Оксфордское руководство по психиатрии

В двух предыдущих главах рассматривалось лечение отдельных больных с использованием биологических и психологических методов. Эта глава посвящена вопросам организации специального психиатрического и социального обслуживания всего населения. В Соединенном Королевстве работа соответствующих служб обеспечивается администрацией лечебных учреждений и местными органами власти. Следует, однако, отметить, что большинство больных с психическими расстройствами лечатся у врачей общей практики, которые лишь около 5 % своих пациентов с психиатрическими симптомами направляют к психиатрам (Shepherd et al. 1966). И уж совсем редко попадают к специалистам лица со слабовыраженной эмоциональной или невротической симптоматикой. В других странах, где система первичной помощи менее развита, специальные службы имеют дело с более широким спектром заболеваний.

Учреждения и организации психиатрического и социального обслуживания можно разделить на две группы в зависимости от того, предназначены ли они для больных с острым или с хроническим течением заболевания, причем в связи с оказанием помощи хронически больным возникает гораздо больше сложных проблем. Некоторые из этих проблем обсуждаются в гл. 16 и 20 применительно к расстройствам, возникающим в пожилом и в детском возрасте (см. соответственно здесь и здесь). В данной главе рассматривается психиатрическое обслуживание больных с инвалидизирующими хроническими психическими расстройствами.

Описанию современных служб предшествует краткий очерк истории развития медицинской помощи психически больным.

До середины XVIII века какие-либо специальные службы для оказания помощи психически больным практически отсутствовали. Например, в Англии единственной лечебницей для душевнобольных была больница Бедлам (Bethlem Hospital), основанная в 1247 году. В странах континентальной Европы подобных больниц в то время не имелось, за исключением Испании, где они появились еще в средние века (Chamberlain 1966). Почти все психически больные жили в обществе, получая некоторое вспомоществование согласно законодательству о бедных; не было редкостью и заключение «помешанных» в тюрьмы. В Англии Закон о бродяжничестве от 1744 года впервые юридически разграничил умалишенных и нищих. В XVIII веке частные «сумасшедшие дома», т. е. своего рода приюты для психически больных, были рассчитаны преимущественно на тех, кто располагал достаточными средствами и мог оплатить свое содержание; в некоторых случаях, однако, туда принимались и неимущие, содержавшиеся за счет местных церковных приходов (Parry-Jones 1972). Примерно в это же время на средства, полученные благодаря частным пожертвованиям и собранные населением, было создано несколько специализированных больниц или отделений. Так, в 1728 году открылось отделение для душевнобольных в больнице Гая, в 1751-м была основана больница Св. Луки как альтернатива переполненному Бедламу. Уже тогда, как и теперь, велись споры относительно целесообразности наличия психиатрических отделений в больницах общего профиля (Allderidge 1979).

В конце XVIII века в Англии и других странах растущее внимание общества к положению душевнобольных побудило возобновить усилия, направленные на совершенствование оказываемой им помощи. В 1793 году в Париже с важной инициативой выступил Филипп Пинель, освободив пациентов лечебницы, прежде закованных в цепи. Не останавливаясь на этом, Пинель провел и другие реформы, которые способствовали внедрению в практику более гуманного обращения с больными. В Англии Уильям Тьюк, квакер-филантроп, в 1792 году основал в окрестностях Йорка Убежище — приют для душевнобольных, где им предоставлялось «моральное», т. е. психологическое, лечение, основанное на уважении к пациенту и не сводившееся только к прописыванию кровопускания и слабительного — средств, которым отдавало предпочтение большинство врачей того времени. В Убежище была создана благоприятная обстановка, обеспечены хорошие условия для посильной трудовой деятельности и для отдыха. Принятые там прогрессивные, гуманные принципы лечения были позднее изложены внуком Уильяма Тьюка — Сэмюэлом — в книге «Описание Убежища» (Tuke 1813).

Но несмотря на все усилия зачинателей реформ в психиатрии, в начале XIX века многие душевнобольные по-прежнему вели образ жизни бездомных бродяг или влачили жалкое существование в качестве обитателей работных домов и тюрем. Обеспокоенность общества усугублялась тревожными сообщениями о позорно низком уровне лечения в некоторых частных «сумасшедших домах», хотя во многих больницах пациентам продолжали оказывать надлежащую медицинскую помощь (Parry-Jones 1972). В 1808 году был издан Закон о приютах в графствах, которым предусматривалось принятие мер для строительства психиатрических лечебниц в каждом графстве Великобритании, но прогресс в этой сфере был весьма незначителен. В 1845 году назрела необходимость принять Закон о душевнобольных, на этот раз обязывающий каждое графство построить приют. Когда первые новые приюты были построены, в них вполне хватало мест для размещения больных, и персонал пытался осуществлять лечение в соответствии с моральными принципами и нормами. Такой подход поощрялся «движением за нестеснение», начало которому было положено в 1837 году деятельностью Роберта Гардинера Хилла в психиатрической больнице в Линкольне. Это направление продолжил и развил в процессе работы в психиатрической лечебнице графства Миддлсекс в Гануэлле Джон Конолли, опубликовавший затем свой фундаментальный труд «Лечение душевнобольных без механических мер стеснения» (Conolly 1856).

К сожалению, вскоре за этим периодом либеральных веяний последовал иной этап, на котором вновь стал доминировать ограничительный подход. Все больше и больше больных, ранее живших вне лечебниц, направляли в новые приюты. Переполненность больниц, нехватка персонала, а также усиливающаяся нетерпимость общества к психическим заболеваниям — все это привело к тому, что лечение пациентов, основанное на моральных принципах и нормах, сменилось их заточением. Эту перемену закрепил Закон о сумасшествии 1890 года, согласно которому, в частности, были введены ограничения на выписку из психиатрических больниц. Указанные юридические положения еще оставались в силе и в начале XX века, а соответственно сохранялась и практика строгой изоляции душевнобольных в стенах лечебниц. Подобные установки наложили свою печать на архитектуру построенных в викторианскую эпоху крупных больниц. В этих зданиях и сегодня размещаются клиники соответствующего профиля, где ныне активно применяются многие достижения современной психиатрии. Описание психиатрических больниц в Англии и США в XIX веке дано у Jones (1972) и Rothman (1971).

В Англии первым признаком возвращения к либеральной политике в области психиатрии после первой мировой войны стало открытие больницы Модсли в 1923 году. Здесь были организованы амбулаторная служба и добровольное стационарное лечение; кроме того, на базе клиники проводились научные исследования и учебная работа. В 1930 году Закон о психиатрическом лечении отменил многие ограничения, наложенные Законом о сумасшествии 1890 года, и позволил психиатрическим больницам графств принимать больных для добровольного лечения. Наряду с этим он побудил местные органы власти расширить сеть амбулаторных учреждений, а также создать соответствующие службы и обеспечить условия для дальнейшего лечения пациентов после выписки из стационара. Вскоре появился реальный повод для оптимизма — были внедрены в практику такие методы лечения, как инсулиновая кома (позднее от нее отказались) и ЭСТ. В то же время принимались меры для улучшения условий в психиатрических больницах; строгий режим изоляции заметно смягчался, и все чаще в стационарах решались отворить ранее запертые двери палат.

