Гормонотерапия в акушерстве и гинекологии. Иллюзии и реальность

Строение матки описано во всех учебниках и очень многих публикациях, посвященных вопросам женского здоровья. Чтобы не повторять одну и ту же информацию, запомним только, что матка состоит из двух частей — тела и шейки матки, причем отношение длины тела к длине шейки матки у подростков и нерожавших женщин больше, хотя размеры меньше, по сравнению с женщинами, у которых были беременности и роды.

Матка имеет три слоя: внутренний — эндометрий, и о нем пойдет речь дальше; средний — миометрий, или мышечный слой, который сокращается, а поэтому принимает участие в эвакуации мертвого эндометрия во время месячных, ребенка во время родов, плодных яиц во время выкидыша. Сокращения миометрия участвуют также в процессе оплодотворения, помогая сперме перемещаться через полость матки в маточные трубы. Наружный слой является серозной оболочкой матки, выполняющей защитную функцию.

Хотя матка есть у всех млекопитающих и играет важную роль в продолжении рода и вынашивании потомства, однако только у людей и некоторых приматов определенная часть эндометрия (две трети, или функциональный слой) удаляется, если оплодотворение не состоялось, что проявляется менструацией. Поэтому важно понимать, что эндометрий — это динамическая ткань, в которой постоянно происходят кардинальные изменения, порой противоположные в зависимости от фазы менструального цикла. Весь этот процесс изменений проявляется в росте эндометрия (пролиферации), изменении его качества (дифференциации) и его отслойки (линьки).

Эндометрий состоит из двух слоев — функционального, который отслаивается при каждой менструации, и базального, из которого происходит рост нового функционального слоя. При проведении аборта (чистки) удаляется функциональный слой эндометрия, однако нередко может повреждаться базальный слой, что приводит к возникновению спаек (синехий), а в худшем случае — к синдрому Ашермана, проявляющемуся скудными менструациями или их отсутствием, а также бесплодием. Иногда врачебное вмешательство в полость матки при проведении аборта (как по показаниям, так и по желанию женщины) может закончиться серьезной травматизацией базального слоя эндометрия, что чаще всего приведет к бесплодию (от 3 до 5 % женщин после аборта становятся бесплодными, хотя защитники абортов утверждают, что между абортом и бесплодием связи нет).

Первая треть лютеиновой фазы и изменения в эндометрии регулируются эстрогеном и прогестероном. Середина лютеиновой фазы регулируется прогестероном. Поздняя лютеиновая фаза не регулируется ни эстрогенами, ни прогестероном, так как уровень этих гормонов очень низкий, и менструация является результатом отмены прогестерона.

Рост эндометрия и изменения в нем регулируются эндометриоидными генами — одни играют роль в первой половине цикла, другие — во второй. Активация и инактивация генов очень важна для нормальной функции эндометрия. У женщин, страдающих эндометриозом, нарушен переход генов из активного состояния в неактивный и наоборот под влиянием гормональных изменений в организме.

Эндометрий имеет не только сложную структуру, но и уникальное кровоснабжение за счет образования сосудов особого вида — спиральных артериол. Эти сосуды размещены в верхних двух третях функционального слоя эндометрия. Они играют важную роль в насыщении эндометрия лейкоцитами и сокращении во время менструации для уменьшения кровопотери.

9.1.1. Изучение эндометрия на животных моделях

Детальное изучение изменений человеческого эндометрия проводилось благодаря методу ксенотрансплантации, когда клетки эндометрия женщин подсаживались в матку иммуноподавленных мышей. Но нередко такой эндометрий «растворялся» в чужеродной среде, которой являлся эндометрий мышей. Поэтому чуть позже эндометрий начали подсаживать под оболочку почек животных с использованием гормонального прикрытия эстрогенами с прогестероном или без него. Таким способом удавалось получать (фактически выращивать) эндометрий, который ничем не отличался от эндометрия женщин, что позволило детально изучить многие аспекты изменений этой ткани перед менструацией и в период ее.

