Познавая боль. История ощущений, эмоций и опыта

Что входит в процесс идентификации боли, а что остается за его пределами? Как возникало, развивалось и распространялось знание о боли? Новое знание не бывает нейтральным — оно неизменно служит чьим-то интересам. Всегда можно найти скрытый мотив. Умышленно или нет, но что-то всегда оказывается за бортом. Знание — это политика, и боль отличный тому пример. В этой главе я рассматриваю знание с точки зрения авторитетных медицинских источников и исследую формирование системы эмпирических координат от Античности до Нового времени. Речь о всесторонней политизации знания о боли. Прежде всего, была сформирована единая цепочка исторических сценариев боли, которые зарождаются в Античности, развиваются в раннесредневековой Персии, затем распространяются в средневековой Испании и далее в Европе. Помимо греческой и арабской школ я рассматриваю традиционный китайский канон. Во всех случаях я держу в голове тот факт, что самые важные сценарии, то есть медицинские каноны знаний о боли, позднее были вытеснены культурным авторитетом медицины Нового времени. Логика древней и средневековой медицины была отвергнута ввиду потребности вписать знание из авторитетных медицинских источниках прошлого в современную медицину — или, наоборот, отделить старое от нового. Я стараюсь последовательно показать, как формализация знания о боли связана с формализацией сценариев переживания боли в жизни. Не столь важно, кто был прав, а кто заблуждался, более того — было бы ошибкой ставить вопрос таким образом, потому что переживание боли всегда разворачивается в рамках существующей эпистемологии.

От боли греческой к боли арабской

Кровопускание как способ лечения боли имеет на удивление долгую историю, с незапамятных времен и до XIX века оно оставалось одним из столпов медицинской практики, а в отдельных случаях применяется и в наши дни. В своей классической форме, предложенной Гиппократом и Галеном, оно считалось основной стратегией лечения, которая соответствовала гуморальным и климатическим представлениям о человеческой анатомии, функционировании организма и болезнях. Темперамент человека (слово темперамент буквально отсылает к определенной смеси гуморов, или жидкостей) зависел от соотношения гуморальных субстанций: меланхолии, или черной желчи (холодное и сухое), желтой желчи, или холеры (теплое и сухое), крови (теплое и влажное) и флегмы (холодное и влажное). Преобладание одной гуморальной субстанции над другими соответствовало одному из четырех типов темперамента — меланхолического, холерического, сангвинического или флегматического. Патологический дисбаланс гуморов считался следствием определенных климатических условий, питания или занятий, которые не сообразуются с темпераментом человека. Возможно, представление о четырех гуморах опиралось на то, что происходит с кровью, когда ее жидкая часть отделяется от клеток, — сейчас этого эффекта достигают, помещая емкость с кровью в центрифугу. Например, «меланхолия» выглядит как темная субстанция на дне пробирки — на самом деле это свернувшаяся кровь. Если все четыре гумора в теле были сбалансированы, то есть жидкости содержались в верных пропорциях по отношению друг к другу, человек был здоров и психически уравновешен. Если же соотношение жидкостей оказывалось нарушено, он болел. В случае переизбытка гуморов в организме (плеторы, то есть полнокровия) баланс можно было восстановить кровопусканием. Одним из признаков этого переизбытка считалась боль. Если проводящие гуморы сосуды вследствие переполненности расширялись и вызывали «чувство напряжения, ломоту или боль», пациенту делали кровопускание — оно приносило облегчение и применялось в числе других способов лечения с учетом возраста, состояния организма и даже времени года[13].

Гален родился в городе Пергам — сейчас это территория Турции — на берегу Эгейского моря в 129 году н. э. и умер около 216 года. Невозможно переоценить то влияние, которое авторитет этого медика оказывал на людей полтора тысячелетия. Его новаторство заключалось в том, что он связал сенсорное восприятие боли с мозгом, то есть с когнитивной переработкой информации, и пришел к выводу, что человек осознает свою боль. В рамках этого общего утверждения он перечислял множество причин возникновения болезненных ощущений, каждая из которых связана с соотношением гуморов и их свойствами в конкретном организме. В этом смысле боль по Галену — явление сенсорное, физическое, неврологическое, когнитивное и аффективное, однако эти термины применительно к его теории анахроничны: он связывал боль с гуморальными свойствами, наличием души в мозге и физической взаимосвязью этих двух сущностей. Одной из причин появления боли он считал воспаление, другой — физическую травму (нарушение целостности). Кроме того, он упоминал о своего рода психосоматической боли — ощущении в какой-либо части тела, не связанном с дисбалансом гуморов, воспалением или телесным повреждением. В представлении Галена между частью тела, на которую оказывается воздействие, и мозгом существует некоторый нервный путь, и боль есть результат передачи мозгу сенсорной информации[14]. Так или иначе, ἄλγος (álgos), λῡ́πη (), ὀδύνη (odúnē), πᾰ́θος (páthos) и πόνος (pónos) — греческие концепции боли, страдания и изнурительного труда — могут указывать на физические и психические аспекты боли, существующие в рамках общего представления о страстях, в которых отделить эмоциональное от телесного невозможно при всем желании. И хотя в греческой культуре имелась сложная система множественности души и ее взаимоотношений с телом, дуализм тела и души, ставший визитной карточкой Нового времени, был бы чужд Галену и его предшественникам на протяжении сотен лет[15].

Как врачу для диагностики и лечения получить доступ к чужой боли? Как познать ее и разделить с пациентом? В определенной степени Гален допускал, что люди испытывают боль совместно с другими. Кортни Роби называет это «эмпирическим консенсусом»[16]. В то же время Гален считал, что пациент не может выразить болевые ощущения словами или адекватно описать происходящее в собственном теле. Он попытался разграничить описательные категории боли во избежание неточностей, которые мешали понять, что человек чувствует, локализовать боль и определить ее медицинские последствия. Розлин Рей выделяет у Галена четыре общие категории боли: пульсирующая, тягостная (или давящая), тянущая и режущая. В то же время он принимал во внимание множество других типов боли, которые «не требовали объяснения», так как были всем «прекрасно известны»: острая (νυγματώδη), разрывающая, или ноющая (διατείνοντα), агрессивная, или неистовая (σφοδρòν), суровая, или сильная (ἰσχυρòν), жестокая, или невыносимая (βίαιον), постоянная, или непрекращающаяся (συνεχῇ), и периодическая (διαλειποντα). Обилие альтернативных вариантов в переводе свидетельствует о его шероховатостях, однако в том, что касается описания физических характеристик боли, галеновская типология звучит понятно[17]. И все же следует помнить об общих для пациентов и медиков представлениях того времени о причинах возникновения боли (гуморы) и ее лечении (зачастую кровопускание). Так что, несмотря на кажущуюся близость упомянутых характеристик боли к современному восприятию, некоторая дистанция все же нас от них отделяет. Кроме того, за рамками медицины существует целая культура переживания боли, которая воздействует на «эмпирический консенсус». Я еще не раз буду возвращаться к этой культуре.