После второй мировой войны 1939–1945 годов под влиянием ряда факторов произошли значительные изменения в психиатрических больницах. В обществе стало преобладать более сочувственное отношение к людям, оказавшимся в неблагоприятном положении. Опыт лечения фронтовых неврозов, накопленный во время войны, пробудил у психиатров интерес к лечению неврозов вообще. С созданием Национальной службы здравоохранения было положено начало реорганизации медицинских служб. В 1952 году в распоряжение психиатров поступил хлорпромазин, благодаря которому гораздо легче и быстрее удавалось взять под контроль нарушенное поведение; следовательно, можно было уже смелее открывать ранее запертые палаты, а состояние многих пациентов после надлежащего лечения позволяло выписать их из стационара. Энергичные усилия предпринимались для постановки реабилитационной работы, которая помогала больным преодолевать дефекты, обусловленные не только психическим заболеванием, но и (зачастую не в меньшей степени) длительным пребыванием в лечебнице. Были организованы дневные стационары; пациентам предоставлялись места в общежитии в качестве альтернативного жилья на период адаптации к жизни вне медицинских учреждений. В результате всех этих изменений количество больных в психиатрических клиниках стало значительно сокращаться. Подобные процессы происходили и в других странах; особенно быстро развивались они в США.

Но если задача сокращения числа коек в психиатрических больницах решалась как будто успешно, то с реализацией прочих намеченных ранее задач и в Англии, и в других странах дела обстояли далеко не так благополучно. Некоторые больные оказались просто не в состоянии приспособиться к жизни в обществе; часть из них стали бродягами или узниками тюрем. Некоторые, избежав подобной участи, кое-как сумели выжить и поддерживать свое существование вне больницы, однако значительно продвинуться на пути к социальной адаптации, пройдя через систему реабилитационных служб, им не удавалось. Многие дневные стационары и реабилитационные центры больные посещали годами без какого-либо дальнейшего прогресса (см.: Jones 1972; Cross et al. 1972). Стало ясно, что первоначальные представления о преимуществах «деинституциализации» были слишком оптимистическими, а внебольничные службы оказались не в состоянии обеспечить действенную помощь, в которой нуждались больные и их семьи.

Наряду с изменениями в лечении «больших» психических заболеваний все более широкое распространение получало амбулаторное лечение невротических расстройств с использованием новых биологических и психологических методов.

Психиатрические службы продолжали развиваться; в их состав были включены дополнительные структуры, специализирующиеся на лечении эмоциональных расстройств, осложнений, обусловленных злоупотреблением алкоголем и наркотиками, а также психических нарушений у детей и у пожилых людей. В противоположность этому помощь умственно отсталым, которая ранее входила в сферу компетенции психиатрии, все в большей степени передавалась социальным службам.

Развитие психиатрических служб в наши дни

Далее в этой главе будут рассмотрены первые три из пяти следующих взаимосвязанных тем:

1. Больничная помощь Почти во всех развитых странах численность госпитализированных психически больных уменьшилась. Госпитализация проводится, как правило, на краткий срок, причем все чаще предпочтение при этом отдается не специализированным психиатрическим клиникам, а соответствующим отделениям больниц общего профиля. Значительно расширилась сеть амбулаторных учреждений и дневных стационаров.

2. Оказание помощи по месту жительства Принято считать, что продолжение лечения во внебольничных условиях — при наличии такой возможности и при условии обеспечения его надлежащего уровня — желательно для большинства пациентов с хроническим течением заболевания. Однако все еще не выработан единый согласованный подход к организации деятельности соответствующих служб, и полученные на деле результаты почти повсеместно не оправдывают ожиданий.

3. Реабилитация Весь комплекс психологических и социальных мер, который включает в себя реабилитация, направлен на то, чтобы помочь каждому из хронически инвалидизированных больных достичь максимально возможного для него уровня социального функционирования. Первоначально реабилитация вошла в практику в психиатрических больницах; при этом преследовалась цель подготовить пациентов, долго находившихся в стационаре, к выписке и к последующей относительно самостоятельной жизни вне стен лечебницы. В настоящее время реабилитация все чаще проводится и в общинах.

4. Оказание помощи многопрофильной бригадой В настоящее время имеется больше, чем когда бы то ни было, не только психиатров, но и клинических психологов, и социальных работников. Кроме того, психиатрические медсестры овладевают специальными навыками в области лечения психически больных; вносят свой вклад в уход за такими пациентами группы добровольцев, ряды которых все ширятся. Помощь обычно оказывает бригада, объединяющая в своем составе специалистов разного профиля, которые работают совместно, чтобы использовать свои знания и навыки для обеспечения наилучшего результата. Правда, при таком подходе добрые намерения, к сожалению, иногда сводятся на нет профессиональной конкуренцией.

5. Реформа законодательства Изменения, происшедшие в лечении хронических заболеваний, а также возросшее внимание общества к правам личности обусловили проведение реформы законодательства, касающегося принудительного лечения. В частности, было существенно ограничено его применение, пересмотрен ряд формулировок, связанных с этим вопросом. В некоторых странах существуют разногласия относительно роли и методов психиатрии, причем противоположные точки зрения их сторонники обосновывают различными политическими и этическими аргументами; в качестве примера можно привести сравнительно недавние дискуссии в Италии, приведшие к изменениям в законодательстве (см.).

Хронически инвалидизированные больные

Среди лиц с хроническими и серьезно инвалидизирующими психическими заболеваниями (за исключением престарелых, которые не рассматриваются в этой главе) большинство составляют больные шизофренией. У остальных чаще всего наблюдаются хронические аффективные расстройства или пресенильная деменция, а также расстройства личности, проявляющиеся, например, в агрессивном поведении либо в злоупотреблении алкоголем или наркотиками. Кроме того, первичное психическое расстройство у хронически больных нередко сочетается с физической инвалидностью, обусловленной различными заболеваниями, такими как эпилепсия, поражение головного мозга и т. п.

Многие из таких хронически инвалидизированных больных прежде вынуждены были годами оставаться обитателями психиатрического стационара, но в настоящее время они обычно живут в обществе — со своими родными или близкими либо в общежитиях. Находясь вне больницы, многие из них продолжают получать психиатрическую или социальную помощь в дневных стационарах или специальных центрах. Существует, однако, значительная группа больных, которым такая помощь не предлагалась или которые не пожелали воспользоваться ею. Некоторые из них ведут замкнутый образ жизни в кругу своей семьи, тогда как другие попадают в ночлежки или в тюрьмы либо становятся бродягами без постоянного места жительства. Как показали исследования, среди опустившихся, оставшихся без средств к существованию людей значительную часть составляют психически больные, алкоголики и страдающие расстройством личности. Многие постоянно меняют свое пристанище, переходя с одного места жительства на другое; кое-кто вообще не заботится даже о ночлеге, засыпая где придется, временами прямо под открытым небом (см.: Leach, Wing 1980; Lamb, Talbott 1986; Herzberg 1987).

