Вы это переварите! Комплексный подход к лечению болезней ЖКТ

Этель, представительная 30‑летняя женщина, пришла в мою клинику, потому что страдала из-за синдрома раздраженного кишечника и набор продуктов, доступных ей, оказался очень ограничен. Она жаловалась на боли в животе и диарею, повторяющиеся каждые 2 недели. Остальную часть времени ее кал был нормальным, но она сталкивалась с умеренным количеством вздутия и газов в животе. Из-за этого у нее появился страх покидать дом до опорожнения кишечника (типичный страх для людей с раздраженным кишечником, болезнью Крона или язвенным колитом). Ей казалось, что ее повседневная жизнь ограничена, и это раздражало ее так, как ничто другое. Гастроэнтерологи рекомендовали антидепрессанты и лекарства против тревожности, но Этель отказывалась их принимать.

Ее питание состояло в основном из продуктов из белой муки (она избегала еду с большим количеством клетчатки из-за страха заработать диарею), пасты без соуса, шоколадной намазки, небольшого количества белого сыра и яиц. Несмотря на практически полное отсутствие фруктов и овощей, Этель считала себя вегетарианкой. Поскольку она избегала есть бобовые (из-за газов и вздутия), в ее питании было мало белков и важных витаминов и минералов. Неудивительно, что ей также было трудно сосредоточиться и она испытывала бессонницу, резкие перемены настроения и общую слабость. Записавшись на программу лечения, она сделала первые шаги к здоровому кишечнику благодаря поддержке одного из выпускников нашей интегративной системе. Я расскажу об этом позже, но сначала позвольте представить таинственное расстройство: синдром раздраженного кишечника.

Что такое синдром раздраженного кишечника?

Синдром раздраженного кишечника (также известный как СРК) является одним из таинственных заболеваний, которым современным технологиям еще только предстоит дать определение. Большинство органических заболеваний диагностируются благодаря осмотру, который позволяет врачу заглянуть во внутренние органы. Например, колоноскопия – считается золотым стандартом исследования состояния кишечника и помогает врачу взглянуть на кишечную полость и стенки и определить, имеются ли опухоли, полипы, места воспаления и другие отклонения.

Однако этот осмотр не выявляет нарушения у людей с синдромом раздраженного кишечника. Как и анализ крови, результаты которого, как правило, соответствуют норме. На самом деле единственным инструментом диагностики врача в лечении пациента являются его жалобы.

Почему поставить диагноз так сложно? Потому что наши ощущения субъективны. Например, под влиянием одного и того же стимула пациент 1 может рассказать об уровне интенсивности боли в 10 баллов, а пациент 2 – сообщить об уровне в 5 баллов. Интенсивность симптомов также не надежный параметр: работающий дома человек испытывает меньше трудностей из-за необходимости выпустить газы, чем тот, кто работает в офисе с другими людьми и которому нужно весь день «сдерживаться».

В результате диагноз синдром раздраженного кишечника ставится с помощью дифференциальной диагностики.

При растущей частоте симптомов более четкие критерии для диагноза синдрома раздраженного кишечника стали доступны только несколько лет назад.

Возможно, сейчас стоит обсудить разницу между синдромом и болезнью. Оксфордский словарь дает следующее определение синдрому: набор медицинских признаков и симптомов, связанных друг с другом и часто ассоциирующихся с определенной болезнью или расстройством.

В медицине и психологии нужно обратиться ко всему набору симптомов, чтобы диагностировать болезнь, даже если причина неизвестна. Это же касается и синдрома раздраженного кишечника, и поэтому диагноз и лечение этого расстройства особенно затруднительны.

Важно понимать, какими инструментами пользуется гастроэнтеролог при постановке диагноза СРК. Поскольку диагноз основан на субъективных словах пациента, ученым пришлось установить критерии диагностики, которых эксперты-гастроэнтерологи по всей планете обязаны придерживаться. Первый набор критериев был установлен в 1978 году. На протяжении многих лет он оставался достаточно точным, пока в 2016 году не был опубликован согласованный набор критериев. Они известны как критерии ROME IV и считаются оптимально точными и наглядными. Среди симптомов, которые должны присутствовать для постановки диагноза СРК, можно называть боль в животе или дискомфорт, связанный с нерегулярным стулом, и резкое переключение между диареей и запором. Эти симптомы также должны быть хроническими или повторяющимися по крайней мере 3 дня в месяц на протяжении трех месяцев или более до осмотра. Кроме того, жалобы должны начаться по крайней мере за 6 месяцев до прихода к врачу.

По правде говоря, это один из самых характерных симптомов СРК и прежде всего проявляется в виде диареи. Сложно покинуть дом (особенно утром), трудно планировать заранее встречи, постоянное опоздание на работу – все это подпадает под понятие этого синдрома. Добавьте к этим проблемам срочность похода в туалет и страх вызывающих стыд «несчастных случаев», и у вас на руках будет очень тяжелая и трудная жизнь, без формального диагноза органического заболевания, от чего пациент чувствует себя непонятым.

Как правило, существуют и дополнительные симптомы, которые можно исключить, чтобы помочь врачу поставить диагноз. Среди них фибромиалгия, синдром хронической усталости, проблемы мочевыделения и проблемы, включающие женскую репродуктивную систему, а также бессонницу, боль в суставах и мышцах. Врачу придется исключить множество заболеваний с похожими симптомами.

Важно сделать анализ крови, чтобы исключить такие заболевания, как целиакия (полная непереносимость глютена) и чрезмерное воспаление (как в случае воспалительных заболеваний кишечника). Эти анализы недорогие, и их можно сделать практически в любой организации здравоохранения или частной клинике. Анализ кала также важен для исключения риска заражения паразитами (особенно у пациентов, вернувшихся из развивающихся стран) и воспаления кишечника (для этого может потребоваться анализ кальпротектина, описанного в последующих главах).

Многие пациенты просят своих врачей отправить их на более инвазивные исследования, такие как колоноскопия или гастроскопия. Однако рекомендуется оставить эти исследования для пациентов, чьи анализы крови и кала показывают высокий уровень воспаления. Эти исследования не только дорогостоящие для медицинской системы, но и несут риск для пациента. Именно поэтому медицинские протоколы рекомендуют такие проверки только в особенных случаях, например для пациентов с водянистой диареей, что может указывать на воспалительные заболевания толстой кишки (например, микроскопический колит, который чаще встречается у женщин старше 50).

Пациенты, жалующиеся на диарею, также сдают тест на неперевариваемость лактозы и фруктозы. Как правило, этот диагноз следует за анализом выдоха. Тем не менее изменения в режиме питания могут помочь определить, существует ли непереносимость этих типов сахара и облегчить симптомы.

Если никакое терапевтическое вмешательство не помогает в достаточной мере облегчить состояние, пациента могут направить на анализ избыточного бактериального роста в кишечнике, который мы обсудим в дальнейших главах.

Пока что различие делается между четырьмя основными типами синдрома.

СРК-Д (IBS-D) – характеризуется диареей.

СРК-З (IBS-C) – характеризуется твердым калом и склонностью к запору.

СРК-С (IBS-M) – характеризуется прерывистым проявлением этих симптомов.

СРК-Н (IBS-U) – неклассифицированный вариант.

Упомянутые симптомы касаются в первую очередь частоты и текстуры кала. Другие симптомы, такие как излишки газа, вздутие живота и боль в животе, – типичные для всех типов СРК. Нельзя забывать, что различие между типами СРК не является абсолютным.

Могут наступать периоды времени, во время которых один и тот же человек проявляет один тип симптомов, и другие, когда наблюдается другой тип. Высокая чувствительность пищеварительной системы характерна для любого типа СРК и ощущается при любом типе СРК. Как я узнала за годы работы в этой области, пациенты с СРК, как правило, чувствительны во всех аспектах жизни. Неудивительно, что организм чувствительного человека характеризуется чувствительной пищеварительной системой – это всё идет в комплекте.

