Познавая боль. История ощущений, эмоций и опыта

Произведения искусства, о которых шла речь в предыдущей главе, косвенно, не используя язык хронической боли, рассматривали не острые случаи, но боль, которая не проходит. Хроническая боль — понятие современное, но это не должно удерживать нас от анализа болевых синдромов прошлого. Современный характер «хронического состояния» поможет разобраться в том, как определяется и по-новому устанавливается переживание боли, причем, как правило, делается это со стороны. В последнее время понятие хронического состояния применяют историки инвалидности, а хроническую боль исследуют с точки зрения пациента, используя понятия вроде crip-time («время калеки»), чтобы объяснить политическую и эмпирическую дистанцию между теми, кто испытывает боль, и теми, с кем эти люди взаимодействуют. В этой главе я продемонстрирую преимущества и ограничения этого нововведения. Я со скепсисом отношусь к применению диагностических категорий к прошлому, которое ими не оперировало, и вместо этого стремлюсь к пониманию продолжительной боли в контексте, в котором этот опыт приобретал значение для человека. Это не просто теоретическая эквилибристика (если таковая вообще возможна), но стремление сохранить опыт в его историческом контексте. С одной стороны, мы имеем дело с изменчивой областью знаний о хронической боли на фоне сдвига значений, приписываемых боли, с другой — наблюдаем трансформацию общественных отношений. Перемены в знании о боли связаны с постоянными изменениями представлений о ее значимости — как среди специалистов, так и в повседневной жизни. Во многих отношениях хроническая боль со своей бессмысленностью ставит современную медицину в тупик, но в прошлом люди находили способы выразить такую боль и даже наделяли добродетельным содержанием собственные бесконечные страдания. В то же время было немало тех, кому не удавалось доказать врачам наличие боли, — ее списывали на разыгравшееся воображение или даже на нервное расстройство и психическое отклонение. Такие люди терялись, оставаясь наедине с бессмысленной болью, которая не вписывалась ни в один существующий сценарий. Современному сценарию хронической боли присуща своя специфика. Скажем, как осмыслить категорию боли, которая затрагивает около 40 % всех взрослых жителей планеты? Это настолько гигантская проблема, что ее с легкостью относят к разряду «нормы», а в иных случаях рассматривают исключительно с точки зрения затрат: хроническая боль означает нетрудоспособность, потерянное время и упущенную выгоду. Возможно ли адекватно описать хроническую боль в таких рыночных понятиях? Можно ли с их помощью эту проблему решить?

Создание науки о хронической боли

В начале книги я писал о нестабильности определений и некоторых научных сценариях, при помощи которых формировалось медицинское знание о боли. Большинство существующих исторических объяснений боли неприменимы к современному опыту переживания хронической боли. Бесконечную боль гораздо проще объяснить нарушением тока и застоем крови, других гуморов или ци. В старые сценарии легче вписывалась острая физическая боль от телесных повреждений и продолжительная боль, которая скорее напоминает болезнь, становясь причиной физических и одновременно эмоциональных страданий. Однако в Античности, средневековой Европе, Персии или Китае эпохи Хань такую непроходящую боль не отнесли бы к категории синдрома, как поступают с хронической болью в наши дни. Причины и способы выражения, практики и содержание, а также лечение синдрома хронической боли — в современном ее понимании как болезни — в наши дни имеют свои особенности[218]. Это не значит, что изучать опыт прежних времен не стоит (напротив!), однако возникает вопрос процедурного характера: как разграничить хроническую боль в понимании, сформированном, в частности, в XX веке, и другие исторические примеры непроходящей боли?

С аналитической точки зрения главная проблема — в исключении субъективности как категории, полезной для диагностики и лечения. Это произошло в XIX веке. Медицина отказалась признавать свидетельство пациента о собственном опыте важным, а представление о боли как механическом или электронном процессе, имеющем эволюционную задачу, исключило из использования феноменологический язык боли, который выбивался из этого понятийного аппарата. Зачастую, когда боль не вписывалась в научные представления, считалось, что проблема не в науке, а в пациенте. Именно поэтому современные критические работы, посвященные хронической боли, во многом сводятся к тому, что возвращают опыт пациента в область медицинских знаний. Сюда входят телесные ощущения, переживание времени и сопутствующие психологические состояния — депрессия, тревога, склонность к суициду, а также чувство стыда, вины, разочарования и одиночества. Если попытаться обобщить современные медицинские представления о том, что «не так» с хронической болью, то ее понимание невозможно без понимания тех всеобъемлющих ограничений, которые она налагает и которыми обрастает. Именно сумма различных аспектов хронической боли и есть та проблема, которую необходимо решать на медицинском, социальном, политическом и культурном уровнях, поскольку нейрофизиологическое понимание этого явления не подходит ни в качестве концептуальной рамки, ни как основа для лечения. Нередко кажется, что причиной хронической боли становятся социальный и общественный разлад, темпоральная логика капитализма и негативные эмоции. С такой точки зрения хроническая боль — это проблема общества. Следовательно, невозможно заниматься ее лечением на уровне отдельно взятого тела или психики. Тем временем именно так и поступает большинство ученых — даже в тех случаях, когда они собирают большие массивы данных о пациентах, чтобы разглядеть метааналитический масштаб проблемы. Таким образом, проблему помещают в нервную систему отдельного человека вместо того, чтобы рассматривать людей и их нервные системы в совокупности.

В 2020 году Международная ассоциация по изучению боли (IASP) указывала, что «боль и ноцицепция — это разные явления» и что «боль нельзя считать лишь следствием активности сенсорных нейронов». Тем не менее многие специалисты по-прежнему мыслят в терминах ноцицепции и ищут причины хронической боли в первую очередь в ноцицептивных процессах. И хотя уже некоторое время зреет необходимость в понятийном сдвиге, исследования хронической боли до некоторой степени продолжаются прежними путями. Например, одна статья в журнале Science крайне авторитетно утверждает, что генезис хронической боли, представленной как «болевая гиперчувствительность», связан с «пластичностью нейронов» и вписывается в научное знание о боли, ограниченное рамками физиологии, воспалительных процессов и нейропатии. В соответствии с этой моделью нейроны меняются в зависимости от того, как они активируются, модулируются и модифицируются, и составляют «континуум, состоящий из различных реакций нейронов на характер собственной активности или изменения среды», которые определяют «пользу для системы». Несмотря на упоминание «среды», интерес представляет лишь «механизм»[219]. Статья 2016 года, написанная в схожем ключе, предложила концепцию ноципластической боли, которая «определяется как боль, возникающая в связи с измененной ноцицепцией, основным механизмом которой является сенситизация». Авторы называют ноципластическую боль вероятной причиной хронической боли, регулярно выявляемой у пациентов с фибромиалгией, синдромом хронической усталости, синдромом Элерса — Данлоса, мигренью и т. д.[220] Это понятие дополняло две существующие концепции физической боли: ноцицептивную («боль от повреждения неневральной ткани») и невропатическую («боль от повреждения или заболевания нервной системы»)[221]. Таким образом, «сенситизация» нервной системы выполняет в механизме хронической боли ту же функцию, что и «повреждающее воздействие», «нарушение целостности тканей» и «заболевание» в случае острой боли, хотя и используется для обозначения боли без повреждения или нарушения тканей. Боль в любом ее проявлении по-прежнему описывается языком сенсорики и механики, в понятиях ноцицепции, через метафору неудачной коммуникации периферии и центра (спинного и головного мозга) — как физическая, биологическая проблема. В большом обзоре, опубликованном в журнале Lancet в 2021 году, утверждается, что центральную сенситизацию могут провоцировать и поддерживать «ноцицептивные сигналы, возникающие в периферических тканях», а значит, лечение периферических повреждений «потенциально может сгладить центральную сенситизацию»[222]. Словно в замкнутом кругу, этот аргумент возвращает лечение хронической боли к поиску периферического повреждающего воздействия. Он применяется не в каждом случае, но демонстрирует тенденцию различать представление о хронической боли как таковой и понимание ее социального и эмоционального воздействия. Сущность боли кроется в сухой физиологии, никак не связанной с содержанием, выражением или понятийностью. Центральная сенситизация не приводит к боли, поскольку боль должна быть наполнена содержанием, а это наполнение происходит в динамических отношениях тела и разума с окружающим миром.

