Оксфордское руководство по психиатрии

Термин «личность» относится к устойчивым качествам индивидуума, проявляющимся в его поведении во множестве разнообразных ситуаций. Всем врачам необходимо уметь оценивать личность, так как это позволяет им предвидеть вероятное поведение пациентов в состоянии болезни. Это внимательное отношение к личности больного разделяют и психиатры, однако их интересы простираются дальше. Дело в том, что у психически больных личность не только определяет их реакцию при заболевании, но порой также подготавливает почву для него, а иногда особенности личности могут быть ошибочно приняты за болезнь.

Вследствие определенных особенностей личности некоторые люди оказываются более подверженными развитию эмоциональных расстройств при стрессовых переживаниях в силу большей уязвимости к воздействию подобных событий. Таким образом, столкнувшись с трудностями, человек, всегда беспокоившийся по незначительным поводам, скорее заболеет тревожным расстройством, чем тот, кто менее склонен предаваться волнениям. При таком уровне уязвимости личности патологическое поведение возникает только в ответ на стрессовые события. У людей с более выраженными отклонениями личности аномальное поведение проявляется даже при отсутствии стрессовых событий. Временами такие аномалии поведения могут быть столь значительны, что трудно решить, основываясь лишь на состоянии больного в данное время, являются ли они следствием особенностей личности или психического расстройства.

Концептуальное различие между расстройством личности и психическим расстройством представляет ценность для повседневной клинической практики, но его не всегда легко провести. Главным моментом здесь является длительность нарушенного поведения в каждом конкретном случае. Если человек ранее вел себя нормально, а затем начинает вести себя ненормально, считают, что у него психическое расстройство. Если же его поведение всегда было таким же аномальным, как в данный момент, полагают, что у него расстройство личности. Такое различие легко выявить в тех случаях, когда поведение изменяется быстро (как при остром маниакальном расстройстве), и гораздо труднее, если изменения происходят медленно (как при некоторых случаях шизофрении).

Некоторые немецкие психиатры (например, Jaspers 1963) добавляли третий критерий, заключающийся в том, что болезнь возникает вследствие внутренних причин, а не является реакцией на обстоятельства. Это, в свою очередь, привело к той мысли, что состояние, явно спровоцированное стрессовыми событиями, должно рассматриваться не как заболевание, а как реакция личности. Но хотя у этой идеи есть определенные достоинства, ее уже нельзя более придерживаться, поскольку изыскания последнего времени показывают, что стрессовые события предшествуют также началу некоторых патологических состояний (например, шизофрении), которые и вышеупомянутыми авторами рассматривались скорее как заболевания, а не как реакции.

Хотя оценка обсуждалась в гл. 2, следует все же вновь отметить два момента. Первый связан с тем, что суждения о личности в том виде, в каком они выносятся в повседневной жизни, не должны применяться по отношению к больным. Знакомясь на работе с новым сослуживцем, мы склонны судить о личности данного человека, основываясь в значительной степени на его поведении в первые несколько недель после знакомства. Мы предполагаем, что это его обычная манера поведения. Случается, что мы ошибаемся: например, новый коллега может поначалу вести себя более сдержанно, чем обычно. В общем, однако, такая бытовая оценка является правильной.

О личности больных нельзя судить таким же образом. Типичная ошибка заключается в том, что нередко придают слишком большое значение манере поведения пациента, наблюдаемого в больничной палате (или в кабинете врача во время амбулаторного приема), где поведение скорее отражает комбинацию личности и психического расстройства. В подобных случаях составить мнение о личности можно только опираясь на достоверные сообщения о поведении человека в прошлом.

Второй момент касается психологических тестов. Заманчиво предположить, что они дают более ценную информацию о личности, чем может получить клиницист на собеседованиях с больным и с другими информаторами. Это не так, потому что на результатах большинства личностных тестов сказывается наличие у обследуемого психического расстройства; кроме того, с помощью тестирования оцениваются в основном те черты личности, которые редко имеют значение в клинической практике. При оценке личности ничто не может заменить тщательного опроса больного и других информаторов.

В некоторых случаях патология личности может быть явной — например, когда речь идет об индивидуумах, склонных к насилию и садизму, неоднократно причинявших вред другим и не проявляющих никакого раскаяния. Тем не менее невозможно провести четкую грань между нормальным и патологическим. И действительно, трудно даже решить, каким критерием здесь следует руководствоваться. Для этой цели было предложено два критерия: статистический и социальный. Согласно первому — статистическому — критерию патологическая личность отличается от нормальной лишь в количественном отношении, а граница между ними определяется соответствующим критическим показателем, выражаемым количеством баллов. В принципе подобная система весьма привлекательна, так как соответствует успешно применяемому методу определения отклонений умственного развития. Очевидно, что она представляет определенную ценность при проведении исследований в случаях, когда необходимы тесты для оценки личности в группах пациентов. Однако в клинической работе с индивидуальными больными ее значение ограничено.

Второй подход также можно применить к схеме, согласно которой патологическая личность рассматривается как количественное отклонение от нормы. Но условная граница между ними определяется не статистическими показателями, а скорее социальными критериями, которые формулируются так: сам ли человек страдает от особенностей своей личности или от них страдают другие люди? Так, тот, чьей личности присущи выходящая за рамки нормы сензитивность и склонность к унынию, страдает сам, тогда как эмоционально холодный и агрессивный человек заставляет страдать других. И хотя такие критерии субъективны и им (по сравнению с первым подходом) не хватает точности, они вполне соответствуют реалиям клинической практики и широко применяются.

Поскольку данные концептуальные проблемы чрезвычайно сложны, неудивительно, что трудно сформулировать удовлетворительное определение патологической личности. Дефиниция, представленная в Международной классификации болезней, небезукоризненна, однако она широко принята: «глубоко укоренившаяся плохо адаптируемая модель поведения, которая проявляется к пубертатному периоду или ранее и сохраняется в течение большей части взрослой жизни, хотя нередко становится менее явно выраженной в среднем и пожилом возрасте. Личность является патологической либо в отношении сбалансированности ее компонентов, либо в отношении их качества и выражения, либо во всех своих проявлениях. Вследствие этого… страдает больной или приходится страдать окружающим, и это вредно влияет на индивидуума или на общество».

Необходимо учитывать, что люди с патологическими особенностями личности могут обладать и положительными, и отрицательными чертами. Независимо от того, каков характер патологии личности у данного больного, вопросы всегда следует задавать как о привлекательных, так и о неприятных ее свойствах. Это, в частности, важно при планировании лечения.

Концепция патологической личности в психиатрии прослеживается с начала XIX века, когда французский психиатр Пинель описал «manie sans délire» (мания без бреда). Пинель применил этот термин к больным, склонным к необъяснимым вспышкам ярости и насилия, но без бреда (который в то время считался основным признаком психического заболевания; délire — французский термин, обозначающий бред). По-видимому, в эту группу включались не только пациенты с асоциальным типом личности (как рассматривали бы их в настоящее время), но также и психически больные, у которых отсутствовал бред, как, например, у некоторых больных манией. (См. в статье Kavka (1949) перевод соответствующего раздела второго издания книги Пинеля, первое издание которой было опубликовано в 1801 году).

Хотя и другие авторы, например американец Benjamin Rush (1830), интересовались аналогичными клиническими проблемами, именно английский психиатр сделал следующий важный шаг вперед. В 1835 году J. C. Prichard, старший врач Бристольской лечебницы, опубликовал свой «Трактат о безумии и других расстройствах психики». Сославшись на manie sans délire Пинеля, он предложил новый термин: нравственное безумие (moral insanity), определив его как «болезненное искажение естественных чувств, привязанностей, склонностей, характера, привычек, расположения духа и естественных побуждений при отсутствии сколько-нибудь заметного нарушения или дефекта интеллекта либо способностей к познанию и рассуждению и, в частности, без свойственных безумию бреда или галлюцинаций» (Prichard 1835, с. 6). Хотя такое определение охватывало и буйных больных, описанных Пинелем, Prichard явно имел в виду более обширную группу, так как он добавил: «склонность к воровству иногда является признаком нравственного безумия, а порой — его ведущей, если не единственной, особенностью» (с. 27).

Категория нравственного безумия, которую ввел Prichard, подобно manie sans delire Пинеля, могла охватывать и аффективные расстройства, поскольку он писал (с. 18): «значительную долю среди наиболее примечательных случаев нравственного безумия составляют те, при которых доминирующей характерной чертой является тенденция к унынию и скорби», к тому же «состояние уныния и меланхолической депрессии иногда уступает место… противоположному состоянию сверхъестественного возбуждения» (с. 19).

Не вызывает сомнений то, что Prichard также включал в данную категорию тех, кого сейчас рассматривали бы как больных с асоциальным расстройством личности. Так, он отмечал (с. 23): «эксцентричность поведения, странные и нелепые привычки, склонность выполнять простые действия не так, как это обычно практикуется, являются характерными признаками многих случаев нравственного безумия, но вряд ли можно утверждать, что они могут служить достаточным доказательством его наличия. Однако если такие явления наблюдаются в сочетании со своенравным и строптивым характером, с нарушением социальных связей, антипатией к ближайшим родственникам и друзьям, прежде любимым, — короче говоря, с изменением моральных качеств индивидуума, — случай становится достаточно выраженным».

Позднее, во второй половине XIX века, стало ясно, что психическое заболевание может протекать без бреда и что аффективные расстройства и шизофрения представляют собой отдельные нозологические единицы. Тем не менее понятие нравственного безумия продолжало существовать, хотя и с более ограниченным значением. Так, оно было применено Генри Модсли к некоему индивидууму, которого он описал как не обладающего «ни в коей мере способностью к подлинному моральному чувству — все его побуждения и желания, которым он безотчетно уступает, являются эгоистичными; поведением его, по-видимому, руководят безнравственные мотивы, которые он лелеет и которым следует, не выказывая сколько-нибудь заметного желания сопротивляться им» (Maudsley 1885, с. 171). Модсли прокомментировал распространенную в профессиональной среде неудовлетворенность термином «нравственное безумие», который он относил к «форме умопомешательства, которая внешне настолько похожа на порок или преступление, что многие люди считают ее беспочвенным измышлением медиков» (с. 170).

