Сексуальное поведение и насилие

Глава 3.

ИЗВЛЕЧЕНИЕ ИЗ МЕЖДУНАРОДНОЙ СТАТИСТИЧЕСКОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ 10-го ПЕРЕСМОТРА (МКБ-10): Классификация психических и поведенческих расстройств, связанных с

сексуальностью человека

ПРИМЕЧАНИЕ: в главе использованы клинические описания и указания по диагностике по изданию МКБ-10. - СПб: "АДИС", 1994. - 300 с. [6].

Расстройства, связанные с физиологическими нарушениями

F52.0 Отсутствие или потеря полового влечения

Отсутствие или потеря полового влечения у взрослых лиц (гиполибидемия), чаще в результате фригидности, является основной проблемой, а не вторичной по отношению к другим сексуальным затруднениям, таким как отсутствие эрекции или диспареуния. Отсутствие полового влечения не исключает сексуального удовлетворения или возбуждения, но делает инициацию половой активности менее вероятной.

Гиполибидомия может иметь функциональный характер (например, как результат разочарования в сексуальном партнере), развиваться на органическом фоне (например, при хроническом алкоголизме, наркомании, токсикомании, лекарственной зависимости, гиперпролактинемии, гипогликемии и т.д.), а может быть и одним из симптомов различных психических и психосоматических заболеваний [8].

В отечественной литературе нет единого мнения, что надо понимать под термином «фригидность», нет и единой терминологии относительно половой холодности и связанных с нею явлений. Фригидность чаще определяют как отсутствие или снижение полового влечения, половой возбудимости и не возникновение оргазма [7]. Исходя из этого определения становится ясно, что не все девственницы являются фригидными, так как наличие анатомической целости девственной плевы не является препятствием для полноценного по -лового влечения и возможности получения оргазма во снах или при мастур -бации, петтинге.

Сопровождающие фригидность проявления могут иметь разную степень выраженности:

I - сексуальная потребность сохранена, но при большинстве половых актов оргазм не наступает, имеется некоторая удовлетворенность половой жизнью;

II - сексуальная потребность отсутствует либо сохранена на незначительном уровне, оргазм отсутствует при всех половых актах, половая жизнь удовлетворения не приносит;

III - полное отсутствие сексуальной потребности, стойкая аноргазмия, отвращение к сексуальному партнеру;

IV - полное отсутствие сексуальной потребности, стойкая аноргазмия, отвращение вызывает не только актуальный сексуальный партнер, но и вообще все мужчины.

Находящаяся в начале своего развития транскультуральная сексология даёт нам понимание истоков данного феномена как своеобразного невроза, блокирующего чувственные отношения, в основе которого лежат сложные взаимосвязи между национальными и семейными традициями, воспитанием и общей культурой. Вместе с тем, фригидность эмансипированных женщин иногда объясняется хорошей сексуальной адаптацией и образованием, а также высоким уровнем общей культуры, поднимающим пороговую планку сексуального пробуждения, что в плане личных и социальных успехов не всегда рассматривается однозначно и может использоваться как позитивный психотерапевтический момент.

В Европе пуританская мораль ранее представляла асексуальность как желаемый образец победы духа над телом, а сексуальность отождествляла с низменностью и деструктивностью. С современных позиций (общественных и медицинских) фригидность уже не столь желанна, она связывается с физической или психической патологией, рассматривается как явное отклонение от нормы. МКБ-10, отсутствие или потерю сексуального влечения (фригидность, снижение сексуального влечения) рассматривает как основную, а не вторичную проблему по отношению к другим сексуальным проблемам.

Люди (чаще женщины), которые никогда не испытывали полового влечения (асексуальность), встречаются редко. Причинами асексуальности могут быть нейроэндокринные нарушения, хронические интоксикации (отравления), патология головного или спинного мозга, половых органов, неосознанный гомосексуализм.

F52.1 Отвращение к половым сношениям и отсутствие сексуального удовольствия

Перспектива гетеросексуального сношения вызывает такой страх или тревогу, что заставляет избегать полового акта (отвращение к половым сношениям). Во втором случае сексуальная реакция оказывается нормальной и переживается оргазм, но отсутствует соответствующее приятное ощущение (половое удовольствие). Эта жалоба намного чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Причинами этого состояния могут быть неосознанный гомосексуализм, перенесенное сексуальное насилие, психическая патология, патология половых органов, психологическое отвержение партнера.