Поэтому я утверждаю, что невозможно теоретически обосновать необходимость разделения хронической боли на сущность и воздействие. Изучение переживания боли в историческом контексте показывает, что гораздо плодотворнее рассматривать опыт хронической боли в качестве неотъемлемой составляющей этой боли как явления. Центральная сенситизация не менее ситуативна, чем боль при порезе или переломе ноги. Само ее существование не объясняет сущность хронической боли. В статье на страницах журнала Pain от 2016 года было предложено считать ноципластическую боль «третьим механическим дескриптором хронической боли». В ответ на этот материал Ларс-Петтер Грэннан из Департамента контроля и исследований боли Университетской больницы Осло написал письмо в редакцию, где в резких выражениях предложил отказаться от механистического подхода к этому вопросу. «Практически во всех случаях непрерывной боли, — писал он, — зафиксированы центральные изменения (затрагивающие связи, приводящие к снижению объема серого вещества мозга). Проблема в том, что эти изменения едва ли помогают понять причины возникновения боли. Пока можно говорить лишь о том, что это все структурные корреляты непроходящей боли». То же касается и ноцицепции: «Ноцицептивная активность или активность путей и кортикальных сетей не является болью», потому что боль — «это чувство, которое испытывает человек» и его нельзя свести к механике головного и спинного мозга или периферических нервов[223].

Это подтверждают и другие научные изыскания, уделяющие больше внимания контексту развития хронической боли. Например, согласно исследованию 2017 года о причинах возникновения хронической скелетно-мышечной боли у детей, «депрессивные симптомы» наряду с появлением болевых ощущений могут предварять развитие хронической боли, укрепляя связь между «способностью справляться с обстоятельствами» и усилением боли при «плохом настроении»[224]. В течение многих лет ученые наблюдали признаки связи между депрессией и хронической болью: депрессия предшествует развитию болевого синдрома[225]. Эти наблюдения дополняются исследованиями, которые демонстрируют связь постоянной боли и страха перед ней с увеличением ее интенсивности — эмоциональное состояние усугубляет отстраненность и пассивность человека, тем самым усиливая и продлевая болезненные ощущения[226]. Такие исследования должны приблизить науку о хронической боли к контексту непроходящей боли, показать важность условий возникновения, поддержания и воспроизводства депрессии, страха, тревоги, чувства отчаяния и одиночества. Ученые должны обратить внимание на ситуативные исторические обстоятельства развития и реализации на практике этих эмоциональных и аффективных понятий. Есть весомые основания утверждать, что хроническая боль в наши дни приобрела такие гигантские масштабы потому, что связана с другими эмпирическими феноменами современности. Поскольку ключевым понятием для понимания хронической боли являются депрессия и другие психологические «травмы», особое внимание следует уделять историческим условиям их формирования. В тех исторических контекстах, где психологические заболевания рассматривались и переживались иначе, чем сегодня, хроническая боль, скорее всего, тоже переживалась по-другому. Это вовсе не значит, что нужно забыть о примерах душевных недугов и хронической боли, которые появились раньше, чем соответствующие понятия. Вместо этого стоит помнить, что содержательное переживание этих явлений можно понять лишь в контексте, в соответствии с практической, материальной и понятийной спецификой времени и места, а также с учетом ситуативного знания, убеждений и социальных отношений.

Непосредственный контекст современной хронической боли неизбежно несет отпечаток капиталистической и корпоративной культур, поскольку критериями оценки хронической боли стали производительность и эффективность. Каковы цели оценки хронической боли на массовом уровне? В масштабе коллективного страдания (при котором миллионы людей переживают его в одиночку) само страдание теряется из виду. Джуди Формен, собрав и проанализировав статистику по США, обнаружила, что «в Америке сто миллионов взрослых людей живет в состоянии хронической боли». Цифра взята из отчета Института медицины и подтверждается другими исследованиями[227]. Схожие цифры демонстрируют и другие страны — от 35 % в Великобритании до 18–50 % в Австралии[228]. Эти показатели могут выглядеть шокирующими, поскольку демонстрируют проблему такого масштаба, что никакая система не способна даже подобраться к ее решению. Если же эту гигантскую волну страдания рассматривать как проблему политическую, экономическую и институциональную или же воспринимать ее как причину снижения дохода, производительности, удовлетворенности качеством работы или, что циничнее, угрозу признания профессиональной пригодности, тогда хроническая боль заменяется логикой и риторикой, которые лишь косвенно относятся к страданию как таковому. Пока продолжаются дебаты о хронической боли, страдания людей остаются незамеченными и непонятыми — как это часто случается в случае политических дебатов.

Человеку, страдающему от боли, едва ли поможет информация о том, что он такой не один и проблема носит структурный характер. Эту проблему часто оценивают с точки зрения «издержек»: отгулы, стоимость человекогода для здравоохранения, безработица, выплата пособий и т. д. Порой кажется, что мотивацией для облегчения или устранения хронической боли служит стремление сохранить людей на рабочих местах и снизить издержки. Хроническая боль — это бремя для соцобеспечения, устранить которое следует не во имя сострадания, но ради экономической и социальной эффективности и политической целесообразности. Пациенты обходятся дорого[229]. В 2014 году было опубликовано исследование, авторы которого в течение восьми лет фиксировали амбулаторные приемы в США. Оно показало, что ежегодная стоимость обезболивающих препаратов составляет 17,8 миллиарда долларов[230]. Программа, направленная на снижение боли, становится средством достижения экономических целей.

Я не думаю, что превращение хронической боли как проблемы (или бремени) в экономическую или социальную трудность намеренно отвлекает внимание от индивидуального опыта ее переживания. Напротив, такая понятийная рамка определяет переживание боли у хронических пациентов, поскольку выражает — но и только — разочарование инфраструктурой, усложняющее людям жизнь. В конце концов, экономические издержки от хронической боли оцениваются схожим образом в научных отчетах уже десятки лет. В конце 1970-х Стивен Брена заговорил о «ужасающих издержках хронической боли», и с тех пор подобные формулировки прижились[231]. В 1981 году Национальный институт по вопросам злоупотребления наркотиками США опубликовал книгу, согласно которой компании ежегодно теряют 700 миллионов рабочих дней, а затраты на здравоохранение, «компенсации, судебные тяжбы и медицинское шарлатанство» составляют почти 60 миллиардов долларов каждый год[232]. Можно было бы указать на структурные и медицинские усовершенствования, введенные с тех пор, но в наши дни проблема лишь усугубилась. Теперь проблема хронической боли связана с политикой благоденствия и усугубляется социальной разобщенностью, очевидной эпидемией одиночества и потерей социальной поддержки[233]. Кажущаяся доступность здравоохранения и по большей части бессмысленная статистика, которая утверждает, что национальный уровень счастья можно измерить, стимулируют политику жесткой экономии на фоне роста бедности, социальной изоляции, числа самоубийств и системной неудовлетворенности при попытках сообщить о боли. Недавнее исследование показало, что больше 20 % жителей Европы в течение жизни мечтали умереть[234]. Сложно сказать, какие люди составляют эту долю. Но хроническая боль и сопутствующие состояния — например, генерализованное тревожное расстройство — совершенно точно повышают склонность к суицидальным мыслям и попыткам наложить на себя руки[235]. Истинные «издержки» хронической боли известны только миллионам молчаливых, лишенных голоса пациентов, которые страдают в одиночестве.