Дальнейшее продвижение в направлении современных понятий было связано с введением Koch (1891) термина психопатическая неполноценность для обозначения той же группы людей с выраженными аномалиями поведения при отсутствии психического заболевания или нарушения интеллектуальной деятельности. Позднее слово «неполноценность» было замещено словом «личность», чтобы избежать передержек при оценке. Крепелин вначале разделял общие сомнения относительно наилучшего способа классифицирования подобных случаев, и только в восьмом издании своего учебника он наконец принял термин психопатическая личность и посвятил этой категории пространную главу. Он описал несколько отдельных типов: возбудимый, нестабильный, эксцентричный, лжец, мошенник, антиобщественный и сварливый.

Затем в разработку данного вопроса внес вклад еще один немецкий психиатр — Шнайдер (Schneider). Если семь типов психопатической личности Крепелина охватывали только тех, кто причиняет неудобства, раздражение или страдание другим людям, Шнайдер расширил это понятие, включив в него лиц, причиняющих страдание самим себе и необязательно другим. Он, например, отнес сюда индивидуумов с выраженно депрессивным или неуверенным характером. В трактовке Шнайдера термин «психопатическая личность» охватывает широкий диапазон типов патологической личности, а не сводится просто к понятию асоциальной личности. Таким образом, термин приобрел два значения: более широкое, включающее в себя все типы патологической личности, и более узкое, подразумевающее асоциальную личность.

Путаница вокруг термина «психопатическая личность» не закончилась с появлением более широкой дефиниции Шнайдера. Обращают на себя внимание два других его употребления. Первое возникло в работе шотландского психиатра сэра David Henderson, который в 1939 году опубликовал книгу «Психопатические состояния», имевшую большое значение. В ней он начал с определения психопатов как людей, которые, не будучи психически недоразвитыми, «на протяжении всей жизни или со сравнительно раннего возраста обнаруживали нарушения поведения, носящие антисоциальный или асоциальный характер, обычно рекуррентного или эпизодического типа, на которых во многих случаях оказалось трудно повлиять методами социального, карательного или медицинского воздействия и для которых у нас не имеется адекватных профилактических или лечебных мер». Пока это соответствует уже знакомому узкому определению психопатической личности. Однако Henderson расширил свою дефиницию, указав на три группы психопатов: преимущественно агрессивные; преимущественно пассивные или неадекватные; творческие. Результатом такого разделения стало очередное расширение понятия. Группа преимущественно агрессивных включает в себя не только лиц с повторяющимися агрессивными действиями, но также склонных к самоубийству, наркомании и алкоголизму. Группа пассивных и неадекватных личностей включает лабильных, сензитивных, ипохондричных индивидуумов, патологических лжецов, а также людей с шизоидными чертами личности. Группа творческих психопатов настолько обширна, что не представляет собой большой ценности: так, среди приведенных Henderson примеров — Т. Э. Лоуренс[8] и Жанна д’Арк, которые — каждый по-своему — оба были творческими людьми, но имели между собой мало общего. Ретроспективно основной вклад Henderson заключается в том, что он привлек внимание к неадекватным личностям.

Другое изменение значения термина «психопатический» было введено в 1959 году Законом об охране психического здоровья для Англии и Уэльса (Mental Health Act for England and Wales). В этом документе психопатическое расстройство определялось в разделе 4(4) как «хроническое расстройство или нарушение психики (включающее или нет понижение интеллектуальных способностей), которое имеет своим результатом патологически агрессивное или крайне безответственное поведение со стороны больного и требует медицинского лечения или поддается ему». Такое определение возвращается к центральной идее об агрессивных или безответственных действиях, причиняющих страдания другим людям. Однако эта дефиниция неудовлетворительна потому, что включает в себя такие моменты, как потребность в лечении или реакция на него, — критерии, которые, очевидно, удобны с административной точки зрения, но не могут быть оправданы логически. Неудивительно, что использование этого определения связано со многими трудностями. (Более современный законодательный акт о психическом здоровье от 1983 года включает модифицированное определение психопатического расстройства.)

Два значения термина «психопатическая личность» — более широкое, касающееся любой патологической личности, и более узкое, касающееся асоциальной личности, — сохраняются вплоть до настоящего времени. Из-за этой двусмысленности авторы данного учебника избегают указанного термина, используя для передачи широкого и узкого значений соответственно термины «расстройство личности» и «асоциальная личность».

Прежде чем рассмотреть возможные подходы к классификации расстройств личности, необходимо осознать, что каждая категория в любой классификационной схеме представляет собой идеальный тип, которому точно соответствуют лишь немногие больные. Цитата из Schneider (1950): «Всякий клиницист будет приведен в сильное замешательство, если его попросить классифицировать на соответствующие типы психопатов (т. е. патологические личности), с которыми он имел дело на протяжении любого одного года. Найдется разве что несколько случаев, к которым можно применить один из характерных типов описания или их комбинацию без дополнительных оговорок. Люди не поддаются точному определению, и патологические индивидуумы, в отличие от проявлений болезни, не могут быть четко классифицированы на манер клинического диагноза».

Существует два основных подхода к классификации. Первый — чисто описательный, применяющий такие термины, как «слабовольный» или «агрессивный». Второй — и описательный, и этиологический, так как он обозначает различные типы патологической личности в соответствии с синдромами психических заболеваний, которые они отчасти напоминают. Например, тип личности, характеризуемый эксцентричностью и эмоциональной холодностью, называют шизоидным, потому что эти черты сходны с некоторыми признаками, обнаруживаемыми у больных шизофренией; к тому же предполагается, что указанные особенности личности и это психическое заболевание имеют общую причину. Оба подхода объединены в Международной классификации болезней, где дескриптивные термины «импульсивный» и «театральный»[9] используются наряду с этиологическим термином «шизоидный».

В табл. 5.1 сравнивается классификация расстройств личности в МКБ-10 и в DSM-IIIR. Обе схемы в общем похожи, различия в них бывают двух видов: использование разных наименований для аналогичных типов расстройства личности и включение в DSM-IIIR трех типов, которых нет в МКБ-10, а в МКБ-10 — одного типа, отсутствующего в DSM-IIIR. Номенклатурные различия следующие:

(1) использование в МКБ-10 термина «диссоциальный» для описания типа расстройства личности, который в DSM-IIIR обозначается как асоциальный (в этой книге применяется последний термин);

(2) использование в МКБ-10 термина «ананкастный» как предпочтительного для обозначения типа расстройства личности, в DSM-IIIR называемого обсессивно-компульсивным;

(3) использование в МКБ-10 термина «тревожный» как предпочтительного для обозначения типа расстройства личности, который в DSM-IIIR назван «уклоняющимся».

Только в совокупности этих систем выделяется четыре категории патологической личности (все четыре описаны в данной главе). В МКБ-10 содержится одна такая категория — импульсивный тип расстройства личности (описан в этой главе (см.)), а в DSM-IIIR — три: шизотипический (см.), пограничный (см.) и пассивно-агрессивный (см.) типы расстройств личности.

Хотя патологические типы личности необходимо классифицировать для целей сбора статистических данных, в повседневной клинической практике, как правило, лучше кратко описать основные характерные черты личности, например таким образом: чувствительный, недостаточно уверенный в себе и склонный к безосновательному беспокойству; или: патологически агрессивный с незначительными признаками сочувствия к другим людям или угрызений совести. При этом клиницист прежде всего должен стремиться избежать ошибки, которую Jaspers (1963) назвал «псевдопониманием через терминологию». Другими словами, врачу не следует впадать в заблуждение, полагая, будто благодаря тому, что личность приписана к какой-либо категории МКБ, он станет лучше разбираться в проблемах данного больного.

Клинические признаки расстройств личности

В этом разделе содержится информация о расстройствах личности, представленная в Международной классификации болезней. Затем следует краткий обзор дополнительных или альтернативных категорий, используемых в DSM-IIIR. Хотя приводимые здесь сведения соответствуют общей схеме Международной классификации болезней, порядок описания различных типов патологической личности несколько отличается от принятого в МКБ. Так, сначала рассматриваются обсессивное и истерическое расстройства личности, поскольку их легче всего соотнести с наблюдениями за людьми в повседневной жизни.

Термин «обсессивно-компульсивное расстройство личности» применяется в DSM-IIIR. В соответствии с МКБ-10 предпочтительно называть это расстройство личности ананкастным, придерживаясь терминологии Kahn (1928). Единственное преимущество последнего наименования заключается в том, что оно позволяет избежать ошибочного толкования термина как указывающего на неизбежную связь между этим типом личности и обсессивными расстройствами. (Люди с таким типом личности также подвержены тревожным и депрессивным расстройствам.)

Целесообразно предварить описание обсессивно-компульсивного расстройства личности обзором проявлений обсессивных черт у субъекта с нормальной личностью. Такой человек надежен, точен и пунктуален. Он придерживается высоких принципов и соблюдает социальные нормы. Он решителен и настойчиво стремится к выполнению своих задач, невзирая на трудности. Настроение его чрезвычайно стабильно, и можно быть уверенным в том, что это же расположение духа будет сохраняться изо дня в день. Однако даже у нормальной личности перечисленные качества имеют свою оборотную сторону: решительность иногда уступает место упрямству, точность — сверхозабоченности несущественными мелочами, а высокие нравственные принципы — фанатизму. Более того, те же свойства характера, которые обеспечивают стабильность настроения, могут проявляться отсутствием чувства юмора в подходе к жизни.

При обсессивно-компульсивном расстройстве личности эти черты выражены гораздо более резко. Один из самых заметных признаков — недостаточная приспособляемость к новым ситуациям. Такой человек отличается косностью взглядов и отсутствием гибкости в подходе к решению проблем. Перемены выводят его из состояния душевного равновесия, и он предпочитает ничем не нарушаемый, раз и навсегда заведенный, хорошо известный ему порядок. Подобным субъектам недостает творческой фантазии, они не умеют использовать благоприятные возможности. Те качества, которые в норме обеспечивают надежность, проявляются в случае обсессивно-компульсивного расстройства личности как всепоглощающее стремление к совершенству, из-за чего обычная работа превращается в тяжкое бремя, а вниманием человека всецело овладевают заботы о пустых мелочах. Высокие моральные принципы гипертрофируются до такой степени, что перерождаются в болезненную поглощенность чувством вины, связанным с неким проступком, и это подавляет чувство радости и наслаждения. Создается впечатление, что люди с таким расстройством лишены чувства юмора; им явно не по себе, когда другим весело; они проявляют склонность к морализированию, охотно занимают осуждающую позицию. Они часто скупы до скаредности и не получают удовольствия, делая или получая подарки.