В несколько видоизмененном виде галеновская традиция сохранилась в работах средневекового персидского ученого Ибн Сины (известного европейцам как Авиценна). В его «Каноне врачебной науки» сконцентрирован опыт Галена, медицинских авторитетов из Индии и Китая, а также культуры, окружавшей самого автора. Эллинистическое влияние в Персии хорошо задокументировано — к началу XI века все доступные греческие медицинские трактаты уже были переведены на арабский[18], так что во времена Ибн Сины уже существовала необходимая формальная терминология на его родном языке. Он писал «Канон» как минимум 10 лет, живя в городах Рей (сейчас входит в Большой Тегеран) и Хамадан (на западе Ирана). Работа была опубликована в 1025 году. До возрождения интереса к грекам в XVI веке в Европе, а для многих и долгое время после этого Ибн Сина оставался главным авторитетом в области медицины, а «Канон врачебной науки» — основным медицинским текстом. В целом Ибн Сина соглашался с Галеном — например, в том, что сигнал о боли поступал в мозг (а не в сердце), однако в последние годы ученые пришли к выводу, что Ибн Сина шире понимал ее причины. Он считал, что боль порождают не только повреждения, но и перемены натуры (это могут быть любые резкие изменения — например, температуры или соотношения гуморов в том или ином органе). Также он увеличил число галеновских типов боли с четырех до пятнадцати. Следует отметить, что сам Гален опирался на список медицинских характеристик боли Архигена Апамейского, который он значительно сократил, поскольку счел описания путаными и непонятными. Однако, как уже упоминалось ранее, неверно утверждать, что Гален сократил типологию боли до четырех пунктов[19]. Там, где Гален отказывался от слова «боль», Ибн Сина подчас возвращал это понятие (например, в случае с онемением). Ученые не раз пытались соотнести категории боли Ибн Сины с ее современными описаниями (равно как и классификацию Галена), отчасти предвосхитив классификацию «Болевого опросника» Мак-Гилла (который будет подробно рассмотрен в главе 4, посвященной хронической боли)[20]. Подобные попытки есть не что иное, как допущение вольностей в переводе или трактовке ситуативных значений, потому как все типы боли по Ибн Сине и Галену опираются на представление о гуморальной природе человеческой физиологии. Антиисторическое по своей сути утверждение о прямой связи между теориями Ибн Сины и современной медициной предполагает, что, вне зависимости от специфического контекста, переживание боли, описанное разными словами, само по себе остается неизменным. Но подобная аналитика нежизнеспособна. Понятие «боль» по Ибн Сине и Галену включает множество ощущений и симптомов, которые современная медицина к боли не относит.

Я решил прочесть текст Ибн Сины на языке оригинала, чтобы избежать искушения провести параллели с современным знанием о боли, и попытался сформулировать ситуативные значения определений, как бы ни был велик соблазн объединить их словом «боль»[21]. В перечислении и описании этих категорий Ибн Сина использует арабское слово Waja‘, которое можно перевести как боль, рана, ломота, недуг — или же, по собственному определению Ибн Сины, «чувство несогласованности»^{2}. Большинство ученых признают многообразие значений этого слова, но из раза в раз трактуют его как «боль». Я же здесь перечисляю разновидности не-здоровья — быть может, это слово лучше выражает упомянутое чувство несогласованности, содержащее всю широту средневековой «боли», полный спектр неприятных и тревожных ощущений, в том числе выходящих за пределы физических страданий. В каждом случае я дополнительно привожу транслитерацию на латинице и оригинальное написание слов на арабском и фарси.

Первая упомянутая категория не-здоровья, которая достаточно красноречиво подтверждает мои идеи, — это al-waj‘ al-ḥakkāk () dard-e khāreshī () или «зуд». В арабском можно распознать также значения «чесание» или «свербение», но проще остановиться на понятии зуда. Большинство исследователей в данном случае пишет о зудящей боли, но мне такой перевод кажется неуместным. Причиной зуда считаются едкие или острые гуморы, и предлагается соответствующее лечение. Стоит нам отказаться от перевода Waja‘ словом «боль», как на передний план выдвигается значение зудящего дискомфорта. Он включен в общий список явлений, которые можно трактовать как физическую боль. Все они объединены общей этиологией — гуморами^{3}.

Вторая категория не-здоровья — al-waj‘ al-khashīn ( ) dard-e zebrī (), что часто переводят как «раздражающая боль». Это обтекаемое описание не слишком помогает понять суть, так как утверждает, что такая боль порождается соответствующими гуморами. Поэтому важно разобраться, что значит khashin — шероховатый, ободранный, грубый. Гуморальная шершавость приравнивается к самому характеру переживания. Подходит ли здесь слово «раздражающий»? Может быть. Но, похоже, оно не вполне отражает изначально заложенное значение. На фарси это же слово означает нечто неоформленное или колючее. Выходит, речь о саднящем чувстве или ощущении содранной кожи.

Al-waj‘ al-nākhis () dard-e khalande () часто переводят как «тянущая боль» или «напряжение» (подозреваю, чтобы притянуть переводы к поздним латинским значениям и тексту Галена; я комментирую это ниже), но, кажется, имеется в виду укус или укол. Здесь вновь заметна обтекаемость в описании причины, поскольку это состояние не-здоровья порождается воздействием гумора на мышцы и нервные окончания.

Al-waj‘ al-momaddid () dard-e feshārī () — надавливание или сжатие. Это может быть как физическая боль, так и давящее ощущение, какое возникает от приложенного к телу тяжелого предмета.

Ясно, что если подгонять все эти определения под современное западное представление о боли, то они становятся слишком сжатыми и запутанными. Чтобы разобраться в них, следует отказаться от такого узкого подхода и принять более широкую категорию боли, которая ближе к ощущению не-здоровья. Два последних примера окончательно в этом убеждают. Термин al-waj‘ al-rikhw () dard-e sost () Ибн Сины переводят как «расслабляющая боль», и из такой трактовки совершенно непонятно, о чем речь. Это может быть «мягкое» или «рыхлое» болезненное ощущение, но лучше всего подходит «чувство вялости». В фарси можно проследить значение расслабленности, но также и онемения, и эту категорию Гален по очевидным причинам отказывался включать в типологию боли. Ощущение расслабленности, вялости или онемения нельзя определить как болезненное, но можно отнести к категории не-здоровья. Ибн Сина приводит конкретные обстоятельства, порождающие подобную вялость: напряженность мышц при расслабленных связках и сухожилиях. Такое состояние может быть неприятным, но оно не причиняет боль. Последний пример — al-Waj‘ al-i‘iyāiī () dard-e khastegī (), что часто переводят как «боль от усталости» или «боль от утомления», — но это просто-напросто утомление. И пусть велик соблазн связать его с болями при синдроме хронической усталости, в очередной раз следует подчеркнуть, что такая связь здесь не подразумевается. В качестве причины такой «боли» приводится чрезмерная нагрузка, так почему бы и нам не интерпретировать это так, как подразумевает автор, — как неприятное ощущение усталости?