Недостатком таких моделей было отсутствие или нехватка лейкоцитов, которые играют важную роль в жизни женщин. Еще один недостаток состоял в том, что процесс децидуализации эндометрия у мышей наблюдался считанные часы, тогда как у женщин он занимает несколько дней (о роли лейкоцитов для репродуктивной системы и децидуализации читайте дальше).

Практически все эти животные модели позволяют изучить менструальный цикл и изменения эндометрия под влиянием разных веществ, в первую очередь стероидных гормонов, которые вводились в организм животных или непосредственно в эндометрий.

9.1.2. Исследования эндометрия у женщин

Исследование эндометрия у женщин перед менструацией и в период менструального кровотечения проводилось и проводится с разными целями, но редко с экспериментальной. Фактически такие исследования являются «отпечатком» определенного момента в жизни женщины — в конкретный день, но не отражают весь процесс изменений в динамике.

В то же время ткань человеческого эндометрия, полученного в разные дни менструального цикла, применяется очень широко учеными и врачами для экспериментов и научных опытов. Для понимания механизма менструации чаще всего используется эндометрий, полученный в середине второй фазы менструального цикла и непосредственно перед менструацией.

В отличие от клеток железистого эпителия клетки стромы эндометрия применяются в исследованиях реже по той причине, что состав стромы кардинально меняется в течение всего менструального цикла.

9.1.3. Датировка эндометрия

Ученые изучили строение эндометрия «вдоль и поперек», стараясь составить атласы суточного изменения эндометрия на клеточном и биохимическом уровнях. И, казалось бы, при наличии такого детального описания строения эндометрия наконец-то можно отличить норму от патологии, особенно у женщин, страдающих бесплодием, расстройствами менструального цикла и другими заболеваниями. Но обнаружилось, что датировка эндометрия по образцам тканей, то есть определение дня менструального цикла и сравнение с нормой, является чрезвычайно трудным и совершенно непрактичным методом диагностики.

Такие трудности связаны в первую очередь с тем, что изменения в эндометрии не являются скачкообразным процессом, а медленным переходом разных участков эндометрия из одного состояния в другое. Также, этот процесс индивидуален не только у разных женщин, но и в разных менструальных циклах. То, что можно назвать отклонением от условного стандарта, может быть нормой для конкретной женщины и не вызывать у нее никаких жалоб, в том числе бесплодия или кровотечения. Конечно, речь не идет о патологическом состоянии эндометрия, а лишь о разнообразии нормального развития эндометрия в зависимости от фазы менструального цикла.

До сих пор нет четко согласованного мнения врачей о том, какую следует выбрать точку отсчета оценки эндометрия — овуляцию, первый день менструации, последний день менструации и т. д. Хотя между яичниковым и маточным циклом есть четкая синхронизация процессов, однако у ряда женщин эта синхронизация может быть смещена в сторону раннего или позднего созревания эндометрия относительно дня овуляции, что является индивидуальной физиологической нормой таких женщин и обычно их репродуктивная функция не нарушается. Условно за норму принято два дня отклонений в гистологической картине эндометрия по сравнению с «классическими стандартами».

Но чтобы сделать вывод о том, действительно ли есть отклонения в изменениях в эндометрии, важно знать точный день менструального цикла. Хотя традиционно первым днем цикла принято считать первый день маточного кровотечения, но у многих женщин менструация не начинается выраженными кровянистыми выделениями, а может проявляться в виде кровянистой мазни, что далеко не патология для большинства из них.

Оптимальным и точным днем начала менструального цикла можно было бы считать день овуляции, однако овуляция незаметна, то есть редко сопровождается видимыми признаками, на которые бы женщина обратила внимание. Имеются данные, что люди в далеком прошлом, а также аборигены из племен, живущих примитивной жизнью в условиях дикой природы, могут распознать овуляцию намного лучше людей, живущих в условиях урбанизации. Тем не менее, овуляцию можно определить разными лабораторными и диагностическими методами, но все они требуют финансовых затрат.