Нерешительность — еще одна бросающаяся в глаза черта таких людей. Им тяжело взвесить преимущества и недостатки новых ситуаций и прийти в результате к каким-то определенным выводам; они откладывают решение и часто просят совета еще и еще. Они боятся совершить ошибку и после принятия решения продолжают беспокоиться, как бы выбор не оказался неверным.

Лицам с рассматриваемым расстройством нередко присуща такая родственная ему черта, как чувствительность к критике. Они чрезмерно озабочены мнением окружающих и опасаются, что о них будут судить так же строго, как они судят других.

Внешне такие люди обычно не проявляют сильных эмоций. Однако они подвержены затаенным, не выражаемым открыто чувствам гнева и обиды, часто спровоцированным чьим-то вмешательством в их привычный образ жизни. Подобные злобные чувства могут сопровождаться навязчивыми мыслями и образами агрессивного содержания даже у тех, у кого отсутствует полная картина синдрома обсессивного расстройства.

Этот термин применяется и в МКБ-10, и в DSM-IIIR. Важными признаками такой личности являются склонность к драматизации, жажда нового, стремление испытывать сильные эмоции, а также эгоцентрический подход к личным взаимоотношениям.

Наличие отдельных незначительных черт демонстративности, театральности может быть социально полезным. Носители таких черт обаятельны, умеют составить приятную компанию, их охотно приглашают в гости; они с успехом участвуют в любительских спектаклях, а выступая перед аудиторией с речью, способны увлечь слушателей. Они склонны не скрывать своих эмоций, их легко привести в восторг или довести до слез, но чувства эти скоро проходят.

Когда же эти качества утрированы при истерическом расстройстве личности, они становятся гораздо менее приемлемыми. Человек подает себя как более значительную персону, чем на самом деле; он как будто постоянно разыгрывает какую-то роль, не будучи в состоянии оставаться самим собой. Часто он, похоже, не осознает, что другие люди видят его насквозь и этот его «камуфляж» не достигает цели. Вместо удовольствия, с которым обычно воспринимается новизна при наличии лишь отдельных черт рассматриваемого типа, при истерическом расстройстве личности наблюдаются беспрестанные лихорадочные поиски новых ощущений наряду со скоропреходящим энтузиазмом, готовностью к скуке и неутолимой жаждой новизны.

Тенденция к эгоцентризму может быть сильно утрирована при истерическом расстройстве личности. Человеку недостает внимания к окружающим, он думает лишь о своих интересах и удовольствии. Создается впечатление, что он обладает большим самомнением, ни с кем не считается, постоянно чего-то требует и способен пойти на крайние меры, чтобы заставить других подчиниться своим желаниям. Эмоциональный «шантаж», гневные сцены и демонстративные попытки самоубийства — все это относится к типичным уловкам такого человека. Он легко выставляет эмоции напоказ, выматывая окружающих вспышками гнева или драматическими выражениями отчаяния. На деле он, очевидно, лишь в незначительной степени переживает демонстрируемые им эмоции, быстро приходит в себя и часто кажется удивленным тем, что другие люди не готовы забыть эти сцены так же легко, как он сам.

К этим чертам добавляется способность к самообману, которая иногда достигает поразительной степени. Человек продолжает считать себя правым, когда все факты доказывают обратное. Он способен отстаивать изощренную, запутанную ложь еще долго после того, как другие люди распознали ее. Такая модель поведения в ее крайней форме наблюдается у «патологических лжецов» и мошенников.

Отдельные качества из числа описанных, особенно быстро иссякающий энтузиазм, легкий переход от смеха к слезам, удовольствие, получаемое от разыгрывания ролей, и эгоцентризм, нормальны для детей. Поэтому некоторые психиатры применили по отношению к данному типу личности определение «незрелый». Однако этот термин неточен, и лучше его избегать.

При истерическом расстройстве личности нарушается также и половая жизнь. Особенно у женщин часто наблюдается сексуальная провокация в сочетании с фригидностью. Они пытаются увлечь, демонстрируя влюбленность и кокетничая, но часто неспособны на глубокое чувство; далеко не всегда им удается достичь оргазма.

Шнайдер выделил среди людей с истерическим расстройством личности особую группу лиц, к которым применил термин «ищущие внимания психопаты». Человек такого типа постоянно стремится создать впечатление, будто он представляет собой нечто большее, чем есть на самом деле, и предъявляет неразумные требования к другим.

Этот термин применяется как в МКБ-10, так и в DSM-IIIR. Центральными характерными признаками данного типа патологической личности являются подозрительность и сензитивность. Если незначительные черты обсессивности или театральности, как уже отмечалось, могут приумножить социально ценные качества нормальной личности, то в параноидных чертах такая положительная сторона отсутствует. Даже составляя только малую часть всей личности, они привносят недоверчивость, которая выходит далеко за рамки обычной осмотрительности, и сензитивностъ, порождающую резкую реакцию отпора, что наносит ущерб социальным отношениям. При параноидном расстройстве личности подозрительность проявляется по-разному. Человек может быть постоянно насторожен, ожидая со стороны окружающих попыток взять над ним верх, обмануть его или подстроить ему какую-то каверзу. Зачастую он сомневается в преданности других людей и просто не в состоянии никому из них довериться. В результате он становится обидчивым и подозрительным. Такой человек с трудом заводит друзей и стремится избежать общения в группе. Окружающие обычно считают его скрытным, неискренним и чрезмерно самонадеянным. Создается впечатление, что у него слабо развито чувство юмора или что он почти не наделен способностью получать удовольствие. Такие личностные особенности могут послужить благодатной почвой для ревности. (См. также гл. 10.)

Как правило, люди с параноидным типом личности — заядлые спорщики и упрямцы. Если к ним обращаются с каким-то предложением, они проявляют крайнюю осторожность, ищут здесь скрытый умысел, имеющий целью нанести вред их собственным интересам. Некоторые из них ввязываются в судебные тяжбы, в течение длительного времени не оставляя попыток добиться желаемого исхода, тогда как любой человек с непараноидной личностью уже давно отказался бы от продолжения судебного дела.

Важной чертой параноидной личности является сильное чувство собственной значимости. Так, человек может быть до глубины души уверен в том, что он необычайно талантлив или способен на великие свершения. Эта мысль поддерживается — вопреки весьма скромным достижениям — параноидными убеждениями, будто бы другие люди помешали ему реализовать свой подлинный потенциал, что его подвели, перехитрили, обманули или ввели в заблуждение. Иногда подобные идеи собственной значимости кристаллизуются вокруг центральной сверхценной идеи, которая упорно держится на протяжении многих лет.

Еще один важный аспект параноидной личности — сензитивность. Люди этого типа подвержены чувствам стыда и унижения. Они легко обижаются и видят обиды в ситуациях, в которых никто не собирается их обидеть. В результате окружающие считают их тяжелыми, колючими и неразумными. И Шнайдер, и Кречмер применяли термин сензитивный для характеристики подобных индивидуумов (Kretschmer 1927; Schneider 1950). Кречмер также описал случаи, когда у таких людей после перенесенного глубоко унизительного переживания развивались идеи подозрительности, которые легко могут быть ошибочно приняты за бред преследования. Эти «сензитивные идеи отношения» рассматриваются далее в гл. 10.

У некоторых людей в течение всей жизни наблюдаются нарушения регуляции настроения. Это может выражаться в постоянном унынии (депрессивное расстройство личности) или в ставшем уже привычным состоянии неадекватной обстоятельствам эйфории (гипертимическое расстройство личности) либо в чередовании этих двух крайностей (циклоидное или циклотимическое расстройство личности). Эти типы расстройств личности описываются на протяжении многих лет и легко распознаются в клинической практике. Однако их нет ни в МКБ-10, ни в DSM-IIIR. Дело в том, что в обеих системах эти расстройства классифицируются в рубрике расстройств настроения (а не расстройств личности), т. е. как «хронические аффективные расстройства» (циклотимия или дистимия) в МКБ-10 или как циклотимия в DSM-IIIR.

Люди с депрессивным расстройством личности, очевидно, неизменно находятся в подавленном настроении. Они всегда мрачно смотрят на жизнь, ожидая худшего результата любого события, предаются размышлениям о своих несчастьях и неумеренно беспокоятся без особого повода. У них часто сильно развито чувство долга. Они мало способны к радости и выражают неудовлетворенность своей жизнью. Некоторые из них раздражительны и несдержанны.

Люди с гипертимическим расстройством личности обычно пребывают в приподнятом расположении духа, проявляют исключительное жизнелюбие и оптимизм. Они могут быть недостаточно рассудительны, некритичны, склонны делать поспешные, опрометчивые выводы. Их привычное бодрое настроение часто нарушается периодами раздражительности, особенно когда расстраиваются их планы. Этот тип личности редко доходит до такой крайней степени, чтобы вызывать страдание. В рамках рассматриваемой группы вышеупомянутыми немецкими авторами выделен сравнительно немногочисленный разряд «вздорных личностей», которых они назвали псевдокверулянтами.

Циклоидное расстройство личности занимает промежуточное положение между двумя крайностями: депрессивным и гипертимическим расстройствами, описанными ранее. Наблюдаемая при этом смена противоположных настроений оказывает гораздо более разрушительное действие на человека, чем каждое из них в отдельности. У страдающих данной формой расстройства бывают периоды исключительной бодрости, активности и высокой продуктивности. Находясь в таком состоянии, они берут на себя дополнительные обязательства на работе и в общественной жизни. Но раньше или позже настроение меняется. Уверенный оптимизм уступает место мрачному пораженческому подходу к жизни. Энергия снижается. Деятельность, развернутая с таким рвением в фазе приподнятого настроения, теперь ощущается как тяжкое бремя. В фазе подавленного настроения человек может принимать различные, но равно неблагоразумные решения, отвергая вполне реальные благоприятные возможности. Через какое-то время происходит возврат либо к нормальному настроению, либо вновь к состоянию умеренного подъема.

