Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Наука и искусство в медицине

С давних пор ведется спор о том, является ли медицина наукой, или искусством, либо, наконец, сочетанием того и другого. Этот спор продолжается даже сейчас: заглянув в интернет-поисковую систему Medscape, можно найти десятки статей, опубликованных на эту тему в самые последние годы. На первый взгляд, эта дискуссия имеет чисто теоретический или даже схоластический характер. Однако автор надеется показать, что то или иное отношение врача к этой проблеме сильно сказывается на том, как он лечит своих больных.

В далеком прошлом все полагали, что медицину следует причислять к искусствам. Научный багаж врачей был тогда так скуден, что им приходилось больше полагаться на свой собственный опыт, на свою интуицию, и, особенно, на целебное влияние своей личности. Поэтому результаты зависели не столько от знаний врача, сколько от его таланта. Но ведь то же самое можно сказать и о работе любого художника. Ясно, что такая медицина была в значительной мере искусством.

Ныне арсенал наших сведений просто громаден, и он продолжает непрерывно обогащаться. Именно эта лавина научных исследований сделала современную медицину столь могущественной. Вспомним хотя бы открытие Пастером решающей роли микроорганизмов в инфекционных заболеваниях. Это привело к созданию лечебных вакцин и сывороток, а в дальнейшем и к созданию антибиотиков; одновременно это совершило переворот в хирургии благодаря введению асептики и антисептики. Другие эпохальные исследования обнаружили центральное значение инсулина в патогенезе сахарного диабета и тироксина в Базедовой болезни. Открытие витаминов, различных гормонов и факторов свертывания крови, изучение механизмов иммунитета и биологии злокачественных клеток сделали современную медицину совершенно непохожей на медицину 19 века, не говоря уже о медицине гиппократической. Все эти открытия были сделаны с помощью экспериментов, которые ничуть не уступают по своей точности и достоверности тем экспериментам, которые характерны, скажем, для физики или химии.

В результате медицина оказалась буквально пропитана наукой. Немудрено, что многие врачи твердо убеждены, что теперь медицина — это такая же полноценная наука, как и другие отрасли знания. Они считают её освобождение от элементов искусства большой победой и потому с негодованием отвергают любые поползновения отстоять её древнюю связь с искусством. Энтузиастам науки чудится в таких попытках что-то обидное, как будто примесь искусства делает медицину менее респектабельной. Таким образом, отрицание роли искусства имеет в этом споре выраженную эмоциональную окраску. Вот подтверждение только что сказанному. Году в 1967 начальство Института усовершенствования врачей в Москве предписало всем кафедрам проводить семинары по марксистско-ленинской философии. Шеф нашей кафедры Б.Е.Вотчал предложил обсудить на одном из таких заседаний вопрос, является ли медицина наукой или искусством. Я в своем выступлении сказал, что элементы искусства можно обнаружить даже в инженерии: например, Эйфелева башня или Бруклинский мост основаны на точных математических расчетах, но одновременно считаются произведениями инженерного искусства. Точно также искусство присутствует и в нашей профессии. Борис Евгеньевич непривычно резко оборвал меня и сухо сказал, что это вздор, и что современная медицина является наукой.

Однако Ньютоны, Эйнштейны, Пастеры и Павловы занимаются только поисками ответов на вопросы «как» и «почему». Поэтому знания, добытые этой чистой, или «настоящей» наукой, сами по себе еще не облегчают нашу жизнь. Для того, чтобы они стали приносить пользу, требуются люди совсем других профессий — инженеры, электротехники, геологи, строители, программисты, а также врачи. Вот почему от фундаментальных наук отпочковались прикладные научные дисциплины, как, например, инженерия, электротехника, строительство, агрономия и т. п. Медицина также разделилась на две части. Одни медики создают новые лекарства, изучают биологию злокачественных клеток, роль генетических нарушений в возникновении той или иной болезни и т. п.; короче, они занимаются чистой наукой. Но для большинства медиков главным содержанием их работы является лечение. Следовательно, одна часть медицины — это несомненная наука в чистом виде, вроде физики, химии или биологии. Вторая же её часть — это практическое применение научных знаний — врачевание.

Итак, вопрос — является ли медицина наукой, или же это сочетание науки и искусства, может относиться только к врачеванию. Рассмотрим подробнее эту деятельность.

