Познавая боль. История ощущений, эмоций и опыта

Каждый человек знает собственную боль. Но откуда? Эта книга — попытка ответить на этот вопрос с исторической точки зрения, показать связь разных видов боли, которую испытывают люди, продемонстрировать эволюцию религии, а также философии, медицины и других наук, претендовавших на собственное понимание того, что такое боль. Этот текст вносит свой вклад в современные исследования боли и опыта ее переживания, опираясь на междисциплинарный подход: мы обратимся к истории, философии, антропологии, психологии, психиатрии, нейронаукам, политике, искусству и литературоведению. Книга «Познавая боль» — это история разнообразных переживаний боли, пестрый коллаж, склеенный из образов страдания, который опровергает общепринятые представления об универсальном понятии боли. Здесь она предстает как явление, обусловленное ее носителем, окружением, контекстом и обстоятельствами. Эта книга рассказывает о том, что невыносимые страдания единого тела-разума неразрывно связаны с культурой, к которой человек принадлежит; о мозге, порождающем боль, которую можно осмыслить лишь в контексте ее переживания; об авторитетных специалистах, которые создают и распространяют различные концепции, наполняющие боль содержанием; об историко-политическом формировании медицинского и нравственного понимания физических страданий; и, наконец, о боли оправданной — и о необоснованной. Здесь вы встретите заявления о том, что пациенты ничего не понимают в собственной боли, и дерзкие утверждения, что ваши болезненные ощущения навязаны извне.

Эта книга ставит под сомнение зерно «здравого смысла» в накопленных о боли знаниях. Вы узнаете о широко известных, но не слишком изученных явлениях — например, о редких и губительных травмах, которые, однако, не причиняют страданий; о невыносимой и оглушительной боли, которая совершенно не связана с какими-либо физическими повреждениями; о том, что органы чувств далеко не всегда могут сообщить нам достоверную информацию о том, болит ли у нас что-то и как сильно; и о том, как все эти переменчивые ощущения вкупе с не менее подвижными эмоциями могут влиять на наше переживание боли. Телесные мучения предстают здесь как благо и удовольствие. История человеческой боли во многом вышла за рамки привычных знаний и сугубо медицинских интересов. Тем не менее медицина играет здесь важную роль: она дает знание о том, что такое боль и как ее облегчить, и в то же время ограничивает ее определение рамками, за которыми остается множество самых разных видов страдания. Я же пытаюсь разобраться во всех ее физических, эмоциональных, социальных и культурных аспектах и пишу о невидимой боли, которая, как показывает история, знакома миллионам.

Эта книга не только затрагивает упомянутые феномены, но и предлагает необычный взгляд на боль. Опираясь на Античность и современность, используя накопленный по всему миру опыт перенесения боли, в методологию истории чувств, эмоций и переживаний я вплетаю нарратив о вовлеченном пациенте, «сознательном страдальце», чаще — одиноком, реже — окруженном другими людьми[2]. Кроме того, я использую нейронаучные и нейроисторические исследования, объясняющие, каким образом концепции, которыми человек пользуется, чтобы выразить собственные переживания, влияют на формирование последующего опыта. История понятия боли и ее переживания становится историей пластичной, биокультуральной системы взаимодействия разума и тела, которая всегда существует в контексте. Боль, прочувствованная на физическом и ментальном уровне, но прежде всего осмысленная, неизменно принадлежит миру, в котором мы живем. Все мы знаем, что такое боль, но наш опыт ни в коей мере не позволяет нам познать то, как ее испытывают другие люди — сейчас или в прошлом. Именно поэтому я упорно отрицаю универсальность этого понятия и не устаю повторять, что распознать боль другого человека далеко не всегда легко. Я обнажаю узкие места в подходах к познанию боли — и собственной, и чужой — и утверждаю, что она всякий раз неповторима и непредсказуема. Я стремлюсь продемонстрировать, как связаны между собой возникновение, использование и переживание боли, исходя в первую очередь из того, что чаще всего мнимое знание о боли подменяет собой боль как таковую[3].

