Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

О психотерапии

В 1904 году основатель метода рациональной психотерапии Поль Дюбуа, перечислив грандиозные успехи медицины в только что закончившемся девятнадцатом веке (открытие Пастером роли микробов в инфекционных заболеваниях, создание первых лечебных вакцин и сывороток, полная трансформация хирургии благодаря асептике и наркозу, коренное преобразование патологической анатомии благодаря целлюлярной патологии Вирхова, возникновение современной физиотерапии, открытие рентгеновских лучей и т. д.), иронически заметил: «Остается только удивляться, что остаются еще больные на белом свете».

Прошло еще сто лет. Прогресс ускорился неимоверно. Чуть ли не каждый день мы получаем всё новые и всё более могущественные средства диагностики и лечения. Многим врачам начинает казаться, что вот-вот наступит время, когда у нас будут, наконец-то, лекарства от каждой болезни. Тогда роль врача будет заключаться только в том, чтобы с помощью новейших приборов найти неисправность в человеческой машине и выписать положенный рецепт.

Увы, несмотря на фантастический прогресс, больных и болезней не становится меньше. А заболеваемость эссенциальной гипертензией, атеросклерозом, сахарным диабетом и злокачественными опухолями растет буквально как эпидемия. Впрочем, при ближайшем рассмотрении оказывается, что даже победы над такими кошмарами прошлого, как холера, чума, оспа и туберкулез тоже были обусловлены не столько новыми лекарствами, сколько массовыми профилактическим и санитарным мероприятиям. Выходит, надежда, что с любой болезнью можно справиться подходящей чудо-таблеткой, оказывается иллюзией. В чем же дело?

Причина заключается в том, что большинство болезней не являются простыми, элементарными поломками человеческой машины, которые можно исправить с помощью несложного ремонта («таблеткой»). Возьмем для примера мелкую дорожную аварию. Для автомобиля это просто несколько царапин на лаковом покрытии, да, быть может, небольшой ущерб для тормозных колодок от слишком резкого торможения. Такие дефекты может устранить каждый ученик в любом гараже. Но ведь в машине есть водитель. И вот для него та же самая авария — это, быть может, гипертонический или ангинозный криз в момент столкновения, а кроме того, длительные состояния тревоги и страха во время каждой следующей поездки еще несколько дней.

Кто-то остроумно заметил, что жизнь на десять процентов состоит из того, что с нами происходит, и на девяносто процентов из того, как мы на это реагируем. Болезнь — это не только воспаление, инфекция, тромбоз, ишемия или какой-либо другой патофизиологический процесс. Это всегда и событие в духовной жизни человека. Уж на что, казалось бы, простым, преходящим и невинным заболеванием является юношеское акне, но какое депрессивное воздействие оказывают иногда эти безвредные гнойнички на психику подростка!

Для обозначения врачебной деятельности в русском языке есть два слова — лечить и исцелять. Но если первым из них («лечить») мы пользуемся на каждом шагу, то второе («исцелять») употребляют гораздо реже, да и звучит оно как-то торжественно. Оно имеет общий корень со словом «целый» и потому означает не просто исправить поломку, починить, подправить, а восстановить целиком всё, сделать, как было. В словаре Даля это слово объяснено так: «ИСЦЕЛЯТЬ, исправить, сделать целым;. возвратить здоровье». Между прочим, близкое по смыслу английское слово to heal и немецкое слово heilen также имеют корневое значение «целый, цельный». Ещё более многозначительные связи между этими понятиями можно обнаружить в таком древнем языке, как иврит. Слово «лечить» имеет тот же корень, что и слово «лекарь», «врач» (Р-П-А). Но слова «исцелять» и «здоровый» имеют другой корень, который употреблен в самой первой фразе Библии тоже как глагол: «В начале сотворил Бог.» (Б-Р-А). Этот глагол означает не просто сделать что-нибудь, а создать что-то совершенно новое, чего не было прежде. Таким образом, в иврите слово «здоровый» имеет оттенок «как новый», «новехонький», «с иголочки». Согласимся, что не так уж часто мы имеем право назвать результаты своего лечения исцелением.

Недостаточная эффективность нашей работы объясняется тем, что все мысли врача заняты именно какой-нибудь местной, изолированной поломкой человеческой машины. Такая поломка нередко сама бросается в глаза, или её нетрудно обнаружить с помощью умных диагностических приборов. Погруженные в ремонт этой детали, мы не замечаем владельца машины — мыслящего и страдающего человека. В результате получается латание, мелкая штопка, а не исцеление; мы не возвращаем полного телесного и душевного здоровья.

Безрассудная вера во всемогущество современной фармакологии побуждает нынешних врачей, особенно молодых, лечить все болезни, даже расстройства душевного здоровья, исключительно таблетками или уколами. А ведь не надо иметь никакого медицинского образования, чтобы знать, какое могучее влияние на человека оказывает психологическое воздействие. Большинство великих и благородных поступков, вплоть до самопожертвования были осуществлены под влиянием соответствующих идей, внушенных этим героям другими людьми. Как же может врач пренебрегать внутренним, духовным миром своих подопечных и не пытаться воздействовать на него для блага больного человека?

Здесь мы подходим к проблеме психотерапии в работе практического врача. Этот термин очень популярен в последнее время, но каждый понимает его по-своему. В интересах дела стоит обсудить, что же должно означать это слово. Но предварительно одно давнее воспоминание.

