Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Естественная история болезни

В 1868 г. знаменитый французский врач Труссо сказал в свой вступительной лекции к курсу внутренних болезней: «Знать естественный ход болезней — это больше, чем половина всей медицины… Познать ход болезней — это самое важное, самое фундаментальное понятие для практического врача». Выражение «естественная история болезни» означает, как протекает данная болезнь сама по себе, с самого начала и до выздоровления или до смерти безо всякого медицинского вмешательства. Польза такого понятия очевидна. Только зная естественное течение болезни, можно оценить истинную пользу наших лечебных мероприятий — действительно ли они укорачивают длительность заболевания, или уменьшают частоту осложнений, или, наконец, предупреждают наступление смертельного исхода. Как ни странно, в наше время оно почти позабыто. В англоязычном издании Википедии статья, посвященная этому выражению (natural history of disease), занимает всего 8 (восемь!) строчек. Такая же статья (но более подробная) есть ещё в испанском и португальском издании Википедии, а также в её вариантах на каталонском (!) и тамильском (!!!) языке, вот и всё. Однако её нет ни в русском издании, ни в немецком, ни во французском, ни в итальянском (данные на ноябрь 2012 г.). Выяснить естественную историю болезни трудно. Ведь как врачи, так и больные, да и всё общество считают морально недопустимым оставить заболевшего человека без медицинской помощи и ограничиться только наблюдением. И всё-таки можно получить представление о том, как протекала бы та или иная болезнь, если бы её не лечили. Например, каждый врач со сколько-нибудь продолжительным стажем встречает иногда больных с запущенным, то есть поздно обнаруженным и потому не леченым раком. Каждый из таких случаев неизменно заканчивается смертью в ближайшие месяцы или годы. Реже, но всё же бывает, когда врач обнаруживает рак на относительно ранней стадии, но больной решительно отказывается от лечения, и тогда врач имеет возможность наблюдать дальнейшее самостоятельное развитие драмы. Также и в этой ситуации финал всегда один — спустя довольно короткое время больной умирает от этой болезни. Таким образом, естественная история рака общеизвестна — это неуклонно прогрессирующее заболевание, которое без лечения непременно приводит больного к смерти в течение всего нескольких лет с момента обнаружения.

При некоторых заболеваниях врачи используют разные, иногда совершенно противоположные методы лечения, а течение болезни оказывается, в сущности, одинаковым. Вспомним известную шутку, что если простуду не лечить, то она длится семь дней, а если лечить, то она заканчивается через неделю. Ясно, что такое лечение не изменяет естественного течения болезни.

А вот какова естественная история артериальной гипертонии? Здесь ситуация гораздо сложнее. Иногда мы обнаруживаем повышенное артериальное давление неожиданно при обычном, рутинном измерении, хотя пациент обратился совсем по другому поводу. В этом случае остается неизвестно, случайный ли это подъем, или давление у этого человека уже давно повышено. Ведь обычно повышенное давление долго не сказывается на самочувствии. Таким образом, начало гипертонии остается в тумане, и потому наши представления о её реальной длительности не очень надежны. Скорее всего, эта болезнь ещё более продолжительна, чем нам кажется. С другой стороны, каждый врач знает больных, у которых артериальное давление остается высоким уже многие годы, несмотря на попытки лечения. При этом общее состояние нередко оказывается вполне удовлетворительным. Отсюда следует, что артериальная гипертония может иногда протекать очень долго (годы и даже десятилетия) и не причинять явного вреда.

Впрочем, гораздо чаще врачу приходится иметь дело с больными, у которых длительная гипертония всё-таки привела к какому-то серьезному ухудшению общего состояния, к инвалидности, а то и к смертельному исходу. Эти последствия гипертонии общеизвестны: «У не леченого пациента с гипертонией есть большой риск декомпенсации левого желудочка сердца, инфаркта миокарда, мозгового кровоизлияния или мозгового инфаркта, а также возникновения недостаточности почек в относительно молодом возрасте» (Справочник Мерка, 17 изд., 1999 г.).

Итак, злокачественная опухоль при отсутствии лечения непременно заканчивается гибелью больного (100 % смертность от болезни). Напротив, при длительной артериальной гипертонии есть лишь увеличенная возможность получить новое тяжелое и опасное заболевание. Иными словами, естественная история артериальной гипертонии имеет несколько возможных финалов. Часть из них хорошо знакома каждому интернисту, ибо их лечением он занимается чуть ли ни каждый день. Но помимо этих печальных вариантов вполне возможен, стало быть, и совсем другой финал: гипертония сопровождает человека многие годы и даже десятилетия, но, несмотря на это, он благополучно доживает до глубокой старости; или же смерть наступает совсем от другой причины (рак, несчастный случай, воспаление легких и т. п.).

