Оксфордское руководство по психиатрии

Слово «невроз» широко используется в качестве собирательного термина для обозначения психических расстройств, объединенных тремя общими признаками. Во-первых, все они представляют собой функциональные расстройства, т. е. не сопровождается органическими заболеваниями мозга. Во-вторых, они не являются психозами, т. е. больной, независимо от тяжести состояния, не утрачивает контакта с внешним миром, с реальной действительностью. В-третьих, для них — в отличие от расстройств личности — скорее характерно наличие ясно различимого момента начала, чем непрерывное развитие с ранних лет взрослой жизни. Эти критерии очерчивают обширную группу состояний, включающих такие специфические синдромы, как тревожные и обсессивные расстройства, а также менее четко дифференцированные состояния, например малые аффективные расстройства и адаптационные реакции. В этой главе рассматриваются неврозы вообще и менее четко дифференцированные состояния. Следующая глава посвящена обзору специфических синдромов.

В повседневной психиатрической практике слово «невроз» активно применяется как удобный собирательный термин для вышеуказанных расстройств. Однако по причинам, рассмотренным ранее, такая категория была бы неудовлетворительной в качестве формального компонента системы классификации. Как уже упоминалось (см.), из американской системы классификации исключен класс неврозов. Тем не менее для тех целей, которые ставит перед собой учебник, все же полезно описать ряд типичных расстройств совместно в одной главе под общим наименованием неврозов, как это и сделано здесь.

Читателей, впервые приступающих к изучению неврозов, могут привести в некоторое замешательство такие термины, как невроз, функциональное нервное заболевание, невротический характер, психоневроз и патологическая эмоциональная реакция.

Термин невроз в 1772 году был применен эдинбургским врачом Калленом (Cullen) для обозначения состояний, возникающих вследствие «генерализованного поражения нервной системы», которое, как представлялось в то время, не было вызвано ни какой-либо локализованной болезнью, ни лихорадочным заболеванием. Другими словами, под неврозами подразумевались расстройства нервной системы, соматических причин которых не удавалось обнаружить. Этот термин, следовательно, охватывал состояния, подобные мигрени, которые ныне входят в сферу компетенции неврологии (см.: Тике 1892), а также те расстройства, которые и сейчас принято считать неврозами. Таким образом, в этом смысле невроз был синонимом термина функциональное нервное заболевание, продержавшегося до 1930-х годов.

Фрейд не принимал взгляда на невроз как на расстройство неизвестной этиологии. Он считал (и это мнение было достаточно распространено среди врачей того времени), что многие формы невроза имеют ясные психологические причины. Поэтому он назвал их психоневрозами, включая в эту группу истерию, истерию с тревожным состоянием (приблизительно соответствующую современному понятию агорафобии) и обсессивный невроз. Сначала тревожные расстройства не относили к психоневрозам, но позже и они вошли сюда, так что термин «психоневроз» стал синонимом невроза. Пытаясь установить причины психоневрозов, Фрейд пришел к заключению, что истоки многих из них кроются в тех процессах, которые определяют также развитие личности. Такой ход рассуждений привел к термину невротический характер, обозначающему личность, природа которой, очевидно, сходна с предполагаемой при неврозах, даже несмотря на то, что в настоящее время невротические симптомы у такого человека могут отсутствовать. Данный термин вносит путаницу и к употреблению не рекомендуется.

Среди клиницистов не только психоаналитики заметили явную взаимосвязь между неврозами и личностью. Некоторые немецкие психиатры, особенно Ясперс и Шнайдер, рассматривали невроз как реакцию на стресс, возникающую у людей с аномальной личностью. Если принять такую точку зрения, отпадает необходимость представлять неврозы как отдельные нозологические единицы; достаточно всего лишь описать личность, у которой возникает соответствующая реакция. В связи с данным подходом был введен (взамен невроза) термин патологическая эмоциональная реакция. Как будет показано далее, в какой-то степени оправданно трактовать невроз как реакцию личности определенного типа на стресс. Однако взаимосвязь между типом личности и типом реакции далеко не однозначна. Так, при обсессивном типе личности развитие в результате реакции на стресс тревожного или депрессивного расстройства не менее вероятно, чем обсессивного расстройства. И наоборот — истерия может проявиться при отсутствии у человека истерических черт личности.

Необходимо проводить четкую грань между отдельными невротическими симптомами, такими как тревожность или обсессии, и невротическими синдромами, такими как тревожное или обсессивное расстройства. Отдельные невротические симптомы наблюдаются при многих психических расстройствах, но синдром представляет собой единственную в своем роде комбинацию симптомов. Это различие достаточно ясно просматривается на примере основных невротических синдромов — тревожного расстройства, обсессивного расстройства, а также конверсионного и диссоциативного расстройств. Не так просто решается вопрос в отношении ипохондрии и деперсонализации; некоторые психиатры считают, что они возникают только как симптомы другого психопатологического синдрома и что не существует первичного ипохондрического или деперсонализационного расстройства.

Ранее отмечалось (см.), что в американской системе классификации DSM-III термин «невроз» более не употребляется. Определенную роль, как уже указывалось, сыграло здесь то обстоятельство, что данный термин широко используется психоаналитиками и поэтому некоторые психиатры в настоящее время связывают его с психоаналитическими этиологическими теориями. Авторы DSM-III не желали принять эти теории и, следовательно, предпочли отказаться от термина «невроз». Однако, как уже говорилось, данным термином пользовались задолго до того, как Фрейд развил свои теории, и современным авторам стоило бы сохранить само слово, но применять его в исторически правильном смысле, а именно для обозначения нарушений определенного типа, а не этиологии.

Более подробно эти спорные вопросы рассматриваются у Gelder (1986а).

Классификация

В табл. 6.1 показано, как классифицируются неврозы и связанные с ними расстройства в DSM-IIIR и МКБ-10. В общих чертах эти схемы похожи, но следует отметить определенные различия.

* Порядок включений в DSM-IIIR изменен для облегчения сравнения.

+ Категория подразделена.

Первое различие (в табл. 6.1 оно не отражено) заключается в том, что в DSM-IIIR нет единой рубрики для этих расстройств (термин «невроз», как уже упоминалось, здесь не применяется), а вместо этого используются три отдельные рубрики: тревожное расстройство, диссоциативное расстройство и соматоформное расстройство. В МКБ-10 состояния, перечисленные в табл. 6.1, объединены под рубрикой «невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства».

Второе различие между DSM-IIIR и МКБ-10 связано с классификацией тревожных расстройств. В DSM-IIIR эта категория охватывает не только фобии, генерализованное тревожное и панические расстройства, но также обсессивно-компульсивное расстройство и посттравматическое стрессовое расстройство. В МКБ-10 обсессивно-компульсивное расстройство и тревожное расстройство классифицируются отдельно, а посттравматическое стрессовое расстройство отнесено под рубрику «реакции на катастрофический стресс»[11], которая также охватывает острые стрессовые реакции и расстройство адаптации.