Сразу после окончания медицинского института в Москве мне пришлось работать в далекой сельской глуши в одиночку врачом общей практики. Жизнь скоро показала, что книжные знания — это одно, а умение приложить их к больному человеку — это совсем другое. Лучший способ приобрести такое умение — это понаблюдать за работой опытного, хорошего врача у постели больного. Только спустя три года мне посчастливилось поступить в клиническую ординатуру в большой столичной больнице, где такие врачи были. Моим непосредственным руководителем стал доктор Виктор Абрамович Каневский. Многому научился я у него, но один его урок особенно врезался в память.

Я курировал больную с клапанным пороком сердца и частыми приступами пароксизмальной тахикардии, от которых она очень страдала. Все наши попытки помочь были безрезультатны. Как-то перед утренним обходом дежурная медсестра докладывает, что прошедшая ночь выдалась особенно тяжелой, приступы аритмии следовали один за другим, и в многоместной палате никто не спал. Слушая этот доклад, я впадаю в отчаяние. Как войти в палату, как взглянуть в глаза несчастной больной, как перенести презрительные взгляды её соседей? И как набраться духу продолжить лечение, когда все кругом видят твою беспомощность? — «Эх ты, горе-врач!». Виктор Абрамович тоже расстроен. Мы входим в громадную палату, где лежит десять человек. Нас встречает неприязненное молчание. Виктор Абрамович садится около постели больной, несколько мгновений сокрушенно молчит, сочувственно смотрит ей прямо в глаза, потом вздыхает и говорит с непритворным чувством: «Бедняжка, как же Вам тяжело было этой ночью!». Я поражен: разве можно так открыто признавать свою врачебную неудачу, да ещё в присутствии других больных! На его месте я бы сделал вид, что ничего особенного не произошло, и молча приступил бы к своему ежедневному обследованию. Едва я успеваю так подумать, как, к моему изумлению, с лица больной исчезают ожесточенность и вражда. Что же произошло? Мой учитель не стал скрывать свое поражение. Но его непритворное огорчение и сочувствие показали, что он удручен не как профессионал, у которого произошла досадная осечка, а как обычный человек, которому не удалось помочь другому человеку в беде. Он от души, бесхитростно пожалел больную. Конечно же, она почувствовала это, и ей стало легче; разочарование и недоверие к доктору исчезли. «Ну что ж, приступим к делу». По ходу рутинного расспроса и обследования Виктор Абрамович как бы мимоходом подчеркивает даже мелкие положительные детали: «Так зуд сегодня поменьше? — Отлично! И стул был? — Очень хорошо!». Обращаясь ко мне, он говорит: «НА., а ведь экстрасистол сегодня определенно меньше!». Больные, как правило, ощущают перебои сердца, и потому она убеждается, что Виктор Абрамович не обманывает её. Я понимаю, что всё это не имеет решающего значения, но не только больная, но даже и я приободряюсь. Окончив обследование, В.А. говорит: «Голубушка, конечно, положение трудное, но сдаваться мы не будем». И снова он искренен. Он не отвергает очевидное и не прячется за избитые оптимистические фразы, которые были бы так неуместны в этой печальной ситуации. Но как раз эта честность помогает больной поверить всем его последующим словам, пробуждающим надежду. Виктор Абрамович диктует новые назначения и объясняет нам, молодым врачам, цель каждого из них. На самом же деле он незаметно показывает больной, что доктор не растерян, что у него есть ясный и разумный план дальнейших действий. Все больные в палате с любовью и обожанием смотрят на моего дорогого учителя, и я начинаю понимать, что для того, чтобы стать хорошим доктором, недостаточно научиться диагностировать разные болезни и запомнить лекарства против них; надо еще овладеть искусством общения с человеком, который страдает.

Никогда ещё не приходилось мне встречать такое поведение врача. Всё, что делал Виктор Абрамович в то памятное утро, было очень просто и в то же время необычайно полезно, умно и человечно. Конечно, я и раньше кое-что слышал и даже читал о психотерапии, но здесь я впервые увидел, что это такое на самом деле. Впечатление было сильнейшее. С тех пор меня стала интересовать психология взаимоотношений между врачом и больным. Более полувека я постоянно наблюдаю за своим поведением во время работы, за реакцией больных на мои слова и поступки, присматриваюсь, как поступают другие врачи. Интересуюсь я и специальной литературой, посвященной этой теме. И вот результат моих размышлений.