Люди с хроническими инвалидизирующими психическими заболеваниями страдают от трех типов приводящих к несостоятельности факторов (Wing, Morris 1981):

1. Нарушения, обусловленные непосредственно психическим заболеванием (сохраняющиеся в течение длительного времени галлюцинации, социальная отгороженность, пониженная активность и заторможенность).

2. Вторичный социальный ущерб, например безработица, бедность и бездомность, а также социальное клеймо душевнобольного, которое и по сей день осложняет жизнь людям, страдающим хроническими психическими расстройствами.

3. Неблагоприятные личностные реакции на болезнь и на снижение социального статуса (низкая самооценка, ожидание неудачи, неверие в собственные силы и полное отсутствие надежд на чью-либо помощь). Индивидуальные реакции очень сильно различаются между собой, поскольку они зависят от особенностей личности и преморбидного опыта больного, а также от реакции окружающих.

Только факторы первого типа являются прямым следствием болезни самой по себе; остальные во многом определяются социальными условиями. В прошлом принято было объяснять указанные явления негативным воздействием многолетнего пребывания в больнице, иногда употребляя по отношению к ним такие термины, как «госпитализм» или «госпитальный невроз» (Barton 1959). Сейчас ясно, что неверно сводить все исключительно к влиянию обстановки стационара, поскольку аналогичные дефекты проявляются и у людей, живущих в обществе, особенно в случаях, когда внешняя среда не обеспечивает адекватной стимуляции.

В литературе (Wing, Furlong 1986) перечислены пять признаков тяжелого психического дефекта, при наличии которых особенно вероятно возникновение проблем, связанных с ведением больного:

1) риск причинения пациентом вреда себе и другим;

2) непредсказуемость поведения и склонность к рецидивам;

3) ослабление мотивации и снижение способности к самоконтролю или к выполнению социальных функций;

4) нарушение способности к адекватной самооценке и объективному осознанию своего психического состояния (отсутствие инсайта);

5) поведение, которое может вызвать неодобрение общества, или социально неприемлемое поведение.

Среди наиболее тяжелых хронически инвалидизированных больных довольно многочисленную группу составляют лица, нуждающиеся в постоянной опеке и защите либо в убежище, которое должно предоставить общество. В каждом конкретном случае решают индивидуально, станет ли таким пристанищем больница, специальный интернат либо будет избран какой-то иной приемлемый альтернативный вариант. Жизнь в условиях подобных учреждений, как правило, больше устраивает этих больных, у них реже наблюдается беспокойное поведение. Аналогичные группы серьезно инвалидизированных больных выделены в Англии (Wing, Furlong 1986; Wing 1986), США (Bachrach 1986) и других странах (Häfner 1987а).

Основными источниками соответствующих сведений в Британии служат больничная статистика и результаты эпидемиологических исследований. Больничная статистика показывает, что продолжающееся снижение численности стационарных больных происходит преимущественно за счет сокращения количества пациентов, находящихся в больнице свыше пяти лет, тогда как число тех, кто остается там менее года (краткосрочная госпитализация) и от одного года до пяти лет (умеренно длительное пребывание в стационаре), относительно стабильно. Другими словами, несмотря на то, что политика приема и выписки больных направлена на предотвращение долгосрочной госпитализации (см.: Wing 1982, 1986), все же продолжается поступление «новых» длительно пребывающих в стационаре пациентов (речь идет о недавно госпитализированных больных, остающихся в клинике на срок более года).

Проблемы и потребности «новых долгосрочных» пациентов стационара выявляются на основании информации, полученной в результате исследований, при опросе самих больных, их родственников и других заботящихся о них лиц.

В 15 больницах, выбранных в каждом из округов здравоохранения Англии и Уэльса методом рандомизации (слепого отбора), было изучено в общей сложности 400 пациентов в возрасте до 65 лет, которые провели в стационаре от одного года до трех лет (Mann, Cree 1976). Почти половину из них составляли больные хронической шизофренией. Практически все в обследованной группе были тяжело инвалидизированы. Почти треть из них, согласно вынесенному заключению, нуждались в дальнейшем стационарном уходе, а половине из этого количества он, вероятно, будет необходим постоянно. Данные других исследований, в том числе посвященных изучению семей (Creer, Wing 1975) и одиноких бездомных людей (Leach, Wing 1980), показывают, что и тем больным с хроническими психическими расстройствами, которые в настоящее время живут в обществе, принесли бы пользу длительное лечение и надлежащий уход.

Общие принципы обеспечения медицинского психиатрического обслуживания

Более старые психиатрические больницы построены во времена, когда их назначение заключалось в том, чтобы предоставить душевнобольным долгосрочное убежище, тогда как задача возвратить их в общество даже не ставилась. Все медицинские службы были сконцентрированы в одном месте, расположенном, как правило, в отдалении от населенных пунктов. Разумеется, у этих крупных психиатрических лечебниц старого типа были значительные недостатки, во многом обусловленные их размерами и изоляцией. Goffman (1961) утверждает, что американские государственные больницы в 50-е годы были «тоталитарными институтами», подобно другим сегрегативным, изолированным от повседневной жизни сообществам, таким как сиротские приюты и тюрьмы. Описывая такие учреждения, он охарактеризовал господствовавший в них режим как обезличивающий, негибкий и авторитарный. Английские психиатрические больницы даже тогда в некоторых отношениях отличались от описанных Goffman. Тем не менее Wing и Brown (1970) на основании результатов проведенного ими обследования трех английских психиатрических больниц пришли к выводу, что для них типична «клиническая и социальная бедность». Большинство современных психиатрических больниц отличается от прежних меньшей численностью больных, значительно сокращенными сроками пребывания пациентов в стационаре и, наконец, более активным и индивидуально спланированным лечением, проводимым в более стимулирующем окружении.

Сокращение количества стационарных больных началось в 50-е годы в Англии; чуть позже к ней присоединились некоторые другие страны, причем особенно быстро развивался этот процесс в США. Хотя и не везде численность стационарных пациентов снизилась столь же резко (например, в Ирландии, Финляндии и Швеции этого не произошло), почти все развитые страны существенно сократили количество мест в стационарах или планируют сделать это в ближайшем будущем. Противоположная тенденция прослеживается лишь в Японии, где за последние 30 лет наблюдался рост количества психиатрических коек на душу населения от очень низкого уровня до показателя, превышающего зафиксированный в Англии и Уэльсе (Häfner 1987а).

Помощь при острых заболеваниях

Благодаря современным методам оказания помощи по месту жительства, как уже отмечалось, в значительной мере устраняется потребность в стационарном лечении. Однако больных с острыми состояниями даже при наличии хорошо налаженной медицинской службы этого типа предпочтительно госпитализировать, что продиктовано вескими причинами. Так, при помещении в больницу достигаются следующие преимущества (Leff 1986):

1) удаление больного из обстановки, в которой он постоянно подвергался стрессам;

2) ограничение круга общения контактами с квалифицированным персоналом;

3) предоставление убежища от негативной реакции общества;

4) контроль за приемом лекарств;

5) защита от самоповреждения;

6) сдерживание агрессии;

7) предоставление возможности заниматься соответствующей состоянию деятельностью;

8) предоставление временного жилища.

