Оксфордское руководство по психиатрии

Введение

Вопросы оказания психиатрической помощи людям пожилого возраста привлекли к себе особый интерес лишь в последние 30 лет. Такое смещение фокуса внимания в основном отражает постоянный рост доли пожилых людей в популяции. Если в начале века в Западной Европе лица старше 65 лет составляли только 5 % населения, то теперь этот показатель достиг почти 15 %, причем около трети данной группы составляют те, кому более 75 лет. Ожидается, что доля пожилых будет продолжать повышаться и в следующем столетии, в основном за счет возрастания численности людей старше 85 лет. В связи с тем, что распространенность психических расстройств, особенно деменции, с возрастом увеличивается, наблюдается непропорциональный рост потребности в психиатрической помощи пожилым людям. Люди в возрасте старше 65 лет теперь составляют половину всех больных, получающих долгосрочное психиатрическое лечение, и примерно одну пятую всех пациентов, впервые поступивших в психиатрические отделения.

Потребность в психогериатрической помощи будет продолжать расти в развитых странах. В развивающихся странах, где в настоящее время доля пожилых людей меньше, в ближайшем будущем также начнут возникать проблемы в связи с увеличением численности этой группы населения. Признавая, что рост численности пожилых людей означает, вероятно, и увеличение частоты случаев психических расстройств, не следует все же забывать, что большинство людей в пожилом возрасте, а нередко и в глубокой старости сохраняют хорошее психическое состояние.

Хотя психические расстройства пожилых имеют некоторые специфические черты, в общем они не отличаются существенно от наблюдаемых у более молодых людей. Именно нужды пожилых пациентов ставят их в особое положение по сравнению с другими психически больными. Разумеется, психогериатрическая практика требует особых психиатрических навыков. Поэтому данному предмету и посвящается отдельная глава.

Глава начинается с краткого описания нормального старения. Далее обсуждаются общие принципы оказания психогериатрической помощи, а затем вкратце рассматриваются различные психиатрические синдромы, встречающиеся у пожилых людей.

Стареющий мозг

Масса головного мозга человека уменьшается примерно на 5 % в промежутке между 30 и 70 годами, на 10 % — к 80 годам и на 20 % — к 90-летнему возрасту. Наряду с этими изменениями происходит увеличение желудочков и утолщение мозговых оболочек. Наблюдается некоторая потеря нервных клеток, но она незначительна и выборочна; более важно ухудшение качества нервных процессов. По мере старения все более распространенным явлением становятся сенильные бляшки; они присутствуют у 80 % здоровых людей в возрасте 70 лет и старше. Несколько реже встречаются нейрофибриллярные сплетения и грануловаскулярная дегенерация. Ишемические повреждения в головном мозге имеются примерно у половины нормальных людей старше 65 лет. Результаты биохимических исследований свидетельствуют о снижении активности некоторых нейротрансмиттерных систем и об изменениях в синтезе мозговых протеинов. К сожалению, значение многих из этих находок не раскрыто из-за сложностей, с которыми сопряжено изучение связи между посмертными гистологическими данными и функцией мозга при жизни (см.: Perry R., Perry Е. К. 1982).

Психология стареющих людей

Как известно, пожилые люди часто плохо себя чувствуют, к тому же у многих из них имеются сенсорные нарушения; поэтому трудно определить, что является психологической нормой в старости. Принято считать, что интеллектуальные функции, оцениваемые по результатам стандартного тестирования интеллекта, ухудшаются начиная со среднего возраста (есть, однако, много исключений из общего правила, поскольку индивидуальная динамика варьирует в широких пределах). Значение этих изменений неопределенно, отчасти потому, что используемые тесты концентрируют внимание на заданиях по проверке усвоения новых знаний; таким образом, остается в тени и не отражается в должной мере ценность опыта. Ухудшение кратковременной памяти — одна из наиболее очевидных черт старения, но истинная причина и степень этого дефекта неясны. Еще одна характерная черта старения — замедленность; этим частично объясняется ухудшение результатов когнитивных тестов. Ухудшение результатов психомоторных тестов, которое демонстрировалось неоднократно, связано, по-видимому, с изменениями скорее в центральных, чем в периферических механизмах. Наряду с этими изменениями в когнитивной и двигательной сферах изменяется также личность, жизненная позиция человека; так, он может становиться все более осторожным, косным и негибким, проявляя тенденцию к отстраненности от внешнего мира. (Дальнейшую информацию о психологии нормального старения см. у Birren, Sloane (1980), а также у Woods (1982).)

Физическое здоровье

Наряду с общим ухудшением функциональных способностей и способности к адаптации в процессе старения нередко развиваются хронические дегенеративные состояния. В связи с этим пожилые люди часто обращаются к своим семейным врачам и занимают примерно половину коек в больницах общего профиля. Потребность в такой помощи особенно велика у лиц старше 75 лет. Во многих случаях ведение пожилых пациентов осложняется из-за одновременного присутствия у них нескольких заболеваний, повышенной чувствительности к побочным явлениям, вызываемым лечением, а также вследствие наличия психических нарушений и социальных проблем (см.: Kane 1985).

Среди пожилых весьма распространены сенсорные и моторные нарушения. В процессе исследования, проведенного в Иерусалиме (Davies, Fleischman 1981), на ухудшение зрения жаловалось 54 % людей в возрасте 70–74 лет, а среди тех, кому более 80 лет, — 69 %. О нарушении слуха в этих возрастных группах сообщали соответственно 34 и 50 %, о затруднениях при ходьбе — 29 и 62 %, о затруднениях с речью — 9 и 22 %. Как показывают исследования Всемирной организации здравоохранения, приведенные цифры, несмотря на то, что распространенность подобных нарушений в разных странах неодинакова, являются достаточно репрезентативными (Davies 1986).

Социальные условия

Почти все пожилые люди живут дома; около трети из них живут одни, примерно половина — с супругами, приблизительно 10 % — со своими детьми. Многие регулярно видятся со своими семьями, друзьями и соседями, но примерно у одной четверти людей старше 65 лет нет детей, которые могли бы помочь им; немало и стариков, крайне редко навещаемых какими-либо посетителями. В стареющей популяции, в которой женщины средних лет, как правило, работают, меньше людей, имеющих возможность навещать пожилых и помогать им. По сравнению с более молодыми людьми жилищные условия у пожилых, как правило, хуже, а доходы — ниже. Примерно у половины из них уровень жизни, как считают, близок к официальной черте бедности; многие не имеют элементарных удобств, таких как соответствующая ванная комната и туалет в доме. Эти проблемы усугубляются с возрастом. Хотя такая картина неудовлетворительных социальных условий типична для большинства стран Запада, не везде в мире ситуация такова. В некоторых культурах (например, у китайцев) пожилых людей почитают, и большинство из них может рассчитывать на совместное проживание со своими детьми. (См.: Kane 1985 — обзор социальных условий у пожилых людей.)

Общие сведения

До середины 1950-х годов понимание психических расстройств, характерных для пожилого возраста, базировалось в основном на трудах, опубликованных в начале века, когда Крепелин, Блейлер и др. описали пресенильные, сенильные и артериосклеротические психозы. В то время нарушения, дающие главным образом аффективную картину, обычно приписывались некой гипотетической, лежащей в их основе органической причине. Сомнения в достоверности данных, будто бы подтверждающих наличие такой причины, наряду с успехами, достигнутыми с появлением новых биологических методов лечения, побудили пересмотреть этот вопрос. Используя информацию из историй болезни, Roth (1955) разделил больных на пять диагностических групп и дал оценку развитию заболевания спустя шесть месяцев, а затем через два года после госпитализации. При этом оказалось, что при аффективном психозе, поздней парафрении и острой спутанности прогноз лучше, чем при артериосклеротических или сенильных психозах. Roth обнаружил также, что органические состояния чаще диагностируются в США, чем в Великобритании, и в дальнейшем это его наблюдение было подтверждено при систематическом сравнении данных из этих двух стран (Copeland, Gurland 1985). Исследование Roth заложило основу для многих последующих работ, посвященных эпидемиологии, определению клинических признаков, прогнозу и лечению психических нарушений в старости.

В районе Ньюкасла (Ньюкасл-апон-Тайн) Кау et al. (1964) провели первое систематическое исследование по изучению распространенности психических расстройств среди пожилых людей в общей популяции, включая как живущих дома, так и помещенных в специальные заведения. Приведенные в табл. 16.1 данные широко использовались в последующих обзорах в Великобритании, Северной Америке и Европе. Вызывает трудности определение и выявление органических психических расстройств (см.: Cooper, Bickel 1984). Особенно сложно отличить легкую деменцию от последствий нормального старения или от изначально слабых когнитивных способностей, обусловленных низким интеллектом либо недостаточным образованием. Тем не менее принято считать, что около 5 % людей в возрасте старше 65 лет страдают умеренной или тяжелой деменцией, а среди людей старше 85 лет ее распространенность увеличивается примерно до 20 % (см.: Henderson 1986). Катамнестическое исследование ньюкаслской группы подтвердило, что у больных деменцией плохой прогноз: в этом случае вероятность того, что пациента придется поместить в больницу или в другое специальное заведение, в три раза выше, чем в иных диагностических группах.

Другие обследования показали, что психические нарушения широко распространены среди пожилых людей, находящихся в приютах, интернатах и больницах. Так, у одной трети проживающих в домах престарелых значительно нарушены когнитивные функции. В отделениях больниц общего профиля от одной трети до половины больных в возрасте 65 и более лет страдают какой-либо формой психического заболевания (Mayou, Hawton 1986; Erkinjuntti et al. 1986).