Возникает вопрос, в каком проценте случаев бывает этот, если так можно выразиться, благоприятный исход, то есть, как часто продолжительная артериальная гипертония не приводит ни к мозговому кровоизлиянию, ни к тяжелому заболеванию сердца или почек, и гипертоник умирает от другой причины, не вызванной повышенным кровяным давлением?

Есть много эпидемиологических работ, которые содержат фактические сведения, косвенно дающие ответ на этот вопрос. Вот краткая выписка из обширного отчета Национального центра по медицинской статистике США за 1996 год (Current Estimates From the National Health Interview Survey, 1996). Эти результаты заслуживают особого внимания, поскольку они основаны на обработке данных всей системы здравоохранения США и потому отражают истинную заболеваемость всего населения страны, а не какой-то произвольной статистической выборки.

Частота некоторых заболеваний в США

Из таблицы следует, что в молодом возрасте (от 18 до 44 лет) гипертония встречается у 5 % населения, а частота ИБС и ЦВБ вместе составляет в этом же возрасте всего 0,4+0,2 = 0,6 %. Но ведь нередко ИБС и ЦВБ бывают у больных с совершенно нормальным давлением, и тогда гипертония не является причиной этих заболеваний. Допустим, что только у половины этих больных давление было повышено; их окажется 0,6 %:2 = =0,3 %. Но и это еще не всё. Мозговой инсульт даже у гипертоника может возникнуть не вследствие разрыва сосуда из-за чрезмерно высокого давления, а совсем по другой причине (тромбоз, тромбоэмболия). Более того, мозговые кровоизлияния составляют всего 17 % всех инсультов, тогда как ишемические инсульты бывают гораздо чаще — 83 % (Stroke. 1999; 30: 736–743). Поэтому количество больных, у которых поражение сердца или мозга связано с гипертонией, на самом деле даже меньше, чем 0,3 %. С учетом этого сделаем несложный расчет. Итак, на 1000 лиц в возрасте 18–44 года в США приходится 50 гипертоников, из которых, самое большее, 3 человека имеют к тому же поражение сердца или мозговых сосудов. Иными словами, из 100 больных гипертонией в возрасте от 18 до 44 лет сердечное или мозговое осложнение возникает всего у 6 человек, то есть у одного гипертоника из семнадцати — не очень-то часто… Правда, можно возразить, что в таком относительно молодом возрасте гипертония обычно ещё не очень давняя, и потому она еще не успела вызвать осложнения. Возьмем зрелый возраст 45–64 года. Точно такой же расчет показывает, что даже в этой возрастной группе сердечные или мозговые осложнения возникают только у 16 гипертоников из 100, или у одного из шести; следовательно, у пяти гипертоников из шести этих осложнений не будет.

Иными словами, артериальная гипертония вызывает ишемическую болезнь сердца или сосудистое поражение головного мозга у явного меньшинства гипертоников. Я уже не говорю о почечной недостаточности: она, как осложнение гипертонии, наблюдается очень редко; это может подтвердить любой врач на своем опыте. В целом же приходится заключить, что артериальная гипертония является в большинстве случаев заболеванием с относительно благоприятным прогнозом.

Этот неожиданный вывод противоречит общепринятой практике энергичного лечения каждого больного гипертонией, как болезни очень опасной. Как объяснить этот парадокс?

Рассмотрим сначала самый многочисленный вариант этой болезни, а именно гипертонию пожилых людей. С возрастом её частота неуклонно и круто возрастает. Так, по данным другого, тоже очень солидного источника (Seventh Report of High Blood Pressure — JNC 7), если в возрасте от 18 до 44 лет гипертонию находят у 5 % населения, то в возрасте 60–69 лет её обнаруживают уже у половины населения. А среди тех лиц, которые имели нормальное давление в возрасте 55–65 лет, но дожили до 80–85 лет, гипертонию находят в 90 %, то есть, почти у всех. Невозможно предположить, что практически все пожилые люди болеют одной и той же болезнью. Зато совершенно ясно, что по мере старения многие свойства и параметры организма закономерно и существенно меняются. С годами аорта и отходящие от неё крупные сосуды теряют свою эластичность, становятся более жесткими и неподатливыми. В этом, кстати, можно легко убедиться, рассматривая стандартные рентгенограммы грудной клетки: у пожилых людей грудной отдел аорты виден гораздо чаще и лучше, чем у молодых из-за большей плотности. Эти отвердевшие стенки крупных магистральных сосудов уже не могут легко расширяться, чтобы свободно воспринять всю кровь, выбрасываемую левым желудочком сердца при каждой систоле. В результате давление в аорте во время систолы возрастает значительно выше обычного. Однако, если отток крови из аорты в мелкие артерии и дальше на периферию свободен, то есть, если артерии и артериолы не спазмированы, то во время диастолы давление в аорте успевает снизиться до нормы с тем, чтобы вновь подняться при следующем сердечном толчке.