Как вышло, что современный перевод так исказил этот вдоль и поперек изученный текст? Очевидно, переводчики и издатели стремились протянуть нить между Ибн Синой и современностью, подчеркнуть масштаб его врачебного визионерства. Но эти старания сводятся на нет, во-первых, замечаниями о том, что переводные категории «боли» древнего ученого отлично увязываются, скажем, с «Болевым опросником» Мак-Гилла, а во-вторых, тем, что перевод содержит непонятные примеры вроде «расслабляющая боль», «зудящая боль» и «боль от усталости». Подозреваю, что пагубную роль сыграло чтение Ибн Сины в латинском переводе.

Стоит лишь открыть переводы Ибн Сины на латынь, и становится понятно, что благодаря переводчикам, которые отчаянно пытаются разобраться в категориях боли средневековой Европы, его пятнадцать видов не-здоровья обрели совершенно другое звучание, нежели в оригинале. Я говорю о рукописном переводе Герарда Кремонского в копии XIII века, печатном переводе Герарда Саббьонетского XIII века, вышедшем в 1489–1490 годах (оба хранятся в Йеле), и о более позднем переводе на латынь 1658 года[22]. С самого начала понятие Waja‘ переводится как dolor. В Средние века оно могло означать физическую боль, горе, тоску и обиду. Как и в арабском представлении, слово dolor вмещало множество видов страдания и содержало его физические и эмоциональные составляющие, но упускало смысловой компонент, болезнь. По мере того как слово dolor проникало в вернакулярные европейские языки (французское douleur, испанское dolor, итальянское dolore), сужения его значения не произошло. Все эти слова по-прежнему означали страдание — в том числе эмоциональную тоску (например, горе), а не только физическую боль, — но не использовались для обозначения болезни. В моем понимании dolor не передает то значение несогласованности, болезни или не-здоровья, которое содержит арабский оригинал. Латинские переводы по большей части понять довольно легко. Они содержат список заболеваний, связанных с гуморами, которым свойственны характеристики вроде зуда и усталости. Например, чувство рыхлости на латыни изначально обозначалось словом laxativus, позднее — laxus, но с арабского было бы точнее переводить все одинаково — как чувство рыхлости, порожденное вялостью мышц, а не как «расслабляющая боль». Если исходить из того, что в данном случае речь идет о причинах и видах «страдания», такой перевод, даже в отсутствие компонента «болезни», будет не сильно далек от написанного Ибн Синой. Однако в современной медицинской терминологии, в особенности начиная с XX века, все разновидности dolor, как и его английский кореллят pain, боль, стали означать физическую боль в узком смысле слова. Авторитет и влияние этого узкого представления о боли в современной медицине привели к тому, что сегодня, читая латинский перевод Ибн Сины, сложно соотнести понятия с контекстом.

Иными словами, то, что всегда было принято называть теорией Ибн Сины, на самом деле является теорией некоторых проявлений дискомфорта, болезни, а иногда и того, что современный читатель назовет физической болью. У каждого явления есть отдельная причина в соответствии с гуморальным представлением о человеческом теле. Воспринять эти категории не-здоровья в качестве боли можно, лишь переосмыслив само понятие «боль» — его необходимо поместить в контекст истории и общества, и только тогда оно сможет вместить различные виды дискомфорта и болезней, а также широкую палитру их причин. Переводы «Канона» Ибн Сины на латынь, сделанные начиная с XII века, в некоторой степени сохраняли масштаб оригинала. Тем не менее со временем подвижная категория Waja‘ была сведена к более конкретному понятию dolor, и позднее стало принято считать, что Ибн Сина пишет о боли в узком смысле слова, а не включает ее в более широкое понятие болезни[23]. Несмотря на попытки провести параллели между категориями Ибн Сины и современностью, упрощенный текст оригинала стал для современного читателя непонятен и потерял приметы исторического контекста. Современный сценарий боли колонизировал средневековый и полностью лишил его голоса. Поэтому типы боли, описанные Ибн Синой, и вписывают в «Болевой опросник» Мак-Гилла, разработанный в 1970-х годах, утверждая, что они на протяжении тысячелетий не менялись или же что гениальный ученый обнаружил все разновидности боли еще в древности. А иногда эти две теории соединяются[24].

Я стремлюсь разорвать эту преемственность не из желания преуменьшить значение или влияние труда предшественников. Я хочу понять, как знание осмысляли и переосмысляли в стремлении создать жизненный опыт и найти ему выражение. Было бы ошибкой думать, что тонкое медицинское знание не проникало в упрощенном виде в повседневность обычных людей, которые обращались к врачевателям со своими недугами. Тогда, как и во все времена, пациенты пытались понять, что именно с ними не так, и исходя из этого выбирали врача. Тогда, как и во все времена, люди усваивали и передавали друг другу представления о том, как функционирует тело и в чем может быть причина «поломок» в нем. Консультация с врачом становилась поиском компромисса между субъективным опытом и экспертным знанием, которые были расположены на разных ступенях иерархии и существовали в широком контексте разных убеждений, а также сенсорных и нравственных оценок происходящего. В основе компромисса лежали диагноз, лечение и опыт. Зуд, тянущие или свербящие ощущения в терминологии Авиценны объяснялись гуморальным дисбалансом, который порождает боль, и внешними натуральными причинами — питанием, климатом, травмами. Выбиралась одна из немногочисленных вероятных причин — и один из немногих способов лечения. Отношение к опыту переживания боли невозможно отделить от подобного знания, каким бы неточным или обобщенным это знание ни было.

Ибн Сина был не только последователем Галена и других медицинских традиций, но и новатором. Его знания основывались на теоретической науке и «клиническом» опыте, которые воспринимают проявления болезни через призму диагностической эпистемологии и одновременно формируют ее. Область гуморальной медицины и понятия Waja‘, которое означает боль, страдание и несчетное количество заболеваний, разительно отличается от областей медицины, которые опираются на иные представления о человеческой физиологии, иные категории боли и заболеваний и иные культурные рамки для выражения и определения телесного и психологического опыта при плохом самочувствии. Латинские переводчики Ибн Сины, а также европейские адепты и противники арабской медицины Средних веков купировали и сокращали его текст, чтобы органично вписать это знание в ситуативный контекст (или, по мнению некоторых критиков, наоборот, полностью нарушить его логику). Подобная адаптация, которая выдает себя за преемственность, но на деле оказывается скрытой модификацией текста, не позволяет точно датировать изменения в медицинской эпистемологии или диагностике и, что еще важнее, в отношении людей к боли.

От боли арабской к боли ренессансной

Проследить эти изменения можно, например, через историю терапевтических средств борьбы с болью, страданиями и не-здоровьем. Поэтому я вновь обращаюсь к средству восстановления гуморального баланса, который считался основным со времен Галена и вплоть до XVIII века, — кровопусканию. Гален полагал, что при развитии заболевания гуморы отклоняются от привычного течения и направляются к проблемной области, вызывая тем самым воспаление. Таким образом, вмешательство на ранней стадии предполагало отвод гуморов в противоположную сторону — излишек крови при помощи кровопускания перенаправлялся в другую часть тела («отвлечение»). В то же время, если гуморы уже успели скопиться в определенном месте, их следовало оттуда убрать («вывод»). Постепенно можно наблюдать незначительные изменения в интерпретации подобных сценариев, равно как и более значимые перемены, связанные с новым пониманием текстов. Как, где, когда и зачем пускать кровь — все эти вопросы кое-что говорят об опыте переживания боли, ибо каждый метод предполагает определенную логику лечения. Я сосредоточусь на самом спорном заболевании — плеврите, то есть буквально боли в боку, и его лечении в начале XVI века. Эта болезнь объединяет Ибн Сину, европейских последователей арабской медицины, ее противников, опиравшихся на учение Галена, и новую медицинскую методологию, которая, в свою очередь, провозгласила полный отказ от кровопускания.