Начало менструации может обнаружить сама женщина без всяких вспомогательных методов — достаточно проследить за влагалищными выделениями. Поэтому и принято считать начало цикла с началом кровянистых выделений. Но, оказывается, такой метод определения дня цикла совсем не подходит для датирования эндометрия.

Многие врачи предлагают учитывать несколько параметров, а не только гистологическое строение эндометрия. Эти параметры могут включать биохимический и гормональный профили как сыворотки крови, так и самого эндометрия. Некоторые врачи используют до 17 таких параметров (показателей), анализируя состояние эндометрия, что является дорогостоящим методом постановки диагноза, но оправдывающим себя в ряде случаев, особенно при оценке причин бесплодия и невынашивания беременности на ранних сроках.

Но даже при наличии биопсии и детального морфологического анализа состояния эндометрия масштабные исследования разочаровали врачей тем, что не показали четких различий между эндометрием у фертильных и бесплодных женщин, а также его точное датирование. Анализ всех существующих методов оценки эндометрия показал, что ни один из этих методов не является точным и достоверным, все они страдают рядом погрешностей.

9.1.4. Децидуализация эндометрия

В животном мире менструирует только небольшое количество видов животных, и этот вопрос рассматривается ниже. Почему менструация не возникает у всех млекопитающих? В чем различие между эндометрием и гормональной регуляцией у разных видов животных? Отличие кроется в особенности изменений эндометрия после овуляции. Овуляция происходит у многих млекопитающих, но только у некоторых видов клетки эндометрия изменяются, а точнее, дифференцируются на децидуальные клетки.

Децидуальные изменения клеток эндометрия — это особое состояние, фактически подготовка матки к принятию плодного яйца, если оно оплодотворено, и к развитию беременности. Децидуальная ткань играет важную роль в имплантации плодного яйца, а также выполняет функцию защитной прослойки от повреждения стенок матки агрессивно внедряющимся хорионом — ворсинками плодного яйца.

У тех животных, у которых менструация отсутствует, децидуальная ткань появляется только с появлением беременности. У тех животных, у которых есть менструальные циклы, включая человека, децидуальные изменения эндометрия возникают после овуляции и существуют несколько дней.

Децидуальные изменения являются невозвратимым процессом (так считают большинство ученых и врачей), происходящим в эндометрии, поэтому при отсутствии оплодотворения и имплантации такой эндометрий должен быть замещен новым. Процесс децидуализации изучен лучше на животных моделях, чем у людей, несмотря на то что у женщин часто проводится забор (соскоб или аспирация) эндометрия в разные дни менструального цикла для изучения его строения.

С одной стороны, децидуализация действительно выполняет определенную защитную функцию и предохраняет стенку матки от слишком глубокого внедрения хориона. В местах повреждения эндометрия (рубцы после кесарева сечения и оперативных вмешательств на матке, синехии после абортов и диагностических выскабливаний) децидуализация нарушена, поэтому нередко у таких женщин повышается риск патологических видов прикрепления плаценты — ее врастание в стенку матки, а во время родов может потребоваться ручное или инструментальное удаление плаценты.

С другой стороны, децидуализация сопровождается интенсивным формированием сосудов (ангиогенезом), что очень важно для нормальной имплантации плодного яйца. В этот период в эндометрии появляется большое количество клеток иммунной системы — натуральных киллеров, и проходят процессы дифференциации эндометриальной стромы в децидуальные клетки.

Таким образом, является ли децидуализация защитой от плодного яйца или, наоборот, почвой для лучшей имплантации, определить невозможно. Это, скорее всего, интеграция двух функций измененного эндометрия.

Фактически децидуализация является ответной реакцией на повышение уровня прогестерона после овуляции, поэтому прогестерон считают единственным сигналом, вызывающим децидуализацию у человека и менструирующих животных. У неменструирующих животных прогестерон роли в процессе дециадуализации не играет, и основным сигналом для изменений эндометрия будет само плодное яйцо.

Помимо роли в защите организма матери от инвазивности плодного яйца, спонтанная децидуализация может играть роль в выборе здорового, полноценного эмбриона, позволяя ему имплантироваться. И, наоборот, при «ощущении» дефектного зачатия, имплантация не состоится.