Итак, что же такое психотерапия? Обратимся для начала к справочникам. Из них наиболее часто используемым и универсальным является сейчас интернет-энциклопедия Википедия. Её полнота беспримерна; так, в её англоязычном варианте имеется (ноябрь 2013 г.) свыше четырех миллионов статей (для сравнения: в знаменитой 32-томной Британской энциклопедии всего 65 000 статей). В англоязычном издании Википедии определение этого термина таково: «Psychotherapy is an interpersonal, relational intervention used by trained psychotherapists to aid clients in problems of living. (Психотерапия — это межличностное воздействие, применяемое специально обученным психотерапевтом для оказания помощи клиентам в жизненных проблемах)». В немецком издании Википедии объяснение еще более громоздко: «die Behandlung psychisch, emotional und psychosomatisch bedingter Krankheiten, Leidenszustande oder Verhaltensstorungen mit Hilfe psychologischer, d. h. wissenschaftlich fundierter Methoden durch verschiedene Formen verbaler und nonverbaler Kommunikation (Лечение заболеваний, страданий или расстройств поведения, обусловленных психическими, эмоциональными или психосоматическим факторами, с помощью психологических, то есть научно обоснованных методов посредством различных форм вербального и невербального общения)». Согласно франкоязычной Википедии, это «une pratique visant à donner du sens, a soigner et éventuellement à résoudre les problémes découlant d’une souffrance psychique rencontrée par des individus et pouvant se manifester par des symptômes comme la depression, l’anxiété ou éventuellement par des troubles du comportement (т. е. практика, имеющая целью истолковывать, лечить и, по возможности, разрешать проблемы, проистекающие из душевного страдания личности, которые могут проявляться симптомами депрессии, тревоги или расстройствами поведения)». Наконец, в русском издании говорится, что «Психотерапия (от греч. psyche — душа и therapeia — забота, лечение, уход) — особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам оказывается профессиональная помощь психологическими средствами при решении возникающих у них проблем или затруднений психологического характера».

Всё это звучит очень наукообразно и внушительно, но невольно возникает впечатление, что психотерапия — это какой-то особенный способ лечения, доступный только посвященным, и потому он не имеет отношения к повседневной работе обычного врача-интерниста. Ведь больные с депрессией, фобиями и другими выраженными нервно-психическими расстройствами встречаются в его практике довольно редко. Но даже если он и обнаружит у больного какой-то невроз, то, чтобы использовать психотерапию, придется отправить его к соответствующему специалисту.

То, что мой учитель делал в то памятное утро, не соответствовало моим тогдашним представлениям о психотерапии. Он не занялся анализом сновидений пациентки, не стал обучать её аутогенной тренировке или медитации; он не применил метод свободных ассоциаций, гипнотическое внушение или еще какую-нибудь экзотическую технику. И вообще, он не был дипломированным психотерапевтом. Больше того, я не помню, чтобы он упоминал этот термин в многочисленных беседах с нами, молодыми докторами. Да и не было у нашей тогдашней больной такого нервно-психического расстройства, при котором показано специальное психотерапевтическое лечение. Это была просто минута отчаяния, которая может случиться у каждого, когда так нуждаешься в моральной поддержке. И больная получила её в полной мере. Я присутствовал при сеансе подлинной и благотворной психотерапии. Ведь каково назначение психотерапии вообще, независимо от применяемой техники? — Помочь человеку психологическими средствами. Как раз это и сделал мой учитель. Какими же приёмами он воспользовался? Своим искренним сочувствием и теплом он показал больной, что она для него не просто трудный медицинский случай, а близкий ему человек, и что он ей сострадает. Именно такое отношение восстановило потерянное было доверие к врачу. Обида и замкнутость исчезли, больная вновь стала восприимчивой к словам ободрения. Но ободрение это заключалось не в произнесении тех банальностей, которые имеются на такой случай у всех нас. Каждое слово было продуманным и уместным именно в этой ситуации и потому убеждало по-настоящему. Вот почему они возродили у больной мужество и терпение, которые так важны для борьбы с болезнью.

Кому-то покажется, что называть психотерапией деятельность такого рода, значит непомерно расширять рамки этого понятия. Но вот что говорит по этому поводу выдающийся американский психолог и психотерапевт Абрахам Маслоу (Abraham Maslow). В его книге «Мотивация и личность» (русский перевод опубликован в 1999 году) есть глава, посвященная психотерапии. Один из её подразделов озаглавлен: «ХОРОШИЕ ЧЕЛОВЕЧЕСКИЕ ОТНОШЕНИЯ КАК ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ». Там он пишет: «Заботу, любовь и уважение стоит счесть психотерапевтическими способами воздействия на человека, но особыми — такими, которые вполне под силу непрофессионалам. Это очень мощные психотерапевтические средства, но они всегда направлены ко благу человека, они не могут причинить вреда никому».

Специальные исследования обнаружили странный, на первый взгляд, факт. Эффективность психотерапии зависит не столько от того, к какой психотерапевтической школе принадлежит психотерапевт, и не от того, какую конкретно специальную методику он применяет, сколько от того, удалось ли ему вызвать доверие и симпатию пациента. Следовательно, личность врача, его умение создать хорошие человеческие отношения с больным являются непременной, главной основой любого положительного психотерапевтического воздействия.

При встрече врача с больным неизбежно возникают какие-то человеческие отношения. Хорошими эти отношения можно назвать, когда больной чувствует, что им интересуются, что его уважают и готовы выслушать без критики и осуждения, что его понимают и готовы помочь. Оказавшись в атмосфере приветливости, теплоты, сочувствия, искренности, больной непременно испытывает облегчение. Тревога, которая сопровождает любую болезнь, отступает; приходит ощущение безопасности, возникает надежда. Вот почему эти отношения обязательно обладают положительным психотерапевтическим действием. Наоборот, если больной почувствует холод, равнодушие, тем более осуждение, неприязнь, презрение или насмешку, то и эти отношения непременно окажут психологическое воздействие, но только отрицательного свойства. Больной перестанет доверять врачу, замкнется; его естественное беспокойство относительно своей болезни усилится, а надежда на хороший исход ослабеет. Психотерапевтический потенциал неизбежно кроется в любом межчеловеческом общении, тем более в каждом общении врача с его пациентом. Один из персонажей Мольера с изумлением узнаёт, что он, оказывается, всю жизнь говорил прозой. Точно так же многие врачи даже не подозревают, что они постоянно используют психотерапию. Им кажется, что их конкретная специальность (терапия, хирургия и т. д.) не имеет с ней ничего общего. На самом же деле, любой акт врачевания непременно содержит в себе элемент психотерапии.