С веками точные знания о способах кровопускания, со всеми их плюсами и минусами, оказались стерты, но в XVI столетии получили новое развитие. Это отчасти объясняется возрождением интереса к греческому наследию (а значит, и новым прочтением текстов Галена, особенно в контексте арабских влияний и предполагаемых искажений греческого оригинала). Сыграли свою роль и эмпирические наблюдения. Обсуждение эффективности, опасности и видов кровопускания с новой силой начались во времена двух эпидемий «плеврита» — одна разразилась в 1514 году в Париже, другая — в 1518-м в португальском городе Эвора. Тогда особое распространение получили лечебные методы Пьера Бриссо (1478–1522). Он пытался изменить привычные практики отвлечения, которые считал арабскими заблуждениями, и настаивал на том, что кровь следует пускать из предплечья с пораженной стороны, а не из противоположной стопы, как это делалось ранее. Бриссо, который опирался на терапевтическую логику Галена и решительно противостоял арабскому влиянию (так, по его словам, советы Авиценны были ineptissime, то есть нелепыми), утверждал, что эффективность его рекомендаций наглядно подтверждается улучшениями у пациентов[25].

Везалий, который включился в этот спор в надежде его разрешить, в 1539 году пишет письмо о кровопускании: «Epistola docens venam dextri cubiti in dolore laterali secandam». Этот текст стал важной вехой на пути к вершине его творчества — книге «О строении человеческого тела» (De humani corporis Fabrica) 1543 года. Он ознаменовал окончательный разрыв с галеновской традицией и переход к развитию нового знания с опорой на эмпирические наблюдения. Это важный пример того, как в прошлом опровергались целые системы знаний о боли и о человеческом теле, которое ее испытывает. Везалий считал, что господствующая наука о строении человеческого тела погрязла в невежестве и неясностях. Он стремился, с одной стороны, исправить бытовавшие неверные интерпретации Гиппократа и Галена, с другой же — скорректировать медицинское знание путем непосредственного наблюдения. Практической задачей Везалия было определить то самое место, откуда следует пускать кровь при dolor lateralis. Несмотря на то что под этим термином подразумевался плеврит, Везалий подробно объясняет, что Гиппократ имел в виду в целом боль в боку с ограниченной областью распространения. Это предмет, писал он, о котором «отчаянно спорят между собой даже самые образованные господа, с несдержанным рвением и соблюдением всех тонкостей дискуссии вступая в открытые и многословные противоречия». Однако Везалий выступает человеком, который исправит ошибки грешников, «готовых защищать очевидную ересь». По мнению Везалия, эти люди искали не там, где следовало. Вену, считал он, «следует вскрывать с той стороны, которая затронута болезнью»[26].

Можно с уверенностью утверждать, что при некоторых видах боли в боку кровопускание приносило облегчение. Если же нет, значит, кровь пустили не оттуда, откуда следует. Отсюда и произрастали все споры. Везалий высказывает полезную мысль об устойчивости медицинского знания. В то время как его эмпирические наблюдения были призваны исправить ложные убеждения, сам он по-прежнему мыслил в рамках теории, согласно которой при боли в боку заболевание и его симптомы объяснялись гуморальной теорией[27]. Пациент, испытывавший подобную боль, предполагал, что ему пустят кровь, а если он еще и был осведомлен о медицинских спорах своего времени и позиции своего лечащего врача, то мог предположить, откуда именно будет сделано кровопускание. Обходя стороной вопрос его эффективности, скажу лишь, что способы лечения напрямую зависели от представления о причинах боли. Несмотря на значительное давление данных, полученных путем наблюдения и эксперимента, эта теоретическая рамка претерпевала лишь несущественные изменения.

Тем не менее Везалий стал причиной культурного сдвига в медицине, который возложил бремя аргументации на результаты экспериментов. В 1940-х Джон Сандерс и Чарльз О’Малли писали:

На кону стоял важнейший вопрос: как и под влиянием чьего авторитета формируется знание? Несмотря на то что конкретный спор касается причин и места рассечения вен, он разворачивается в контексте вопросов о человеческом здоровье и болезни, причинах боли и способов ее облегчения. Знание о боли возникло в трудах Галена, потом было, судя по всему, искажено арабской традицией, впоследствии заслуженно раскритиковано сторонниками возвращения к Галену, а затем, в контексте галенизма, медленно, но верно меняло свой облик под влиянием методологических новаций. Суть и источник этого знания напрямую влияют на изменения в медицинской практике. Практику подкрепляет претензия на знание. Именно с этой претензией неразрывно связаны переживание боли, вера в авторитет медицины и облегчение как результат. Следовательно, перемены в знании напрямую влияют на переживание боли — они разрушают основу веры в непререкаемый авторитет медицины, меняют привычные практики и процедуры лечения и значительно трансформируют представления самого пациента (пусть они и остаются поверхностными) о своем заболевании и его причинах. В то время как Везалий лишь уладил спор о том, откуда следует пускать кровь в том или ином случае, его метод открыл двери тем исследовательским практикам, которые в конечном счете изменят представление о человеческой физиологии, боли и заболеваниях. Это был не просто эпистемологический разрыв, но и фундаментальный культурный сдвиг в представлении о том, что такое человек, как и почему он болеет, что значит боль и как с ней бороться.

Восточные школы

Путь от Римской империи к Возрождению пролегает через различные части Азии, Персии и Европы, но обходит стороной многие области глобальной истории науки о боли. Представление о гуморальной природе человеческого организма доминировало в западной медицине, взаимодействовавшей с арабской наукой, однако восточнее разграничений было меньше: там научные системы представлений о боли были связаны не только с медициной, но и с религиозными верованиями и практиками. Если арабское Waja‘, в отличие от западного dolor, можно было интерпретировать и как заболевание, и как боль, в других культурах существовали корреляты. Бок о бок с арабской формальной наукой о боли существовала персидская культура с языком фарси. Слово dard в нем имело (и до сих пор имеет) все те значения, что и арабское Waja‘. Dard охватывает все — от беспокойства до острейшей физической боли, от душевной тревоги до скорби. Это же понятие лежит в основе концептуальных представлений о боли в южноазиатских языках хинди и урду[29]. В широком смысле индуизм считает страдание «частью реализации кармы». Страдание санкционировано космосом, это «естественное последствие нравственных законов Вселенной в связи с проступками, совершенными в прошлом»[30]. Говоря медицинским языком, исламская интерпретация греческих принципов медицины, известная как Юнани, была экспортирована на восток в арабских переводах, где они «расцвели под покровительством Моголов и различных местных правителей», переведенные на урду и другие языки[31]. Эта медицинская культура по-прежнему остается чрезвычайно популярной. Джуди Пью отмечает, как индийские метафоры боли пронизывают физическое и аффективное измерение, отражая «то, насколько в индийской культуре разум соединен с телом». В этой культуре «проявляется одновременно и физическое, и психологическое страдание»[32]. Причины боли, по греческому тексту Галена, кроются в питании, климате, «настроении» или «равновесии настроений» (которое, однако, зависит от гуморов), физической активности и травмах. На бытовом уровне подобный комплекс причин актуален в западных культурах и сейчас (вспомните хотя бы феномен разбитого сердца), однако блюстители медицинского канона на протяжении почти всего Нового времени отказывались его признавать. Именно поэтому болью в клинической практике, в кабинете у врача, могут считаться очень разные явления, а значит, переживание боли тоже сильно варьируется. В индийской медицинской культуре сценарии болевого поведения регулируются социальными кодами — кастовой и половой принадлежностью. Такая кодификация болевого поведения, равно как и представление о причинах возникновения боли, влияет на выбор лечения, так что все переживание боли — от ее появления и постановки диагноза до лечения или его отсутствия — происходит в пределах определенной культуры. Это неизбежно выходит за рамки медицины в узком ее понимании в широкое культурное поле, где медицина лишь одна из составляющих и где принятие боли или страдания считается признаком добродетели и положительным свойством характера, а религиозные верования неотделимы от повседневного опыта страдания, скорби, несчастий и болезней.