Изучая процесс имплантации бластоцист (эмбрионов) и реакции эндометрия при вхождении плодного яйца в полость матки, ученые заметили разную реакцию эндометриальной стромы и ее дифференциации. Известно, что, входя в полость матки на 4–6-й день после зачатия, бластоциста находится в «подвешенном состоянии» сутки, а то и больше, не имплантируясь. Очевидно, в этот период с помощью определенных сигналов происходят «переговоры» между организмом матери и зачатым ребенком. Предполагается, что чувствительность организма женщины по отношению к здоровому или дефектному зачатию происходит через децидуальную ткань. Когда в полость матки женщин с нарушенной децидуализацией вводили здоровые эмбрионы, реакции эндометрия не наблюдалось.

Также оказалось, что уровни хромосомных предымплантационных дефектных зачатий у высших приматов и человека почти одинаковы, то есть отсеивается такое же количество нездоровых эмбрионов (около 80 %) до имплантации. Другие исследования показали, что при ухудшении качества эмбрионов с возрастом у человека и приматов (из-за ухудшения качества половых клеток) процесс децидуализации тоже нарушается. Введение эмбрионов, полученных от старых родителей, в матку здоровых молодых женщин или самок приводило к очень низкому уровню имплантации, а процесс развития децидуальной ткани тоже останавливался. Таким образом, между качеством децидуальной ткани и качеством эмбрионов существует связь. Неудивительно, что в репродуктивной медицине женщинам старше 37–40 лет предлагают проведение ЭКО с донорскими яйцеклетками, полученными у молодых женщин.

Количество рецепторов эстрогена и прогестерона меняется в зависимости от дня менструального цикла и от цикла к циклу. К середине второй фазы (что бывает на 7-й день после овуляции) секреторные изменения в эндометрии достигают максимума, в том числе и уровень децидуализации. Оказывается, у женщин, предохраняющихся от беременности (но не гормональными контрацептивами), или тех, которые не беременеют, в каждом цикле уровень децидуализации может быть совершенно разным — от минимального до максимального, что является нормой. В гинекологии такие изменения называются также фенотипическими изменениями.

Давайте вспомним, что набор генов в хромосомах, где хранится информация о строении и функции человека, называется генотипом. Преимущественное количество генной информации одинаково у всех людей, но в совокупности действие генов проявляется формированием человека с уникальными особенностями-отличиями. Поэтому, несмотря на сходство, все люди отличаются друг от друга. Такое наружное проявление генотипа называют фенотипом.

Генотип проявляется и на внутренних органах — через их размеры, строение, выполнение функции. Репродуктивная система женщины — не исключение. Даже при наличии одинаковых для всех женщин механизмов регуляции функции этой системы у каждой женщины менструальные циклы могут протекать по-разному, то есть иметь свои особенности. Поэтому изменения в эндометрии тоже могут иметь свои фенотипические особенности.

9.1.5. Биохимические изменения в эндометрии

Для возникновения беременности или возникновения менструации децидуальных изменений в эндометрии недостаточно. С ростом прогестерона после овуляции в эндометрии происходят не только децидуальные изменения, но и появляются разные вещества, от количества и пропорции которых будет зависеть ответная реакция эндометрия на повышение и понижение уровней гормонов, в частности самого прогестерона. Важную роль играет выработка цитокинов и хемокинов.

Цитокины — это небольшие белковые вещества, которые выполняют информационную функцию. Они вырабатываются одними клетками, чтобы взаимодействовать с рецепторами других клеток, что приводит к передаче сигнала от одной клетки к другой. В эндометрии — это взаимодействие с рецепторами прогестерона.

Хемокины — это разновидность цитокинов, поэтому это тоже белковые вещества. Их основная функция состоит в контроле миграции клеток, а также в развитии-росте ткани. Процесс роста и отслойки эндометрия не может происходить без участия хемокинов. Так как во время менструации повреждается большое количество сосудов, хемокины участвуют в образовании и росте новых сосудов, а также «привлекают» в зону отслойки, — что фактически является определенным участком поврежденной ткани и сопровождается воспалительной реакцией, — лейкоциты и другие защитные элементы крови.