Казалось бы, если научные исследования выяснили суть болезни, и как её лечить, то использовать эти знания на пользу больному человеку не должно составлять особого труда. Увы, когда молодой врач, доотказа напичканный новейшими научными сведениями, и полный энтузиазма, встречает больного, то часто он испытывает растерянность: жалобы больного и результаты обследования редко соответствуют той картине болезни, которую он старательно заучивал в студенческие годы. Впрочем, такое же чувство нередко испытывают и опытные профессионалы. Один врач шутливо посетовал, что больные имеют досадную привычку не читать наши учебники, и потому их жалобы часто либо бестолковы, либо совсем не похожи на то, чего мы ожидаем. Действительно, слишком часто клиническая картина оказывается необычайно сложной и запутанной.

Причина этого проста. В учебниках каждую болезнь рассматривают в изолированном, чистом виде, саму по себе, так сказать, без посторонних примесей. На самом же деле болезнь неразрывно связана со своим обладателем — живым человеком. Поэтому его индивидуальные особенности не могут не влиять на характер болезни, на её течение, на её внешние проявления. Но ведь все люди разные. Одна и та же боль у человека тревожно мнительного или склонного к истерическим реакциям окажется гораздо сильнее, ярче и драматичнее, чем у человека уравновешенного. Иногда психологическая реакция больного на болезнь заключается в её отрицании («неправда, я здоров!»); ясно, что в этом случае пациент не будет жаловаться на боль, или будет описывать её, как незначительную. Однажды я лечил больную с выраженной недостаточностью сердца, поступившую в больницу с приступом сердечной астмы. На вопрос, не было ли в прошлом таких же приступов, она ответила отрицательно. Никаких расстройств памяти или интеллекта у нее не было. Но когда я взял в больничном архиве её прошлые истории болезни, оказалось, что она несколько раз поступала в то же самое отделение с типичными приступами сердечной астмы… Как известно, сахарный диабет часто поражает периферические нервы, особенно чувствительные; поэтому у таких больных инфаркт миокарда нередко бывает безболевым, что, естественно, затрудняет раннее распознавание.

Точно также одновременное наличие у пациента нескольких болезней (а в пожилом возрасте это, скорее, правило, а не исключение) может так усложнить общую клиническую картину, что врачу трудно решить, какое из этих заболеваний является ведущим, и на что надо направить лечебные усилия в первую очередь. Так, больная с несомненными признаками серьезной болезни сердца (мерцательная аритмия, кардиомегалия, высокое артериальное давление, периферические отеки) жалуется на одышку даже при малых физических нагрузках. Казалось бы, налицо типичная недостаточность сердца. Как ни странно, интенсивное и длительное лечение большими дозами мочегонных и дигиталиса не дает улучшения. В легких имелись скудные рассеянные сухие свистящие хрипы — скромный признак, по-видимому, умеренной диффузной бронхиальной обструкции. Однако добавление нескольких простых противоастматических средств ликвидировало одышку и отеки буквально за несколько дней.

Это лишь примеры, взятые наугад. На самом же деле, каждый больной имеет свои важные отличия: один молод, другой стар; у этого есть, вдобавок, сахарный диабет, а у этого выраженная аллергическая реактивность; тот алкоголик, другой — злостный курильщик, у третьего депрессия, у четвертого снижена память. Разве всё это не влияет самым существенным образом на суть болезни, на её внешние проявления и на эффективность лечения?

А ведь имеются еще трудности, так сказать, внешние: то анамнез сомнителен или даже совсем отсутствует из-за того, что больной без сознания; то нет возможности или просто времени провести нужное диагностическое исследование; наконец, полученные в лаборатории результаты могут оказаться в промежуточной зоне, и потому не позволяют склониться к определенному мнению. В учебнике невозможно предусмотреть бесчисленные варианты, и потому врач вынужден сам, без посторонней помощи выяснять диагноз и подбирать наилучшее лечение в этом густом тумане неопределенности.

Оказывается, что не так-то просто приложить научные медицинские знания именно к тому больному, который как раз сейчас ждет помощи. Да и прикладывать можно по-разному. Можно просто сблизить два предмета так, что они коснутся друг друга, но тогда между ними, наверняка, останутся многочисленные зазоры и щели. А можно приладить их друг к другу так, что произойдет полное совмещение.