Есть те, кто с готовностью признает сходство южноазиатской культуры боли и страдания (индуизм, ислам и буддизм) с религиозным подходом христианства эпохи Средних веков и раннего Нового времени, — для этого подхода характерен двойной фокус на добродетелях страдания (так, например, английское patience, «терпение», происходит от латинского patior, «я страдаю») и молчаливого терпения, которые для христиан олицетворяла практика imitatio Christi, «подражание Христу» (я вернусь к этой теме в главе 3). В западных сценариях болевого поведения это содержание по большей части утеряно, однако нельзя не заметить, как сильно особенности культуры влияют на непосредственный опыт переживания боли. Пью продемонстрировала, как в клинической среде сталкиваются и подтверждают друг друга формальное медицинское знание, растущее из арабских текстов, и бытовой язык пациентов. И хотя объем знаний врача и пациента неравноценен, их диалог основан на взаимопонимании[33]. Мне нечего добавить к выводам Пью, которые настолько же справедливы по отношению к опыту переживания боли и ее сценариям в современной Индии, насколько применимы к Античности или средневековой Персии: «Ощущения, способы выражения, этиология и лечение складываются в сеть взаимосвязанных аспектов опыта боли. Смыслы, которые связывают их между собой и заземляют в опыте человека страдающего, демонстрируют нам воздействие культуры на процесс страдания. Культура придает боли форму как в повседневной жизни, так и в медицинском понимании и связывает их воедино»[34]. Я бы лишь добавил элемент власти или авторитета — политику сценариев боли.

Показателен пример Китая[35]. «Хуан-ди нэй цзин», или «Трактат Желтого императора о внутреннем», подобно другим классическим медицинским текстам на греческом или арабском языке, в течение тысячи лет оказывал огромное влияние на породившие его культуры, хотя нельзя точно сказать, когда был создан. Возможно, этот трактат появился еще в 475 году до н. э., а быть может, во времена династии Хань (206 до н. э. — 220 н. э.). Как бы то ни было, этими текстами активно пользовались до 1053 года: их постоянно адаптировали, а в середине VIII века объединили и скомпоновали в сборник. Издание, которое в ходу до сих пор, относится к XI веку и было подготовлено Службой императорских библиотек. В последующую тысячу лет этот текст занимал центральное положение в каноне китайской традиционной медицины.

Текст трактата выстроен в форме диалога между Желтым императором и шестью министрами. Эти диалоги сами по себе можно отнести к области художественной литературы, поскольку все действующие лица вымышленны. Считается, что Желтый император правил в 2698/7–2598/7 годах до н. э., то есть более чем за две тысячи лет до начала создания «Трактата о внутреннем». Этого правителя почитали как святого, и создание текста связывают с его культом, процветавшим в эпоху правления династии Хань.

Анализировать текст на предмет формализации концепций боли непросто. В нем отражены правки и изменения, внесенные за тысячу лет, а литературная форма и постоянно меняющийся контекст восприятия трактата в китайской культуре не позволяют осуществить ситуативный анализ. На протяжении истории Китая существовало множество различных способов восприятия «Трактата», которые, разумеется, предполагают множество интерпретаций языка и содержания. Я опирался на монументальный перевод Пауля Уншульда и Германа Тессенова. Их постраничные сноски демонстрируют, что текст «Трактата» вызывал множество споров, его подозревали в наличии ошибок и неоднократно исправляли. Работая с таким значительным текстом, как «Трактат о внутреннем», приходится подробно изучать историю его изданий и принимать взвешенные переводческие решения — вот он, рай (или ад) всякого филолога. В фрагментах, касающихся боли, ее сущности и способов с ней бороться, сквозит переводческая неуверенность.

В основе «Трактата» лежит понятие ци, что переводится как «воздух» или «дыхание», однако означает энергию или жизненную силу живого существа. Это центральная для понимания концепций здоровья и болезни категория традиционной китайской медицины. Если нечто препятствует движению ци, наступает болезнь или боль: «При повреждении дыхания-ци рождают нарывы»[36]. Здесь возникает концепция (tóng), что переводится как «боль», «скорбь» или «грусть» — это понятие объединяет соматический и аффективный опыт. Ци течет по меридианам, или каналам, сетью пронизывающим тело, и подвержено влиянию питания, времени года, погоды и т. д. Нарушение циркуляции или баланса разных видов ци (инь и ян) лечится прокалыванием кожи, а иногда и кровопусканием для высвобождения «злой» энергии. Тело предстает в образе дворца с чертогами (фу) и хранилищами (цзан), которые служат амбарами и рабочими пространствами — и вместе с тем органами, которые через сеть ци управляют всем организмом. Уншульд пишет, что фу — это «замкнутые помещения, в которых хранится нечто важное. В изначальном социокультурном контексте это могли быть книги в библиотеке коллекционера, принца, короля или императора, живущего во дворце. Это кровь, субстанция свечения и прочее тому подобное в человеческом теле»[37]. Тело предстает империей в миниатюре — как если бы императорская администрация состояла из одинаковых структур и потоков энергии и зависела от одинаковых нарушений циркуляции и болей. Внимательное рассмотрение одного помогает разобраться в другом:

Таким образом, все телесные недуги, в том числе боль, понимались с помощью политико-философского понятийного аппарата.