9.1.6. Фазы состояния эндометрия

Эндометрий матки может находиться в разных качественных состояниях, которые называют фазами — нейтральной, принимающей или рецептивной, и непринимающей или рефракторной. Эти фазы определяются готовностью эндометрия принять плодное яйцо для имплантации, и они возникают в каждом овуляторном менструальном цикле. Классификацию эндометрия по фазам используют в репродуктивной медицине как для диагностики бесплодия, так и для подготовки эндометрия для подсадки эмбрионов после ЭКО.

Для перехода эндометрия из одной фазы в другую требуется время, и это время зависит от видовой принадлежности млекопитающих. У женщин изменения тоже не являются скачкообразными, они также зависят от уровней соответствующих гормонов.

Нейтральная фаза — это период, когда эндометрий не готов принять плодное яйцо, и он может переходить из состояния пролиферации (первая фаза менструального цикла) в секреторное состояние (первая половина второй фазы менструального цикла). Несмотря на то, что нейтральное состояние эндометрия регулируется эстрогеном и прогестероном, принять плодное яйцо он в такой фазе не может. Такое же состояние можно вызвать введением эстрогенов и прогестерона искусственно (например, при использовании гормональных контрацептивов или заместительной гормональной терапии).

Следует подчеркнуть, что пролиферация эндометрия происходит за счет влияния эстрогенов, а не прогестерона. Прогестерон подавляет пролиферацию и трансформирует эндометрий в секреторное состояние. Когда врачи назначают прогестерон для «наращивания» эндометрия, это проявление обыкновенной малограмотности в вопросах женского здоровья. Также заметим, что комбинация эстрогенов и прогестерона — это та же контрацептивная схема, что и при применении готовых комбинированных гормональных контрацептивов. При использовании таких схем овуляции у женщин не бывает. К сожалению, многие женщины «сидят» на таких схемах «регуляции менструального цикла» годами, оставаясь бесплодными искусственно.

Вторая фаза — фаза рецептивности — не может регулироваться искусственно. Эта фаза и есть истинным окном имплантации. Эндометрий можно подготовить для принятия плодного яйца, однако провести контроль имплантации искусственно невозможно.

Ошибочно считается, что благодаря прогестерону происходит имплантация. Когда бластоциста попадает в полость матки, около двух суток она находится «в подвешенном состоянии», ожидая сигнала о переходе эндометрия из нейтральной фазы в рецептивную фазу, то есть о его готовности к имплантации. Этот период называется окном имплантации, и он также зависит от уровня эстрогенов, а не только прогестерона, как и от наличия достаточного количества полноценных эстрогенных и прогестероновых рецепторов. Более подробно эта тема раскрыта в главе «Прогестерон и имплантация».

Третья фаза — рефракторная, когда эндометрий становится нечувствительным к плодному яйцу и не в состоянии поддержать имплантацию. Эта фаза может быть вызвана искусственно. Например, назначение прогестерона приведет к возникновению нейтральной фазы, которая перейдет в рецептивную фазу на фоне назначенного эстрогена, но через короткий период времени возникнет рефракторная фаза. Длительный прием прогестерона может удлинить фазу рефракторности. Перепрограммирование эндометрия в отношении чувствительности к гормонам также требует определенного периода времени — нескольких дней, и оно всегда возникает после отмены прогестерона.

Пик прогестерона характеризуется не только блокировкой пролиферации эндометрия, но и его дифференциацией за счет развития секреторных желез и децидуализации эндометрия, активацией выработки разных клеток иммунной системы из костного мозга и их привлечением к репродуктивным органам, и процессом образования новых сосудов.

Современные женщины начинают менструировать раньше и входят в состояние климакса позже, чем женщины прошлого столетия, не говоря уже о женщинах 12–18-го столетий. Расширение репродуктивного периода связано с тем, что современные женщины беременеют и рожают значительно реже, чем женщины в прошлом. Беременности и послеродовые периоды — это всегда смена гормонального фона, которая сопровождается не столько стимуляцией функции яичников, сколько подавлением их работы.