Как в случае любой болезни, ученые определили часть населения, больше всего подверженную СРК. Среди факторов риска следующее.

Пол. Известно, что женщины страдают от него больше, чем мужчины, – в 1,67 раза больше. Возможно, это связано с их гормональным ежемесячным циклом или изменениями, касающимися беременности. Нередко СРК можно найти у женщин с болезнями женской репродуктивной системы, такими как эндометриоз.

Возраст. После 50 лет СРК встречается реже. Однако никакой разницы в преобладании синдрома не нашли среди детей и подростков.

Наследственные факторы. Мы нашли семьи, несколько членов которых страдают от СРК с различными комбинациями и проявлениями.

Инфекция. Инфекции с бактериями, вирусами или другими источниками инфекции могут стать триггером СРК. Согласно научной литературе, риск возникновения СКР среди людей с инфекционными заболеваниями пищеварительной системы в 7,3 раза выше. Это, как правило, касается туристов, путешествовавших по Дальнему Востоку или Южной Америке и столкнувшихся с зараженной пищей и водой во время путешествия. Среди них в зоне риска оказываются женщины, поскольку именно у них имеется ранняя предрасположенность к чувствительности иммунной системы. Чувствительные люди, запомнили?

Какие системы организма страдают при СРК?

Несмотря на уровень распространения этой болезни, мы мало что знаем о СРК. Например, что его вызывают бактерии и что он влияет на функции кишечника, прежде всего нарушая барьерную функцию кишки и производство антител, направленных на еду и желчные соли. Эта деятельность включает гормональные реакции гипоталамуса и гипофиза, которые отвечают за выделение гормонов стресса. Таким образом, иммунная система, связь мозг – кишечник и энтерическая нервная система участвуют в процессе.

Но и это еще не все. Психологические факторы, как очевидно, также оказывают важное влияние на развитие и проявление этого синдрома. Депрессия и тревожность, условия стресса и мощная эмоциональная вовлеченность влияют на функцию кишечника, и она, в свою очередь, оказывает влияние на них. Следующие пункты помогут нам понять это таинственное современное заболевание.

Функциональное заболевание. Этот синдром влияет на функцию тонкой кишки и толстой кишки, особенно их моторику. Движение кишок называется (как уже говорилось ранее) перистальтическим. Перистальтика – непроизвольное волнообразное движение мышц, которое проталкивает материал через полые трубки в теле – пищевод, тонкую кишку и толстую кишку в пищеварительном тракте и почки через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь в мочеполовом тракте.

Нарушение иннервации. Правильная иннервация кишечника необходима для поддержки перистальтики кишечника и оптимального движения еды по кишечному тракту. При СКР это иннервация может быть нарушена.

Защитная функция кишечника скомпрометирована. Поверхность тонкой кишки состоит из миллиона клеток, формирующих кишечные ворсинки и создает большую внутреннюю поверхность кишечной полости. Как правило, ворсинки расположены плотно друг к другу, создавая таким образом плотную сетку, фильтрующую содержимое кишечника, которое отправляется в кровь и лимфы для обеспечения хорошего здоровья. Остальное остается в кишечной полости и выходит в виде кала.

В том случае, если стенка кишки повреждена, большие молекулы могут пройти через нее и попасть в кровь и лимфу. В результате этого иммунная система постоянно стимулируется. На самом деле и иммунная, и энтерическая нервная системы (ЭНС) подвергнутся нездоровому количеству стимуляций. Это состояние называется синдромом дырявого кишечника.

Соли желчных кислот. У пациентов с СРК-Д (СРК, характеризующимся чрезмерной диареей) наблюдается высокий уровень солей мочевого пузыря в кале. Чрезмерное выделение солей желчных кислот может слишком сильно стимулировать движение кишок, что приводит к водянистому стулу и излишней чувствительности кишечника. Причина излишних солей желчных кислот в кишечнике пациентов остается неизвестной, но исследователи считают, что она заключается в генетике.

Чрезмерная иммунная активность. Судя по всему, иммунная система вовлечена в развитие СРК намного больше, чем было принято считать. На это указывает повышенный риск СРК после инфекции, развитие СРК у пациентов, страдающих от болезни Крона или колита, которые находились в ремиссии, большое количество иммуноцитов (T-клетки и мастоциты) в кишечнике пациентов с СРК. Кроме того, наличие протекающего кишечника укрепляет предположение, что СРК подразумевает и определенный уровень воспаления. Это предположение связано с микробной основой синдрома (см. ниже).

Микробиота. Роль кишечной микробиоты в повышении риска возникновения СРК остается увлекательной и все еще озадачивающей ученых темой. Микробиота состоит из всех микроорганизмов, населяющих иммунную систему – и живых (бактерия, дрожжи и т. д.), и считающихся «мертвыми» (плазмиды, вирусы и т. д.). На сегодняшний день ясно, что нарушение состава кишечной микробиоты, называемое дисбиозом, способствует развитию определенных заболеваний. В случае СРК это выяснил научный институт, который устанавливает критерии для диагноза и лечения многих заболеваний: рабочая группа Римского Фонда.

Ученые провели исследования на здоровых животных, во время которых кишечную микробиоту – живые компоненты микробиоты – заменили образцами, взятыми у пациентов с СРК-Д, пациентов с повышенной чувствительностью живота, нарушенной защитной функцией кишечника и аномальным временем прохождения из-за изменений в перистальтическом движении. Эту тему подробно рассмотрели в главе 3.

Нервная система и иммунная система. Несомненно, вы слишком часто слышали фразы «это все в вашей голове» или «вы слишком чувствительны». Я также сталкивалась с подобной реакцией. И оказывается, эти утверждения не так далеки от правды (если убрать этот презрительный тон). Исследования на животных показали, что вещества, выделяемые слизистой пациентов с СРК, повышают уровень чувствительности в животе («висцеральную» чувствительность) и снижают болевой порог. Эти вещества действуют через молекулы иммунной системы, подтверждая гипотезу, что при СРК возникает чрезмерное воспаление. Количество нервных клеток и объем активности нервных клеток в кишечнике пациента с СРК намного выше, чем у человека, не страдающего от этого расстройства.

Вещество, отвечающее за поддержание и размножение новых нейронных клеток, называется фактором роста нервов (ФРН). Возможно, это одна из причин, почему пациенты с чувствительным кишечником остаются чувствительными бо́льшую часть жизни. Кстати, высокий уровень ФНР наблюдается не только у пациентов, но и в крови влюбленных людей. Означает ли это, что людям с СРК проще влюбиться? Похоже на интересную тему для исследования…

Мозг и поведение. Как мы уже видели, невозможно описать СРК, не обращаясь к связи мозга и тела, которая существует благодаря, помимо прочего, связи кишечника и мозга. Разум собирает данные пяти чувств, интерпретирует реальность и посылает сообщение пищеварительной системе – успокоить или надавить на них. Кишечная система реагирует в соответствии с сообщением: продолжительное «безопасное плавание» или ситуация, в которой речь идет об опасности и выживании. У пациентов с СРК разум не в достаточной мере фильтрует нейронные сигналы. Другими словами, мозг человека, не страдающего от СРК, фильтрует информацию, приходящую из кишок, такую как пищеварительные звуки или дискомфорт во время прохождения мякоти еды по кишечному тракту. Однако фильтрация у людей, страдающих от чувствительности кишечника, дефективна, и они реагируют даже на малейшую боль или дискомфорт в пищеварительной системе.

