гиппократ употреблял его для описания лихорадочного бреда. Много позднее этот термин стали применять к бредовым идеям величия, ревности, преследования, а также эротическим и религиозным. Определение «параноидный» в его широком смысле и сегодня используется в приложении к симптомам, синдромам и типам личности, оставаясь полезным (см. гл. 10).

Бред преследования обычно направлен на отдельное лицо или на целые организации, которые, как считает пациент, стараются причинить ему вред, запятнать его репутацию, довести его до сумасшествия или отравить. Такие идеи хотя и типичны, но не играют существенной роли при постановке диагноза, так как они наблюдаются при органических состояниях, шизофрении и тяжелых аффективных расстройствах. Однако отношение пациента к бреду может иметь диагностическое значение: характерно, что при тяжелом депрессивном расстройстве больной склонен принимать предполагаемую деятельность преследователей как оправданную, обусловленную его собственной виной и никчемностью, тогда как шизофреник, как правило, активно сопротивляется, протестует, выражает свой гнев. При оценивании подобных идей важно помнить о том, что даже совершенно невероятные на первый взгляд рассказы о преследовании иногда подтверждаются фактами и что в определенной культурной среде считается нормальным верить в колдовство и приписывать неудачи чьим-то козням.

Бред отношения выражается в том, что предметы, события, люди приобретают для больного особое значение: например, прочитанная газетная статья или прозвучавшая с телеэкрана реплика воспринимаются как адресованные лично ему; радиопьеса о гомосексуалистах «специально транслируется» с целью сообщить больному, что все знают о его гомосексуальности. Бред отношения может также быть ориентированным на действия или на жесты окружающих, которые, как считает больной, несут какую-то информацию о нем: допустим, если человек прикасается к своим волосам — это намек на то, что больной превращается в женщину. Хотя чаще всего идеи отношения связаны с преследованием, в некоторых случаях больной может придавать своим наблюдениям иной смысл, считая, что они призваны свидетельствовать о его величии или успокаивать его.

Бред величия, или экспансивный бред, — это гипертрофированное убеждение в собственной значимости. Пациент может считать себя богатым, наделенным необычайными спообностями или вообще исключительной личностью. Такие идеи имеют место при мании и при шизофрении.

Бред виновности и малоценности чаще всего встречается при депрессии, поэтому иногда используется термин «депрессивный бред». Для этой формы бреда типичны идеи о том, что какое-то мелкое нарушение закона, которое больной совершил в прошлом, скоро раскроется и он будет опозорен, или что его греховность навлечет божью кару на его семью.

Нигилистический бред — это, строго говоря, убеждение в несуществовании какого-то лица или предмета, но его значение расширяется и включает в себя пессимистические мысли больного о том, что с его карьерой покончено, что у него нет денег, что он скоро умрет, или же о том, что мир обречен. Нигилистический бред ассоциируется с крайней степенью депрессивного настроения. Часто он сопровождается соответствующими мыслями о нарушениях в функционировании организма (например, о том, что кишечник якобы забит гниющими массами). Классическая клиническая картина носит название синдрома Котара по имени описавшего ее французского психиатра (Cotard 1882). Это состояние рассматривается далее в гл. 8.

Ипохондрический бред заключается в убеждении о наличии заболевания. Больной, невзирая на медицинские доказательства противного, упорно продолжает считать себя больным. Такой бред чаще развивается у пожилых людей, отражая возрастающее беспокойство о здоровье, свойственное в этом возрасте и людям с нормальной психикой. Другие бредовые идеи могут быть связаны с раком или с венерическим заболеванием либо с внешним видом частей тела, особенно с формой носа. Больные с бредом последнего типа часто настаивают на пластической операции (см. подраздел, посвященный дисморфофобии, гл. 12).

Религиозный бред, т. е. бред религиозного содержания, намного чаще встречался в XIX веке, чем в настоящее время (Klaf, Hamilton 1961), что, по-видимому, отражает более значительную роль, которую играла религия в жизни простых людей в прошлом. Если необычные и прочные религиозные убеждения встречаются у представителей религиозных меньшинств, то прежде чем решать, являются ли эти идеи (например, явно крайние суждения о божьей каре за мелкие грехи) патологическими, рекомендуется сначала поговорить с другим членом группы.

Бред ревности чаще встречается у мужчин. Не все обусловленные ревностью мысли являются бредом: менее интенсивные проявления ревности достаточно типичны; кроме того, некоторые навязчивые мысли также могут быть связаны с сомнениями насчет верности супруги. Однако если эти убеждения являются бредовыми, то они особенно важны, поскольку могут привести к опасному агрессивному поведению по отношению к тому, кого подозревают в неверности. Необходимо особое внимание, если больной «шпионит» за супругой, осматривает ее одежду, пытаясь обнаружить «следы спермы», или роется в ее сумочке в поисках писем. Страдающий бредом ревности не удовлетворится отсутствием доказательств, подтверждающих его убеждение; он будет упорно продолжать свои поиски. Эти важные проблемы обсуждаются далее в гл. 10.

Сексуальный или любовный бред встречается редко, в основном ему подвержены женщины. Бредовые идеи, связанные с половым актом, часто вторичны по отношению к соматическим галлюцинациям, ощущаемым в гениталиях. Женщина с любовным бредом верит в то, что к ней питает страсть недоступный при обычных обстоятельствах, занимающий более высокое социальное положение мужчина, с которым она даже никогда не разговаривала. Эротический бред — наиболее характерная черта синдрома Клерамбо, который обсуждается в гл. 10.

Бред контроля выражается в том, что больной убежден, будто его действия, побуждения или мысли контролируются кем-то или чем-то извне. Поскольку этот симптом дает веские основания предполагать шизофрению, важно не регистрировать его до тех пор, пока его наличие не будет точно установлено. Распространенной ошибкой является диагностирование бреда контроля при его отсутствии. Иногда этот симптом смешивают с переживаниями больного, который слышит галлюцинаторные голоса, отдающие команды, и добровольно им подчиняется. В других случаях недоразумение возникает из-за того, что пациент неправильно понимает вопрос, полагая, что его спрашивают о религиозных установках относительно божьего промысла, руководящего действиями человека. Больной с бредом контроля твердо верит, что поведение, поступки и всякое движение индивидуума направляются каким-то посторонним воздействием — например, его пальцы принимают соответствующее положение для совершения крестного знамения не потому, что он сам захотел перекреститься, а потому, что их заставила внешняя сила.