Данный термин применяется и в МКБ-10, и в DSM-IIIR. При этом расстройстве человек обращен в себя и скорее склонен погружаться в фантазии, чем предпринимать действия. Он эмоционально холоден, самонадеян и держится особняком от других людей. Наименование «шизоидный» было предложено Кречмером (Kretschmer 1936), который считал, что существует этиологическая взаимосвязь между данным типом личности и шизофренией (см. гл. 9). Однако устойчивая связь между этими двумя явлениями не обнаружена, и термин следует применять как описательный, не подразумевая причинной связи с шизофренией.

Наиболее примечательной особенностью при данном расстройстве является отсутствие эмоциональной теплоты и взаимопонимания. Люди с таким типом личности производят впечатление бесстрастных, отчужденных и лишенных чувства юмора; они кажутся неспособными к выражению привязанности или нежности. В результате у них нет близких друзей; многие из них не вступают в брак и всю жизнь проводят в одиночестве. Их мало заботит мнение других людей. Их интересы и увлечения связаны с уединением и чаще носят теоретический, чем практический характер.

У этих людей имеется тенденция к интроспекции. Их внутренний мир фантазии часто весьма обширен, но ему не хватает эмоционального содержания. Абстрактные проблемы занимают их больше, чем люди.

Если расстройство достигает крайней степени, индивидуум выглядит холодным, очерствелым, нелюдимым, он неловко чувствует себя в компании и не имеет друзей. Те же самые черты, выраженные в меньшей степени и являющиеся частью нормальной личности, способны дать преимущество в некоторых жизненных сферах. Например, определенные формы теоретической научной работы могут быть более эффективно выполнены человеком, способным на длительное время отстраниться от социальной активности, с тем чтобы, отрешившись от эмоций, посвятить себя исключительно беспристрастному рассмотрению интеллектуальных проблем.

В МКБ-10 это расстройство личности называется диссоциальным. В настоящей книге предпочтение отдается термину «асоциальный», который встречается в DSM-IIIR.

Разнообразие патологических черт, наблюдаемых при данном расстройстве, столь велико, что это затемняет суть. Неоднократно предпринимались попытки определить основные отличительные черты этого типа личности. Наиболее пригодными для его идентификации оказались четыре признака: неспособность устанавливать отношения любви и преданности, склонность к импульсивным действиям, отсутствие чувства вины и неспособность извлекать урок из негативного опыта.

Неспособность к отношениям любви и преданности сопровождается эгоцентризмом и черствостью. При крайней форме расстройства индивидуум становится до такой степени бессердечным, что это позволяет ему совершать жестокие или унижающие действия по отношению к другим людям, причинять боль, мучения. Такое бездушие часто составляет поразительный контраст с внешним обаянием, которое дает возможность этому человеку завязывать поверхностные и мимолетные отношения. Сексуальная деятельность проходит без изъявления нежных чувств. Брак часто характеризуется отсутствием участия к партнеру, а иногда и применением физического насилия. Во многих случаях подобные браки заканчиваются раздельным проживанием супругов или разводом.

Характерное импульсивное поведение нередко косвенно отражается в послужном списке, где отмечены частые перемены места работы и увольнения. Эта особенность также накладывает отпечаток на образ жизни в целом — ему явно не хватает планирования или настойчивого стремления к какой-то цели.

Такое импульсивное поведение в сочетании с отсутствием чувства вины или раскаяния часто ассоциируется с повторными правонарушениями. Начинается это в подростковом возрасте с мелких проступков, лжи и бессмысленного хулиганства, причем во многих случаях проявляется поразительное безразличие к чувствам других людей, а некоторые действия связаны с насилием или бездушным пренебрежением. Часто подобное поведение усугубляется действием алкоголя или наркотиков.

Из людей с социопатической личностью выходят крайне плохие родители; они зачастую не заботятся о своих детях или дурно обращаются с ними. Некоторым социопатам трудно должным образом распределять семейный бюджет, у них нередко возникают проблемы и в других аспектах семейной жизни.

Яркие описания картины асоциального расстройства личности содержатся в книге Cleckley «Маска здравомыслия», впервые опубликованной в 1941 году. Эта работа (Cleckley 1964) и сейчас не утратила своей ценности.

Люди с этим типом расстройства личности не способны в достаточной мере контролировать свои эмоции и подвержены внезапным взрывам необузданного гнева. Такие вспышки не всегда ограничиваются словами, многие из них сопряжены с физическим насилием, что приводит иногда к тяжелым травмам. В отличие от людей с асоциальным типом личности, которые также демонстрируют взрывы гнева, представители данной группы не имеют других трудностей в отношениях с окружающими. Указанное расстройство признается МКБ-10, но не DSM-IIIR.

Люди с уклоняющимся расстройством личности постоянно тревожатся. Они неловко чувствуют себя в компании, опасаясь возможного неодобрения и критического отношения, а также беспокоясь о том, как бы не смутиться. Они настороженно воспринимают новое, очень осмотрительны при контактах с людьми, которых не знают, робеют перед лицом повседневных случайностей. В результате у них немного близких друзей, они избегают социальных требований, таких как принятие новых обязательств на работе. В отличие от шизоидных личностей эти люди не являются эмоционально холодными; они действительно жаждут социальных контактов, которых, однако, не в состоянии поддерживать. В МКБ-10 отдается предпочтение термину «тревожное расстройство личности», притом что определение «уклоняющееся» остается как приемлемая альтернатива.

Этот тип расстройства личности признан и в МКБ-10, и в DSM-IIIR. Люди с данным расстройством кажутся слабовольными и чрезмерно податливыми, пассивно уступая желаниям других. Им недостает энергичности; они мало способны к наслаждению. Они избегают ответственности, им не хватает уверенности в себе. Некоторые зависимые люди более решительны, но достигают своих целей, убеждая других помогать им и в то же время не признавая своей собственной беспомощности.

Если такой человек вступает в брак, то он может быть в значительной мере огражден от последствий, к которым способны приводить особенности его личности, благодаря поддержке со стороны своего супруга или супруги — лица, наделенного более энергичным и решительным характером, которое охотно берет на себя принятие решений и организацию практических действий. Будучи предоставленными самим себе, некоторые из индивидуумов с рассматриваемым расстройством личности, не пытаясь противостоять судьбе, спускаются вниз по социальной лестнице; другие пополняют ряды безработных и бездомных.

Этот раздел посвящен нескольким описаниям расстройств личности, которые включены в американскую систему (DSM-IIIR), но не в Международную классификацию болезней.

Шизотипическое расстройство личности

Термин «шизотипический» применяется в DSM-IIIR для обозначения расстройства личности, характеризуемого социальной тревожностью, неспособностью к тесным дружеским отношениям, эксцентричным поведением, вычурностью речи (например, речь туманная и чрезмерно абстрактная), неадекватным аффектом, подозрительностью, идеями (но не бредом) отношения и другими странными идеями (например, идеи о телепатии или ясновидении, которые не являются нормой для данной культуры), а также необычными ощущениями (такими как ощущение присутствия умершего человека, возникающее у лица, не перенесшего утраты за последнее время). Авторами DSM-IIIR выдвинуто предположение, что такой тип личности имеет отношение к шизофрении. Однако для того чтобы принять данный тип личности в качестве отдельной категории для диагностических целей, требуются более веские основания.

Нарцистическое расстройство личности

Люди с таким расстройством характеризуются грандиозным ощущением собственной значимости и погруженностью в фантазии о безграничном успехе, могуществе и интеллектуальном блеске. Они жаждут внимания со стороны других людей, но выказывают очень мало теплых чувств в ответ. Они эксплуатируют других и добиваются благосклонности, однако не платят тем же. Большинство людей такого типа можно классифицировать, относя их к категории индивидуумов с истерическим (демонстративным) расстройством личности, тогда как другие, по-видимому, тяготеют скорее к группе асоциальных личностей. В любой схеме классификации личности неизбежны промежуточные формы, и установление дополнительной категории для людей с перечисленными характерными признаками представляется нецелесообразным в связи с отсутствием в настоящее время достаточно убедительных аргументов.

Пограничное расстройство личности

Термин «пограничный» применяется в психиатрии двояко. Во-первых, он используется для описания симптомов и поведения, которые считаются генетически связанными с шизофренией. Эти состояния рассматриваются далее. Во-вторых, данный термин употребляют по отношению к одному из типов расстройства личности. До недавнего времени это расстройство личности не было четко определено; главная идея заключалась в том, что человек «неустойчив», но эта нестабильность обычно описывалась на языке психодинамики как слабые функции «эго».

Spitzer et al. (1979) выдвинули объективные критерии для диагностики пограничного расстройства личности, и аналогичные критерии в настоящее время включены в DSM-IIIR, где данное расстройство личности характеризуется восьмью признаками, причем для установления диагноза требуется наличие пяти из них. К указанным признакам относятся следующие: нестабильные взаимоотношения, импульсивное поведение, причиняющее вред человеку (например, неразумные траты, безудержное увлечение азартными играми, кутежи или воровство), переменчивое настроение, чрезмерная гневливость, периодически повторяющиеся угрозы самоубийства или суицидальные попытки, неуверенность насчет подлинности своей личности, устойчивое чувство скуки и «усилия, направленные на то, чтобы избежать реального или воображаемого одиночества». Эта категория очень широка, она охватывает несколько патологических аспектов личности, которые можно классифицировать иначе. Действительно, многие люди, соответствующие критериям DSM-IIIR, удовлетворяют также критериям истерического (демонстративного), нарцистического и асоциального расстройств личности (Pope et al. 1983). Поэтому пока еще преждевременно делать определенное заключение о том, представляет ли данная категория отдельную группу расстройств личности.

Пассивно-агрессивное расстройство личности

Этот термин применяется к человеку, который в ситуации, когда от него требуют адекватных действий, реагирует на это какой-либо из форм пассивного сопротивления, таких как оттягивание, нарочитая медлительность («копанье») или неумелость, упрямство, притворная забывчивость и необоснованная критика лиц, облеченных властью.