Третье различие между DSM-IIIR и МКБ-10 касается классификации расстройств, прежде известных как истерия (термин, которого избегают в обеих рассматриваемых системах). В DSM-IIIR эти расстройства разделяются на диссоциативные и соматоформные. В МКБ-10 имеется рубрика «диссоциативные (конверсионные) расстройства», включающая состояния, которые в прошлом классифицировались как различные формы конверсионной истерии. В DSM-IIIR для этих состояний применяется термин «конверсионное расстройство»; оно помещено под рубрикой соматоформных расстройств вместе с соматизированным расстройством, телесным дисморфным расстройством, ипохондрией, соматоформным болевым расстройством и недифференцированным соматоформным расстройством. В МКБ-10 соответствующие категории отнесены под рубрику «соматоформные расстройства».

Рубрика диссоциативных расстройств в DSM-IIIR включает в себя расстройство множественной личности, психогенную фугу, психогенную амнезию, деперсонализационное расстройство и диссоциативное расстройство. В МКБ-10 под рубрикой «диссоциативные (конверсионные) расстройства» помещены, в частности, диссоциативные амнезия и фуга (термин «психогенный» в наименованиях категорий МКБ не употребляется), диссоциативный ступор, диссоциативные расстройства моторики, диссоциативная анестезия и т. д. Расстройство множественной личности в МКБ-10 отнесено к подгруппе «другие диссоциативные (конверсионные) расстройства», а синдром деперсонализации-дереализации классифицируется под рубрикой «другие невротические расстройства».

Четвертое различие состоит в том, что в МКБ-10 все еще сохраняется термин «неврастения», который до сих пор часто употребляется в некоторых странах, но мало используется в США или в Соединенном Королевстве.

В этой книге неврозы и связанные с ними расстройства обсуждаются в трех главах, а систематизация их разделов показана в табл. 6.2.

Некоторые менее тяжелые формы депрессивных расстройств обладают признаками, отвечающими критериям неврозов. Они не имеют органической основы, проявляются, по-видимому, в результате воздействия стресса на предрасположенную личность и не включают таких элементов (часто называемых психотическими), как галлюцинации и бред. Более того, при многих из них наблюдаются ярко выраженные симптомы тревоги, а при некоторых — еще и другие невротические симптомы. Поэтому иногда малые депрессивные расстройства классифицируют как депрессивный невроз или невротическую депрессию. Аргументы за и против употребления этих терминов рассматриваются далее (см.) в главе, посвященной аффективным расстройствам.

Прежде чем завершить рассмотрение малых депрессивных расстройств, необходимо отметить два момента. На первый из них обратили внимание Mapother (1926) и Lewis (1956), которые считали, что неврозы тревоги невозможно четко отделить от депрессивных расстройств. В настоящее время большинством психиатров признано мнение, что такое различие можно провести среди более тяжелых форм заболевания, встречающихся в психиатрической практике. Однако применительно к легким и транзиторным расстройствам, наблюдаемым в общей практике, провести такое различие уже нелегко. Второй момент связан с вопросом о том, сохраняется ли с течением времени четкая картина состояний, первоначально проявлявшихся как несомненные неврозы тревоги или депрессивные расстройства. Имеющаяся на этот счет информация неполна, однако позволяет сделать вывод о том, что явные неврозы тревоги редко переходят в депрессивные расстройства (Schapira et al. 1972), даже если их течение часто перемежается краткими (продолжающимися несколько недель или месяцев) эпизодами депрессивных симптомов (Clancy et al. 1978). Сопоставимая информация о длительном течении малых депрессивных расстройств, которые можно было бы диагностировать как невротическую депрессию, отсутствует, но клинический опыт указывает на то, что они также протекают по присущему им стереотипу.

Хотя в большинстве стран термин «неврастения» уже вышел из употребления, ему принадлежит важная роль в истории психиатрии, и поэтому будет уместно привести здесь краткую информацию о нем. Впервые этот термин применил в 1869 году в Америке Берд (Beard) для описания синдрома, характеризующегося умственным и физическим утомлением, плохим аппетитом, раздражительностью, бессонницей, сниженной способностью к концентрации внимания, головной болью при отсутствии специфического заболевания. Beard признавал, что подобные симптомы могут возникать вследствие хронической болезни, изнурительной лихорадки, а также после родов. Термин стал употребляться в широком смысле, и неврастения подробно описывалась во многих учебниках XIX — начала XX века. Ross включил этот термин в первое издание своей известной книги «Общие неврозы», опубликованной в 1923 году; однако к тому времени как было подготовлено второе издание, увидевшее свет в 1937 году, Ross уже отказался от данного термина на том основании, что в большинстве случаев диагноз неврастении не подтвердился: у многих пациентов были выявлены тревожные состояния.

Первоначально считалось, что причиной неврастении является нервное истощение вследствие переутомления, и лечение состояло в чередовании отдыха и планируемой активности, обычно в сочетании с тонизирующими средствами и иногда — с электростимуляцией, применяемой к ступням и голове. Позже переутомление перестали принимать в расчет как важную причину, а вместо этого особое значение стали придавать конституциональным факторам и психологическим преципитирующим (проявляющим) факторам.

Современные исследования в области общей практики (см.: Goldberg, Huxley 1980) показали, что жалобами на утомляемость и раздражительность обычно сопровождаются жалобы на тревожное состояние и легкую депрессию. Хотя стало «немодным» называть такой набор симптомов неврастенией, эти последние наблюдения указывают на то, что описанные Бердом клинические явления все еще можно обнаружить и сегодня.

Жане использовал для обозначения тревожных и обсессивных расстройств родственный термин «психастения». Его применяли, чтобы подчеркнуть, что причину следует считать скорее психологической, чем физиологической (см.: Janet 1909).

Эпидемиология неврозов

Невротические расстройства могут возникать на трех «уровнях»: как отдельные симптомы, как малые невротические расстройства и как специфические невротические синдромы. Отдельные симптомы могут время от времени проявляться и у некоторых людей с нормальной психикой. При малом невротическом расстройстве (иначе — малом эмоциональном расстройстве) ряд невротических симптомов возникает одновременно без преобладания какого-либо одного; такое расстройство часто наблюдается в общей практике. При специфических невротических синдромах преобладает один тип симптомов; такие расстройства чаще встречаются в психиатрической практике.