Бред в отношении владения мыслями характеризуется тем, что больной утрачивает естественную для каждого здорового человека уверенность в том, что его мысли принадлежат ему самому, что это сугубо личные переживания, которые могут стать известными другим людям, только если их произнести вслух или обнаружить выражением лица, жестом или действием. Отсутствие ощущения владения своими мыслями может проявляться по-разному. Больные с бредом вкладывания чужих мыслей убеждены, что некоторые их мысли им не принадлежат, а вложены в их сознание внешней силой. Такое переживание отличается от переживаний больного с навязчивыми идеями, который может мучиться из-за неприятных мыслей, но никогда не сомневается в том, что они порождены его собственным мозгом. Как сказал Lewis (1957), навязчивые идеи «производятся дома, но человек перестает быть их хозяином». Больной с бредом вкладывания мыслей не признает, что мысли возникли в его собственном уме.

Больной с бредом отнятия мыслей уверен, что мысли извлекают из его ума. Такой бред обычно сопровождает провалы в памяти: больной, ощущая разрыв в потоке мыслей, объясняет это тем, что «недостающие» мысли были изъяты какой-то посторонней силой, роль которой часто отводится предполагаемым преследователям.

При бреде передачи (открытости) мыслей больному представляется, что его невысказанные мысли становятся известными другим людям путем передачи с помощью радиоволн, телепатии или каким-то другим образом. Некоторые пациенты, кроме того, считают, что окружающие могут слышать их мысли. Это убеждение часто связано с галлюцинаторными голосами, которые будто бы произносят вслух мысли больного (Gedankenlautwerden).

Три последних симптома[1] встречаются при шизофрении намного чаще, чем при каком-либо другом расстройстве.

Причины бреда

На фоне очевидной скудости знаний о критериях нормальных убеждений и о процессах, лежащих в основе их формирования, не кажется удивительным наше почти полное неведение относительно причин возникновения бреда. Отсутствие подобных сведений не помешало, однако, построить несколько теорий, посвященных в основном бреду преследования.

Одна из наиболее известных теорий разработана Фрейдом. Основные мысли были изложены им в работе, первоначально опубликованной в 1911 году: «Изучение множества случаев бреда преследования привело меня, как и других исследователей, к мнению, что взаимоотношения между больным и его преследователем можно свести к простой формуле. Оказывается, что лицо, которому бред приписывает такую силу и влияние, тождественно кому-то, игравшему равным образом важную роль в эмоциональной жизни больного до его заболевания, или же легко распознаваемому его заместителю. Интенсивность эмоции проецируется на образ внешней силы, в то время как ее качество меняется на противоположное. Лицо, которое теперь ненавидят и боятся, поскольку это преследователь, когда-то любили и уважали. Основная цель преследования, утверждаемого бредом больного, заключается в том, чтобы оправдать перемену в его эмоциональном отношении». Далее Фрейд резюмировал свою точку зрения, утверждая, что бред преследования является результатом такой последовательности: «я не люблю его — я ненавижу его, потому что он меня преследует»; эротомания следует ряду «я не люблю его — я люблю ее, потому что она любит меня», а бред ревности — последовательности «это не я любил этого мужчину — это она любит его» (Freud 1958, с. 63–64, курсив оригинала).

Итак, согласно этой гипотезе предполагается, что больные, испытывающие бред преследования, подавили гомосексуальные импульсы. До сих пор попытки проверить указанную версию не дали убедительных доказательств в ее пользу (см.: Arthur 1964). Тем не менее некоторые авторы согласились с основной идеей о том, что в бред преследования вовлекается механизм проекции.

Неоднократно проводился экзистенциальный анализ бреда. В каждом случае детально описывается опыт больных, страдающих бредом, и подчеркивается важность того, что бред поражает все существо, т. е. это не просто отдельный симптом.

Conrad (1958), используя подход гештальтпсихологии, описал бредовые переживания, разделив их на четыре стадии. В соответствии с его концепцией бредовое настроение, которое он называет тремой (страх и трепет), через бредовую идею, для которой автор использует термин «апофения» (появление бредовой идеи, переживания), приводит к усилиям больного обнаружить смысл этого переживания, пересмотрев свое видение мира. Эти усилия разбиваются на последней стадии («апокалипсис»), когда появляются признаки расстройства мышления и поведенческие симптомы. Однако несмотря на то, что последовательность такого типа можно наблюдать у некоторых больных, она, безусловно, не является неизменной.

Теория научения пытается объяснить бред как форму избегания крайне неприятных эмоций. Так, Dollard и Miller (1950) выдвинули предположение, что бред — это усвоенное истолкование событий, позволяющее избежать чувства вины или стыда. Эта мысль так же не подтверждена доказательствами, как и все другие теории о формировании бреда. Читателям, желающим получить более подробную информацию по данному вопросу, следует обратиться к работе Arthur (1964).

Обсессивные и компульсивные симптомы встречаются чаще, чем бред, но обычно менее значимы.

Обсессии — повторяющиеся стойкие мысли, побуждения или представления, проникающие в сознание, несмотря на усилия человека их изгнать. Характерной чертой является субъективное ощущение борьбы — больной сопротивляется обсессии, которая, тем не менее, вторгается в его сознание. Человек признает, что обсессии принадлежат ему, а не внушаются извне. Часто он считает их неверными и бессмысленными — важный момент, отличающий это явление от бреда. Обычно обсессии касаются вопросов, мучительных или, по меньшей мере, неприятных для больного.

Наличие сопротивления играет важную роль в диагностике, так как этот признак наряду с отсутствием убежденности в истинности данной идеи отличает обсессии от бреда. Однако если обсессии присутствуют на протяжении длительного времени, сопротивление часто уменьшается. Это, впрочем, редко приводит к затруднениям в диагностике, потому что к этому времени природа симптомов обычно уже установлена.

Обсессии могут проявляться в нескольких формах (табл. 1.4).

Обсессивные мысли — это повторяющиеся и докучливые слова или предложения, обычно расстраивающие больного, например непристойные выражения либо кощунственные фразы в сознании религиозного человека.

Мысленная жвачка — это более сложные, мучительные навязчивые размышления, например о конце света.