F52.2 Недостаточность или отсутствие генитальной реакции

У мужчин основная проблема заключается в эректильной дисфункции, т.е. затруднении в наступлении или поддержании эрекции, достаточной для удовлетворительного полового акта. Если в некоторых случаях эрекция возникает нормально, например, при мастурбации, во время сна или с другим партнёром, то причина нарушения, скорее всего, является психогенной.

У женщин основная проблема заключается в сухости влагалища или недостатке его увлажнения. Причина может быть психогенной или патологической (например, инфекционной), или речь идёт об эстрогенной дефицитарности (например, после менопаузы). Женщины редко жалуются на первичную вагинальную сухость, если только она не выступает как симптом эстрогенной дефицитарности после менопаузы.

F52.3 Оргазмическая дисфункция

Оргазм не возникает или заметно задерживается. Это может иметь ситуационных характер (т.е. возникает лишь в определённых ситуациях) и в таком случае этиология скорее всего является психогенной. Оргазмическая дисфункция чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин.

F52.4 Преждевременная эякуляция

Неспособность задерживать эякуляцию на период, достаточный для удовлетворения от полового акта обоих партнёров. В тяжёлых случаях эякуляция может наступить перед введением полового члена во влагалище или при отсутствии эрекции. Надо отметить, что при начале половой жизни в период подростковой гиперсексуальности преждевременная эякуляция наблюдается достаточно часто из-за психического перевозбуждения молодого человека, но в норме это явление наблюдается недолго. Органические причины преждевременной эякуляции маловероятны, чаще она может возникать как психологическая реакция.

Эякуляция может также представляться преждевременной, если эрекция требует пролонгированной стимуляции, что укорачивает интервал между удовлетворительной эрекцией и эякуляцией; первичная проблема в таком

случае заключается в задержанной эрекции.

F52.5 Вагинизм неорганического происхождения

Вагинизм - рефлекторный судорожный и болезненный спазм мышц преддверия влагалища и тазового дна, сопровождающийся сведением бедер, защитными движениями всего тела, что препятствует введению полового члена или иных предметов, например, гинекологических инструментов, во влагалище. При проведении гинекологического осмотра возникают большие проблемы. Причины вагинизма чаще психогенные (истинный вагинизм). К таким причинам относятся страх перед дефлорацией, перенесение насильственных действий сексуального характера, развратных действий с грубыми манипуляциями развратителя с половыми органами жертвы, или грубые, болезненные и неприятные половые акты. Кроме того, причинами истинного вагинизма могут быть психологическое отвержение сексуального партнера, скрытый гомосексуализм, психическая патология.

Ложный вагинизм развивается при местной патологии половых органов.

Изредка тяжелый приступ вагинизма наступает в процессе совершения полового акта, наступает так называемое пленение полового члена, при котором мужчина не имеет возможности извлечь его из влагалища. В такой ситуации происходит отек плененного члена, что еще больше препятствует его выведению. В.И. Здравомыслов [3] предлагает способ освобождения полового члена, опубликованный им в 1937 г. Женщина должна как можно сильнее напрячь брюшной пресс, пытаясь совершить акт дефекации. Мужчина при этом полностью вводит указательный палец в задний проход женщины и сильно оттягивает его кзади. В этот момент спазм проходит, и половой член освобождается.

В случаях необходимости проведения судебно-медицинского осмотра половых органов предполагаемой жертвы сексуального насилия, страдающей вагинизмом, допустим осмотр с применением наркоза, но с условием обязательного получения предварительного, информированного, добровольного письменного согласия освидетельствуемой или ее законного представителя на эту процедуру.

F52.7 Повышенное половое влечение

Повышенное половое влечение у лиц обоих полов обычно возникает в юношеском и молодом возрасте, что может соответствовать норме, но может приобретать и патологический характер в виде нимфомании (у женщин) или сатириазиса (у мужчин).