Обзор современной терминологии

Поскольку основная задача этой книги — поместить боль в исторический контекст и показать ее неизбежную изменчивость, первым делом необходимо поставить под сомнение любые современные понятия о том, что такое боль. Ее формальные определения сфокусированы на медицинских аспектах, они сподвигают к исследованиям и выявлению тех типов боли, лечение которых является приоритетным. Если мы хотим постичь боль во всем ее вековом многообразии, подобные определения необходимо опровергнуть. В главе 1 я сделаю исторический обзор определений боли, а сейчас хочу обратиться к сегодняшнему дню и тем возможностям, которые открывает современная терминология.

В 1979 году Международная ассоциация по изучению боли (IASP) предложила такое определение: «Боль — это неприятное чувствительное или эмоциональное ощущение, возникающее в момент или при угрозе повреждения тканей либо описываемое в терминах такого повреждения»^{1},[4]. В июле 2020 года, после того как целый ряд ученых раскритиковал это определение за неадекватность, его расширили и усложнили (а также улучшили), добавив ряд уточнений и пояснений. которые делают определение более развернутым и открывают новые возможности для изучения боли, особенно в исторической ретроспективе:

Остановимся на самых удачных дополнениях. Во-первых, боль больше не воспринимается как нечто объективное, что можно измерить или оценить. Подтверждена ее субъективность. Далее, анализируя общественные отношения, которые влияют на переживание боли и ее купирование, я буду говорить об ограничениях этого утверждения и покажу, что иногда боль имеет не «индивидуальный», а «социальный» характер. Пока же предлагаю согласиться с тем, что боль индивидуальна для каждого человека и разнится от эпохи к эпохе.

Во-вторых, наконец, разграничены понятия «боль» и «ноцицепция». С ними связана давняя путаница, которая мешала исследователям разобраться в том, как работает боль, поскольку сенсорное восприятие и восприятие боли концептуально не различались. Ноцицепция (от латинского nocēre) предполагает, что нервные окончания, которые фиксируют внешние воздействия — например, порезы, ожоги, сдавливание кожи, — регистрируют боль. Эти нервы посылают «болевые сигналы» в мозг, а тот реагирует. Такое толкование возникло из-за неверного перевода слова nocēre — «причинять боль», в то время как более точное его значение — «повреждать». Нервы посылают мозгу сигнал о повреждающем воздействии, но такое воздействие не всегда предполагает боль. Получив этот сигнал, мозг вынуждает нас чувствовать боль — но только если к этому есть предпосылки. Ни в коем случае нельзя считать, что всякий сигнал о повреждающем воздействии приводит к болезненным ощущениям. Польза разграничения понятий боли и ноцицепции в том, что боль перестает быть формально связана с повреждением. Позднее я остановлюсь на этом подробнее.

Третье уточнение тоже интересно, но требует пояснения. Действительно, очень важно признать, что знание о боли приходит с опытом, что это не универсалия, изначально доступная всем; что это комплексная переменная, которая воспринимается по-разному в зависимости от места, времени и прочих обстоятельств. Если развивать мысль об эмпирической природе боли, становится понятно, что не существует одной-единственной «боли» — она подразделяется на множество видов и типов в зависимости от жизненного опыта того или иного человека. Мне интересно разобраться, что же такое этот «жизненный опыт», как он формируется и меняется со временем.

Четвертое положение гласит о субъективности сообщений о боли. Это важный шаг в направлении того, что не врач, а в первую очередь пациент должен влиять на определение собственных ощущений, постановку диагноза и лечение. Современная наука о боли либо игнорирует субъективные свидетельства, либо искажает их. Такова неприглядная история расизма, мизогинии, классовой и возрастной дискриминации в медицине и смежных областях знания. Врачи должны воспринимать субъективные жалобы как правдивый рассказ о конкретном ощущении. Ниже я покажу, что так было далеко не всегда.

Слова «как правило» из пятого дополнения можно вычеркнуть как сбивающие с толку. Всем известно, что одна из самых больших сложностей для современной медицины — повсеместное распространение хронического болевого синдрома, который как раз «негативно влияет» на тех, кто ему подвержен. Концепция адаптивности боли вписывается в медицинскую и историческую традицию, которая определяет боль как объективное явление в русле позитивизма и объясняет ее исходя из потребности науки видеть во всем естественные закономерности. Это не значит, что с точки зрения эволюции боль не выполняет никаких адаптивных функций. Интересно, однако, что даже те, кто признает социальную и субъективную составляющую боли, ссылаются на очень жесткие — и спорные — аналитические категории вроде «естественного отбора». На практике под понятие «негативного влияния» подпадают и собственно страдание от боли, и необходимость обращаться за медицинской помощью.

