Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Одышка

Одышка является висцеральным ощущением, так же как боль, голод, слабость и т. п. Вот почему его трудно описать словами, и жалобы больных нередко бывают расплывчатыми, неопределенными. Это затрудняет анализ. Но если врач знает различные причины одышки и соответствующие клинические варианты, то достаточно задать всего несколько простых вопросов, чтобы картина стала ясной и понятной.

Чаще всего одышка возникает в результате заболевания сердца или легких. Но бывают и другие причины. Так, некоторые больные называют одышкой стеснение за грудиной, то есть стенокардию (angina pectoris). Ясно, что ошибочное истолкование жалобы поведет к совершенно неправильному лечению. В других случаях дополнительный расспрос обнаруживает, что под словом одышка больной понимает простую неудовлетворенность вдохом — чисто невротическое явление. Наконец, одышка, пробуждающая ночью, не обязательно указывает на сердечную или бронхиальную астму; при дыхании типа Чейн-Стокса больной пробуждается во время длительной дыхательной паузы и тоже жалуется на одышку.

Как же выяснить причину одышки? Первый вопрос, который следует задать, это: «Когда Вы чувствуете одышку — при ходьбе или в покое, днем или ночью?». Ответ сразу направляет дальнейшее исследование по одному из трех вариантов:

— Одышка во время физической нагрузки;

— Одышка в покое;

— Одышка ночью или в горизонтальном положении.

Рассмотрим ход диагностического поиска в каждой из этих ситуаций.

Одышка во время физической нагрузки. Выясним сначала величину нагрузки, которая вызывает одышку (бег, быстрая ходьба, подъем на второй этаж, обычная прогулка, ходьба по комнате). Это важно как для оценки функциональных возможностей больного на момент нашего первого знакомства с ним, так и для оценки эффективности последующего лечения. Например, вначале больной задыхался даже во время ходьбы по комнате, а теперь, спустя две недели от начала лечения, может без труда погулять во дворе. Если одышка беспокоит уже давно, следует обязательно спросить, не влияет ли на неё перемена погоды и вообще, всегда ли одна и та же работа вызывает одышку.

Дело в том, что если одышка вызвана органическим заболеванием сердца, то переносимость физической нагрузки обычно меняется очень постепенно и долго остается на одном и том же уровне. Скажем, больной при подъеме по лестнице всякий раз вынужден останавливаться на третьем этаже, чтобы отдышаться и передохнуть. Напротив, при легочных заболеваниях, где одышка чаще всего связана с диффузной бронхиальной обструкцией (бронхиальная астма, хронический бронхит, эмфизема легких), величина бронхиальных просветов быстро и часто меняется, как спонтанно (даже на протяжении нескольких часов), так и под влиянием столь частых «простудных» заболеваний. Поэтому в некоторые дни больной легко подбегает к остановке транспорта, а случается, что и медленная ходьба по комнате вызывает одышку. Этот симптом «день на день не приходится» (Б.Е. Вотчал) указывает на преобладание функционального, легко обратимого механизма одышки. Ясно, что ни распространность миокардиосклероза, ни степень гипертрофии миокарда, ни величина клапанного поражения не могут колебаться так быстро. Итак, одышка, при которой «день на день не приходится», сразу заставляет обратить особое внимание на легкие, тогда как постоянный уровень одышки скорее характерен для заболеваний сердца.

Впрочем, при стенокардии толерантность к физической нагрузке нередко тоже меняется в довольно больших пределах: утром больному приходится останавливаться при ходьбе гораздо чаще, чем днём; боязнь опоздать сразу вызывает загрудинное сжатие, а во время приятной и беззаботной прогулки оказывается возможной даже быстрая ходьба. Поэтому, чтобы не принять за одышку то, что на самом деле является стенокардией, надо спросить: «А как Вы дышите во время одышки — пыхтите, отдуваетесь, или же вас как бы душит, а дыхание спокойное? Заметно ли со стороны, что Вы задыхаетесь?». Иногда на такой вопрос больной отвечает: «Да нет, просто давит, воздуху нехватает» и очень характерно подносит к грудине руку и сжимает её в кулак. Это поистине драгоценная улика: в данном случае «одышка» — это эквивалент стенокардии. Несколько дополнительных вопросов позволяют полностью удостовериться в этом. «Через сколько времени проходит одышка, если Вы остановитесь — сразу или через 5-10 минут?». — Стенокардия прекращается очень быстро. При недостаточности сердца скелетные мышцы тоже получают недостаточное количество кислорода; но поскольку их масса во много раз превосходит массу сердечной мышцы, то физическая работа создает гораздо более значительный кислородный долг. Для того чтобы его возместить, больной должен усиленно дышать после окончания работы еще несколько минут. Надо также осведомиться, помогает ли нитроглицерин, нет ли характерной иррадиации (кстати, наиболее характерна иррадиация вовсе не в левую руку, как часто говорят, а в шею, в нижнюю челюсть, в спину между лопатками и, наконец, в локти обеих рук сразу).