Субъективный разрыв: «Болевой опросник» Мак-Гилла

До сих пор связь между языком боли, который используют обычные люди, и метафорическим аппаратом, разработанным научным сообществом, была изучена лишь поверхностно. В предыдущем разделе я писал о социальном и политическом молчании, в котором пребывают пациенты с хронической болью, однако на бытовом уровне они сталкиваются с медиками и учеными, общаются с ними. Что же они говорят? Какие средства XX век предложил для устранения субъективного разрыва, который создала сама медицина? Я утверждаю, что начиная с 1970-х годов язык хронической боли людям прямо и осознанно навязывают врачи. Научно-медицинское сообщество обнаружило, что язык, который используют пациенты, может быть полезен для диагностики и контроля, поэтому представления об этом языке стали пытаться упорядочить и привести к единому стандарту. Такие намерения объяснимы, хотя и сопряжены с большими сложностями. Люди осмысляют боль при помощи образного языка, и ценность такой стратегии заключается в том, что этот язык понятен окружающим. Однако потенциальный разрыв между врачом и пациентом — другое общественное положение, образование или диалект — часто означает, что врач не воспримет объяснения, понятные друзьям или членам семьи больного. Таким образом, смысл, который пациент вкладывает в описание собственной боли, может потеряться. Во второй половине XX века медики начали осознавать потенциальную пользу субъективного свидетельства. Но возникла проблема: как интерпретировать, хотя бы схематически, метафоры боли, которые используют пациенты? Так в 1971 году появился «Болевой опросник» Мак-Гилла (MPQ), разработанный Рональдом Мелзаком и Уорреном Торгерсоном.

Замысел был в том, чтобы снабдить врачей адекватным диагностическим и терапевтическим руководством, поскольку шкала интенсивности для этого уже не подходила. Кроме того, пациенты вновь получали контроль над собственными переживаниями — теперь они могли описать специфические свойства хронической боли и помочь врачу верно оценить и диагностировать проблему. Опросник, созданный специально для того, чтобы лучше разобраться в опыте хронической боли, объединил в себе распространенные описательные и метафорические дескрипторы боли. Они разделены в соответствии с интенсивностью боли и типом восприятия: сенсорные, аффективные, оценочные, смешанные. Туда также вошли вопросы о других симптомах и образе жизни пациента. Тот должен был расположить очаги боли на схематическом изображении человеческого тела. Так врач получал полную картину — физическое проявление боли, ее локализация, ощущения и опыт проживания. Основой для создания опросника стало основанное на клиническом опыте убеждение в том, что пациенты описывают свои ощущения более или менее одинаково. Системный сбор и интерпретация свидетельств были призваны обеспечить более единообразную реакцию врачей на полученную информацию. Типология боли должна была гарантировать более адекватную постановку диагноза и лечение.

Опросник Мак-Гилла стал результатом радикального отказа от фундаментальных принципов науки о боли, бытовавших на Западе в Новое время. Ранее воротная теория боли Мелзака и Уоррена позволила по-новому взглянуть на то, как сенсорная информация поступает из тела в мозг, а боль возникает как реакция на сигнал, а не как неотъемлемая составляющая самого сигнала. Теперь же Мелзак и Торгерсон полностью отказались от «концептуальной нервной системы, в которой „болевые импульсы“ поступают из специальных болевых рецепторов напрямую в болевой центр мозга так, что в результате стимуляции этих рецепторов возникает исключительно боль, словно это единое, раз и навсегда определенное эмпирическое явление». Вместо этого авторы утверждали, что поток тактильных, термальных или химических восходящих импульсов из периферии центральная нервная система обрабатывает очень избирательно. Боль стала не «ощущением», а «бесконечным разнообразием свойств», которые проявляются в зависимости от способов сортировки и обработки информации. Предположение, что признаки этого разнообразия можно разглядеть в языке, было смелым интуитивным допущением. Несмотря на подспудное предположение, что лингвистические категории единообразны и универсальны — ибо такова движущая сила при создании любой системы измерения, — Мелзак и Торгерсон вдохновлялись конкретной культурно обусловленной картиной. Они отметили, как «реклама на радио, телевидении или в журналах за один вечер успевает рассказать нам о раскалывающей и пульсирующей головной боли, ноющей и мучительной боли при ревматизме и артрите, судорогах и тяжести при менструации и остром жжении, которое, похоже, знакомо всем, кто страдает от геморроя»[236]. Таким образом, исследования боли обратились напрямую к метафорам. Но в фокусе исследователей оказался вполне конкретный метафорический язык Северной Америки и англоязычного мира их эпохи. Какие расхожие образы они бы обнаружили, если бы поискали где-нибудь еще?

Конкретные слова, которые рассматривались для включения в опросник, взяты не только из популярных СМИ. Мелзак и Торгерсон обратились к старым попыткам исследователей обозначить и категоризировать типы и свойства боли. В первую очередь были исключены слова, сочтенные «неуместными» (без объяснения причин), а затем составлен список «на основании медицинской литературы» (без каких-либо ссылок). В результате получился перечень из 102 слов, отобранных, как представляется, исключительно на основании собственных соображений авторов. Слова разделили на категории — сенсорная, аффективная, оценочная, — дробившиеся на подразделы в соответствии с разными типами и интенсивностью боли. После этого список показали фокус-группе из двадцати человек с университетским образованием, которые подтвердили или опровергли оправданность включения слов в соответствующие категории. Прежде чем продолжить анализ опросника, необходимо отметить одну важную методологическую проблему, изначально «заложенную» в исследование. В поисках актуального языка боли не опрашивали пациентов. Список дескрипторов был составлен экспертами и утвержден узкой группой испытуемых. Таким образом, как бы ни использовался опросник, он заведомо навязывает пациентам специфический язык, который врач готов воспринять и использовать для диагностики и лечения. Получалось, что возможность описать опыт ограничивалась характеристиками, включенными в исследование, а разновидности переживания боли, не имевшие в экспертной среде словесного выражения, и вовсе были из него исключены. Опросник, как и многие измерительные механизмы прошлого, скрыто воспроизводил взгляды своих создателей. К этому добавилась попытка применить полевую лингвистику, чтобы разработать шкалу интенсивности боли внутри подразделов. Из 180 участников этого исследования лишь 20 были пациентами, и все они оказались «белыми англоговорящими протестантами с низким уровнем дохода», которые «проходили лечение в специальной поликлинике для бедных, расположенной в трущобах Монреаля»[237]. Они не предлагали собственный язык, а лишь реагировали на предложенный извне и давали ему оценку. Таким образом, возможности исследования конкретных качественных характеристик боли с помощью языка оказались ограниченными. Поэтому удивительно, что на основе этого исследования появился «Болевой опросник» Мак-Гилла, который распространился по всему миру и стал важным инструментом диагностики и контроля боли — изначально исследование стремилось не к этому.