Причиной боли может быть повреждение или даже ветер (сам по себе сложный комплекс явлений), но особое внимание уделяется боли ци. Ци непрерывно движется по «меридианам», но это движение может быть прервано внешним холодом, который сужает сосуды, — или внутренним, который блокирует ци. В обоих случаях возникает «резкая боль». Желтый император задает вопросы о разной боли, возникающей при различных обстоятельствах и сопутствующих симптомах. Типы боли объясняются при помощи воображаемого рассказа о внутреннем отеке и движении. От холода сосуды сужаются, изгибаются и напрягаются, что приводит к «натяжению малой сети» каналов. Горячее воздействие останавливает боль, но, если холод «поражает вторично», «боль не проходит в течение долгого времени». Если «ци холода» проникает внутрь меридианов и «начинает бороться с горячим дыханием-ци», «происходит наполнение каналов», и прикосновение к этому месту вызывает боль. Если «ци холода остается», а горячее ци «под воздействием холодного… ци поднимается вверх», это «приводит к наполнению каналов и их увеличению. В результате нарушается порядок взаимодействия крови и… ци», и «боль становится очень сильной». На эти каналы давить нельзя. Давлением можно снять другие виды боли, например от холодного ци в кишечнике и желудке, потому что благодаря надавливанию возобновляется кровообращение. Но иногда ци холода располагается очень глубоко, и, как бы мы ни давили, до очага нарушения циркуляции добраться не получается. Тело пронизывают каналы разного размера. Они пропускают или блокируют движение субстанций, стягивают окружающие органы, мышцы и кости через соединяющие их ткани. Например, внешняя часть пениса называется «заканчивающийся меридиан инь», который «покрывает» половой орган и «соединяет его с печенью», а также распространяется на диафрагму и бока. Таким образом, ци холода становится причиной резкого сокращения «боковой области тела и нижней части живота», и человек ощущает боль. Боль в животе, сопровождаемая постоянной диареей, возникает из-за ци холода, застоявшегося в тонкой кишке[39].

Всем перечисленным видам боли соответствуют внешние проявления — главным образом пять цветов лица. Каждому из пяти хранилищ и шести чертогов тела соответствовали участки лица, и всякий его цвет (красный, желтый, белый, сине-зеленый и черный) имеет свое диагностическое значение. При постановке диагноза применялась и пальпация — физическое состояние каналов можно было определить на ощупь[40]. Всякая эмоция, ощущение и температура влияли на ци и могли быть признаком патологии, сочетаясь с выраженными признаками заболевания[41]. В каждом из случаев внешний вид пациента, ощущения или же очевидные симптомы (пот, рвота и т. д.) говорили о том, что именно не так с потоком ци, но само ци увидеть было нельзя. Точки и каналы ци, здоровое или болезненное состояние организма в целом можно было распознать, оценить и понять через баланс инь и ян и течение ци.

Спорить о существовании ци бессмысленно, так как это понятие является ключевым для большой системы верований. Применение подобных понятий имеет функциональные и экспериментальные последствия, которые можно исследовать и подтверждать эмпирическим путем. Также и вера в христианского Бога имеет последствия в реальном мире на уровне опыта — особенно для тех, кто испытывает боль. Если мы будем спорить о существовании ци, то упустим из виду его ключевое лингвистическое и концептуальное значение как термина, проливающего свет на медицинскую систему, а также на политические и философские представленя о теле. По моему мнению, оно аналогично понятиям системы волокон, сигналов и сетей в представлении западной медицины о путях и механизмах боли. И пускай слово «пути» осознанно используется в переносном значении, структурно эти понятия выполняют одну и ту же задачу. Присутствие ци в теле подтверждает реальность существования ци как такового — так боль в западной медицине подтверждала наличие пусть и невидимого глазу повреждения или сигнального пути, или присутствия некогда невидимых «элементов» с греческими названиями (нейронов, аксонов, синапсов, ганглиев) либо же служила доказательством греховности или божественной любви.

В 1970-х американцы отправили в Китай делегацию специалистов по боли во главе с Джоном Боникой (1917–1994), который сыграл важную роль в изучении боли в послевоенных США. Участники группы были настроены весьма скептически. Ученые хотели докопаться до истинной сути метафор, расшифровать их, разобраться в том, что они значат на самом деле, — то есть пытались понять суть практик (таких, например, как акупунктура) с точки зрения западных представлений о физиологии. К их глубочайшему удивлению, акупунктура работала — и неважно, была ли она действенной как анальгетик или анестетик[42]. Но их попытки встроить акупунктуру в современную американскую модель боли и обезболивания, основанную на псевдоэлектромеханической метафоре «ворот» (см. следующий раздел этой главы), провалились — ученые не понимали, что переживание боли и ее лечение полностью определяются концептуальными рамками ци. Экспортировать практику акупунктуры без сложной системы значений, в которой она возникла, не имело смысла. Поэтому от нее отмахнулись, сочтя чем-то вроде гипноза.

Пути боли Нового времени

Гуморальные жидкости и ци были частью умозрительных представлений о боли, но и поворот в сторону материальных и физических концепций боли в раннее Новое время не сделал феномен боли видимым. Разрыв с прошлым обычно ассоциируют с Рене Декартом, который визуализировал связь между повреждающим механическим воздействием и реакцией мозга на него. В своих текстах он прибегает к понятию животных духов, и все же там присутствует представление о потоке сигналов в теле, или, проще говоря, о звоночках. Подобно тому как звенит колокольчик, когда кто-то дергает за прикрепленную к нему веревку, так и в мозгу раздается звоночек, когда приходит сигнал с периферии. Эта теория проиллюстрирована в трактате «Человек» (1664): юноша, наступивший на костер, осознает жар и в соответствии с определенной механикой отдергивает ногу. Раз страдала душа, следовало поразмыслить о повреждающем воздействии, однако механика боли изображалась как процесс автоматический, который можно наблюдать как у животных, так и у человека. Поскольку звери не обладают бессмертной душой, их выводили за пределы орбиты нравственных забот[43]. Декарт развивает нечто вроде «теории специфичности», в соответствии с которой сигнал о боли возникает на периферии тела, в тканях, которые распознают «боль», а затем при помощи внутренних механизмов отправляют сообщение в мозг, где боль обрабатывается предназначенным для этого отделом. С конца XIX века исследователи стали называть периферические ткани тела ноцицепторами, то есть болевыми рецепторами, утверждая тем самым, что боль возникала в точке повреждения. Чем сильнее повреждающее воздействие (входящий сигнал), тем интенсивнее боль — сообщение кодировалось в месте повреждения и отправлялось в мозг.

Так началась история современных теорий боли, авторы которых занимались поисками путей, схем, систем волокон или матрицы боли внутри тела. Многие подобные модели можно с легкостью свести к картезианскому методу: несмотря на то, что язык со временем менялся, фундаментальное объяснение феномена боли оставалось прежним. Осмелюсь утверждать, что большинство людей по-прежнему разделяет подобную «интуитивную» трактовку. С развитием в 1930-х годах идей Джона Пола Нейфа (1886–1970) картина начала усложняться. Нейф предположил, что разные афферентные нервные волокна «стреляют» в разные стороны и в тех или иных сочетаниях в зависимости от сенсорной стимуляции. Телесные ощущения «кодировались» в соответствии с этой «совокупностью активности». Это называлось «теорией паттернов»[44]. С тех пор утвердилось мнение, что различные типы нервных волокон, в частности миелинизированные А-дельта-волокна и немиелинизированные афферентные С-волокна, активируются сенсорной стимуляцией различной интенсивности и разными способами свидетельствуют о степени «повреждающего воздействия». Лишь в 1965 году была совершена попытка сопоставить клинический опыт с видами посттравматической боли. Рональд Мелзак (1929–2019) и Патрик Уолл (1925–2001) разработали теорию, которая должна была нарушить линейную направленность существовавших механических моделей[45]. Непредсказуемость боли была известна, но масштаб увечий, полученных на полях двух мировых войн, заставил обратить внимание на странный феномен отсутствия боли при серьезных травмах. Знаменитый анестезиолог Генри Бичер (1904–1976) предположил, что более двух третей серьезно раненных солдат не чувствуют боли в момент ранения или сразу после него[46]. Массовые телесные повреждения при загадочном отсутствии боли стали серьезным эмпирическим подтверждением тому, что прямой связи между травмой и болью нет.