Женщины прошлого выходили замуж фактически в подростковом периоде, когда только начиналось созревание половой системы. Не все беременели сразу, но многие жены-подростки не имели менструальных циклов, потому что не менструация определяет плодовитость, а овуляция. Буквально с первых нормальных овуляций такие женщины беременели.

Часто беременности терялись у юных и незрелых женщин, сопровождались серьезными осложнениями и гибелью женщин, особенно в родах, поэтому постепенно во многих обществах оптимальным сроком для замужества начали считать не 12–14, а 16–18 лет. К этому времени менструальные циклы достигали уже определенной регулярности, хотя далеко не у всех. Такие женщины беременели легче, а также вынашивали беременность с наименьшим количеством осложнений.

С наступлением беременности менструации прекращались, после родов их не было тоже — женщины кормили новорожденных грудью, и как только восстанавливалась овуляция, они снова беременели, часто не имея менструаций (на фоне грудного вскармливания). И все шло по кругу. И так повторялось 8–12 раз, потому что выбора в контрацептивах в прошлом не было. Да и понятие роли женщины было совершенно другим — на первом плане замужней женщины стояло материнство и семейность, а значит, рождение нескольких детей. Потеря беременности, как и потеря ребенка, хотя и воспринималась тяжело, но оправившись после потери, женщины снова беременели — жизнь продолжалась.

Частые беременности, роды, послеродовый период были сильной нагрузкой на женский организм, в том числе на репродуктивную систему. Поэтому яичники истощались быстрее, как и истощался женский организм, и обычно к 35–37 лет большинство женщин умирало — средняя продолжительность жизни была значительно ниже таковой у мужчин (45–47 лет).

Таким образом, количество менструирующих женщин в прошлых веках было незначительным. Общественное понятие материнства состояло в понятии беременностей и рождения детей, а наличие месячных всегда оценивалось как бесплодие, какой-то дефект, «грязнота» женственности, «негативная печать». Если менструации считались нормой у девочек-подростков и даже воспевались у некоторых народов как символ готовности девочки к материнству, то у зрелой женщины, а тем более, если у нее не было детей, — менструация нередко считалась признаком хвори и бесплодия.

Для продолжения рода требовались молодые женщины с хорошо развитыми молочными железами, нормальным или большим тазом, и даже жировой тканью в области живота и бедер. У многих народов мира фертильность, а значит материнство, ассоциировалась именно с такой формой тела и ассоциируется до сих пор. Достаточно вспомнить археологические находки — женские статуэтки и фигурки, изображения женщин, начиная от наскальных рисунков и заканчивая картинами великих мастеров вплоть до середины прошлого столетия.

В современном мире ситуация изменилась и в отношении продолжительности жизни женщин, и в количестве беременностей и родов. Если в развитых странах, где женщины беременеют и рожают редко (обычно не больше 1–3 раз), количество менструальных циклов может быть около 400 за всю жизнь женщины, в развивающихся странах, где высокие уровни рождаемости и плохие социально-экономические условия, до сих пор большинство женщин большую часть своей жизни не имеют менструации. Это явление связано с тем, что женщины этих стран начинают менструировать позже, имеют большее количество беременностей и родов и более продолжительные периоды грудного вскармливания — фактически живут традициями прошлых поколений.

9.2.1. Эволюция менструации

Среди всех млекопитающих кровянистые выделения из-за отслойки эндометрия наблюдаются только у небольшого количества видов: почти всех высших приматов, некоторых видов летучих мышей, прыгунчиков. Отслойка эндометрия вызвана падением уровня прогестерона. У других видов млекопитающих отслойка, точнее, поломка эндометрия, как и падение уровня прогестерона, не сопровождается кровотечением. У собак кровянистые выделения наблюдаются из влагалища, а не из матки, и падения уровня прогестерона в этот период не наблюдается.