Обсессивные сомнения выражаются в повторяющейся неуверенности относительно предыдущих действий, например, человек с беспокойством думает о том, выключил ли он перед уходом из дому электрические приборы, не возникнет ли пожар. При этом он (независимо от природы такого сомнения), как правило, осознает, что фактически действие было благополучно совершено.

Навязчивые побуждения — это многократно возникающее стремление совершать определенные действия, обычно агрессивные, опасные или неприличные (побуждение взять нож и вонзить его в другого человека; выскочить на рельсы перед движущимся поездом; выкрикнуть непристойные слова в церкви и т. п.). Каково бы ни было подобное побуждение, человек не имеет желания его реализовать, сопротивляется ему изо всех сил и не действует в соответствии с ним.

Обсессивные фобии — это навязчивые мысли с пугающим содержанием («я могу заболеть раком») или обсессивные импульсы, которые ведут к тревоге и избеганию, например побуждение ударить другого человека ножом с последующим избеганием острых предметов. Этот термин неточен (см. далее в разделе о фобиях).

Несмотря на разнообразие обсессивных тем, большинство из них можно отнести к какой-либо из следующих шести категорий: загрязнение и заражение, агрессия, порядок, заболевание, секс, религия. Мысли о загрязнении и заражении обычно ассоциируются с идеей нанесения вреда другим посредством распространения болезни. Агрессивные мысли могут выражаться в раздумьях о том, чтобы ударить кого-либо или принародно во всеуслышание выкрикнуть злые либо непристойные слова. Мысли о порядке могут быть посвящены вопросу о том, как следует расположить предметы или как организовать работу. Мысли о заболевании, как правило, носят пугающий характер, выражая, например, ужас перед раком или венерическим заболеванием. Эти навязчивые опасения — фобия болезни (нозофобия. — Ред.), но следует избегать употребления этого термина, поскольку указанные явления не относятся к сфере тревожного состояния, возникающего в специфических ситуациях, что является критерием фобии (см. далее). Обсессивные идеи о сексе концентрируются главным образом на моментах, которые больной счел бы постыдными, таких как анальный коитус. Обсессии, связанные с религией, часто принимают форму сомнений, затрагивающих основы вероучения (например: «существует ли Бог?»), или проявляются в повторяющихся сомнениях по поводу адекватности своего покаяния в грехах на исповеди (угрызения совести).

Компульсивные действия — это повторяющиеся, внешне целенаправленные поступки, совершаемые стереотипным образом (отсюда и другое название — компульсивные ритуалы). Такие действия сопровождаются субъективным ощущением необходимости их выполнения и в то же время желанием не подчиняться этому побуждению. Бессмысленность компульсивных действий, так же как и обсессий, признается больным. Компульсивное побуждение обычно связано с обсессией, как если бы его функция заключалась в том, чтобы облегчить причиняемые ею страдания. Например, компульсивное побуждение мыть руки может следовать за навязчивыми мыслями о том, что руки загрязнены фекалиями. Иногда, однако, единственной навязчивостью является побуждение совершать компульсивное действие.

Известно много видов компульсивных действий, но наиболее распространены следующие три типа. Проверочные ритуалы преимущественно связаны с безопасностью (например, больной постоянно перепроверяет, выключен ли газ). Ритуалы чистки часто принимают форму многократного мытья рук, но это также может быть уборка дома. При счетных ритуалах числа могут произноситься вслух или же счет производится в уме. Нередко они подразумевают счет каким-то особым образом, например тройками, и ассоциируются с мыслями, выражающими сомнение в правильности итога, так что необходимо повторять счет, чтобы удостовериться, прежде всего, в том, что он был выполнен адекватно. При ритуалах одевания человек должен раскладывать свою одежду каким-то определенным образом или надевать ее в особом порядке. Этот ритуал зачастую сопровождается сомнениями, которые ведут к кажущемуся бесконечным повторению. В тяжелых случаях у больного может уходить по нескольку часов на одевание по утрам.

Обсессивная медлительность в большинстве случаев является следствием компульсивных ритуалов или повторных сомнений, но иногда может встречаться и при отсутствии указанных симптомов (первичная обсессивная замедленность).

Обсессивные мысли необходимо дифференцировать от обычной озабоченности здоровых людей, от повторяющихся переживаний у тревожных и депрессивных больных и от повторяющихся идей и побуждений, которые встречаются при сексуальных отклонениях или при наркотической зависимости, а также от бреда. Естественные мысли о повседневных проблемах не обладают такой устойчивостью, их можно отогнать усилием воли. У многих больных в состоянии депрессии или тревоги бывают назойливые мысли (например, человек в состоянии депрессии может думать о том, что ему не для чего жить, а в тревожном состоянии — о том, что он вот-вот упадет в обморок), но они не считают свои мысли неразумными и не сопротивляются им. У лиц с сексуальными отклонениями или с наркотической зависимостью также часто возникают настойчивые мысли и образы, связанные с их сексуальным опытом или с приемом наркотиков, однако подобные явления скорее приветствуют, нежели противятся им. Аналогичным образом больной не сопротивляется бредовым идеям и твердо убежден в их истинности.

Теории, посвященные этиологии обсессий, обсуждаются в гл. 7, где рассматриваются обсессивные неврозы.

Эмоциональные расстройства

Глоссарий DSM-III рекомендует употреблять термин «аффект» (эмоциональная реакция) для кратковременных состояний, а термин «настроение» — для длительных; однако в повседневной клинической практике они часто используются как взаимозаменяемые.

При психическом расстройстве возможны три пути проявления патологии аффекта: изменение его характера; колебания его интенсивности выше или ниже обычного уровня; несоответствие мыслям и действиям больного или событиям, происходящим в это время.

Изменение характера эмоции может выражаться сдвигом в сторону тревоги, депрессии, подъема или гнева. Возникновение любой из этих эмоций иногда ассоциируется с очевидной причиной в жизни больного, но порой не обусловлено никаким реальным поводом. Эмоциональные расстройства обычно включают в себя несколько компонентов кроме изменения самого настроения. Так, ощущение тревоги, как правило, сопровождается симпатотонией и повышением мышечного напряжения, а ощущение депрессии — угрюмой озабоченностью и психомоторной заторможенностью. Эти сопутствующие признаки являются частью синдромов тревоги и депрессии и в этом качестве описаны в следующих главах.