Как неоднократно сообщалось, большинство психических нарушений у пожилых людей, проживающих в обществе, не привлекают внимания врачей общей практики. Williamson et al. (1964) обнаружили, что на этом уровне остались невыявленными 60 % пожилых пациентов с неврозом, 76 % страдающих депрессией и 87 % больных с легкой или умеренной деменцией. Эти данные, по-видимому, отражают как трудности установления диагноза на ранних стадиях, так и тот факт, что врачи не осознают значения раннего распознавания психических расстройств у пожилых. Более того, предъявление таких расстройств врачам общей практики и психиатрам бывает обусловлено социальными факторами не в меньшей степени, чем изменениями в психическом состоянии больного. Например, это может быть связано с резкими переменами в окружении больного, обусловленными болезнью кого-то из родственников или смертью близкого человека. Иногда члены семьи, чрезвычайно измучившись или отчаявшись, решают, что не могут больше заботиться о старике. В других случаях родственники занимаются некими манипуляциями, пытаясь избавиться от нежелательной ответственности.

Эпидемиология будет обсуждаться далее в этой же главе при рассмотрении отдельных синдромов. Обзор эпидемиологических методов и данных см. у Kay, Bergmann (1980) и Eastwood, Corbin (1985).

Национальная политика по обеспечению помощи пожилым людям во многом различается в разных странах. В США основное внимание уделяется предоставлению ухода в больницах и домах престарелых. В странах Европы, в Канаде и Австралии акцент в социальной политике (в разной степени) делается на предоставление мест в специализированных учреждениях тем, кто в этом нуждается, и на организацию обслуживания пожилых людей, живущих в обществе. В этом разделе в качестве примера будет описано развитие служб оказания помощи престарелым в Соединенном Королевстве.

После второй мировой войны в Соединенном Королевстве было принято законодательство, возлагающее на местные власти ответственность за обеспечение пожилых людей обслуживанием на дому, за организацию соответствующей дневной помощи и помощи по месту жительства. В государственном здравоохранении особенно выделялась роль первичной помощи; была введена новая медицинская специальность — гериатрическая медицина, — с тем чтобы привлечь внимание к обеспечению пожилых людей (как живущих в обществе, так и находящихся в больницах) адекватным медицинским обслуживанием и уходом, а также подготовить персонал, обладающий необходимыми для этого знаниями и навыками. Затем последовали конкретные меры по созданию специализированной психиатрической службы.

Официальный документ о службах оказания помощи при психических расстройствах, связанных со старостью (Department of Health and Social Security 1972), выражающий политику правительства по этому вопросу, разделил пожилых людей с психиатрическими проблемами на три большие группы: 1) пациенты, поступившие в психиатрические больницы до того, как стали доступны современные методы лечения, и состарившиеся там; 2) пожилые больные с функциональными психическими заболеваниями; 3) пожилые люди с деменцией. (Термин «пожилой» обычно относится к людям старше 65 лет.)

Первую группу пожилых хронически больных составляют в основном шизофреники; их обычно лечат психиатры общей практики. Численность данной категории больных пополняется за счет вновь поступающих в больницы хроников, у которых, в свою очередь, по мере старения возникает потребность в той или иной форме институциональной помощи (см. гл. 19). Кроме этой группы состарившихся в больнице пациентов, ответственность за всех остальных пожилых психически больных — независимо от того, имеет ли их заболевание функциональную или органическую природу, — обычно принимают на себя специальные психогериатрические службы. В пользу того, чтобы именно так определять специализацию, не ограничивая сферу компетенции психогериатров только случаями старческой деменции, можно привести два аргумента. Во-первых, существуют специфические проблемы, связанные с диагностикой и лечением функциональных заболеваний у пожилых; во-вторых, если персонал имеет возможность наблюдать определенное количество выздоравливающих пациентов, это помогает сохранять надлежащий моральный настрой.

Правительственная политика в Великобритании по сравнению с некоторыми другими странами в большей степени подчеркивает важность организации лечения предпочтительно по месту жительства, а не в больнице (Department of Health and Social Security 1972, 1978b, 1985; Health Advisory Service 1983). На пути к этой цели возникают трудности из-за административного разделения, приводящего к тому, что службы здравоохранения, обеспечиваемые центральным правительством, оказались в отрыве от социальных служб и служб оказания помощи по месту жительства, за которые несут ответственность местные власти.

Официальные рекомендации по обеспечению старших возрастных групп населения местами в больнице и соответствующим их состоянию прибежищем (жилье, предназначенное для пожилых; интернаты, дома престарелых и т. п.) приведены в табл. 16.2. В большинстве районов не хватает мест в лечебных учреждениях, в специализированных заведениях и жилых комплексах; недостает и персонала. Многим пожилым людям требуется практическое обслуживание (например, помощь по хозяйству или организация ухода в дневное время), однако оно им не предоставляется. Так, среди отобранных в случайном порядке 477 человек в возрасте 65 лет и старше, живущих дома, только 10 % получали подобную помощь, хотя нуждающихся в ней, по-видимому, было почти втрое больше (Foster et al. 1976).

Организация психиатрического обслуживания пожилых людей в разных местах имеет свои особенности, так как она отражает личный стиль работы врачей в дополнение к местным нуждам и государственной политике. Тем не менее существуют некоторые общие принципы планирования (см.: Copeland 1984; Arie 1985; Levy, Post 1982). Цели таких служб определяют в зависимости от возрастного состава и структуры обслуживаемой популяции, учитывая, в какой степени потребности старших возрастных групп обеспечиваются общими психиатрическими службами для взрослых. В общем должны ставиться следующие цели: принимать все меры для того, чтобы пожилые люди могли оставаться дома как можно дольше; оперативно реагировать на медицинские и социальные проблемы по мере их возникновения; обеспечивать координацию работы всех служб, оказывающих долговременную помощь; поддерживать родственников и других людей, ухаживающих за престарелыми в домашних условиях. Необходимо поддерживать тесную связь с медицинскими гериатрическими отделениями, а также с социальными службами, находящимися в ведении местных властей. Медицинской бригаде, включающей психиатров, психологов, патронажных медсестер и социальных работников, следует осуществлять мультидисциплинарный подход. Некоторые члены такой бригады должны проводить основную часть своего рабочего дня на дому у пациентов и заниматься общей практикой больше, чем работой в больнице.

Рассмотрим теперь некоторые аспекты деятельности соответствующих служб.

Первичная помощь

В Соединенном Королевстве врачи общей практики вместе с сиделками и медсестрами берут на себя решение большинства проблем престарелых психически больных, не направляя их к специалистам. Однако, как уже упоминалось, эти врачи далеко не все психические нарушения у пожилых людей выявляют на ранней стадии (Williamson et al. 1964), а также не всегда обеспечивают адекватное долгосрочное медицинское наблюдение. В обзоре (Royal College of Physicians 1981), посвященном анализу этих проблем, было высказано предположение, что они отчасти обусловлены, во-первых, недостаточным осознанием медработниками значения психических болезней у пожилых людей, а во-вторых — создавшимся положением, при котором «стиль работы» соответствующих служб нередко диктуется самим пациентом. Необходимо также улучшить сотрудничество между врачами общей практики и работниками психогериатрических служб. Несмотря на перечисленные проблемы, врачи общей практики и их бригады — наиболее важная группа, обслуживающая пожилых людей в Соединенном Королевстве.

Больничная помощь

Политика Министерства здравоохранения и социального обеспечения направлена на проведение диагностического обследования в районных больницах общего профиля и на обеспечение долгосрочного лечения и ухода в больницах непосредственно на местах. Тем не менее многих пожилых психически больных все еще лечат в отделениях психиатрических больниц. Однако качество предоставляемой помощи гораздо важнее, чем тип учреждения, в котором она оказывается. Основные требования — уважение к частной жизни пациентов, в том числе создание условий для уединения и возможность пользоваться личными вещами, наряду с проведением профессиональной и социальной терапии. При соблюдении этих критериев долгосрочное больничное лечение и уход могут быть наилучшей формой помощи для полностью инвалидизированных больных.

Психогериатрические диагностические отделения

На основании результатов исследования, проведенного в Белфасте, Kidd (1962) пришел к заключению, что широко распространенное «неправильное распределение» больных между гериатрическими и психиатрическими медицинскими учреждениями приводит к неадекватному лечению, слишком длительному пребыванию в больнице и к смертности, которой можно было бы избежать. При дальнейших исследованиях эти выводы не подтвердились. Так, Copeland et al. (1975) обнаружили, что 64 % пациентов, госпитализированных в гериатрическую клинику, психически больны, но лишь 12 %, как выяснилось, были помещены туда ошибочно, причем это, судя по всему, не сказалось отрицательно на исходе их болезни. По-видимому, многих больных можно одинаково успешно лечить в больнице любого из двух названных профилей. И все же хотя первоначальные данные о последствиях «неправильного распределения» не подтвердились, они вызвали определенное беспокойство. Следствием этого стала официальная политика, направленная на создание совместных психогериатрических отделений. Если гериатры и психиатры сотрудничают в процессе оценки состояния больного и при постановке диагноза до помещения пациента в больницу, то особой необходимости в подобных отделениях нет. Тем не менее наличие психогериатрических коек в больницах общего профиля дает некоторые другие преимущества.

Дневная и амбулаторная помощь

В 1950-х годах начали проводить дневное лечение в гериатрических больницах. Несколькими годами позже были открыты первые дневные психиатрические стационары для пожилых людей. Подобные учреждения должны проводить полное диагностическое обследование, предоставлять как краткосрочное, так и долгосрочное лечение больным с функциональными и органическими нарушениями, оказывая в то же время необходимую поддержку их родственникам. Реализация этой программы во многом зависит от адекватных транспортных возможностей.

В Соединенном Королевстве дневная помощь, обеспечиваемая местными властями, включает в себя организацию дневных центров и клубов, которые могут помочь больным, страдающим тяжелой деменцией, но не нуждающимся в общемедицинском лечении или в постоянном медсестринском уходе.

Амбулаторные клиники, располагающие большими возможностями при оказании помощи более молодым больным, играют меньшую роль в медицинском обслуживании пожилых людей, для которых особенно важно проведение диагностического обследования и лечения на дому. В то же время такие клиники удобны для оценки состояния более молодых мобильных больных и для дальнейшего врачебного наблюдения за ними. Если же амбулаторное учреждение укомплектовано совместно работающими врачами-гериатрами и психогериатрами, это дает значительные преимущества при обеспечении помощи пожилым.

