Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Уверенность врача как лечебный фактор

Обращаясь к врачу, больной хочет получить не только чисто медицинскую помощь (лекарство, операция, процедура). Он жаждет также психологической поддержки: он хочет уверения, что болезнь его не очень опасна, что ее можно победить. Главное же, больной хочет почувствовать, что врач знает, как надо поступить, что врач не сомневается и твердо убежден в правильности своих действий. Стало быть, для больного важен не только вопрос, насколько обширны и адекватны знания врача, но и вопрос, верит ли сам врач в предлагаемое лечение. Различие это может показаться надуманным или несущественным, но в практической лечебной работе оно исключительно важно.

Известный московский невропатолог начала ХХ века Л.С.Минор полушутливо охарактеризовал свою специальность латинской фразой: “Diagnosis optima, prognosis pessima, therapia nulla”, то есть диагностика в высшей степени точная, прогноз безнадежный, а лечения нет никакого. Конечно, это крайний случай ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО НИГИЛИЗМА, но в не столь выраженной форме терапевтический нигилизм встречается часто.

Каждый врач на протяжении своей медицинской карьеры подвергается множеству экзаменов для проверки его знаний. Но все эти нередко трудные и остроумные тесты не позволяют оценить, положителен или отрицателен тот эмоциональный заряд, который неизбежно сопровождает его деятельность и существенно влияет на ее результаты. С другой стороны, сами больные удивительно тонко и быстро обнаруживают терапевтический нигилизм и избегают таких врачей. Фрейд — этот великий ум и великий скептик — признавался, что комната ожидания перед его кабинетом для частных консультаций нередко пустовала. И наоборот, встречаются врачи как будто и недалекие, с ограниченными знаниями, а то и просто шарлатаны, которые имеют колоссальную практику и огромные очереди на прием. В чем же секрет?

— Больные чувствуют, что такой врач сам свято верит в эффективность своего лечения. Это твердое убеждение неминуемо передается его пациентам, заряжая их энтузиазмом, надеждой и послушанием. Такая приправа сделает любое блюдо вкусным и полезным.

Однажды председателем государственной комиссии по выпускным экзаменам в Первом Московском медицинском институте пригласили академика И.П.Разенкова, знаменитого физиолога, ученика И.П.Павлова. На экзамене по глазным болезням одна студентка отвечала бойко, но несла такую ахинею, что экзаменаторы стали переглядываться. Тогда И.П.Разенков спросил ее, не собирается ли она стать офтальмологом, и, получив отрицательный ответ, поставил проходной балл. В перерыве все члены комиссии напустились на председателя: «Иван Петрович, ведь она же ничего не знает!». Разенков улыбнулся и сказал: «Зато она не оробела, а это для врача — важное качество». — Это рассказала мне много лет спустя свидетельница, бывшая тогда членом той самой экзаменационной комиссии.

Как же создается у врача эта убежденность, столь ценная для его практической работы? Немаловажное значение имеют, конечно, психологические особенности личности. Есть люди скептики по своей природе, и есть фанатики, которые, уверившись однажды в чем-либо, не знают уже сомнений. Между этими двумя полюсами находится большинство людей.

Молодой врач, впервые приступающий к практической деятельности, полон энтузиазма и жаждет поскорее применить все то, чему его обучили. Он еще не знает сомнений. Ведь он представитель новейшей медицины, в которой господствует экспериментальный метод, двойной слепой опыт и статистическая обработка результатов. Это когда-то, в стародавние времена учебники были полны нелепыми заблуждениями и предрассудками. Теперь же медицина гарантирована от ошибок! И только окунувшись в океан практической лечебной работы, новичок узнает реальную цену полученных знаний. Некоторые из них оказываются бесспорно надежными, в этом он сам убеждается ежедневно. Так, вскрытие гнойника сразу же и ощутимо улучшает состояние больного. Не требуется также особой наблюдательности, что удостовериться в безотказной эффективности касторового масла как слабительного или фуросемида как мочегонного. Такого рода повседневный опыт превращает отвлеченное знание в твердое убеждение. Врач становится увереннее. Убежденность очень облегчает работу, ибо главный враг действия — сомнение.