Для такой работы надо не только знать всевозможные болезни и их отличительные признаки. Не менее важно уметь из многословного, а то и бестолкового рассказа больного отобрать существенное; уметь выделить в пестрой клинической картине только то, что относится к делу; уметь правильно оценить результаты лабораторных исследований, то есть иногда использовать их как важное доказательство, а иногда не принять их во внимание, если врач убежден, что они противоречат всем остальным данным. Наконец, надо уметь увидеть те индивидуальные особенности пациента, которые могут повлиять на результаты лечения. Такое умение можно приобрести только в постоянном и многолетнем общении с больными; его нельзя почерпнуть из книг.

Стало быть, для успешного врачевания нужны не только обширные научные знания, но и собственный, индивидуальный опыт. В последнее время роль такого опыта часто принижают. Энтузиасты новой формации твердо верят, что теперь, когда медицина по-настоящему стала наукой, врачу не требуется ничего, кроме научных знаний. «Доказательная медицина развенчивает (de-emphasizes) интуицию, несистематизированный клинический опыт и патофизиологические объяснения как достаточные основания для принятия клинических решений» (JAMA 1992; vol. 268, p. 2420–25). И действительно, в любой науке результаты каждого эксперимента всегда воспроизводимы и заранее предсказуемы, кто бы ни повторял эксперимент — студент или профессор. У любого химика произойдет в пробирке та же самая реакция, если он смешает в ней два заранее известных вещества. Точно также любой инженер, имея соответствующие знания, сможет построить мост, независимо от того, молод он или пожилой, есть ли у него опыт, или это его первая самостоятельная работа. В любом случае, мост обязательно будет надежным и пригодным для транспорта.

Увы, медицина не может похвалиться такой повторяемостью. Даже имея дело с одним и тем же больным, разные врачи нередко ставят разные диагнозы и предлагают разное лечение. Но если результаты зависят, пусть даже отчасти, от таких неопределенных и неконтролируемых факторов, как интуиция, талант и личный опыт врача, то исход врачебного вмешательства нельзя предсказать заранее с уверенностью. В таком случае врачевание теряет свою претензию быть полноценной наукой. Это горькая пилюля для энтузиастов безраздельного господства науки в медицине.

Но принижение роли индивидуального опыта в практической медицине противоречит здравому смыслу. Хороший врач — это не просто врач, знающий самые последние достижения современной медицинской науки. Если бы это было так, то врач, который только что закончил обучение, превосходил бы своего старшего товарища, который получил диплом 10–20 лет назад, и потому успел подзабыть кое-что из того, чему его учили. Загруженный повседневной работой, он, к тому же, не всегда в курсе новейших веяний и последней медицинской моды, в отличие от свежеиспеченного коллеги. Зато у него есть одно бесценное преимущество — вот уже многие годы он ежедневно применяет свои научные познания в больнице или в поликлинике. Этот долгий опыт практического приложения знаний дает ему уверенность и сноровку. Он привыкает сразу замечать особенности каждого своего больного и потому ему легче подобрать наиболее подходящий ключ для решения именно данной проблемы. Вот почему результаты лечения у такого доктора чаще оказываются лучше, чем у молодого доктора. Именно про врача с большим опытом говорят «искусный врач». Иными словами, он владеет искусством врачевания.

Следовательно, искусство врачевания — это не мифическое понятие из далекого прошлого, вроде флогистона или философского камня, а непреложный факт нашей повседневной лечебной практики. Самое убедительное доказательство дает нам хирургия. Все хирурги применяют одни и те же стандартные, давно известные хирургические вмешательства, но результаты у некоторых постоянно оказываются лучше, чем у других. Больной ищет не того хирурга, который очень много знает, а хирурга искусного, у которого «легкая рука»; это гарантирует, что операция пройдет гладко и без осложнений, удачно. То же самое, пусть и не в столь явной форме, мы видим во всех других областях практической медицины.

Кто-то остроумно сказал, что искусство в медицине — это знать, когда, где и как использовать науку медицины. Иными словами, искусство врачевания заключается в умении приложить универсальные знания именно к тому больному, который как раз сейчас просит нашей помощи, и выбрать то лечение, которое наилучшим образом будет соответствовать именно его особенностям. Костюм фабричного изготовления неплох, но костюм, сшитый искусным портным по индивидуальным меркам, гораздо лучше. Правда, здесь разница только эстетическая, тогда как различие между стандартным и индивидуализированным лечением может иногда оказаться роковым.