Патологическое изменение настроения может принять крайнюю форму абсолютной потери эмоций и неспособности чувствовать удовольствие. В этом случае иногда употребляют термин апатия (т. е. бесчувствие), смысл которого контрастирует с его повседневным употреблением в значении «вялость» или «отсутствие инициативы». Когда колебания эмоции происходят в нормальных пределах, причем ее интенсивность снижается, но эмоция не исчезает полностью, аффект описывается как притупленный или сглаженный. Если эмоции изменяются чрезмерно быстро и резко, говорят, что аффект лабилен.

В норме выражение эмоций внешне соответствует обстоятельствам жизни человека (например, естественно выглядеть печальным после понесенной утраты) и сообразуется с его мыслями и действиями (когда человек выглядит печальным, он, скорее всего, находится во власти мрачных мыслей). При психических расстройствах может наблюдаться несоответствие (неконгруэнтность) эмоциональной реакции. Так, больной может смеяться, описывая смерть своей матери. Подобное несоответствие необходимо отличать от смеха, указывающего на то, что человек испытывает неловкость, говоря на мучительную тему. Следует отметить, что неспособность продемонстрировать эмоции при обстоятельствах, требующих проявления скорби, страдания, хотя и подпадает под определение неконгруэнтности в обычном смысле этого слова, однако в этом случае используется термин «притупление эмоциональной реакции», а не «неконгруэнтность».

Эмоциональные нарушения обнаруживаются при всех видах психических расстройств. Они являются центральным признаком аффективных расстройств (депрессия и мания) и тревожных расстройств; подобные нарушения также типичны для неврозов, органических расстройств и шизофрении.

До сих пор экспериментальная психопатология наиболее плодотворно применялась к состояниям тревоги и депрессии. При этих состояниях исследования были сконцентрированы на том, каким образом мысли о симптомах могут усилить и продлить тревожное состояние. Например, больные в состоянии тревоги часто думают, что такие физические симптомы, как учащенное сердцебиение, означают приближение сердечного приступа, что головокружение является предвестником потери сознания или что нарастающее психическое напряжение приведет к потере контроля над собой (Beck et al. 1974а; Hibbert 1984а). Изменение этих представлений посредством когнитивной терапии (см. в гл. 18 подраздел о лечении тревожных расстройств) способствует улучшению исхода при тревожных неврозах.

Экспериментальные исследования психопатологии депрессии касаются главным образом взаимосвязи между настроением и памятью. Изменение депрессивного настроения, будь то в состоянии «нормальной» печали или при депрессивных расстройствах, связано с большей доступностью печальных воспоминаний, чем счастливых (Teasdale, Fogarty 1979; Clark, Teasdale 1982). Поскольку размышления о печальных событиях приводят к депрессивному настроению (наличие такой связи, выявленной на основании повседневных наблюдений, было подтверждено экспериментально Teasdale и Bancroft (1977)), в результате может возникнуть процесс, протекающий по типу порочного круга, что приведет к прогрессирующему ухудшению настроения. (Дальнейшую информацию по этому вопросу можно найти у Teasdale (1983)).

Фобия — это стойкий иррациональный страх перед каким-то особым предметом, деятельностью или ситуацией и желание избежать таковых. Иррациональность следует понимать в том смысле, что такой страх не соответствует реальной опасности, и человек, испытывающий данное чувство, осознает это. Однако ему трудно контролировать свой страх, и отсюда стремление по возможности избежать предметов или ситуаций, которые вызывают указанную реакцию. Предметом, провоцирующим страх, может быть живое существо, например собака, змея или паук, либо природное явление, например темнота или гром. Ситуации, провоцирующие страх, включают толпу людей, высоту, открытые пространства. Страдающие фобиями приходят в тревожное состояние не только в присутствии соответствующих объектов, но также при мысли о них (упреждающая тревога).

Отдельные фобические симптомы типичны и для психически здоровых людей; они описываются со времен первых медицинских исследований (см.: Lewis 1976 или Errera 1962 — исторический обзор). Предметы и ситуации, вызывающие страх, чрезвычайно разнообразны. В прошлом каждому виду фобии было дано соответствующее греческое название в зависимости от фактора, провоцирующего страх (Pitres и Regis (1902) обозначили таким образом около 70 наименований), но подобная практика себя не оправдала.

Как было указано ранее, обсессивные мысли, ведущие к тревожному состоянию и избеганию, часто называют обсессивными фобиями. Так, при описании навязчивых мыслей о возможности причинения вреда острым предметом, например ножом, иногда употребляют термин «фобия ножей»[2], поскольку в присутствии этих предметов у больного возникает тревога и он стремится избегать их. Аналогично для обсессивных мыслей о заболевании (например: «я могу заболеть раком») применяют термин «нозофобия». Строго говоря, ни один из перечисленных симптомов не является фобией. То же можно сказать и о дисморфофобии, которая представляет собой расстройство представления о своем теле (см. соответствующий подраздел в гл. 12).

Деперсонализация — это перемена в самосознании, вследствие которой человек не чувствует себя реально существующим. Больным, испытывающим это состояние, трудно описать его; обычно говорят об отстраненности от собственных ощущений и неспособности испытывать эмоции. Аналогичное изменение по отношению к окружающей среде называется дереализацией. При таком состоянии предметы кажутся нереальными, а люди — безжизненными двухмерными «картонными» фигурками. Хотя пациенты в обоих случаях жалуются на неспособность испытывать эмоции, тем не менее и деперсонализация, и дереализация описываются ими как крайне неприятные переживания.

Эти основные характерные признаки часто сопровождаются другими болезненными явлениями. Существуют некоторые расхождения во мнениях относительно того, являются ли последние частью деперсонализации и дереализации или же они представляют собой самостоятельные симптомы. Такими сопутствующими признаками могут быть изменения в ощущении времени, в представлениях о собственном теле (например, ощущение, что изменились размеры и форма конечности); иногда больной испытывает ощущение, будто бы он находится вне своего тела и наблюдает за собственными действиями со стороны, часто сверху. Эти признаки встречаются не во всех случаях (Ackner 1954а).