Для определения частоты встречаемости данного расстройства на каждом из перечисленных уровней были использованы эпидемиологические методы. При подобных исследованиях важно применять стандартизированные методы наблюдения. Так, если просто обратиться к врачам общей практики с просьбой сообщить, как часто встречаются малые эмоциональные расстройства у их пациентов, то разница между оценками, представленными отдельными специалистами, будет очень велика — вплоть до девятикратной (Shepherd et al. 1966). Как показывают объективные данные, этот разброс по большей части не отражает действительных различий в частоте встречаемости. Скорее он связан с неодинаковой способностью врачей выявлять такие расстройства и с возможными в диагностической практике вариантами, особенно в случаях, когда соматические и эмоциональные симптомы появляются одновременно. Вообще семейные врачи более склонны диагностировать эмоциональное расстройство у женщин, лиц среднего возраста, а также у разведенных и вдовых (Goldberg, Huxley 1980).

На первом «уровне» эпидемиологические исследования показывают, что отдельные невротические симптомы чрезвычайно распространены среди населения в целом; например, в Нью-Йорке 815 человек из каждой тысячи жителей сообщают о наличии каких-либо невротических симптомов (Srole et al. 1962).

Оценки частоты малых невротических расстройств демонстрируют большие колебания. Так, показатели вероятности их возникновения на протяжении жизни (на 1000 человек населения соответствующей категории) варьируют от 18 для мужчин и 27 для женщин по данным исследования, проведенного в Дании Fremming (1951), до 79 для мужчин и 165 для женщин согласно результатам, полученным в Швеции Hagnell (1966). Показатели годовой заболеваемости разнятся в еще большей степени (см.: Carey et al. 1980). С другой стороны, неврозы, вероятно, составляют около двух третей всех психиатрических случаев, встречаемых в общей практике (Shepherd et al. 1966). Для хронических неврозов показатели заболеваемости выше в первой половине жизни, они значительно превышают показатели выздоровления до 35 лет (Shepherd, Gruenberg 1957). Согласно общепринятому мнению, наиболее частыми симптомами малых невротических расстройств являются тревога, депрессия, раздражительность, бессонница и утомляемость. (См.: Goldberg, Huxley 1980 — обзор данных).

Распространенность отдельных невротических синдромов рассматривается в следующей главе, где описываются эти расстройства. На данном этапе следует отметить относительную частоту встречаемости определенных синдромов: неврозы тревоги и состояния легкой депрессии обычно обнаруживаются чаще, чем истерия или обсессивные неврозы; легкая форма депрессии особенно распространена среди женщин (см., например, Bille, Juel-Nielsen 1968).

Контингент невротических больных включает в себя две категории пациентов: одни из них переживают кратковременную реакцию на стресс, другие страдают хроническими расстройствами. Хотя невозможно провести четкую грань между этими типами больных, похоже, что среди впервые заболевших малым невротическим расстройством примерно две трети выздоравливают за период, не превышающий шести месяцев (Goldberg, Blackwell 1970; Hagnell 1970), и только около 4 % болеют не менее трех лет (Hagnell 1970). (Вопрос о прогнозе будет рассмотрен позже.)

Неудивительно, что в развивающихся странах оценить частоту случаев и распространенность неврозов еще труднее. Немногочисленные опубликованные материалы исследований свидетельствуют о том, что показатели, полученные там, сравнимы с аналогичными данными, накопленными в Британии и Соединенных Штатах. Однако в развивающихся странах гораздо меньше больных обращается к врачам общей практики и поступает в психиатрические клиники (см.: German 1972 — обзор, а также German, Arya 1969 — описание исследования группы африканских студентов).

Малые эмоциональные расстройства

Это широкий термин, применяемый для обозначения расстройств, которые часто встречаются в общей практике, тогда как психиатры редко имеют с ними дело (см.: Goldberg, Huxley 1980). Если дифференцированные невротические синдромы часто описываются в психиатрической литературе, то о таких малых эмоциональных состояниях информации немного. Одно из лучших описаний было сделано Goldberg et al. (1976) на базе изучения 88 больных, наблюдавшихся врачами общей практики в Филадельфии. Как показано в табл. 6.3, эти авторы обнаружили, что наиболее частыми были жалобы на тревогу и беспокойство, но почти так же распространены подавленность и уныние. Большей частью эти жалобы предъявляются практически одновременно, и установить, какие из них следует считать первичными, невозможно.

* Таблица воспроизводится по Goldberg et al. (1976).

** Только провоцируемые, обостряемые или поддерживаемые психологическими факторами.

+ Состав больных с жалобами на подавленность и уныние и с жалобами на утомляемость не полностью совпадает.

Почти у половины больных присутствовали соматические симптомы, а примерно каждый четвертый проявлял чрезмерную озабоченность, связанную с функционированием организма. Некоторые из этих соматических симптомов представляют собой вегетативные проявления тревоги, однако не вполне понятно, почему на этих и других физических ощущениях так часто концентрируется беспокойство больных, когда они обращаются к врачу. Возможно, иногда пациенты склонны подчеркивать соматические жалобы, полагая, что это будет воспринято более сочувственно, чем жалобы эмоционального плана. Некоторые, очевидно, хотят также заручиться гарантией, что врач тщательно обследует их в поисках соматического заболевания, прежде чем отнести их симптомы к психологическим.

Больные, обследованные Goldberg et al. (1976), обычно жаловались также на нарушения сна, особенно на трудности с засыпанием и беспокойство ночью. (Жалобы на раннее пробуждение наводят на мысль о том, что это состояние может оказаться не неврозом, а начальной стадией депрессивного расстройства, требующего лечения антидепрессантами). Приблизительно пятая часть пациентов сообщали о наличии обсессивных мыслей и слабых компульсивных побуждений. Отчетливые фобические симптомы встречались реже, хотя слабовыраженные фобии, конечно, очень распространены и среди людей с нормальной психикой. Жалобы на утомляемость и раздражительность также были нередки (см. табл. 6.3); во многих случаях они сопровождались трудностями с концентрацией внимания и утратой способности радоваться. Как уже упоминалось, в прошлом группировка именно этих симптомов рассматривалась как неврастения.

Наиболее типичны для больных с малыми невротическими расстройствами соматические жалобы следующих типов. Жалобы, связанные с пищеварительной системой, включают ощущение абдоминального дискомфорта или вздутия живота, а также чрезмерную озабоченность по поводу последствий употребления некоторых пищевых продуктов, способных вызывать расстройство пищеварения и метеоризм. Кроме того, возможны жалобы на плохой аппетит, тошноту, боли в эпигастральной области, потерю массы тела или затруднения при глотании, а также на ощущение дискомфорта в левой подвздошной области. Жалобы, связанные с сердечно-сосудистой системой, включают учащенное сердцебиение, прекордиальный дискомфорт и беспокойство в отношении возможного сердечного заболевания. К другим жалобам относятся боль в шее, плечах и спине. Головные боли обычно описывают как ощущение сжатия, сдавления, как постоянную тупую или пульсирующую боль. Локализация боли может быть иной. При всех этих симптомах необходимо провести тщательное обследование пациента на предмет обнаружения соматического заболевания, прежде чем сделать вывод об их принадлежности к малому невротическому расстройству.