Обеспечение соответствующим прибежищем

В Великобритании согласно части III Закона о государственной помощи от 1948 года местные власти несут ответственность за обеспечение пожилых людей соответствующим их состоянию жильем, в том числе местами в домах престарелых, специализированных интернатах и др. На момент принятия этого закона 1948 года имеющиеся в стране заведения такого рода были, как правило, крупными; поступающие туда как бы вливались в некую обезличенную массу (см.: Townsend 1962). С тех пор размеры подобных учреждений уменьшились, хотя все еще имеются трудности в обеспечении приемлемых условий, при которых их обитатели имели бы возможность реализовать свое право на частную жизнь и уединение, но в то же время поощрялись бы их независимость и активное участие в деятельности за пределами учреждения. В некоторых домах престарелых не гарантируется постоянное сохранение места за человеком, и тот, кому пришлось лечь в больницу, после выписки из клиники может оказаться на улице.

Средний возраст проживающих в домах престарелых и других аналогичных заведениях постоянно растет. Обитатели этих учреждений в большей степени инвалидизированы (как физически, так и психически), чем первоначально предполагалось; примерно у трети из них наблюдаются серьезные нарушения памяти и дезориентировка. Высказывалось мнение, что для лечения тяжелобольных и ухода за ними целесообразно выделить специализированные учреждения. Однако, как указывает Meacher (1972), такая сегрегация может иметь негативные последствия, и теперь стало общепризнанным, что дома и интернаты для престарелых должны принимать также некоторое количество более серьезно больных пожилых людей. Для того чтобы этот подход привел к успеху, необходимо тесное рабочее сотрудничество между персоналом интерната и службами первичной и специализированной медицинской помощи. Когда были созданы специализированные интернаты, туда нередко охотнее направляли «трудных», «неудобных» пациентов, чем тех, кому пребывание в этих учреждениях принесло бы наибольшую пользу (см.: Wilkin et al. 1982). В Соединенном Королевстве пожилые люди, которым наряду с пристанищем необходимы постоянное долгосрочное медицинское наблюдение и уход, обеспечиваются таким обслуживанием главным образом в домах престарелых и других заведениях, находящихся под опекой частных организаций здравоохранения или добровольных обществ.

Существует потребность в строительстве специально предназначенных для престарелых людей жилых комплексов — удобно расположенных, легко эксплуатируемых и управляемых. В идеале старые люди, если они вследствие прогрессирующей инвалидизации начинают с годами нуждаться в большей заботе, должны иметь возможность перейти в специализированное заведение другого типа (где уход, медицинское и бытовое обслуживание обеспечиваются в большем объеме), не теряя при этом своей независимости и не покидая знакомых мест. Во многих районах Соединенного Королевства все еще нет достаточного количества домов престарелых и других подобных заведений разного типа, предоставляющих своим обитателям значительную независимость. Во многих странах Европы и Америки, а также в Австралии обеспечение такого рода поставлено лучше (см.: Grundy 1987).

В других странах приняты различные системы обеспечения пожилых людей жильем в зависимости от их состояния. Gurland et al. (1979) сравнили две отобранные в случайном порядке группы лиц, проживающих в специальных заведениях для престарелых в Нью-Йорке и в Лондоне. В обоих городах местами в подобных учреждениях обеспечивается около 4 % населения, относящегося к старшим возрастным группам. Однако в Нью-Йорке 60 % таких мест предоставляются в больших домах престарелых, укомплектованных штатом медсестер, в то время как в Лондоне две трети мест расположены в маленьких жилых домах, штат которых состоит из директора и обслуживающего персонала. В результате многие пожилые люди со сходными проблемами получают в этих двух городах различные формы помощи. По сравнению с Великобританией в Скандинавских странах на душу населения приходится значительно большее количество больничных коек, предназначенных для пожилых пациентов; кроме того, имеется также больше мест в разнообразных интернатах и других учреждениях, где созданы надлежащие условия, предоставляющие возможности для реализации права на частную жизнь и уединение, а также свободу выбора.

Обслуживание на дому

В дополнение к медицинскому обслуживанию такое обслуживание на дому предполагает помощь в ведении домашнего хозяйства (включая стирку), обеспечение питанием, телефонной связью и системой вызова неотложной помощи. В Соединенном Королевстве работу этих служб организуют местные власти, которые, кроме того, оказывают поддержку добровольным организациям и поощряют такие местные инициативы, как установление системы добрососедских взаимоотношений и создание групп самопомощи. Хотя сеть служб помощи на дому постоянно расширяется, одновременно возрастает и численность нуждающихся в них. Так, Foster et al. (1976), отобрав в случайном порядке группу из 500 живущих дома пожилых людей (в возрасте 65 лет и старше), обнаружили, что 12 % из них получают помощь по месту жительства, но еще 20 % нуждаются в ней. Bergmann et al. (1978) высказали мнение, что при ограниченных ресурсах целесообразно направлять средства на помощь больным, живущим со своими семьями, отдавая им предпочтение перед теми, кто живет один. Такой подход обосновывался тем, что проживающие со своими близкими пожилые люди, получая поддержку, обычно в течение многих лет могут оставаться дома, тогда как у большинства одиноких больных, как правило, вскоре возникает необходимость в госпитализации, даже если им и оказывается дополнительная помощь.

В Великобритании большинство психогериатров считает, что на первом этапе оценку состояния пожилого человека следует проводить у него на дому, поскольку это позволяет получить представление о том, как больной функционирует в своем обычном окружении; кроме того, можно побеседовать с другими информаторами и составить мнение о социально-бытовых условиях пациента. Поскольку лишь менее 50 % больных в результате такого обследования направляют в больницу, очень важно, что визит на дом дает возможность спланировать лечение, привлекая к этому всех, кого это касается. Прежде всего необходимо прийти к определенному заключению по трем основным вопросам:

1) можно ли лечить больного дома;

2) если это возможно, то какая дополнительная помощь потребуется семье;

3) в состоянии ли пациент самостоятельно распоряжаться своими финансовыми ресурсами?

При оценке состояния больного особое внимание нужно уделить анамнезу и соматическому осмотру, а также тщательно сформулировать социальные проблемы. Если есть такая возможность, клиницист должен поговорить с близкими родственниками или друзьями пациента, которые могут дать о нем информацию, а в дальнейшем, вероятно, будут принимать участие в лечебном процессе и в уходе. Особенно важно провести такое собеседование, если у больного имеются когнитивные нарушения. В каждом случае следует всесторонне проанализировать причины обращения к врачу, так как многие экстренные вызовы отражают скорее изменение отношения членов семьи и соседей к долгосрочным проблемам больного, чем какие-либо перемены в его психическом состоянии. Для того чтобы ответить на три вышеприведенных вопроса, необходимо собрать информацию по следующим пунктам:

1) время и характер возникновения симптомов и их последующее развитие;

2) сведения о перенесенных ранее соматических или психических заболеваниях;

3) жилищные условия и финансовое положение больного;

4) способность больного самостоятельно заботиться о себе; наличие каких-либо проявлений странного или нежелательного поведения, которое может вызвать сложности во взаимоотношениях с окружающими;

5) наличие семьи и друзей, отношение близких к больному и их способность помочь;

6) другие службы, уже вовлеченные в оказание помощи больному.

Обычно врачу удается поставить диагноз и наметить предварительный план ведения больного уже при первом посещении на дому. Иногда возникает необходимость поместить пациента в больницу — либо для обследования и лечения, либо по социальным причинам; но чаще оказывается возможным организовать для него и его семьи дополнительную социальную и медицинскую помощь, не отрывая больного от привычного окружения.

Помня об этих общих положениях, далее рассмотрим специфические аспекты сбора анамнеза, соматического и психиатрического обследования и психологической оценки состояния больного.

Сбор анамнеза

Обычно по этому вопросу следует посоветоваться с врачом общей практики до встречи с пациентом. Если есть основания предполагать поражение интеллекта у больного, то обычно лучше всего сначала поговорить с его родственниками или с другими информаторами. Детальные сведения о начале болезни и о развитии симптомов имеют особое значение для дифференциального диагноза. Поскольку социальная характеристика также очень важна, в историю болезни включают информацию о материальном положении и социально-бытовых условиях больного и о тех людях, которые, вероятно, изъявят желание помочь ему. Описание поведения больного в течение типичного 24-часового периода времени часто помогает выявить симптомы и нарушения, а также дает детализированную картину образа жизни больного и реакций других людей. Следует также расспросить обо всем, что может представлять опасность, как, например, плохое отопление; необходимо выяснить, способен ли больной правильно обращаться с огнем, газом и электричеством; не было ли случаев, когда он, уйдя из дома, не мог самостоятельно вернуться обратно и некоторое время где-то блуждал; не впускает ли он в квартиру незнакомых посторонних людей.

Обследование

Следует провести тщательное соматическое, в том числе обязательно и детальное неврологическое обследование, уделяя особое внимание зрению и слуху. Обследование психического состояния больного должно включать систематическую оценку когнитивных функций. Может оказаться необходимым проверить речевую, зрительно-пространственную и другие высшие функции коры головного мозга.

Если пациент поступает в больницу, нужно вести систематическое наблюдение за его поведением в палате. Такие опросники, как Gresham Ward Questionnaire (Post 1965), дают схему для оценки памяти на общие события, а также на прошлые и текущие события в личной жизни; на основании простого подсчета правильных ответов можно судить о степени нарушения интеллекта.

Соматическое обследование

Минимальный объем рутинных исследований, проводимых при поступлении в больницу, включает в себя общий анализ крови, определение содержания в крови мочевины и электролитов, анализ мочи и посев, а также рентгенографию грудной клетки. В случаях, когда есть основания предполагать соматическое заболевание, могут потребоваться дополнительные исследования. Если пациент — глубокий старик, страдающий деменцией, то клиницист при отсутствии клинических признаков заболевания должен по своему усмотрению решить вопрос о необходимом объеме соматического обследования. При подозрении на органическое заболевание может понадобиться провести такие исследования: анализ крови и мазок; СОЭ; серологическая реакция на сифилис; проверка функции щитовидной железы, почек и печени; электролиты; кальций плазмы; витамин В₁₂; рентгенография грудной клетки и черепа; ЭКГ и ЭЭГ. Прибегать к компьютерной томографии целесообразно, по-видимому, лишь при наличии специфических показаний. В гериатрической психиатрии, особенно в случаях, когда можно достаточно уверенно поставить клинический диагноз, редко бывают необходимы сложные исследования.