В ходе одного исследования ученые опросили 170 мужчин и женщин, которым поставили диагноз СРК, о том, как они справляются с жизненными ситуациями. Результаты были поразительными. Они выяснили, что пациенты с СРК, как правило, считают, что жизненные события могут потенциально стать катастрофой. Например, физическая боль интерпретировалась как признак опасной, угрожающей жизни болезни. Эта склонность к крайностям также ассоциировалась с межличностной ситуацией пациента, а это означает, что она превалирует в семьях или обществах с социальным дистанцированием, где редко проявляют теплые межличностные чувства. Оказывается, что это не только вопрос поведения, возможно, у этих тенденций есть психологическая основа. Исследование 2000 года показало, что стимуляция ануса приводит к большей чувствительности и реакции в определенных областях мозга пациентов с СРК по сравнению со здоровыми людьми. Визуализирующие исследования показали, что эти области мозга были больше у людей с диагнозом СРК.

Наследственность. Есть ли наследственная база СРК? Мы все знакомы с семьями, многие члены которых страдают от чувствительной пищеварительной системы, и семьями, в которых лишь пара людей сталкивается с проблемами пищеварения. Исследования этого вопроса все еще проводятся. Некоторые интересные результаты указывают на наследственность. Например, небольшое исследование в Университете Монаша в Австралии продемонстрировало мутационные изменения некоторых хромосом, но это не подтвердили исследования ученых из Швеции или США. Эта информация вдвойне интересна, учитывая разработку диеты с низким содержанием FODMAP для предотвращения СРК (диеты, главным образом основанной на особых порциях ферментируемых олигосахаридов, дисахаридов, моносахаридов и полиолов), которая стала золотым стандартом лечения СРК с помощью питания. Также некоторые результаты исследований указывают на то, что склонность к чрезмерной проницаемости кишечника и низкому уровню серотонина связана с неопределенным геном и что другие гены участвуют в создании солей желчных кислот, высокой чувствительности миндалевидного тела в мозгу и другими симптомами СРК. Эти факторы участвуют в создании иммунного ответа.

Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке (СИБР)

В течение последних нескольких лет был определен новый синдром, который прежде всего характерен для людей с чувствительным кишечником: избыточный бактериальный рост в тонкой кишке (СИБР). В этом случае колонии патогенных бактерий (приводящих к болезни бактерий, в отличие от «дружелюбных» бактерий, которые составляют бо́льшую часть нашей микробиоты) формируются в тонкой кишке и создают тонкий слой слизистой, защищающей их и стабилизирующей их на месте. Это закрывает к ним доступ антибактериальных веществ, таких как антибиотики или травяные лекарства, защищая бактерии от вреда.

Поскольку окружающая среда тонкой кишки сильно отличается от среды толстой кишки, этим организмам приходится сильнее «держаться», чтобы остаться там, выживать и процветать. Этот синдром чаще всего встречается у пациентов с СРК, страдающих от диареи, хотя он также может появиться и у страдающих от запора или смешанного типа СРК.

Симптомы СИБР очень похожи на симптомы СРК, за исключением того, что их интенсивность намного сильнее, поэтому лечить вызывающие вздутие газы, боль в животе, отрыжку, резкие переходы от диареи к запору и недержание кала (из-за потери контроля над анальным сфинктером) намного сложнее. Бо́льшая часть эмоционального стресса, очевидно, связана с данными физическими симптомами, как и потеря уверенности, гнев на свою тело и даже отказ от него, особенно от живота.

Существует два метода диагноза СИБР: 1) проверка образца жидкости из тонкой кишки и 2) тест на дыхание. Взятие образца жидкости из тонкой кишки – инвазивный и дорогой метод и не является распространенной медицинской практикой. И наоборот, анализ дыхания доступен многим и позволяет достаточно быстро и просто сделать исследование. Анализ дыхания измеряет концентрацию газов – водорода или метана, – выделяемых во время выдоха. Водород, формирующийся во время частичного разложения сахара, такого как глюкоза или фруктоза, не полностью поглощается кишечником, а, наоборот, разлагается благодаря деятельности кишечных бактерий, попадает из кишечника в кровь и выходит из легких во время выдоха. Этот анализ не является инвазивным и считается «дружелюбным» и безопасным для пациента. Самый большой дискомфорт у пациента вызывает ощущение вздутости после употребления 50 граммов глюкозы или фруктозы.

До недавнего времени этот тест опирался только на количество выделяемого водорода. К сожалению, вследствие такого анализа 20–30 % пациентов с СИБР остаются без диагноза. Дополнительные измерения метана значительно повысили шанс поставить диагноз.

Существует три известных на данный момент типа СИБР.

1. СИБР с доминированием водорода: возможно, это самый распространенный тип СИБР. Бактерия, производящая водородный газ, взаимодействует с другими бактериями, выпускающими газ. Симптомы такие же, как были описаны выше, однако диарея, как правило, сильнее, что характерно для СРК-Д.

2. СИБР с доминированием метана: характеризуется более твердым калом с повышенной склонностью к запору, что характерно для СРК-З. В настоящее время этот тип называют «IMO кишечный метаногенный избыточный рост», потому что избыточный рост выделяющих метан микроорганизмов не ограничивается тонкой кишкой и может происходить и в толстой. Исследования на животных показали, что излишек метана замедляет перистальтику (движение кишечника), что приводит к запору. Микроорганизмы, производящие метан, как правило, устраиваются в левой толстой кишке. Они выпускают метановый газ, таким образом влияя на иннервацию кишок и замедляя их движение. Интересно, что присутствие солей желчных кислот (которые появляются в переизбытке в пораженном диареей кишечнике), как показали исследования, мешали размножению производящих метан бактерий в кале. Однако производящие метан бактерии не являются единственными микроорганизмами, символизирующими дисбаланс в кишечнике пациентов с СИБР или СРК. У этих пациентов в кале содержится переизбыток (в 7–8 раз выше нормы) других патогенных бактерий, включая Klebsiella и Staphylococcus и Escherichia coli.

3. СИБР с доминированием сульфида: третий тип СИБР, получивший известность в последние годы, выделяет сероводород, который можно диагностировать при специальном анализе дыхания. Сероводород (формула H₂S) производится потревоженной микробиотой кишечника. Общих симптомов нет: некоторые исследователи связывают его с СРК-Д (диарея), в то время как другие – с запором. В любом случае самые известные симптомы, такие как кишечные газы, вздутие, боль в животе, тошнота, нерегулярный стул и так далее встречаются и в данном случае. Одним из возможных показателей развития данного синдрома является типичный запах серы при попадании в воздух. Для постановки диагноза необходимо провести анализ дыхания на предмет присутствия сероводорода. В любом случае лечение остается тем же.

Факторы риска развития СИБР включают в себя серьезные кишечные заболевания, такие как инфекции или даже острые формы воспаления толстой кишки. Они могут послужить первым фактором развития СРК в целом и в частности СИБР, поскольку оставляют за собой дисбаланс микроорганизмов. Трудно узнать, является ли причиной сама болезнь или антибиотик, выбранный для лечения, который может навредить как патогенам, так и «дружелюбным» бактериям. В любом случае в клинике мы постоянно сталкиваемся с такими пациентами. Другие потенциальные триггеры СИБР – травмы пищеварительной системы (например, операции или недостаточное питание), сидячий образ жизни, плохое питание (много перекусов между приемами пищи или употребление промышленно обработанной пищи), психологическая травма и сопровождающие болезни, которые замедляют перистальтику (такие как диабет, гипофункция щитовидной железы или целиакия, которую не лечат).

Важно знать, что СИБР, если его не лечить, в результате приведет к плохой усвояемости питательных веществ из-за нарушений в переваривании жиров (вызванных нарушением цикла переработки желчного сока). Когда жиры неправильно перевариваются, жирорастворимые витамины (A, K, D и E) также не будут поглощаться, а иммунная система окажется подорвана, что приведет к нарушению правильного всасывания минералов в кости.

Как правило, целью при лечении дисбиоза, который привел к СИБР, является восстановление баланса микробиоты в кишечнике.

