Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Медицина патерналистская и медицина оборонительная

С самого зарождения человеческого общества врачеванием занимались люди, которые имели к этому особую склонность — точно так же, как другие члены рода специализировались в охоте или в изготовлении орудий труда. Эти первобытные целители пользовались как эмпирически найденными снадобьями и манипуляциями, так и магическими ритуалами, заклинаниями и заговорами. Поэтому в глазах пациентов, да и всего племени врач имел репутацию жреца или шамана, то есть человека, не только обладающего определенными профессиональными навыками и знаниями, как любой другой ремесленник, но и причастного к каким-то неведомым и грозным силам. Естественно, это вызывало трепет и благоговейное послушание.

С тех пор врачи намеренно или невольно поддерживали этот ореол значительности, таинственности и всеведения, ибо не нужно особой проницательности, чтобы понять, как важна для успеха любого лечения вера больного во врача и беспрекословное выполнение всех его назначений.

В эпоху Возрождения был дан могучий толчок для развития всех наук. Под влиянием нового мировоззрения и экспериментального метода постепенно трансформировалась и медицина. Был накоплен колоссальный, теперь уже почти необозримый фактический материал. Если в древности болезнь объясняли воздействием злых духов, которых надо изгнать или умилостивить, то теперь болезнь стали связывать с внедрением определенных микробов, конкретными гормональными нарушениями, расстройствами циркуляции крови, генетическими влияниями и т. п.

Болезни, а с ними и медицина стали терять свою загадочность. Врачи, да и все образованное общество приветствовали превращение медицины из шаманства в обыкновенную науку. Ее практическое применение — врачевание — стало в ряд с другими профессиями, вроде инженера, строителя, геолога и т. д. Появилась обширная популярная медицинская литература. Да и сами врачи стали просвещать своих больных, объяснять им свои умозаключения и действия. Это оказалось настолько полезным, что даже возникли новые методы лечения, которые использовали в качестве своего главного или даже единственного средства такие разъяснительные беседы (психоанализ, рациональная психотерапия, когнитивная терапия и т. д.). В результате больной превратился из послушного, но пассивного объекта врачебного воздействия в разумного соучастника лечебного процесса. Такое изменение ролей было выгодным для обеих сторон и, несомненно, способствовало успеху лечения. Однако эволюция взаимоотношений между врачом и больным на этом не остановилась.

Для современной Западной цивилизации важнейшей, верховной ценностью стала свободная личность и ее неотъемлемые права. Логическое развитие этого постулата приводит к тому, что болезнь перестает быть безусловным злом, с которым врач обязан немедленно вступить в борьбу, не ожидая разрешения или мандата со стороны больного. При новом взгляде болезнь оказывается как бы собственностью этой самой свободной личности и, стало быть, только сам больной вправе распоряжаться этой собственностью как ему заблагорассудится — лечиться или нет, а если лечиться, то у кого и как.

Некоторые энтузиасты этого нового мировоззрения даже провозглашают, что боль и страдание, связанные с болезнью или умиранием, являются уникальными и важными событиями в жизни человека, и потому врач не в праве самовольно лишать больного возможности обогатить свой внутренний мир такими переживаниями.

Эта философия превращает врача из непререкаемого оракула и целителя просто в советника или помощника, наподобие адвоката, который лишь помогает своему клиенту принять наилучшее решение, но оставляет последнее слово за самим клиентом. В результате медицина стала терять свой ПАТЕРНАЛИСТСКИЙ характер. Pater по-латыни означает отец. В рамках патерналистской медицины отношения между врачом и больным напоминали отношения между отцом и его малолетним ребенком: отец, конечно же, всегда действует в его интересах, но лишь отец, а не ребенок решает, как поступить наилучшим образом в каждом отдельном случае. Вот как характеризовал патерналистскую медицину председатель Высшего медицинского совета Франции Луи Портес (Louis Portes): «Каждый пациент является и должен являться для врача ребенком, которого надо приручить и, конечно же, не обмануть; утешить и не злоупотребить его доверием; ребенком, которого надо спасти или просто вылечить, проведя через дебри неизвестности… Если только пациент не пострадал настолько, что стал инертен, он испытывает столь сильные эмоции, что почти полностью теряет способность критически оценивать ситуацию» (Bulletin du conseil del’ordre des medecins, 1950, № 4, p. 255). Особого внимания заслуживает последняя фраза. Она утверждает, что больной не знает, как ему следует поступить, не только потому, что у него нет соответствующих профессиональных знаний. Даже если снабдить его всеми необходимыми сведениями, он не сможет ими воспользоваться, потому что тревога, страх, а то и паника, вызываемые болезнью, лишают его способности трезво и хладнокровно принять наилучшее решение. Вот почему выбор лечения и ответственность за такой выбор ложатся на доктора.