Цель исследования и сделанные выводы имели огромное значение. Ученые намеревались расширить поле изучения боли и уйти от простых измерений сенсорной интенсивности. Единодушная оценка значений слов и их расположения на шкале интенсивности позволила Мелзаку и Торгерсону утверждать, что логика исследований боли ущербна: если исследователь «заявляет, что А-дельта-волокна передают информацию о колющей боли, а С-волокна — о жгучей», он должен найти и те «волокна, которые передают информацию о судорогах, давящей или дергающей боли». Если исследователь «считает, что разные виды боли соответствуют волокнам, реагирующим на различные виды раздражения, тогда ему придется отыскать те, которые отвечают за колющее, режущее, сдавливающее и растягивающее ощущения». Это была механистическая и совершенно напрасная затея. «Гораздо вероятнее, — писали авторы, — что за разнообразие боли отвечают различные периферические паттерны нервных импульсов, тем или иным образом обработанные центральными механизмами». И пускай способ анализа еще оперировал языком механики — внутренняя логика по инерции уводила его в область метафор. Например, жгучая боль необязательно связана с ожогом, равно как «раскалывающая головная боль» обычно возникает не из-за проломленного черепа. «Очевидно, что это образный язык, призванный передать некое общее свойство болевого ощущения — что боль ощущается так, как будто голова раскалывается». Так официально началось путешествие медицины в направлении этого самого как будто. И хотя опросник негласно практически отказывал метафорам как убедительному показателю переживания боли, принцип исследования разрушил вековую логику механического и объективного подхода. Мелзак и Торгерсон отнесли сенсорно-дискриминативное и мотивационно-аффективное измерения боли к случайностям «процессов высшей нервной деятельности»: в конце концов, переживание боли — это плод «внимания, опыта прошлого и осмысления ситуации»[238]. Неудивительно, что оно казалось изменчивым и полностью продиктованным обстоятельствами.

И все же это исследование завершалось предложением составить опросник для последующего использования при оценке эффективности болеутоляющих средств. Основным результатом проделанной работы стало накопление больших объемов данных, которые затем были сопоставлены при помощи компьютера для оценки влияния медикаментов на то, как человек переносит боль. Таким образом, опросник Мак-Гилла пустил в науку о боли субъективность во всем ее богатстве, но ограничил ее лексиконом, который в конечном счете оказался чужд пациентам. Языком боли, значение которого стремились продемонстрировать Мелзак и Торгерсон, был язык психологов и терапевтов. С ростом популярности опросника проблема навязанного языка только усугубилась.

Эта проблема стала очевидной еще в 1975 году, когда Мелзак впервые представил опросник научному сообществу. «Важно, — писал он, — чтобы пациенты понимали значение слов. Некоторые понятия могут оказаться слишком сложны и потребуют объяснения». Даже в относительно однородной англоязычной среде монреальской больницы о боли говорили преимущественно языком исследователей. Не факт, что Мелзак видел в этом значительную структурную помеху для использования опросника. Напротив, он отмечал: «Пациенты благодарны за то, что им предлагают слова для описания боли. Такие слова употребляются нечасто, и списки избавляют пациентов от необходимости самим подбирать выражения при общении с врачом»[239]. Нет поводов сомневаться в утверждении Мелзака о том, что многие пациенты с облегчением поняли, что могут «использовать те же слова, которыми описывают боль друзьям и родным», потому что эти люди принадлежали к культурному кругу самого Мелзака. Однако с самого начала предполагалось, что не всем будет легко подогнать собственный опыт к доступным выражениям. Пациентам предоставляли список одобренных слов для описания самочувствия, и они были вынуждены описывать свои ощущения в предписанных заранее категориях. Кому-то это давалось легко — и пациент, и врач чувствовали удовлетворение. Других же процесс смущал, сбивал с толку и ограничивал. Предписанные властными авторитетами категории ощущений означали необходимость адаптировать под них собственный опыт. Пациенты, чьи ощущения не вписывались в заданные рамки, рисковали исказить их при передаче, что не способствовало лечению.

Может показаться, что опросник был полезен в первую очередь как инструмент для определения разных проявлений болевого синдрома. Все 297 пациентов, на которых Мелзак опирался в своем исследовании 1975 года, страдали от постоянной боли вследствие артрита, рака, ощущения фантомных конечностей и других причин. Это позволяло отслеживать эффективность опросника на протяжении долгого периода и изменения в переживании боли. И хотя Мелзак понимал, что «обретение» собственного субъективного языка боли в клинических условиях приносит пациентам облегчение, цель и польза опросника состояли в том, что «он помогает собрать ценные исследовательские данные»[240]. Эффективность различных терапевтических техник и лекарств можно было проверить эмпирически путем сравнения данных о боли, полученных до лечения и после. На момент создания это был «лишь грубый инструмент», перевалочный пункт на пути к «измерению клинической боли», позволявший «исследовать воздействие экспериментальных и лечебных процедур на боль в клинических, а не в лабораторных условиях»[241]. И все же Мелзак, несмотря на сознательное использование метафор, был убежден, что совершенствование опросника может привести к созданию «универсального инструмента для измерения и оценки боли»[242]. Слава опросника росла, и, казалось, многие были готовы принять первый шаг за пункт назначения.

В основе опросника Мак-Гилла лежала метафора раны. По мере его распространения перед исследователями и медиками встал вопрос перевода — будто ситуативные смыслообразующие тропы разрушительного воздействия оружия можно было перенести в любой культурно-лингвистический контекст. Постепенно стало понятно, что попытка свести качественный язык боли к единому стандарту не отражает вариативность представлений о ней в разных культурах и языках. И вновь всплыли проблемы, вызванные навязыванием созданного или скомпилированного экспертами языка боли. Неприменимость англоязычных метафор для других языков поставила в тупик и исследователей, и пациентов. Более того, по мере локализации опросник перестал выполнять свою основную функцию — помощь в изучении болевых синдромов.

В Японии сразу несколько ключевых критериев опросника были подвергнуты сомнению — несмотря на утверждения ученых о его эффективности и пользе. Японцам сложно различить «качественные аспекты боли». Можно подсчитать общий балл, но, скажем, различие между сенсорными и аффективными характеристиками практически отсутствует. Более того, подтверждая прежние наблюдения, исследователи отмечали, что «применительно к Японии сложно выстроить дескрипторы боли по интенсивности… так как почти во всех случаях эта интенсивность умеренна»[243]. Между тем опросник, переведенный в Кувейте на арабский, и вовсе стали использовать не так, как было задумано. Формулировки пациентов с хронической болью отвергались, так как в них «систематически» обнаруживались отличия от описаний «острой боли». Свидетельства образованных кувейтцев были сочтены слишком «эзотерическими». Английские слова из «сенсорной» категории в переводе лучше подходили под характеристику «аффективные» или «оценочные». Вывод из этого гласил: «Есть веские основания полагать, что категории боли могут варьироваться от культуры к культуре»[244]. Подобное заключение предполагает, что от культуры к культуре так же меняется и переживание боли. Переводчикам опросника на финский тоже пришлось нелегко, поскольку «ни в одном словаре не найти приемлемых по смыслу эквивалентов для передачи категорий и интенсивности. <…> Ни атрибуты, ни шкалы интенсивности переводу не поддаются». Так, финны не могли соотнести боль с наказанием «за реальный или вымышленный грех», зато среди них появились две отчетливо различающиеся подгруппы, воспринимавшие боль в категориях «темпоральности» и «яркости», которых не было в англоязычной версии[245]. Немецкие переводчики отнеслись к возможности перевода более оптимистично. Они отмечали, что немецкоязычные онкобольные описывают «стреляющую» боль так же, как пациенты Мелзака, но вместе с тем признавали, что «буквальный перевод… разумеется, невозможен»[246]. Тем временем итальянцы и вовсе не нашлись, как поступить со стреляющей болью (и заодно лишили голоса хронических пациентов), а в соответствующую категорию поместили фразу ‘E come una molla che scatta’ — «Как будто резко распрямляется пружина». Итальянские переводчики сознательно отказались от методологии других опросников и прибегли к помощи группы, «не обладающей профессиональными знаниями в этой области». Они сохранили «разделение на классы и подклассы, предложенное Мелзаком и Торгерсоном», но сделали это, понимая, что «переживание боли» «в значительной мере определяется не только индивидуальными факторами, но также этнической, религиозной и социальной принадлежностью»[247]. Можно пойти дальше и сказать, что в основе опыта лежат язык и метафоры. Следовательно, очень важно понимать, что и как формирует язык для описания боли. «Болевой опросник» неизбежно приобретал политическое измерение.

