Познавая боль. История ощущений, эмоций и опыта

Как избавиться от боли? Рецепт: выкопайте дождевого червя и положите его на деревянное блюдо, расколотое и скрепленное железной проволокой. Налейте воды и вымочите в ней червя. Затем закопайте его туда, где выкопали, а воду выпейте. Если у вас боли в боку, пояснице или радикулит, то вскоре вы почувствуете себя прекрасно.

А может быть, и не почувствуете. Этот рецепт, один из десятков способов лечения радикулита, содержится в «Естественной истории» Плиния Старшего[383], который получил соответствующие сведения от лекарей своего времени. Это одно из сотен народных средств, облегчающих боль. Кому-то это лекарство помогало, а в вашем случае может не сработать. Почему?

Эффект плацебо в прошлом

Мы все ближе приближаемся к разгадке плацебо, но об истории этого понятия говорить не приходится. Те, кто пытался написать ее, неоднократно отмечали «странность» истории народных методов лечения боли, особенно до появления «научной медицины». Чаще всего можно услышать мнение, что вся история медицины вплоть до Нового времени сводится к плацебо, но обычно это говорится для того, чтобы эту историю дискредитировать. Как отмечал в конце 90-х годов прошлого века Говард Броди, положительно отзываться об эффекте плацебо и особенно о роли доктора как «ходячего плацебо» — значит «оскорбить многих современных врачей, для которых этот термин сильно стигматизирован и наводит на мысли о знахарстве и шарлатанстве»[384]. Возможно, большинство современных медиков так уже не считают, однако в исторической перспективе плацебо все еще сохраняет на себе этот налет. Вместо того чтобы отмахиваться от плацебо, я хочу этот феномен объяснить. Что, если мы всерьез рассмотрим работу мозга с биокультурной точки зрения, в контекстах прошлого с учетом ситуативных убеждений, эмоций, представлений, ощущений, концепций и знаний? Здесь я лишь хочу предложить рамки для изучения истории эффекта плацебо и смещаю внимание с лишенного лечебных свойств лекарства на динамические отношения «мозг — тело — мир», в которых оно применялось. Я предполагаю, что если мы приложим выводы нейронаук и теоретической психологии о плацебо к прошлому, то сможем понять историю боли и обезболивания не только в терминах анальгезии, анестезии и активных препаратов, но и через веру, ритуал и надежду, а также осмысленный опыт мозга — тела в контексте культуры и времени.

Исследователи плацебо уже давно проявляют интерес к междисциплинарным исследованиям. Клод Леви-Стросс (1908–2009) в своей фундаментальной работе «Структурная антропология» развернуто критикует психоанализ в контексте шаманизма. Некоторые исследователи плацебо восприняли эту критику как ключ к пониманию культурного контекста плацебо-ритуалов. Леви-Стросс называл психоанализ «расплывчатой мифологией, проникающей в сознание группы». «Тогда, — писал он, — <…> основным в психоанализе станет не то, что он способен оказать действительную помощь, излечивая отдельных индивидов, а то, что миф, лежащий в основе метода лечения, способен дать чувство безопасности целой социальной группе»[385]. Нет полной уверенности в том, что Леви-Стросс говорил о прошлом, а не предсказывал, что произойдет с психоанализом в будущем. Тем не менее в этом описании «мира социальной группы» есть нечто применимое и для исследования плацебо. Психиатр Дэвид Грелотти и профессор медицины Тед Капчук использовали эти наблюдения для введения понятия «плацебо по доверенности». Они описали ситуации, когда люди, «не являющиеся пациентами», чувствуют себя лучше благодаря плацебо, полученному больным, что, в свою очередь, может еще больше усилить эффект плацебо для пациента[386]. Давайте сразу же откажемся от предложенного Леви-Строссом разграничения «реальности» и «мифа», поскольку эффект плацебо следует понимать как «реальность», эмпирически измеримое явление. Плацебо можно рассматривать как потенциальный набор движений, высказываний и выражений, как направленное внимание, поощрение некоторых явлений и программные стратегии поведения в контексте лечения, которые реализуют врачи, пациенты и их окружение — члены семьи и друзья пациентов. Тогда становится понятно, что имеют в виду Грелотти и Капчук, когда пишут об «изменениях в психосоциальном контексте, которые опосредуют эффект плацебо»[387].

Я начинаю с этого, чтобы подчеркнуть: то, что я называю транзакцией плацебо, неотделимо от мира, в котором оно происходит. Встреча и ее последствия всегда ситуативны. Историку сразу бросаются в глаза две вещи. Во-первых, в этих нескольких строках о плацебо по доверенности содержится теория ситуативных культурных конструкций, которые опосредуют человеческие чувства. Грелотти и Капчук не используют слово «культура», но по направленности их исследования видно, что речь идет о весьма специфическом контексте современного подхода к лечению в США, когда улыбке придается большое значение как сигналу поощрения и положительного настроя. Это, пусть и неявно, относится к культуре. Во-вторых, они предлагают теорию изменений во времени, которые, по их мнению, можно целенаправленно контролировать при помощи перемен в психосоциальном контексте. Изменения во времени — это modus operandi историка. Это представление о контролируемом или неконтролируемом изменении психосоциального контекста привлекательно тем, что позволяет понять ситуативные исторические ритуалы, направленные на улучшение самочувствия. Немедленно возникает вопрос: можем ли мы реконструировать утраченные психосоциальные контексты и понять присущий им опыт переживания боли, болезни или недомогания, включая способы, которыми эти контексты — ритуал, эмоции, ощущения, жесты, общество, власть, обстановка и т. д., а также всевозможные лекарства — способствовали улучшению или ухудшению самочувствия? Короче говоря, можем ли мы хоть в некоторой степени по-новому посмотреть на то, как описывали действенность народной, донаучной медицины, и сделать эти описания частью истории эффективности медицины в целом?

Именно таков мой замысел. Далее я собираюсь в общих чертах описать наиболее значимые научные знания о плацебо и то, как они применяются в настоящее время. Я хочу подчеркнуть моменты, в которых современная медицинская наука о плацебо ограничена современным контекстом исследований, а также определенными пробелами в понимании культуры, ритуалов и контекста. В этой обзорной главе я надеюсь не просто применить современные научные знания к изучению прошлого (хотя, на мой взгляд, это наиболее очевидный способ принести пользу историографии медицины как таковой), но и расширить исторические знания, чтобы увидеть, как они могут изменить современное медико-научное представление о плацебо, вписываясь в него.