Благотворное психологическое воздействие может вызвать общение даже с человеком, не имеющим никакого медицинского образования. Для этого достаточно создать обычные хорошие человеческие отношения. Примером может служить эпизод из повести Н. Полевого «Повесть о настоящем человеке». Летчику Маресьеву ампутировали обе стопы. Молодой человек был в отчаянии: жизнь разрушена, никогда ему уже не летать! Его сосед по палате дал ему вырезку из газеты с рассказом о русском летчике времен первой мировой войны, который после такой же ампутации смог вернуться к своей профессии — на протезах! Кроме того, он рассказал ему и про Франклина Рузвельта, который смог стать президентом США, несмотря на паралич обеих ног. (В последующих изданиях этой книги упоминание о Рузвельте было выброшено — был разгар «холодной войны».). Эта бесхитростная дружеская психологическая помощь оказалась необычайно эффективной. Молодой человек преодолел отчаяние, к нему вернулось мужество. Превозмогая боль, он неустанно тренировался на протезах, и в дальнейшем вновь стал боевым летчиком.

Но при встрече врача и больного возникают отношения особые. В отличие от будничного житейского контакта двух людей, здесь стороны не равны, их роли неодинаковы. Больной заранее допускает превосходство своего партнера и с самого начала рассчитывает на его помощь, в том числе и психологическую. Любое ощущение нездоровья вызывает у человека естественное чувство беспокойства и тревоги. Он не знает, что с ним, не опасна ли его болезнь, сможет ли он выздороветь, сможет ли он снова работать и т. д. Поэтому, когда он обращается к врачу, то он хочет не только облегчения телесного страдания. Больной хочет увериться, что доктор знает свое дело; он жаждет ответа на все заботящие его вопросы. Он нуждается не только в таблетках или в операции, но и в успокоении, ободрении, моральной поддержке. Он уже готов с доверием выслушать всё, что ему скажут. Впрочем, он ищет опору не только в словах врача, но и во всём его поведении. Больной сам придает психотерапевтический смысл любому лечебному акту, даже если врач не позаботится об этом.

Со своей стороны, доктор чувствует свое преимущество перед партнером благодаря медицинским знаниям и опыту, и потому его слова авторитетны, а поведение уверенно. Таким образом, в этой ситуации обе стороны невольно порождают психотерапевтический эффект. Вот в чём главная разница между тем медицинским лечебным средством, которое называют психотерапией, и обычной моральной поддержкой, которую люди оказывают друг другу в повседневной жизни. Если же вдобавок врач понимает, что у каждого больного есть потребность в такой поддержке, и сознательно идет навстречу ей, тогда благоприятное психологическое воздействие многократно усиливается.

Врачебная деятельность такого рода, несомненно, является психотерапией, но это, если так можно выразиться, психотерапия неспецифическая, повседневная. Она не бросается в глаза, и учебники посвящают ей всего несколько строчек. Однако это незаметное благотворное воздействие на душевную жизнь больного человека необычайно важно. Любая психотерапевтическая методика, какой бы сложной или экзотической она ни казалась, является всего лишь видимой, заметной верхушкой громадного айсберга, называемого психотерапией вообще. Все старания дипломированного психотерапевта могут оказаться тщетными, если он не использует эту неспецифическую психотерапию, а проще говоря, если он не ободрит больного и не одарит его своим человеческим теплом и сочувствием.

В этом отношении поучительна разница между судьбой Фрейда — ученого и Фрейда — практического врача психотерапевта. С одной стороны, он стал одним из самых знаменитых ученых двадцатого века, и это не удивительно: ведь, подобно Колумбу, он тоже открыл громадный, неведомый до того мир — мир бессознательного. Но точно так же, как Колумб ошибочно считал до конца своих дней, что он просто другим путем приплыл в Индию, так и Фрейд ошибся в своих выводах. Он заключил, что человек — это существо злобное, агрессивное, эгоистичное, всегда озабоченное сексуально, находящееся во власти разрушительных инстинктов; если дать им волю, то они приведут к кровосмешению, убийству и прочим преступлениям. Поэтому в отношении Фрейда — врача к пациенту нет живого человеческого участия, а есть отчужденность, холодное любопытство естествоиспытателя, и даже легкое презрение к «венцу творения». Естественно, больные быстро угадывали это, и, как он сам признавался, приемная его кабинета для частных консультаций нередко пустовала. По-видимому, доктор Зигмунд Фрейд так и не добился в Вене широкой популярности среди больных.