Исследование, проведенное в 2009 году Институтом глобального здравоохранения Джорджа, выявило, что «Болевой опросник» Мак-Гилла был переведен на 29 языков с использованием от 42 до 176 дескрипторов боли. Авторы предупреждают, что переводы были недостаточно выверены и что ими следует пользоваться «с осторожностью», однако очевидно, что не меньшая осторожность необходима и при работе с англоязычной версией[248]. Статус оригинала не искупает ее собственные недостатки. Как я уже продемонстрировал на примере других способов измерения, переживание боли невозможно унифицировать при помощи стандартного инструмента. Опросник Мак-Гилла должен был наделить голосом субъективное переживание боли, но в конечном счете навязал собственный язык — а значит, задним числом воздействовал на опыт анкетируемых.

Память и повторное переживание боли

Идею о преходящей боли предположительно выдвинула Гарриет Мартино (1802–1876), выдающийся социолог Викторианской эпохи. Эту идею немало повторяли. Мартино перечисляет очень немногие периоды отсутствия боли за годы своей жизни, но все же утверждает, что индивидуальные, отдельные моменты боли «уничтожаются полностью и даже память не успевает их запечатлеть». Это необычное заявление от Мартино, чьи работы очень важны именно с точки зрения сохранения опыта переживания боли. И все же оно подкрепляется уточнением, которое сталкивает разум и чувства. «Ощущения сами по себе невозможно ни сохранить, ни вспомнить, ни оживить. <…> Даже те, кому ощущения знакомы больше, чем кому бы то ни было, не могут их себе представить». Несомненно, «сопутствующие обстоятельства» болезненных ощущений вспомнить можно, они даже могут впоследствии «возбуждать эмоции», но «сами ощущения во время своего отсутствия непостижимы»[249].

Примечательно, что при всем богатстве языка боли Мартино так и не подступилась к нему вплотную. Каждый опыт «всякий раз был внове», так что не существовало никакого хранилища знания о боли, из которого можно было черпать слова. Она утверждает, что пишет о боли в момент, когда испытывает ее, однако она ее не описывает. Боль присутствовала, но вскоре исчезала безвозвратно. И все же она навеки формировала душу человека[250].

Сочетание момента боли (острого переживания) и воспоминания о нем (нестабильного, эфемерного, но хоть как-то зафиксированного переживания) становится еще парадоксальнее, когда речь заходит не о кратковременной, а о постоянной боли. Люди, испытывавшие длительные периоды боли, живут в травмированном состоянии. «Событие»-первопричина, если его вообще можно определить, остается в прошлом, но продолжает жить в памяти. Боль, порожденная «событием», не столько повторяется, сколько переживается заново. Боль принадлежит не прошлому, а реальности настоящего, которая через определенные формы выражения сохраняет связь с прошлым. Подобный опыт хронической боли существует вне диагностической логики посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), в особенности если он был пережит еще до появления соответствующего диагноза или в том географическом и языковом пространстве, где диагноз поставить невозможно. Ситуативные свидетельства о связи между травмой и памятью и, наоборот, памятью и травмой могут выполнять свою функцию и вне поля зрения медицины.

Если травмирующим событием становится война, то, возможно, с коллективным опытом длительного страдания соединяется и коллективная память. Мгновения боли осмысляются в контексте политики выражения, когда множество людей ассоциирует боль с потерей, страхом и несправедливостью. Ханна Кинцлер определяет коллективную борьбу женщин Косова за здоровье после Косовской войны 1998–1999 годов как мобилизацию общего политического языка страдания. Симптомы физической боли и истощения становятся «выражением одиночества, грусти, потери и душевной боли, а также тоски по прошлому, которое связано с единением, благополучием и торжеством жизни». Кроме того, эти симптомы наделяются дополнительными смыслами: они выражают «неприятие доминирующих исторических и политических конструктов реальности, ятрогенных последствий работы гуманитарных миссий, действовавших из лучших побуждений, и борьбы за скудные ресурсы с такими же людьми, которым они нужны не меньше». Чтобы это функционировало, «смысловое содержание симптомов» через межличностные нарративы должно быть развернуто во что-то большее, чем просто «плохое самочувствие». Содержание должно быть связано с историей и «острыми социальными вопросами». Физические симптомы произрастают из исторического, социально-экономического и политического контекста. Их породила война, это живые воспоминания о ней, а точнее — активное ее переживание[251]. Это отчасти следствие отказа от взаимодействия с медиками, которые с готовностью списали бы все эти симптомы на ПТСР.

Сложно выявить подобные случаи совместного проживания боли в результате коллективной травмы в иных контекстах. Причина достаточно очевидна: боевая травма (которую так не называли), полученная во время военных действий в первой половине XX века, была явлением повсеместным, но вовсе не всегда проживалась коллективно. Еще большую индивидуальность этому переживанию придавал тот факт, что нередко такую травму относили на счет присущей человеку слабости. Тем не менее Вилле Кивимяки задокументировал то, насколько сильно многих пациентов финских психиатрических больниц в начале 1940-х годов тревожили «связанные с войной воспоминания» и «пережитая война». Этот в высшей степени ситуативный пример дополняется свидетельствами травмирующих снов о войне, которые могут преследовать человека десятилетиями, будучи «жестоким повторением травматического события». Главное, что эта связь между травмой и памятью, которая прослеживалась еще до появления политики ПТСР и вне ее контекста, демонстрирует некоторые черты, которые роднят ее с этим расстройством. Однако нельзя забывать о культурной и исторической ситуативности этих посттравматических воспоминаний. Опыт непроходящей травмы необходимо рассматривать как самостоятельное явление со своими ситуативными диагностическими рамками, способами лечения (или их отсутствием) и стратегиями выражения и вербализации (удачными и неудачными)[252]. Индивидуальное и коллективное осмысление боли в случае ее непрерывности является субъектом диахронических процессов — память о боли, а вернее, ее постоянное переживание заново относится и к прошлому, и к настоящему. Таким образом, даже преходящая боль не отражает всю сложность идеи. Напротив, возвращаясь, она оживляет первоначальную травму — и все же эта боль присутствует в настоящем, даже если сливается со знакомым, порой бесконечным нарративом.