Современная наука о плацебо

Слову «плацебо» обычно предшествует слово «эффект». Последние нейронаучные исследования принципа действия плацебо раскрывают его тайну. Этот принцип, основанный на взаимосвязи между верой, культурой и химией мозга, смещает акцент с «магического» процесса превращения нейтральных веществ в сильнодействующие фармацевтические препараты. Вместо этого ученые-медики изучают, как работают физиологические и неврологические системы обезболивания человека — эндогенная опиоидная, каннабиноидная и дофаминовая — и, в более широком смысле, как получается, что такие способы лечения, как плацебо-хирургия, могут быть сходны с настоящей хирургией по результативности[388]. Плацебо — это не столько эффект от народного целительства, сахарных таблеток и таинств гомеопатии, сколько процесс обычного функционирования мозга как биокультурного органа. Чаще всего это связывают с теорией ожидания ответа и, в некоторой степени, с внушением: сильная вера в действенность лечения в сочетании с осведомленностью о его эффективности в прошлом часто означает, что оно и вправду сработает. Некоторые психологи-теоретики склонны усложнять картину и указывают, что плацебо действует даже там, где нет внушения, и даже в тех случаях, когда для применения плацебо нет никаких предпосылок. Существует также проблема, связанная с тем, что плацебо действует, даже если пациент знает, что это плацебо: то есть «магия» человеческой физиологии не обязательно основана на обмане, самообмане или незнании[389].

Таким образом, эффект плацебо может быть достигнут при помощи любого средства, которое, по мнению больного, способно смягчить симптомы или исцелить полностью, включая специфические контекстуальные или ритуальные действия. Кроме того, процесс может быть запущен даже при отсутствии таких убеждений. Работе плацебо способствуют культурные и телесно усвоенные практики, которые, при всей своей ситуативности и специфичности, воспринимаются как естественные. Фил Хатчисон предложил термин «познание в этнометодологическом режиме», или EM-Cog (cognition in an ethnomethodological mode). Он предположил, что плацебо нужно исследовать при помощи сенсорной этнографии, которая демонстрирует, как люди реагируют на «локусы осмысленности в осязаемом мире» вне зависимости от позиции по тому или иному вопросу или до ее возникновения. Хатчисон утверждает, что содержание «проявляется в поведении», и приводит пример эмоциональной реакции на чужую «руку, которая накрывает тыльную сторону вашей ладони, когда вы расстроены»[390]. Историки эмоций уже много лет уделяют внимание именно таким вопросам, потому что понимают, как смыслы создаются через телесные практики и ситуативный эмоциональный и чувственный опыт. Приведенный Хатчисоном пример легко вписывается в объяснимые категории невербальных культурных концептов, существующих в динамической связи с телами, которые их переживают и придают им смысл[391].

Жесты — например, когда вы касаетесь руки человека, чтобы его утешить, — не обладают внеисторическим смыслом, они ситуативны и обусловлены контекстом. Вовсе не обязательно, чтобы все имели мнение о каждом из них. Необходимо лишь, чтобы они сами формировались внутри культурно-временной ткани. При этом акцент делается на нашей способности понимать и реконструировать культурный контекст, осознавать, как происходит ситуативное осмысление. Таким образом, история плацебо — это не столько история тех житейских средств, которые, как считалось, обладают таинственной силой, от акульих плавников до хлебных таблеток и куриного бульона, сколько история сдвигов в культурных контекстах, которые определяют, как функционирует и создает смыслы мозг. Сюда входят и специфические для каждой эпохи системы убеждений. Это история тела и биологии, обусловленная культурой. Такую точку зрения подтверждают немногочисленные антропологические работы о плацебо, например исследования Дэниела Моэрмана, который утверждает, что «люди — существа одновременно биологические и культурные. Биология и культура взаимодействуют и в равной степени определяют, что мы собой представляем». В какой бы степени мы ни обращались к «биологическим системам, порожденным долгой эволюцией», мы все же должны признать, что они «открыты» для мира, в котором существуют, подвержены «внешним раздражителям». Как показывает Моэрман, одним из таких стимулов является «смысл, передаваемый через язык, перформативность, ритуал, искусство и т. д.»[392] Если добавить элемент времени, то получится история мозга и тела, несущихся сквозь века в стремительном танце с соответствующими, всегда неустойчивыми культурами. Если боль исторически обусловлена и изменчива, то и способы ее облегчения тоже.

Отношение исследователей плацебо к прошлому

Исследователи плацебо время от времени обращаются к истории медицины. Однако весьма показательно, что среди тех, кто пытается создать исторический нарратив о плацебо, профессиональные историки практически отсутствуют[393]. Существует лишь один авторитетный текст — книга Артура и Элейн Шапиро «Сила плацебо: от древнего жреца до современного врача», опубликованная в 1997 году. Оба автора были профессорами клинической психиатрии. В начале книги они цитируют статью У. Р. Хьюстона 1938 года, в которой содержится важное признание. Там говорится, что врач всегда был активным проводником лечения, что его мастерство «заключалось в умении обращаться с человеческими эмоциями» и что история медицины — «это история динамической силы отношений между врачом и пациентом»[394]. Пока все гладко. За последние 30 с лишним лет история медицины продемонстрировала это бесчисленное количество раз. Эта мысль могла бы подтолкнуть к ситуативному пониманию упомянутых отношений, но супруги Шапиро используют ее, чтобы обличить всю историю медицины до XX века как череду обманов, фантазий и небылиц. По их утверждению, до Нового времени врачи были самозванцами. В историческом понимании авторов эффект плацебо — это ошибка, о которой следует помнить во избежание ее повторения. Эффект плацебо необходимо вычленить, изолировать и победить с помощью настоящей медицины. Поэтому неудивительно, что старинные лекарства и лечебные ритуалы высмеиваются как «причудливые», иррациональные, эмоциональные, «примитивные» и «странные»[395]. Неспособность авторов обратить внимание на ситуативное знание и логику прошлого или, если угодно, психосоциальный контекст мешает им разглядеть в силе эффекта плацебо какую-либо историческую ценность. Большая часть истории — это бессмысленное многотысячелетнее предисловие к реальной истории современной науки. Этой концепции последовали и другие[396]. Для тех немногих профессиональных историков, которые занимались плацебо, оно стало источником разочарования. Как отмечает Нильс Корсволл, историки медицины, уделяя исключительное внимание Гиппократовой традиции, «отвергали другие варианты лечения как иррациональную магию, а изучающие магию мало интересовались реальным исцелением, для которого она предназначалась»[397].