В больничных отделениях, предоставляющих лечение и уход больным с острыми состояниями, должно обеспечиваться по возможности оптимальное соотношение между уважением к потребности каждого больного в уединении и необходимостью наблюдения за ним со стороны персонала. В связи с этим предъявляются определенные требования к архитектуре и планировке зданий. В частности, еще при проектировании следует предусматривать небольшие палаты усиленного наблюдения для беспокойных больных, помещения, где пациенты могут уединяться, и соответствующие зоны, где они могут общаться с другими людьми. Должны быть созданы условия для трудотерапии, практики в домашней работе, а также для отдыха. Кроме того, желательно, чтобы за таким отделением был закреплен участок территории вне здания больницы.

В последнее время в Англии (Goldberg 1986), США (Schulberg 1984) и во многих других странах (Häfner 1987b) все более широко практикуется лечение острых психических заболеваний в больницах общего профиля. Преимущества психиатрических отделений в больницах общего профиля заключаются в том, что они, как правило, размещены в современных зданиях, расположенных поблизости от районов обслуживания; к тому же над ними не тяготеет «клеймо психиатрической лечебницы». Положительным моментом является и предоставляемая при этом персоналу возможность общения с коллегами, специализирующимися в других отраслях медицины. Однако нужно отметить и определенные неудобства; так, в больнице, ориентированной в первую очередь на нужды терапевтических и хирургических больных, администрация психиатрического отделения нередко сталкивается с существенными трудностями при организации адекватной трудовой реабилитации; сложно бывает и создать в этих условиях неформальную обстановку, необходимую психически больным. Возможно, подобные проблемы удастся разрешить, разместив психиатрическое отделение в особом блоке (отдельном корпусе) на территории больницы общего профиля.

Помощь больным с хроническими расстройствами

Больным с хроническими расстройствами могут требоваться различные виды больничной помощи, такие как лечение острой симптоматики во время рецидива или краткосрочная реабилитация; наиболее инвалидизированные больные в некоторых случаях нуждаются в долгосрочном пребывании в стационаре (Talbott, Glick 1986). Следовательно, больничный персонал должен уметь справиться и с острыми проявлениями психического расстройства при рецидивах, и с негативной симптоматикой у пациентов с хроническим течением заболевания.

Основные требования к стационарным отделениям для длительного лечения в общем совпадают с предъявляемыми к отделениям для пациентов с острым течением болезни (Leff 1986), хотя наиболее благоприятные условия позволяет обеспечить здание типа обычного жилого дома. Предусматриваются спальни на одного человека, помещения, где больной может побыть наедине с собой, зоны для общения с другими людьми, а также участок территории вне здания. Мастерские и помещения для отдыха нет необходимости размещать в лечебном корпусе, но они должны располагаться неподалеку, с тем чтобы до них без труда можно было дойти.

Первый дневной стационар открылся в Москве в 1933 году; при этом преследовалась цель компенсировать нехватку мест в больницах. Вскоре после второй мировой войны первые официальные программы дневной помощи были введены в Северной Америке и Великобритании. С этого времени стали быстро распространяться различные формы частичной больничной помощи. Первоначально дневные стационары предназначались для лечения острой симптоматики у больных, не нуждающихся в госпитализации. Сейчас дневные центры используются с разными целями (см.: Katz 1985; Lancet 1987b); они различаются по подбору больных и по уровню проводимого лечения. Некоторые дневные стационары принимают преимущественно пациентов с заболеваниями (например, с депрессивными расстройствами умеренной тяжести), требующими лечения средней интенсивности, как бы промежуточного между амбулаторным и стационарным. Другие дневные центры рассчитаны главным образом на лечение пациентов, инвалидизированных в результате хронического заболевания (среди них большинство составляют больные шизофренией). Многие из таких больных регулярно посещают дневной стационар в течение длительного времени — год и более (Gath et al. 1973).

Дневная помощь может оказываться в специальном помещении в психиатрическом отделении, в отдельном корпусе на территории той же больницы либо за пределами клиники в построенном по специальному проекту центре охраны психического здоровья или в переоборудованном под эти цели здании. Преимущество первой формы организации, предусматривающей размещение служб дневной помощи на территории стационарного отделения, состоит в том, что в таком случае сохраняется преемственность в ведении больных, которые после лечения в условиях стационара (для закрепления его результатов и дальнейшего улучшения состояния) нуждаются в дневной помощи. (См.: Rosie 1987 — обзор литературы по вопросам частичной госпитализации.)

Такой термин, как помощь по месту жительства, сейчас относится к числу наиболее широко употребляемых в психиатрии, но относительно его точного значения до сих пор существуют разногласия. Он используется применительно к двум различным подходам в лечении, один из которых ориентирован на лечение «больших» психических расстройств вне больницы, а другой — на лечение и первичную профилактику менее серьезных расстройств, которыми в прошлом не занимались бы психиатрические службы. Пояснить суть этих двух направлений можно на примере развития местных служб психиатрической помощи в Соединенном Королевстве и в США. Оба подхода базируются на общих принципах: ответственность за состояние психического здоровья определенных групп населения; организация лечения пациентов поблизости от места их проживания; преемственность лечения; обеспечение всесторонней помощи; оказание помощи многопрофильными медицинскими бригадами.

В Соединенном Королевстве помощь такого рода развивалась в русле первого подхода. Первоначально она разрабатывалась с целью снизить потребность в долговременном стационарном лечении больных «большими» психическими расстройствами. В настоящее время, однако, этой формой помощи охватывается более широкая группа больных. Основные принципы таковы:

1) первичную помощь при психических расстройствах оказывают врачи общей практики и их бригады;

2) оказание всесторонней специализированной психиатрической помощи осуществляется на определенном участке;

3) психиатрические отделения проводят лечение острых состояний и обеспечивают надлежащие условия для больных, нуждающихся в длительном пребывании в психиатрическом учреждении;

4) работа специализированных психиатрических служб координируется с деятельностью врачей общей практики, социальных служб, созданных местными властями, а также других учреждений и организаций, включая группы добровольцев и частные лечебницы.

Эти общие принципы ВОЗ (World Health Organization 1980) рекомендовала и другим европейским странам; на практике они могут реализовываться в различных формах — в зависимости от имеющихся ресурсов и от потребностей населения того или иного района.

В Соединенных Штатах, в отличие от Англии, был сделан особый упор на развитие новой (экстрамуральной) системы помощи по месту жительства, отделенной от первоначальной системы, которая базировалась на госпитализации. Этот подход возник после второй мировой войны на волне энтузиазма, порожденного успехом терапевтического вмешательства при кризисах и открывающимися возможностями первичной профилактики. Федеральное правительство сформировало Совместную комиссию по психическим заболеваниям и охране психического здоровья, которая в 1961 году опубликовала доклад, где государственная больничная система подвергалась резкой критике. Комиссия рекомендовала преобразовать существующую систему таким образом, чтобы лечение больных проводилось преимущественно по месту жительства; при этом по всей стране — в каждом районе, обслуживаемом лечебным учреждением, — надлежало создать центры охраны психического здоровья. Впоследствии такие общинные центры охраны психического здоровья были учреждены федеральным законодательством. Их персонал, в состав которого входят представители нескольких специальностей, оказывает психологическую и социальную помощь. Центры могут различаться по своим целям и по формам организации, но, как правило, главное место в их деятельности занимает скорее острое вмешательство в случае психосоциальных проблем, чем помощь людям, страдающим хроническими психическими расстройствами. Правда, в последнее время такой функции, как помощь тяжелобольным и престарелым, стало уделяться больше внимания.