Но как трудно увидеть те индивидуальные особенности пациента, которые могут сказаться на результатах лечения! Еще труднее догадаться, как именно влияет каждая из этих особенностей на саму болезнь и на реакцию больного на лечение! А ведь эти трудности возникают перед практическим врачом ежечасно. Что же делать? Современная доказательная медицина стала такой популярной отчасти потому, что она позволяет, на первый взгляд, обойти трудности, связанные с индивидуализацией. Её главное методологическое преимущество заключается в исследовании сразу громадных групп в нескольких крупных медицинских учреждениях. Когда больных очень много, то сами собой нивелируются все сопутствующие факторы, которые так смущают врача у постели больного. В результате получается ясный ответ на вопрос, как действует данное лекарство на болезнь в её чистом виде, неискаженную всяческими побочными заболеваниями или какими-то индивидуальными свойствами пациента. Иными словами, нам дают четкую рекомендацию, как лечить ДИАГНОЗ такой-то болезни. Но не случайно в любом, даже самом успешном исследовании оказывается, что изученное средство помогает не всем больным, вошедшим в разработку. Скажем, массовый эксперимент обнаружил, что испытуемое лекарство помогло в 80 % — это очень хороший результат. Поэтому авторы делают вывод, что именно с этого лекарства и надо начинать лечение данной болезни. Но почему же оно не помогло остальным двадцати процентам больных? — Очевидно, потому, что у них были какие-то осложняющие индивидуальные свойства, например, это были диабетики или алкоголики или очень пожилые люди. Могли также сказаться какие-то генетические или биохимические особенности, но ведь их не выявишь при обычном клиническом обследовании. Впрочем, причина неуспеха, возможно, лежала прямо на поверхности, но авторы массового исследования не обратили на неё внимания в погоне за многочисленностью.

На самом же деле, очень редко попадается больной, у которого болезнь имеется в чистом виде, и нет этих сбивающих с толку добавочных обстоятельств. Вот для такого больного рекомендация, добытая методами доказательной медицины, подойдет идеально. Но в реальной-то жизни врач почему-то всегда встречает больных сложных и запутанных, «не типичных». Конечно, можно не вникать в детали и просто дать то лекарство, которое рекомендует доказательная медицина. В среднем результаты работы такого врача, наверное, окажутся неплохими тоже примерно у 80 % его пациентов. Такая тактика особенно оправдывает себя, если у врача нет времени подробно разобраться с больным. Вот почему наличие стандартов очень полезно. Они помогают избежать ошибок, которые свойственны молодым или невежественным врачам, «изобретающим» собственные, порой нелепые методы лечения.

Но что же делать тому больному, который не попал в это счастливое большинство? Внимательный, а лучше сказать, искусный врач заметит и оценит эти индивидуальные особенности, и потому вместо рекомендованного лекарства «первого ряда» он сразу выберет другое лечение. Например, при лечении сахарного диабета рекомендуют начинать с диеты. Но врач видит, что этот, именно этот больной не будет соблюдать её — слишком он любит вкусно поесть и выпить, или он заглушает свою депрессию обжорством. Такому больному он уже при первой встрече даст таблетки, чтобы сразу добиться улучшения и не разрушить доверие к врачу и к лечению вообще.

Конечно, путь искусства долог и труден, как сказал Гиппократ, да и не каждому удается далеко продвинуться по этой дороге. И всё-таки, даже теперь, имея научно обоснованные четкие рекомендации по диагностике и лечению всех болезней, не следует отказываться от попыток поглубже узнать каждого своего пациента и применять свои знания творчески, то есть надо стараться овладеть искусством врачевания. Не всегда эти усилия приносят немедленную пользу, но тренировка такого рода облегчит и ускорит превращение молодого и еще неопытного обладателя медицинского диплома в искусного врача.

Мне хочется закончить эти несколько отвлеченные рассуждения примером поистине искусного врачевания, взятым из реальной жизни. Ведь любая картина позволяет понять, что такое изобразительное искусство, лучше, чем несколько трактатов.

К знаменитому американскому кардиологу Бернарду Лауну (Bernard Lown) пришел на консультацию пожилой больной. Уже пять лет у него часто возникали приступы аритмии сердца; он много раз поступал в приемный покой для купирования приступа. Пациент был достаточно богат, и поэтому он уже и ранее обращался к первоклассным специалистам, но безуспешно.