В том же году, что и книга Шапиро, вышел сборник статей под редакцией известного историка науки Анны Харрингтон, обещавший «междисциплинарное исследование» эффекта плацебо. Исторический раздел был написан супругами Шапиро, что, вероятно, было неизбежно, и содержит краткий пересказ их же более объемистого труда[398]. За исключением неопубликованной лекции Чарльза Розенберга, в которой он занял критическую позицию по отношению к Шапиро, историки с тех пор практически ничего не писали на эту тему[399]. За несколько лет до этого Розенберг вплотную приблизился к ней в своем знаменитом эссе по истории лечебной медицины, отметив, что изучение этой темы «в конечном счете представляет собой нечто большее, чем серия фармакологических или хирургических экспериментов. Оно связано с эмоциями и личными взаимоотношениями и включает все те факторы, которые определяют убеждения, идентичность и статус», и самое главное — «паттерны взаимодействия между врачом и пациентом, которые за века превратились в общепринятый социальный ритуал»[400]. Такая оптика должна была стать образцом для изучения истории плацебо, она имела большое влияние на историю медицины в целом — но Шапиро ею пренебрегли. Это опущение привело к тому, что в большинстве вводных текстов о плацебо, адресованных исследователям и студентам-медикам, его история рассматривается вскользь с отсылкой на работу Шапиро. Их труд стал ориентиром, не просто первым, но и последним словом, и история плацебо так и осталась закрытой книгой.

Так, Фабрицио Бенедетти, профессор физиологии и нейронаук из Турина и один из известнейших мировых специалистов по плацебо, в начале своего весьма характерного текста ссылается на Шапиро и утверждает, что до Нового времени любое медицинское вмешательство было «не чем иным, как плацебо», «неэффективным средством снятия симптомов или расстройств, требующих лечения»[401]. Утверждение о неэффективности плацебо при лечении симптомов — это, конечно, натяжка, но насмешка над прошлым подкрепляется дальнейшими описаниями старинных (донаучных, в его терминах) методов лечения, которые, вслед за Шапиро, он считал иррациональными, безграмотными, эксцентричными и странными[402]. Несмотря на это, Бенедетти отмечает, что «одним из наиболее интригующих аспектов донаучной медицины является не столько множество случаев странного и неэффективного медицинского вмешательства, сколько вера в его действенность». Он признает, что подобные «причудливые» методы лечения сохраняются и сегодня («Это объясняется тем, что люди доверяют им и потому используют»), но не развивает эту мысль. Он лишь отмечает, что некоторые из этих исторических странностей объясняются тем, что пациенты не были больны по-настоящему, а «вероятно, просто испытывали тревогу, поэтому реального улучшения не происходило»[403]. Достаточно сказать, что исключение тревоги из числа настоящих заболеваний само по себе настораживает, а слова «вероятно» и «просто» означают а) недостаточность проведенных исследований и б) преднамеренное игнорирование дискомфорта в истории. В заключение своей исторической справки Бенедетти признает, что «некоторые клинические улучшения могли быть обусловлены ожиданиями пациента в отношении пользы лечения и изменениями его эмоционального состояния (это и есть настоящий психобиологический эффект плацебо)»[404]. Безусловно, это скорее исследовательская программа, чем пренебрежение прежней, донаучной медициной как недостойной серьезного внимания. Подчеркивая важность доверия и веры (при этом возникает очевидный вопрос: почему люди доверяли и верили? Не потому ли, что опыт говорил об эффективности лечения?), Бенедетти невольно подталкивает нас к исследованию применения плацебо в те времена, когда это еще не стало распространенной практикой.

В современных исследованиях плацебо понятия доверия, веры и надежды обычно не касаются фигуры врача, а связаны лишь с пациентом. В прошлом, как правило, в эту структуру включали и врачей, которые с той же вероятностью, что и пациенты, верили в силу ритуала или лекарства. То, что для нас может выглядеть как плацебо-ритуал, во многих случаях было медицинским или магическим спектаклем, в котором в равной степени участвовали и «врач» — я использую этот термин весьма условно, — и «пациент», и общество. Грелотти и Капчук предполагали, что врачи вместе с окружением пациента эмоционально усиливают эффект плацебо, зная, что этот эффект а) реален и б) пластичен. Это располагает к определенному «перформансу», к созданию атмосферы веры и надежды, обращению к этим смысловым структурам для того, чтобы помочь пациенту их активировать. Этот путь избрали не только Грелотти и Капчук. В 2013 году авторы статьи, опубликованной в журнале Nature Reviews: Drug Discovery, доказали, что на эффективность лекарства или лечения в значительной степени влияют «ожидания пациента, характер взаимодействия с ним врача и процесс ассоциативного обучения»[405]. «Овладев» этими «механизмами плацебо», можно было бы систематически использовать их в клинической практике[406].

Насколько легче это было сделать в исторической ретроспективе, когда медики были убеждены в действенности нейтральных препаратов или используемых ритуалов? Мне вспоминается высказывание Розенберга о том, что в XIX веке «ни один врач не сомневался в эффективности плацебо (равно как и в том, что успех лечения может зависеть от его, врача, отношения к этому процессу)»[407]. Однако похоже, что если медицина и задается этим вопросом, то она же его и снимает. Из научной литературы можно сделать вывод о том, что изучение плацебо невозможно без контролируемого исследования, поскольку иначе его не выделить. Это не позволяет говорить об истории плацебо ранее второй половины XX века. Такое неудовлетворительное заключение проистекает из количественного мышления в противовес качественному подходу к историческому анализу. Историку надлежит сформулировать свой метод.

Это может быть даже более актуально, учитывая последние исследования, показавшие, что плацебо-контролируемое испытание оказывается недостаточно контролируемым[408]. Исследования показали, что а) плацебо «работает», даже если участники испытаний знают, что они его принимают, и что б) эффект плацебо в контролируемых испытаниях, по-видимому, усиливается со временем. Оба этих факта требуют объяснения, выходящего за рамки биологических особенностей человека. До сих пор пролить свет на это пытались лишь психология и нейронауки, но только понимание мозга как культурно-исторического объекта может полностью объяснить очевидную устойчивость и в то же время адаптивность эффекта плацебо. Как прозорливо заметил Розенберг в конце 1970-х годов, «почти все лекарства сейчас действуют как плацебо», поскольку пациент «верит» во «врача и его предполагаемый статус» и в «саму науку»[409]. Однако по сути своей контролируемые испытания — это попытка науки преодолеть веру и победить плацебо. По мере того как исследователи обращаются к контролируемым испытаниям, которые предусматривают дополнительные измерения — например, полное отсутствие медицинского вмешательства, которое позволяет отсеять плацебо-шумы, — и начинают серьезные клинические исследования по обузданию эффекта плацебо (и снижению эффекта ноцебо, о чем речь пойдет ниже), им приходится все глубже вникать в контекстуальные, символические и политические условия, в которых этот эффект проявляется или может проявляться. Наука становится все более междисциплинарной, и применять ее становится сложнее.