Бутират. Одним из основных игроков процесса выздоровления является небольшая жирная кислота под названием «бутират». Как и подсказывает его имя, бутират можно найти в масле, и он имеет особый запах. Бактерии здорового кишечника производят эту жирную кислоту в человеческом кишечнике. Ее тщательно изученное влияние на кишечник оказалось жизненно важным для его нормального функцирования, потому что эта кислота улучшает защитную функцию кишечника (например, предотвращает синдром протекающего кишечника) и снижает чувствительность в животе. Бутират выделяется под влиянием растворимой питательной клетчатки, которую можно найти во фруктах и овощах и которая содействует нормализации популяции бактерий.

Глутамин. Исследования и клинические опыты за последние годы показали, что L-глутамин, аминокислота, называемая «жизненно важной при стрессовых условиях», также играет ключевую роль в снижении симптомов СРК. В прошлом я работала на фармацевтическую компанию, импортирующую парентеральные пищевые растворы с содержанием жирных кислот омега-3 и аминоглутаминовых кислот, которые давали пациентам в критическом состоянии – госпитализированным пациентам в отделении интенсивной терапии или пациентам на последних стадиях рака, у которых нет аппетита и пищеварительная система которых повреждена химиотерапией. Влияние этих растворов на уровень выздоровления пациентов, на качество их жизни и аппетит было весьма впечатляющим.

Когда глутамин употребляют орально, определенная его часть теряется во время пищеварительного процесса. Прямой доступ к аминокислоте скорее всего оптимизирует ее восстановительное воздействие на кишечную слизистую. В качестве пищевой добавки эффективная доза получаемого орально глутамина составляет 5–10 граммов в день. Важно отметить, что L-глутамин подходит только пациентам с диареей и с диарейным стулом. Он не подходит пациентам с запором, например пациентам с СИБР с доминированием метана.

Медикаменты. Дисбиоз также подразумевает и воспалительный процесс, однако он необязательно такой же серьезный или тяжелый, как при СРК. Таким образом, противовоспалительные агенты, такие как куркумин, могут оказаться эффективны при его лечении. Существуют видетельства того, что антибиотики могут быть эффективны в борьбе с СИБР. Этот антибиотик уникален, потому что его влияние не систематично, а направлено на патогенные бактерии – в частности, вызывающие СИБР, – в особенности в кишечнике. Анализы дыхания показали значительное улучшение симптомов у пациентов, которых лечили рифаксимином. Этот антибиотик теперь широко используется в лечении всех типов СИБР. Другие исследования предлагают сочетать разные антибиотики для достижения максимального эффекта. Новые и инновационные исследования предлагают пациентам лечить СИБР статином (медикаментами, созданными для снижения уровня холестерина в крови), особенно пациентам с СИБР типа метана. Проблема медицинского лечения заключается в том, что оно, конечно, не решает лежащую в основе проблему. Поэтому неудивительно, что у более 60 % пациентов, которых лечат рифаксимином, через несколько недель после лечения снова проявляются те же симптомы. Им придется повторить курс. Такой подход кажется эффективным и безопасным без особых побочных эффектов, однако он требует повторения цикла приема антибиотиков до потери пульса, скорее всего, в течение всей жизни пациента. Разве это лучшее решение? Вот вам пища для размышлений.

Пробиотики. Логика диктует, что, если есть дисбиоз, нехватку точно можно восполнить «хорошими» бактериями. Ну, реальность не так проста. Тысячи исследователей пытались доказать эффективность различных типов пробиотиков с помощью всех типов «дружественных» бактерий. Результаты оказались противоречивыми и на них нельзя полагаться в составлении полноценной рекомендации. Правда состоит в том, что нет серебряной пули – пробиотика для пациентов с СИБР, как бы мы ни желали противоположного и как бы мы ни надеялись, что появится пробиотическое решение. Хотя имеются свидетельства того, что пробиотики помогают снизить вздутие живота, нет гарантий успеха лечения.

Как объяснить провал разработки пробиотического раствора? Большинство исследователей не предлагают объяснений – только рекомендации для будущих исследований. Глядя на эту проблему с высоты птичьего полета, я обычно сравниваю эту ситуацию в кишечнике людей с СРК или СИБР с пожаром. Я рассматриваю кишечник пациентов с такими расстройствами как костер, в который постоянно подбрасывают горючие субстанции: вместо деревяшек, бумаги и масла – необработанные эмоции; переработанная еда; еда, которую трудно переварить; страх; усталость и так далее. Добавление «дружелюбных» бактерий в микробный хаос подобно добавлению зажигательных веществ в эту смесь боли, кишечных газов, вздутия и нестабильности кала, что вызывает воспламенение.

Питание. В литературе и клиниках рекомендации для СИБР все еще разрабатывают. Первые результаты исследований укрепили подход, при котором нужно минимизировать количество нерастворимой клетчатки для пациентов с СИБР, особенно для тех, кто после приема пищи страдает от кишечных газов, вздутия и диареи. Большинство людей с СИБР также почувствуют облегчение, если снизить количество потребляемой ими пищи, состоящей из сахара и углеводов. Необходимо есть небольшие порции еды, не забивая желудок, правильно жевать, расслаблять тело до и после приема пищи – все это поможет облегчить симптомы СИБР. Диета с низким содержанием FODMAP, которая заслуженно получила лавры за борьбу с пищевыми аспектами СРК, не настолько эффективна в лечении СИБР. С ней все еще можно поэкспериментировать пару недель, чтобы проверить ее эффективность для отдельного человека. В отличие от нее, вегетарианская диета, в которой нет серосодержащих соединений, как, например, в яйцах и мясе, оказалась эффективна в лечении СИБР с доминированием серы.

Вы когда-нибудь чувствовали, что ваш разум затуманен и мешает вам концентрироваться и фокусироваться? Исследования показали, что СИБР связан с этим неприятным чувством. Ученые выявили интересную связь между этим чувством затуманенности и приемом антибиотиков: в исследовании 50 пациентов с СРК в медицинском центре в Джорджии с США, продлившемся три года, 42 человека сообщили о ментальном тумане, а восемь о пищеварительных проблемах без тумана в голове. Все пациенты жаловались на боль в животе, вздутие, газы и отрыжку. Пациенты с туманом в голове говорили о смятении, проблемах с концентрацией и нарушениях кратковременной памяти. Симптомы появлялись через полчаса после приема пищи и могли длиться несколько часов. Большинство пациентов также сообщало об усталости и слабости, появляющихся после приема пищи, некоторым приходилось даже прекращать работать. Другие пациенты сообщали о жгучей сыпи на руках после приема пищи с высоким содержанием углеводов. К ним относились люди, которые в течение 3–12 месяцев принимали пробиотики, и те, кто пил йогурт с пробиотиками. Практически у половины из них стоял диагноз СИБР, у большинства были типичные симптомы, даже если анализ показывал отрицательный результат. У большинства пациентов кислотность крови была выше нормы – уровень, типичный для пациентов с экстремальной непереносимостью лактозы и других сахаров. Большинство пациентов с затуманенным сознанием также принимали медикаменты для борьбы с кислотностью в желудке и опиоиды для смягчения боли. Немногие по сравнению с контрольной группой, у которой эти симптомы проявлялись редко, столкнулись со снижением движения в кишках и желудке.

Во время этого исследования проверяли следующее: персонализированное лечение антибиотиками, то есть пациентов просили воздержаться от употребления пробиотиков и ферментированного йогурта. Наблюдение длилось 6–12 недель. Семьдесят процентов участников сообщило о значительном снижении болей в животе и значительном улучшении ясности сознания, у 85 % отметили исчезновение затуманенности сознания. Это исследование привело меня к нескольким интересным заключениям. Во-первых, была выявлена четкая взаимосвязь между популяцией бактерий и когнитивной и ментальной функциями. Во-вторых, излишнее употребление углеводов повлияло на эту чувствительную популяцию. В-третьих, исследование полностью подорвало превалирующее убеждение, что пробиотики если не помогают, то по крайней мере не могут навредить. В-четвертых, необходимо адаптировать индивидуальное лечение, а не пытаться справиться с дисбиозом, добавляя хорошие бактерии, неважно, пищевые это добавки или пища с пробиотиками.