«Воротная» теория боли Мелзака и Уолла по-прежнему существовала в парадигме электромеханики и автоматики, но, поместив между периферическим повреждающим воздействием и мозгом «ворота», ее создатели могли делать предположения относительно вариантов взаимосвязи между болью и травмой. Разнообразные виды электрических и химических сигналов проходят через ворота, их конкретные комбинации каждый раз определяют, что доходит до мозга, а что отфильтровывается. Те же ворота пропускают регуляторные сигналы мозга, которые влияют на окраску боли, ее интенсивность и прочее. Эта теория отменила необходимость поиска специального болевого нерва, представив боль как многоуровневую систему связей между травмой и передачей афферентных и эфферентных импульсов. Мощность и тип нервного импульса в комбинации с когнитивной и аффективной оценкой ситуации влияют на наше ощущение и оценку боли.

Все это, несмотря на контекстуальность и внимание к эмоциям, можно свести к подобию электрической схемы. Человек представлялся лишь как устройство, пронизанное проводами, со своими механическими процессами и автоматическими функциями. Со временем на смену электромеханической метафоре пришел образ компьютера. Исследования боли по большей части и по сей день прозябают в рамках этого сравнения. Человек — существо активное, ситуативное, зависящее от отношений с окружающими и способное к критической оценке действительности — не получает в этой метафоре права голоса. Говард Филдс писал: «Нейробиология оценочного компонента по-прежнему остается под вопросом»[47]. Этот «компонент» пребывает не в теле, но в отношениях между телом и контекстом. И пока нейробиологи ищут ответы в области нейробиологии, этот вопрос остается открытым.

С появлением воротной теории исследования боли сделали шаг вперед, однако объяснение хронической боли по-прежнему отсутствовало. Почему даже после исцеления боль порой не уходит? Я вернусь к этому вопросу позже. Пока же важно отметить, что развитие исследований от Декарта до Мелзака и Уолла оказлось для медицины тупиковым: фокус на соотношении повреждающего воздействия и боли подорвал основы известных до тех пор теорий о боли без повреждающего воздействия и боли, которая не проходит. Начиная с изысканий Бичера, а в особенности с появлением работ Мелзака, стало очевидно, что нейробиологическая модель никогда не сможет полностью объяснить ни механизмы боли, ни опыт ее переживания. Еще одно порождение двух мировых войн — множество мужчин, оказавшихся без конечностей, — заставит ученых обратить внимание на хроническую боль и неполноценность существующих объяснительных моделей.

Существует внушительный корпус исследований болевого синдрома ампутированных рук и ног, в особенности фантомной боли, возникающей при отсутствующей конечности[48]. Этот феномен, известный по меньшей мере с 1552 года, был описан французским хирургом Амбруазом Паре (ок. 1510–1590)[49]. В 1641 году об этом синдроме упоминал Декарт[50]. Возможности для его изучения появились благодаря развитию военного дела и одновременно успехам медицины — это привело к тому, что выживаемость тяжелораненых солдат повысилась. Сайлас Уэйр Митчелл (1829–1914) изучал фантомную боль у выживших участников Гражданской войны в США. В XX веке количество таких случаев увеличится многократно[51]. Возникновение боли в культе или в ее несуществующем продолжении сбивало с толку и врачей, и тех, кто поддерживал ветеранов. Объяснение этого, казалось бы, невозможного феномена искали в характере человека и его психологическом состоянии. Физическая боль часто усугублялась неверной постановкой диагноза — ее связывали с нервным заболеванием, снарядным шоком, истерикой и т. д. Так боль попала в поле зрения психиатрии.

В период с 1989 по 2006 год Мелзак опубликовал серию статей, в которых вновь обратился к феномену фантомной боли и предположил, что, разобравшись в нем, ученые смогут решить проблему хронической боли и устранить недостатки путевой болевой модели[52]. Он использовал метафору компьютера и предложил теорию «нейроматрицы». Этот подход ознаменовал окончательный разрыв между переживанием боли и местом повреждения, сосредоточившись на возникновении ощущения исключительно в мозге, независимо от того, какой участок тела поврежден. Мелзак предположил, что мозг каждого человека вырабатывает «нейроподпись», то есть образ тела, составленный на основании разнообразной входящей информации. По мнению ученого, нейроматрица пластична и вбирает в себя разные виды информации — генетическую, сенсорную, аффективную, а также представления о пропорциях тела, соотношении различных его частей и смыслы, приписываемые ему культурой. Мелзак пишет, что мозг структурирует эти данные и превращает их в «симфонию», которая и определяет восприятие человеком собственного тела. Сигнал о конкретном повреждении с потоком входящей информации поступает в мозг, а тот определяет место травмы и удостоверяет, что травмировано именно это тело.

Поскольку боль исходит из мозга, а не сообщается ему извне, удаление конечности необязательно влияет на образ тела в нейроматрице. Следовательно, человек может чувствовать и отсутствующую часть тела. Когда ожидаемый сигнал из несуществующей конечности не поступает, это ощущение приобретает патологический характер. Мозг реагирует дополнительным нейронным возбуждением, как бы задавая вопрос отсутствующей конечности, и ввиду отсутствия ответа посылает все более интенсивные сигналы. Этот процесс сенситизации сам по себе может вызывать жгучую боль, которая ощущается как будто в отсутствующей конечности. Схожим образом мозг может с возрастающей активностью посылать импульсы, побуждающие к движению, которые остаются без ответа, что, в свою очередь, может ощущаться как судорога в недостающей части тела.