В разных культурах, а также в одном и том же обществе в разные периоды характер таких жалоб различен. Заинтересованных читателей направляем к материалам Déjerine, Gauckler (1913), посвященным соматическим симптомам невротических больных во Франции в начале века, и к Ndetei, Muhangi (1979), описавшим жалобы на соматические симптомы, часто встречающиеся у африканцев с малыми психическими расстройствами.

Реакции на стресс

Под острыми реакциями на стресс понимают преходящие расстройства любой степени тяжести или любого характера, возникающие при отсутствии какого-либо психического заболевания в ответ на исключительно стрессогенные события, такие, например, как стихийное бедствие, военные действия либо чрезвычайный кризис во взаимоотношениях. Этот термин используют применительно к расстройствам, которые проходят в течение нескольких часов или дней. Более продолжительные реакции сравнительно легкой степени описываются как адаптационные; при тяжелой степени говорят о посттравматических стрессовых расстройствах (отдаленных последствиях стресса). Клиническая картина острых реакций на стресс разнообразна; при этом могут наблюдаться в различных сочетаниях ажитация, вегетативные проявления тревоги, суженная реакция на окружающее, явная дезориентированность, ступор и фуга. Единственное лечение, какое требуется подобным пациентам, заключается в предоставлении возможности говорить о пережитых стрессовых событиях; в тяжелых случаях назначают также малые дозы анксиолитических препаратов.

Этот термин применяется для описания легких или преходящих расстройств, сохраняющихся дольше острых реакций на стресс и возникающих у лиц, ранее не страдавших психическим заболеванием. Симптомы при адаптационных реакциях включают в разнообразных сочетаниях беспокойство, тревогу, депрессию, нарушение способности к концентрации внимания, раздражительность и агрессивное поведение. Эти расстройства, как правило, обратимы и длятся лишь несколько месяцев. И по времени, и по содержанию они тесно связаны со стрессовым фактором, каким может стать, например, утрата близкого человека, миграция или разлука. Такой диагноз применим, кроме того, к эмоциональным реакциям на выведение из строя, например после инсульта или в результате дорожной аварии. Существенным здесь является то, что наблюдаемая реакция представляется вполне понятной, она соразмерна степени тяжести пережитого стресса, а ее продолжительность не превышает периода, достаточного для адаптации к перемене. Лечение заключается в кратком курсе психотерапии, который должен помочь пациенту принять новую ситуацию, освоиться с ней и полностью задействовать свои резервы.

Этот термин обозначает интенсивную и, как правило, пролонгированную реакцию на сильные стрессоры, такие как природные катаклизмы (например, землетрясения, наводнения, пожары), бедствия, вызванные людьми (последствия войны или преследования), либо насильственные действия, совершенные по отношению к данному человеку и связанные с серьезной опасностью или с оскорблением личности (разбойное нападение или изнасилование).

В соответствии с традиционным подходом посттравматическое стрессовое расстройство, в отличие от острых стрессовых или адаптационных реакций, может диагностироваться и у тех, у кого в анамнезе зафиксировано наличие психического заболевания до стрессовых событий.

Рассматриваемый термин применяют, когда реакция характеризуется повторными мучительными сновидениями или навязчивыми воспоминаниями о пережитых психотравмирующих событиях в сочетании со стремлением избегать всего, что может вызвать в памяти случившееся, и с симптомами, указывающими на повышенную возбудимость (например, раздражительность, бессонница, трудности с концентрацией внимания). Некоторые больные говорят о неспособности вспомнить эти события по своему желанию (несмотря на яркие навязчивые воспоминания в другое время), об ощущении бесчувственности, отрешенности, а также о снижении интереса к повседневной деятельности.

Такой тип пролонгированной реакции на сильные стрессовые факторы известен уже много лет. Интерес, вновь пробудившийся в последнее время к этому вопросу, отчасти явился результатом проведенного в Соединенных Штатах обследования военнослужащих, возвратившихся с войны во Вьетнаме. Раньше при подобной клинической картине, наблюдаемой у солдат, использовали термин боевые неврозы. Аналогичный эффект, связанный с воздействием бедствий в мирное время, неоднократно описывался в литературе, например в известном сообщении о последствиях пожара в американском ночном клубе «Coconut Grove» («Кокосовая роща») (Adler 1943).

Считают, что посттравматическое стрессовое расстройство чаще встречается в детском и в пожилом возрасте, чем в другие периоды жизни, причем у тех, кто раньше страдал психическим заболеванием, — чаще, чем у лиц без такой патологии (Andreasen 1985).

При многих бедствиях жертвы получают физические травмы, а это может увеличить вероятность длительной психологической реакции, особенно в случае травмы головы.

Реакция обычно развивается вскоре после стрессового события, но иногда она проявляется с задержкой на несколько дней, а изредка — на более продолжительный промежуток времени. Большинство больных выздоравливают не позже чем через шесть месяцев, но достаточно распространены случаи, когда расстройство не проходит годами.

Поскольку при некоторых стрессовых событиях возможно получение мозговой травмы, процесс оценки состояния пациента должен включать соответствующее неврологическое обследование, а также внимательное изучение прежних личностных характеристик и психиатрического анамнеза.

При первоочередном (экстренном) лечении назначают анксиолитические препараты и предоставляют возможность дать выход эмоциям. В дальнейшем используют поддерживающую психотерапию и энергично поощряют пациента возобновить нормальную деятельность.

Этиология неврозов

Этот раздел посвящен разбору общих причин неврозов. Факторы, специфичные для этиологии отдельных невротических синдромов, рассматриваются в следующей главе.

Очевидно, склонность к развитию невроза, выявляемая психологическими тестами на невротизм, обусловлена главным образом генетическими факторами (см.: Shields 1976 — обзор). Тенденция вегетативной нервной системы реагировать на стрессовые факторы, измеряемая степенью затухания кожно-гальванической реакции (Lader, Wing 1966), в какой-то мере также генетически детерминирована. Считается, что обе тенденции отражают общую предрасположенность к развитию неврозов. Изучение семей пациентов, страдающих неврозами, приводит к такому же заключению. Так, у близких родственников невротических больных обнаружена повышенная частота неврозов (Brown 1942; Slater 1943), а изучение близнецов продемонстрировало более высокий уровень конкордантности по неврозу у монозиготных пар по сравнению с дизиготными. Например, Slater и Shields (1969) установили полную конкордантность у 40 % из 62 монозиготных близнецов и у 15 % из 84 дизиготных близнецов, что указывает на умеренное генетическое влияние. (См.: Slater, Shields 1969 — обзор).