Однако бесспорные истины вроде вышеприведенных примеров составляют лишь небольшую часть нашего профессионального багажа. Гораздо чаще практическая польза того или иного средства не столь очевидна. И тогда мы вынуждены опираться уже не столько на собственный, сколько на коллективный опыт, т. е. на рекомендации статей и учебников. Сознание, что я поступаю так, как советуют более опытные врачи, что каждый врач на моем месте поступил бы точно так же, — такое сознание является мощной психологической поддержкой в трудную минуту, когда надо принять самостоятельное важное решение. Этот фактор — назовем его «так поступают все» — очень часто определяет наши врачебные действия и избавляет от мучительной неуверенности и сомнений.

Значение коллективного опыта в медицине огромно. Именно он превратил ее из первобытного индивидуального шаманства в науку, то есть в свод знаний. Однако эта опора под названием «так поступают все» включает в себя не только коллективные знания, но и коллективные заблуждения. Двести лет назад было просто недопустимо лечить воспаление легких без кровопускания. Когда в 1869 г. знаменитый французский клиницист Труссо осторожно предлагал отказаться от этого метода, он понимал, что «отвергать пользу кровопускания при пневмонии означает в глазах большинства врачей отвергать свидетельство повседневного опыта». Возьмем более близкий пример. Еще 50 лет назад было бы просто неприличным не назначить строгую щадящую диету больному пептической язвой. Сколько добросовестных экспериментальных работ было посвящено поискам наилучшей противоязвенной диеты, сколько диет было предложено и проверено в массовых исследования, а теперь выясняется, что диета не имеет существенного значения в лечении этой болезни!

Уже упомянутый Труссо считал препараты белладонны важнейшим средством в лечении бронхиальной астмы. Кстати, он сам страдал ею, и потому его мнение много стоит. Но спустя ровно сто лет в авторитетнейшем руководстве по клинической фармакологии (L.S.Goodman & A.Gilman The Pharmacological Basis of Therapeutics, 3d ed. 1965) безапелляционно утверждалось, что холинергические факторы играют лишь незначительную роль в приступе бронхиальной астме, и потому польза алкалоидов белладонны при астме сомнительна. Занявшись клинической фармакологией бронхорасширяющих средств в 60-е годы, я, между прочим, испробовал также и аэрозоли атропина и быстро убедился в правоте великого французского врача. По моим данным, оказалось, что у больных астмой и обструктивным бронхитом спазм бронхиальной мускулатуры наполовину, а то и более обусловлен парасимпатическими влияниями. Сейчас новые производные атропина, особенно в виде аэрозолей (ипратропий бромид, аэровент, атровент) занимают видное место в лечении бронхиальной обструкции (N Engl J Med 2010; 363:1715–1726).

Выходит, что даже тщательные научные эксперименты не гарантируют от ошибочных выводов. Это, кстати, следует из истории даже такой объективной науки, как физика — вспомним учение о флогистоне (теплороде) в 18 веке или учение о мировом эфире в 19 веке.

Итак, багаж наших знаний и представлений, на который мы опираемся в своих повседневных врачебных действиях, не является столь уж непогрешимым. И здесь возникает дилемма.

С одной стороны, и мы, врачи, и наши больные — все мы нуждаемся в психологической поддержке, в твердой уверенности, что наши советы и мероприятия правильны. С другой стороны, мы должны отдавать себе отчет в относительности наших знаний и, соблюдая меру, не лечить до бесчувствия.

Конечно, трудно взглянуть беспристрастно и как бы со стороны на те методы лечения, которые мы применяем сейчас, и в действенности которых мы твердо убеждены. Но вот несколько поучительных примеров из истории медицины, которые взывают к осторожности и благоразумию.

На протяжении многих столетий кровопускание было одним из главных, коронных средств в арсенале врача. Вот замечательная история болезни, где кровопускание было использовано, как говорится, по полной программе.