Очень хороша шестая и последняя поправка, которая опровергает утверждение, что боль можно выразить исключительно словами. Исследователи не раз подчеркивали, что язык, несмотря на свою выразительность, совершенно не подходит для описания переживания боли. Отсюда несколько вопросов: если язык — не единственный способ выразить боль, то какие еще сигналы можно использовать и как другие распознают их? Если боль вписана в социальный и индивидуальный контекст, если она определяется полученными знаниями и жизненным опытом, как мы можем постичь чужое страдание? Это непросто сделать, даже если врач находится рядом с пациентом. А если речь об историческом персонаже, о котором у нас имеются лишь обрывочные сведения? А если боль испытывает и вовсе не человек? Как оценить или распознать боль животного, одновременно не поддавшись научному соблазну объективизации или проецирования собственного опыта?

Ощущения и эмоции

Боль как переживание является следствием аффекта[6]. Прямой связи с ощущениями у боли нет: болезненное ощущение возникает только благодаря работе мозга. Осмысление ощущения предполагает наличие определенного эмоционального репертуара: ведь эмоции помогают нам лучше понять происходящее. Боли без содержания не существует. А это значит, что не существует ее без эмоций и смысловых интерпретаций ощущений. Эта мысль не нова. Об этом говорили врачи, опираясь на собственный опыт работы с пациентами[7]; исследователи, которые занимаются физиологией и неврологией боли[8]; специалисты по нервной системе, которые на уровне мозга ищут сходство между болью от физических увечий и страданием от социальных травм (которые, если угодно, можно назвать оскорбленными чувствами). Упоминают об этом и представители культурной психологии, которые пытаются вырваться за пределы лабораторных исследований[9]. Эту идею подтверждают, пусть и косвенно, феномены болевой асимболии и врожденной анальгезии, при которых человек осознает, что получил травму, но не придает этому никакого значения и, следовательно, не испытывает боли[10]. Психологи, философы, антропологи и историки — все признают аффективное измерение боли. Мало кто в своих выводах идет дальше, но, как правило, дисциплины, которые так или иначе можно отнести к «исследованиям боли», сходятся в том, что боль становится таковой лишь вследствие осмысления и аффекта. Как бы то ни было, свидетельство о боли — вскрик, слезы, резкий вдох, оцепенение, гримасы и судорожные позы (все эти проявления бесконечно универсальны) — это эмоциональное переживание, связанное с контекстом и обусловленное набором выразительных средств, который, в свою очередь, возникает из накопленного опыта. Подумать только: несмотря на то, что самые разные дисциплины и научные школы сходятся в том, как именно можно осмыслить и познать боль, в определенных медицинских кругах по-прежнему царит убеждение, что ее можно понимать исключительно как механическую и автоматическую сенсорную функцию. Кроме того, совершенно непонятно, как говорить об этих характеристиках боли с широкой аудиторией. Утверждение «Боль — это аффективное порождение мозга, взаимодействующего с окружающим миром» для кого-то может прозвучать как «Ты просто придумываешь». И сколько бы мы ни объясняли сложную взаимосвязь мозга, нервной системы и окружения, из которого извлекаются смыслы, сколько бы мы ни повторяли, что это не отрицает или, по крайней мере, не всегда отрицает частный опыт, а раскрывает разнообразие и изменчивость боли, убедить собеседника бывает непросто. Почти каждый человек, если ему больно прямо сейчас или, тем более, если он страдает уже давно, хочет знать, как вылечить свой палец или, скажем, спину, потому что, если верить здравому смыслу, должна быть какая-то структурная или функциональная причина, должно быть повреждение в каком-то конкретном месте. Должно быть нарушение. Утверждение о том, что боль находится вне человека или в пространстве между ним и миром, может показаться умозрительным. Но она действительно существует в промежуточном пространстве.