Итак, психотерапия в медицине может быть использована в двух вариантах. Один из них заключается в применении тех специальных методик, которые характерны для психотерапии в привычном (правильнее сказать, в самом узком) смысле этого термина. Это психоанализ, аутогенная тренировка, медитация, экзистенциальная терапия, психодрама и т. п. Для овладения этими методам требуется длительное обучение и тренировка. Кроме того, все эти лечебные процедуры рассчитаны на продолжительные курсы и дают эффект спустя недели и месяцы. Поэтому применять их целесообразно только при очень серьезных нервных расстройствах (фобии, навязчивые состояния, депрессия). Такие случаи составляют ничтожную долю от общего числа больных, которые обращаются к врачам наиболее массовых специальностей — к терапевтам или к хирургам. Работая многие годы врачом общей практики и постоянно обращая внимание на душевное состояние своих подопечных, я редко встречал больных, которым была показана такая специализированная психотерапия — не более нескольких раз в год.

Вот почему, как пишет Маслоу «Мы привыкли видеть в психотерапии своего рода крайнее средство, последний шанс, нечто подобное хирургическому вмешательству, например. К психотерапевту обращаются, главным образом, глубоко нездоровые люди, и потому в сознании большинства населения, как впрочем, и в сознании самих терапевтов, психотерапия приобрела оттенок роковой неизбежности, ужасной, трагической необходимости».

Но значит ли это, что остальные больные, а их громадное большинство, совсем не нуждаются в психологической помощи? Конечно, нет. Как любая неожиданность, болезнь непременно вызывает у человека настороженность, тревогу. Дальнейшая реакция может быть различной — от решимости бороться до паники и желания спастись бегством. А ведь исход болезни зависит не только от состояния сердца, легких, печени или иммунной системы, но и от мужества больного, его воли к жизни. Страх, смятение, неуверенность — дурные помощники в любом сражении. Вот почему успокоить больного, ободрить, дать надежду, укрепить выдержку — значит помочь преодолеть болезнь. В этом и состоит предназначение неспецифической психотерапии. Это вовсе не проявление сострадания и жалости, не утешение, подаваемое как милостыня несчастному мученику, а совершенно реальная медицинская помощь в борьбе с любой болезнью. Вот почему неспецифическая психотерапия должна быть непременной составной частью всякого лечебного плана.

Многие врачи используют такую психотерапию в своей повседневной работе, даже не замечая этого. И немудрено. Ведь эта психотерапия довольно близка к той душевной поддержке, которую все мы часто оказываем друг другу в обыденной жизни. Кроме того, больной сам придает психотерапевтический смысл всем словам и действиям врача. Врачу кажется, что он просто делает свое дело, но его приветливость, внимательность, добросовестность — всё это самым благотворным образом действует на пациента. Больной чувствует, что попал в надежные руки. Эта непреднамеренная польза может быть увеличена, если врач осознает свою психотерапевтическую функцию и поступает соответственно.

Конечно, главное — это действительно сочувствовать больному и искренне стараться помочь ему. Но важно, чтобы больной увидел это. Хороший актер не только переживает чувства своего персонажа, но и умеет показать это зрителю, убедить его. Так и врач должен стараться, чтобы его поведение и все его слова оказывали желаемое психологическое воздействие. Как же добиться этого?

Первое условие — больной должен почувствовать, что его внимательно слушают. И дело тут не в простой вежливости и даже не в том, что мы черпаем из рассказа важные диагностические сведения. У больного нередко есть потребность выйти из своего одиночества, поделиться хоть с кем-нибудь своими заботами и горестями. Латинское выражение dixi et anima levavi (сказал и душу облегчил) доказывает, что этот психологический факт известен давным-давно.

Вот необычное и трогательное подтверждение только что сказанному. Один американский врач решил как-то выяснить, сколько времени потребуется больному, чтобы рассказать о своей проблеме, если не прерывать его (Ann Intern Med. 2004; 140:144). В кабинет вошла симпатичная старушка лет за 70. Врач включил секундомер и спросил: «Ну, так что же Вас беспокоит?». Больная начала неторопливо описывать события последних недель. Соседка что-то заметила и сказала ей об этом, потом больная позвонила своей сестре, та посоветовала сходить к доктору, но моя сестра вечно паникует, а я сама не люблю беспокоить врачей… Среди всего этого длинного и бессвязного рассказа промелькнуло, было, слово «кашель», но тут же разговор перешел на погоду, которая сейчас просто ужасна, не правда ли?. Я и вообще часто простужаюсь, хотя стала одеваться потеплее. Сон тоже стал хуже, наверное, из-за кашля?. А в местном аптечном киоске не так-то легко самой выбрать подходящее лекарство — их так много, да и названия какие-то непонятные. Несколько раз в кабинет заглядывала удивленная медсестра и показывала на часы, но доктор остался непреклонным. Весь монолог занял двадцать две минуты. В легких слева доктор обнаружил хрипы, а на сделанной сразу же рентгенограмме оказалось массивное затемнение, подозрительное на опухоль. Доктор тотчас попросил по телефону пульмонолога в соседней клинике осмотреть больную вне очереди. Тот подтвердил опасения; действительно, у больной был рак легких в далеко зашедшей стадии. Пульмонолог известил об этом лечащего врача по телефону и не скрыл от больной ни диагноз, ни печальный прогноз. Когда, наконец, больная вернулась к лечащему доктору, он сказал было ей с сочувствием: «Да, не веселый день получился сегодня у Вас.». — «Она поглядела на меня с улыбкой, похлопала по руке и сказала: «Пустяки, не беспокойтесь! Я прожила хорошую жизнь. Но я хочу, чтоб Вы знали — это был мой лучший визит к доктору. Вы единственный, кто выслушал меня!».