Послания с Мадейры

Каким на практике может стать исторический подход к эффекту плацебо? Учитывая историографический статус текста супругов Шапиро, ориентироваться здесь особо не на что. Я вижу лишь зачатки ряда фундаментальных исторических исследований. Все они появились недавно, ограничиваются древней историей и в целом исходят из тех научных предпосылок, которые я вкратце описал[410]. В одном из исследований культа Асклепия в Древней Греции говорится об усилении «веры и надежды» больных в его святилищах и о целой культуре верований, на которую опирались лечебные ритуалы[411]. Эта небольшая работа особенно ценна тем, что изобилует частными свидетельствами: надписями больных и страждущих IV века до н. э. об улучшении самочувствия после того, как Асклепий посетил их во сне во время пребывания в святилище, о полученных рецептах и об особой смеси народных целебных средств и ранних гиппократовых методов лечения, которые, как они предполагали, пропишет или применит Асклепий. Это свидетельства о симптомах, о процедурах и общении, а также об исцелении. Как отмечает автор исследования Олимпия Панагиотиду, эти переживания не были странными, причудливыми, иррациональными или основанными на невежестве. Напротив, они соответствуют описанию эффекта плацебо в определенном психосоциальном контексте, обусловленном ситуативным знанием, ситуативной верой, ситуативными практиками исцеления и ситуативной динамикой взаимодействия между медицинским авторитетом (здесь он воплощен в образе бога, но подкрепляется сообществом врачей, практикующих от его имени) и больными с их надеждами, верованиями и грезами в прямом и переносном смысле. Точно так же могла работать настоянная на земляном черве дождевая вода в качестве лекарства от радикулита из «Естественной истории» Плиния Старшего, и это объяснимо. В этом нет ничего «причудливого», так же как не являются «причудливыми» ритуалы кровопускания и промывания, которые практиковались начиная с Древнего Китая и Древнего Рима и заканчивая западной медициной XIX века.

Я вдохновляюсь этой работой, посвященной Античности, и использую ее для разработки биокультурного подхода, который учитывает контекстуальную специфику исторического конструирования опыта[412]. Я могу использовать фундаментальное наблюдение социальных нейробиологов о том, что мозг — порождение культуры, но это означает, по сути, что единственным универсальным параметром того, как мозг генерирует опыт, является его контекстуальная обусловленность[413]. Это, в свою очередь, предполагает глубокое изучение ситуативного контекста: микроисторический подход, который включает вербальные и невербальные понятия, мимику и жесты, историю верований, ощущений (не только классических пяти чувств, но и того, как люди прошлого представляли себе внутренние ощущения и осмысляли физическое и чувственное взаимодействие с окружающим миром), ритуалов, власти, символов и материальной культуры. При таком целостном, аналитическом подходе смысл человеческих слов и поступков раскрывается только через контекст.

Приведу пример из XIX века. Подававшего надежды ученика Чарльза Дарвина Джорджа Джона Роменса (1848–1894) в самом расцвете сил настигла опухоль мозга. Из-за нее он не дожил до пятидесяти, его слава скоро угасла, а вместе с ней и утвердившееся признание значительной части его работ по эволюции психики. В октябре 1892 года он писал премьер-министру Уильяму Юарту Гладстону (1809–1898), который прочитал первую роменсовскую лекцию в Оксфорде^{25}. Роменс сетует: «Моя собственная жизнь оказалась под угрозой… сразу после Вашей лекции я должен уехать зимовать на Мадейру. Помимо прочего, я наполовину утратил зрение, и поэтому мой почерк стал еще хуже, чем раньше»[414]. Другим корреспондентам он жалуется, что «тяжелая болезнь» лишила его возможности работать[415]. В письме к Томасу Генри Гексли, «Бульдогу Дарвина», он был более откровенен, отмечая, что «ослеп на один глаз из-за того, что серозная жидкость просочилась в сетчатку»[416]. Из других писем я делаю вывод, что Роменс, помимо трудностей со зрением, испытывал сильные изнуряющие боли и был частично парализован[417]. Поездку на Мадейру, по его словам, «прописал» врач из-за благотворного климата[418].

Существует огромное количество исследований, посвященных лечению свежим воздухом, водой, высотой и т. д.[419] В них можно почерпнуть много интересного, но они редко приближаются к оценке, по крайней мере систематической, того, насколько эти так называемые «методы лечения» оказывали паллиативное воздействие на пациентов. Мадейра, как мы знаем, была знаменитым курортом для туберкулезных больных. Она славилась своим сухим воздухом, и ее репутация не пошатнулась даже на фоне явного отсутствия доказательств того, что климат вообще может быть благотворным[420]. Владимир Янкович документально подтвердил, что курорт оставался популярным, несмотря на «научную» дискредитацию: его «польза была реальной, поскольку основывалась на народной вере». Он ссылается на «случайные свидетельства и перипатетические представления об элитарном Bildung и бегстве от городской цивилизации»[421]. С легкими у Роменса все было хорошо, но, учитывая указанные обстоятельства, не так уж и удивительно, что независимого состоятельного джентльмена, литератора и ученого, отправили на остров для общего оздоровления. Так, спустя шесть недель после того, как Роменс сообщил Гладстону о своей болезни, он снова пишет ему, на этот раз из теплых краев, где «очень приятно проводит зиму под постоянным светом солнца и невообразимо голубым небом». «Эффект, — пишет он, — несомненно, благотворный. Головные боли значительно уменьшились, и ко мне начинает возвращаться прежняя работоспособность»[422]. Мадейра, по мнению Роменса, облегчила его страдания. Гексли он писал, что «питание лотосами, похоже, излечивает мои головные боли»[423]. Он оставался на острове еще несколько месяцев и вернулся в Лондон в начале весны. В середине апреля 1893 года он написал Гексли, что ему «гораздо лучше, хотя до выздоровления еще далеко. Зрение по-прежнему в том же состоянии, и я боюсь, что надежды на выздоровление в этом отношении нет»[424]. Тем не менее он все еще допускал, что сможет работать, имея в виду существенное уменьшение головных болей благодаря проведенной на Мадейре зиме.