Переживания детского возраста

Широко распространено мнение, что переживания детского возраста играют важную роль в развитии невроза у взрослого человека. Но это в значительной степени умозрительное представление, поскольку для научного обоснования потребовалось бы провести одновременное изучение большого количества людей, имевших в детстве различный жизненный опыт, обследуя их первоначально в раннем возрасте, а затем — во взрослом периоде жизни. Однако катамнестические исследования детей, основанные на длительном наблюдении за ними, хотя и проводились (см. гл. 20), но не предусматривали сбора подробной информации о ранних переживаниях ребенка, необходимой для ответа на поставленный здесь вопрос.

Ввиду отсутствия соответствующих лонгитудинальных исследований далее будут рассмотрены две родственные проблемы: взаимосвязь невротических черт и неврозов в детском возрасте с неврозами во взрослом периоде жизни и психоаналитические этиологические теории.

Невротические черты

Так называемые невротические черты детского возраста выражаются в сосании пальца, кусании ногтей; сюда относятся также детские страхи, странности в отношении пищи, заикание и ночное недержание мочи. Ни один из перечисленных признаков сам по себе не свидетельствует о патологии. Первые четыре, как правило, носят преходящий характер и не имеют существенного значения для дальнейшего развития. Заикание и ночное недержание мочи нередко сохраняются дольше, но обычно проходят по мере взросления ребенка, причем те немногие случаи, когда эти явления упорно держатся, с не меньшей вероятностью, чем с невротическими симптомами, могут быть связаны в детстве с асоциальным поведением (см.: Rutter 1972). Даже если в этом возрасте несколько невротических черт проявляются одновременно, нет никаких убедительных свидетельств в пользу того, что это предвещает невроз во взрослой жизни. И, конечно, нет оснований считать, будто бы лечение, направленное на ликвидацию этих проблем в детском возрасте, позволяет предотвратить развитие невроза у взрослого человека. (Дальнейшее обсуждение невротических черт см. в гл. 20 в разделе, посвященном проблемам дошкольников.)

Невротические синдромы в детском возрасте

Ценные данные были получены Robins (1966) в результате катамнестического исследования 500 взрослых, которые 30 лет назад в соответствующем возрасте состояли на учете в консультации для детей с неустойчивой психикой. Как оказалось, среди этих лиц случаи невроза во взрослой жизни встречались не чаще, чем в надлежащим образом подобранной контрольной группе. Результаты других катамнестических исследований подтвердили, что большинство страдающих неврозами детей, как правило, вырастают вполне здоровыми психически (см.: Graham 1986). В тех же немногочисленных случаях, когда детский невроз сменяется во взрослой жизни психическим расстройством, оно обычно выражается в форме невроза или депрессивного расстройства (Pritchard, Graham 1966). Хронические случаи могут быть в большей степени генетически обусловленными, тогда как транзиторные скорее связаны с реакцией на определенные обстоятельства. Следует отметить, что большинство взрослых, страдающих неврозами, в детстве не пользовались услугами специализированных консультаций.

Обзор катамнестических исследований, посвященных психическим нарушениям в детском возрасте, можно найти у Robins (1970).

Психоаналитические теории

В общих чертах психоаналитические теории представлены в гл. 4. Здесь они не будут подробно рассматриваться, поскольку их вклад в понимание этиологии неврозов, на взгляд авторов этой книги, незначителен. Далее кратко обсуждаются два аспекта: эволюция идей Фрейда и общая характеристика выдвинутого им объяснения происхождения неврозов. Кроме этиологических теорий, в ряде ранних трудов Фрейда содержатся яркие клинические описания невротических синдромов, которые настоятельно рекомендуются вниманию читателя (см., например: Freud 1893, 1895а, b).

Эволюция идей Фрейда об этиологии невроза описана в его автобиографическом очерке (Freud 1935). Эти идеи зародились в процессе совместной работы с Брейером, которая привела Фрейда к заключению, что причиной истерии являются сексуальные расстройства. В 1895 году он выдвинул постулат о двух видах нарушений, вызывающих различные типы неврозов. Во-первых, прямой «токсический» эффект подавления половой функции служит причиной развития невроза тревоги и неврастении (которые он называл «актуальными» неврозами); во-вторых, психические следствия подавления половой функции являются причиной истерии, тревожной истерии (агорафобии) и обсессивного невроза.

Вскоре идея об «актуальном» неврозе была оставлена, и теперь уже все неврозы мыслились как имеющие психологические причины в форме подавленных воспоминаний о неприятных событиях. Попытки Фрейда выявить предполагаемые подавленные воспоминания встречали сопротивление со стороны некоторых больных, что привело его к постулату о наличии активного процесса, удерживающего эти воспоминания вне сознания. Данный процесс получил название «вытеснение». Позже Фрейд пришел к заключению, что некоторые мнимые воспоминания не являются воспроизведением в памяти действительных событий, а представляют собой фантазии. Тем не менее этим фантазиям, по мысли Фрейда, принадлежит важная роль в этиологии. Так, он писал: «невротические симптомы были непосредственно связаны не с реальными событиями, а с фантазиями, воплощающими желания, а психическая реальность была важнее материальной» (Freud 1935, с. 61).

Наряду с разработкой идеи о причинах неврозов Фрейд выстроил две другие гипотезы, одна из которых касалась организации психической деятельности, а вторая — нормального психического развития в детском возрасте (см.). В дальнейшем он включил их в несколько последующих пересмотренных вариантов своей теории невроза.

Вообще говоря, все версии теории Фрейда об этиологии невроза включают в себя три компонента. Во-первых, предполагается, что основным симптомом всех неврозов является тревога; другие симптомы вторичны и возникают в результате действия защитных механизмов (см.), которое направлено на уменьшение этой тревоги. Во-вторых, тревога возникает тогда, когда «Я» (эго) не в состоянии справиться, с одной стороны, с давлением психической энергии, исходящей от «Оно» (ид), а с другой стороны — с требованиями «сверх-Я» (супер-эго). В-третьих, неврозы начинаются в детском возрасте, когда не удается нормально пройти какую-либо из трех постулированных стадий развития: оральную, анальную или генитальную. Читателям, желающим подробнее ознакомиться с теориями невроза Фрейда, рекомендуем обратиться к Fenichel (1945).

Можно допустить, что рассмотренные выше факторы детского возраста способны влиять на предрасположенность к неврозу во взрослой жизни путем воздействия на развитие личности. Вообще значение личности в каждом случае как бы обратно пропорционально степени тяжести стрессовых событий в момент начала невроза. Так, при нормальной личности невроз может развиться под воздействием крайне стрессовых событий, что характерно, например, для военных неврозов (Sargant, Slater 1940); однако в тех случаях, когда сопоставимые по интенсивности проявления симптомы возникают в ответ на повседневные проблемы, имеется обычно определенная предрасположенность личности.