Вопрос о том, какую форму организации подобных центров следует признать наилучшей, все еще вызывает споры. В поисках оптимального варианта были испробованы всевозможные местные нововведения (см.: Talbott 1985; Mechanic, Aiken 1987). Многих психиатров в США не удовлетворяла та ограниченная роль, которая отводилась им в центрах.

Большинство национальных программ экстрамуральной помощи по месту жительства столкнулись с такими проблемами, как неналаженность рабочих взаимоотношений между специалистами разного профиля, их профессиональная изоляция; возникали трудности и в организации обучения персонала, контроля за его деятельностью. Наиболее серьезной критике эти национальные программы подвергаются за то, что они не в состоянии обеспечить адекватную помощь тяжелым психически больным и их семьям.

Результаты резкого перехода к оказанию психически больным помощи по месту жительства не так давно продемонстрировала Италия. В 1978 году итальянский парламент принял Закон 180, нацеленный на расформирование психиатрических больниц и замену их широкоразветвленной системой помощи по месту жительства. Заложенная в этом акте программа была основана на результатах работы, проведенной Франко Базальей (Basaglia) в больницах северо-восточной Италии, и на предложениях основанного им профессионально-политического движения «Демократическая психиатрия». Закон 180 запретил прием пациентов в психиатрические больницы и предписал открыть психиатрические отделения в больницах общего профиля, а также организовать службы для оказания психиатрической помощи населению по месту жительства в каждом районе, являющемся структурной единицей системы здравоохранения.

Последствия этих стремительных реформ оказались противоречивыми. Очевидно, что во многих районах попытки создать адекватные условия для охраны психического здоровья населения потерпели неудачу. С другой стороны, там, где преобразования были проведены должным образом, где была создана прочная база для организации психиатрических служб в больницах общего профиля и по месту жительства, а происходящие изменения были с энтузиазмом восприняты персоналом, — там новые структуры доказали свою пригодность для решения всего спектра проблем, связанных с охраной психического здоровья населения, проживающего в обслуживаемом районе (см.: Tansella, Williams 1987).

Во многих других странах пришли к заключению, что в формировании службы охраны психического здоровья населения, базирующейся на оказании помощи по месту жительства, невозможно достичь цели, просто закрыв психиатрические больницы. Необходим постепенный переход от старых структур к тщательно спланированной, гибкой и хорошо обеспечиваемой альтернативной системе. Новые принципы организации психиатрического обслуживания на практике могут реализовываться в различных формах, но страны с высокоразвитой системой первичной помощи сохраняют значительное преимущество.

В XIX веке во многих психиатрических больницах в порядке эксперимента использовались разные виды трудотерапии, большинство из которых не получили распространения и в конце концов были забыты. После первой мировой войны прогрессивно настроенный персонал ряда клиник возобновил усилия, направленные на то, чтобы помочь пациентам вести более активный образ жизни как в больнице, так и после выписки из нее. В дальнейшем, уже по окончании второй мировой войны, в целях подготовки хронически инвалидизированных больных к возвращению в семью или к переводу их из больницы в приюты стала широко использоваться производственная и профессиональная терапия (см.: Bennett 1983). В те годы инвалидизация большинства пациентов, длительное время находившихся в стационаре, была связана главным образом с негативными последствиями многолетнего пребывания в лечебном учреждении, и потому активное применение к этим больным новых методов реабилитации давало впечатляющий эффект. В современных психиатрических больницах, где социальные условия значительно улучшились, инвалидизация хронически больных чаще всего бывает обусловлена самим заболеванием, а не пребыванием в стационаре; очевидно, что в подобных случаях реабилитация представляет собой гораздо более сложную проблему.

Реабилитация — это комплекс мероприятий, призванных помочь инвалидизированным больным достичь максимально возможного уровня социального функционирования. Достижимый результат может быть разным: одним удается адаптироваться настолько, что они в дальнейшем ведут вполне независимый образ жизни, другие (больные с наиболее тяжелыми поражениями) пожизненно нуждаются в постоянной поддержке. Для эффективной реабилитации необходимы квалифицированная оценка потенциальных возможностей каждого больного, широкий спектр методов лечения и последовательное его проведение (см.: Watts, Bennett 1983; Anthony, Liberman 1986).

Планирование реабилитации

Программа реабилитации должна быть сугубо индивидуальной; ее разрабатывают исходя из нужд данного конкретного больного. Очень важно в комплексе оценить «актив» и «пассив» каждого пациента, выявить и соотнести между собой позитивные и негативные моменты, обращая внимание в первую очередь на следующее (Wing, Morris 1981):

1) наличие стойкой симптоматики — как позитивной (галлюцинации и т. п.), так и негативной (например, отсутствие побуждений);

2) необычное поведение, особенно если оно может вызывать социальное неодобрение (например, выкрикивание непристойностей);

3) степень приспособленности больного к ведению повседневной жизни (в частности, в состоянии ли он самостоятельно умываться, одеваться и т. п.);

4) владение профессиональными навыками и навыками ведения домашнего хозяйства (например, способен ли больной самостоятельно делать необходимые покупки, готовить пищу и т. п.);

5) личные отношения и виды на будущее;

6) социальные обстоятельства, к которым, по всей вероятности, предстоит вернуться больному.

Нередко бывает полезно дополнить материалы клинической оценки данными, полученными с использованием стандартизированной оценочной шкалы. По окончании процедуры оценки составляют план реабилитации, где надлежит четко сформулировать ближайшие и отдаленные цели, а также оговорить следующие вопросы: порядок лечения определенных инвалидизирующих нарушений; назначение ведущего сотрудника («ключевая фигура»), который возьмет на себя основную заботу о пациенте в процессе проведения реабилитации; обязанности и круг ответственности остальных членов медицинской бригады; средства и методы лечения, которые предполагается использовать, включая применение психотропных лекарственных препаратов; способы привлечения больного к участию в лечении и меры поощрения, которые могут быть использованы при этом.

Лечение

В рамках любой реабилитационной программы используются различные методы терапии, которые в общих чертах можно разделить на психологические, профессиональные, социальные и связанные с местом жительства. Частично они описаны далее в этой главе, частично — в главе о психологической терапии. Помощь может предоставляться в психиатрической больнице, дневном стационаре или в специальном реабилитационном центре. Пациентов, проживающих в больнице, предпочтительно обеспечивать работой вне медицинского учреждения, так как это позволяет поддерживать распорядок дня, более близкий к обычному для здоровых людей.