Как вынести боль наружу

Если художники, речь о которых шла в предыдущей главе, нашли способ показать миру боль (свою или боль вообще), что мешает сделать это другим? Я бы хотел подойти к этому вопросу издалека — начать с самоповреждения как способа продемонстрировать боль окружающим. Рассмотрев культурную значимость этого явления и его эмпирическую функцию, я попробую доказать, что арт-терапия действует несколько иначе, оставляя тело «за скобками». Здесь я вдохновляюсь работой Деборы Пэдфилд, призванной связать между собой переживание боли пациентами и политику общепризнанных способов ее лечения. Пэдфилд выступает творческим посредником, помогает пациентам найти новые средства выражения страданий и обрести облегчение, а врачам предоставляет теоретическую возможность по-новому взглянуть на боль и предложить способы управления ею. В своей книге «Восприятие боли» (Perceptions of Pain) Пэдфилд пишет об идее предоставить пациентам «контроль» над болью в их «видении и понимании», для чего требуется найти подходящий визуальный язык[253]. Особенно примечательна здесь история Хелен Лоу, которая умышленно наносила себе порезы: рядом с фотографией руки, испещренной шрамами, она поместила изображение слов, повторяющих силуэт руки. Так два образа работают вместе. Лоу, страдающая хронической болью, объясняет, что использовала «самоповреждение как способ контролировать боль», поместив на видимую поверхность тела незримую боль, засевшую внутри. Публичная демонстрация этих шрамов позволила сделать выражение боли объемнее: фотография говорит зрителю не только о перенесенных мучениях, но и о боли, вызванной недоверием со стороны окружающих. Шрамы — это то, «к чему меня вынудила боль. Так я ее выразила, и на тот момент это был для меня единственный способ выражения». Вынести фото на всеобщее обозрение означало поделиться им с окружающими, позволить людям увидеть на этом изображении себя и избавиться от желания наносить себе порезы. Фотографию сопровождает текст. Вот что пишет Лоу: «Боль невозможно увидеть, и людям кажется, что я ее выдумала. Даже врачи говорят, что я не похожа на человека, которому больно. Ну а как я должна выглядеть?» Шрамы восполняют отсутствие выражения, придавая боли «должный» вид[254]. И до, и после этой публикации ученые утверждали, что самоповреждение, которое медицина во многом считает психологическим дефектом, правильнее «рассматривать как содержательную, телесно-эмоциональную практику, произрастающую из социального (не)понимания психологической боли и того, как с ней справляться». Предполагается, что самоповреждение — это «социально обусловленный акт исцеления, выживания и воссоздания себя через попытку физически пересказать сложные, отрывочные истории о насилии, экзистенциальной тревоге, травме и потере себя». Это практика выражения собственной боли[255].

Иллюстрации в книге Пэдфилд свидетельствуют о том, что произведение искусства может играть схожую роль — как способ «вынести боль наружу», ненормальный (с медицинской точки зрения), но все же эффективный и не подразумевающий самоповреждения[256]. Этот способ не приносит облегчения напрямую, но успешное выражение боли может хотя бы на время уменьшить боль. Таким образом, если искусство помогает пациентам и врачам лучше понимать переживание боли, то, возможно, оно могло бы помочь и в поиске более эффективных способов ее лечения и контроля. И медики, и пациенты заинтересовались идеей Пэдфилд: в результате стало больше исследований и дискуссий о ценности демонстрации боли через искусство[257].

Подобный способ выражения известен давно, даже если и стал новинкой для формальной медицины с ее подходами к контролю и лечению боли. Кэтрин Фоксхолл в своем труде задокументировала творчество людей, страдающих мигренями. Британская ассоциация мигрени^{19} регулярно призывала пациентов иллюстрировать свои ощущения и в 1980-х годах собрала обширный архив, состоящий из более чем 600 работ, в которых отражен этот специфический вид боли. Архив иллюстрирует опыт пребывания в особенных мирах и сообщает о некотором ощущении общности страдания, а также подчеркивает субъективную изоляцию человека, испытывающего боль[258]. Для Лизы Олстин, которая не так давно написала о своих длительных мучениях из-за мигреней, боль была острой и хронической одновременно. Мигрень могла возникнуть неожиданно — в любое время, в любой день, иногда она проходила быстро, а иногда затягивалась на несколько дней. Когда начинается мигрень, ее невозможно свести просто к боли. Иначе говоря, понятие боли приходится расширять до бесконечности, чтобы уместить в него весь набор возникающих сенсорных и иных телесных ощущений. Но телесная боль тоже присутствует, и она настолько сильна, что Лиза Олстин отделяет ее от эмпирического переживания. Для нее боль — это вещь, не значимый опыт, не литературный образ. Боль невозможно понять, извлекая из нее смыслы. Иронично, однако, то, что именно все перечисленное, изложенное в данном случае языком литературы, Олстин тщательно отбирает и прилагает к своей боли, используя ситуативные системы координат. Ибо в действительности боль и есть весь этот сенсорный и телесный опыт. Это мир, в котором живет пациент и где мгновения без боли сплетаются с мгновениями боли.

Исследователей боли это может обескуражить, но для людей, страдающих хронической болью, противоречие между принадлежностью и отчуждением, между вселенной, известной всем, и кажущимся нереальным миром боли, о котором пишет Олстин, — это центральный феноменологический аспект опыта. Пытаясь упростить или свести опыт в целом к ключевым его элементам или механическому объяснению, мы упускаем из виду самое главное. Как бы хронические пациенты ни демонстрировали свою боль окружающим, страдают они, как правило, в одиночестве. Непосредственное присутствие боли, «абсолютная индивидуальная уверенность» в ее наличии для страдающего часто вызывает сомнения у стороннего наблюдателя[260]. Как сказал Дэниел Голдберг, боль «любит молчание, потому что типичные реакции на болевое поведение стигматизируют страдающего человека»[261]. А молчание, в свою очередь, изолирует. Социальная изоляция, сама по себе болезненная, только усиливает болевой синдром[262]. Художественное выражение, или, выражаясь языком искусства, поэтика боли[263], может, как и шрам, указывать на самоповреждение: в обоих случаях боль обретает материальную форму. Это помогает разделить ее с окружающими, сделать ее переживание коллективным, «размножить» ее, и в результате растерянность сглаживается — правда, не всегда. Но можем ли мы познать связь между страданием и ощущением времени? Можем ли мы ее выразить?

Крип-время Марка Корнелия Фронтона?

«О боли: что непереносимо, уводит из жизни, а что затянулось, переносимо»[264]. Этот знаменитый афоризм Марка Аврелия (121–180) не так прост, как многие склонны утверждать. Я обращаюсь с «Размышлениям» именно потому, что знаю: Марк Аврелий говорит о непроходящей, или хронической, боли. Слово, которое он употребляет (переводимое как «затянулось»), χρονίζον (chronizon), — однокоренное греческому слову «время». Я понимаю это высказывание как однозначное утверждение существования хронической боли — ее следует переносить с терпением, ибо она тянется, но не лишает нас жизни. Но все не так просто. Во-первых, тянущемуся свойству уделяется так много внимания, что никто не задумывается, говорит ли Марк Аврелий вообще о боли. В других фрагментах он пишет о страдании (πάσχει· — páshkei) и способности испытывать боль (λυπούμενον — lupoumenon) в таких выражениях, что мы сразу понимаем, что он имеет в виду[265]. Но когда речь заходит о хронической боли, ключевым становится слово πόνος (pónos), которое означает тяжкий труд и его последствия, включающие страдание. Очевидно, существует связь между непосильной ношей и болью, трудом и страданием, одно значение накладывается на другое, но выбранное слово в данном случае нельзя с уверенностью перевести как «боль» в узком, современном значении. Невыносимый труд изматывает. Затянувшийся труд выносим. В этом обратном переводе больше чувствуются процесс, усилия и страдания.