Если вы порежете палец, то почувствуете боль в месте пореза, станете останавливать кровь в месте пореза, промывать рану и наклеивать пластырь вы тоже будете на место пореза. Эти манипуляции приносят облегчение. Мы используем пластырь, потираем ушибленное место или целуем ребенка, который получил ссадину, — и это успокаивает. Кажется, что все эти действия снимают боль в месте ее возникновения. В главе о плацебо я объясню, как устроена сложная взаимосвязь между верой и ожиданиями и как внутренняя система обезболивания творит волшебство. На житейском уровне люди знают, что такие поведенческие стратегии действительно помогают, и этот факт может помочь нам разобраться в сути боли. Повреждение — это еще не боль. Оно становится болезненным только при соответствующем осмыслении разумом, которое, в свою очередь, определяется окружающей действительностью. Точно так же чувство облегчения возникает благодаря динамической связи между мозгом и действительностью. Понятие чувства выходит за узкие рамки сенсорного восприятия, чувство — это смесь осязательной информации, эмоционального опыта, знания и результатов оценки контекста. Это единая система, элементы которой, однако, нестабильны и непредсказуемы. Разобраться в ней можно, исключительно если рассматривать ее в комплексе. Важно понимать, что единство «мозг — тело» существует в мире, в котором у боли есть свои значения и смыслы.

Это всего лишь часть представления о боли как эмоции. Я уже упоминал «оскорбленные чувства» и хочу остановиться на них подробнее. Современная медицина изучает боль в плоскости физической травмы, чувствительности тканей, повреждений организма и дисфункции нервной системы. В то же время мы могли бы узнать много нового, если бы включили в понятие боли ее эмоциональные аспекты: горе, ощущение отверженности, депрессию, отчаяние, беспокойство, тревогу, а порой — страх и злость. Позднемодернистское понимание аффективных свойств боли свидетельствует о том, что исследователи изучают это направление, но между болью клинической и «болью» социальной, которую относят к области культуры, семьи, общества и саморефлексии, по-прежнему остается непроницаемая граница. Такое разделение непродуктивно и даже пагубно, однако это не значит, что все перечисленные эмоциональные состояния и бесконечное множество других ситуативных условий должны быть отданы на откуп медицине. Напротив, было бы прекрасно, если бы границы медицинского и научного знания открылись навстречу не только функциям тела, мозга и нервной системы, но и представлениям о боли во всем ее культурном многообразии. Определение боли как эмоции должно разрушить существующие стереотипы.

Как я уже говорил, моя цель — продемонстрировать историчность понятия боли. Мои взгляды на эту проблему сформированы годами изучения истории эмоций. Эта наука исходит из того, что эмоции обладают историей — они меняются со временем, у них есть точки отсчета, а некоторые могут и вовсе исчезнуть. Эмоции обусловлены культурой и историческим периодом, они есть всегда, даже если по политическим, юридическим или научным соображениям их выгоднее отрицать. Эмоции — это не просто аффективные последствия каких-то событий, а неотъемлемая, причинно обусловленная часть непрерывного бытия. Читатели могут узнать об этой теме больше из специализированной литературы[11], я же об этом распространяться здесь не буду. Скажу лишь, что если эмоции историчны, а боль — это эмоция, то она также исторична. Подходить к ее истории можно с теми же методами, что и к другим аспектам истории эмоций: через изучение пластичности мозга и тела и их динамических отношений с конкретным, ситуативным окружением, в котором они находятся. Это исследование контекстов боли, набора ее концепций, конкретных болезненных переживаний и контекстно обусловленного смысла боли. Это книга о языке, материальной культуре, верованиях и знании — и в то же время о мозге и теле.