Психологическая оценка

Психометрическое тестирование, если оно проводится опытным специалистом, играет хотя и ограниченную, но важную роль (см.: Miller 1980а; Woods 1982). Типичными препятствиями к проведению такого тестирования являются нарушенное сознание, отсутствие мотивации или сенсорные нарушения; кроме того, больному обычно требуется некоторое время, чтобы привыкнуть к этой процедуре. При психологическом исследовании решаются две основные задачи: определить степень ухудшения когнитивных функций и дифференцировать органическое заболевание от функционального. Оценить когнитивное снижение трудно, поскольку, как правило, не имеется достаточной информации о преморбидном состоянии больного. Хотя и утверждают, что вербальные тесты позволяют судить о преморбидном состоянии, это представляется сомнительным. Сведения о достигнутых ранее пациентом успехах в учебе и в других сферах деятельности иногда также вводят в заблуждение. Серийное тестирование может дать более объективное представление о деградации больного, но при анализе результатов исследователь должен учитывать степень надежности применяемых методов.

При дифференциации органического заболевания от функционального наибольшую ценность представляют вербальные тесты на научение, а также копирование рисунков. Выявление очаговых нарушений функций коры головного мозга определенно указывает на органическое расстройство. Может быть полезным применение наборов тестов, подобных введенному Kendrick набору, в котором тесты на научение сочетаются с моторными заданиями (см.: Gibson et al. 1980). В случаях, когда страдающий деменцией уже находится в больнице, тщательное описание его поведения, составленное на основании наблюдений, также может дать важный материал для оценки степени его инвалидизации и сохранившихся навыков (см.: Patterson, Jackson 1980).

По существу, в психиатрическом лечении пожилых применяются те же принципы, что и при ведении других взрослых больных; различия сводятся к смещению некоторых акцентов. Так, если возможно, предпочтительно лечить пожилых людей на дому, а не в больнице, и не только из-за того, что это соответствует желанию большинства из них, но и потому, что в привычной домашней обстановке они функционируют наилучшим образом. При проведении лечения на дому от врача требуется особая гибкость подхода; он должен оперативно реагировать на изменения потребностей пациента. Врач привлекает к разработке и реализации плана лечения членов семьи больного, организует соответствующий дневной уход или помощь, а если возникнет необходимость в госпитализации, направляет пациента в больницу.

Если есть такая возможность, в процессе лечения нужно стремиться воздействовать на причину, лежащую в основе органического психического расстройства. Необходимо активно лечить любые другие, даже незначительные, соматические заболевания, поскольку это также может способствовать улучшению психического состояния. Следует поощрять двигательную активность; многим пожилым пациентам бывает полезна физиотерапия. Большое значение имеет обеспечение правильного питания.

Использование лекарств

Пожилым людям прописывают значительно больше лекарств, чем более молодым. Нарушения, вызванные употреблением лекарственных средств, представляют собой серьезную медицинскую проблему, отчасти потому, что фармакокинетика лекарств у старых людей иная (см.: Royal College of Physicians 1984). Чаще всего негативные эффекты возникают в связи с приемом лекарств, используемых для лечения сердечно-сосудистых заболеваний (гипотензивные средства, диуретики, дигоксин), и препаратов, действующих на центральную нервную систему (антидепрессанты, снотворные, анксиолитики, нейролептики, антипаркинсонические средства). Важно ограничить количество лекарств, чтобы избежать их вредного взаимодействия; начинать применение препаратов нужно осторожно, давая их первое время в малых дозах. Следует регулярно пересматривать назначенные лекарства, сводя их количество к минимуму.

Соблюдение режима и схемы лечения нередко вызывает затруднения у пожилых больных, особенно у одиноких стариков с плохим зрением или со спутанностью сознания. Поэтому желательно, чтобы режим приема лекарств был как можно более простым; банки и флаконы с медикаментами должны быть снабжены этикетками с четкими разборчивыми надписями; кроме того, больному вручают специальную памятку. Если есть такая возможность, нужно контролировать прием лекарств. Необходимо внимательно следить за реакцией больного на принимаемые им препараты. В этих аспектах лечения, как и во многих других, исключительно важную роль играет домашний уход.

Несмотря на необходимость осторожного подхода при назначении лекарств, не следует отказываться от эффективной лекарственной терапии пожилых больных, особенно с депрессивными расстройствами. Антидепрессанты сначала назначают в малых дозах, увеличивая их постепенно. Если желаемая реакция отсутствует, иногда целесообразно определить концентрацию антидепрессанта в плазме крови, руководствуясь полученными показателями при увеличении дозы.

Многие пожилые люди плохо спят; около 20 % тех, кому за семьдесят, регулярно принимают снотворное. Снотворные средства часто вызывают у пожилых вредные побочные явления, такие как повышенная сонливость в дневное время, приводящая к спутанности и падениям, недержание мочи и гипотермия. Если снотворное необходимо, рекомендуется назначать минимальную эффективную дозу и тщательно следить за действием препарата. Хлорметиазол, дихлоралфеназон и бензодиазепины среднего и короткого действия полезны как снотворные. Промазин особенно показан беспокойным слабоумным больным.

Электросудорожная терапия

Хотя здесь и требуется особая осторожность, электросудорожная терапия может чрезвычайно успешно использоваться при лечении тяжелых депрессивных расстройств у пожилых людей. У больных с когнитивными нарушениями иногда после ЭСТ наблюдаются преходящие нарушения памяти и спутанность; поэтому желательны более длительные интервалы между сеансами. Физически слабых больных перед применением ЭСТ должен осмотреть опытный анестезиолог.

Психологическая терапия

Интерпретативная психотерапия редко подходит пожилым людям. Однако может потребоваться поддерживающая терапия с четко очерченными целями; иногда неплохие результаты дают совместные беседы с супругой (супругом).

Возрастает интерес к поведенческой терапии больных деменцией. Разработаны поведенческие методы, предназначенные для больных с расстройствами приема пищи и для страдающих недержанием мочи, а также приемы, направленные на тренировку социальных навыков (см.: Whitehead 1984); пациентам с нарушениями памяти может принести пользу совет прибегать к таким средствам, как записная книжка и будильник. Folsom (1967) описал терапию, в основе которой лежит ориентация на реальную действительность. При использовании этого метода, призванного способствовать уменьшению спутанности и улучшению поведения больных, пациенту сообщают основную информацию об ориентации во времени и пространстве, повторяя эти же сведения при каждом контакте с ним. Данный подход широко практикуется, хотя результаты исследований, посвященных оценке его эффективности, противоречивы (Whitehead 1984). Возможно, некоторым больным и помогают определенные приемы.

Социальная терапия

Некоторым больным можно помочь достичь независимости, применяя меры, поощряющие самообслуживание, социальные контакты и выработку навыков, необходимых при ведении домашнего хозяйства. Более тяжело инвалидизированным больным может принести пользу гуманное, поддерживающее их чувств о собственного достоинства отношение окружающих; обстановка в учреждении, где они находятся, должна строиться на уважении к их индивидуальным потребностям, и каждому пациенту необходимо предоставлять возможность сохранить некоторые личные вещи. Дезориентация может быть уменьшена общим оформлением палаты и с помощью таких простых средств, как цветные коды на дверях. На больных, живущих дома, обычно хорошее действие оказывает домашняя трудовая терапия.

Оказание поддержки родственникам

Необходимо уделять время членам семьи больного, обсуждая с ними возникающие проблемы и давая советы по уходу. Такая поддержка может помочь близким пожилого пациента избежать некоторых огорчений и тревоги. Практическая помощь должна включать организацию дневного ухода или обеспечение госпитализации больного на период отпуска членов семьи, предоставление услуг по стирке белья и доставке на дом продуктов или готовой пищи. Если своевременно принимаются такие меры, то многие больные могут оставаться у себя дома, не причиняя чрезмерных неудобств своим родственникам и не слишком обременяя их. Важную роль в координации деятельности соответствующих служб, в поддержке родственников и оказании практической медицинской помощи играют участковые психиатрические медсестры. Первые две функции могут взять на себя и социальные работники.

Делирий

Так как делирий обусловлен физическими причинами, больным обычно оказывают помощь терапевты или врачи общей практики. При обследовании пациентов, поступивших в гериатрические отделения, это состояние было обнаружено в одной десятой случаев (Hodkinson 1973). Основными предрасполагающими факторами являлись ранее существовавшая деменция, нарушения слуха и зрения, болезнь Паркинсона и преклонный возраст. К наиболее типичным преципитирующим факторам относились пневмония, сердечная недостаточность, инфекции мочевых путей, карциноматоз и гипокалиемия. Смертность при делирии высока (см.: Lipowski 1985 — обзор).

Клинические проявления делирия обсуждались в гл. 11 (см.). Следует помнить, что хотя нарушение сознания — неотъемлемая черта делирия, у пожилых людей оно не всегда бывает очевидным, особенно при постепенном начале заболевания. Такое состояние можно назвать подострым органическим синдромом; иногда его неправильно диагностируют как необратимую деменцию. У больных с предшествующей деменцией повлиять на когнитивные функции могут даже такие незначительные соматические расстройства, как запор, дегидратация и легкий бронхит. Поскольку во многих случаях причины, вызывающие делирий, представляют угрозу для жизни, при этом состоянии отмечается высокая смертность. В Ньюкасле было проведено исследование, в процессе которого наблюдались больные, поступившие в больницу с таким синдромом (Roth 1955). Как оказалось, в течение последующих двух лет со времени госпитализации половина из этих пациентов умерли.