Возвратившись к Древнему Риму, мы получаем интересную возможность погрузиться в проблему опыта и времени, особенно в контексте философии стоиков. Стоический опыт подобного страдания сложно понять, ибо, когда страдание затягивается, «мысль через обретение себя сохраняет свою тишину, и ведущее не станет хуже»[266]. Этими словами Марк Аврелий продолжает мысль, высказанную в предшествующих фрагментах, где речь более очевидным образом идет о боли. Разум может быть расстроен только лишь тем, что исходит из него, что выносит страдания тела за его пределы. Он пишет, что тело по возможности должно «печься о самом себе» и, если оно страдает, пусть само «рассказывает» — словно телесное выражение, там, где оно возможно, существует вне разума и не «говорит» о нем[267]. Таким образом, его разум отказывается страдать, что бы ни «говорило» его тело[268].

Казалось бы, это разделяет тело и разум. Отчужденный взгляд, с точки зрения философии, не интересуют ни мирское время, ни усилия, ни страдания, так как он созерцает более важные материи. Такое созерцание происходит как бы вне времени. Эта идея, заимствованная из Платона, следует за афоризмом о труде[269]. Но если на секундочку забыть о философии, то как сам Марк Аврелий переживал свою и чужую боль? В соответствии ли со своими стоическими убеждениями?

Здесь я обращаюсь к наставнику и любовнику Марка Аврелия, Марку Корнелию Фронтону (100–170) из североафриканского города Цирта, и к переписке между ними. Марку Аврелию на тот момент было около 30 лет, Фронтону — 40–50. И Марка Аврелия, и Фронтона постоянно осматривали врачи в связи с болезнями, болями и жалобами[270]. Жалуется в переписке в основном Фронтон, но и Марк Аврелий немало говорит о своих проблемах. Эти письма — увлекательное чтение, хотя до нас дошли лишь фрагменты, которые невозможно точно датировать[271]. Меня заинтересовало, как в них описывается опыт затянувшегося страдания, несмотря на принципы стоицизма, а быть может, и вопреки им. Я использовал свои наблюдения для анализа того, как страдающие от хронической боли переживают время. Едва ли по данной теме найдется античный источник богаче, чем эта переписка.

Приблизительно в 144–145 году Марк Аврелий пишет Фронтону, что ждет его приезда, «если только твое здоровье позволит, ибо я надеюсь, что созерцание тебя может повлиять и на мое здоровье»[272]. Вид друга напрямую облегчает страдание; еще у Еврипида читаем: «Что слаще сердцу ласкового взора?»[273] Тело действительно говорит само за себя — Марк Аврелий пишет, что его состояние можно оценить по «неровности почерка». Он отмечает, что боль в груди ушла, силы возвращаются, но по-прежнему жалуется на «язву… трахеи». Он «лечится и принимает все предосторожности, чтобы ничто не помешало успешному исцелению». Ему кажется, что его «затянувшаяся болезнь может стать более терпимой лишь посредством осознанного неустанного лечения и строгого повиновения предписаниям врача». Вот тебе и лишенное страдания сознание и разум, Марк Аврелий — и слушается предписаний врача! Дальнейшие его слова звучат чуть ли не иронично: «Кроме того, было бы обидно, если бы недуг тела оказался более живучим, чем решимость сознания излечиться». Перед лицом настоящей болезни стоицизм оказывается пустым философствованием.

Фронтон в свою очередь рассказывает о собственных проблемах. С древних времен и до наших дней ученые спорили, чем же он все-таки болел — подагрой, артритом или, быть может, ревматизмом, однако для моих целей переживание симптомов важнее диагноза[274]. «По ночам» его тревожат «обширные боли в плече, локте, колене и лодыжке». Он добавляет: «Кстати сказать, эти новости я не смог сообщить тебе собственноручно». Фронтон чувствует себя хуже, чем Марк Аврелий, — у того дрожит рука, а Фронтон даже перо удержать не может. Боль не дает Фронтону писать, а для Марка Аврелия время тянется дольше, усиливая тоску. Томление нарастает по мере того, как близится возможность увидеть Фронтона, однако мечты разбиваются об очередной приступ болезни. Фронтона охватывает «боль в колене», которая становится сильнее, после чего его сваливает недуг (imbecillus). Известие о плохом самочувствии Фронтона подрывает здоровье его ученика. Марк Аврелий жалуется на «чудовищную тревогу и ужасное беспокойство, сильнейшую боль и пылающий жар, так что я не могу ни есть, ни спать, ни заниматься». Даже для стоика тело — владыка души. Марку Аврелию «больно, потому что тебе [Фронтону] больно» (doleo quod interim doles). Из этого он делает вывод, что после выздоровления Фронтона поправится и он сам. Для Марка Аврелия время течет, размеченное разными происшествиями, чужими травмами, болью и обнаружением скорпиона в собственной постели. Фронтон подначивает Марка Аврелия насчет стоицизма, замечая, что его самого скорпион бы шокировал, но Марка Аврелия подобная находка наверняка нисколько не смутила. Затем Фронтон объявляет, что теперь у него болит еще и шея. Это снова вынуждает тревожиться Марка Аврелия, который простудился. Они словно соревнуются друг с другом, и мелкие невзгоды Марка Аврелия меркнут на фоне серьезных болезней Фронтона. Они уверяют друг друга, что поправка одного облегчит несчастья другого, однако, в то время как Марку Аврелию становится лучше, боль в шее Фронтона не проходит. Марк Аврелий поднимает ставки: он пишет так, словно ему внезапно стало хуже, хотя на самом деле имеет в виду жену. Это шокирует Фронтона, который размышляет о первоначальном испуге от новости об ухудшении состояния Марка Аврелия и об облегчении, которое он испытал, поняв, что речь не про адресата. Марк Аврелий заверяет Фронтона, что жена поправилась, а тот в ответ сообщает, что теперь у него «болят пальцы» левой ноги, а личная встреча откладывается из-за болей «в локте и шее». Все планы и намерения рассыпаются в прах. Фронтон все более несдержанно пишет о своей любви и сожалеет, что тратит время Марка Аврелия, отягощая того «напрасным бременем и необходимостью» изо дня в день отвечать, как вдруг этот полет мысли прерывается сообщением о «сильнейшей боли в паху». Марк Аврелий ободряет собеседника, выражая надежду, что время принесет исцеление, но в ответ получает: «Меня одолела еще более сильная боль с другой стороны паха». Переписка продолжается в том же духе. Время для Фронтона означает лишь бесконечное повторение.