Психологические методы Спектр психологических методов весьма широк: от индивидуальной поддерживающей терапии — до больничных поведенческих программ, включающих «талонную экономику» (Hall 1983), и амбулаторных поведенческих программ, предусматривающих тренировку социальных навыков (Liberman et al. 1986).

Профессиональные методы Этот вид реабилитации приносит большую пользу в нескольких отношениях. Он может подготовить пациента к несложной производственной деятельности (Carstairs et al. 1956; Wing et al. 1964), способствовать выработке определенного распорядка дня, налаживанию сотрудничества с окружающими. Заработная плата может стать для больного стимулом, а наглядные результаты труда служат основанием для формирования самоуважения. В последние годы в связи с ростом безработицы среди здорового, трудоспособного населения шансы инвалидов на получение работы резко снизились. Поэтому вряд ли разумно строить реабилитационную работу исходя главным образом из расчета на последующее трудоустройство пациентов в обычном производстве. Целесообразно обратиться к таким видам деятельности, как садоводство, ручной труд и ремесла, проведение ремонтных работ по дому, приготовление пищи. Занятия подобного рода могут принести больным удовлетворение достигнутыми результатами, подготовить их к рациональному, творческому использованию свободного времени и уменьшить риск возможного срыва.

Социальные методы Как правило, инвалидов следует поощрять присоединяться, насколько это возможно, к тем же социальным группам, к каким принадлежат здоровые люди. Однако некоторым из таких больных нужны специальные клубы и социальные центры, где они могли бы общаться с теми, кто испытывает аналогичные трудности в плане соответствия требованиям нормальной жизни.

Помощь в обеспечении жильем, соответствующим состоянию больного Еще в XIII веке в городе Гел в Бельгии психически больным предоставлялась возможность жить в местных семьях. В настоящее время поселение больных вне больницы успешно применяется во многих странах Европы и в США, но в Великобритании такая практика не получила широкого признания (Olsen 1979а, b).

В Великобритании задача обеспечения психически больных адекватным их состоянию жильем решается главным образом путем предоставления мест в интернатах. В 1950-е годы первые интернаты для психически больных были организованы как временные, промежуточные жилища («дом на полпути»), где пациенты должны были находиться недолго и выйти оттуда уже подготовленными к более независимому существованию. Однако опыт вскоре показал, что многие больные так и не смогли покинуть эти промежуточные по замыслу жилища, которые, таким образом, превратились в места длительного пребывания (см.: Wing, Hailey 1972). Это не следует рассматривать как неудачу — ведь долгосрочные интернаты, безусловно, нужны, поскольку они решают важные задачи. Так, при обследовании обитателей интерната (Hewett, Ryan 1975) оказалось, что хотя примерно 50 % пациентов провели в этом учреждении более двух лет и за это время не произошло существенного прогресса в процессе их выздоровления (течение которого как бы законсервировалось на определенном этапе), однако почти все они работали и у них не наблюдалось сколько-нибудь серьезных отклонений в поведении.

Большинство обитателей интернатов способны вести достаточно независимый образ жизни, и лишь некоторым серьезно инвалидизированным больным требуется значительная дополнительная помощь. Необходимое этим пациентам обслуживание может быть предоставлено в интернате с усиленным штатом, размещенном либо на территории больницы, либо вне лечебных учреждений (Wyke 1982; Wing, Furlong 1986). Интернаты такого типа могут оказывать соответствующую помощь и в домашних условиях, обеспечивая дневную занятость пациента и организуя его досуг.

Организация Реабилитация обычно проводится психиатрами общего профиля, но существует потребность в психиатрах, обладающих специальным опытом и способных взять на себя ответственность за развитие реабилитационных служб и руководство ими. Для того чтобы с максимальным эффектом использовать профессиональные знания и навыки персонала, в состав которого входят представители разных специальностей, необходимо наладить между ними хорошие деловые взаимоотношения. Важно также выделить для каждого больного конкретного сотрудника («ключевую фигуру»), который постоянно будет вести работу с этим пациентом.

Оценка психиатрических служб

Должен быть налажен постоянный контроль за деятельностью всех служб; эффективность работы их отдельных компонентов оценивается путем проведения специальных исследований. Существуют два основных подхода:

а) исследование уровня использования служб в определенной популяции;

б) сравнительные испытания, при которых больные методом случайного отбора распределяются по группам, получающим лечение различных видов; например, одну группу направляют в дневной стационар, другую — в больницу, или, допустим, лечение одних пациентов проводит врач, другим оказывает помощь социальный работник либо районная психиатрическая медсестра.

Источником наиболее достоверных сведений служит журнал регистрации историй болезни. Об этом свидетельствует ряд публикаций (Wing, Hailey 1972; Wing 1982), посвященных описанию психиатрических служб в Кэмберуэлле (южный Лондон). В районах, где такая регистрация не ведется, много полезной информации об эффективности работы служб можно получить, сочетая изучение оформленных надлежащим образом историй болезни с использованием простых методов функционального исследования. Предлагается оценивать местные службы на основании ответов на следующие шесть основных вопросов (Wing, Hailey 1972):

1. Сколько больных поддерживает контакты с данной службой?

2. Каковы нужды этих пациентов и их родственников?

3. Удовлетворяет ли в настоящее время данная служба эти нужды?

4. Насколько велика численность не охваченных службой, но нуждающихся в ней лиц?

5. Какие новые службы требуется создать или как именно следует модифицировать существующие службы, чтобы удовлетворить не удовлетворяемые в настоящее время потребности?

6. Если вышеупомянутые преобразования будут проведены, сможет ли после этого местная служба полностью удовлетворить соответствующие нужды данной популяции?

Другие британские примеры реализации такого подхода даются в работах, посвященных описанию развития местной службы в северном Лондоне (Leff 1986) и службы, организованной на базе районных больниц общего профиля на северо-западе Англии (Goldberg 1986).

Сравнительные исследования различных видов помощи требуют больших затрат времени, и проводить их нелегко. Как и при любом клиническом испытании, больные должны быть надлежащим образом отобраны и в случайном порядке распределены по видам терапии; необходимо также четко определить специфику каждого из альтернативных методов лечения и обеспечить надежную оценку результатов.

Некоторые исследования показали, что при острых состояниях различные виды дневного лечения, не налагая чрезмерного бремени на семью больного, могут быть столь же эффективными, как и лечение в больнице. Данные других исследований свидетельствуют о том, что в случае острых психических расстройств при краткосрочной госпитализации с последующим дневным лечением или поддерживающим лечением в домашних условиях результат может быть не хуже, чем при длительной госпитализации (Braun et al. 1981).

В процессе наиболее многосторонних исследований (Stein, Test 1980; Hoult 1986) сравнивалась роль таких форм, как лечение в больнице и оказание помощи по месту жительства, в разрешении психиатрических проблем определенной группы населения. Основные результаты можно сформулировать следующим образом: лечение по месту жительства обходится не дороже, чем госпитализация; судя по всему, оно имеет некоторые клинические преимущества; больные и их семьи отдают предпочтение этому виду лечения.