Я не думаю, что культура оздоровительных путешествий, теплое солнце и голубое небо могут в полной мере объяснить этот случай. В самих письмах Роменса есть еще кое-что, что свидетельствует об исторически обусловленной эпистолярной традиции писать о хорошем самочувствии, чтобы ощутить улучшения в действительности. Всю свою взрослую жизнь он вел частную переписку, в которой разбирал основные интеллектуальные дискуссии эпохи. Несмотря на неукротимый поток ученых идей, который льется из-под его пера, он всегда тщательно и с большим уважением осведомляется о здоровье своих корреспондентов и их супруг, а также добросовестно отвечает на аналогичные вопросы в свой адрес. В соответствии с последними научными исследованиями, само по себе слово «плацебо» может оказать воздействие — это понятие вошло в обиход, и пациенты ожидают соответствующего эффекта. Аналогичное явление прослеживается и в XIX веке[425]. Когда кто-то пишет «Я чувствую себя лучше», это можно считать высказыванием, которое само по себе обладает плацебо-эффектом: факт записи меняет реальность[426]. Роменс часто прибегал к такому методу, но и это еще не все. В сентябре 1893 года он укорял критика, неправильно воспринявшего его работу, и в числе прочего писал: «Нет на свете больших слепцов, чем те, кто не желает видеть» — и все это в контексте ухудшающегося здоровья обоих[427]. Роменс постоянно искал утешения в работе, в размышлениях и с помощью подобных издевок высмеивал собственную слепоту. Физиологам он писал о своей болезни как о наблюдении за физиологическим экспериментом, документируя телесные проблемы так, словно наблюдал их со стороны. Своему другу Эдварду Шарпи-Шеферу (1850–1935) он сообщил, что паралич одной стороны тела сделал его «совершенным калекой», но описал симптомы как «любопытные» и «интересные с физиологической точки зрения», отметив, что поражены оказались только рука и нога, в то время как другие части тела в разной степени онемели. Он спросил, как ученый ученого, можно ли на основе знаний Шефера «о локализации… сделать какой-нибудь вывод из этих любопытных фактов»[428]. Чтобы унять тревогу, Роменс отстранялся от проблемы и старался смотреть на происходящее беспристрастно.

Очевидно, что и его корреспонденты прибегали к эпистолярным уловкам, призванным улучшить самочувствие. Один из них после встречи с Роменсом в декабре 1893 года писал о том, что состояние здоровья адресата кажется удовлетворительным — «лучше, чем когда мы встречались с Вами пять лет назад», — несмотря на серьезный рецидив симптомов осенью того же года[429]. Роменс, в свою очередь, тоже старался делать вид, что «идет на поправку»[430].

В мае 1894 года Роменс скончался. Таким образом, весь период его болезни сопровождался различными культурными паллиативами при отсутствии какого-либо медицинского вмешательства. Мы можем верить Роменсу на слово, когда читаем, что ему стало лучше из-за смены климата, и с определенной долей уверенности предполагать, что ему полегчало от самого процесса письма. Ухудшение самочувствия в последние годы жизни Роменса отмечено зримым изменением его почерка, который и так был неровным. Однако и в этот период заметны моменты улучшения, когда буквы становились разборчивее, а бодрость возвращалась: он собственноручно писал длинные и увлекательные письма. Нельзя исключать и капризы болезни, когда боль, немощь и усталость отступали, но стоит учитывать и его сознательное участие в ряде исторически обусловленных плацебо-ритуалов, даже если они так не назывались. Они оказывали паллиативное воздействие на самые тяжелые симптомы мучительного неизлечимого заболевания.

Эффект ноцебо: от COVID-19 до истерии

Пока я писал эту книгу, вокруг бушевал коронавирус. Несмотря на то что многие люди, в том числе политики, предпринимают сознательные риторические попытки объявить о завершении пандемии, явных доказательств эффекта плацебо на общественном уровне пока не наблюдается. Люди по-прежнему болеют, по-прежнему умирают, по-прежнему долго борются за выздоровление. Точно так же различные препараты, которые рекламируют в социальных сетях конспирологи без медицинского образования как эффективные средства лечения COVID — например, ивермектин, — похоже, вообще не оказывают никакого воздействия на тех, кто горячо верит в их результативность. Плацебо часто улучшает самочувствие пациентов, но редко помогает в борьбе с конкретными патологиями. Появление плацебо, которое помогает бороться с вирусом, онкологией или бактериальной инфекцией, действительно стало бы сенсацией. Вера и ожидания имеют свои пределы.

В то же время пандемия привлекла внимание к противоположному явлению — эффекту ноцебо, который может оказывать пагубное влияние на здоровье населения в широких масштабах. Ноцебо действует, по сути, аналогично плацебо, но в этом случае вера, ожидания или обстоятельства появления определенных состояний, лекарств или методов лечения могут привести к негативному результату: боли, болезни или даже смерти. Называется целый ряд факторов, способствующих эффекту ноцебо или напрямую вызывающих его: индивидуальные аффективные расстройства, тесно связанные с негативными ожиданиями; аспекты религиозного мировоззрения или отношения к страданию и вероятности испытать его; самоанализ в контексте соприкосновения с болезнью (непосредственно или, например, через СМИ); диагностические ассоциации (например, эмоциональная реакция на сообщение врача о выявленной онкологии); социогенная болезнь (представление о том, что заражение происходит через социокультурные связи и знание, а не через конкретные патогены — сюда можно отнести такие явления, как «массовая истерия»); и инвокация (магическое заклинание, приворот, проклятие, которые, не обладая собственной силой, оказывают вредное воздействие на человека, на которого направлены)[431]. Причиной может быть и недоверие к науке или к конкретной медицинской инстанции[432].

В августе 2021 года корреспондент Journal of Public Health отметил высокую вероятность того, что пандемия может вызвать масштабные проявления эффекта ноцебо, учитывая объем негативной информации, поступающей по каналам, над которыми нет редакционного или экспертного контроля. Это усугублялось, по его мнению, бессилием — фактическим или мнимым — граждан перед лицом высокого риска заражения. В конечном счете это указывает на важность политики в общественном здравоохранении. Адресное информирование, четкая коммуникация и медицинские инстанции, демонстрирующие свою компетентность, необходимы властям, если они надеются защитить население не только от конкретного вируса, но и от эффекта ноцебо, который возникает, если вокруг царит пессимизм, отсутствует ясность, политика непоследовательна, а медицинский авторитет игнорируется в пользу популистской идеологии или мнимой политической целесообразности[433].