И наконец, я рада поддержать этот процесс здесь в клинике. Сопровождая лечение пациентов, мы рекомендуем включать в диету продукты с пробиотиками (такие как йогурт или ферментированные овощи) только на желтой и зеленой стадиях системы «светофора», когда интенсивность симптомов снижается и общее самочувствие улучшается. Как я уже раньше упоминала: не подливайте масла в огонь.

Если взглянуть на все это в общем, как отметила Луиза Хэй в своих книгах, можно отметить четкую связь между эмоциональным явлением, известным как «закупоривание внутри», и кишечными заболеваниями.

Хотя мы не в силах изменить прошлое, оно оставляет отпечаток на нашем организме и разуме. Оно навсегда останется частью нашего жизненного пути.

Однако мы можем научиться проводить работу внутри себя, чтобы превратить болезненные и сложные чувства в прощение, освобождение и даже благодарность за обучение и рост, необходимые для того, чтобы быть благодарными за произошедшее с нами. Это сложный, но очень благоприятный процесс, и потому вложенные в наше здоровье усилия стоят того.

Лечение СРК. Обратно к СРК

Глобальная статистика показывает, что только половина людей, страдающих от СРК, приходят за помощью в гастроэнтерологические клиники. Главным мотивом ищущих лечение пациентов является боязнь прозевать угрожающий здоровью диагноз. Как только все анализы сданы и диагнозы поставлены, многие пациенты отправляются в большой мир искать собственное лечение. Однако, как и в случае с другими заболеваниями, СРК может негативно влиять на здоровье и качество жизни. Именно поэтому так важны глубокие изменения и лечение для поддержания здоровья.

В моем предварительном разговоре с пациентами, которым хочется пройти терапию, я часто координирую ожидания, как я и говорила когда-то в телевизионном интервью: «Раздраженный кишечник никуда не денется, но мы точно можем его успокоить и увести от определения раздраженный к просто чувствительный.

Под «комплексным» мы подразумеваем «мультипрофессиональным», а за эмоциональными изменениями наблюдают врачи. Другими словами, необходимо поменять образ жизни.

Учитывая, что я являюсь менеджером больших сообществ в социальных сетях, и дня не проходит без классического вопроса: «Какое оптимальное питание подходит для пациентов с СРК?» Дочитав книгу до этого момента, вы уже точно понимаете, что на этот вопрос нет однозначного ответа. В этом разделе подробно разбираются нынешние знания о питании, основанные на исследовании и нашем опыте работы в клинике.

В приложениях одни меню представлены для СРК с диареей, а другие – для СРК с запором. Эти меню помогут вам составить достаточно разнообразную диету для прохождения первой стадии восстановления. Питание играет ключевую роль в создании баланса в раздраженном кишечнике. Слишком часто пациенты с СРК сталкиваются со смятением, даже страхом, при выборе еды. Мы встречаем людей, которые пытаются долго не есть из-за страха, что им придется бежать в туалет, или страха, что они не смогут работать в социальном или профессиональном плане из-за вздутия и боли. Это неэффективный образ жизни, поскольку приводит к нехватке питательных веществ и не решает лежащие в основе проблемы.

Вот почему, прежде чем начать убирать пункты из меню, важно проверить, чтобы питательная основа диеты, которую вы планируете составить, была здоровой и содержала достаточно питательных элементов. Это поможет избежать недостаточного питания и голодания.

Распространенное явление – попытка избежать определенных продуктов из-за глубокой ненависти к продуктам животного происхождения (вегетарианство/веганство) может привести к нехватке высококачественного белка. Белки являются строительными блоками вашего организма, которые требуются ему для создания кишечных клеток (и клеток тела в целом).

Поскольку человеческий организм не может сам синтезировать эти аминокислоты, их нужно получать из еды. Полноценные белки, содержащие незаменимые аминокислоты, мы получаем в первую очередь из продуктов животного происхождения: мяса, рыбы и яиц. Получение этих аминокислот из растений требует планирования и усилия. Например, рассмотрим незаменимую аминокислоту триптофан: ее можно найти в продуктах животного происхождения, но главный веганский источник – бобовые, такие как горох, бобы, хумус и чечевица. Эту пищу трудно переваривать, и в ней много углеводов FODMAP. Она часто приводит к дискомфорту из-за газа и вздутия у людей с СРК. У тех, кто решает отказаться от продуктов животного происхождения, но при этом не может употреблять бобовые, легко развивается нехватка аминокислот в целом и триптофана в частности. Учитывая, что триптофан является предшественником нейромедиаторов (молекул, выпускаемых нервными клетками для передачи сигнала в другие нервные клетки), жизненно важных для спокойствия и стабильного настроения, можно объяснить результат: нестабильное ментальное состояние, усталость и беспокойный сон, а также раздраженный кишечник. Эти нейромедиаторы – серотонин (гормон счастья) и мелатонин (гормон сна). Другими словами, низкий уровень триптофана может внести свой вклад в депрессию, бессонницу, вспышку ярости, мигрень и даже расстройство пищевого поведения – все эти состояния тесно связаны с уровнем серотонина в мозгу и кишечнике. Это еще одно объяснение, подтверждающее связь разума и тела при кишечных заболеваниях и влияние нерегулируемых изменений в питании.

Чувствительность к еде. Чрезмерная реакция на определенные продукты может активировать иммунные механизмы, не только аллергию. Такие реакции типичны для многих пациентов, страдающих от СРК. Некоторые исследования продемонстрировали связь между отказом от еды, которая приводит к увеличению количества антител типа IGG, и улучшением симптомов, но к согласию специалисты по этой теме так и не пришли. В нашей клинике мы решили работать с инструментом, который помогает исследовать чувствительность к различным продуктам благодаря измерению уровня IGG, и наш опыт привел к положительным результатам среди большого количества пациентов. Важно помнить, что такие исследования могут только определить чувствительность к продуктам, регулярно присутствующим в питании, потому что именно так стимулируется иммунная система и тело реагирует на нее определенным образом. Если убрать определенную еду из диеты, во время обследования ее не смогут найти. Как и в случае с анализами, связанными с целиакией, при этих обследованиях пациентов просят не отказываться от глютена до анализа. Читайте дальше, чтобы узнать о нецелиакийной чувствительности к глютену.

Клетчатка – часть растения, которую не могут переварить человеческие энзимы. Эта клетчатка присутствует только в еде растительного происхождения – фруктах, овощах, цельнозерновых, орехах, семенах и бобовых. На протяжении многих лет считалось, что проблемы с запором можно решить употреблением большого количества пищевых волокон. Однако такой подход слишком общий и не рассматривает типы волокон, уровень их обработки, присутствие жидкости в диете и другие важные факторы. Действительно, в большинстве случаев хронического запора, не связанного с СРК, обогащение питания клетчаткой и жидкостью поможет «освободить» кал. Однако, если речь идет о раздраженном кишечнике, все намного сложнее. Во-первых, нужно различать растворимые и нерастворимые пищевые волокна. Нерастворимые пищевые волокна не растворяются в воде, даже в пищеварительном соке. Их можно определить следующим образом: это более твердые на ощупь части растения. Как правило, они в первую очередь присутствуют в кожуре фруктов и овощей, бобовых и злаков. Проходя по кишечнику, они действуют как кисточка на слизистую кишечника и поэтому считаются эффективными в предотвращении развития различных типов рака. Добравшись до толстой кишки, они ферментируются бактериальными энзимами. Однако с ними нужно быть осторожными, поскольку они являются мощными поглотителями воды – если вы не будете пить достаточно жидкости, употребление большого количества пищи, богатой таким типом клетчатки, может усугубить запор, что приведет к закупорке кишечника. Растворимая клетчатка поглощает воду не так, как нерастворимая. Продвигаясь по кишечнику, она действует как губка, поглощая соли желчных кислот и разные токсины. Бактериальные энзимы расщепляют их. В раздраженном кишечнике их легче переваривать, чем нерастворимую клетчатку. Именно поэтому их включают в диету людей с большинством типов СРК.