Почему у большинства животных нет менструации, в то время, когда у наивысших в эволюционном древе представителей фауны появились менструации? В чем здесь рациональность природы? Существует множество гипотез, от вполне научных до анекдотичных и абсурдных. Противники менструаций (есть и такие, особенно среди увлеченных экстремальными диетами, когда серьезно нарушается менструальный цикл и репродуктивная функция) утверждают, что менструация является ошибкой природы, неким нерациональным шагом в эволюции животных, в том числе человека. Но если принять во внимание факт, что менструации наблюдаются как раз у высших приматов и человека — в последнем звене эволюционного развития животного мира на сегодняшний момент, то как-то верится с трудом, что произошла ошибка в формировании и развитии репродуктивной системы через программу размножения, которая выразилась появлением менструации.

Другие противники менструации считают, что во время месячных женщина теряет слишком много крови, железа и других важных элементов, что ее иммунная система истощается, поэтому скорее могут заболеть половыми и другими инфекциями. Действительно, женщина теряет кровь во время месячных, но количество влагалищных выделений, которые состоят большей частью из обрывков мертвого эндометрия и крови, не превышает 50 мл у большинства женщин, что равнозначно 2–3 столовым ложкам, хотя женщине может казаться, что у нее слишком обильные выделения.

Если рассматривать жизнь женщин через призму менструаций, абортов, родов (при которых может теряться до 500 мл крови), кесаревых сечений (до 1000 мл крови), то по сравнению с мужчинами женский организм должен быть слабее, подвергаться большему количеству заболеваний. Однако известно, что женщины выносливее, уровни заболеваемости разными болезнями у них не выше, чем у мужчин, а продолжительность жизни современных женщин больше и опережает таковую у мужчин на 5–10 лет. Важно также учесть тот факт, что, хотя современные женщины беременеют и рожают реже, но у них значительно возросло количество менструаций, а менопауза приходит позже на 10–15 лет по сравнению с женщинами 19-го века. Однозначно, менструация не является «ошибкой» природы.

Наиболее распространенные гипотезы о возникновении менструации следующие:

1. Теория удаления патогенных микроорганизмов, занесенных со спермой: во время полового акта во влагалище и другие половые органы вместе со спермой попадают микроорганизмы, которые могут вызвать воспаление органов репродуктивной системы, поэтому матка «линяет» ежемесячно, стараясь «очиститься» от попавших инфекционных агентов. Однако патогенные микроорганизмы передаются через половой акт и у животных, не имеющих менструации. Менструируют также регулярно и женщины, и животные, которые не имеют половой связи.

2. Гипотеза сохранения энергии: удаление эндометрия энергетически выгоднее, чем поддержание его постоянной функции на одном и том же уровне. Такая гипотеза не может объяснить возникновение овуляции и значение эндометрия для имплантации, тем более что у многих видов животных отторжения и обновления эндометрия не наблюдается.

3. Гипотеза подготовки матки к защите от агрессивности плодного яйца. Согласно этой гипотезе «линька» эндометрия предохраняет матку от воспалительных процессов и разрушающего влияния хориона плодного яйца, а также понижает окислительные процессы, которые значительно повышаются при беременности. Однако беременеют и успешно вынашивают беременности животные, у которых нет менструации. Не совсем понятна связь между менструацией (отслойкой эндометрия) и успешной последующей беременностью.

4. Гипотеза очистки эндометрия от спонтанной децидуализации (о децидуальной ткани читайте выше). Такая гипотеза наиболее приемлема, но до сих пор нет четких представлений, почему возникают децидуальные изменения у менструирующих животных.

Последняя гипотеза заслуживает внимания, так как она объясняет изменения на уровне эндометрия через призму гормональных изменений и процесса овуляции. Спонтанная децидуализация — это ключ к пониманию появления менструации у животных. Однако до сих пор нет четкого понимания, какие процессы в ходе эволюции привели к появлению децидуализации.

Наиболее распространенное объяснение — это наличие конфликта между матерью и эмбрионом, постоянная борьба принятия плодного яйца или его отторжения, о чем уже упоминалось, и она научно доказана. Даже тот факт, что у людей половина первых беременностей прерывается чаще всего как результат иммуннологического конфликта между матерью и плодным яйцом, что фактически является проявлением незрелости отношений между двумя генетически чужеродными телами, подтверждает это объяснение.