Следовательно, такая изолированная систолическая гипертония — это не болезнь, которую надо обязательно лечить, а всего лишь одно из проявлений нормального процесса старения. Именно это объясняет, почему её так трудно снизить с помощью лекарств до «нормы», за которую принимают систолическое давление молодых людей (120–130 мм рт. ст.). Каждый практический врач знает, что это либо совсем не достижимо, либо удается ценой значительных побочных явлений. Это подтверждают и многочисленные отчеты о лечении гипертонии: диастолическое давление удается нормализовать примерно у 90 % больных, тогда как систолическое давление удается снизить до нормы только у 50 % (Circulation. 2005; 111: 1094–1096).

Правда, здесь надо сделать одну существенную оговорку. Некоторые проявления старости, как, например, седина или морщины, никак не сказываются на образе жизни пожилого человека, и потому их никто не считает болезнью. Но другие последствия процесса старения при некоторых условиях можно считать уже болезнью. Так, изнашивание и истирание суставных хрящей в пожилом возрасте наступает с годами практически у всех. Подвижность, конечно, несколько страдает, но поскольку это происходит у каждого старика, то все понимают, что это «от возраста». Однако у некоторых лиц изнашивание идет настолько интенсивно, что эти люди, в отличие от своих сверстников, почти не могут ходить. Вот такое состояние вполне можно назвать болезнью (например, коксартроз), и тогда попытки её лечить будут вполне оправданы.

Точно так же следует относиться к изолированной систолической гипертонии пожилого человека. Если систолическое давление повышено умеренно (150–170 мм рт. ст.), то вряд ли стоит его снижать, и уж во всяком случае, не следует лечить беднягу «до бесчувствия». Естественная история такой гипертонии относительно благоприятна: это очень длительное состояние, которое совместимо с нормальной продолжительностью жизни человека. Если же систолическое давление доходит до очень высоких цифр (200-220-250 мм рт. ст.), то возникает реальная опасность разрыва аорты, или мозгового сосуда; такую систолическую гипертонию вполне можно назвать болезнью. Тогда действительно показано энергичное лечение, чтобы снизить чрезмерно высокое давление.

Возникает вопрос, а как же лечить эту чересчур высокую систолическую гипертонию? Ведь мы пока не можем вернуть аорте её прежнюю эластичность! — Это так, но высокое систолическое давление является следствием не только увеличенной неподатливости стенок аорты и крупных сосудов. Если просвет мелких артерий и артериол достаточно велик, то часть крови успевает покинуть аорту и магистральные сосуды еще во время систолы, и тогда давление в аорте не может возрасти до опасных значений. Следовательно, уменьшая периферическое сопротивление, то есть, раскрывая мелкие артерии и артериолы, можно в какой-то мере снизить и систолическое давление. Как известно, большинство гипотензивных лекарств — это сосудорасширяющие средства.

Кроме того, есть и еще один способ снизить систолическое давление. Если сокращение сердца происходит очень быстро, резким толчком, то в аорту сразу, одномоментно поступает большой объем крови, и давление в ней стремительно возрастает. Если же сердце сокращается не столь резко, а плавно, то наполнение аорты кровью происходит постепенно, и часть систолического выброса успевает сразу уйти на периферию; в этих условиях систолическое давление в аорте также не поднимется до опасного уровня. Как известно, бета-блокаторы воздействуют не только на периферические сосуды, но и на сердечную мышцу. Они блокируют возбуждающее действие адреналина на миокард, и тогда сокращение сердца происходит более спокойно, плавно. Наглядное представление о только что сказанном дает ощущение усиленных ударов сердца («бухание»), которое каждый испытывает при крайнем волнении. Частота сокращений сердца при этом нередко остается прежней или даже замедляется, но каждый удар становится настолько сильным, что это доходит до сознания. Многие артисты перед выходом на сцену принимают таблетку бетаблокатора, чтобы избавиться от этого неприятного ощущения. Вот почему эти лекарства могут избирательно снижать систолическое давление.

Впрочем, как бы ни расценивать изолированную систолическую гипертонию, одно можно сказать с абсолютной уверенностью: она очень распространена, поскольку она имеется у большинства пожилых людей, а их много. Однако в общей статистике болезней её включают в ту же самую рубрику гипертонии, что и другие варианты повышенного артериального давления, которые имеют другой патогенез и другое, часто гораздо более опасное течение. В результате вред от гипертонии в целом как бы размывается, и создается впечатление о более благоприятном прогнозе.