Одно из исследований показало: люди, убежденные, что они инфицированы COVID-19, чаще испытывают тяжелые симптомы вируса, особенно если в анамнезе присутствуют тревожные расстройства[434]. Это подтвердило результаты других исследований, в которых было установлено, что преобладание негативных эмоций коррелирует с сообщениями о симптомах болезни и побочных эффектах лечения[435]. В то же время исследование, проведенное в Греции среди пациентов с аутоиммунными ревматическими заболеваниями, продемонстрировало, что около 10 % респондентов испытывали ноцебо-эффект, связанный с их заболеванием. Это свидетельствует о росте числа случаев «ноцебо-поведения» по сравнению с периодом до пандемии, причем между принадлежностью к этим 10 % и высоким уровнем образования прослеживалась заметная связь. В данном случае предполагается, что именно характерные для пандемии «переживания и значительные перебои в медицинском обслуживании» спровоцировали новые проявления ноцебо. Предполагается, что атмосфера пандемии порождает симптомы, не связанные с коронавирусом, а это указывает на разрушительную силу повышенных показателей тревожности в отношении здоровья и переживаний по поводу состояния здравоохранения и медицинского обеспечения[436]. Историки демонстрируют свидетельства об аналогичных процессах. Нервные заболевания, которые принято связывать с современным ритмом городской жизни, отчасти были ятрогенными, вызванными тревогой органов здравоохранения по поводу возможной тревоги. Врачи высказали мнение о том, что современный быт, электричество и технологии могут перегружать организм, и оно оказалось настолько популярным, что люди начали демонстрировать симптомы неврастении, вызванной этими причинами[437]. Эффект ноцебо реален. Симптомы болезни, которые описывают пациенты, нельзя сбрасывать со счетов как фантазии или порождения заблуждающегося разума. Это настоящие симптомы, даже если они не связаны непосредственно с теми заболеваниями, на которые грешит пациент.

В скором времени появится огромный массив данных, который позволит изучать пациентов с так называемым «постковидным синдромом» (также известным как лонг-ковид). Учитывая тщательно задокументированное эмоциональное потрясение, вызванное пандемией, можно ожидать, что некоторая доля последствий «постковидного синдрома» связана с эффектом ноцебо, который коррелирует с общей эмоциональной атмосферой и персональными психическими расстройствами. На сегодняшний день известно, что у половины обследованных пациентов, «обратившихся за медицинской помощью в связи с острым постковидным синдромом», коронавируса не было, и все же ученым удалось доказать, что наличие иммунитета к коронавирусу не влияет на наличие признаков «постковидного синдрома», среди которых выделяют «сильную усталость, падение качества жизни и психологическое напряжение». Кроме того, результаты этого исследования демонстрируют, что у значительной части испытуемых с «постковидным синдромом» «наблюдается тревога, депрессия и посттравматическое стрессовое расстройство». Опять же, следует отказаться от соблазна рассматривать эти симптомы или сам постковидный синдром как массовую симуляцию или мистификацию. Как утверждают авторы, «сохранение физических симптомов (связанных или не связанных с COVID-19), вероятно, обусловлено психологической нагрузкой вследствие пандемии»[438]. Иными словами, заражение коронавирусом не является необходимой предпосылкой для некоторых проявлений острого постковидного синдрома. Значительная часть общества оказалась под воздействием эффекта ноцебо, сходного с ПТСР.

Думаю, это свежее исследование позволяет по-новому взглянуть на историю переживания боли и болезни, особенно когда речь идет об истерии[439]. Негативное эмоциональное состояние — отдельного человека или общества в целом — служит предпосылкой для возникновения эффекта ноцебо, который тем не менее возникает в определенные моменты времени и при наличии известных триггеров. Как и в случае с постковидным синдромом, проблема изучения истерии заключается в том, что этот диагностический ярлык ассоциируется с симуляцией, обманом, недостатками «темперамента» или «характера». На протяжении XVIII–XIX столетий в Европе истерические расстройства у женщин объясняли психической слабостью, функциями половых органов и эмоциональной неустойчивостью, и всякий раз на основании этих объяснений вместо того, чтобы признать реальность истерии, от нее отмахивались как от несуществующей болезни и фантазии. Гендерная политика в этом вопросе подробно изучена, равно как и сила внушения врача, который формирует представления о классических симптомах и проявлениях истерии[440]. Тем временем взгляд на истерию через концепцию ноцебо открывает гораздо больше возможностей. Истерия — это настоящая болезнь, ее причины кроются в представлениях общества и подавлении эмоций, что создавало необходимые предпосылки для тревожных состояний. Где бы она ни возникала, для понимания специфических особенностей этого заболевания важен определенный контекст.

В середине 1970-х годов историческое исследование «истерических эпидемий» 1872–1972 годов, проведенное Франсуа Сируа, показало, что массовые вспышки были обычным явлением, они случались в школах, на фабриках и охватывали одновременно целые городки с сотнями жителей[441]. Первые сообщения о массовой истерии Сируа относит к ахенской «танцевальной чуме», разразившейся в 1374 году, но не составляет труда отыскать и более древние примеры[442]. Кристофер Милнс в своей недавней работе по истории эйфории проследил связи между болью, истерией, компульсивными массовыми танцами и пляской святого Витта. Так нашлось объяснение исступленно танцующим душам у Аристотеля и рассказу о мосте, рухнувшем под тяжестью 200 танцоров в Германии в 1278 году[443]. Джерри Дабу описывает удивительную историю «тарантизма» в Италии, который впервые упоминается не позднее XI века, но был особенно популярен в течение первых нескольких веков Нового времени[444]. Номинально tarantismo представлял собой ритуал «исцеления человека, укушенного тарантулом». Симптомы укуса «могут включать тошноту, паралич, вялость, спазмы, головные боли, неровный пульс и дыхание, а также обморок». Как правило, свидетельств укуса паука при этом не обнаруживали и при появлении первых симптомов вызывали музыкантов. Человек танцевал в заданном ритме и тем самым постепенно восстанавливал гармонию тела и здоровье. Хотя Дабу обращает внимание на давние исторические споры о том, является ли «болезнь тарантизма» настоящей и «притворяется» ли tarantata или он действительно болен (а может, и вовсе находится в состоянии безумия или истерии), это именно тот случай, когда биокультурный взгляд стирает границу между двумя явлениями[445]. Состояние безумия или истерии может быть подлинной болезнью, культурные и перформативные проявления и переживание которой специфичны и привязаны к контексту.