Оба типа клетчатки жизненно необходимы для правильного функционирования пищеварительной системы и сохранения баланса компонентов микробиоты человека. Однако их основным источником должны быть целые продукты, а не добавки. Важно не нарушить правильный баланс микробиоты в соответствии с первичными симптомами пациента и способностью кишечника справляться с неперевариваемыми компонентами. Как и в случае с СИБР, добавление большого количества нерастворимой клетчатки в питание – не всегда правильное решение. В большинстве случаев СРК нужно не перестараться с продуктами, содержащими большое количество нерастворимой клетчатки, потому что они могут ухудшить такие симптомы, как газы, вздутие и боли в животе. И наоборот, добавление растворимой мягкой клетчатки, такой как псиллиум, может помочь в большинстве проблем с диареей и запором, потому что она позволяет сформировать компактный, но не слишком сухой кал.

На протяжении последних десятилетий публиковались многочисленные исследования диет, которые значительно облегчают симптомы СРК. Чем больше появлялось таких исследований, тем больше распространялось мнение, что спасение уже близко. Эти исследования были правильно структурированы в плане законов современных исследований и уровень успеха этих диет казался многообещающим. Многие врачи-гастроэнтерологи направляли пациентов, страдающих от СРК, на консультации с квалифицированными нутрициологами. Как правило, эффект был потрясающим, потому что в современных урбанистических джунглях нерегулярного питания – в первую очередь управляемых пищевой отраслью – консультация с квалифицированным нутрициологом может помочь нормализовать питание.

Вы, несомненно, слышали о ней, возможно, даже знакомы на личном опыте. Ее разработала команда исследователей, врачей и нутрициологов Университета Монаша в Австралии. Команду возглавляет профессор Питер Гибсон, специалист-гастроэнтеролог, который одним из первых указал на тесную связь между неперевариваемыми компонентами пищи и симптомами пищевых расстройств – СРК, болезнью Крона и язвенным колитом. Старшим нутрициологом команды была доктор Сью Шеперд и не менее известный исследователь доктор Халмос. Их логическое обоснование в разработке диеты с низким содержанием FODMAP было простым: исключить некоторые вещества из диеты пациентов с СРК, чтобы перестать поставлять еду патогенным бактериям и упростить процветание «дружественных» бактерий. Они верили, что, восстановив баланс микробиоты в кишечнике, смогут заставить симптомы пациентов исчезнуть или ослабнуть.

FODMAP – акроним для ферментируемых олигосахаридов, дисахаридов, моносахаридов и полиолов – углеводов, которые энзимы человека не могут переварить. Эти углеводы остаются в тонкой кишке и становятся пищей для патогенных бактерий, добирающихся до толстой кишки. Результатом их ферментации становится углекислый газ (известный как CO₂), что является причиной необходимости выпустить газы (да, это профессиональный термин) и причиной всех симптомов различных типов СРК.

Далее представлена таблица с обозначением еды, в которой особенно высоко содержание всех этих компонентов, и поэтому ее исключают из диеты.

Подробности о продуктах с высоким содержанием FODMAP можно найти в приложении Университета Монаша за символическую единоразовую оплату.

Таким образом, сфера питания стала рекомендовать диету с низким содержанием FODMAP, которая действительно доказала свою эффективность и действенность во многих случаях СРК. Следовать этой весьма рекомендуемой диете непросто, потому что ее компоненты довольно ограничены и для нее требуется адаптация специалиста-нутрициолога. Ее нужно вводить максимум на 6–8 недель, в этот период симптомы должны значительно ослабнуть. После этого рекомендуют «бросить вызов» кишечнику и попробовать употреблять пищу, которая была исключена из диеты. В конце процесса, который должен длиться 10 недель или несколько месяцев, пациент, страдающий от СРК, должен добиться максимального баланса без или с минимальными симптомами. При сбалансированной и разнообразной диете, за которой можно постоянно следить, и при сохранении правильного состояния питания.

Она основана на исследованиях, изучающих отдельные вмешательства, и оценивает точность каждого из них на основе наблюдаемых изменений, вызванных интервенцией, а не отражает статистический шум. Исследователи сравнили эффективность диеты с низким содержанием FODMAP с привычной австралийской диетой, которая представляла западную диету без вмешательств.

Но что насчет показателей той части пациентов, для которой эта диета оказалась неэффективной? Что им делать? И что насчет людей, которые вносят другие изменения в питание? Именно на эти вопросы старалась ответить группа ученых из Швеции, сравнивая эффективность диеты с низким содержанием FODMAP с «регулярной» диетой, включающей инструкции по достижению баланса в питании. В исследовании участвовали 70 человек с диагнозом СРК. Половине участников велели следовать диете с низким содержанием FODMAP, а другой половине – просто питаться спокойно, сдержанно, в определенные часы. Таким образом, изменения в питании больше касались того, как, когда и где есть, и меньше – что есть. Участникам нужно было есть небольшими порциями и снизить употребление жиров, кофе, вызывающих газ продуктов (включая бобовые, капусту и лук). Результаты оказались поразительными: примерно через четыре недели в симптомах СРК наблюдалось значительное ослабление среди 50 % участников каждой группы.

Таким образом, в наши дни распространена практика давать пациенту инструкции по питанию, учить его, как есть, а также обращать внимание на небольшие изменения, например, пьют ли они что-то с приемом пищи или нет.

Я не могу говорить о диетах, успокаивающих раздраженный кишечник, не упомянув глютен. Хотя я уже подробно говорила об этой проблеме в главе, посвященной воспалительным заболеваниям кишечника, здесь снова упомяну важные моменты.

Ученые провели долгую серию исследований, чтобы выяснить влияние глютена на остроту симптомов пациентов с СРК. Глютен, как известно, усиливает проницаемость плотных соединений кишечника и упрощает развитие синдрома протекающего кишечника. Пока что отказ от глютена в диете пациентов с СРК принес небольшую пользу, как и в случае с диетой с низким содержанием FODMAP по сравнению с «обычной» диетой. Однако, судя по всему, глютен не является единственным фактором, вызывающим симптомы СРК, кроме как в случае людей с повышенной чувствительностью, у которых имеется так называемая нецелиакийная чувствительность к глютену. Исследования влияния чистых продуктов с глютеном, например сейтана (источник белка растительного происхождения для израильского сообщества в Димона, Израиль), не выявили значительного влияния на симптомы СРК.

Внутри здоровой тонкой кишки

Тем не менее, если рассмотреть эффект употребления хлеба на остроту симптомов пациентов с любым типом СРК, становится очевидно, что хлеб связан с ухудшением симптомов этих пациентов. Хлеб является распространенной пищей в западной и традиционной диете, но за последние несколько лет его состав значительно изменился, из-за чего его трудно переваривать людям с чувствительной пищеварительной системой. Чаще всего хлеб готовят из пшеницы, в которой основным белком является глютен. В пшенице также много различных молекул FODMAP, включая фруктаны, которые трудно переварить людям, страдающим от СРК. Также в пшенице содержится вещество под названием «ингибитор амилазы-трипсина» (или ATI) – натуральный токсин, защищающий растения от вредителей. К сожалению, ATI считается причиной длинного списка заболеваний, характеризующихся симптомами, связанными с воспалением, такими как болезни органов дыхания, кожи, воспалительные заболевания кишечника и СРК.

Единственный способ снизить активность этих натуральных токсинов – дать тесту всходить в течение примерно 8–12 часов. Другими словами, используя закваску, а не дрожжи.