Но в рамках патерналистской медицины доктор не только сам единолично избирал способ лечения. Кроме того, лишь он сам решал, что можно сказать больному о его болезни. Например, прежде считалось морально недопустимым сообщать больному о безусловно неблагоприятном прогнозе или о близкой смерти. Допускалась даже «ложь во спасение», чтобы сохранить у пациента хотя бы слабую надежду. Напротив, приверженцы современной медицины утверждают, что больше всего больной нуждается в правде, какой бы горькой она ни была: правда, только правда, и ничего, кроме правды! Ведь только зная свое истинное положение и все имеющиеся возможности лечения, больной в состоянии принять самостоятельное, свободное решение. Такое решение непременно будет соответствовать его собственным интересам гораздо лучше, чем то решение, которое может предложить ему лечащий врач.

Утрата патерналистского статуса вроде бы облегчает положение врача. В конце концов, самое трудное в любой деятельности — это принять ответственность на себя. «Я выполнил свой долг и предложил больному разумное лечение, но он отказался от моего совета. Это его право, и я не виноват, если ему станет хуже». Согласимся, что это не образ мыслей отца. В этом невозмутимом и даже черством внутреннем монологе обратим особое внимание на слова: «Я не виноват». Отказ от патерналистской модели превращает врача в простого наемного ремесленника, которого надо строго и придирчиво контролировать, чтобы он не злоупотребил нашим доверием. Выражением этой радикальной перемены в отношении общества к врачу стал поистине астрономический взлет числа судебных преследований, обрушившихся на медиков в последние десятилетия. С одной стороны, врачебное сословие может только приветствовать любой дополнительный контроль над качеством своей работы. Мы сами заинтересованы в высоком престиже медицинской профессии и в том, чтобы очищать наши ряды от недобросовестных людей. В США врачи теперь обязаны по закону регулярно повышать свою квалификацию и постоянно представлять всё новые и новые свидетельства об окончании различных курсов усовершенствования.

С другой стороны, врачи вынуждены тратить все более значительную часть своих заработков на страхование против возможных судебных исков и поэтому повышают свои гонорары. Но самое важное — отношение врача к больному становится двойственным. Если у отца лишь одна забота — как помочь ребенку, то теперь врач посматривает на своего подопечного с некоторой опаской: а не вздумает ли этот пациент вместо благодарности обратиться в суд и потребовать сотни тысяч долларов как компенсацию за плохое или неудовлетворительное с его точки зрения лечение? Врач становится гораздо более осторожным в своих действиях. К заботе о благе больного невольно примешивается также тревога за собственное благополучие. Поведение врача становится ОБОРОНИТЕЛЬНЫМ. Стремясь обезопасить себя со всех сторон, он назначает все мыслимые новейшие исследования и консультации. За лишний анализ никто не упрекнет, но неприятно услышать в суде вопрос: «Доктор, а почему Вы не сделали этот анализ?». Нередко это ведет к потере времени, но, главное, резко увеличивает стоимость лечения. Современная медицина становится все более дорогой не только из-за научного и материального прогресса, но и вследствие своего оборонительного характера.

Недавно в Arch Intern Med. 2010:170:1081–1084 было опубликовано исследование, согласно которому 95 % американских врачей придерживаются этой самой оборонительной тактики, то есть назначают гораздо больше исследований и процедур, чем нужно в действительности, чтобы защитить себя от возможных судебных преследований. Более 20 % всех рентгеновских, компьютерно-томографических и ультразвуковых исследований, 18 % лабораторных исследований, 28 % направлений на консультацию к специалистам, и 18 % госпитализаций были обусловлены не реальными медицинскими показаниями, а исключительно страхом перед судебным преследованием. По ориентировочным оценкам, такая тактика оборачивается дополнительным расходом более ДВУХСОТ ДЕСЯТИ МИЛЛИАРДОВ долларов в год, то есть около 10 % всего бюджета здравоохранения США.