Соответствующие предрасполагающие черты личности бывают двух видов: общая склонность к развитию невроза и специфическая предрасположенность к проявлению невроза определенного типа (например, обсессивного невроза). Здесь рассматривается лишь общая склонность; специфическая предрасположенность будет обсуждена в связи с невротическими синдромами (в следующей главе).

Наиболее значительная попытка оценить общую предрасположенность к неврозу (невротизм) была предпринята Eysenck (1957). Он связал невротизм, с одной стороны, с вариациями способности к выработке условного рефлекса и к научению, а с другой — с колебаниями вегетативной реактивности. Эти идеи в основном были подтверждены экспериментальными исследованиями, а вопросник Eysenck по оценке невротизма широко применяется в клинических исследованиях. Идеи Eysenck обсуждаются далее в следующем подразделе.

Теории научения предлагают модели механизмов, посредством которых переживания детского возраста и более позднего периода жизни вызывают невроз. Существуют теории двух типов. Сторонники теорий первого типа, с позицией которых можно ознакомиться на примере трудов Mowrer (1950) и Dollard, Miller (1950), принимают некоторые этиологические механизмы, предложенные Фрейдом, и делают попытки объяснить их с точки зрения механизмов научения. Так, вытеснение при этом трактуется как своего рода эквивалент научения избеганию, эмоциональный конфликт приравнивается к конфликту приближения-уклонения, а смещение — к ассоциативному научению. Хотя подобные параллели и представляют определенный интерес, этот метод не привел к значительному прогрессу в понимании невроза.

Теории второго типа отвергают идеи Фрейда и пытаются объяснить невроз исходя непосредственно из понятий, заимствованных у экспериментальной психологии. При таком подходе тревога рассматривается как стимулирующее состояние (импульс), тогда как другие симптомы считаются проявлением усвоенного поведения, подкреплением для которого служит вызываемое им снижение интенсивности этого импульса. Такая формулировка должна опровергнуть те возражения, что усвоенное поведение быстро проходит, если его не подкреплять, тогда как невротическое поведение может упорно держаться годами без явного подкрепления.

Mowrer (1950) пытался разрешить этот «невротический парадокс», предложив двухэтапную теорию: на первом этапе нейтральные раздражители становятся источниками тревоги посредством классического механизма выработки условного рефлекса, а на втором реакции избегания снижают эту тревогу. Именно это снижение тревоги на втором этапе, по мысли автора теории, и выступает в роли подкрепления, сохраняя тем самым невротическое поведение.

Eysenck (1976) предложил объяснение, близкое к вышеописанному. Его идея об «инкубационном эффекте» основана на том наблюдении, что если условный раздражитель не продуцирует возбуждения, то рефлекс на него угасает (как было показано в экспериментах Павлова по выработке условных рефлексов у животных, в процессе которых изучалось и торможение этих рефлексов), тогда как продуцирующий возбуждение условный раздражитель при повторении не угасает, а напротив — усиливается. Это усиление называют инкубацией.

Eysenck предположил, что при неврозах соответствующие условные раздражители продуцируют тревогу, которая действует как стимул, вызывающий инкубацию и пролонгирующий расстройство.

Как уже отмечалось выше, Eysenck в своих попытках раскрыть механизм развития невроза связал теорию научения с личностными переменными. Он высказал мысль о том, что невротическое состояние отражает вегетативную реактивность, т. е. готовность вегетативной нервной системы реагировать на стрессоры развитием тревоги. Было также выдвинуто предположение, что вторая переменная — интроверсия-экстраверсия — указывает на то, легко ли в процессе научения формируется торможение. Индивиды со слабой тенденцией к такому торможению (интроверты) в детстве, видимо, должны быть более восприимчивы к усвоению социальных норм; у них выше вероятность развития в дальнейшем тревожных, фобических и обсессивных расстройств. Те, у кого более выражена тенденция к торможению (экстраверты), слабее реагируют на научение социальным нормам, и у них во взрослой жизни скорее разовьется истерия или асоциальное поведение. Эта концепция представляется вполне удовлетворительной с теоретической точки зрения, однако она не подтверждается результатами исследований больных (см.: Gossop 1981 — обзор).

Принято считать, что неудовлетворительные жилищные условия могут создавать предпосылки для развития невроза — либо непосредственно, либо за счет воздействия на семейную жизнь. Если такое предположение верно, то после переезда, связанного с явным улучшением жилищных условий, люди должны меньше страдать неврозами. Taylor и Chave (1964) исследовали тех, кто с переселением в другой город сменил плохие (также городские) условия на гораздо лучшие, а Hare и Shaw (1965) — тех, кто (с аналогичным результатом) переехал в другой жилой район в пределах того же города. Ни одно из этих исследований не выявило снижения частоты неврозов после переезда. Правда, возможно, что положительный эффект от улучшения жилищных условий был сведен на нет неблагоприятным воздействием большей социальной изоляции в новом окружении.

Взаимосвязь между психическим здоровьем и жилищными условиями рассмотрена в книге под редакцией Freeman (1984).

Еще одной предполагаемой причиной невроза является шум, например производимый самолетами. На мысль о наличии такой причинной связи навел тот факт, что в районах, расположенных вблизи аэропорта, среди жителей, жалующихся главным образом на шум, выявляется тенденция к большему количеству невротических симптомов, чем у других людей. Данное наблюдение, возможно, указывает на то, что шум способен вызывать неврозы, но не менее вероятно также, что обостренная чувствительность к шуму является симптомом невроза, вызванного какой-то иной причиной. Данной проблеме был посвящен ряд исследований (Jenkins et al. 1981; Meecham, Smith 1977; Tarnopolsky et al. 1980); поскольку неопровержимых доказательств наличия рассматриваемой связи при этом получить не удалось, представляется сомнительным, чтобы шум оказался важной причиной невроза.

Есть предположение, что определенные особенности условий труда способствуют развитию невроза. Такая возможность широко изучалась в годы второй мировой войны, когда был сделан вывод, что работа, которая требует от человека постоянного внимания, но не позволяет проявить инициативу или ощутить свою ответственность (например, выполнение однообразных операций за станком), может стать причиной невроза (Fraser 1947). Более современные исследования показали, что у работающих на сборочных конвейерах с заданным ритмом выявляется больше невротических симптомов, чем у сравнимых с ними по ряду характеристик людей, имеющих возможность самостоятельно управлять темпом своей работы (Broadbent, Gath 1979; Broadbent 1981).