Так как больным трудно описать ощущения, связанные с деперсонализацией и дереализацией, они нередко прибегают к метафорам. Это может привести к ошибке при дифференциальной диагностике деперсонализации (дереализации) и бредовых идей, если опрос проводится недостаточно тщательно. Например, пациент может дать следующее описание: «словно часть моего мозга прекратила работать» (при деперсонализации) или «как будто люди, с которыми я встречаюсь, — безжизненные фигурки» (при дереализации). Подобные утверждения необходимо внимательно изучить, чтобы отличить их от бредовых идей о том, что мозг больше не работает или что люди действительно изменились. Иногда провести такое разграничение очень сложно.

Достаточно часто деперсонализацию и дереализацию испытывают в качестве преходящего явления психически здоровые люди (как взрослые, так и дети), особенно при усталости. Это переживание обычно начинается резко и у лиц с нормальной психикой редко продолжается более нескольких минут (Sedman 1970). Подобные явления отмечались после лишения сна (Bliss et al. 1959), после сенсорной депривации (Reed, Sedman 1964) и как результат воздействия галлюциногенных препаратов (Guttman, Maclay 1936). Эти симптомы появляются также при многих психических расстройствах; в этом случае они могут хронизироваться и иногда длятся годами. Особенно часто такие состояния связаны с генерализованными и фобическими тревожными расстройствами, депрессивными расстройствами и шизофренией. Кроме того, деперсонализация описана при эпилепсии, особенно височной. Некоторые психиатры, а именно Shorvon et al. (1946), описали самостоятельный синдром деперсонализации (см.). Так как деперсонализация и дереализация наблюдаются при многих психических расстройствах, их наличие не дает оснований для определенных выводов при постановке диагноза.

Существует несколько теорий, посвященных этиологии деперсонализации. Mayer-Gross (1935) предположил, что это явление представляет собой «преформированную функциональную реакцию мозга» в том же смысле, в каком является преформированной реакцией эпилептический припадок. Другие теоретики склонны рассматривать деперсонализацию как реакцию на изменения уровня сознания (что согласуется с фактами ее возникновения на фоне усталости или лишения сна у нормальных людей).

Согласно третьей гипотезе деперсонализация возникает, когда тревога становится чрезмерной. Так, Lader и Wing (1966) описали тревожного больного, у которого деперсонализация развилась во время эксперимента, в ходе которого измерялись электрическая проводимость кожи и частота сердечных сокращений. Сопутствующее снижение этих показателей наводит на мысль о том, что деперсонализация может быть проявлением действия какого-то механизма, уменьшающего тревогу.

Однако, как уже отмечалось, деперсонализация порой имеет место при нормальном сознании и при отсутствии тревоги, так что упомянутые теории объясняют только часть случаев. Более того, при состояниях с несомненными изменениями сознания (острые органические психосиндромы) деперсонализация обнаруживается только у меньшей части больных. Аналогичная картина наблюдается в отношении гипотезы о связи деперсонализации с тревогой.

Имеет своих сторонников мнение, что деперсонализация является выражением расстройства перцептуальных механизмов, а некоторые авторы-психоаналитики рассматривают ее как защиту от эмоций. Обзор этих разнообразных теорий, ни одна из которых не является удовлетворительной, сделан Sedman (1970).

Моторные симптомы и признаки

При всех видах психических заболеваний часто наблюдаются аномалии в социальном поведении, выражении лица и манере держаться. Они рассматриваются в гл. 2, где речь идет о проведении обследования больного. Существует также много специфических моторных симптомов. За исключением тиков, такие симптомы наблюдаются главным образом у больных шизофренией. Здесь указанные явления описываются кратко для справки, а их клинические связи обсуждаются в гл. 9.

Тики — это нерегулярно повторяющиеся движения, охватывающие определенную группу мышц, — например, движение головы в сторону или поднимание одного плеча. Манерность выражается в повторяющихся движениях, имеющих как будто функциональное значение, как, например, приветствие салютованием. Стереотипии — это повторяющиеся движения, регулярные (в отличие от тиков) и без явного значения (в отличие от манерности), например, раскачивание туловища вперед-назад.

Принятие поз заключается в том, что больной беспрерывно на протяжении длительного времени принимает необычные положения. Поза может иметь символическое значение (например, положение стоя, с вытянутыми в стороны руками, как при распятии) или не заключать в себе определенного смысла (например, стояние на одной ноге).

Если больной делает противоположное тому, о чем его просят, и активно сопротивляется увещеваниям и попыткам склонить его к послушанию, то говорят о негативизме.

Эхопраксия проявляется в автоматической имитации чужих действий, в частности движений врача, проводящего опрос, даже если пациента просят этого не делать.

Когда больной чередует противоположные по смыслу движения (например, протягивает руку для пожатия, а затем отдергивает ее и т. п.), говорят, что он обнаруживает амбитендентность.

Восковая гибкость проявляется в том, что конечностям больного можно придать определенное положение, которое они будут сохранять длительное время (мышечный тонус при этом равномерно повышен).

Расстройства образа тела (представления о собственном теле)

Образ тела, или схема тела, — это субъективное представление, в соответствии с которым человек выносит суждение о целостности своего тела, оценивает положение его частей и их движение.

Для невропатологов прошлых лет схема тела являлась постуральной моделью (см.: Head 1920). Schilder (1935) в своей книге «Образ и внешний вид человеческого тела» доказывал, что постуральная модель — всего лишь низший уровень организации схемы тела и что существуют также высшие психологические уровни, основанные на эмоции, личности и социальном взаимодействии.

Известно, что в клинической практике встречаются аномалии образа тела, которые затрагивают гораздо более важные моменты, нежели качество осанки или движения. Эти аномалии возникают и при неврологических, и при психических расстройствах; во многих случаях органические и психологические факторы действуют в комплексе. К сожалению, ни психические, ни неврологические расстройства, являющиеся причинами нарушения образа тела, полностью раскрыть пока не удалось. В дальнейшем описании мы в общих чертах следуем схеме, предложенной Lishman (1987), и рекомендуем соответствующие разделы (с. 59–66) его книги и обзор Lukianowicz (1967) читателю, которому требуется более подробная информация об этих расстройствах.

Термином «фантомная конечность» принято обозначать сохраняющееся ощущение утраченной части тела. По существу это, наверное, самое убедительное свидетельство в пользу концепции схемы тела. Указанное явление обычно возникает после ампутации конечности, но описаны аналогичные случаи и после удаления молочной железы, гениталий или глаз (Lishman 1987, с. 91). Ощущение фантомной конечности обычно возникает непосредственно после ампутации, оно может быть болезненным, но при нормальных условиях, как правило, постепенно исчезает, хотя у небольшой части больных упорно держится годами (см. руководства по неврологии или обзор Frederiks (1969)).