Sjöbring разработал схему, широко применяемую в Скандинавских странах, но больше нигде. Читатель может встретить эту схему в некоторых значительных скандинавских монографиях, опубликованных на английском языке. Для характеристики личности в классификации используются три разряда с добавлением четвертого для интеллекта (который называется способностью). Первый из трех разрядов — стабильность — несколько напоминает интроверсию-экстраверсию. Сверхстабильный человек холоден, сосредоточен на самом себе (интроверт) и интересуется идеями, тогда как малосгабильный человек пылок, общителен и активен. Второй разряд — основательность. Сверхосновательный человек надежен, осмотрителен и выдержан, а малоосновательный — непостоянен, проворен, субъективен в суждениях. Третий разряд — это активность. «Сверхактивный» человек любит риск, экспансивен и самоуверен, а его антипод — застенчив, осторожен и легко приходит в волнение. Заинтересованный читатель найдет информацию об этой схеме на английском языке в статье Sjöbring (1973).

Следует избегать двух часто используемых терминов, тенденция к употреблению которых наблюдается в случаях, когда врачу не удается прийти к достаточно определенному мнению об истинной природе затруднений пациента. Первый из этих терминов — неадекватная личность — часто применяется в уничижительном смысле. Поэтому лучше, не прибегая к нему, конкретно указать, в каких отношениях данный человек не соответствует жизненным требованиям. Такое уточнение будет способствовать выработке более конструктивных идей о том, как помочь пациенту справиться с проблемами.

Второй термин — незрелая личность — отличается расплывчатостью; под ним подразумевается неспецифическое несоответствие между поведением больного и его хронологическим возрастом. Целесообразно вместо использования этого термина четко зафиксировать конкретные признаки этой незрелости, отметив, проявляется ли она в социальных отношениях, или в сфере контроля над эмоциями, или в плане готовности принять на себя ответственность, или каким-то иным образом. Такое точное описание проблем больного скорее откроет путь к конструктивному подходу, чем просто навешивание на личность ярлыка «незрелой».

Эпидемиология

До последнего времени информация о частоте встречаемости расстройств личности среди населения в целом была весьма скудной. Однако сравнительно недавно в результате проведения широкомасштабного обследования населения в трех городах США — Балтиморе, Нью-Хейвене и Сент-Луисе (Robins et al. 1984) — были получены данные такого рода об асоциальном расстройстве личности. В каждом городе опросили (с использованием критериев DSM-III) более чем 3000 человек. Согласно накопленным сведениям, вероятность возникновения этого расстройства на протяжении жизни лежит между 2,1 и 3,3 %. Среди лиц в возрасте от 25 до 44 лет данное расстройство личности встречалось чаще, чем среди тех, кто старше. Между тем следовало бы ожидать, что у более пожилых показатели на протяжении жизни должны быть по крайней мере не ниже, а скорее выше, чем у более молодых людей, потому что первые пережили столько же или больше периодов риска. Таким образом, результаты оказались аномальными. Возможно, что люди старшего возраста были менее склонны припоминать соответствующую информацию, чем более молодые, или просто не смогли сделать этого в силу возрастных особенностей памяти.

Этиология

Поскольку о факторах, обусловливающих формирование нормальных типов личности, известно немного, неудивительно, что знания о причинах расстройств личности оказываются неполными. Исследования затруднены значительным интервалом времени, разделяющим соответствующие (потенциально патогенные) события в раннем периоде жизни и момент, когда у взрослого человека выявляется расстройство. Можно было бы ожидать, что чем более резко выражено расстройство, тем явственней будут его причины. С таким предположением хорошо согласуется тот факт, что об асоциальном расстройстве личности накоплено больше информации, чем о других расстройствах. Тем не менее будет удобнее начать с рассмотрения того, что известно об этих других расстройствах.

Общие причины расстройств личности

Хотя имеются определенные доказательства того, что нормальная личность частично наследуется, данных о роли генетического вклада в развитии расстройств личности все еще мало. В работе Shields (1962) приводятся результаты исследования вариантов нормы на базе изучения 44 пар монозиготных близнецов, причем некоторые из них были разлучены от рождения. Показатели, полученные при тестировании личности раздельно воспитывавшихся близнецов из разлученных пар совпадали в той же степени, что и у пар близнецов, выросших вместе, и это наводит на мысль о значительном генетическом влиянии.

Некоторые авторы (например, Mayer-Gross et al. 1969) выдвинули гипотезу, в соответствии с которой расстройства личности — это всего лишь крайние степени генетически обусловленных вариантов (нормы). Однако прямых фактов для ее проверки пока нет.

Существует предположение, что шизотипическое расстройство личности генетически связано с шизофренией. Kendler et al. (1981) получили данные в поддержку этой идеи при исследовании приемных детей: данный тип личности обнаружен у большего числа биологических родственников приемных детей, заболевших шизофренией, чем у родственников лиц из контрольной группы. Однако Torgersen (1984) при изучении 44 пробандов с шизотипическим расстройством личности не обнаружил шизофрении ни у кого из их близнецов.

Второй вопрос заключается в том, имеет ли шизотипическая личность свою собственную генетическую основу (не связанную с шизофренией). Данных по этой проблеме немного, но Torgersen (1984) обнаружил повышенную распространенность шизотипических расстройств личности среди близнецов пробандов с этим расстройством, что свидетельствует о генетическом вкладе в его этиологию.

Телосложение

Мысль о том, что конституциональное телосложение связано с темпераментом, иллюстрируется общим убеждением в том, что толстяки отличаются веселым характером. Кречмер (Kretschmer 1936) попытался изучить эту связь научным путем. Он описал три типа телосложения: пикническое (коренастое и округлое), атлетическое (с сильно развитыми мышцами и костями) и астеническое, или лептосомное (худое и узкое). Кречмер предположил, что пикническое сложение связано с циклотимическим типом нормальной личности и с циклоидным типом патологической личности (для циклотимиков характерно переменчивое настроение). Астеническое сложение считалось связанным с шизотимическим типом нормальной личности и шизоидным типом патологической личности (шизотимики холодны, отчужденны, сосредоточены на себе). К теории Кречмера следует подходить с осторожностью, поскольку некоторые его суждения о личности субъективны, а в своих выводах он не опирался на статистические данные.

Sheldon со своими коллегами (1940) повторил эти исследования, применяя методы, более близкие к количественным. Вместо того чтобы относить телосложение конкретного пациента к одному из трех конституциональных типов, он оценивал его по трем измерениям. Используемые им для этих измерений термины обозначали: эндоморфность — «преобладание мягкой округлости», мезоморфность — «преобладание костно-мышечной и соединительной ткани», эктоморфность — «преобладание узкости (вытянутости) и хрупкости». Оценка, получаемая в результате проведения тщательно разработанной процедуры, отражала положение обследуемого в системе трех измерений: так, показатель 711 соответствовал крайней эндоморфности, а 444 — среднему уровню по всем трем параметрам. Sheldon пытался также разработать методику объективной оценки личности, но, к сожалению, выбрал для этих целей обозначения, которые ныне уже вышли из употребления. Висцеротония обозначала расслабление и удовольствие от комфорта, соматотония — напористость и энергию, а церебротония указывала на сильный тормозящий контроль и тенденцию к предпочтению символической реакции действию (Sheldon et al. 1942).

Усилия Sheldon, направленные на повышение точности оценки, не привели к выявлению однозначной связи между типом телосложения и личностью. Интерес к этому аспекту за последние годы упал. В любом случае если бы даже удалось доказать наличие такой связи, значение ее было бы трудно объяснить. По-видимому, наиболее вероятным связующим звеном могли бы оказаться генетические предпосылки обеих переменных.

Связь с психическим заболеванием

Как уже упоминалось, Кречмер предполагал, что существует взаимосвязь не только между типом личности и телосложением, но и между типом личности и психическими заболеваниями. С этой точки зрения некоторые расстройства личности представляются неполным проявлением процесса (вероятнее всего генетически обусловленного), который вызывает заболевание. Шизоидный тип личности рассматривается как этап пути, ведущего к шизофрении, а циклоидный — к маниакально-депрессивному психозу. Хотя эта теория не подкреплена убедительными доказательствами, следы ее влияния сохраняются в терминах «циклоид» и «шизоид». Возможно, существует несколько менее определенная генетическая связь между психическим расстройством и расстройством личности, чем предполагалось на основании данных о повышенной распространенности различных типов личностных аномалий среди родственников больных шизофренией (см.) и маниакально-депрессивным расстройством (см.).

Согласно общепринятому мнению, воспитание должно иметь влияние на развитие нормальной личности, однако о том, какова сущность подобного влияния и в какой степени оно сказывается на формировании патологической личности, известно очень мало. Почти полное отсутствие информации способствовало расцвету многих соперничающих между собой теорий психологического развития. Поскольку ни одна из них не дает удовлетворительного объяснения расстройствам личности, здесь будут кратко описаны две широко распространенные системы и упомянуты некоторые другие теории. Дополнительную информацию по этому вопросу читатель найдет у Hall и Lindzey (1980).

Теория Фрейда придает особое значение событиям первых пяти лет жизни. Предполагается, что критические фазы развития (оральная, анальная и генитальная) должны быть успешно пройдены при нормальном развитии личности (см. гл. 4). Делаются определенные прогнозы о результатах неудачи на отдельных стадиях, например указывается, что серьезные сложности в анальной фазе приведут впоследствии к обсессивному расстройству личности. Фрейд допускает возможность некоторого изменения личности в более позднем возрасте за счет того, что человек идентифицирует себя с другими людьми, кроме родителей, но это считается менее важным, чем более ранние влияния.

Данная система является универсальной и достаточно гибкой, что позволяет клиницистам выстроить ретроспективное объяснение многих расстройств личности, которые они наблюдают у своих пациентов. Некоторым больным удается помочь, предложив им в доступной форме истолкование их проблем. Однако с точки зрения научного объяснения патологической личности указанную систему нельзя признать удовлетворительной, поскольку из-за ее гибкости невозможно создать критические тесты (т. е. тесты, которые предполагают альтернативный ответ, подтверждающий или опровергающий проверяемое теоретическое положение. — Ред.) для проверки выдвигаемых гипотез.

Теория Юнга трудна для постижения, потому что он предпочел излагать ее чрезвычайно малопонятными метафорами. Однако эта схема напоминает теорию Фрейда тем, что главный акцент делается на внутренние психические процессы, а не на социальные влияния. В отличие от Фрейда Юнг рассматривал развитие личности как процесс, продолжающийся на протяжении всей жизни. И действительно, он говорил о событиях первоначального периода жизни единственно как об «исполнении своих обязанностей» и относил этот термин к разрыванию связей с родителями, нахождению супруга (супруги) и началу семейной жизни. Юнга более занимали изменения, которые происходят позже и достигают завершения, только когда человек стоит на пороге смерти.