Совсем другие механизмы вызывают артериальную гипертонию, возникающую в молодом возрасте. Здесь главной причиной повышения давления является длительный спазм мелких артерий и артериол. Это затрудняет отток крови из аорты дальше на периферию, и в результате давление в аорте остается повышенным не только во время систолы, но и во время диастолы. Такую комбинированную, или систолодиастолическую гипертонию обнаруживают чаще всего в молодом и в зрелом возрасте (примерно, от 25 до 55 лет), и потому она не имеет никакого отношения к естественным процессам старения. Эта гипертония отличается от гипертонии систолической не только по механизму своего возникновения, но и по своей естественной истории и, значит, по прогнозу. Это убедительно показывает другое крупное статистическое исследование, которое изучало распространение гипертонии в Канаде (CMAJ. 2012 January 10; 184(1): E49-E56). Также и эта публикация дает истинные, а не экстраполированные величины заболеваемости и смертности для всего населения Канады. Кстати, здесь также констатирован крутой рост частоты гипертонией в зависимости от возраста: в возрасте 40–44 года — 10 %, в 60–64 года — 45 %, в 80–84 года — 75 %.

Но наиболее поучительными являются данные о смертности. В возрасте 20–29 лет смертность у гипертоников от всех причин была в четыре раза больше, чем у лиц того же возраста, но с нормальным давлением. В старших возрастных группах эта разница постепенно уменьшалась: в возрасте 45–50 лет смертность у гипертоников была выше, чем у нормотоников уже только в два раза, а в возрасте 70 лет и старше эта разница практически исчезала. Иными словами, гипертония в молодом и в среднем возрасте является очень важным самостоятельным фактором смертности. Напротив, у стариков вероятность наступления смерти почти не зависит от того, есть ли у них гипертония, или же давление нормально: здесь на первое место выходят другие факторы. Это лишний раз подтверждает, что в преклонном возрасте гипертония чаще всего оказывается не самостоятельной болезнью, а просто одним из проявлений процесса старения. Итак, если и надо лечить гипертонию, то особенно настойчиво надо лечить её у молодых.

Эта статья была уже полностью написана, когда я познакомился с интереснейшей статьей, опубликованной 40 лет назад в журнале The Lancet, (Volume 304, Issue 7878, Pages 431–433, 24 August 1974). Её автор Джон Фрай (John Fry, 1922–1994) — примечательная личность. Он проработал врачом общей практики (general practitioner) в одном из пригородов Лондона сорок четыре года (!) — с 1947 г. по 1991 г. В 1974 году он обобщил свой громадный опыт амбулаторного врача в книге «Распространенные болезни» (Common Diseases), которая сразу стала бестселлером среди врачей и была переиздана 6 раз за несколько лет. Эта книга переведена на русский язык и опубликована в Москве в 1978 г.

В упомянутой статье под названием «Естественная история гипертонии» автор сообщает о 704 больных с артериальной гипертонией, которых он лично наблюдал на протяжении более двадцати лет. Поскольку в тот период по-настоящему эффективную гипотензивную терапию применяли редко (да её, в сущности, тогда еще и не было), то Дж. Фрай справедливо предположил, что его материал отражает естественную историю гипертонии. По его данным, смертность от всех причин у гипертоников значительно превышала смертность людей с нормальным давлением, в особенности у лиц моложе 60 лет. При этом, чем моложе была возрастная группа, тем больше было это различие. Кроме того, смертность была тем больше, чем выше было диастолическое давление. Однако в возрасте после 60 лет разница в смертности между гипертониками и нормотониками сглаживалась. Автор делает поэтому осторожный вывод, что гипотензивная терапия показана, главным образом, для гипертоников моложе 60 лет, в особенности же для молодых гипертоников с высоким диастолическим давлением.

ПОСТСКРИПТУМ. В февральском номере влиятельнейшего журнала американской медицинской ассоциации за этот год (JAMA, vol 311, No. 5, February 5, 2014) опубликованы новейшие рекомендации по лечению артериальной гипертонии у лиц старше 60 лет (the Eighth Joint NationalCommittee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure — JNC 8). Оказывается, врачам советуют сейчас снижать артериальное давление всего до 150/90 мм рт. ст., а не до 140/90, как было принято раньше. Такая либерализация приведет к тому, что в одних только Соединенных Штатах количество пожилых гипертоников, у которых надо было снижать артериальное давление согласно прежним критериям, уменьшится на 5,8 млн. человек; вдобавок, еще у 13, 5 млн. больных врачам не надо будет упорствовать в снижении артериального давления до прежней цели — 140/90 мм рт. ст..