Эта удивительная история — не призыв всякий раз выслушивать нескончаемые монологи. Просто следует помнить об этой потребности больного и дать ему почувствовать, что его выслушали, и что он действительно выговорился. Для этого с самого начала надо смотреть больному прямо в глаза, не отвлекаться на посторонние действия и действительно сосредоточить все внимание на больном. Уже через минуту ясно, стоит ли молчать дальше. Впрочем, даже если рассказ многословен и бестолков, не надо нетерпеливо обрывать его — это обижает, контакт нарушается, больной замыкается в себе. Гораздо разумнее вставить какой-нибудь уточняющий вопрос. Например, больной среди прочего мельком сказал, что кашляет, и уже собрался было продолжить свое безбрежное повествование. Вот здесь можно перебить: «А кашель у Вас с мокротой или без?» или «Когда кашель больше — ночью или днем?», «А какого цвета мокрота?» и так далее. Такой деликатный перевод монолога в беседу не только сразу дает нужные сведения, но и доказывает, что вы на самом деле слушатель внимательный и заинтересованный. И чем конкретнее будут такие вопросы, тем быстрее убедится больной, что доктор действительно хочет узнать даже мельчайшие детали болезни. Скажем, при жалобе на одышку тотчас выяснить, связана ли она с физической нагрузкой или нет, сопровождается ли она кашлем или свистами в груди и т. п. При жалобе на боли в животе сразу уточнить локализацию боли, её длительность, связь с едой или опорожнением кишечника и так далее. Воспользовавшись несколько раз подряд этим приемом, можно безболезненно и довольно быстро перейти к обычному активному расспросу.

Хорошо известно, что некоторые врачи благотворно влияют на пациентов уже при первой встрече. Как им это удается? В специальном исследовании психологи отобрали пятьдесят врачей, которые, по мнению их коллег, явно превосходили других этими целительными свойствами (Ann. Int. Med. 2008, 149:10, p. 720–4). Подробные беседы с такими врачами обнаружили некоторые общие черты их поведения во время контакта с больным. Главными из них было: не торопиться, слушать больного внимательно и с интересом, быть искренним, не создавать барьеров. Вот некоторые поучительные высказывания таких докторов.

А вот полушутливый совет убеленного сединами американского врача начинающему коллеге на вопрос, как добиться успеха в своей собственной частной практике: «A physician needs 3 things: availability, affability, and ability — and ability is the least important» (Доктору необходимы три вещи: быть доступным, быть приветливым и знать свое дело; при этом последний пункт — наименее важный».

Следующим этапом знакомства врача с больным является физикальное обследование (осмотр, перкуссия, аускультация и т. д.). Не все понимают, что это не только способ получить ценную информацию, но и очень эффективное средство завоевать доверие больного. Сосредоточенное лицо врача во время такого обследования, прикосновение его рук доказывают больному лучше всего, что им интересуются и занимаются всерьёз. Особенно это помогает, если уже при расспросе видно, что вы имеете дело с «трудным случаем» — давним неясным заболеванием, с человеком, потерявшим веру в медицину, или с мрачным, агрессивным субъектом. Один из лучших терапевтов Москвы середины прошлого века проф. М.С.Вовси говорил с улыбкой: «Сколько времени надо, чтобы услышать сердечный шум? Несколько секунд. Но ведь больной этого не знает. Поэтому я аускультирую сердце полминуты.». Нарочито обстоятельное и прилежное физикальное обследование надежнее всего убедит пациента, что он попал к добросовестному врачу, и расположит его к вам. Это займет всего несколько минут, но в результате вы получите не только определенные медицинские факты, но кое-что еще, не менее важное — доверие больного. Как остроумно заметил Дюбуа, «бывают хирурги, которым больной готов дать отрезать чуть ли не голову, другому же он не доверит и ногтя».

Даже если больной уже давно известен врачу и пришел просто для того, чтобы получить очередной рецепт на постоянное лекарство, стоит потратить несколько десятков секунд на подсчет пульса или на измерение артериального давления, на аускультацию легких или сердца, на осмотр языка и т. п. Пусть эта манипуляция будет чисто символической, но для больного она снова подтвердит, что доктор не жалеет своего времени и по-прежнему активно следит за его состоянием.

Но, конечно, наибольшим психотерапевтическим потенциалом обладает беседа с больным после выяснения диагноза.

На первый взгляд, нет ничего сложного в том, чтобы сообщить больному свое заключение и дать лечебные предписания. А теперь, когда нам твердят, что нельзя ничего скрывать от больного, что он имеет право на полную информацию о состоянии своего здоровья, задача кажется, вроде бы, совсем легкой. В этом отношении врача стали уподоблять механику, который спокойно рассказывает владельцу автомобиля обо всех найденных в машине неисправностях. На самом деле эти роли сильно различаются. Механик имеет дело с предметом неодушевленным, который никак не отреагирует даже на самый безотрадный отчет о поломках. Да и владелец машины, несмотря на естественное огорчение, все-таки будет искренно благодарен за то, что от него ничего не утаили. Вот почему от эксперта-механика мы вправе требовать правду, всю правду и ничего, кроме правды. Совсем в другом положении находится врач. Его слова не только содержат конкретную информацию («правду»), но и непременно оказывают психологическое воздействие на больного. Они могут либо напугать, деморализовать его, либо помочь собраться с силами для борьбы с болезнью. Эмоциональная реакция больного на сказанное зависит не только от сути того, что ему сообщают («диагноз»), но и от того, как, какими словами, с какими интонациями ему говорят об этом. Наша беседа всегда является своеобразным дружеским напутствием. Всё, что говорит врач, должно быть пронизано дальновидной заботой об успехе лечения и благе больного.