Другие теории. Австрийский психиатр и психолог Адлер в своей индивидуальной психологии отверг идею развития либидо и вместо этого предположил, что личность развивается вследствие усилий, направленных на компенсацию чувства неполноценности. Неофрейдисты Фромм, Хорни и Салливэн подчеркивали роль социальных факторов в развитии, придавая меньшее значение биологически детерминированным стадиям по схеме Фрейда, хотя эти три автора придерживались различных мнений относительно деталей социального развития. Схема Эриксона существенно походила на теорию Фрейда в отношении выделения ранних стадий развития, хотя терминология различалась. Эриксон больше акцентировал внимание на событиях подросткового периода, чему Фрейд не придавал большого значения.

Ни одна из этих схем не дает убедительного объяснения по поводу расстройств личности, описанных в этой главе, поэтому они не будут рассматриваться далее.

Даже у младенцев можно видеть выраженные различия по таким характеристикам, как структура сна-бодрствования, подход к новым ситуациям и отход от них, интенсивность эмоциональных реакций и длительность концентрации внимания. И хотя эти различия, как было доказано, устойчиво сохраняются на протяжении детских лет, непохоже, чтобы они были тесно связаны с характерными чертами взрослой личности (см.: Berger 1985).

Значительное внимание уделяется влиянию, которое оказывает на развитие личности нарушение взаимоотношений между родителями и детьми, в особенности лишение матери. Однако хотя последнее обстоятельство было предложено считать причиной развития асоциальной личности (см.), данных, убедительно свидетельствующих о том, что оно приводит к другим видам расстройств личности, нет.

Причины асоциальной личности

Пока еще не было проведено ни одного удовлетворительного исследования близнецов, непосредственно посвященного вопросам наследуемости асоциальной личности. Некоторые косвенные доказательства были представлены Lange (1931) в результате изучения 13 монозиготных пар, в каждой из которых один человек совершил уголовное преступление. Десять из тринадцати их близнецов также совершили преступления. Более того, в одной из трех дискордантных пар пробанд совершил правонарушение после травмы головы. С другой стороны, среди 17 пар однополых двуяйцовых близнецов, в которых пробанд был преступником, только в двух парах второй из близнецов также совершил преступление. Поскольку криминальное поведение само по себе унаследовано быть не может, полученные результаты предположительно отражают наследование определенных типов личности, включая асоциальные нарушения. По сведениям Lange, характеристики личности у монозиготных близнецов обычно очень близки между собой (например, оба вспыльчивы и возбудимы или оба слабовольны и застенчивы), тогда как дизиготные близнецы не в такой степени похожи друг на друга в этом отношении.

Необходимо осторожно подходить к этим интересным данным, так как при проведении исследования допускались методические погрешности. Обследуемая группа была невелика, а отбор случаев, возможно, не всегда беспристрастен. Однако к аналогичным выводам привели и результаты, полученные в рамках более масштабного исследования, которое проводилось в Америке Rosanoff et al. (1934). В частности, среди обследованных 340 пар близнецов были выделены те, в которых по крайней мере один человек совершил правонарушение во взрослой жизни. Из 33 монозиготных пар в 22 парах наблюдалась конкордантность, тогда как среди 23 дизиготных пар такая конкордантность отмечена только в трех.

Еще одним способом получения данных по рассматриваемой проблеме является изучение людей, разлученных со своими проявлявшими асоциальные тенденции родителями и адоптированных вскоре после рождения. В ходе этих исследований были получены противоречивые результаты, возможно, потому, что критерий асоциального поведения (как правило, уголовное осуждение) подвержен многим влияниям помимо относящихся к личности.

Cadoret (1978b) попытался изучить 190 приемных детей, которые с момента рождения были отделены от биологических родителей с устойчиво асоциальным поведением. Он обследовал приемных детей, которых воспитывали в постоянной семье, и сравнил их с контрольной группой приемных детей, чьи родители не проявляли асоциальных тенденций. Полученные данные следует принимать осторожно, потому что около 30 % субъектов отказались от собеседования. Из взрослых потомков «асоциальных родителей» у 22 % диагностирован асоциальный тип личности, в то время как этот диагноз не был поставлен ни одному человеку из контрольной группы. Можно считать достоверным, что это не зависело от того, у кого именно из биологических родителей — у отца или у матери — отмечалось асоциальное поведение. Однако среди потомков асоциальное поведение диагностировалось чаще у мужчин, чем у женщин. (Cadoret также обнаружил повышенную частоту истерии у женщин и предположил, что это состояние могло быть альтернативным выражением того же генетического вклада.) Приведенные данные, очевидно, не могут быть объяснены различиями между семьями, где воспитывались эти приемные дети. В то же время при рассмотрении всей совокупности обследованных в целом оказывается, что количество асоциальных симптомов у вышеупомянутых потомков связано с наличием психических нарушений у приемных родителей.

Еще два исследования подтверждают то, что у воспитанных в приемных семьях детей асоциально ориентированных биологических родителей наблюдается повышенная частота асоциального поведения (Crowe 1974; Cadoret et al. 1975).

При других исследованиях в качестве исходного объекта была избрана группа приемных детей с асоциальным поведением. Полученные результаты показывают повышенную частоту асоциального поведения у биологических родителей таких детей по сравнению с биологическими родителями детей, не проявляющих подобных склонностей (Schulsinger 1982). Однако число случаев невелико. Так, Schulsinger, обследуя 57 биологических родителей приемных детей с асоциальными симптомами, только у четверых из них обнаружил асоциальное расстройство личности. Даже когда было принято более широкое определение указанного расстройства, включающее в себя такие признаки, как преступность, алкоголизм и черты истерической личности, полученный показатель составил всего лишь 14 человек.

Хромосомные нарушения

После того как у 3 % больных, помещенных в клинику особо строгого надзора, обнаружили кариотип XYY, было выдвинуто предположение, что хромосомные нарушения иногда являются причиной патологически агрессивного поведения (Jacobs et al. 1965). Со времени появления этих данных стало известно, что частота встречаемости кариотипа XYY среди населения выше, чем считалось ранее. Хотя показатель, выявленный в специальной клинике, довольно высок, его значение гораздо меньше, чем это представлялось вначале.

Люди с асоциальным типом личности настолько отличаются от нормальных и так похожи в своем поведении на некоторых больных, перенесших травму головного мозга, что было высказано предположение об органических причинах. Убедительных прямых данных, позволяющих связать асоциальное развитие личности во взрослой жизни с травмой мозга в детском возрасте, не имеется. Но существует гипотеза, что асоциальное поведение в детстве может быть вызвано незначительными степенями повреждения головного мозга («минимальная мозговая дисфункция»), и получены данные, связывающие асоциальное поведение в детстве с асоциальным типом личности во взрослой жизни. Взятые в совокупности, эти наблюдения могли бы обеспечить косвенное доказательство связи между повреждением мозга в детском возрасте и асоциальным типом личности во взрослой жизни. Однако наряду с наличием достаточно веских данных, подтверждающих преемственность между нарушениями поведения в детском возрасте и асоциальным типом личности во взрослой жизни (см. гл. 20, подраздел о прогнозе психических нарушений у детей), есть только слабое свидетельство в пользу предположения о том, что минимальная мозговая дисфункция служит причиной нарушений поведения в детском возрасте (см. соответствующий подраздел в гл. 20).

Родственным изложенному взгляду является мнение о том, что асоциальное расстройство личности может представлять собой результат задержки развития головного мозга. Электроэнцефалографические отклонения, соответствующие задержкам созревания, были обнаружены у людей с асоциальным типом личности. Например, Hill (1952) в результате неконтролируемого обследования 194 асоциально ориентированных и агрессивных субъектов, ни один из которых не болел эпилепсией, обнаружил три вида аномалий, причем все они могли быть обусловлены дефектами созревания. Наиболее часто встречались билатеральное преобладание медленных волн (тета-активность) и очаги 3–5 циклов активности в секунду в задневисочных областях. Оба типа аномалий были главным образом билатеральны, в противном случае чаще выявлялись с правой стороны. Отклонения встречались реже у более пожилых субъектов.

Williams (1969) подтвердил эти данные в исследовании 333 человек, осужденных за тяжкие преступления, из которых 206 были обычно агрессивными, а о 127 было известно, что у них лишь однажды наблюдалась агрессивная вспышка, как правило, спровоцированная. После исключения субъектов, страдающих умственным недоразвитием, эпилепсией или ранее перенесших травму головы, отклонения на ЭЭГ были зарегистрированы у 57 % лиц из группы привычно агрессивных против всего лишь 12 % из группы с единичными вспышками агрессивности. Отклонения чаще всего обнаруживались в передне-височной области. Williams предположил, что это может указывать на первичное расстройство в ретикулярной активирующей системе или в лимбических структурах. Он пришел к заключению, что нарушение физиологических процессов в головном мозге играет важную роль в развитии склонности к опасно агрессивному поведению как предрасполагающий фактор, хотя единичные вспышки обычно провоцируются факторами окружающей среды.

Мысль о том, что повторяющееся агрессивное поведение, особенно при отсутствии адекватной провокации, может быть отчасти обусловлено церебральным нарушением, была далее разработана Bach-y-Rita et al. (1971), которые описали синдром эпизодического дисконтроля. Они рассматривали его как расстройство, имеющее более чем одну органическую причину, и в первоначальные группы включили несколько больных эпилепсией. В дальнейшем Maletzky (1973) в своем исследовании провел изучение 22 мужчин, исключив тех, у кого были признаки эпилепсии, патологической интоксикации, шизофрении или острой наркотической реакции. У всех субъектов наблюдалась модель поведения с эпизодическими вспышками насилия, описанными Bach-y-Rita et al., причем 14 из них нанесли серьезную травму жертве (часто это был член семьи), а пять совершили убийство. После приступов агрессии часто отмечались аура, головная боль и сонливость; 12 обследованных сообщили об амнезии на этот период. Частота этих эпизодов варьировала от одного в день до нескольких в год, в среднем составляя четыре в месяц. Алкоголь, даже в небольших количествах, увеличивал вероятность приступа, и авторы предположили, что подобное действие могли оказывать и бензодиазепины. У обследуемых отмечены «мягкие» неврологические признаки; у 14 человек зарегистрированы отклонения на ЭЭГ (как правило, в височных областях). Последующее длительное наблюдение не проводилось, но исходя из клинического опыта автор предполагает, что синдром может смягчаться с возрастом. Maletzky также сообщил о поразительных улучшениях во время лечения фенитоином (дифенином), но поскольку не было контрольной группы, получавшей плацебо, объективно оценить эти данные невозможно.