Но вернемся к анализу истинной одышки. Следующий, исключительно важный вопрос: «Не пищит ли, не свистит ли у Вас в груди во время одышки?» Больные отлично слышат те звуки, которые мы называем сухими хрипами и которые указывают не на скопление слизи в бронхах, как нередко пишут в учебниках, а на сужение бронхиальных просветов. Действительно, стоит больному сделать вдох из карманного ингалятора, как уже через минуту — две хрипы исчезают совсем, либо значительно уменьшаются, нередко без всякого откашливания мокроты. Механизм возникновения этих хрипов точно такой же, как при свисте: только при определённой степени сведения губ в трубочку возникает свист, который мгновенно прекратится, если отверстие станет хоть чуточку больше. Свисты и писки с несомненностью указывают на сужение бронхов и, стало быть, на затрудненное прохождение воздуха в легкие. Именно это и вызывает чувство одышки. В дополнение можно спросить, не облегчается ли одышка после приема таблетки теофедрина или после вдоха из карманного ингалятора. Положительный ответ надежно подтверждает легочное (точнее, бронхообструктивное) происхождение одышки или, во всяком случае, указывает на важность этого механизма в возникновении одышки у данного больного.

Итак, благодаря всего лишь нескольким простым вопросам удается быстро выяснить, в каком направлении надо вести дальнейший поиск. Но, прежде чем продолжить, уместны два замечания.

Во-первых, при рестриктивных легочных заболеваниях (разрастание в легких грубой соединительной ткани — пневмофиброз, массивные плевральные шварты и т. п.) симптом «день на день не приходится» отсутствует, если нет сопутствующей бронхиальной обструкции. Стало быть, мало меняющаяся толерантность к физической нагрузке вовсе не исключает легочного происхождения одышки. Впрочем, рестриктивные поражения легких встречаются гораздо реже (раз в 15–20), чем обструктивные, так что симптом «день на день не приходится» всё равно сохраняет свою громадную ценность. Кстати, рестриктивный характер поражения легких хорошо выявляется благодаря следующим простым признакам: свободное, но поверхностное и учащенное дыхание (больной не может глубоко вдохнуть), высокое стояние диафрагмы по данным перкуссии (т. е. уменьшенный размер легких). При аускультации находят жесткое (во всяком случае, не ослабленное) дыхание и (часто) массу трескучих мелкопузырчатых хрипов.

Во-вторых, иногда причиной одышки оказывается банальное ожирение. Ведь и совершенно здоровый человек начнет задыхаться при долгой ходьбе с грузом 15–20 килограммов и более. Но, когда немолодой тучный человек жалуется на одышку, врач нередко сразу делает заключение о наличии недостаточности сердца, особенно, если нет явного заболевания легких, а на ЭКГ имеются к тому же какие-нибудь изменения, пусть даже и неспецифические. Диагноз здесь ставится по вероятностному принципу: раз больному за 50 лет, то велика вероятность ишемической болезни сердца с её последствием — ослаблением сократительной функции миокарда. Одышка напряжения только подтверждает, по мнению врача, справедливость его заключения. Но странное дело — ни мочегонные, ни дигиталис, ни другие кардиальные средства не помогают, хотя обычно они высокоэффективны даже при далеко зашедшей декомпенсации, когда имеются периферические отеки, увеличение печени и застойные хрипы в легких. Следовательно, если на одышку жалуется человек с ожирением, то прежде чем винить в этом сердце, надо поискать признаки, дополнительно подтверждающие его плохую работу. Такие признаки легко обнаружить уже во время расспроса.