Но проблема не ограничивается только денежным ущербом. Еще важнее нежелательные психологические последствия. Чтобы переложить ответственность за конечное решение на самого больного, врач должен добросовестно проинформировать своего клиента обо всех опасностях и нежелательных результатах, которые могут возникнуть в процессе рекомендуемого обследования и лечения. На первый взгляд такой шаг разумен, понятен и его надо приветствовать. Однако представим себе, как это может выглядеть на самом деле при слишком уж буквальном и рьяном следовании новой методе. Допустим, у больного высокое артериальное давление — эссенциальная гипертензия. Сначала обнадежим его, что сейчас медицина располагает обширным арсеналом высокоэффективных средств от этой болезни. Но затем честно предупредим, что если назначить бета-блокаторы, то могут появиться астматические явления или слишком замедлится пульс, или возникнут сексуальные нарушения; не исключены также поносы, тошнота, слабость, сонливость, головокружение, галлюцинации, ночные кошмары и т. д. (я просто переписал то, что перечислено в инструкции для больного, которую фармацевтическая фирма вкладывает в коробочку с лекарством!). Если же выбрать кальциевые блокаторы, то могут возникнуть отеки на ногах, запор, головные боли. Прием мочегонных может вызвать мышечную слабость, импотенцию, повышение сахара в крови, провоцировать приступ подагры и т. д. Еще более пугающими покажутся в таком бесстрастном изложении различные инвазивные диагностические и лечебные методы вроде зондирования сердца или пункционной биопсии. «Так что же делать?» — спрашивает растерянный больной.

— «Я изложил Вам все «за» и «против», и Вы сами должны выбрать лечение» — невозмутимо отвечает доктор. Бедняга ведь не знает, что передовые умы давно объявили патерналистскую методу устарелой и унижающей достоинство свободного человека. Он продолжает взывать о помощи: «Но Вы-то, доктор, как бы Вы поступили на моем месте?».

Конечно, я несколько утрировал ситуацию. На самом деле, переговоры «равных» сторон обычно заканчиваются тем, что мы даем конкретный совет, а больной послушно ему следует. Да и как может быть иначе? Представление, что больной может сам принять правильное решение, если предоставить ему всю нужную информацию, в значительной степени иллюзорно. Уже сама болезнь часто угнетает и деморализует больного. И если перед его и так уже испуганным взором приоткрыть перспективу новых, дополнительных опасностей, то разве можно рассчитывать на хладнокровное и адекватное решение?

В последнее время стало модным уподоблять врача другим профессионалам из сферы обслуживания. Но это сравнение хромает на обе ноги. Когда мы обращаемся, например, к портному, тот может посоветовать нам пиджак двубортный или однобортный, приталенный или свободный. В этой ситуации мы, действительно, сами спокойно и без труда принимаем собственное решение именно потому, что оно не является жизненно важным. Но вот пациенту объявляют, что у него обнаружен рак предстательной железы, и что лечение может быть либо хирургическим, либо лучевым. В ответ на свои вопросы он узнает, что наиболее надежным методом является хирургическое удаление железы, но при этом часто бывают такие тягостные осложнения, как недержание мочи и импотенция. При лучевой терапии эти осложнения встречаются реже, но зато бывают другие осложнения, вроде лучевого проктита или лучевого цистита. Наконец, в ряде случаев можно ограничиться всего лишь бдительным наблюдением, поскольку это заболевание часто протекает очень медленно. Больной может даже заглянуть в медицинский учебник. Там беспристрастно изложены все «за» и «против» каждого из современных методов лечения, возможные осложнения и их частота при каждом варианте лечения. Но ведь учебник предназначен не для больного, а для врача, и только он может выбрать наилучший вариант именно потому, что он является незаинтересованной стороной. У самого же пациента эта обильная информации к размышлению вызывает только растерянность. В эту трудную минуту он нуждается не в статистических выкладках и не в результатах сравнительных исследований, а совсем в другом — в дружеском совете, то есть совете, который содержит не только логические аргументы, но и моральную, эмоциональную поддержку.

Можно сколько угодно разглагольствовать о прогрессе, о правах человека и о свободе личности, но непреложным фактом является, что лишь незначительное меньшинство обладает достаточной силой воли и желанием самостоятельно определять свою судьбу и не боится принимать важные решения. Величайший знаток людской психологии Ф.М.Достоевский утверждал: «Нет заботы беспрерывнее и мучительнее для человека, как, оставшись свободным, сыскать поскорее того, перед кем преклониться». Зададимся вопросом, почему врачи так редко и с такой неохотой лечат себя и своих близких? — Сознание, что болен близкий и дорогой человек, вносит смятение в нашу душу, и нам, поэтому, трудно беспристрастно выбрать наилучшее лечение, несмотря на весь наш опыт! Что же тогда говорить о простом неискушенном больном?