При ведении больных с делирием главная задача — выявление и лечение основной причины заболевания. В то же время можно успешно использовать психотропные средства для облегчения симптоматики. Бензодиазепины длительного действия нередко усугубляют спутанность, тогда как малые дозы фенотиазинов, таких как промазин или тиоридазин, либо галоперидол обычно дают хороший эффект, не усиливая при этом спутанности. Дозу лекарства и время его приема необходимо тщательно определять и подбирать индивидуально для каждого пациента, руководствуясь Британским фармакологическим справочником или другим подобным источником. Если больной нуждается в снотворном, следует прибегать к надежным и эффективным средствам, какими являются хлорметиазол, дихлоралфеназон и бензодиазепины среднего или кратковременного действия.

Старческая деменция

В этой книге основная информация о синдроме деменции дана в гл. 11 (см.), где приводятся ее определение, описание клинических проявлений и лечения. В данном разделе рассматривается только старческая деменция.

Старческая деменция признана с тех пор, как Эскироль описал «démence senile» в своем учебнике «О душевных болезнях» («Des maladies mentales»; см.: Esquirol 1838). Описание этого заболевания было дано им в общих чертах, однако оно сходно с принятой в наши дни концепцией (Alexander 1972). Крепелин отличал деменцию от психозов, вызванных другими органическими причинами, например нейросифилисом; он выделял пресенильную, сенильную и артериосклеротическую формы деменции. В 1955 году Roth в результате важного катамнестического исследования, посвященного психическим заболеваниям в пожилом возрасте, показал, что старческая деменция отличается от аффективных и параноидных расстройств более неблагоприятным прогнозом.

Случаи старческой деменции могут быть разделены на три группы в соответствии с этиологией и патологией:

1. Деменция типа Альцгеймера, при которой возникают такие же патологические изменения в головном мозге, как и при деменции типа Альцгеймера с началом в пресенильном периоде (пресенильная деменция описана в гл. 11). Это самый распространенный тип старческой деменции.

2. Мультиинфарктная деменция. Как очевидно из названия, она обусловлена множественными инфарктами в головном мозге, вызванными закупоркой сосудов. Эта группа соответствует более старой диагностической категории артериосклеротической деменции.

3. Деменция, вызванная другими причинами. Эта группа включает в себя случаи деменции, обусловленной целым рядом причин, таких как неоплазмы, инфекции, токсины и нарушения обмена веществ, причем некоторые из этих нарушений обратимы (см.: Larson et al. 1984; Marsden 1984).

В этой главе рассматриваются только первая и вторая группы; третья обсуждалась в гл. 11.

Клиническая картина деменции во всех трех группах почти одинакова. Некоторые незначительные различия в клинических проявлениях обнаруживаются достаточно часто, но они не всегда могут служить надежным основанием для разграничения этих групп.

Только недавно патологи разграничили вышеописанные подгруппы деменции. В течение многих лет считалось, что самой распространенной причиной деменции является сосудистое заболевание. Однако в этом побудило усомниться сообщение Corsellis (1962) о том, что гораздо чаще у больных деменцией выявляются патологические изменения, подобные наблюдаемым при болезни Альцгеймера. Эти данные в дальнейшем были подтверждены несколькими исследователями. Например, при тщательно проведенном клинико-патологическом исследовании, основанном на материалах последующих вскрытий 50 дементных больных, Tomlinson et al. (1970) обнаружили следующее распределение изменений: выраженная картина типа болезни Альцгеймера — 50 %; вероятная картина типа болезни Альцгеймера — 16 %; выраженный артериосклероз — 12 %; вероятный артериосклероз — 6 %; сочетание болезни Альцгеймера и артериосклероза — 8 %; без явной патологии — 8 %.

Распространенность деменции

Рассмотрев результаты 20 исследований деменции, проведенных в Европе, Японии и Северной Америке, Henderson (1986) пришел к заключению, что умеренной и тяжелой деменцией страдает около 5 % лиц в возрасте 65 лет и старше и 20 % тех, кому за восемьдесят. Около 80 % этих больных живут в обществе, а не в специальных заведениях. Общая численность больных деменцией быстро увеличивается в развитых странах, так как повышается продолжительность жизни (см. также Jorm et al. 1987).

Клинические признаки

Хотя клинические проявления деменции были описаны в гл. 11, клинические признаки болезни Альцгеймера у пожилых людей кратко даются в этой главе ввиду широкой распространенности и важного значения этого состояния; к тому же некоторые из его черт весьма характерны (хотя и непригодны для дифференциально-диагностических целей).

Болезнь Альцгеймера обычно начинается после 70 лет. Согласно данным одного обширного исследования, средний возраст начала заболевания у мужчин — 73 года, у женщин — 75 лет (Larsson et al. 1963). Болезнью Альцгеймера страдают главным образом женщины. Смерть обычно наступает в течение пяти — восьми лет после появления первых признаков заболевания. С врачом редко консультируются до наступления поздней стадии хронического распада психических функций; иногда обращаются за медицинской помощью при внезапном ухудшении состояния в связи с каким-либо другим соматическим заболеванием.

Первые проявления болезни часто сводятся к незначительной забывчивости, которую трудно отличить от обычно наблюдаемой при нормальном старении. Начало, как правило, заметить трудно: в течение первых двух — четырех лет нарастают нарушения памяти; процесс развития болезни постепенно приводит к отсутствию спонтанности.

Одним из ранних признаков болезни обычно является дезориентированность; нередко она впервые становится заметной, когда субъект находится в незнакомой обстановке, например на отдыхе. Настроение может быть преимущественно депрессивным или эйфорическим, ровным или лабильным. Больные все меньше заботятся о себе, их социальное поведение ухудшается, хотя некоторые из них внешне сохраняют нормальный социальный облик, несмотря на тяжелые когнитивные нарушения. Часто больные бывают беспокойными, иногда просыпаются ночью. Они дезориентированы, испытывают растерянность.

На ранних стадиях клинические признаки существенно модифицируются преморбидной личностью, и любые дефекты личности имеют тенденцию усугубляться.

На более поздних стадиях болезни снижение интеллекта и изменение личности становятся очевидными; часто наблюдаются нарушения речевой и зрительно-пространственной функций. Иногда появляются фокальные признаки дисфункции теменной доли головного мозга, такие как дисфазия или диспраксия. Случайное соматическое заболевание может вызвать делирий, приводящий в результате к внезапному ухудшению когнитивных функций, которое нередко становится постоянным.

Патологическая анатомия болезни Альцгеймера

Как уже упоминалось ранее, патологические изменения при сенильной и пресенильной формах болезни Альцгеймера одинаковы. В головном мозге происходит атрофический процесс, при этом расширяются борозды и увеличиваются желудочки. При гистологическом исследовании отмечается потеря нервных клеток, особенно в трех внешних слоях коры, наряду с пролиферацией астроцитов, нарастающим фиброзным глиозом и атрофией дендритов. Импрегнация серебром показывает сенильные бляшки по всему кортикальному и субкортикальному серому веществу, а также нейрофибриллярные сплетения и грануловаскулярную дегенерацию. Особенно значительно поражены лимбические области, а сенсорно-моторные и затылочные относительно не затронуты. При электронной микроскопии установлено, что сенильные бляшки имеют центральное ядро из амилоида, окруженное аномальными нейронами, а нейрофибриллярные сплетения представляют собой парные спиральные филаменты (см.: Perry R., Perry Е. К. 1982; Reisberg 1983; Roth, Iversen 1986).

Сообщалось, что степень когнитивных нарушений тесно связана с количеством сенильных бляшек и в меньшей степени коррелирует с количеством нейрофибриллярных сплетений (см.: Roth 1971).

Нейрофизиологические аномалии были обнаружены как в периферических нервах, так и в полушариях мозга, что позволяет предположить широко распространенное поражение нервной системы (Levy et al. 1970).

Биохимия

Наиболее важной чертой являются изменения в пресинаптической холинергической системе коры головного мозга. Снижение уровня холинацетилтрансферазы было впервые отмечено Bowen et al. (1976). При биопсии ткани был выявлен пониженный синтез ацетилхолина и обнаружено, что это явление, очевидно, коррелирует со степенью когнитивных нарушений при жизни, а также со степенью тяжести патологических изменений в головном мозге на вскрытии (Neary et al. 1986). Очень низкий уровень ацетилхолина был обнаружен в базальном ядре Мейнерта, подкорковой структуре, являющейся основным источником холинергической иннервации коры головного мозга.

Хотя основное внимание привлекли холинергические нарушения, появляется все больше данных, указывающих на то, что и другие нейротрансмиттеры значительно затронуты (см.: Hardy et al. 1985). Количество норадреналина и 5-гидрокситриптамина уменьшается во многих корковых и подкорковых областях, а в коре снижено содержание пептида соматостатина. Последняя находка представляет интерес, поскольку она — в отличие от снижения уровня других нейротрансмиттеров — в большей степени относится к потере собственно корковых нейронов, чем к потере нейронных терминалей, тела клеток которых находятся в подкорке (Beal et al. 1986).

Существуют ли подгруппы болезни Альцгеймера?

Широко распространено мнение, что пресенильная и сенильная деменции представляют собой одно и то же расстройство, поскольку при обеих формах имеются невритические бляшки и нейрофибриллярные сплетения, а также обнаруживаются сходные нейрохимические нарушения.

Однако некоторые исследователи придерживаются мнения, что существуют два типа болезни Альцгеймера. Первый из них, как считают, характеризуется поздним началом, патологической картиной без существенной потери клеток, нерезкими биохимическими изменениями и более медленным течением. При втором типе отмечается более раннее начало, значительная потеря клеток, выраженные биохимические изменения и более быстрые темпы развития заболевания. Наблюдаются также более тяжелые двигательные симптомы и признаки поражения теменной доли мозга. Роль генетических факторов более очевидна при втором типе болезни Альцгеймера. Более значительная потеря клеток при этом типе наблюдается в подкорковых ядрах, особенно в базальном ядре Мейнерта и в nucleus coeruleus. Биохимические нарушения включают в себя выраженное уменьшение концентрации холинацетилтрансферазы в коре. Не выяснено, являются ли эти подтипы дискретными или же они представляют собой противоположные полюсы единого континуума (см.: Bondareff 1983; Jorm 1985).