При недостаточности сердца водный обмен нарушается еще задолго до появления видимых отеков. Почки начинают избирательно задерживать натрий и воду, хотя по-прежнему хорошо выводят все шлаки, в том числе и красящие вещества (уробилин и пр.). В результате моча становится концентрированной и цвет её более насыщенным. Поэтому полезно спросить: «А какого цвета у Вас моча — соломенно-жёлтая или как крепкий чай?». Темный цвет мочи в сочетании с одышкой напряжения — веский аргумент в пользу недостаточности сердца.

Во время ночного отдыха, когда сердце работает в более благоприятных условиях, выделение мочи усиливается, что проявляется никтурией. Поэтому стоит осведомиться, не встает ли больной ночью, чтобы помочиться. Впрочем, этот вопрос помогает реже: так, у пожилого мужчины никтурия может быть следствием доброкачественной гипертрофии предстательной железы.

Последний вопрос из этой серии — об эффекте мочегонных. Их широкое распространение привело к тому, что многие больные пользуются ими по собственной инициативе, «на авось». В таком случае надо обязательно спросить: «А много ли мочи вышло после мочегонной таблетки? И как Вы почувствовали себя на следующий день — лучше, хуже или без перемен?». Увеличенный диурез, после которого больной отмечает хотя бы временное облегчение одышки — бесспорный признак недостаточности сердца. Кстати, если больной скажет, что после мочегонного он почувствовал себя плохо из-за слабости, то это может указывать на возникновение гипокалиемии. Такую деталь надо запомнить, чтобы при назначении собственной терапии ограничиться калийсберегающими мочегонными или, во всяком случае, использовать фуросемид или дизотиазид в меньших, чем обычно, дозах.

Одышка в покое может быть приступообразной или постоянной. В последнем случае больной испытывает её даже во время врачебного осмотра, что облегчает диагноз. В самом деле, только очень тяжелая недостаточность сердца или легких приводит к тому, что больной задыхается не только при минимальной нагрузке, но и в покое. В этой ситуации диагностика облегчается, так как бросается в глаза масса дополнительных диагностических признаков. Так, при недостаточности сердца это — ортопноэ (больной задыхается в горизонтальном положении и потому предпочитает лежать на высоком изголовье) и периферические отеки. При обструктивной легочной недостаточности — затрудненное, надсадное, шумное дыхание с присвистыванием (wheezing). При рестриктивной легочной недостаточности, когда дыхательные экскурсии легких сильно ограничены (фиброз легких, массивные плевральные шварты, большой экссудативный плеврит, диссеминированный карциноматоз легких и т. п.), больной дышит очень поверхностно и часто; он не может выговорить до конца короткую фразу, и прерывает её для вдоха. При стенозе гортани или трахеи дыхание характерно замедленное. Особенно затруднен вдох: он шумный, «сиплый»; кожа в яремной ямке, над ключицами и в межреберьях западает при каждом вдохе. Всё это вместе образует незабываемую картину стридорозного дыхания.

Есть еще одна нечастая, но очень важная причина одышки в покое — это эмболия в легочную артерию. Внезапно возникшее препятствие для кровотока в малом круге сразу вызывает сильную одышку, чувство стеснения в груди, тревогу, беспокойство, часто кашель. При исследовании сердца и легких обычно не обнаруживают ничего особенного или, во всяком случае, ничего нового. Поэтому иногда даже создается впечатление истерической реакции. Но именно этот контраст между, как будто, вполне удовлетворительным состоянием сердца и легких, с одной стороны, и тревожной клинической картиной, где прямо-таки бросаются в глаза тяжелая одышка и явное страдание больного, заставляет заподозрить легочную эмболию. Веским дополнительным аргументом здесь будет также недавняя хирургическая операция, костный перелом, роды или длительное пребывание в постели. Необходимо внимательно осмотреть ноги больного — поискать признаки тромбофлебита или несимметричные отеки (как следствие тромбоза глубоких вен одной ноги).