Отдельно взятый, такой результат мог бы рассматриваться как следствие избирательного оттока здоровых людей с рабочих мест, где труд наименее привлекателен. Однако при других обстоятельствах было продемонстрировано, что у одного и того же человека в период работы в более стрессовых условиях проявляется больше невротических симптомов. Так, при исследовании учащихся медицинского училища, проходящих практику в разных отделениях клиники, у них обнаруживали больше указанных симптомов именно тогда, когда они трудились в условиях, расцениваемых ими как стрессовые, особенно если работа не давала достаточного удовлетворения (Parkes 1982). Справедливо было бы заключить, что стрессовые условия труда могут играть определенную роль в провоцировании невроза.

В связи с длительной безработицей регистрируется больше симптомов малых аффективных расстройств (Banks, Jackson 1982). Здесь возможны два объяснения: либо безработица служит причиной этих симптомов, либо лицам, склонным к развитию таких симптомов, труднее найти работу. Warr и Jackson (1985) считают вторую версию неправдоподобной, поскольку, как они установили, степень тяжести симптомов вскоре после потери работы не предопределяет длительности последующего периода безработицы. Если же безработица является причиной малого аффективного расстройства, то подобный эффект может быть связан с потерей самоуважения, с утратой привычной социальной роли, с финансовыми проблемами или с усилением конфликтов и эмоционального разлада в семье. Перечисленные факторы обсуждаются в следующем разделе. Обзорную информацию по вопросам взаимосвязи между занятостью и психическим расстройством можно найти у Smith (1985).

Некоторые общие вопросы, связанные с исследованием неблагоприятных жизненных событий, уже обсуждались (см.); в этом разделе нас интересует только их роль в этиологии невроза. Известно, что больные с одним из типов невроза — малым аффективным расстройством — сообщают о большем количестве неблагоприятных жизненных событий в течение трехмесячного периода, предшествующего началу расстройства, чем могут припомнить за тот же промежуток времени контрольные субъекты (Cooper, Sylph 1973). Однако, как отмечалось ранее (см.), многие переживают неблагоприятные события без таких последствий, как развитие психического расстройства.

Индивиды могут разниться по своей чувствительности к воздействию жизненных невзгод по трем причинам. Первая заключается в том, что одно и то же событие может быть неодинаково значимым для разных людей. Эти различия в восприятии событий предположительно отражают предшествующий опыт; скажем, развод, вероятно, окажется более сильным стрессором для взрослого человека, пережившего в детстве распад семьи.

В качестве второй причины выступает присутствие (или отсутствие) в социальном окружении защитных факторов. Например, при изучении депрессивных расстройств Brown и Harris (1978) обнаружили, что женщины при наличии близкого человека, тесных, доверительных взаимоотношений оказывались более способными стойко переносить жизненные невзгоды. Относительно степени влияния этого защитного эффекта есть сомнения. Так, при исследовании малого невроза Henderson et al. (1982) пришли к заключению, что такого рода факторы социальной взаимосвязи имеют гораздо меньшее значение, чем полагали Brown и Harris. Ни на одном из этих альтернативных мнений нельзя с уверенностью остановиться, поскольку социальные взаимоотношения не поддаются достаточно точной оценке.

Третья причина сводится к тому, что разным людям далеко не в равной степени присущи те личные качества, которые позволяют устоять перед стрессом. Об этих качествах, о том определяемом ими свойстве человеческого характера, что часто называют жизнестойкостью, пока известно немного. Однако возможно, что их удастся определить, изучая людей, особенно успешно справляющихся со стрессом.

Существует предположение, что невроз является выражением эмоционального расстройства, присущего всей семье, а не расстройством одного человека, обратившегося за медицинской помощью и получающего лечение («идентифицированный больной»). Хотя семейные проблемы представляют собой обычное явление для больных с неврозами, в вышеприведенной формулировке их общая значимость почти наверное преувеличена, так как эмоциональные сложности у других членов семьи скорее следует считать результатом, чем причиной невроза данного больного. Это можно проиллюстрировать данными исследования, проведенного Kreitman et al. (1970). По сравнению с женами контрольных субъектов у женщин, мужья которых страдали неврозами, были обнаружены более высокие показатели невротизма и выявлено больше невротических симптомов. Указанные симптомы встречались тем чаще, чем больше был «супружеский стаж» у данной пары, а это позволяет предположить, что они, по крайней мере частично, возникли в результате совместной жизни с мужем-невротиком. Такое взаимодействие может усиливаться за счет того, что невротики скорее склонны проводить больше времени со своими женами, чем проявлять социальную активность вне дома (Kreitman et al. 1970; Henderson et al. 1978).

Этиология неврозов до сих пор не выяснена окончательно. В самых общих чертах факты согласуются с той идеей, что неврозы возникают, когда стрессовые факторы в жизни человека перевешивают и его способность справляться с ними, и защитный эффект поддерживающих его взаимоотношений. Как способность противостоять стрессу, так и предрасположение к неврозу частично определяются наследственными факторами, частично являются следствием воспитания. Каким образом оказывает свое воздействие воспитание и какие события детского возраста имеют особое значение? По этим вопросам есть много гипотез, но мало фактической информации. Однако в настоящее время практически общепризнано, что раннее детство — не единственный важный период в развитии предрасположенности к неврозу. Среди стрессоров ведущая роль принадлежит семейным взаимоотношениям, но факторы, связанные с занятостью, также могут оказывать существенное влияние. Факторы, обусловливающие развитие у данного человека невроза определенного типа, будут, как уже упоминалось, рассмотрены в следующей главе.

Прогноз неврозов

Этот раздел посвящен общим факторам, влияющим на прогноз при всех видах невроза; речь пойдет также об исходе отдельных невротических расстройств, рассматриваемых в этой главе.

Прогноз неврозов как группы заболеваний следует рассматривать в зависимости от того, на каком «уровне» системы здравоохранения они выявляются. Примерно 50 % лиц в возрасте 20–50 лет, у которых неврозы были обнаружены при обследовании населения определенных регионов, выздоравливают в течение трех месяцев (Hagnell 1970; Tennant et al. 1981a). Среди пациентов с неврозами, наблюдаемых врачами общей практики, примерно у половины выздоровление наступает на протяжении года (Mann et al. 1981), у других состояние остается неизменным еще много месяцев. Среди больных, направляемых на амбулаторное или стационарное психиатрическое лечение, даже по прошествии четырех лет удовлетворительного уровня адаптации достигают лишь около 50 % (Greer, Cawley 1966). Рассмотрев проблему с другой стороны, Goldberg и Huxley (1980, с. 104) на основании данных Harvey Smith и Cooper (1970) подсчитали, что оборот свежих случаев, наблюдаемых в общей практике, составляет 70 %, а хронических — 3 % в год.

Коэффициент смертности колеблется от 1,5 до 2,0 среди амбулаторных больных неврозами и возрастает до 2,0–3,0 у стационарных больных (Sims 1978). Основные причины смерти — суицид или несчастный случай, однако и другие причины встречаются чаще, чем можно было бы ожидать, — возможно, из-за того, что с самого начала был упущен диагноз первичного соматического заболевания, вызывающего вторичное эмоциональное расстройство.