Остается неясным, является ли синдром эпизодического дисконтроля самостоятельной нозологической единицей или же только представляет небольшую группу больных с недиагностированной эпилепсией в сочетании с необычайно агрессивной личностью.

Между поведенческими проблемами детского возраста и асоциальным расстройством личности во взрослом периоде жизни обнаружены важные связи. Robins (1966) привела данные, полученные ею при наблюдении 524 человек, которые за 30 лет до этого исследования, в соответствующем возрасте, посещали детскую клинику для коррекции поведения. У тех, чье поведение в детском возрасте было опасно асоциальным, в меньшей, но все же значительной части случаев оно устойчиво сохраняло такой характер и во взрослой жизни. Большинство взрослых с асоциальным расстройством личности вели себя таким же образом и в детстве. (Это контрастировало с обычно благоприятным прогнозом невротических симптомов в детском возрасте, см.) Если у ребенка наблюдалось сосуществование нескольких различных форм асоциального поведения и если асоциальные действия повторялись, то исход был особенно тяжелым. Воровство у мальчиков и сексуальные правонарушения у девочек имели плохой прогноз.

Необходимо рассмотреть два отклонения от нормальной модели воспитания: разлуку с родителями и ненормальное поведение родителей.

В 1944 году Bowlby на основании данных неконтролируемого ретроспективного исследования, объектом которого были 44 юных правонарушителя, предположил, что отделение от матери в раннем возрасте приводит в дальнейшем к формированию личности, характеризуемой асоциальным поведением и неспособностью к формированию близких отношений. Позднее эти идеи получили дальнейшее развитие в имевшей значительное влияние книге «Сорок четыре юных вора» (Bowlby 1946). Эта работа стимулировала многие исследования, посвященные непосредственным и долгосрочным результатам отделения ребенка от матери (об общих заключениях, на которые навели результаты изысканий, говорится в гл. 20). В связи с этиологией асоциального расстройства личности можно утверждать, во-первых, что результаты разлуки с матерью намного разнообразнее, чем Bowlby предполагал вначале, и что не на всех детей это оказывает неблагоприятное влияние. Во-вторых, первоначально придавали значение только единому фактору — лишению матери, — но в действительности результаты воздействия разлуки зависят от многих обстоятельств: возраста ребенка, его прежних отношений с матерью (и с отцом), а также от причин разлуки. Два последних момента приводят ко второму типу отклонений от нормальной модели воспитания.

Существует два вида доказательств, косвенно свидетельствующих о важной роли поведения родителей и характера взаимоотношений, установившихся в семье, как причин асоциального расстройства личности. Первый из них был выдвинут на первый план исследованиями по изучению сепарации. В процессе данной работы сделано наблюдение, что когда расстаются родители, этому обычно предшествуют напряженная обстановка и ссоры, которые продолжаются месяцами и сами по себе могут сказаться на развитии ребенка. Второй ряд доказательств состоит из двух частей: первая, рассмотренная в предыдущем абзаце, связывает нарушение поведения в детском возрасте с расстройством личности в более позднем периоде жизни; вторая указывает на то, что поведение родителей служит важной причиной нарушений поведения в детском возрасте. Например, Rutter (1972) на убедительном материале продемонстрировал, что связь между сепарацией и асоциальным расстройством у сыновей детерминируется дисгармонией в семейной жизни их родителей. Взятые в совокупности, эти косвенные доказательства достаточно определенно говорят о большом значении результатов воспитания как причины асоциального расстройства личности.

Несколько авторов высказали предположение, что асоциальная личность является результатом отсутствия надлежащего социального научения. Scott (1960) предложил простую схему, основанную скорее на соображениях здравого смысла, чем на экспериментальных доказательствах, но обеспечивающую полезную структуру для клинициста. Он наметил четыре направления, в которых может развиваться повторное асоциальное поведение. Первое: человек зачастую усваивает поведение, противоречащее общепризнанным нормам, в процессе формирования в условиях асоциальной семьи. Второе: иногда человеку не представляется благоприятной возможности научиться соответствующим правилам поведения, потому что ему не прививали их в семье. Третье: в некоторых случаях асоциальное поведение усваивается как способ преодоления каких-то эмоциональных проблем (например, молодой человек, который испытывает чувство неполноценности при общении с женщинами, прибегает к агрессивному поведению, чтобы скрыть это). Четвертое: процесс научения может быть ненормальным сам по себе. Эту последнюю мысль разработал Eysenck (1970а), который считал, что вероятность развития асоциального расстройства личности выше у тех, у кого медленно протекает процесс созревания, из-за чего им не удается научиться нормальному социальному поведению. Однако такое однозначное объяснение не принимает в расчет сложности социального научения и не может объяснить, почему люди с асоциальным типом личности вполне способны при этом нормально усваивать другие модели поведения.

Прогноз расстройств личности

Аналогично тому как с возрастом появляются небольшие изменения в характеристиках нормальной личности, так и в случае патологической личности отклонения от нормы могут смягчаться по мере того как человек становится старше.

Фактической информации по поводу исхода расстройств личности очень мало, и, собственно, вся она относится к асоциальным расстройствам. В вышеупомянутом американском катамнестическом исследовании, выполненном Robins, собирались данные о людях с устойчивым асоциальным поведением в начале взрослой жизни. В период наблюдения, осуществленного позже, примерно у трети этих лиц, судя по уменьшению числа арестов и по контактам с социальными службами, наблюдалось улучшение, но все еще сохранялись проблемы во взаимоотношениях, выражающиеся проявлением враждебности к жене и к соседям. Среди обследуемых отмечена также повышенная частота самоубийств. Исследование, проведенное в Англии, показало, что у преступников с асоциальным типом личности, чьи первые преступления носили агрессивный характер, в последующих правонарушениях агрессивность не доминировала (Gibbens et al. 1959). Это согласуется с общим мнением клиницистов, что после 45 лет у людей с асоциальным типом личности возникает меньше сложностей, связанных с агрессивным поведением, но проблемы личных отношений продолжают оставаться актуальными.

Ведение больных с расстройством личности

Говорят, что человеку не дано изменить свою натуру; все, что он может сделать, — это изменить обстоятельства. Хотя здесь имелась в виду норма, в еще большей степени это приложимо к людям с расстройством личности. Хотя достигнут некоторый прогресс в поиске способов, позволяющих добиваться небольших сдвигов при расстройствах личности, но лечение до сих пор состоит главным образом в том, чтобы помочь человеку избрать образ жизни, который находился бы в меньшем противоречии с его характером. Верно также и общепринятое мнение, что у многих людей формирование личности в основном завершается только примерно к 25-летнему возрасту, а до того она нестабильна.

Как и всегда в психиатрии, первым шагом в ведении больного является тщательная оценка состояния. Сведения, полученные от независимых информаторов, которых следует стремиться найти при проведении любой психиатрической экспертизы, особенно важны, когда речь идет о расстройстве личности.

Оценивая пациента с расстройством личности, гораздо важнее описать основные черты его характера, чем нацепить на человека ярлык диагноза и тем ограничиться. В таком описании отражают как сильные, так и слабые стороны обследуемого индивидуума, поскольку лечение должно опираться на положительные черты и смягчать отрицательные. Не менее тщательно следует изучить обстоятельства больного, уделяя особое внимание тем из них, которые регулярно провоцируют нежелательное поведение. Последним моментом часто пренебрегают во вред больному. Нужно помнить, что агрессивные люди не при любых обстоятельствах проявляют агрессивность, стеснительные и застенчивые также не при любой встрече в обществе ощущают неловкость. Для того чтобы определить факторы, провоцирующие нежелательное поведение, необходимо на протяжении нескольких недель проводить подробное наблюдение, стараясь выявить повторяющиеся ситуации. Часто этот метод оказывается пригодным для людей с асоциальным типом личности, так как они обычно одобряют практический подход.

При таких исследованиях иногда обнаруживается, что определенные факторы усугубляют патологическое поведение. В результате, например, человеку с ананкастным расстройством личности могут потребоваться ободрение и поддержка, чтобы он решился перейти на работу с меньшей ответственностью за труд других людей, у которых стандарты ниже, чем его собственные.

Возможна и такая ситуация. У мужчины с асоциальным типом личности легко возникают вспышки гнева, когда он чувствует себя отвергнутым женщинами. В подобных случаях исследование поведения пациента может выявить проблему, вначале не казавшуюся столь очевидной. Например, не исключено, что вышеупомянутый мужчина сам своим грубым обращением с женщинами провоцирует отвержение. Вероятно, ему помогут совет и обучение социальным навыкам, направленные на преодоление такого подхода.

Цели планируемого лечения должны быть умеренными, при этом следует предусматривать значительные затраты времени на их достижение. В лечении расстройств личности медикаменты играют незначительную роль. На протяжении коротких отрезков времени при возникновении чрезмерной тревоги пациент может получать анксиолитики или нейролептики, но не следует назначать эти препараты для длительного приема, поскольку их полезное действие будет снижаться, а анксиолитики к тому же способны вызывать зависимость. Как подсказывает клинический опыт, при лечении карбонатом лития смягчаются колебания настроения у некоторых пациентов с циклотимическим расстройством личности, хотя убедительных данных клинических испытаний, подтверждающих это мнение, пока нет. Если ставится задача рассмотреть эффект применения карбоната лития, перед этим следует провести длительное наблюдение, чтобы удостовериться в том, что изменения настроения не являются реакцией на жизненные события, которые могли измениться. (Дополнительные рекомендации по применению карбоната лития см. в гл. 17.)