Все эти вопросы не имеют окончательных ответов, но, заключенные в конкретные метафорические рамки, в некоторой степени сохраняют представление о человеческом теле как механизме[53]. Мелзак, быть может, больше, чем какой-либо другой медик, изучавший боль в XX веке, мечтал вырваться из-под гнета этого образа. И хотя сегодня исследователи уже знают, что картезианская модель неверна (ноцицепция не есть боль, сила внешнего воздействия не определяет ее интенсивность, ощущение боли порождается мозгом, а не является результатом обработки входящей информации), удивительно, насколько устойчивой она оказалась. Ученые по-прежнему оперируют понятием «периферические болевые рецепторы», считают боль «сутью» повреждающего воздействия, а попытки избавиться от нее — автоматической реакцией. Они по-прежнему различают боль физическую, ноцицептивную и нейропатическую и рассматривают эмоциональные последствия механических проблем, подгоняя эмоциональное под критерии механического. В текстах то и дело возникают понятия сигналов, электрических соединений, механизмов и систем, все сводится к чему-то биологическому, автоматическому, автономному. Человек предстает моделью железной дороги[54]. Подобные исследования демонстрируют очень узкое представление о боли и, возможно, вовсе упускают из виду суть явления, отвлекаясь на описание того, как мозг получает и отправляет сенсорные сигналы или как с физиологической точки зрения устроен гомеостаз. Исключая из определения боли культурный контекст, наука ограничивает возможности ее изучения в настоящем и будущем. Вместо рассмотрения превратностей жизненного опыта в поисках причин «различного уровня болевой чувствительности у людей» ученые обращаются к генетике. Это не значит, что генетика не может помочь лучше понять боль. Но если мы стремимся знать больше о боли и ее лечении, нам необходимо отказаться от ограниченного механического представления четырехсотлетней давности и впустить в нейронауку о ноцицепции представления о контекстуальности тела, мозга, ощущений и эмоций. И критический взгляд на богатые древние концепции боли может существенно в этом помочь.

Сомнение в том, что боль локализована в поврежденной части тела, привело к возникновению параллельных теорий, которые рассматривают «местонахождение» болевого ощущения как комплекс биологических, психологических и социальных факторов. Такая концепция хоть и не обращается к прошлому, но заимствует концептуальную целостность взгляда, присущего древней науке. Примечательно, что сложное название этой теории пишется без пробелов — биопсихосоциальная модель боли. На практике же остаются барьеры. Модель была предложена в 1977 году американским психиатром Джорджем Энгелем (1913–1999) как потенциальная замена нерабочей биомедицинской модели болезни и недомогания и включала «социальные, психологические и поведенческие измерения заболевания». Например, она позволяла врачам выявлять случаи, когда скорбь является болезнью, и определять, почему она проявляется физическими симптомами[55]. Эта модель получила популярность в разных дисциплинах, включая исследования боли, но нередко упиралась в противоречивость нейробиологии и фантазию о механистичности боли. Но как минимум она позволила по-новому взглянуть на хроническую боль, включив «социальный» компонент в разговор о ее переживании, а не только о последствиях[56].

На главный вопрос — «Где болит?» — биопсихосоциальная модель дает комплексный ответ. Представьте себе, что вы прищемили дверью палец. Он болит? Или боль — это одна из характеристик двери? А может, боль в голове? Или она все же перемещается внутри вас, между дверью, пальцем, телом и мозгом? Со множеством оговорок можно сказать, что боль — это все вышеперечисленное. Она повсюду и не сводится к чему-то одному. Боль не порождается одним только повреждением, но повреждение это — не только конкретное физическое воздействие, но и его обстоятельства и причины, время и место — будет неотъемлемой частью самого переживания боли в момент ее возникновения, вскоре после и в процессе излечения (или при невозможности выздороветь). Утверждение о том, что боль частично присуща двери, может звучать странно, но оно позволяет нам представить связь защемленного пальца не только с мозгом, но и с окружающей действительностью. Точно так же, если мы с определенными оговорками будем настаивать, что боль возникла в голове, это не значит, что мы отмахиваемся от нее как от выдумки или психосоматической иллюзии. Всякая боль — в голове: ведь чтобы испытать ее, необходим мозг. Мы прищемили палец, и это событие запускает цепочку электрических и химических сигналов, которые мозг после получения обрабатывает. Может, будет больно, а может, и нет. Обстоятельства, индивидуальный опыт обладателя пальца и культурный контекст, в котором он живет, во многом определяют то, как мозг анализирует сигналы и решает, больно ему или нет. Если вы прищемили палец, то он, возможно, заболит. С практической точки зрения будет правильно обратиться за медицинской помощью. А вот с аналитической и технической точки зрения говорить, что боль сосредоточена в пальце, совершенно неверно. Боль концентрируется в самом процессе защемления пальца, и на нее влияет контекст. Современные исследователи часто используют снимки, чтобы получить подтверждение этому, будто подсвеченные участки мозга, полученные при помощи функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ), подтверждают, что боль все это время была у вас в голове[57]. К сожалению, способность технических средств подтвердить, что боль находится именно там, вызывает большие сомнения[58].

Возьмем другой, более сложный пример. Вы, подобно мне и миллионам других людей, страдаете от хронической боли в пояснице. Казалось бы, с вами все в порядке: у вас нет травм, внешних или внутренних повреждений, структурных нарушений. Но вы ведете сидячий образ жизни, каждый день проводите долгие часы в неидеальных с точки зрения эргономики условиях, у вас плохая осанка, вы никак не можете это исправить — и испытываете мучительную боль. Где она находится? В спине? В дешевой офисной мебели? У вас в голове, как бы грубо это ни звучало? А быть может, вы и я тоже поддались праздным соблазнам декадентского образа жизни? А может, во всем виновата структура и логика капиталистического общества, которая изо дня в день сажает вас в неказистое офисное кресло, заставляя работать ради чужого обогащения? В отличие от прищемленного пальца, который довольно быстро заживает сам по себе, хроническая боль в пояснице у сидячих офисных работников напрямую связана с логикой выживания. Для многих она стала ценой существования, а значит, избежать ее нельзя. Боль проявляется потоком симптомов, возникающих вслед за неразрешимой проблемой: депрессией, тревогой, отчуждением, одиночеством. Если острая проникает повсюду, то хроническая поглощает все вокруг. Она охватывает культурное, социальное и экономическое пространство. Она поражает людей миллионами и в то же время делает невидимыми тех — а их большинство, — кто не в состоянии изменить условия жизни.

Боль — это часть системы.

Сценарии боли мы усваиваем извне — благодаря учебе, воспитанию, научной среде и интересам, — и то, как они работают, зависит от авторитетности источника. Утверждая, что культура оказывает воздействие на что-то, мы упускаем из виду агентов этого воздействия. Кто они — те, кто повелевает нами и определяет нашу жизнь? Кто или что интерпретирует формальное, эзотерическое, элитарное знание и превращает его в повседневные практики, которые пусть фрагментарно, но приобщают людей, которым больно, к этому высшему знанию? Если мы хотим познать все превратности переживания боли, необходимо воздать должное составителям и редакторам условий этого опыта. Я бегло продемонстрировал, что формальное знание о боли условно и всецело зависит от языка, веры и инерции культуры. В повседневной жизни оно превращается в ситуативное переживание. Связь между познанием боли — или претензией на знание — и непосредственным ее переживанием занимает центральное место в этой истории. Оно разрушает глубоко укоренившееся представление о том, что самочувствие человека, особенно когда ему больно, всегда естественно и универсально. Я полагаю, что ощущение боли — продукт производства, даже если в моменте кажется, что оно возникает естественным образом. Оно проявляется в соответствии со сценарием и всегда обусловлено ситуативными рамками. Чтобы понять историю и современную политику боли в процессе рождения соответствующего знания, необходимо подсветить процессы возникновения боли, которые так легко спрятать или сокрыть. Важно то, как человек представляет себе происходящее с ним, и неважно, оперирует ли он образами потоков энергии или гуморов, проводов или компьютерных процессов. Ощущение боли напрямую связано с общепринятым представлением о том, как она устроена.