Если же больной ощущает одышку в покое не постоянно, а лишь иногда, и врач осматривает больного уже после приступа, то и здесь несколько правильно сформулированных вопросов всё же помогают придти к надежному диагностическому заключению. В этом случае приходится дифференцировать между приступом бронхиальной и кардиальной астмы или же приступом невротической неудовлетворенности вдохом. Рассмотрим сначала ситуацию, когда приступ одышки возникает днем, когда больной не спит.

Ретроспективный диагноз бронхиальной астмы не труден. Достаточно спросить, не было ли во время приступа одышки свистов и писков в груди, кашля и насморка (аллергический ринит нередко сопутствует приступу бронхиальной астмы и совершенно не характерен для астмы кардиальной). Кроме того, даже в межприступный период у таких больных часто можно выслушать хотя бы единичные сухие свистящие хрипы, указывающие на сужение бронхиальных просветов.

Довольно часто причиной жалобы на приступ одышки является невротическое состояние. Эти больные жалуются на нехватку воздуха, которая не облегчается даже при нарочито глубоком вдохе и выдохе. Им кажется, что «воздух не проходит вглубь», хотя никаких препятствий для дыхания, вроде бы, нет. Только изредка какой-то один вдох оказывается «удачным»: воздух «прошел до конца». Нередко во время такого приступа неудовлетворенности вдохом возникает судорожная зевота, которую больной впоследствии иногда пытается вызвать сам, заметив, что она помогает сделать «удачный вдох» и оборвать одышку.

Поэтому сформулируем наш вопрос так: «Что же, Вы дышите во время приступа, как рыба на суше — хватаете воздух, а он не проходит вглубь?». В ответ больной радостно кивает головой: «Да, да, именно так!». — «А зевоты при этом не бывает?» — «Иногда ужасно зеваю». И, наконец, решающая проверка нашего предположения: «А Вы можете немного пробежать, если опаздываете?» — «Конечно» — «И не задыхаетесь при этом?» — «Нет, только сердце забьется». Ясно, что в таком случае одышку больного нельзя объяснить сколько-нибудь выраженной недостаточностью сердца или легких. Кроме того, у этих больных легко заметить и другие признаки невротического расстройства, но этот вопрос будет рассмотрен отдельно.

Причиной пароксизмальной одышки может также явиться приступ аритмии сердца. В большинстве таких случаев больной, помимо одышки, ощущает также и перебои сердца или просто сердцебиение и часто сам рассказывает об этом. Но иногда он жалуется только на нехватку воздуха. Надо помнить и о такой возможности и спросить, не сопровождалась ли одышка сердцебиением или перебоями сердца. Положительный ответ указывает направление для дальнейшего обследования (длительное наблюдение за ритмом сердца с помощью ЭКГ).

Одышка, пробуждающая ночью, представляет дополнительные трудности для диагноза, поскольку больные плохо помнят спросонья подробности приступа. Но всё же и здесь целенаправленные, просто и понятно сформулированные вопросы позволяют придти к надежному заключению в подавляющем большинстве случаев.

Выше уже были рассмотрены диагностически значимые особенности приступа бронхиальной астмы (свисты и писки в грудной клетке, кашель, насморк). Поэтому перейдем к рассмотрению других причин ночной одышки.

В отличие от приступов бронхиальной астмы, бывающих, кстати, не только ночью, но и днем, две разновидности сердечной одышки возникают только ночью или, вернее, только в горизонтальном положении: это сердечная астма и отек легких. Кроме того, ночью, точнее, во сне возникает или усиливается особое расстройство дыхания — дыхание типа Чейн-Стокса, которое также пробуждает больного из-за тягостного чувства удушья.