Все эти наблюдения подкрепляют мое утверждение, что нет смысла убирать по одной молекуле из питания. Нам все-таки нужно питаться не отдельными молекулами, а целыми продуктами. Наблюдения большинства пациентов с заболеваниями кишечника подтверждают утверждение, что употребление хлеба из пшеницы, приготовленного из цельных злаков или белой муки, плохо сказывается на здоровье, в отличие от хлеба из ржи или полбы на закваске, приготовленного без промышленных дрожжей. Промышленные дрожжи помогают тесту быстрее взойти и достигнуть впечатляющих размеров – таких впечатляющих, что после употребления процесс заквашивания продолжается в чувствительных кишках. Я уже говорила, что пищевая промышленность управляет нашим питанием. Их основная цель – получить максимум прибыли и минимум потерь – сама по себе понятная цель, если она не вредит здоровью общества. Но она вредит. Хлеб, который раньше хранился 2–3 дня, остается мягким и не плесневеет более недели. Раньше хлеб поставляли в пекарни каждый день. Теперь его привозят раз в неделю. Подумайте об этом, когда будете в следующий раз делать сэндвич из хлеба, купленного в супермаркете.

И наоборот, вредные вещества в пшенице, как правило, разлагаются во время длительного процесса брожения при приготовлении хлеба на закваске. Этот хлеб делается из воды и муки, прошедшей ферментацию посредством воздействия спор диких дрожжей, переносимых по воздуху. Это тесто требует длительного процесса приготовления до выпекания, период брожения составляет 6–15 часов, в зависимости от погоды. Этот длительный подход упрощает расщепление веществ FODMAP, и их становится легче переваривать.

Могу подтвердить, что приятное ощущение, вызываемое употреблением сэндвича с основой на закваске, не сравнится ни с каким другим способом утолить голод. Как приятно наблюдать за пациентами, открывающими для себя и принимающими эти изменения!

Исследования подтверждают улучшение симптомов пациентов, питающихся хлебом на закваске, бродившей не менее 15 часов. Это сопровождается процветанием «дружественных» бактерий в кишечнике. Если, кроме закваски, мы использовали другие типы муки, такие как полба, мы бы насладились дополнительным снижением симптомов СРК.

Полба – растение, которого за прошлое поколение меньше всего коснулись клонирование и генетические модификации. Содержание в ней токсинов не такое, как в глютене, как и сама структура глютена. Разница позволяет тесту из полбы всходить не так вертикально и распространяться по сторонам кастрюли. Мука из полбы в культуре закваски помогает создать вкусный хлеб с высоким (но не слишком) содержанием клетчатки, богатой минералами и витаминами, содержащимися в ростках и подходящими для употребления большинству пациентов с заболеваниями кишечника на желтой или зеленой стадии выздоровления (обратитесь к системе «светофора»). Конечно, сильная непереносимость глютена потребует других решений, например хлеба из гречки, риса, миндальной муки или тхины.

Закваска – это пребиотическая субстанция, вызывающая аэробную ферментацию и упрощающая процветание микроорганизмов, которые делают зерновые готовыми к использованию в пищеварительной системе, а их переваривание и усвоение питательного содержимого проще.

Другие ферментированные продукты, считающиеся пребиотиками, также играют очень важную роль в восстановлении здоровой микробиоты кишечника. Источником этих продуктов являются тысячелетние традиции, доминирующие по всему миру. Доктор Ури Меир Чизик, историк питания, рассказал в своей книге «Местная ферментация» (Local Fermentation) о развитии традиций ферментации, появившихся, когда общество охотников-собирателей превратилось в сельскохозяйственное и ему понадобились методы сохранения пищи, позволяющие накапливать избыток продуктов. Консервирование стало возможным благодаря наблюдению за естественными процессами портящейся еды. Еще тогда люди понимали, что ферментация не только сохраняет еду, но и благодаря этому процессу ее легче переваривать. Возможно, термин «культура», применяющийся к росту бактерий, отражает его использование как синонима слову «цивилизация». Возможно, будет правильным сказать, что человечество стало культурным, таким, каким мы знаем его сегодня, когда научилось культивировать наших микроскопических партнеров и обеспечивать доступ к ним – и доступ к различным источникам питания – для нашего коллективного кишечника.

Я помню, как моя бабушка Клара, господь упокой ее душу, готовила 3‑литровые банки с помидорами, огурцами, квашеной капустой и разным вареньем из лесных ягод, а мой дедушка Израэль переносил все эти банки в место хранения в подвале. Там всегда было прохладно, даже в самые жаркие летние дни. Именно там ферментированные продукты ждали возвращения на нашу кухню и подавались вместе с другой едой. Кстати, эти банки были стеклянными или глиняными. Как хорошо, что они были не из пластика!

В наши дни очень легко купить маринад или квашеную капусту в любом ближайшем супермаркете. Однако они только выглядят как пища с пребиотиками, потому что в настоящих продуктах с пребиотиками процесс ферментации останавливается не из-за пастеризации или стерилизации, а только когда вся пища, доступная для бактерий, съедается. Если вы будете готовить кимчи (корейское традиционное блюдо) или квашеную капусту (традиционное восточноевропейское блюдо) дома, то получите настоящую живую еду с пребиотиками.

В 2019 году было опубликовано небольшое исследование группы шведских ученых, целью которого было показать, что разницы во влиянии квашеной капусты, прошедшей пастеризацию, и непастеризованной квашеной капусты нет. Две группы волонтеров, которым поставили диагноз СРК, попросили каждый день на протяжении 6 недель питаться квашеной капустой, либо пастеризованной, либо нет. У обеих групп наблюдалось улучшение, а группа, которая употребляла непастеризованный продукт показала наилучшие результаты. Также в их кале был представлен намного более высокий уровень «дружественных» бактерий. Таким образом, употребление квашеной капусты улучшает как благополучие пациентов, так и благополучие микробиоты в кишечнике.

А что насчет йогурта, который рекламируется как натуральный продукт с пробиотиками? Как правило, мы советуем пациентам с СРК избегать жидких молочных продуктов, потому что в них много лактозы. Эта рекомендация подходит и в случае продуктов с низким содержанием FODMAP. Исследования, направленные на изучение влияния ферментированного молока на симптомы СРК дали спорные результаты и не привели к общему заключению. Судя по всему, определенный тип синдрома имеет значение для результата. Пациенты со склонностью к запору, получили пользу от добавления в их питание ферментированного бактерией Bifidobacterium lactis dan-173010 молока. Крупномасштабное исследование влияния молока, ферментированного Lactobacillus acidophilus la-5 и Bifidobacterium animalis, также выявило пользу для пациентов с СРК, склонных к запору. Обширный обзор существующих исследований различных продуктов с пребиотиками показывает явное преимущество их включения в диету и положительное влияние на микробное содержимое кишечника. На данный момент было доказано, что самыми полезными являются кефир, кимчи, квашеная капуста, натто и хлеб на закваске. В клинических исследованиях была доказана эффективность кефира в снижении воспаления желудка, вызванного H. Рylori. Однако в эту категорию входят и сотни других продуктов, включая соевые продукты, такие как темпе), мисо, натто, маринованные овощи, выдержанное мясо, рыба сухого посола и гриб комбуча.

Клинические исследования влияния на микробиологическое содержимое кишечника все еще находятся в зародышевом состоянии. Интерес ученых к ферментированной еде в последнее десятилетие тесно связан с научным развитием в мире микробиологии и нашего «братства» с бактериями после века одержимости их уничтожением. Конечно же, это хороший тренд.

Не сразу же, но постепенно, пока ваша пищеварительная система будет успокаиваться и симптомы – исчезать. Начинайте регулярно готовить эту еду дома на кухне и отказываться от купленных в магазине ферментированных продуктов, которые подверглись процессам, мешающим естественным процессам ферментации микроорганизмами. Ферментированные продукты можно хранить в течение многих месяцев, если держать их в холодильнике и даже годами на полках супермаркета. Хотя они вкусные и кажутся простым заменителем приготовленных дома продуктов, на самом деле они таковыми не являются. Пищевая индустрия вынуждена сохранять продукты и продлевать их срок годности. И на все это я могу сказать: отлично – пусть остаются на полках!