Исходя из этих данных Moshér (1983) сделал вывод, что исследования, «сравнивающие амбулаторное и больничное лечение, продемонстрировали, что первое не менее или даже более эффективно, чем второе, и обычно дешевле». Другие исследователи считают такое заключение необоснованным и настаивают на том, что есть больные, для которых госпитализация предпочтительнее (см.: Tantam 1985). Они утверждают также, что при проведении испытаний допускались определенные недостатки: так, при всех контролируемых оценках не учитывались тяжелобольные с наиболее серьезными расстройствами; лечение по месту жительства сравнивалось с альтернативным больничным лечением не самого высокого уровня; игнорировалась постоянно поступающая информация о том, что всегда имеется некоторая доля случаев, когда пациент первоначально лечится по месту жительства, но в конце концов ввиду отсутствия существенных результатов его приходится госпитализировать. Эти критики, кроме того, доказывали, что обеспечить высококачественную и эффективную помощь по месту жительства, укомплектовав соответствующие службы в каждом округе здравоохранения опытными специалистами, нереально.

Данные о сравнительной эффективности затрат на лечение по месту жительства и в больничных условиях трудно интерпретировать, и сделать окончательный вывод по данному вопросу не представляется возможным (см.: Wilkinson, Pelosi 1987 — обзор).

Споры об эффективности помощи по месту жительства при противопоставлении ее больничной помощи, думается, неуместны: при такой постановке вопроса создается впечатление, будто бы эти два вида помощи являются взаимоисключающими, тогда как гораздо правильнее рассматривать их как взаимодополняющие элементы единой системы медицинского обслуживания. Хорошо организованная помощь на дому и местные службы могут быть весьма эффективными, к тому же нередко они более доступны для больного; однако бывают обстоятельства, при которых госпитализация может принести больше пользы пациентам с острым и с хроническим течением заболевания (см.).

Обеспечение психиатрической помощью в Соединенном Королевстве

В Соединенном Королевстве специальные службы делятся на относящиеся к ведомству органов здравоохранения и подчиненные местным органам власти. Органы здравоохранения создают условия для лечения в больницах, дневных стационарах, а также для амбулаторного лечения. Местные власти организуют дневную занятость больных и обеспечивают их соответствующим жильем в зависимости от состояния, например местами в интернатах или в домах для проживания группы больных (group homes). Каждая из этих служб будет далее описана отдельно. Хотя сформулированные здесь общие принципы применимы ко всем развитым странам, их реализация на практике в каждой стране имеет свои конкретные особенности и специфические детали.

Для удобства количественные данные, характеризующие потребность в медицинской помощи, даются в расчете на условную популяцию численностью 100 тыс. человек. Сведения о потребности в психиатрической медицинской помощи в Англии и Уэльсе, приведенные в правительственной Белой книге «Улучшение медицинской помощи психически больным» (Department of Health and Social Security 1975), в сокращенном виде представлены в табл. 19.1. При интерпретации этих данных следует помнить о том, что в Соединенном Королевстве основной вклад в оказание психиатрической помощи вносят врачи общей практики.

* См.

Примечание. Многоточие в прографке означает отсутствие данных (количество мест еще не определено).

+ Данные взяты из сборника документов «Улучшение медицинской помощи психически больным» (Department of Health and Social Security 1975).

Предполагаемая потребность в местах для стационарного лечения в психиатрических отделениях районных больниц общего профиля составляет 50 коек на 100 тыс. человек; они предназначены главным образом для больных с острыми расстройствами или с обострениями хронических расстройств, но в данный показатель включены также места для пожилых людей с функциональными заболеваниями. Дополнительно 30–40 мест на 100 тыс. человек требуется для «пожилых людей с серьезными психическими нарушениями» (среди этого контингента большинство составляют страдающие деменцией). К третьей категории нуждающихся в выделении мест в стационаре относятся «новые» длительно находящиеся в больнице пациенты, которые в последние годы начали «накапливаться» в отделениях для хронически больных, несмотря на развитие служб по месту жительства. Сколько мест надлежит предусмотреть для таких больных, не указано в вышеупомянутом документе, который служит основанием для планирования; этот показатель зависит, в частности, от уровня обеспеченности местами в специализированных интернатах, относящихся к ведомству местных органов власти.

Вышедший позднее меморандум (Department of Health and Social Security 1985) содержит более гибкие оценки. В соответствии с ним количество коек для пациентов с острыми состояниями в психиатрических отделениях районных больниц общего профиля в зависимости от местных условий может составлять от 35 до 50 на 100 тыс. человек. Расчетное количество мест, предназначенных для длительно находящихся в больнице пациентов, не указано, так как теперь принято считать, что этот показатель зависит от объема и структуры местных служб. (См.: Hirsch 1987 — обзор по вопросам планирования количества мест в стационарах и других ресурсов в острой психиатрии.)

В соответствии с рекомендациями Министерства здравоохранения и социального обеспечения места для психически больных с острыми состояниями должны обеспечиваться на территории районных больниц общего профиля, но в отдельных блоках с собственным «внешним пространством» и входом, причем размещение больных допускается только на первом или втором этажах. Во многих районах, однако, специализированных отделений в больницах общего профиля до сих пор нет, и пациентов с психическими расстройствами по-прежнему направляют на лечение в психиатрические больницы старого образца. Что касается меньших по размеру больниц такого типа, еще остается возможность модернизировать здания и обеспечить удовлетворительные с точки зрения современных требований условия. Министерство здравоохранения и социального обеспечения рекомендует, чтобы по крайней мере одна больница в каждом районе взяла на себя функции административной базы системы оказания психиатрической помощи. Амбулаторные отделения должны организовываться в районных больницах общего профиля и в других доступных для пациентов местах.

Обслуживание в дневных стационарах рассматривалось ранее (см.).

Иногда наличная потребность в специализированной помощи не оправдывает создания в каждом районе самостоятельной службы соответствующего профиля. В подобных случаях целесообразно сформировать региональные структуры, обеспечивающие специализированное больничное и амбулаторное обслуживание более крупных групп населения. Такие региональные центры могут использоваться для работы с подростками, наркоманами, а также для лечения и содержания потенциально опасных больных, требующих особого надзора.

В Великобритании проводится политика, направленная на развитие амбулаторного обслуживания, дневных стационаров и кризисных центров непосредственно в местах проживания населения. Существуют различные пути к достижению намеченных целей, но в любом случае необходимо тесное сотрудничество с врачами общей практики, социальными службами и добровольческими организациями.

Связь со службами, оказывающими первичную помощь

Все больше психиатров уделяют часть своего времени оказанию первичной помощи (Mitchell 1985). Опросы психиатров и врачей общей практики показали, что в этой деятельности можно выделить три следующих основных подхода (Strathdee 1987).

1. Психиатр замещает врача общей практики при первом контакте с больным («модель замещения»). Такой подход не соответствует британской системе, при которой врач общей практики неизменно оказывается первым врачом, вступающим в контакт с больным.

2. Психиатр ведет амбулаторный прием в центре здоровья[45] у врача общей практики. При такой системе проблема заключается в том, что между консультирующим психиатром и врачом общей практики не всегда складываются хорошие деловые взаимоотношения, необходимые для обмена информацией и обеспечения наилучших результатов работы.