Для того чтобы стали понятны некоторые клинические проявления этих состояний, важные в диагностическом отношении, сделаем краткий экскурс в патофизиологию. В основе как сердечной астмы, так и отека легких лежит сердечная недостаточность, преимущественно левожелудочковая. Следствием этой недостаточности является задержка воды. Днем, когда больной находится в вертикальном положении, отеки собираются, главным образом, в ногах. Ночью же, когда больной лежит, условия для возврата отечной жидкости сразу улучшаются, и в нижнюю полую вену начинает поступать увеличенное количество плазмы. Правый желудочек исправно перекачивает этот возросший приток в малый круг, но декомпенсированный левый желудочек не поспевает за ним. Пусть левый желудочек за каждую свою систолу выбрасывает крови всего на одну каплю меньше, чем подает правый желудочек. Если частота сердечных сокращений равна 60 в минуту, то через одну минуту количество крови в малом круге увеличится на 60 капель, или, примерно, на два миллилитра. За один час избыток составит уже 120 мл, через 3 часа — 360 мл. В результате кровенаполнение сосудов малого круга значительно возрастает, легкие набухают, усиливается импульсация из многочисленных легочных интерорецепторов, и больной просыпается от тягостного чувства удушья. Инстинктивно он либо вскакивает, либо, по крайней мере, садится в кровати и свешивает ноги. В обеих позах приток крови к правому сердцу сразу слабеет, легочное полнокровие уменьшается уже минут через 20–30, одышка исчезает, больной вновь ложится и засыпает.

Из этого следует, что приступ кардиальной астмы или отека легких возникает не сразу после укладывания в постель. Больной успевает поспать несколько часов и пробуждается от одышки уже после полуночи. Кроме того, такой приступ в эту ночь уже не повторится: во-первых, часть отечной жидкости из ног уже ушла, во-вторых, еще через несколько часов наступает утро, и больной снова встает.

Периодическое дыхание Чейн-Стокса вызывается функциональной слабостью дыхательного центра, снижением его чувствительности к концентрации углекислого газа в крови. В результате дыхание постепенно слабеет, затем наступает длительная дыхательная пауза. Во время такой паузы (апноэ) углекислый газ, естественно, не выводится из организма, его количество в крови быстро возрастает; это сильно возбуждает дыхательный центр, и начинается гипервентиляция. Последняя быстро освобождает кровь от избытка углекислоты, дыхание успокаивается, но затем активность дыхательного центра вновь истощается, и цикл повторяется. Особенно легко возникает дыхание Чейн-Стокса во сне, когда деятельность дыхательного центра закономерно снижается. Вот почему апноэ возникает уже в первые минуты сна. Больной просыпается от чувства нехватки воздуха, начинает усиленно дышать, быстро успокаивается и вновь засыпает с тем, чтобы еще через короткое время опять проснуться. В результате одышка пробуждает больного много раз в течение одной ночи.

Итак, если больной жалуется на одышку по ночам, спросим его: «А когда Вы просыпаетесь от одышки — сразу, как только начинают слипаться веки, или же Вы успеваете поспать несколько часов?» и «Сколько раз за одну ночь Вас пробуждает одышка — один раз или много раз?». В свете сказанного выше нетрудно сделать диагностическое заключение из полученных ответов.

Кстати, если возникло предположение, что ночная одышка была вызвана дыханием Чейн-Стокса, то для проверки можно использовать дополнительный прием. Сделайте вид, что вы сосредоточенно считаете пульс (чтобы больной не разговаривал и лежал спокойно), а на самом деле понаблюдайте за дыханием: очень часто у таких больных даже в бодрствующем состоянии дыхание остается слегка волнообразным — то слабеет, то усиливается, то прерывается вздохами.

Иногда возникает проблема дифференциального диагноза между отеком легких и приступом бронхиальной астмы, поскольку в обоих случаях дыхание шумное, и больной слышит хрипы в груди. Однако когда воздух проходит через суженные бронхи, то возникают свисты и писки, а когда воздух проходит сквозь жидкость, то образуются совсем другие звуки: хлюпанье, бульканье, клокотание, потрескивание. Чтобы различить это, вовсе не надо быть врачом. Одна моя больная многие годы страдала типичной бронхиальной астмой. Затем она перенесла инфаркт миокарда, и ночью в больнице у неё возник отек легких. Я спросил её, был ли этот последний приступ похож на предыдущие. Она ответила: «Нет, что Вы! Раньше у меня в груди пищало, будто котята мяукали, а на этот раз всё клокотало, будто борщ варился!».

Да, больной знает о своей болезни гораздо больше, чем нам иногда кажется. Искусство врача состоит, между прочим, также и в том, чтобы несколькими простыми, умело сформулированными ненавязчивыми вопросами помочь больному самому рассказать свой диагноз.