Своим простодушным вопросом: «А что бы Вы сами-то, доктор, сделали на моем месте?» больной возвращает нас к нашей патерналистской роли. В конечном счете, решать и брать ответственность на себя приходится нам, даже если формально соблюдены требования новой, оборонительной медицины. Итак, мы должны отдавать себе отчет, что, несмотря на грандиозный прогресс в медицине как науке, психологические отношения между врачом и пациентом мало изменились по своей сути.

Все эти рассуждения далеко не праздны, а имеют практическое значение. Вернемся еще раз к нашему примеру. Своим добросовестным изложением всех побочных действий гипотензивных лекарств мы почти наверняка деморализовали нашего больного, особенно если он мнителен по натуре. Теперь он будет принимать каждую таблетку с боязнью и отвращением. Всякое, даже мимолетное и невинное неприятное ощущение будет ему казаться началом тех бед, о которых его предупреждали. А если вспомнить, что в таких явлениях, как тошнота, слабость, импотенция имеется громадный психологический компонент, то нам же самим будет очень трудно решить впоследствии, чем вызвано появление жалобы — реальным побочным действием лекарства или же суггестией врача… Лечить длительные или хронические заболевания всегда трудно, между прочим, еще и потому, что больные часто неаккуратно или не полностью выполняют врачебные предписания (non-compliance). Ясно, что страх и недоверие больного играют в этой проблеме важную роль.

Следовательно, если мы заинтересованы в успехе лечения, нельзя запугивать больного. Всё, что мы ему говорим, должно быть пронизано дальновидной заботой об укреплении его мужества — нашего главного союзника в борьбе с болезнью. Конечно, это вовсе не значит, что позволительно лгать, пусть даже с благими намерениями. Врач должен всегда сохранять внутреннюю честность и порядочность. Но не менее важно контролировать свои высказывания здравым смыслом. Например, безопасность и польза противогриппозной вакцины проверена буквально на миллионах людей. И всё же в перечне побочных действий этой вакцины каждая фирма-изготовитель упоминает возможность анафилактического шока. Если врач, желая защитить больного от гриппа, порекомендует ему эту вакцину, но обрушит на него подробное перечисление всех возможных осложнений, включая и самые редкие, то, конечно, он выполнит свой долг сообщать всю правду. Но скорее всего напуганный больной откажется от прививки. Ведь, в отличие от врача, он не знает, что анафилактический шок встречается при вакцинации исключительно редко. Так что такая информация ничуть не поможет, а скорее помешает больному сделать правильный выбор… От свидетеля в суде, да и от эксперта требуют правду, только правду и ничего, кроме правды. Роль врача совершенно другая. От него больной и все общество требуют лечения и облегчения страданий. Поэтому поведение врача всё равно остается, в сущности, патерналистским, и никакие модные рассуждения не могут изменить это.

Лет сорок назад ко мне обратилась молодая вдова. У ее единственного ребенка — мальчика семи лет обнаружили дефект межпредсердной перегородки и предложили операцию. Испуганная мать приехала за советом в Москву из Горького (ныне Нижний Новгород). Мальчик не отставал от сверстников ни по физическому развитию, ни в играх, сердце было нормальных размеров, легочный рисунок на рентгенограмме не был усилен, шум еле прослушивался. Данные зондирования сердца также говорили об очень небольшом размере дефекта. Ультразвуковой диагностики в ту пору еще не было, но все остальное говорило, что порок незначительный. Я сказал, что настоятельной необходимости в операции нет, и что вполне можно ограничиться наблюдением. На мое решение повлияло также и то, что в те годы (1970 г.) сердечная хирургия в СССР делала только свои первые шаги, и операционная смертность была еще довольно высока. Женщина просияла и смущенно призналась, что она уже обращалась с тем же вопросом к известному профессору в Горьком (она назвала фамилию хирурга, который первым начал в этом городе делать операции на сердце). Профессор осмотрел ее ребенка и предложил сам его прооперировать. Тогда эта миловидная и очень симпатичная женщина простодушно и доверчиво спросила: «Профессор, а если бы это был Ваш сын, Вы бы тоже посоветовали операцию?». Эти слова поразили его в самое сердце. Он растерялся, а потом ответил: «Я должен еще подумать. Приходите ко мне через три дня». Через три дня он сказал ей, что теперь он не настаивает на операции.