Из всех невротических расстройств, рассмотренных в этой главе, острые реакции на стресс являются, по определению, наиболее кратковременными; они вносят существенный вклад в высокие показатели оборота вышеописанных случаев. Адаптационные расстройства, по определению, в общем также имеют хороший прогноз; их обычная продолжительность — несколько недель или месяцев, хотя иногда бывает и больше. У посттравматических стрессовых расстройств течение аналогичное; случаи пролонгированного течения составляют меньшинство, однако их доля достаточно значительна. При малых аффективных расстройствах почти у половины больных улучшение наступает в течение трех месяцев, в трех четвертях случаев — в пределах шести месяцев (Catalan et al. 1984).

Предсказать исход заболевания для каждого отдельного больного неврозом нелегко, однако нужно иметь в виду, что с тенденцией к отягощению прогноза могут ассоциироваться следующие моменты: симптомы, выраженные в тяжелой форме с самого начала; устойчивые социальные проблемы без перспектив на изменение к лучшему; отсутствие социальной поддержки и дружеских отношений (Huxley et al. 1979; Cooper et al. 1969); наличие патологии личности (Mann et al. 1981).

Оценка состояния

При оценке состояния больного неврозом необходимо удостовериться в том, что не упущена какая-либо первичная причина, например соматическое заболевание, депрессивное расстройство, шизофрения или деменция. Относительная вероятность каждого из этих расстройств изменяется в зависимости от возраста пациента. Даже если при первом осмотре никаких признаков наличия первичной причины не выявлено, всегда следует вновь подумать о ней при отсутствии улучшения после адекватного лечения. Оценивая вероятность соматического заболевания, нужно постоянно помнить о том, что стрессовые события представляют собой вполне обычное явление и что их присутствие не исключает возможности наличия первичного органического заболевания. Это особенно важно иметь в виду, когда речь идет о больном среднего возраста, который прежде не страдал неврозом, а также (как будет описано в следующей главе) о любом пациенте с симптомами, наводящими на мысль о конверсии или диссоциативном расстройстве.

Поиск органического заболевания требует тщательного сбора анамнеза и проведения соматического осмотра, а также соответствующих исследований. Объем исследований в каждом конкретном случае различен; его определяют в зависимости от возраста больного, характера его симптомов, а также с учетом ключевых данных анамнеза. Если же и после соответствующего обследования картина не проясняется, необходимо сделать запись об этом, диагноз зафиксировать как предварительный и через определенное время подвергнуть пересмотру.

Следует также исключить депрессивное расстройство, деменцию и шизофрению, тщательно расспросив пациента с целью выявления характерных признаков и симптомов этих заболеваний (описанных в главах, посвященных каждому из них).

Удостоверившись, насколько это возможно, в отсутствии у пациента какого-либо органического заболевания, аффективного расстройства, шизофрении и деменции, предпринимают следующий шаг, т. е. оценивают степень необходимости лечения невроза. Решая этот вопрос, следует обратить внимание на степень тяжести симптомов, их длительность, вероятность сохранения любого причинного стрессового фактора, а также на особенности личности пациента. Невроз, вероятно, быстро пройдет и без лечения, если симптомы слабо выражены, наблюдаются всего лишь на протяжении нескольких недель и начались в период, когда происходили временные стрессовые события. Также может не нуждаться в лечении пациент с нормальной личностью.

Ко всем невротическим расстройствам применимы приведенные далее принципы. Комплекс лечебных мероприятий состоит из трех частей: лечение, направленное на облегчение симптомов; действия, предпринятые для решения проблем; меры, направленные на улучшение взаимоотношений пациента с окружающими.

При слабовыраженных симптомах поддерживающие беседы так же эффективны, как и анксиолитические препараты (Catalan et al. 1984). В более тяжелых случаях может потребоваться лечение анксиолитиками на протяжении нескольких дней, для того чтобы успокоить больного и восстановить его сон, однако назначать эти препараты на длительный срок не рекомендуется. Нет необходимости добиваться полного купирования тревоги; в определенной степени она может побудить больного внести изменения в свою жизнь. (Поддерживающая психотерапия обсуждается далее в гл. 18, а применение анксиолитических препаратов — в гл. 17.)

При любой возможности решать свои проблемы должен сам больной, а не другие лица, хотя и следует поощрять родственников при случае содействовать ему. Однако если проблемы оказываются непреодолимыми или затяжными, может понадобиться помощь врача, медсестры или работника социальной службы. Так, Shepherd et al. (1979) обнаружили, что поддержка со стороны социальной службы давала хороший эффект в подавляющем большинстве (две трети) случаев хронического невроза, наблюдаемых в общей практике. Но даже и в такой ситуации все-таки нужно побуждать пациента к участию в выявлении возникающих проблем, к рассмотрению вопроса о том, что можно сделать для решения каждой из них и в каком порядке их следует преодолевать. Таким образом он будет лучше подготовлен к тому, чтобы самостоятельно справляться с трудностями в будущем. Если проблемы невозможно решить, больному следует помочь примириться с ними.

Как правило, у больных с малыми невротическими расстройствами проблемы носят всего лишь временный характер, однако у некоторых пациентов социальные трудности могут затянуться. Нередко им недостает друзей, которым они могли бы довериться, или какого-нибудь доставляющего удовлетворение занятия. Таких людей следует побуждать вступить в какой-нибудь клуб либо (например, если речь идет о домохозяйке, которой одиноко в четырех стенах) устроиться на оплачиваемую или благотворительную работу по режиму неполного рабочего дня. Большинству пациентов с неврозами такие нормальные занятия подходят больше, чем те, в которые вовлекают других больных, страдающих более серьезными заболеваниями. И все-таки, пусть редко, но бывают случаи, когда психиатрический социальный клуб или дневной центр могут оказаться единственно возможным путем к установлению социальных контактов. У части больных с хроническими неврозами отсутствие социальных контактов является результатом давнишних трудностей в социальных отношениях; таким пациентам можно помочь, воспользовавшись одним из психотерапевтических методов, описанных в гл. 18.

Fischer-Homberger, Е. (1983). Neurosis. In Handbook of psychiatry (ed. M. Shepherd and O. Zangwill), Vol. 1. Cambridge University Press, Cambridge.

Goldberg, D. and Huxley, P. (1980). Mental illness in the community. Tavistock, London.

Shepherd, М., Cooper, B., Brown, A. C. and Kalton, G. (1981). Psychiatric illness in general practice (2nd edn, with new material by M. Shepherd and A. Clare). Oxford University Press, Oxford.

Slater, E. and Slater, P. (1944). A heuristic theory of neurosis. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 7, 49–55.