Казалось бы, в этой ситуации доктор должен сначала расспросить пациента, какие лекарства ему назначали в прошлом, чтобы не повторять прежние ошибки. Затем надо выяснить, нет ли у него каких-либо гормональных или электролитных нарушений, которые способствуют аритмии. В заключение, можно было бы провести специальное электрофизиологическое исследование, которое прояснило бы характер аритмии и возможную локализацию первичного очага раздражения в сердечной мышце. Все эти сведения позволили бы выбрать наиболее подходящее противоаритмическое средство, тем более, что сейчас их у нас очень много.

Доктор Лаун один из лучших знатоков именно в области аритмий сердца. Еще в 1960 г. он опубликовал классическую монографию о дигиталисе, где он первый показал, что снижение уровня калия в крови вследствие усиленного лечения мочегонными часто вызывает аритмии.

В дальнейшем он участвовал в создании дефибриллятора и кардиовертера для борьбы с опасными нарушениями ритма. Он же внедрил в медицинскую практику лидокаин, как эффективное противоаритмическое средство. Так что для кардиолога такого уровня это был заурядный случай.

На самом деле, всё произошло не так. Вот рассказ самого Лауна, опубликованный в его персональном интернет блоге 1 января 2010 г.

Сразу после государственных экзаменов и получения врачебного диплома я стал изучать французский язык специально для того, чтобы познакомиться с французской медициной — одной из лучших в 19 веке, да и теперь тоже. Спустя год я уже смог прочесть с громадным интересом все три тома клинических лекций знаменитого французского врача Труссо (A. Trousseau), изданных в Париже в 1868 году. Труссо был, пожалуй, последним гигантом старой, гиппократической медицины, которая еще не знала лабораторной диагностики и инструментальных исследований и основывалась только на непосредственном изучении больного. Но он поистине был великим врачом. Это он ввел в широкую врачебную практику операцию трахеотомии для спасения детей, погибавших от дифтерии гортани, а также прокол грудной клетки (парацентез) при экссудативном плеврите. Он же предложил лечить рахит рыбьим жиром. Его именем назван один из признаков спазмофилии. Он первый обнаружил связь между тромбозом периферических вен и раковой опухолью. А его описания клинической картины подагры, брюшного тифа, туберкулезного менингита и многих других заболеваний гораздо ярче, полнее и точнее, чем то, что можно встретить в современных учебниках.

А вот еще один поучительный факт. Труссо считал препараты белладонны важнейшим средством в лечении бронхиальной астмы. Кстати, он сам страдал ею, и потому его мнение многого стоит. Но спустя ровно сто лет (1966) в авторитетнейшем руководстве по клинической фармакологии L.S.Goodman & A.Gilman безапелляционно утверждали, что холинергические факторы играют лишь незначительную роль в приступе бронхиальной астмы, и потому польза алкалоидов белладонны при астме сомнительна. Заинтересовавшись этим противоречием, я сам испробовал аэрозоли атропина и быстро убедился в правоте Труссо. По моим данным оказалось, что у больных астмой и обструктивным бронхитом спазм бронхиальной мускулатуры наполовину, а то и более обусловлен парасимпатическими влияниями (Клиническая медицина, 1970, т.48, № 5, стр.142–145). А согласно последней совместной рекомендации американских и европейских пульмонологов по лечению хронических обструктивных заболеваний легких (Ann Intern Med. 2 August 2011;155(3):179–191), таким больным следует назначать ингаляции либо антихолинэргиков, либо бета-агонистов (лекарства перечислены в рекомендации именно в таком порядке! — Н.М.). Сейчас новые производные атропина, особенно в виде аэрозолей (ипратропий бромид, аэровент, атровент) занимают видное место в лечении бронхиальной обструкции.

Во вступительной лекции, обращаясь к молодым студентам и врачам, Труссо, отдавая должное прогрессу и научным знаниям, горячо отстаивал роль искусства в нашей профессии и под конец воскликнул: «De grace, un peu moins de science, un peu plus d’art, messieurs!» (Господа, ради Бога, чуть поменьше науки, чуть побольше искусства!). Эта фраза меня так удивила, что я её запомнил. Ведь тогда я был убежден, что для нашего времени этот призыв уже не актуален. Ныне, после полувека непрерывной практической работы у постели больного, я согласен с этим призывом мудрого и великого клинициста.

ПОСТСКРИПТУМ. Я сердечно благодарен своему давнему ученику и дорогому другу Юрию Яковлевичу Бузиашвили за настойчивый совет написать это эссе. Сейчас он успешный дипломированный кардиолог в Лос Анжелесе, США, (Dr Yuri Busi, M.D., PhD., F.C.C.P., FA.C.C).