Унилатеральное отсутствие осознания собственного тела и «невнимание» к пораженной стороне — наиболее часто встречающееся неврологически обусловленное расстройство восприятия собственного тела. Обычно оно поражает левые конечности и чаще всего возникает вследствие поражения супрамаргинальных и ангулярных извилин правой теменной доли головного мозга, в частности после инсульта. При выраженном расстройстве больной порой забывает вымыть пораженную сторону тела, не замечает, что выбрил лишь одну сторону лица или что обул только одну туфлю. При самой легкой форме данного расстройства его удается выявить только специальным тестированием, используя двойное раздражение (например, можно сделать вывод о наличии нарушения, если обследующий прикоснулся ватным тампоном к обоим запястьям пациента, а последний регистрирует прикосновение только с одной стороны, хотя когда он делает это сам, ощущение присутствует с обеих сторон). Дополнительную информацию можно найти у Critchley (1953), чья книга содержит подробное описание синдромов, возникающих вследствие поражения теменных долей головного мозга.

Гемисоматогнозис — расстройство (известное также как гемидеперсонализация), встречающееся намного реже описанного выше нарушения. Больной сообщает об ощущении потери одной конечности, обычно левой. Расстройство может возникнуть само по себе или же вместе с гемипарезом. Часто ему сопутствует односторонняя пространственная агнозия. Степень осознания этого явления варьирует: некоторые больные отдают себе отчет в том, что на самом деле конечность на месте, хотя и ощущают ее отсутствие, тогда как другие полностью или частично убеждены, что конечности действительно нет.

Анозогнозия — это отсутствие осознания болезни, которое тоже обычно проявляется на левой стороне тела. Чаще всего это нарушение возникает на короткое время в первые дни после острой гемиплегии, но иногда устойчиво держится в течение продолжительного периода. Больной не жалуется на потерю функции парализованной стороны тела и отрицает этот факт, когда кто-либо указывает на него. Также могут отрицаться дисфазия, слепота (синдром Антона), или амнезия (наиболее всего выраженная при синдроме Корсакова). Болевая асимболия — расстройство, при котором пациент ощущает болевой (для нормального восприятия) раздражитель, но не оценивает его как болезненный. Хотя подобные расстройства явно связаны с церебральными поражениями, предполагается наличие психогенного элемента, посредством которого подавляется осознание неприятных явлений (см., например, Weinstein, Kahn 1955). Разумеется, органическое повреждение вряд ли могло бы действовать при отсутствии психологических реакций, однако маловероятно, что последние являются единственной причиной патологического состояния, так как оно намного чаще возникает на левой стороне тела.

Аутотопагнозия — это неспособность распознать, назвать или указать согласно команде части своего тела. Данное расстройство может также проявляться и в отношении другого человека, но не в отношении неодушевленных предметов. Это редко встречающееся состояние возникает вследствие диффузных поражений, обычно затрагивающих оба полушария головного мозга. Почти все случаи можно объяснить сопутствующей апраксией, дисфазией или расстройством пространственного восприятия (см.: Lishman 1987, с. 63).

Искаженное осознание размера и формы выражается в том, что человек ощущает, будто бы его конечность увеличивается, уменьшается или еще как-то деформируется. В отличие от уже описанных расстройств эти ощущения непосредственно не связаны с поражением специфических отделов мозга. Они могут возникать и у здоровых людей, особенно при засыпании или при пробуждении, а также при сильной усталости. Подобные явления иногда отмечались во время мигрени, при острых мозговых синдромах, после приема ЛСД или как компонент эпилептической ауры. Изменения формы и размеров частей тела[3] описывают также некоторые больные шизофренией. Почти всегда, за исключением некоторых случаев шизофрении, осознается нереальность этого ощущения.

Феномен удвоения — это ощущение, что какая-либо часть тела или все тело удваивается. Так, больной может чувствовать, будто у него две левые руки, или две головы, или будто все его тело удвоилось. Такие явления изредка встречаются во время мигрени, при височной эпилепсии, а также при шизофрении. В крайне выраженной форме у человека появляется переживание, заключающееся в сознании наличия копии всего тела, — явление, уже описанное как аутоскопические галлюцинации.

Сенестопатические состояния — это локализованные искажения соматического осознания (ощущения), например ощущение, что нос сделан из ваты.

Расстройства памяти

Потеря памяти называется амнезией. При психических расстройствах встречается несколько видов нарушений памяти, и можно предполагать, что они в общем соответствуют процессам памяти, которые, как принято считать, имеют место у здоровых людей.

Несмотря на то, что психологи не пришли к единому мнению относительно структуры нормальной памяти, широкое применение получила следующая схема. Память человека функционирует таким образом, как будто она состоит из «хранилищ» трех видов. Сенсорное хранилище (первый тип) обладает ограниченной возможностью получать информацию из органов чувств и способно удерживать ее в течение короткого периода времени (около 0,5 секунды) с возможной ее обработкой. Хранилище второго типа — первичная, или кратковременная, память, — также обладает ограниченной способностью получения информации, но эта информация удерживается уже значительно дольше, чем в сенсорном хранилище, — приблизительно 15–20 секунд. Можно продлить срок ее сохранения путем многократного повторения запоминаемых сведений (как повторяют незнакомый номер телефона, пока не наберут его полностью). Предполагается, что существуют два кратковременных хранилища, расположенных соответственно в левом и правом полушариях головного мозга: одно — для вербальной информации, другое — для визуальной.

Хранилище третьего типа — это вторичная, или долговременная, память, которая получает информацию, отобранную для более длительного хранения. В отличие от кратковременной памяти хранилище этого типа обладает более значительными возможностями в отношении получения информации и способно удерживать ее в течение продолжительного времени. Информация здесь обрабатывается и хранится согласно определенным признакам, таким как значение или звучание слов. По-видимому, имеется некоторая связь между эмоциональным состоянием человека, например, во время происходящего события и запоминанием соответствующей информации. Такая информация вспоминается легче, когда человек находится в аналогичном же состоянии: так, воспоминания о событиях, происшедших на фоне мрачного настроения, скорее приходят на ум при плохом настроении, чем при хорошем. Рассматривая работу долговременной памяти, целесообразно проводить следующие разграничения: первое — между памятью на события (эпизодическая память) и памятью на язык и сведения (семантическая память), второе — между узнаванием материала, представленного данному лицу, и припоминанием без подсказки (что труднее).