Можно спорить, правомерно ли изучать подобные культурные явления в контексте истерии или их нужно рассматривать в связи с современным дискурсом о пандемии. На мой взгляд, у этих явлений есть нечто принципиально общее. Согласно исследованию Сируа, вспышки массовой истерии Нового времени обычно затрагивали женщин, однако внешние симптомы с течением времени заметно менялись. Этот тезис подтверждают многочисленные исторические исследования недавнего времени, которые подчеркивают значение «культурных влияний» в изменении видимых проявлений истерии, а также гендерной политики[446]. После Сируа предпринимались различные попытки переименовать подобные явления, отчасти чтобы избавиться от негативной коннотации слова «истерия» и предложить более деликатные подходы к переживанию реального душевного страдания и болезни. Но каким бы термином мы ни пользовались — массовая истерия, массовое психогенное заболевание, массовое социогенное заболевание или даже (как в случае с COVID-19) «синдром реактивной психологической катастрофы», мы все равно имеем дело с одними и теми же явлениями и нисколько не приближаемся к разгадке их сущности[447]. И хотя в современном языке слово «истерия» чаще всего употребляется в уничижительном смысле, с оттенком пренебрежения или намеком на симуляцию, на самом деле явления, подобные истерии, окружают нас повсюду, а ученые и врачи относятся к ним серьезно: несмотря на отсутствие видимых материальных патологических причин, психологические и телесные последствия не становятся менее реальными для тех, кто переживает такие состояния[448]. Как и в случае с истерией, слова «ноцебо» и «плацебо» по-прежнему воспринимаются негативно, словно речь идет о фантазиях пациента, а не о чем-то, что можно соответствующим образом описать и объяснить. Несколько исторических примеров переживания боли и болезней при отсутствии видимых физических причин помогут контекстуализировать и придать легитимность страданиям, которые испытывают люди в аналогичных условиях сегодня. Хотя многим может не понравиться идея о том, что постковидный синдром не имеет никакого отношения к коронавирусу, а скорее основан на атмосфере страха, тревоги и стресса, вполне вероятно, что более широкое распространение этой идеи принесет некоторым людям облегчение.

Вуду? Ноцебо и вековая загадка порчи

В 1942 году известный гарвардский физиолог Уолтер Брэдфорд Кэннон опубликовал трактат о «вуду-смерти». Это было серьезное экспериментальное исследование, посвященное риску умереть от на первый взгляд безобидных действий — проклятия, порчи или заклинания. Он задавался вопросом: может ли «зловещее и непроходящее состояние страха… положить конец жизни?»[449] Ученые и врачи годами пытались осмыслить феномен шока — внезапного и необратимого распада регуляторных функций человека, в результате которого увиденное зрелище, услышанный звук или безобидная травма иногда приводят к смерти. Это явление получило распространение во время Первой мировой войны и было подробно описано Стефаносом Геруланосом и Тоддом Мейерсом[450]. Больше всего поражает удивительное многообразие областей знания, представители которых обратились к этому вопросу. Психиатры, физиологи и антропологи считали, что именно их дисциплины располагают необходимым инструментарием для разгадки головоломки шока, но как раз возникшая междисциплинарность дает самые удивительные результаты.

Кэннона вдохновляла антропология, а антропологов, в свою очередь, — работы Кэннона. Вуду-смерть была ключом к познанию контекстуальных и индивидуальных вариаций шока. Она продемонстрировала силу магии и объяснила, почему разные человеческие организмы, несмотря на очевидное функциональное сходство, не всегда ведут себя одинаково. Она позволила заговорить о влиянии культуры и общества на тело, на представления о гармонии жизни и смерти и открыла путь к исследованиям ноцебо[451]. Ученым-медикам она помогла понять, что мозг и тело могут генерировать боль и вызывать смерть словно на пустом месте. Кэннон начинал свои эксперименты с животных, пытаясь найти физиологические явления, которые могли служить единственным объяснением наступившей смерти, но затем с головокружительной легкостью связал истории о смерти от вуду из антропологических текстов и случаи гибели от шока во время недавних войн между «цивилизованными» странами. «Вследствие колдовства» человек может умереть «от настоящего шока в хирургическом смысле, шока, вызванного продолжительным и напряженным волнением»[452]. «Шоковое переживание» на поле боя могло иметь «стойкие последствия», так что тревога в сочетании с голодом, жаждой и учащенным пульсом становилась причиной смерти. Это «вполне соответствовало бы условиям, в которых жили первобытные племена». «„Вуду-смерть“ может быть реальной, и… ее можно объяснить как следствие шокирующего эмоционального напряжения — явного или скрытого ужаса»[453].

Нашумевшая статья Кэннона породила как широкое одобрение, так и обильную критику. Однако большинство исследователей плацебо и ноцебо согласны с тем, что слова и ритуальные практики действительно способны вызывать боль и даже порождать опасные эмоции, которые в определенных обстоятельствах и контекстах могут убить, если эмоциональная или физиологическая реакция на них обусловлена реальностью их воздействия (сюда можно отнести чувство беспомощности или безнадежности)[454]. В переосмысленном виде вуду-смерть остается ориентиром для современной медицинской науки[455]. По словам Отниэля Дрора, «послевоенная биомедицина „обнаружила“, что явления, подобные вуду, повсеместно распространены в современном западном мире»[456]. Дрор отдельно указывает на нежелание Кэннона признать связь вуду-смерти и христианских целительских практик, настаивая на том, что они функционируют в соответствии с разной «логикой»[457]. Включение экспериментальной работы Кэннона в более широкую область знаний о ноцебо и плацебо стало возможным лишь благодаря более поздним исследованиям, но Дрор отмечает, что «создание теории плацебо» было частью «механизмов, объясняющих альтернативные представления о познании» — месмеризм, спиритизм, исследования экстрасенсорных способностей и т. д. — «в терминах ортодоксальной теории». Это способствовало укреплению и институционализации власти и авторитета «ортодоксальных врачей» в противовес преобладавшему в XIX веке влиянию «альтернативных подходов и космологий». Кажется, что плацебо и ноцебо существуют как бы вне рамок научной системы формирования знания, но в то же время функционируют внутри ситуативных культурных процессов возникновения знания и веры. Хотя в работе Кэннона есть попытка подчеркнуть дистанцию между цивилизованной Америкой и вуду-практиками, которыми занимаются те, кого изучают антропологи, в ней неизбежно присутствует апроприация той или иной формы знания. Как отмечает Дрор, работа Кэннона оспаривает привычные представления о том, «что такое научное знание», «кто может претендовать на знание» и «как поддерживать авторитет» таких претензий[458]. Если с точки зрения риторики кэнноновское исследование не выходило за привычные рамки, то попытка найти лабораторное подтверждение действенности вуду включила его в аффективную, практическую и дисциплинарную логику западных медицинских экспериментов. Ценность этой работы, равно как и трудов последователей Кэннона, неоспорима.