«Утром 13 июля 1824 г. французский солдат был ранен в грудь ударом сабли. Спустя несколько минут он упал и потерял сознание от потери крови. Его тотчас доставили в местный госпиталь. Там ему незамедлительно удалили двадцать унций крови (570 мл), «чтобы предупредить воспаление». Ночью кровопускание повторили в размере 680 мл. На следующее утро больного осмотрел главный хирург и назначил еще одно кровопускание (285 мл). 29 июля рана воспалилась. Для борьбы с инфекцией было поставлено 32 пиявки вокруг раны. В последующие три дня было поставлено еще 40 пиявок. 3 октября солдат, наконец, был отпущен на волю. Лечащий врач с чувством законной гордости написал, что «жизнь пациента удалось спасти благодаря энергичным кровопусканиям в суммарном размере 4,8 л, а также применению большого количества пиявок, которые извлекли дополнительно около 1,1 крови».

Конечно, такое поведение наших предшественников может сейчас вызвать у молодого врача только изумление и даже ужас, вместе с гордым сознанием нашего превосходства: нет, такие вопиющие, поистине убийственные глупости были возможны лишь в далеком прошлом, когда медицина еще не стала наукой. Сейчас такое исключено!

Увы, errare humanum est (ошибаться — это свойство человеческой природы), и никакой научный прогресс не может гарантировать нас от новых ошибок. В 1949 г. Нобелевская премия по медицине была присуждена за новый, «революционный» метод лечения тяжелой шизофрении — префронтальную лоботомию. К 1951 году только в США было сделано почти 20,000 этих операций. В настоящее время об этой варварской операции стараются не вспоминать, как о постыдном помрачении ума.

Но и сейчас любой врач со стажем работы в несколько десятков лет может вспомнить случаи радикальной переоценки, казалось бы, незыблемых догм, случившиеся уже на его веку. Так, в начале моей медицинской карьеры, каждый больной с острым инфарктом миокарда должен был первые две недели лежать неподвижно на спине; даже поворачиваться на бок ему следовало только с посторонней помощью. Садиться ему разрешали только через три недели, а первые шаги он делал через 4–5 недель. У запуганного больного выступал холодный пот, когда, проснувшись утром, он обнаруживал, что лежит не на спине, а на боку! Никого не смущало, что для того, чтобы взгромоздиться на подкладное судно, тучный больной должен истратить гораздо больше усилий, чем при невинном повороте на бок. При этом все врачи прекрасно понимали, что длительное неподвижное лежание предрасполагает к гиповентиляции нижнезадних отделов легких с последующим возникновением пневмонии, к флеботромбозам ножных вен с последующим развитием легочных тромбоэмболий, к острой задержке мочи у пожилых больных с явлениями простатизма и т. д.

А ведь даже тогда приходилось наблюдать больных, у которых диагноз острого инфаркта миокарда выяснялся с опозданием, уже после того, как они успевали несколько дней походить дома ил даже повторно посетить поликлинику. В дальнейшем у таких больных болезнь протекала не тяжелее обычного. Помню, как-то году в 1959 в мужском отделении нашей кафедры терапии находился больной с острым инфарктом миокарда, который категорически отказывался лежать в постели и с улыбкой преспокойно прогуливался каждый день по длинному больничному коридору. Все считали его не совсем нормальным в психическом отношении, и потому он не был немедленно выписан за нарушение режима. Течение болезни у него оказалось совершенно обычным.

Так как же уберечь больного от чересчур уж рьяного следования врачебной моде, которая, того и гляди, вдруг сменится на что-то противоположное? Решать эту трудную проблему в какой-то мере помогают здравый смысл и собственный опыт. Дополнительным подспорьем является широкая культура врача, его интерес к истории медицины, чтение книг наших великих предшественников. Только тогда мы начинаем понимать, что современная медицина, несмотря на ее фантастические успехи, состоит не только из бесспорных истин. Мы еще далеки от высочайшей вершины той неведомой горной страны, по которой мы странствуем. То, что мы знаем и во что мы верим сегодня — это всего лишь краткая очередная остановка в нашем бесконечном восхождении по пути поисков и заблуждений, модных увлечений, разочарований и великих открытий…