Психотерапия помогает чаще всего молодым людям, недостаточно уверенным в себе, испытывающим затруднения при установлении отношений и колеблющимся в выборе направления, в котором далее должна идти их жизнь. У таких людей нужно сформировать сильную мотивацию к работе над решением их проблем, для чего необходимо исследовать их взгляды и эмоции. Наименее эффективна психотерапия при лечении пациентов с асоциальным расстройством личности, хотя на некоторых из них оказывают положительное воздействие специальные формы групповой терапии (эта форма лечения рассматривается далее).

В большинстве случаев при расстройствах личности психотерапия не показана, но обычно приносят пользу руководство и поддержка. Эти функции часто берет на себя врач, хотя со многими больными с тем же успехом может работать опытный социальный работник или психиатрическая медсестра. Пациенты с асоциальным расстройством личности порой нуждаются в руководстве и наблюдении на протяжении нескольких лет. При других расстройствах личности полезна коррекция, которая нередко продолжается в течение нескольких месяцев. Некоторых пациентов с асоциальным поведением, допустивших правонарушение, целесообразно взять на поруки, что иногда позволяет обеспечить полезный внешний контроль на тот начальный период, пока их мотивация к лечению недостаточна.

Каков бы ни был характер расстройства, в плане лечения предусматривается внести ограничивающие изменения в обстоятельства больного, с тем чтобы он реже сталкивался с ситуациями, усугубляющими его трудности, и предоставить больше возможностей для развития положительных качеств его личности. Очень важно постараться создать отношения, построенные на доверии, чтобы пациент мог говорить откровенно и учиться на своих ошибках. Безусловно, у больного будут и рецидивы, но даже в эти моменты врач не должен допускать мыслей о том, что лечение потерпело неудачу. Часто к успеху ведет ряд крошечных шажков, посредством которых пациент постепенно продвигается все ближе к желательным изменениям. Нередко шаги эти предпринимаются более активно в период рецидивов, так как именно тогда у человека скорее появляется желание взглянуть в лицо своим реальным проблемам. Врач должен также помогать пациенту развивать более удовлетворительные связи с людьми, например побуждая его к участию в проведении досуга, к получению дальнейшего образования или к вступлению в клуб.

Когда расстройство носит асоциальный характер, пациента следует наблюдать на протяжении длительного периода, но интервалы между встречами с ним не должны быть слишком короткими. Известно, что у некоторых людей частые визиты к врачу могут сформировать чрезмерную зависимость и привести к последующему усугублению их трудностей.

Даже если прогресс, достигнутый в процессе лечения, не очень значителен, благодаря поддержке и бдительному отношению со стороны врача часто удается предотвратить накопление дополнительных проблем до того момента, пока какая-то случайная перемена в жизни больного не повлечет за собой некоторое улучшение.

Следует также осознать, что бывают случаи, когда нет смысла продолжать бесконечные «поддерживающие» встречи, которые не приносят пользы. Каким бы искусным ни было лечение, некоторым больным оно не помогает, и врача это не должно обескураживать.

Общие вопросы

Методика применения динамической психотерапии при расстройствах личности мало чем отличается от используемой при неврозах. Такое лечение может проводиться индивидуально или в группе (см. гл. 18).

При индивидуальном лечении расстройств личности имеются некоторые различия в акцентах по сравнению с лечением неврозов. Меньше внимания уделяется восстановлению прошедших событий и больше — анализу поведения в настоящее время. При так называемом анализе характера детально изучают, как пациент относится к другим людям, как он справляется с внешними трудностями и как контролирует свои собственные чувства. Такой подход более директивен, чем при классических методах анализа невротических симптомов, хотя анализ переноса остается существенным элементом. Для того чтобы подчеркнуть несоответствие между обычным отношением больного к другим людям и реальной жизненной ситуацией, врач должен раскрыть себя в большей степени, чем это обычно принято при классическом анализе. В то же время анализ эмоционального отношения врача к пациенту может послужить важным показателем вероятной реакции других людей на пациента.

Истерическое расстройство личности

Murphy и Guze (1960) сделали интересное сообщение о сложностях, возникающих при лечении пациентов с истерическим расстройством личности. Они описывают прямые и косвенные требования, которые подобные больные могут предъявлять врачу. Прямые требования включают в себя неразумные просьбы, касающиеся медикаментозного лечения, частые обращения за уверениями в постоянной готовности оказать помощь, телефонные звонки в самое неподходящее время и попытки навязать нереальные условия лечения. Косвенные требования выражаются в различных формах, например в обольстительном поведении, угрозах совершения опасных действий, таких как прием чрезмерной дозы лекарства, неоднократное неблагоприятное сопоставление получаемого сейчас лечения с имевшим место в прошлом. Врач должен быть бдительным к появлению первых признаков подобных требований и установить определенные рамки взаимоотношений, дав понять, до какой степени намерен терпеть поведение пациента. Это необходимо сделать до того, как требования последнего чрезмерно возрастут.

Обсессивное расстройство личности

Пациенты с обсессивным расстройством личности часто выражают большую готовность угодить врачу. Однако при этом типе расстройства личности психотерапия, как правило, не дает положительного эффекта, а неквалифицированное ее применение может привести к чрезмерной болезненной интроспекции, в результате чего состояние скорее ухудшается, чем улучшается.

Шизоидное расстройство личности

Присущее шизоидам стремление избегать тесных личных контактов затрудняет использование любого вида психотерапии. Часто после нескольких сеансов пациент прекращает посещать их; если же он продолжает лечение, у него наблюдается тенденция к интеллектуализации своих проблем и возникают сомнения в научной обоснованности применяемых в клинике методов.

Врач должен постараться постепенно проникнуть сквозь эти «интеллектуальные заслоны» и помочь пациенту осознать его эмоциональные проблемы. Лишь затем врач может приступить к поискам путей их решения. В лучшем случае это медленный процесс, а нередко он заканчивается неудачей.

Пограничное расстройство личности

Пациенты с пограничным расстройством личности не дают положительной реакции на эксплоративную психотерапию, к тому же попытки такого лечения могут ухудшить их эмоциональный контроль и усилить импульсивные действия. Обычно лучше использовать поддерживающее лечение, направляя все усилия на поворот к практическим целям, связанным с решением повседневных проблем.

Индивидуальная психотерапия

Большинство психиатров сходятся во мнении, что индивидуальная психотерапия редко помогает пациентам с асоциальным расстройством личности и что проведение собеседования часто осложняется их поведением. Исключением является Schmideberg (1947), который сообщает о положительных результатах, полученных за счет применения особой формы психотерапии, при которой пациента неоднократно и непосредственно ставят перед лицом фактов, с очевидностью свидетельствующих о девиантности их собственного поведения. Если подобное лечение вообще позволяет добиться эффекта, то удается это лишь врачам, обладающим особо волевой и сильной личностью.

Терапия в малых группах

Если к обычной терапевтической группе присоединяется один человек с асоциальным типом личности, это редко идет на пользу ему и часто мешает лечению остальных. С другой стороны, при работе с группами, составленными целиком и полностью из пациентов с асоциальным расстройством личности, иногда можно применить более конструктивный подход. Это требует мастерства и опыта наряду с установлением четко ограниченных целей, причем в процессе решения намеченных задач необходимо умело побуждать членов группы к разделению ответственности и к взаимопомощи. Такая терапия не должна проводиться врачом, не имеющим специальной подготовки (Whiteley 1975).

Психотерапевтическая община

Принципы психотерапевтической общины сформулированы в гл. 18. По отношению к пациентам с асоциальным расстройством личности этот метод применяется со времен работы Jones (1952) в Центре социальной реабилитации при Белмонтовской больнице, позже называвшейся больницей Хендерсона. В таком центре больные с асоциальным типом личности живут и работают совместно, несколько раз в день собираясь для групповых дискуссий, во время которых поведение и чувства каждого человека изучаются другими членами группы. Поощряется откровенное обсуждение, причем пациентов просят рассмотреть свое собственное поведение и то действие, которое оно оказывает на окружающих. Все это часто сопровождается бурным изъявлением эмоций, включая гнев. Надежда возлагается на то, что, неоднократно оказываясь перед лицом этих вопросов, больные постепенно научатся контролировать свое асоциальное поведение, а также более приемлемыми способами справляться со своими чувствами и регулировать взаимоотношения.

Rapoport (1960) описал четыре аспекта, которые могут иметь значение, когда ставится цель добиться определенных изменений в состоянии больного при лечении в терапевтической общине: разрешение воздействовать на чувства без обычных социальных ограничений; участие в решении задач и в несении ответственности; групповое принятие решений с целью вовлечения больных в составление правил, а также в их нарушение; демонстрация каждому человеку последствий, которые его действия имеют для других.

Контролируемые исследования не проводились, и мнения о ценности такого лечения расходятся. В результате одно-двухгодичного катамнеза сообщалось, что показатель улучшения составляет 40–60 % в зависимости от того, было ли критерием общее социальное функционирование, трудоустройство или повторное осуждение (см.: Taylor 1966).

Другие групповые режимы

В противоположность общинам, где больным предоставляется свобода учиться на своих ошибках, Craft (1965) отстаивал более авторитарный режим для тех, у кого асоциальное расстройство личности сочетается со сниженными умственными способностями (при лечении в терапевтической общине подобные индивидуумы становились еще более неуравновешенными).

Stürup (1968) описал применение принципов терапевтической общины к лицам, совершившим тяжкие преступления или серьезные сексуальные правонарушения и отбывающим заключение в Херстедвестерском тюремном центре в Дании. В Грендонской тюрьме в Англии аналогичные принципы были применены к заключенным, совершившим менее тяжкие преступления. Ни в одном случае не представилась возможность провести контрольное исследование. Ввиду этого трудно оценить сообщение Stürup (1968, с. ix) о том, что 90 % осужденных, прошедших через его общину, больше не совершали преступлений.

Hall, C.S., Lindzey, G., Loehlin, J.C., and Marosevitz, J. (1985). Introduction to theories of personality. John Wiley, New York.

Lewis, A. (1974). Psychopathic personality: a most elusive category. Psychological Medicine 4, 133–140.

Schneider, K. (1950). Psychopathic personalities (trans. M. W. Hamilton). Cassell, London.

Vaillant, G.E. and Perry, J.C.(1985). Personality disorders. In Comprehensive textbook of psychiatry (4th edn) (ed.H. I. Kaplan, and B. J. Sadock). Chapter 21. Williams and Wilkins, Baltimore.