Например, Мартин Сэмюелс, основатель кафедры неврологии в Бригэмской женской больнице Гарвардской медицинской школы, в 2007 году в статье на страницах Cleveland Clinic Journal of Medicine вновь обратился к «вуду-смерти» Кэннона, продемонстрировав на примере вегетативной нервной системы «связь между нервно-психическими заболеваниями и внутренними органами», которая может объяснить разные случаи внезапной смерти. Он выявил связь между несколькими ее формами, в том числе внезапной смертью мужчин среднего возраста, синдромом внезапной детской смерти, «вуду-смертью» (или испугом до смерти), скоропостижной смертью во время природной катастрофы, внезапной смертью, вызванной горем или крупной потерей; во время панической атаки или от психологического стресса, а также во время войны[459]. Для медицины, истории и общества в целом очень важны многочисленные экспериментальные доказательства того, что «стресс сам по себе может вызвать» поражения сердца, приводящие к смерти. Во избежание путаницы определение стресса здесь дано широкое: «эмоциональные ограничения, хирургическое вмешательство, бактериемия, ваготомия, токсины и др.»[460] «Неврологическую катастрофу» вызывает «гиперактивность симпатического отдела вегетативной нервной системы», которая влечет «серьезные сердечные и легочные патологии»[461]. В определенных условиях сердце буквально разрывается и, похоже, испуга достаточно, чтобы произошел разрыв. Вера в силу проклятия может привести к самым экстремальным эффектам ноцебо: сильной боли и даже смерти.

Антропологам вуду-смерть дала ситуативное понимание потенциальной эффективности магических верований и практик, что оправдывало пристальное внимание к культурным символам, ритуалам и практикам как обладающим биологической силой. Бронислав Малиновский (1884–1942) обратился к этому вопросу еще в 1925 году в работе «Магия, наука и религия», но годом позже Марсель Мосс (1872–1950) в эссе под названием «Физическое воздействие на индивида коллективно внушенной мысли о смерти»[462] сформулировал данный тезис более убедительно. Впоследствии Клод Леви-Стросс, опираясь непосредственно на «новаторскую работу Кэннона»[463], привнес свои физиологические идеи. Нельзя не заметить, как все это перекликается с современными работами по данной теме[464]. И заключительным аккордом в этой интеллектуальной истории сплетения физиологических, психологических и антропологических исследований реальности ноцебо стало допущение исторической реальности колдовства в прошлом, даже если в период разгара (или, скорее, спада) охоты на ведьм в Европе и других частях света[465] таких случаев было меньшинство.

Дальнейшие перспективы

Как все это может отразиться на появлении новых знаний о плацебо и ноцебо? Чем исторический подход может оказаться полезен для медико-научных исследований эффекта плацебо? Эти изыскания уже носят междисциплинарный характер, но в них доминируют психологические и нейронаучные подходы, с четкой ориентацией на мозг. Я предлагаю зайти в этой междисциплинарности еще дальше, но не за счет уменьшения внимания к разуму, а логически исходя из утверждений о том, что мозг — это биокультурный орган. Его необходимо поместить в контекст. Исследователи плацебо склонны особенно интересоваться внутренним устройством связи мозга и тела, история же может сбалансировать фокус работы, направив внимание ученых на внешнее — на культурный контекст. Авторы авторитетной статьи, опубликованной в журнале Nature Reviews: Neuroscience, пообещали связать «контекст, процесс обучения и здоровье» при помощи нейронаучного подхода к эффекту плацебо, заявляя, что он «обусловлен реакцией мозга и сознания на контекст, в котором проводится лечение». Однако основное внимание в статье уделено конкретным действиям, сопровождающим эту реакцию, а вопрос о контексте остается в стороне, несмотря на вывод о том, что «очень во многом терапевтический эффект, который возникает благодаря медицинскому лечению, обусловлен реакцией мозга пациента на соответствующий контекст». Что конкретно этот контекст включает? Если необходимо а) контролировать плацебо в ходе исследований и б) наилучшим образом использовать плацебо в качестве терапии, то ответ на этот вопрос не менее важен, чем понимание того, что происходит в мозге. Однако медицинская наука, как правило, стремится понять «механизмы мозга, лежащие в основе этих эффектов», вместо того чтобы обратить внимание на контекст как один из таких механизмов, который никогда не будет обнаружен фМРТ-сканированием. Авторы подтверждают, что «для возникновения устойчивого эффекта плацебо при различных расстройствах и заболеваниях, по-видимому, требуются соответствующие концептуальные убеждения… которые поддерживаются обучением, обусловленным опытом», но отмечают, что эти концептуальные убеждения «поддерживаются в префронтальной коре» и что упомянутое обучение происходит в «стриарных и стволовых цепях мозга»[466]. Я утверждаю, что оба этих механизма поддерживаются и работают как в культурном контексте, так и в мозге и неразрывно связаны между собой, поэтому исследовать один без другого не имеет смысла.

Недавно в New England Journal of Medicine вышла нашумевшая статья, посвященная этому вопросу. В ней, аналогичным образом, надлежащее внимание уделяется контексту, ожиданиям и социокультурным «рамкам», но при этом говорится о «молекулярных событиях и изменениях нейронных сетей, лежащих в основе эффектов плацебо и ноцебо», которые «опосредованы ожиданиями»[467]. Представляется маловероятным, что плацебо удастся полностью контролировать или использовать, если сохранится такой случайный приоритет биологических процессов, исключающий их постоянное динамичное участие в опосредовании внешних условий. Предпосылки для знания или уверенности в пользе или вреде чего-либо существуют как вне мозга, так и внутри него. Более того, эта биокультурная динамика нестабильна. Изменения как в концепциях, так и в опыте происходили и происходят, но их невозможно учесть, рассматривая только одну часть формулы. Представляется полезным включить исторические и гуманитарные методы в лабораторные исследования. Тогда ученые будут задавать другие вопросы, и статус нового знания изменится. В качестве яркого примера можно привести новаторское исследование, посвященное увеличению числа реакций на плацебо с течением времени в американских клинических испытаниях нейропатической боли. Оно показало, что рост эффективности плацебо может быть частично обусловлен типично американским способом отбора испытуемых через рекламу, что «приводит к разнообразию подопытных пациентов и их особенностей»[468]. Это наблюдение таит в себе возможности для исследований, направленных именно на решение вопроса о влиянии культурной и контекстуальной специфики на физиологию. Я не знаю, ведутся ли такие исследования в настоящее время, но смею надеяться, что гуманитарный подход к плацебо может на них вдохновить.