Этиология

В результате широкомасштабного исследования, о котором уже упоминалось ранее, Larsson et al. (1963) получили доказательства в пользу генетической основы болезни Альцгеймера у пожилых людей. Затем эти данные подтвердили Heston et al. (1981), тщательно изучив родственников 125 пробандов с деменцией Альцгеймера, доказанной посмертной гистологией. В результате этого исследования была также выявлена повышенная частота синдрома Дауна среди родственников пробандов.

Данные, полученные при изучении популяций, свидетельствуют о том, что генетические факторы имеют большее значение при более раннем начале болезни. Изучение генеалогии небольшого числа семей позволяет предположить наследование по аутосомно-доминантному типу. Тем не менее остается неясным, имеет ли место в подобных случаях, как считают Breitner и Folstein (1984), семейный подтип болезни Альцгеймера с аутосомно-доминантным типом наследования, характеризующийся афазией, аграфией и апраксией, или же существует континуум с большей генетической отягощенностью у тех, у кого болезнь развилась в более раннем возрасте.

Недавно для изучения болезни Альцгеймера были применены методы молекулярно-генетического исследования. Основное внимание концентрировалось на 21-й хромосоме ввиду наличия связи между синдромом Дауна и болезнью Альцгеймера. К тому же при изучении четырех семей с вероятной аутосомальной доминантной трансмиссией ответственный ген был обнаружен в 21-й хромосоме (St George-Hyslop et al. 1987). Особый интерес представляет вероятность того, что ответственным окажется ген, кодирующий предшественника амилоида A4. Этот ген обнаружен в 21-й хромосоме, а амилоид A4 — в бляшках и сплетениях (см.: Anderton 1987). Однако затем установили, что в ряде семей, где были случаи болезни Альцгеймера, ответственный ген не совпадает с геном, кодирующим предшественника амилоида A4 (Van Broeckhoven et al. 1987; Tanzi et al. 1987). Имеются также значительные сомнения в том, является ли амилоид A4 составной частью парных спиральных филаментов (см.: Anderton 1987). И наконец, как упоминалось ранее, неясно, играет ли какой-либо единичный ген основную роль в этиологии большинства случаев болезни Альцгеймера.

Высказывалось предположение, что болезнь Альцгеймера может быть вызвана избытком алюминия. В пользу этой гипотезы приводятся доказательства двух типов. Эксперименты на животных показали, что алюминий может вызывать образование аргентофильных сплетений, которые напоминают сплетения, образующиеся в головном мозге при болезни Альцгеймера. Силикат алюминия был обнаружен в бляшках в мозге людей, страдавших болезнью Альцгеймера (Candy et al. 1986). Отмечалось также, что диализная деменция (см.) связана с избытком алюминия, и этот факт, возможно, имеет отношение к рассматриваемому вопросу. Значение полученных данных неопределенно: при опытах на животных использовалась высокая концентрация алюминия; алюминий, обнаруженный в сплетениях в мозге больных людей, может быть вторичным, а патологические изменения при интоксикации алюминием в некоторых случаях не напоминают наблюдаемые при болезни Альцгеймера (см.: Foncin, El Hachini 1986).

Согласно другим неподтвержденным гипотезам предполагается, что болезнь Альцгеймера вызывается воздействием медленного вируса такого типа, как при болезни куру или при болезни Крейцфельдта — Якоба (см., например, Gibbs et al. 1968) либо аномальными иммунными механизмами. (См.: Deary, Whalley 1988 — обзор по этиологии.)

При этом состоянии деменция связана с множественными инфарктами разного размера, вызванными главным образом тромбоэмболией из экстракраниальных артерий (Hachinski et al. 1974). Термин «мультиинфарктная деменция» в основном заменил принятый ранее термин «артериосклеротическая деменция». Это заболевание несколько чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Оно может возникнуть, например, после инсульта; начало обычно приходится на возраст около 70–80 лет и часто бывает более острым, чем при болезни Альцгеймера. Первыми проявлениями могут быть эмоциональные и личностные изменения, за которыми следуют нарушения памяти и интеллекта, характеризующиеся колебаниями. Нередки периоды эмоциональной лабильности и спутанности, особенно по ночам. На некоторой стадии обычны приступы или умеренные эпизоды церебральной ишемии.

Диагноз трудно поставить с уверенностью, если в анамнезе нет явных инсультов или определенных локальных признаков. Признаки, указывающие на мультиинфарктную деменцию, таковы: лакунарные психологические выпадения, неравномерное развитие болезни при относительной сохранности личности. При соматическом обследовании обычно выявляются гипертензия и признаки артериосклероза в периферических и ретинальных сосудах; возможны и такие неврологические признаки, как псевдобульбарный паралич, ригидность, акинезия и патологически высокие рефлексы.

Hachinski et al. (1975) предложили метод, основанный на клинических проявлениях, для получения данных об ишемии, с тем чтобы отличить болезнь Альцгеймера от мультиинфарктной деменции. Этот метод вызвал интерес, но его пригодность еще не установлена полностью (Liston, La Rue 1985).

Для мультиинфарктной деменции обычно характерно неравномерное течение с периодами ухудшения, за которыми иногда следует частичное выздоровление на несколько месяцев. Около половины больных умирают от ишемической болезни сердца, другие — от инфарктов мозга или от почечных осложнений. Продолжительность жизни с момента установления диагноза варьирует в широких пределах, но в среднем составляет от четырех до пяти лет, — возможно, несколько больше, чем при болезни Альцгеймера (Roth 1955).

При мультиинфарктной деменции определяющей является ярко выраженная органическая патология. Имеются локальная или генерализованная атрофия мозга и расширение желудочков с областями инфарктов мозга и артериосклерозом в крупных сосудах. Под микроскопом видны множественные очаги инфарктов и ишемии. Tomlinson et al. (1970) обнаружили, что объем поврежденной коры мозга при вскрытии коррелирует со степенью интеллектуального повреждения незадолго до смерти; обычно когнитивные нарушения не выявлялись до тех пор, пока объем пораженной ткани мозга не достигал по крайней мере 50 мл.

Как показали биохимические исследования, при мультиинфарктной деменции нет связи между когнитивными нарушениями и уровнем ацетилхолинтрансферазы (Perry et al. 1978), что отличает это заболевание от деменции типа Альцгеймера. (Обзор по патологии см. у Perry R., Perry Е. К. (1982).)

Диагностика деменции в общих чертах обсуждалась в гл. 11, посвященной органической психиатрии (см.). При установлении деменции у пожилых людей придерживаются тех же принципов.

Деменцию следует отличать от острых органических психопатологических синдромов, депрессивных и параноидных расстройств. На острый органический синдром указывают помраченное, мерцающее сознание и такие симптомы, как ложные восприятия и галлюцинации (см.). Отличия от аффективных расстройств и параноидных состояний рассматриваются далее в этой главе. Следует также помнить, что за деменцию можно ошибочно принять состояние, наблюдаемое при гипотиреозе (см.).

При обследовании больных деменцией большое значение придается поиску поддающихся лечению причин этого заболевания, хотя они предки. К ним относятся, например, дефицит витамина B₁₂, нейросифилис и операбельные опухоли (см. гл. 11). Обычно для этих целей достаточно провести исследования, перечисленные ранее в этой главе. Как уже упоминалось, решение об оптимальной интенсивности обследования принимают с учетом возраста и общего состояния пациента.

Следует также тщательно выявлять любые, даже незначительные, поддающиеся лечению соматические нарушения, которые, не являясь первичной причиной деменции, часто с ней связаны. Лечение этих состояний может уменьшить дистресс и инвалидизацию (Wells 1978).

Принципы социальной оценки описаны ранее в этой главе (см.).

Как уже упоминалось, в первую очередь надо лечить любое поддающееся терапии соматическое расстройство. Если оно является первопричиной, деменция может оказаться обратимой. В случаях, когда острое органическое психическое расстройство накладывается на деменцию, психическое состояние нередко значительно улучшается при лечении связанного с ним соматического заболевания.

Независимо от причины деменции, беспокойство в дневное или ночное время может быть снижено такими лекарствами, как промазин, тиоридазин или галоперидол, не вызывающими серьезных побочных явлений. Эта мера может стать важным первым шагом в случаях, когда члены семьи измучены необходимостью постоянно заботиться о дезориентированном, находящемся в беспрерывном движении больном. Нейролептические средства могут также потребоваться при параноидном бреде, а антидепрессанты — при тяжелой депрессивной симптоматике.

В ряде публикаций сообщалось, что при болезни Альцгеймера могут оказывать специфический лечебный эффект лекарственные средства, относящиеся к четырем группам. Это холинергические препараты, включающие предшественников ацетилхолина, в частности холин и лецитин; стимуляторы синтеза ацетилхолина, например пирацетам, и ингибиторы гидролиза ацетилхолина, такие как физостигмин и тетрагидроаминоакридин. Вазодилататоры включают изоксуприн, дигидроэрготоксин, гидергин (смесь алкалоидов спорыньи) и цикланделат; нейропептиды — вазопрессин и его папавериновые аналоги, которые вводят интраназально; предполагаемые активаторы обмена веществ мозга — пентифиллин и пиритинол. Однако удовлетворительных клинических испытаний, которые бы подтвердили, что указанные лекарственные средства обладают специфическим действием в отношении болезни Альцгеймера, не проводилось; поэтому их употребление не рекомендуется. (Обзор данных см. у Reisberg (1983); Davis, Mohs (1986); Roth, Iversen (1986).)

Каких-либо специфических мер, используемых при мультиинфарктной деменции, не существует, за исключением контроля кровяного давления, а также — при наличии показаний — хирургического лечения стеноза каротидных артерий.