Нимфомания или сатириазис проявляются выраженными импульсивными, часто неконтролируемыми, навязчивыми стремлениями к разнообразным половым контактам с разными партнерами. При этом наблюдается высокая степень неразличимости сексуального объекта: часто пол, возраст и внешность «подвернувшегося под руку» партнера имеют мало значения. Способность контролировать свое поведение в отборе партнера отличают остальных людей от страдающих нимфоманией или сатириазисом. Кроме того, нимфомания, как правило, связана с не достижением оргазма (нимфоманическая фригидность), поэтому половые контакты полного удовлетворения не приносят. Возбуждение носит субъективный характер без адекватных физиологических реакций со стороны половых органов. Навязчивый характер полового влечения без вовлечения в процесс возбуждения половых органов указывает на наличие психопатологии, в отличие от патологической гиперсексуальности при органических поражениях головного

мозга.

Несколько демонстративная гиперсексуальность может развиться и в результате психогенных воздействий, например, как форма компенсации чувства собственной неполноценности [8]. Гиперсексуальность с широким диапазоном сексуальной приемлемости влечет за собой хроническое недополучение биологических удовольствий, что нередко замещается алкоголизацией, а в подростковом и юношеском возрасте употреблением токсических или наркотических веществ. Это еще больше растормаживает неудовлетворенную сексуальность, опасно асоциальным поведением [2].

Расстройства зрелой личности

F64 РАССТРОЙСТВА ПОЛОВОЙ ИДЕНТИФИКАЦИИ

Е64.0 Транссексуализм

Желание жить и быть принятым в качестве лица противоположного пола, обычно сочетающееся с чувством неадекватности или дискомфорта от своего анатомического пола и желанием получать гормональное и хирургическое лечение с целью сделать своё тело как можно более соответствующим избранному полу.

Для диагностики данного расстройства необходимо существование стойкой трансексуальной идентификации, по крайней мере в течение 2 лет, что не должно быть симптомом другого психического заболевания, такого как шизофрения, или дополнительным признаком каких-либо межполовых, генетических или хромосомных аномалий (см. главу «Трансвестизм и транссексуализм»).

F64.1 Трансвестизм двойной роли

Трансвестизм двойной роли - постоянное ношение одежды противоположного пола, как часть образа жизни, но без малейшего желания изменения пола. Переодевание не сопровождается возбуждением, что отличает данное расстройство от фетишистского трансвестизма. Это может быть нарушением половой идентификации нетранссексуального характера в подростковом и зрелом возрасте.

F64.2 Расстройство половой идентификации у детей

Детское расстройство половой идентификации впервые появляется в раннем детстве, до начала пубертата. Оно характеризуется постоянной, интенсивной неудовлетворённостью по поводу зарегистрированного пола вместе с настойчивым желанием принадлежать или убеждённостью в при -надлежности к противоположному полу. Такие дети стойко озабочены одеждой и занятиями, свойственными противоположному полу, они отказываются от поведения и одежды, присущих своему биологическому (зарегистрированному) полу, даже могут отвергать свои анатомические половые признаки. Например, у девочек это может проявляться в виде периодических утверждений о том, что у них имеется или вырастет половой член; в отказе мочиться в сидячем положении; или утверждениях, что у них не будет молочных желез и менструаций. У мальчиков - периодическими утверждениями, что когда они вырастут, то превратятся в женщину; что половой член и яички отвратительны и они исчезнут.

Диагноз предполагает наличие глубокого нарушения чувства принадлежности к мужскому или женскому полу, при этом явного мальчишеского поведения у девочек или девчачьего поведения у мальчиков для этого недостаточно.

Больше известно о таких расстройствах у мальчиков, чем у девочек. Мальчики могут иметь сильное желание участвовать в играх и развлечениях девочек; куклы женского пола часто являются их любимыми игрушками; в качестве партнёров своих игр они постоянно выбирают девочек. Общественный остракизм чаще возникает в период обучения ребёнка в младших классах школы и достигает максимума в среднем школьном возрасте в связи с унизительными насмешками со стороны других мальчиков. Откровенное женское поведение может уменьшаться в период ранней юности, но позже у мальчиков с расстройством половой идентификации в 1/3 - 2/3 случаев проявляется гомосексуальная ориентация. Большинство взрослых с транссексуализмом сообщают, что в детстве у них существовала проблема половой идентичности.