Память нарушается при нескольких видах психических расстройств. Так, при депрессивных расстройствах формируется избирательная память на грустные события (см.). При органических поражениях мозга, как правило, затрагиваются все аспекты вторичной памяти, но некоторые органические состояния дают интересный парциальный эффект, известный как амнестический синдром (см.), при котором человек не в состоянии вспомнить события, происшедшие за несколько минут до этого (ослабленная эпизодическая память), но может нормально общаться (интактная семантическая память).

После нахождения в бессознательном состоянии ухудшается память на события, которые произошли в промежуток времени между завершением периода полного отсутствия сознания и восстановлением полного сознания (антероградная амнезия). Если потеря сознания была вызвана такими причинами, как, например, травма головы или электрошок, это может привести к неспособности вспомнить события, предшествовавшие наступлению бессознательного состояния (ретроградная амнезия).

При некоторых неврологических и психических расстройствах наблюдается специфическое расстройство памяти, выражающееся либо в неспособности узнавать знакомые явления (jamais vu[4]), либо, напротив, в том, что пациент сообщает об узнавании явлений, фактически ранее не имевших места (déjà vu[5]). Иногда больные, испытывающие чрезвычайные трудности при запоминании, утверждают, будто помнят события, которые в действительности не происходили в описываемое ими время (или в которых рассказчик никоим образом не участвовал). Данное расстройство известно как конфабуляция.

Обзор психологических методов исследования памяти можно найти у Baddeley (1976).

Расстройства сознания

Сознание — это осознание своего «я» и окружающей среды. Уровень сознания может изменяться между такими полюсами, как бодрствование и кома. Качество сознания также может изменяться: сон отличается от бессознательного состояния, а ступор (см. далее) — и от того, и от другого.

Для обозначения расстройств сознания используется множество терминов. Кома — это самая крайняя форма таких расстройств. При этом состоянии не наблюдается внешних признаков психической деятельности; двигательная активность, за исключением дыхания, практически отсутствует. Больной не реагирует даже на сильные раздражители. Глубину комы можно оценивать по объему сохранившихся рефлекторных реакций и по типу активности на ЭЭГ. Сравнительно редко употребляемый термин сопор используется для определения состояния, при котором реакцию больного вызывают только сильные (болевые) раздражители. Термин помрачение сознания относится к состоянию, при котором больной апатичен, не в полной мере реагирует на раздражители. Внимание, способность к сосредоточению и память ослаблены, ориентировка нарушена; мышление замедленное и беспорядочное; события могут неточно интерпретироваться.

Ступор — состояние, при котором больной неподвижен, мутичен и ни на что не реагирует, но кажется, будто он в полном сознании, потому что глаза его обычно открыты и взгляд следит за окружающими объектами. Если глаза закрыты, пациент сопротивляется попыткам открыть их. Рефлексы нормальны; сохраняется поза покоя, хотя она может быть неудобной. (Следует иметь в виду, что в неврологии под термином «ступор» подразумевается нарушенное сознание.)

Спутанность сознания означает неспособность к ясному мышлению. Она характерна для органических состояний, но наблюдается также и при некоторых функциональных расстройствах. При остром органическом расстройстве спутанность возникает в сочетании с частичным нарушением сознания, иллюзиями, галлюцинациями, бредом и сдвигом настроения в сторону тревоги и страха. Синдром, образующийся в результате этого, принято называть состоянием спутанности, но содержание этого термина определено недостаточно четко, поэтому лучше его избегать (см.). Можно выделить три разновидности данного синдрома. При онейроидном (сноподобном) состоянии больной, хотя он и не находится в состоянии сна, описывает переживаемые им яркие картины, схожие с теми, какие можно увидеть во сне. Если такое состояние пролонгировано, его иногда называют сумеречным состоянием (см.). Торпор — это состояние, при котором больной кажется сонным, легко засыпает и обнаруживает признаки замедленного мышления и суженного диапазона восприятия.

Расстройства внимания и концентрации

Внимание — это способность сконцентрировать психическую деятельность на каком-то объекте, а сосредоточенность — способность удерживать эту концентрацию. Указанные способности могут снизиться при различных психических расстройствах, включая тревожные и депрессивные расстройства, манию, шизофрению и органические расстройства. Поэтому выявление нарушений внимания и концентрации не помогает при диагностике. Однако эти нарушения важно учитывать при ведении больного: они, в частности, влияют на его способность давать или получать информацию, а невозможность в достаточной мере сосредоточиться может отрицательно сказаться на работоспособности пациента или помешать ему проводить свое свободное время, например, за чтением или просмотром телевизионных программ.

Инсайт (осознание своего психического состояния)

Инсайт можно определить как осознание своего собственного психического состояния[6]. Достичь адекватного представления в данном случае трудно, поскольку оно подразумевает определенное представление о том, что же такое здоровая психика, а между тем даже специалисты не могут прийти к единому мнению о содержании таких понятий, как психическое здоровье и психическая болезнь. Более того, проблема не сводится к регистрации наличия или отсутствия у пациента осознания своего психического состояния, скорее речь идет о степени, в какой оно присутствует. Поэтому лучше разбить данный вопрос на четыре отдельных подвопроса. 1. Осознает ли больной явления, наблюдаемые другими людьми (например, что он кажется окружающим чрезмерно активным и экзальтированным)? 2. Если да, то признает ли он, что эти явления ненормальны (или же он, например, придерживается того мнения, что его необычайная активность и бодрость — всего лишь нормальные проявления хорошего настроения)? 3. Если он признает, что эти явления ненормальны, то считает ли он, что они вызваны психическим заболеванием, или объясняет их другими причинами — например, соматическим заболеванием либо «пагубным действием яда, подсыпаемого ему врагами»? 4. Если пациент признает, что болен, то полагает ли он, что ему необходимо лечение?