3. Психиатр сотрудничает с врачом общей практики в обычной больнице («модель взаимодействия»). Такой подход способствует налаживанию делового общения и позволяет врачу общего профиля усовершенствовать свое знание психиатрии.

Обзор, посвященный этим вопросам, см. у Shepherd et al. (1986).

Участковые психиатрические медсестры

В 1950–1960-х годах психиатрические медсестры выступили инициаторами многих начинаний, направленных на усовершенствование оказания помощи больным (особенно страдающим хроническими психическими расстройствами) по месту жительства. В настоящее время психиатрическая медсестринская помощь является важным элементом всей системы психиатрического обслуживания населения по месту жительства. Некоторые психиатрические медсестры работают вместе с врачами общей практики и принимают участие в уходе за пациентами с хроническими и другими расстройствами. Исследований, посвященных оценке работы этих медсестер, проводилось мало, но судя по всему, такой персонал может успешно вести больных с большими и малыми психическими расстройствами, добиваясь при этом хорошего эффекта (Paykel et al. 1985). Высказываются, однако, опасения, что все большее вовлечение участковых психиатрических медсестер в лечение пациентов с малыми психическими расстройствами может происходить в ущерб обслуживанию больных с тяжелыми заболеваниями (Wooff et al. 1986).

Места проживания (прибежище)

При оказании всесторонней помощи психически больным важно обеспечить их как кратковременным, так и долгосрочным (в зависимости от обстоятельств) прибежищем, где они находились бы под надежной защитой и могли получать необходимую поддержку. В этом нуждаются, в частности, пациенты, которые достаточно хорошо себя чувствуют, чтобы жить вне больницы, но слишком серьезно инвалидизированы, чтобы вести самостоятельное существование или проживать со своими семьями.

Существуют интернаты двух типов: краткосрочные (заведение такого рода иногда называют «домом на полпути»), предназначенные для проведения реабилитации, и долгосрочные, куда помещают пациентов, здоровье которых вряд ли когда-либо улучшится (см.: Ryan 1979). Согласно рекомендациям Министерства здравоохранения и социального обеспечения (см. табл. 19.1) на 100 тыс. человек населения должно предусматриваться 4–6 мест в краткосрочных и 15–24 — в долгосрочных интернатах.

Интенсивность надзора в разного рода заведениях, предназначенных для проживания лиц с психическими нарушениями, неодинакова. В интернатах, о которых только что шла речь, наблюдение могут осуществлять посещающие больных врачи и медсестры, а также постоянно проживающий при интернате смотритель. Для тех, кто нуждается в более интенсивном надзоре, организуются размещаемые в больницах или поблизости от них «отделения-интернаты» с усиленным штатом. Функции их персонала не ограничиваются обеспечением пристального наблюдения за пациентами: тяжело инвалидизированных больных поощряют осваивать навыки самообслуживания, приучают их заботиться о себе. Предполагается, что благодаря такому подходу со временем удастся подготовить пациентов к переводу в интернат с обычным количеством персонала, однако пока еще трудно судить об эффективности подобных мер (см.: Wing, Furlong 1986; Hyde et al. 1987).

Дома, предназначенные для проживания групп больных, дают прибежище больным, требующим незначительного надзора. Эта форма особенно подходит хроническим шизофреникам, которые больше не нуждаются в пребывании в больнице, но не могут жить самостоятельно или со своими семьями. Таких пациентов поселяют в обычных домах, расположенных в жилых кварталах. Пять или шесть больных живут вместе и распределяют обязанности по дому в соответствии с возможностями каждого. Участковые сестры навещают их регулярно, но как можно больше ответственности возлагается на самих больных. Успех зависит от ненавязчивого надзора персонала и тщательного подбора больных, которые должны жить бок о бок.

Службы, организуемые местными властями, должны как бы дополнять ту помощь, которая обеспечивается органами здравоохранения. Можно выделить три основных вида такого обслуживания:

1. Социальная помощь.

2. Дневная помощь, которая включает проведение трудотерапии, обучения соответствующим навыкам и предоставление возможности трудиться в специальных мастерских, а также создание и организацию работы дневных центров и общественных клубов.

3. Помощь в обеспечении жильем с учетом индивидуальных потребностей больного, в том числе предоставление квартир в жилых домах, мест в интернатах и других подобных учреждениях.

Из перечисленных видов помощи только дневные центры следует рассмотреть подробнее.

Дневные центры

Хотя дневные центры дополняют дневные стационары, они ориентированы на более ограниченные цели. Не ставя перед собой радикальных задач по лечению психического заболевания, такие центры предлагают одиноким людям — общение, инвалидам — посильный труд, а тем, кому трудно самостоятельно покупать продукты и готовить еду, — питание. Дневные центры укомплектовываются персоналом, не имеющим специальной медицинской подготовки.

При планировании организации дневных центров Министерство здравоохранения и социального обеспечения рекомендует исходить из норматива 60 мест на 100 тыс. человек населения (см. табл. 19.1).

Психиатрические службы в развивающихся странах

В развивающихся странах распространенность и характер психических расстройств почти не отличаются от наблюдаемых в развитых странах, однако гораздо выше уровень психиатрической заболеваемости, связанной с соматическими болезнями, которые либо не подвергались лечению вообще, либо лечение было неадекватным. Есть также различия в проявлениях заболеваний.

Специальные средства психиатрической помощи во многих развивающихся странах минимальны. Нереально и нецелесообразно ставить вопрос о создании там всех психиатрических служб, доступных в развитых странах. Надлежит выявить первоочередные задачи в этой сфере и стремиться к максимальному использованию местных ресурсов, в том числе кое-где — и возможностей народных целителей.

Всемирной организацией здравоохранения для развивающихся стран определены следующие четыре приоритетных направления в области психиатрии (World Health Organization 1984): обеспечение неотложной психиатрической помощи; хронические психические болезни; психиатрические проблемы, связанные с общим медицинским обслуживанием; работа с группами повышенного риска (например, с лицами, злоупотребляющими алкоголем и наркотиками). Кроме того, подчеркивается необходимость проведения на национальном, региональном уровнях и непосредственно на местах политики, направленной на организацию помощи и обучения, причем поставленные задачи рекомендуется решать главным образом через привлечение вспомогательного персонала, не делая особого упора на использование больниц. Опыт свидетельствует, что обеспечение хотя бы элементарной подготовки, особенно обучение принципам оказания экстренной помощи при острых состояниях и применению ограниченного набора психотропных лекарственных препаратов при лечении «больших» психических заболеваний, может дать чрезвычайно ощутимый эффект. Усовершенствование умения справляться с психическими нарушениями, встречающимися в общемедицинской практике, также принесет существенную пользу.

Jones, К. (1972). A history of the mental health services.

Routledge and Kegan Paul, London.

Watts, F.N. and Bennett, D.H. (1983). Theory and practice of psychiatric rehabilitation. John Wiley, Chichester.

Wilkinson, G. and Freeman, H. (eds.) (1986). The provision of mental health services in Britain: the way ahead. Gaskell, London.

Wing, J.K. (ed.) (1982). Long term community care: experience in a London Borough. Psychological Medicine Supplement No. 2.