Например, статистика утверждает, что при данном заболевании выздоравливает всего несколько процентов заболевших. Казалось бы, наш долг — проинформировать об этом нашего пациента, чтобы он реально представлял свое будущее. Можно даже подумать, что мы сообщаем больному нечто весьма важное, то, что он должен знать. Но не надо быть глубоким знатоком человеческой души, чтобы догадаться, что, скорее всего, эта сухая цифра вызовет уныние, а то и отчаяние. Следовательно, такая «правда» заранее повредит успеху наших же собственных лечебных действий. А ведь на самом деле, больному важно, и он хочет знать не то, сколько больных выздоравливает вообще, а совсем другое — выздоровеет ли он сам. Увы, при всех наших знаниях мы никогда не можем предсказать с абсолютной уверенностью, окажется ли наш больной неудачником, как и большинство, или же ему повезет, и он выздоровеет. Не знаем же мы этого потому, что исход зависит не только от нашего лечения и не только от состояния его внутренних органов, но и от множества других, неизвестных нам пока факторов. Одним из них, несомненно, является мужество больного, его воля к жизни. Даже если считать удельный вес этого фактора небольшим, он может оказаться решающим, как та мышка в известной сказке, без которой не мог вытащить репку дед со всеми своими помощниками.

Вот почему врач всегда должен подумать, что именно из того, что он знает, стоит сообщить больному. Можно, конечно, бесстрастно проинформировать его, что при данном заболевании современные методы лечения оказываются успешными только в трех-пяти процентах, и это будет правдой. Да и к чему скрывать её? Ведь у больного есть возможность самому заглянуть в учебник. Но врач — это не бездушный медицинский справочник. Он-то, конечно, знает эти печальные цифры, но его опыт показывает, что даже в самой отчаянной ситуации всегда имеется вероятность благоприятного исхода, пусть и самая ничтожная. Как же не попытаться увеличить эти шансы? Это вовсе не значит, что позволительно скрывать, лгать или приукрашивать. Просто больному можно сказать, что положение, действительно, очень трудное, но отнюдь не безнадежное. Такое утверждение тоже будет правдой и ничуть не будет противоречить самым строгим правилам статистики. Зато эти слова будут иметь совсем другой эмоциональный заряд. А если мы вдобавок укажем больному на те благоприятные факторы, которые имеются как раз у него, и которые увеличивают его личные шансы на успех, мы снабдим его дополнительным оружием для борьбы с болезнью — оптимизмом.

Как известно, асептика — это комплекс мер, оберегающих операционное поле от попадания туда вредных микроорганизмов. Практика эта так укоренилась в медицине, что сейчас любой врач, не только хирург, соблюдает правила асептики почти что автоматически. Увы, многие доктора, тщательно моя руки и следя за стерильностью всех инструментов, даже не подозревают, что есть еще один, тоже невидимый и неощутимый фактор, который может причинить вред пациенту. Это неосторожно сказанное слово. Вот почему, беседуя с больным, врач должен постоянно соблюдать словесную асептику, то есть избегать всего, что может неблагоприятно повлиять на душевное состояние своего подопечного без всякой нужды.

Одной моей больной сделали корректирующую ортопедическую операцию на бедре. Даже через три месяца на рентгенограммах не было ни малейших признаков костного срастания. Ортопед решительно объявил, что шансов на срастание больше нет. Больная была в отчаянии. Желая приободрить её, я пригласил на консультацию другого ортопеда, хорошо знакомого мне очень пожилого врача уже на пенсии, но с громадным практическим опытом и славившегося своим умением выхаживать самых тяжелых больных. Он был так приветлив и доброжелателен, так внимательно расспрашивал и обследовал мою пациентку, что я, старый врач, просто наслаждался такой безукоризненной в психологическом отношении работой, а сама больная явно приободрилась, и в глазах её появилась надежда. В заключение ортопед сказал, что в его практике срастание наступало иногда намного позднее, чем обычно — спустя полгода или даже год после операции. Казалось бы, цель консультации была достигнута. И вдруг, к моему изумлению, врач доверительно сказал больной: «Но вообще-то, я предпочел бы другой вариант операции: он лучше». Я чуть было не застонал. Ведь сделанного не вернешь! Какая польза больной от этих слов? Зато теперь она будет уверена, что кость не срастается только потому, что была сделана «неправильная» операция! Мне стоило больших усилий вновь убедить больную, что еще не всё потеряно. Действительно, спустя год наступило полное срастание отломков.