Девочки обычно не подвергаются социальному остракизму в такой же степени, как мальчики, хотя могут страдать от насмешек в позднем детстве или юности.

Существуют и другие расстройства половой идентификации.

F65 РАССТРОЙСТВА СЕКСУАЛЬНОГО ПРЕДПОЧТЕНИЯ

Включаются парафилии.

Исключаются проблемы, связанные с сексуальной ориентацией.

F65.0 Фетишизм

Фетишизм - использование какого-либо неодушевлённого предмета в качестве стимула для сексуального возбуждения и сексуального удовлетворения. Многие фетиши являются дополнениями к человеческому телу, такие как предметы одежды или обуви. Другая часть характеризуется особым материалом, таким как резина, пластик или кожа. Фетиши могут варьировать в их значимости для индивидуума. В некоторых случаях они просто служат для повышения сексуального возбуждения, достигаемого обычным путём (например, одевание партнёра в специфическую одежду). В принципе, фетишизироваться могут не только какие-либо предметы одежды, но и манера одеваться, части тела и весь облик фетишизируемого объекта, манеры его поведения.

Фетишистские фантазии встречаются часто, но они не считаются расстройством до тех пор, пока они не приводят к ритуальным действиям, которые являются столь непреодолимыми и неприемлемыми, что препятствуют осуществление полового акта и вызывают страдания у самого индивидуума.

Считается, что фетишизм встречается почти исключительно у мужчин, однако, нам это представляется неверным утверждением.

F65.1 Фетишистский трансвестизм

Надевание одежды противоположного пола, главным образом для достижения сексуального возбуждения.

Это расстройство необходимо дифференцировать от простого фетишизма на основании того, что фетишистские предметы и одежда не только надеваются, но используются таким образом, чтобы сделать внешность субъекта похожей на внешность, свойственную противоположному полу. Обычно надевается больше одного предмета и часто полный комплект одежды, включая парик и косметику. Фетишистский трансвестизм отличается от транссексуального трансвестизма своей чёткой связью с сексуальным возбуждением и сильным желанием снять одежду после достижения оргазма и снижения сексуального возбуждения. О фетишистском трансвестизме обычно сообщается как о ранней фазе у транссексуалов и, вероятно, в этих случаях он представляет собой стадию в развитии транссексуализма.

F65.2 Эксгибиционизм

Периодическая или постоянная наклонность к демонстрации собственных половых органов незнакомым людям (обычно лицам противоположного пола) или в общественных местах, без предложений или намерений более близкого контакта. Обычно, но не всегда во время демонстрации имеет место половое возбуждение, которое часто сопровождается мастурбацией. Эта наклонность может проявляться только в периоды эмоционального стресса или кризиса, перемежаясь длительными периодами без подобного поведения (подробнее см. в главе «Эксгибиционизм»).

F65.3 Вуайеризм

Периодическая или постоянная наклонность наблюдать за людьми, занимающимися сексом или "интимными делами", такими как раздевание. Это обычно приводит к половому возбуждению и мастурбации и осуществляется тайно от наблюдаемой особы. Болезненное состояние отличается от естественного любопытства незрелой личности своей навязчивостью, компульсивностью.

F65.4 Педофилия

Сексуальная тяга к детям обычно препубертатного или раннего пубертатного возраста. Некоторых педофилов привлекают только девочки, других - только мальчики, а третьи интересуются детьми обоего пола.

Педофилия чаще проявляется у мужчин, чем у женщин. Контакты между взрослыми и половозрелыми лицами юношеского возраста являются социально не одобряемыми, особенно если их участники одного пола, но они не обязательно связываются с педофилией. Отдельный случай, особенно если виновник сам юношеского возраста, не свидетельствует о наличии постоянной или доминирующей наклонности, необходимой для постановки диагноза. Однако в число педофилов включены мужчины, которые, предпочитая взрослых сексуальных партнёров, из-за постоянных фрустраций при установлении соответствующих контактов, а также при невозможности их установления, например, со стороны стариков, инвалидов, привычно обращаются к детям в качестве замены. То есть существует истинная и заместительная педофилия. Обязательным для установления диагноза считается достижение субъектом по меньшей мере 16-летнего возраста и наличие 5летней разницы с объектом посягательства. Мужчины, которые сексуально посягают на собственных детей препубертатного возраста, иногда обращаются также к другим детям и в обоих случаях их поведение определяется как педофилия (подробнее см. главу «Педофилия»).