Таким образом, цель продуктов с пребиотиками – обогатить разнообразие кишечной бактериальной флоры. Чем она разнообразнее и чем больше в ней «дружественных» бактерий, тем быстрее восстановится функционирование пищеварительной системы, а с ней и функционирование всего организма.

СРК-Д с диареей

Диарея приводит к значительной потере воды и представляет угрозу для организма. Помимо непосредственной опасности, как правило, у пациентов находят недостаточный уровень различных микроэлементов и железа, а также выявляют вред, нанесенный костям. Именно поэтому я решила поговорить об этом синдроме. При лечении диареи, связанной с СРК, нужно помнить о двух уникальных моментах: непереносимости фруктозы и панкреатическом недержании.

Непереносимость фруктозы. Многие пациенты с СРК сталкиваются с узнаваемым ухудшением состояния, связанным с употреблением лактозы – дисахаридом – молочным сахаром, который расщепляется на два субэлемента (галактозу и глюкозу) энзимом лактаза. Дело обстоит иначе при непереносимости фруктозы, поэтому мало кто видит эту связь. Фруктоза – моносахарид (сахар из одного элемента), присутствующий в фруктах и в некоторой степени в овощах. Эта молекула готовится для всасывания через рецепторы (специальные места всасывания) на поверхности клеток в тонкой кишке. Потеря клеток на стенках кишки пациентов с СРК означает, что большое количество фруктозы может стать проблемой. Невсасываемая фруктоза остается в кишечнике и направляется вниз по кишечному тракту, становясь пищей для патогенных бактерий. В результате фруктоза проходит процесс ферментации, вследствие чего образуется газ, который приводит к вздутию и боли. Присутствие излишка сахара в кишечнике вызывает высвобождение излишка воды в кишечную полость для его разбавления. Излишек жидкости приводит к диарее, которая может оказать давление на анальный сфинктер, отчего его станет сложнее контролировать. Подверженность влиянию фруктозы увеличилась за последние несколько десятилетий, когда пищевая индустрия начала чаще использовать фруктозный сироп, полученный из кукурузы. Не нужно путать это увеличение потребления фруктозы с повышением употребления фруктов, потому что фруктоза, полученная из фруктов, является компонентом комплекса полноценного продукта, включающего клетчатку, минералы и витамины и пропорцию фруктозы/глюкозы, которая упрощает правильное всасывание. Непереносимость фруктозы можно определить благодаря анализу дыхания. Результаты анализа и симптомы можно использовать для разработки специальных рекомендаций по питанию для отдельного пациента. По этой причине распространенные продукты, которые не были подозреваемыми в состоянии пациента – например, газированные напитки, готовые соусы, закуски, «здоровые» батончики, мюсли, утренние хлопья и, конечно, молочные продукты и заменители без молока, – могут вызвать непереносимость фруктозы и необходимость в правильном изменении питания.

Панкреатическое недержание – нехватка пищеварительных ферментов, которую можно неправильно определить как СРК. Трудно поставить диагноз «панкреатическое недержание» и очень легко его пропустить. Действительно, кроме нарушения работы поджелудочной, несколько других расстройств можно принять за СРК-Д, включая кистозный фиброз, болезнь Крона, колит и диабет типа 1 и 2. Даже пациентам, успешно прошедшим хирургическую процедуру, ставили неправильный диагноз. В таких случаях диета с низким содержанием клетчатки или диета с низким содержанием FODMAP принесет лишь небольшую пользу. Если изменения в питании не приносит желаемых результатов, мы попросим сделать дополнительные анализы. Простой и эффективный способ исключить панкреатическое недержание – применить пищеварительную добавку ферментов и изучить ее влияние на симптомы. Если нехватка пищеварительных ферментов является причиной диареи, правильная добавка (ферменты в минимикросферах) поможет решить проблему, если подобрать правильную дозу, и употреблять ее с каждым приемом пищи.

Прежде чем закончить эту главу, давайте вернемся к Этель, страдавшей от неопределимого СРК, выражающегося в непредсказуемых проявлениях. Она была осторожна в питании и разборчива, поэтому ее лечение было сложным. Процесс исцеления проходил за несколько стадий.

Стадия 1. Очищение ее диеты. Во-первых, мы попытались убрать все компоненты в которых содержалось много FODMAP, питающих патогенные бактерии. Мы рекомендовали убрать продукты с пшеницей и дрожжами и заменить их полбой и основанной на закваске выпечкой без добавок клетчатки. В то же время мы посоветовали ей отказаться от молочных продуктов и сладких напитков и питаться небольшими порциями с разумными интервалами между приемами пищи согласно ее ощущению голода и насыщения.

Стадия 2. Обогащение диеты Этель для улучшения ее пищевого статуса. Основываясь на анализе крови мы рекомендуем Этель постепенно повышать количество определенных пищевых добавок, включая витамины B (особенно B₁₂ и фолиевую кислоту) и липосомальное железо. Мы также рекомендуем ей делать массаж живота мятными и лавандовыми ароматическими маслами, которые, как известно в традиционной медицине, имеют успокаивающий эффект.

Стадия 3. Обогащаем диету Этель фруктами с низким содержанием FODMAP, «новыми» овощами (цукини, огурцами и мускатной тыквой) и источниками белка согласно ее предпочтением и состоянию. Среди рекомендованных источников белка был твердый органический тофу (в мягком тофу больше FODMAP).

Стадия 4. На этой стадии, которая, согласно нашей системе, считается желтой стадией («светофора»), Этель начала чувствовать себя лучше, более уверенной и храброй. Мы начали добавлять в ее пищу продукты с пребиотиками, включая домашний йогурт с кешью и маринованные в соли огурцы. В данном случае мы продвигались вперед медленно, согласно потребностям ее организма.

Стадия 5. Упорство. Эта стадия – одна из главных трудностей в процессе питания, даже для пациентов с СРК. Трудности, как правило, появляются, когда к пациенту приходят гости или он сам становится гостем. Этель не хотела обидеть хозяев и не знала, как попросить об определенной еде, потому что боялась оскорбить их. Мы помогли ей научиться делать выбор и выражать свои желания в целом и в особенности среди тесного круга общения. Этель согласилась научиться новому мировоззрению, которое «позволило» ей быть любимой, даже когда она ест не то, что другие, и привносить в свой организм только ту еду, которую она выбирала осознанно, без необходимости радовать окружение ценой своего здоровья.

К концу процесса Этель оказалась в совершенно другом месте: ее животу стало намного лучше, спазмы ушли (словно их никогда не было), ее кал нормализовался, а диета стала намного разнообразнее и сбалансированнее. Периодически она чувствовала свой живот, особенно когда возвращалась к неточному питанию или во время периодов усталости. Однако важнее всего то, что она знала, как восстановить баланс. Другими словами, Этель взяла свое собственное здоровье под контроль.

Таким образом, СРК – сложный синдром, созданный несколькими типами дисбаланса. К сожалению (или нет, в зависимости от вашей точки зрения на историю) в юном возрасте я также страдала от этого симптома, одновременно с воспалением двенадцатиперстной кишки. К счастью, я научилась жить мирно и в добром здравии со своим чувствительным животом. Я уверена, что нет причин, по которым пациенты, страдающие от СРК, предприняв правильные шаги, приняв на себя всю ответственность за выздоровление и получив правильные рекомендации, не смогут жить полноценной и здоровой жизнью. Вам просто нужно рассматривать картину в целом, проявлять сострадание к животу, действовать комплексно и помнить, что, как и в любом процессе обучения, вам придется вложить много времени, любопытства, энергии и, возможно, финансов, чтобы инвестиции принесли хорошие плоды – но результат того стоит.