Выдающийся немецкий психиатр Эрнст Кречмер (1888–1954) написал в своей классической книге «Медицинская психология»: «важнейшим принципом психотерапии является: nihil nocere (не навреди). Кто действительно никогда не навредил психике своего пациента, тот уже хороший психотерапевт»

Итак, сущность неспецифической психотерапии состоит в душевной поддержке заболевшего человека. Оказать ближнему помощь в трудную минуту является, несомненно, хорошим поступком. Таким образом, мы невольно переходим из области медицины в сферу этики, морали, или деонтологии, которые как раз и трактуют о том, что является добром и что является злом в действиях человека по отношению к другим людям. Так, взаимопомощь, доброта, справедливость, честность, сострадание — всё это хорошо, а жестокость, ложь, эгоизм — это плохо. Существуют даже такие понятия, как медицинская этика или медицинская деонтология. Действительно, обман врачом больного с корыстной целью или его профессиональная недобросовестность — безнравственны. И наоборот, забота о больном, безупречное выполнение врачебного долга означают соблюдение врачебной этики.

Однако в наш трезвый и насквозь деловой век доказательной медицины молодому врачу иногда начинает казаться, что он стал просто инженером человеческой машины. И поскольку в авторемонтной мастерской совершенно неуместны разглагольствования о морали, то и призывы оказывать больному не только профессиональную медицинскую помощь, но еще и душевную поддержку кажутся такому доктору излишними и даже ханжескими. Впрочем, как специалист, он не возражает против новейших психотерапевтических методик: ведь они разработаны и предложены не скучными проповедниками морали, а его коллегами, тоже профессионалами. Однако применять психотерапию должны те, кому это положено; это уже не его забота.

Как-то я дал прочесть в рукописи некоторые главы этой книги своему другу и бывшему моему ученику, врачу этой самой новейшей формации, талантливому, широко образованному молодому кардиологу. В ответ он прислал подробное письмо, где излагает свою (да, наверное, и не только свою) точку зрения на рассматриваемую проблему. Частично я цитировал его ранее, в главе «За что ценят врача?». Вот еще один отрывок из этого письма:

«Вы полагаете, что хороший врач — это человек, сочетающий черты доктора Гааза, доктора Швейцера, сестры милосердия из санитарного поезда времен первой мировой войны, и платной сиделки — чтобы, перевернув на обходе дементного прикованного к постели старика, расправить под ним простыню, чтобы на ней не было складок, обработать пролежни иодом и сильверолом, и продолжать все это, не доверяя ни обслуживающему персоналу, ни родственникам больного. (При этом продолжать обход, принимать новых больных, писать выписные письма, смотреть рентгеновские снимки, а уходить домой в конце рабочего дня будут другие врачи отделения, не столь самоотверженные, не столь заботливые и поэтому не столь хорошие — но зато реально существующие, а не сусальные.) О таком враче мечтают пенсионеры и сентиментальные немолодые девушки: самоотверженный врач, врач без семьи, без друзей, без увлечений, бессеребренник, единственная страсть которого — разглаживать складки на простыне больного с пролежнями, или санитарно-просветительная работа — рассказы о правильном питании при диабете или высоком холестероле и т. д. и т. п.

В моих глазах хороший врач — совсем не обязательно филантроп и самоотверженный гуманист, пылкий проповедник утренней физзарядки и холодных обливаний, а в первую очередь профессионал, который продает свои знания и умение всем желающим, имеющим деньги, или действующую медицинскую страховку, и считающим, что у них есть проблема со здоровьем — реальная или вымышленная. Если у прикованного к постели больного есть пролежни — его семье нужно объяснить происхождение пролежней, и пути их лечения. Пусть они или сами разглаживают складки на простыне, или наймут кого-то. (Или можно свезти старика в больницу, где это будут или нет делать за зарплату медсестры). Заботливость и тем более участливость тут совершенно ни при чем, просто нужен профессионализм. Главное тут принюхаться и перевернуть беднягу на живот.

Хороший врач выставляет на продажу в первую очередь хорошие знания медицины, понимание возможностей инструментов, имеющихся в его арсенале, лекарств, а также знание человеческой натуры, и умение манипулировать ею в интересах лечения. Забота и участие — это часть профессионально правильного поведения. Заботливый и участливый профессионал — портной, адвокат или парикмахер могут произвести хорошее впечатление поначалу, но оценка их работы в финале основывается на том, как сидит костюм, одинаковой ли длины виски, или каков приговор суда».

Судя по письму, моему молодому критику осточертели моральные сентенции. Он уже взрослый человек, да к тому же еще и высококвалифицированный специалист, а ему по-прежнему читают нотации, как надо себя вести с больным (кстати, слово «деонтология» как раз и означает науку о том, как должно поступать с моральной точки зрения). Эти, как ему кажется, ханжеские призывы к добродетели так надоели, что он даже слышать не хочет о том, что любой больной нуждается не только в сугубо медицинской помощи, но и в моральной поддержке.

Если Вы, мой читатель, согласны с мнением автора этого письма, то это значит, что я недостаточно ясно изложил свои мысли. В мои намерения вовсе не входило читать моральные проповеди. Это, как показывает жизнь, занятие мало перспективное. Небрежно обследовать больного — это, действительно, плохо с моральной точки зрения, точно так же, как не дать больному высказаться и, тем более, грубо его обрывать. Но призывом к морали здесь не поможешь, особенно, если сам врач, к несчастью, просто грубый или черствый человек. А вот подсказать, как деликатно и необидным для больного образом прервать нескончаемое словоизвержение и получить необходимую информацию, как превратить бесконечный монолог в продуктивную беседу и в то же самое время завоевать доверие и уважение больного — это уже не вопрос этики, а маленький профессиональный секрет, облегчающий работу…