Психологическая терапия и социальная помощь

Психологическую и социальную помощь пожилым дементным больным оказывают в соответствии с общими принципами, описанными ранее в этой главе (см.). Во всех случаях, когда это возможно, больному следует продолжать жить у себя дома, особенно если он проживает совместно с кем-либо из близких. В разработке плана социальной помощи должны принимать участие все заинтересованные лица — члены семьи и друзья пациента, врач общей практики, а в большинстве случаев — и участковая психиатрическая медсестра или социальный работник. Может потребоваться организовать дневной уход за больным не только для того, чтобы обеспечить надзор за ним, занимать его и тренировать, но также с целью освободить на это время семью. Возможно, периодически понадобится на определенный срок помещать пациента в больницу, чтобы обеспечить отдых его близким или помочь преодолеть кризис.

Если больного нельзя оставить дома, то может быть целесообразно направить его в дом престарелых или в какое-либо другое подобное заведение. Если и это невозможно, то, вероятно, потребуется поместить пациента в больницу, где ему будут обеспечены долгосрочное лечение и уход. Обзор принципов ведения пожилых больных деменцией см. в Council on Scientific Affairs (1986).

Аффективные расстройства

Депрессивные расстройства в поздние годы жизни представляют собой распространенное явление. Частота депрессии клинического уровня тяжести составляет около 10 % у людей старше 65 лет, а 2–3 % страдают тяжелой депрессией. Наиболее высокая первичная заболеваемость тяжелыми депрессивными расстройствами отмечается в возрасте от 50 до 65 лет. После 60 лет этот показатель снижается, но только после 80 лет случаи первичных депрессивных заболеваний становятся редкими. С возрастом постоянно повышается частота самоубийств, причем у пожилых людей суицид обычно связан с депрессивным расстройством. Результаты массовых обследований населения свидетельствуют о том, что многие случаи депрессивных расстройств у пожилых не выявляются врачами общей практики, которые либо не обращают внимания на соответствующие симптомы, либо рассматривают их как проявление нормального старения или как легкую деменцию (Foster et al. 1976; Cooper, Bickel 1984). (См.: Swartz, Blazer 1976 — обзор.)

Клинические признаки

Четких различий между депрессивными расстройствами у пожилых и у более молодых больных нет, но у пожилых симптомы нередко более резко выражены. Post (1972) сообщил, что у трети его пожилых депрессивных больных отмечалась выраженная заторможенность или ажитация. Часто встречаются депрессивные бредовые идеи обнищания и ипохондрия, иногда — нигилистические бредовые идеи, например убежденность в том, что тело «пустое», что оно не существует или не функционирует (см. синдром Котара). Обычны галлюцинации обвиняющего или непристойного содержания. У небольшой части заторможенных депрессивных больных наблюдается «псевдодеменция»: они явно испытывают значительные трудности при концентрации внимания и при запоминании, однако тщательное клиническое обследование показывает, что у них нет дефекта памяти (см.: Bulbena, Burrows 1986). Депрессивные расстройства у пожилых людей могут проявляться по-разному; возможность такого диагноза всегда следует иметь в виду в случаях, когда у больного присутствуют такие симптомы, как тревога, ипохондрия или спутанность.

Течение и прогноз

Из материалов, опубликованных до введения ЭСТ, ясно, что депрессивные расстройства во многих случаях длились годами. В настоящее время можно предположить, что примерно у 85 % поступивших в клинику больных депрессией в течение нескольких месяцев наступит значительное улучшение; оставшиеся 15 % не выздоравливают полностью.

Длительное катамнестическое наблюдение дает менее ободряющую картину. По мнению Post (1972), пациентов, выздоровевших в течение первых нескольких месяцев, можно разделить на три группы (каждая составляет примерно треть от общей численности). Первую группу составляют те, кто чувствовал себя вполне хорошо в течение трех лет; вторую — больные, которые в дальнейшем страдали депрессивными расстройствами с периодами полноценной ремиссии. У остальных развилось состояние хронической инвалидизации с перемежающимися депрессивными состояниями.

Аналогичную точку зрения высказал Murphy (1983), исходя из своих годичных катамнестических наблюдений за амбулаторными и стационарными больными. Плохой исход коррелировал с тяжестью первичного приступа, с плохим физическим здоровьем и с неблагоприятными, вызывающими значительный стресс жизненными событиями в течение года. В результате другого исследования (Murphy et al. 1988) было обнаружено, что смертность среди депрессивных больных значительно выше, чем в соответствующей контрольной группе, причем это различие не может быть полностью объяснено различиями в физическом здоровье у представителей этих групп, выявленными при первом осмотре.

Несмотря на неблагоприятный прогноз развития аффективной симптоматики, лишь у немногих больных развилась деменция (Roth 1955; Post 1972). Как отмечалось в гл. 13 (см.), самоубийства особенно часты среди пожилых людей, страдающих депрессией (Blazer 1986; Lindsay 1986).

К факторам, указывающим на хороший прогноз, относятся: начало болезни в возрасте до 70 лет, непродолжительность приступа, хорошая приспособляемость в предшествующий период, отсутствие инвалидизирующего соматического заболевания, хороший выход после предыдущих приступов заболевания.

Этиология

В целом этиология депрессивных расстройств, возникающих в позднем и в более молодом возрасте, не имеет существенных различий. Роль генетических факторов незначительна. Для родственников первого поколения риск составляет 4–5 % у пожилых пробандов по сравнению с 10–12 % у пробандов молодого и среднего возраста (Stenstedt 1952). Логично было бы предположить, что важными факторами, предрасполагающими к депрессии, являются одиночество и тяготы, связанные со старостью. Но как ни странно, убедительных доказательств такой связи нет (см.: Murphy 1982). Более того, Parkes et al. (1969) даже обнаружили, что в преклонном возрасте уже не выявляется связь между утратой близких и психическим заболеванием.

Неврологические и другие соматические заболевания несколько больше распространены среди депрессивных больных пожилого возраста, чем среди не страдающих депрессией больных того же возраста. Однако данных, указывающих на то, что эти болезни играют специфическую этиологическую роль, нет — скорее они могут выступать в качестве неспецифических преципитирующих факторов. (См.: Murphy (1986) — обзор, посвященный вопросам этиологии.)

Дифференциальный диагноз

Наиболее сложно провести дифференциальный диагноз между деменцией и депрессивной псевдодеменцией. Важно получить подробный анамнез у других информаторов и внимательно наблюдать за психическим состоянием и поведением больного. При депрессивной псевдодеменции в анамнезе обычно имеется расстройство настроения, предшествующее другим симптомам. При обследовании психического состояния нежелание депрессивного больного отвечать на вопросы, как правило, можно отличить от потери памяти у пациента с деменцией. Распространено мнение, что в подобных случаях полезно провести психологическое тестирование, но для адекватной интерпретации его результатов требуется определенный опыт, а полученные данные чаще всего мало что добавляют к квалифицированной клинической оценке (Miller 1980b). Иногда деменция и депрессивное заболевание сосуществуют. При наличии объективных сомнений целесообразно попробовать применить антидепрессивное лечение, поскольку в любом случае вреда это не принесет.

Реже приходится дифференцировать депрессивное и параноидное расстройства. Следует иметь в виду, что когда идеи преследования появляются при депрессивном расстройстве, больной обычно воспринимает предполагаемое преследование как заслуженную кару, оправданную его собственными пороками (см.). Особые трудности могут возникнуть с небольшой группой больных, страдающих шизоаффективным заболеванием в старости (см. далее).

Лечение

При лечении депрессивных расстройств у пожилых придерживаются общих принципов, изложенных в гл. 8 (см.) и применяемых к взрослым больным всех возрастов. У пожилых пациентов особенно важно учитывать риск самоубийства. Следует тщательно лечить любое интеркуррентное соматическое заболевание.

Хороший эффект дают антидепрессанты, но их следует давать осторожно (возможно, начиная с половины обычной дозы), корректируя в дальнейшем прием препаратов в зависимости от побочных явлений и реакции больного. По-видимому, нецелесообразно назначать одноразовую суточную дозу, хотя это обычно практикуется сейчас при лечении более молодых больных; предпочтительно давать лекарство 2–3 раза в день. Хотя приступать к лекарственной терапии необходимо с осторожностью, в то же время важно избегать и недостаточной дозировки средств. Как подчеркивалось ранее в этой главе, нужно помнить, что многие пожилые больные не в состоянии должным образом соблюдать режим лечения. При тяжелом и неконтролируемом возбуждении, при ступоре, представляющем угрозу для жизни больного, а также при отсутствии положительной реакции на лекарства оправдано применение электросудорожной терапии. Если у больного после ЭСТ наблюдается чрезмерная спутанность, следует увеличить временной интервал между сеансами. Если пациент ранее реагировал на антидепрессанты или на ЭСТ, но в настоящее время положительная реакция на то же лечение отсутствует, вероятной причиной может являться нераспознанное соматическое заболевание. По мере выздоровления употребление антидепрессантов следует медленно сокращать, а затем пациент должен продолжать прием препарата в уменьшенной дозе в течение нескольких месяцев, как это практикуется при лечении более молодых больных (см.). Некоторые больные нуждаются в более пролонгированном поддерживающем лечении, но такие случаи сравнительно редки.

Мания составляет от 5 до 10 % всех аффективных заболеваний, возникающих у пожилых. Частота случаев мании (в отличие от депрессивного расстройства) с возрастом не увеличивается. В клинической картине почти всегда сочетаются депрессивные и маниакальные симптомы; это состояние часто является рекуррентным. Лечение не отличается от описанного в гл. 8 для более молодых больных (см.). Эффективна профилактика литием, но следует особенно тщательно следить за концентрацией лития в крови, поддерживая ее на самом низком уровне диапазона, используемого при лечении более молодых больных.

Обзор, посвященный мании у пожилых больных, дал Shulman (1986).

Изучая поступивших в больницу пациентов старше 60 лет, Post (1971) обнаружил, что среди них 4 % страдают либо шизоаффективным расстройством (при котором, как известно, примерно в равной степени присутствуют симптомы шизофрении и аффективного расстройства), либо шизофренией в сочетании с присоединившимся аффективным заболеванием (или наоборот). При этих состояниях прогноз в отношении межприступных периодов и долгосрочного исхода менее благоприятен, чем при депрессивном расстройстве.