Ответы на такие вопросы намного более информативны и гораздо больше заслуживают доверия, чем ответ на единственный вопрос: присутствует ли адекватное осознание болезни или нет? Неофиты в психиатрии часто задают этот вопрос, поскольку они читали, что отсутствие адекватного осознания болезни дифференцирует психозы от неврозов. Хотя невротики действительно, как правило, сохраняют осознание болезни, а психически больные обычно утрачивают его, истина эта не непреложна; данный признак не является надежным критерием дифференциации указанных расстройств. Концепции невроза и психоза сами по себе также нельзя признать удовлетворительными (см.). С другой стороны, четыре вышеприведенных вопроса могут помочь клиницисту решить, есть ли основания надеяться на добровольное активное участие больного в процессе лечения.

Защитные механизмы

До сих пор нас интересовали аспекты описательной психопатологии, или, другими словами, патологические психические переживания, которые больной может описать, а также изменения поведения, которые могут наблюдать другие люди. Теперь мы обращаемся к аспекту динамической психопатологии, который на этой стадии заслуживает особого внимания. Он не касается ни психических явлений, которые больной способен описать, ни его поведения. Напротив, это совокупность процессов, которые могут помочь объяснить определенные виды переживаний или поведения. Начало исследованию этих так называемых защитных механизмов было положено Зигмундом Фрейдом; затем разработку данного вопроса продолжила его дочь Анна (Freud, А. 1936). Далее определяются наиболее важные защитные механизмы и приводятся краткие примеры типов психических явлений и поведения, которые могут быть объяснены с их помощью. Необходимо с самого начала понимать, что защитные механизмы автоматичны и бессознательны; это означает, что больной действует неумышленно, а также что он в это время не осознает действительных мотивов своих переживаний или поступков, хотя позже может и осознать их посредством интроспекции или благодаря объяснению, полученному от другого лица.

Защитные механизмы используются для объяснения того, что Фрейд называл «психопатологией обыденной жизни», а также этиологии психических заболеваний. Все примеры действия защитных механизмов, приведенные далее, посвящены повседневным мыслям и действиям. Подобный подбор обусловлен тем, что такое объяснение способствует пониманию многих аспектов обыденного поведения больных, независимо от того, психическими или соматическими болезнями они страдают. В последующих главах уделяется внимание теориям, которые пытаются объяснить невротические симптомы и изменение личности с точки зрения этих механизмов.

Вытеснение — это исключение из сознания побуждений, эмоций и воспоминаний, которые, если предоставить им возможность проникнуть в сознание, способны повлечь за собой дистресс. Например, воспоминание об эпизоде, в котором человека подвергли унижениям, может удерживаться вне его сознания.

Отрицание тесно связано с рассмотренным выше понятием. Этот термин употребляется, когда человек ведет себя так, как будто не знает о чем-то заведомо ему известном. Например, больной, которому сообщили, что у него рак, может впоследствии говорить и действовать так, словно он об этом не знает.

Проекция — бессознательное приписывание другому человеку своих собственных мыслей и чувств, что позволяет сделать исходные чувства более приемлемыми. Например, некто, испытывая антипатию к своему коллеге, может приписать ему чувства раздражения и неприязни. Таким образом, свое собственное чувство неприязни может показаться оправданным, что избавит от мучительных угрызений совести.

Регрессия — бессознательное принятие формы поведения, уместного на более ранней стадии развития. Обычно это наблюдается у физически больных людей, у которых возникает что-то вроде детской зависимости от медсестер и врачей. Во время острой стадии заболевания такая зависимость часто является адаптивной реакцией, дающей больному возможность принимать требования медицинского и сестринского ухода; однако если она длительно удерживается, то может осложнить реабилитацию.

Термин реактивное образование обозначает бессознательное усвоение поведения, противоположного тому, которое отражало бы истинные чувства и намерения. Например, неестественная, жеманная реакция на упоминание о половом акте (в разговоре, в книге, в теле- или радиопередаче и т. п.) нередко наблюдается у человека с сильными сексуальными побуждениями, которые он не может принять сознательно.

Смещение — бессознательный процесс переноса эмоции с объекта (или ситуации), с которым она непосредственно связана, на другой, который приведет к меньшему дистрессу. Так, сразу после смерти жены муж может обвинить врача в том, что тот не обеспечил адекватного лечения, вместо того чтобы корить себя за то, что в последние месяцы жизни супруги он уделял ей недостаточно внимания, поскольку был слишком увлечен своей работой.

Рационализация — бессознательная фабрикация ложного, но приемлемого объяснения поведения, обусловленного на самом деле иными, менее благовидными мотивами. Например, муж, пренебрегающий своей женой и развлекающийся без нее, может успокаивать свою совесть тем соображением, что его супруга застенчива и потому не получит удовольствия от развлечений.

Сублимация — родственное предыдущему понятие, относящееся к бессознательному переводу неприемлемых импульсов в приемлемое русло; например, энергичные занятия спортом дают выход чувству ярости или желание доминировать над другими людьми обращается в организаторскую деятельность в сфере благотворительности.

Идентификация (отождествление) — бессознательный процесс принятия на себя какой-то деятельности или характерных черт другого человека, часто для того, чтобы уменьшить боль от разлуки или утраты. Например, вдова может взяться за ту же работу в местном управлении, которой занимался ее муж, или же попытаться думать о каких-то вещах так же, как он.

Jaspers, К. (1963). General psychopathology. Trans, from the 7th German edition by J. Hoenig and M. W. Hamilton, Chapter I; Phenomenology. Manchester University Press, Manchester.

Schaifetter, C. (1980). General psychopathology: an introduction. Trans, from the German by H. Marshall. Cambridge University Press, Cambridge.

Schneider, K. (1949). The concept of delusion. Reprinted and translated in Hirsch, S.R. and Shepherd, M. (eds.) (1974). Themes and variations in European psychiatry. John Wright, Bristol.

Shepherd, M. and Zangwill, O.L. (eds.) (1983). Handbook of psychiatry, Vol.1. Cambridge University Press. (See especially: Introduction; The sciences and general psychopathology by M. Shepherd; and The historical background pp.9-56).

Sims, A. (1988). Symptoms in the mind; an introduction to descriptive psychopathology. Bailliére Tindall, London.

Wing, J.K., Cooper, J.E., and Sartorius, N. (1974). The measurement and classification of psychiatric symptoms (see Glossary of definitions, pp.141–188). Cambridge University Press, Cambridge.