F65.5 Садомазохизм

Сексуальная тяга к действиям, которые связаны с причинением боли или вызыванием унижения и зависимости. Если индивид предпочитает быть объектом такой стимуляции, речь идёт о мазохизме, если исполнителем её, то о садизме. Часто индивид достигает сексуального возбуждения и от садистских и от мазохистских действий.

Слабые проявления садомазохистской стимуляции обычно применяются для усиления нормальной в остальных частностях сексуальной активности. Эта категория может использоваться лишь в тех случаях, когда садомазохистская активность является наиболее значительным источником сексуальной

стимуляции или необходима для сексуального удовлетворения. Сексуальный садизм часто трудно отграничить от проявлений в сексуальных ситуациях жестокости или гнева, не связанных с половым чувством. Диагноз легко устанавливаться там, где насилие необходимо для эротического возбуждения.

F65.6 Множественные расстройства сексуального предпочтения

Иногда у одного человека наблюдается более одного нарушения сексуального предпочтения без чёткого преобладания одного из них. Наиболее часто сочетаются фетишизм, трансвестизм и садомазохизм.

F65.8 Другие расстройства сексуального предпочтения

Может встречаться множество других видов нарушения сексуального предпочтения и сексуальной активности, каждое из которых встречается относительно редко. Они включают такие виды, как непристойные телефонные звонки, прикосновение к людям и трение о них в многолюдных общественных местах для сексуальной стимуляции (т.е. фроттеризм), сексуальные действия с животными; сдавливание кровеносных сосудов или удушение для усиления полового возбуждения; отдача предпочтения партнёрам с какими-либо особыми анатомическими дефектами, например с ампутированной конечностью.

Эротическая практика также является разнообразной и многие её отдельные виды встречаются слишком редко, чтобы было целесообразным использовать специальный термин для каждого из них. Глотание мочи, пачканье испражнениями или уколы кожи или сосков могут быть частью поведенческого репертуара при садомазохизме. Часто встречаются различного рода мастурбаторные ритуалы, однако крайние степени такой практики, такие, как вставление предметов в прямую кишку или в мочеиспускательный канал полового члена или неполное самоудушение, когда это происходит при обычных сексуальных контактах, относятся к патологии. В данную рубрику также включена некрофилия.

F66 ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ

РАССТРОЙСТВА, СВЯЗАННЫЕ С СЕКСУАЛЬНЫМ РАЗВИТИЕМ И ОРИЕНТАЦИЕЙ

Примечание: Сама по себе сексуальная ориентация не рассматривается как расстройство.

F66.0 Расстройство полового созревания

Пациент страдает от сомнений в собственной половой принадлежности или сексуальной ориентации, что приводит к тревоге или депрессии. Наиболее часто это имеет место в юношеском возрасте у лиц, которые не уверены в том, являются ли они гомосексуальными, гетеросексуальными или бисексуальными; или у лиц, которые после периода явно стабильной сексуальной ориентации, часто со стабильными отношениями, обнаруживают, что их сексуальная ори -ентация изменяется.

F66.1 Эгодистоническая сексуальная ориентация

Половая принадлежность или сексуальное предпочтение не вызывают сомнения, однако индивидуум хочет чтобы они были другими по причине дополнительно имеющихся психологических и поведенческих расстройств и может искать лечение с целью изменить их. Например, человек ощущает себя гомосексуальным мужчиной, но в силу своих социальных стереотипов, религиозных воззрений, остракизма со стороны общества не приемлет собственную гомосексуальность. В таком случае человек вынужден приспосабливаться к социальным требованиям, не получая требуемого удовлетворения. Это приводит к невротизации, развитию психопатологии. Если человек приемлет свою гомосексуальность, она его вполне устраивает, то ориентация не вызывает эгодистонического состояния; такое состояние называют эгосинтоническим. При этом гомосексуализм рассматривается как естественное, непатологическое явление.

F66.9 Расстройство психосексуального развития не уточненное