Невроз и расстройство личности

В старости невроз редко бывает причиной обращения к психиатру. Изучая данные, представляемые врачами общей практики, Shepherd et al. (1966) обнаружили, что после 55 лет количество новых случаев невроза уменьшается, но тем не менее частота консультаций с врачом общей практики по поводу неврозов не снижается — по-видимому, за счет хронических и повторных случаев. Однако результаты обследований населения свидетельствуют о том, что и в возрастной группе старше 65 лет все еще появляются новые случаи невроза и распространенность таких случаев по крайней мере средней тяжести составляет около 12 % (Кау, Bergmann 1980). Вероятно, многие из этих вновь заболевших не обращаются к врачам общей практики или к психиатрам.

У большинства пожилых людей с неврозом важным предрасполагающим фактором является расстройство личности. Соматическое заболевание часто выступает в качестве преципитирующего фактора; кроме того, могут способствовать неврозу уход на пенсию, потеря близких и перемена места жительства (см.: Eastwood, Corbin 1985). У пожилых людей невротические синдромы обычно бывают неспецифического типа с такими симптомами, как тревога и депрессия. Часто особенно выражена ипохондрическая симптоматика. Истерия, обсессивный и фобический неврозы менее распространены.

Расстройство личности вызывает много проблем, осложняющих жизнь пожилых больных и их семей. Параноидные черты могут усиливаться при социальной изоляции в старости — иногда до такой степени, что их ошибочно принимают за параноидное состояние (см.). Аномалия личности является одной из причин так называемого «синдрома сенильной запущенности», при котором пожилой человек как бы отгораживается от внешнего мира, от общества, перестает заботиться о себе, живет в грязи. Чрезмерное пренебрежение к себе, к собственным потребностям часто связано как с социальной изоляцией, так и с соматическим заболеванием; после поступления в больницу среди таких больных отмечается высокая смертность. Во многих случаях бывает трудно решить, когда необходимо вмешательство и есть ли в данный момент настоятельные показания для применения мер принуждения (Cybulska, Rucinski 1986). Преступное поведение у пожилых людей встречается редко (Taylor, Parrott 1988).

Лечение неврозов и расстройств личности в старости в общем сходно с лечением, применяемым к более молодым взрослым больным. Необходимо также лечить любое соматическое заболевание. Социальные меры обычно играют более важную роль в лечении пожилых пациентов, чем психологическая терапия, но не следует исключать психотерапию и поведенческие методы только из-за преклонного возраста больного.

Алкоголизм, злоупотребление наркотиками и другими лекарственными препаратами

Регистрируемые данные о распространенности алкоголизма среди пожилых людей варьируют в широком диапазоне. Чрезмерное употребление алкоголя с возрастом уменьшается, но в то же время, не будучи основной проблемой, оно все еще остается значительным среди пожилых людей. В этой возрастной группе встречается два типа алкоголиков: одни начали пить еще в молодости, другие — в старости; во втором случае, как правило, к алкоголю прибегают в связи с реакцией на социальный или какой-либо иной стресс (Zimberg 1983; Eastwood, Corbin 1985).

Распространенность злоупотребления наркотическими веществами и другими лекарственными препаратами мало изучена. Трудно отличить намеренное злоупотребление от случайного, обусловленного небрежностью или невнимательностью. Чрезмерное употребление снотворных, а также злоупотребление анальгетиками и слабительными представляют собой относительно распространенное явление (Eastwood, Corbin 1985).

Плохое обращение с пожилыми людьми и пренебрежение ими

На плохое обращение с пожилыми людьми и пренебрежение к ним со стороны других членов семьи, на отсутствие заботы о престарелых часто не обращают должного внимания. Женщины чаще подвергаются подобному обращению, чем мужчины; в наибольшей степени подвержены такому риску страдающие соматическим заболеванием или психическим расстройством. Разного рода злоупотребления в отношении пожилых людей со стороны их родственников достаточно обычны и часто повторяются. Это явление может принимать форму пренебрежительного отношения к старикам, игнорирования их насущных потребностей; иногда создается ситуация, при которой пожилой человек обречен на вынужденное затворничество, что порой ускоряет распад психической деятельности. Бывают также случаи злоупотребления имуществом престарелых людей (см.: O’Malley et al. 1983).

Шизофрения и параноидные состояния у пожилых людей

При диагностике и лечении шизофрении и параноидных состояний у пожилых людей придерживаются тех же принципов, что и при ведении более молодых взрослых больных (см. гл. 9, 10). В этой книге проводится разграничение между параноидными синдромами, возникающими в связи с первичным заболеванием (органическим психическим состоянием, шизофренией или аффективным расстройством), и синдромами, не связанными, по-видимому, ни с каким первичным расстройством (см.), — они выделяются в отдельную группу под названием параноидных состояний. Так как принципы лечения шизофрении и параноидных состояний у пожилых людей примерно одинаковы, эти расстройства рассматриваются здесь совместно.

У пожилых людей могут наблюдаться любые параноидные синдромы из перечисленных ранее; наиболее распространены среди них синдромы, вторичные по отношению к органическим и аффективным расстройствам. У некоторых больных шизофрения начинается в молодом или среднем возрасте и продолжается в старости (вопрос о долгосрочном исходе шизофрении обсуждался в гл. 9). С возрастом симптомы становятся менее яркими, а нарушения поведения смягчаются. У других больных шизофрения или параноидное состояние впервые проявляются в пожилом возрасте. Многие клиницисты объединяют эти два состояния (шизофрению и параноидное состояние с поздним началом) в одну группу. Например, термин «поздняя парафрения» употребляется для всех параноидных синдромов, возникающих в пожилом возрасте при отсутствии признаков органических или аффективных расстройств. Однако в МКБ-10 и DSM-IIIR для пожилых больных применяются те же диагностические критерии, что и для более молодых.

Поздняя парафрения была описана Кау и Roth (1961) на основе данных катамнестического наблюдения и генетического исследования, охватывающих 99 больных. В изученной группе женщины численно преобладали над мужчинами в пропорции 7:1; доля не состоящих в браке была значительно выше, чем в общей популяции. Клиническая картина характеризовалась многими шизофреноподобными расстройствами мышления, настроения, воли и наличием выраженных галлюцинаций при относительно хорошей сохранности интеллекта, личности и памяти. Наблюдалась тенденция к хроническому течению болезни, а изменения шизофренического типа со временем обычно становились более заметными. Авторы пришли к выводу, что позднюю парафрению следует рассматривать как форму проявления шизофрении в старости. Это заболевание встречается нечасто; такой диагноз ставится примерно в 10 % случаев всех первичных поступлений в больницу пожилых людей (Kay, Bergmann 1980; Eastwood, Corbin 1985). Однако возможно, что менее серьезные случаи не попадают в сферу внимания медиков, поскольку наблюдаемые у больного проявления расстройства воспринимаются окружающими просто как эксцентричность.

Post (1966) не употреблял термин «парафрения», но разделил параноидные состояния, наблюдаемые у пожилых людей, на следующие группы:

а) шизофрения с типичными симптомами первого ранга;

б) шизофрения с более определенной параноидной симптоматикой;

в) параноидный галлюциноз, при котором бредовые идеи основываются исключительно на патологических восприятиях.

Такое клиническое деление не особенно полезно, поскольку перечисленные группы не различаются между собой по этиологии, социальным характеристикам или исходу.

Этиология

При шизофрении и параноидных состояниях, возникающих у пожилых, этиологические факторы в общем те же, что и в более молодом возрасте (см.; см.). Тем не менее некоторые причинные факторы в старости могут проявляться особенно сильно. Так, Kay и Roth (1961), сравнивая больных аффективными расстройствами со страдающими поздней парафренией, обнаружили, что во второй группе значительно больше больных на момент начала расстройства жили одни и были социально изолированы вследствие глухоты, патологии личности, а также из-за отсутствия родственников (Corbin, Eastwood 1986).

Дифференциальный диагноз

Шизофрения у пожилых пациентов диагностируется по тем же критериям, что и у более молодых (см.). При параноидных состояниях имеются идеи преследования при отсутствии признаков какого-либо лежащего в их основе первичного расстройства. Оба состояния следует дифференцировать с органическими психическими расстройствами, аффективным расстройством и параноидным расстройством личности. При органическом психическом расстройстве у больного выявляются когнитивные нарушения; более вероятны зрительные галлюцинации. При аффективном расстройстве отмечаются более глубокие нарушения настроения, а бред преследования обычно связывается с идеями виновности. Для параноидной личности характерны присутствующие на протяжении всей жизни подозрительность и недоверчивость с сензитивными идеями, но без бреда (см.).

Лечение

Общие принципы лечения шизофрении и параноидных состояний у пожилых больных соответствуют изложенным в гл. 9, 10. Иногда достаточно амбулаторного лечения, но для адекватного проведения обследования обычно требуется поместить пациента в стационар. В определенных случаях возникает необходимость прибегнуть к принудительной госпитализации. У некоторых больных наступает улучшение после лечения в больнице; они продолжают хорошо себя чувствовать и после выписки, если им предоставляется социальная помощь. Многим показана терапия нейролептиками, обычно фенотиазинами, иногда бутирофенонами; результаты нескольких исследований свидетельствуют о хорошей реакции больных на эти препараты (Eastwood, Corbin 1985). Следует ограничиться примерно половиной дозы, назначаемой более молодым взрослым больным. Если есть основания сомневаться в том, что больной будет продолжать принимать лекарства, а проконтролировать его некому, то следует подумать о применении депо-препарата. Следует обращать должное внимание на любой поддающийся лечению сенсорный дефект, такой как глухота или катаракта. Для обеспечения адекватного контроля и наблюдения за больным может потребоваться организовать посещение им дневного стационара или центра.

Arie, Т. (1985). Recent advances in psychogeriatrics. Churchill Livingstone, Edinburgh.

Birren, J.E. and Sloane, R.B. (1980). Handbook of mental health and ageing. Prentice Hall, Englewood Cliffs, New Jersey.

Levy, R. and Post, F. (1982). The psychiatry of late life. Blackwell Scientific Publications, Oxford.

Roth, M. (1955). The natural history of mental disorder in old age. Journal of Mental Science 101, 281–301.