Эта книга написана в историческом ключе, но исследования боли требуют междисциплинарного подхода как в теории, так и на практике. Наше знание о боли ситуативно, и я всякий раз сравниваю современную эпистемологию боли со знаниями, которые бытовали в прошлом, — это помогает разобраться, как эти знания возникают и трансформируются. При этом принципиально важно, что современные исследования все чаще апеллируют к персональным свидетельствам — частному опыту, рассказам и впечатлениям тех, кто испытывает боль[12]. Это расширило область исследований — творческий способ выразить боль помог раздвинуть рамки формального знания и разработать новые подходы к лечению и облегчению боли. Академическая наука обратила внимание на другие дисциплины — биологию, психологию, социологию, антропологию, историю, а пациенты стали участвовать в принятии врачебных решений и собственном лечении. Эта открытость — яркая иллюстрация того, как знание о боли и ее переживании меняется со временем. Она подсвечивает динамику взаимоотношений между знанием и опытом — знание обусловливает опыт, а новый опыт ведет к новому знанию. Новые способы выражения могут породить новое восприятие, что при должном подходе может стать толчком к новой теории, а та, в свою очередь, привести к созданию новых форм лечения. Я утверждаю, что связь между знанием и опытом существовала всегда, ее проще разглядеть в настоящем, чем в прошлом. Зачастую историкам доступно лишь то знание, которое благодаря трудам авторитетных ученых было зафиксировано в медицинском каноне. О частном опыте мы можем лишь догадываться. Одна-единственная дисциплина не способна разом описать весь объем опыта и объяснить нам все — что такое боль, как она устроена, как ее лечить или предотвращать, как ее считывать и измерять или каково ее испытывать.

Я хочу подчеркнуть, что в этом вопросе нет и не может быть никакой иерархии дисциплин. Исследование боли — это поистине междисциплинарное направление — или, по крайней мере, оно должно быть таковым. Наука о боли и более «мягкий» гуманитарный подход к ней не могут существовать в отрыве друг от друга. Наука о боли тесно связана с гуманитарными и социальными исследованиями, которые помогают составить целостное представление о боли в определенном контексте. Я не пытаюсь напустить туману в связи со своей изначальной специализацией и профессиональным опытом, но делаю все возможное, чтобы свести воедино различные направления. Не всегда междисциплинарный подход к исследованию боли оказывается уместным. Иногда знание развивается в параллельных, а то и вовсе расходящихся направлениях, и некоторые факты о боли начинают противоречить друг другу. Поскольку различные дисциплины порой утверждают противоположное, важно помнить о вероятных ошибках. Главное заблуждение — думать, что одна-единственная дисциплина может дать ключ к разгадке всех тайн или решению всех проблем, связанных с болью.

В рамках междисциплинарного подхода я решил отказаться от стандартного исторического нарратива. Мой текст сознательно лишен единства места и времени — он не ограничен одним периодом и выходит за рамки привычной периодизации. Я рассматриваю историю от Античности до наших дней в ее культурном и языковом многообразии. Какие-то теоретические и тематические моменты пересекаются, другие же, наоборот, расходятся друг с другом. Широту охвата компенсирует тематическое разделение и анализ источников или контекста, а также отдельные истории, рассмотренные более детально. Таким образом, в каждой главе читателю предстоит совершать скачки через пространство и время. Я не стремился сравнивать разные эпохи или показывать преемственность истории. Я использовал определенный исторический метод, чтобы продемонстрировать возможность раскрытия — пусть и частичного — связи знания о боли и о ее переживании, и попытался продемонстрировать этот метод применительно к обстоятельствам. Я обращаюсь к разнообразным источникам, среди которых живописные полотна, керамика, скульптура, фотографии, фильмы, схемы, дневники, письма и другие личные свидетельства, эпические поэмы, романы, медицинские и научные тексты и трактаты, устройство для телесных наказаний и одна базилика. Иногда исследователей эмоций, ощущений и опыта упрекают в том, что они, несмотря на лучшие побуждения, ничем не отличаются от историков, изучающих культуру. Даже помещая чувства и ощущения в исторический контекст, они все равно пользуются текстом и словом, анализируют описанный людьми опыт. Своим подходом я надеюсь продемонстрировать, что мы делаем гораздо больше. Слово как лингвистическое понятие — опора для аргументов, изложенных в этой книге. Я использовал концепции боли, применявшиеся как минимум в шестнадцати языках, и в каждом случае постарался не отрывать их от контекста. Однако не одни лишь слова важны в этой книге. Обращаясь ко всем перечисленным источникам, я воссоздаю тело, испытывающее боль, само переживание боли и богатую историю ее выражения — далеко не только словесного.