Фронтон в общих чертах описывает свое состояние Антонину Пию, императору и отчиму Марка Аврелия. Отмечая годовщину восшествия Антонина на престол, Фронтон пишет, что считает этот день «днем рождения моего здоровья, славы и безопасности», но при этом сокрушается из-за «сильной боли в плече и еще более сильной в шее», которая «совсем разбила» его, и он «едва может наклониться, сидеть прямо или повернуться». Воспоминания о здоровье и процветании, которые сопровождали его всего за десяток лет до этого, сталкиваются с болезненной реальностью. К чему стремится Фронтон, какие надежды возлагает на будущее? Очень скромные. Время в конечном счете переходит к другому человеку. Лишенный собственного здоровья, Фронтон утверждает, что будет обладать здоровьем «тела и ума, счастьем и процветанием» до тех пор, пока все это есть у Марка Аврелия. Исключительно здоровье и перспективы Марка Аврелия позволяют ему «цепляться за жизнь, несмотря на дурное здоровье». «Помимо тебя, — пишет Фронтон Марку Аврелию, — я видел достаточно жизни и невзгод, признания и славы, но боли и недугов на мой срок выпало чуть более, чем хотелось». Попытка риторически перенести себя в чужое здоровое тело и разум пресекается изнурительной болью, которая, несмотря на хронический характер, на самом деле невыносима. В таком состоянии будущее помыслить невозможно. С такой болью можно жить, если только поместить свою жизнь в кого-то еще. Время схлопывается. Надежда, пишет Фронтон Антонию Пию, «была иллюзорна». Когда его одолевает «холерический приступ» (речь не о холере, а о гуморальной болезни), он теряет сознание, едва дышит, и окружающие думают, что он умер. Постепенно придя в себя, он пишет Марку Аврелию: «Только увидев тебя, я смогу жить».

Учитывая нередкие упоминания собственного дурного здоровья, понимание того, что важно быть хорошим пациентом, а также многократные заверения в том, что его собственное самочувствие, психологическое и физическое, зависит от здоровья возлюбленного, немного удивительно читать о незначительности влияния боли на разум в «Размышлениях», которые Марк Аврелий написал всего лишь спустя несколько лет. В молодости он так и не достиг своего философского идеала стоицизма. Более того, наблюдая за последствиями непроходящей боли у своего наставника Фронтона, он не раз видел вблизи, как взаимосвязаны телесная немощь и работоспособность. Несмотря на утверждение, что «мысль через обретение себя сохраняет свою тишину», Марк Аврелий видел, как Фронтон, переживая хроническую боль, попытался риторически перенести в него свои разум и тело. И тем не менее все это время боль служила напоминанием о том, что происходит с собственным телом Фронтона.

Можно ли иначе истолковать афоризм Марка Аврелия о боли? С учетом вышесказанного, думаю, следует переформулировать его с использованием понятий «труд» и «страдание» — тогда мы сможем прочесть его через опосредованный опыт Фронтона. Фронтон жил, пока замечал время и был способен переносить страдания. Когда они становились невыносимыми, он не умирал, но восприятие будущего исчезло, как и его способность работать и писать. Вопреки ожиданиям соратников он не мог передвигаться, никуда не ходил и не ездил. Надежда стала призрачной. Фокус сместился на не покидающую его боль, которая теперь останется с ним навсегда. Исчезло чувство времени как движения от прошлого к настоящему и будущему. В этом смысле невыносимая боль уничтожила Фронтона задолго до физической смерти. Используя понятия Марка Аврелия, можно скажать, что отношения между затянутостью (временем) и выносимостью двунаправленны. Выносимость боли обусловлена способностью страдающего замечать время, и наоборот. Когда будущее — надежда на выздоровление — перестает существовать, это верный признак того, что боль уничтожила страдающего. Когда боль становится невыносимой, это говорит о невозможности терпеть ее дальше.

Я не утверждаю, что ощущение связи между страданием и временем может быть только таким. Какие бы структурные наблюдения о соотношении боли и опыта мы бы ни делали, Марк Аврелий и Фронтон жили в собственном, вполне определенном контексте. У них было множество привилегий: слуги носили Фронтона в баню (хоть он и жаловался, что они его роняют), оба перемежали подробности о своей телесной мощи и немощи с высокой политикой и философией. Их жизни вписаны в соответствующие понятийные рамки, а чувства — в контекстуальные представления.

И все же, если обратиться к истории, можно обнаружить схожую динамику отношений между непроходящей болью и утратой способности нормально — в глазах окружающих — двигаться, а также разрушением субъективного восприятия времени как перехода от прошлого к будущему. Так, Андреа Маркулеску выявил, что персонажи одной средневековой французской драмы, страдающие от боли, живут в «крип-времени», где «будущее искажено и все внимание направлено на настоящее»[275]. Ощущение диахроничности сменяется бесконечным однообразием, исключительным вниманием к телу и его процессам. Крип-время — понятие, которое помогает осмыслить, как хроническая боль меняет восприятие жизни за гранью боли или через болевую оптику, однако не определяет (или не должно определять) заранее, как именно выглядит это восприятие. Как писала Эмма Шеппард, «существует множество способов проживать крип-время и крип-жизнь». Это порождает, с одной стороны, ситуативные стратегии совладания и управления болью, а с другой — ситуативную путаницу, конфликты и ограничения. Как заметила Шеппард, «эйблистские представления о нормальной координации движений и их быстроте — это часть конструкта „инвалидность“». Так что самое время разобраться в том, как выглядят изменчивые очертания «нормы» и как соотносится с ними «инвалидность»[276].

Как показывает Карен Маккласки и другие ученые, исследовавшие изображение калек в средневековом искусстве, эти границы не существуют по умолчанию. Пусть увечность и считалась признаком греха, но ведь и любая боль была напоминанием о грехе и одновременно проводником благочестия на пути к божественному. Рассматривая живописное жизнеописание блаженной Фины в соборе Сан-Джиминьяно XV века, авторы исследования обнаружили, что «ущербность… есть ключ к объяснению идеала жизни христианина и способ понять христианский путь к единению с Христом, а в конечном счете и к спасению». Несомненно, понятие ущербности отражает особенности времени, но в той мере, в какой земные ограничения тела позволяли «совершенствовать дух», они становились «возможностью»[277].

Подобный оптимизм находит отклик в современной литературе, призывающей признать значимость процессов, протекающих в крип-времени[278]. Однако разница контекстов огромна. Сравните средневековый пример с современным свидетельством Эллен Сэмюелс, для которой «крип-время» — это путешествие во времени. Она пишет:

Это описание восприятия крип-времени изобилует ситуативными понятиями. В противовес аналогичным образцам из Средневековья и раннего Нового времени, оно опирается на приземленное, мирское представление о цикле жизни и вероятном будущем. Кроме того, здесь присутствует конкретный субъективный опыт погружения в крип-время, который историкам зачастую недоступен. Как пишет Сэмюелс, презрение по отношению к тем, кто «десятки лет сохраняет крепкое здоровье», доходит до ненависти. Такие чувства и переживания — следствие болезненного состояния. Они оформлены и ограничены тем, что возможно и невозможно в этом мире, а также политикой медицины и политикой вообще. Они определяются навязанными нормами. Когда последние нарушаются, выясняется, что в них не было ничего нормального. Жизнь с хронической болью, жизнь в крип-времени позволяет увидеть, что с этим миром не так. Хроническая боль не порождает социальную несправедливость, недееспособность, ограниченные возможности и т. д., а, наоборот, с особенной ясностью подчеркивает, что все эти явления предшествуют ей. Пока существуют и укрепляются нормы, а переживание хронической боли остается за их пределами, страдания от хронической боли будут лишь усиливаться. С точки зрения статистики очень велика вероятность, что каждый читающий эти строки когда-нибудь столкнется с синдромом хронической боли. Учитывая масштаб проблемы, задумываться о справедливости, дееспособности и возможностях, о жестких требованиях и логике капиталистического времени следует не тогда, когда хроническая боль настигнет именно вас. Это надо делать уже сейчас.