Если рассмотреть эволюцию размножения и вынашивания потомства, то млекопитающие — это единственный класс животных, которые носят потомство от начала зачатия до их рождения внутри своего тела. Исключение составляют сумчатые (инфракласс млекопитающих), которые имеют специальное приспособление в виде сумки на передней стенке живота. Их детеныши частично развиваются внутри тела самки, а потом недоразвитыми продолжают расти в этой сумке.

Тем не менее, все без исключения плацентарные звери (млекопитающие) вынашивают потомство внутри матки, поэтому у них всегда существует конфликт между их телом и зачатым потомством.

У всех млекопитающих процесс зачатия потомства происходит в период овуляции или же овуляция стимулируется копуляцией (совокуплением).

Почему природа «перевела» выведение потомства снаружи, в окружающей среде (в виде яиц) во внутрь тела самок? Скорее всего, этот рациональный шаг эволюции способствовал повышению шансов получения здорового потомства — от количественного зачатия до качественного, от сотен, тысяч и даже миллионов зачатков, выброшенных в жесткие условия внешней среды, в которой выживут единицы индивидуумов, а до половой зрелости доживет еще меньше, до единиц, максимально — дюжины развитых организмов, выращенных внутри матери и получивших необходимые питательные вещества, и фактически приспособленных к выживанию во внешней среде при кратковременной или длительной поддержке матери (грудное вскармливание).

Является ли плод своего рода паразитом, не только существуя за счет использования питательных веществ из организма матери, но и живя в нем определенный период жизни? В какой-то степени — это действительно так. Однако в соответствии с определением понятия «паразитизм» плод не является представителем другого вида животных, а также зрелой, развитой формой, взрослой особью. Во время беременности в организме женщины происходят изменения, которые позволяют плоду выжить, то есть между ребенком и матерью формируется специфическая взаимосвязь. Усвоение питательных веществ из пищи у беременных женщин увеличивается, кровоснабжение матки, в которой находится плод, тоже увеличивается. Генетически плод содержит 50 % ДНК матери, что уменьшает степень иммунологического конфликта.

Плацента, или детское место — производное плода, поэтому тоже является чужеродным телом для матери. Но она обладает свойством внедрения в стенку матки для обеспечения зачатому потомству необходимых питательных веществ. Поэтому неудивительно, что децидуальная ткань, которая возникает у неменструирующих животных только при появлении беременности, особенно в месте прикрепления плаценты, действительно предохраняет стенку матки от слишком глубокого внедрения ворсин хориона. Однако у этих животных процесс зачатия потомства происходит только в сезоны размножения.

У приматов и человека степень инвазии плаценты намного больше, чем у других представителей зверей, поэтому требуется формирование децидуальных клеток до начала имплантации. Эволюция размножения у млекопитающих привела к тому, что чем «агрессивнее» становится плод по отношению к женскому организму, тем большая защита наблюдается в виде децидуальной ткани. И женщина в этом отношении не исключение.

9.2.2. Отношение современных женщин и общества к менструации

Отношение женщин и всего общества к менструациям кардинально изменилось за последнее столетие, в основном благодаря появлению женских гигиенических средств (прокладок и тампонов), что дало женщинам возможность принимать активное участие в жизни общества независимо от дня менструального цикла. А также благодаря достижениям науки и медицины в познании механизма возникновения и регуляции этого цикла. Тем не менее, до сих пор среди людей разных обществ и культур доминируют многочисленные мифы о менструации, неверно объясняющие работу женского тела.

Исторически сложилось так, что одни народы относятся к менструации как важному положительному событию в жизни женщины, другие же рассматривают ее как настоящее проклятие. Поскольку с древних времен кровь наделялась таинственной, магической силой, потеря крови во время месячных считалась положительным или отрицательным признаком. У некоторых народов периоды менструации сопровождались ритуалами, танцами, различными традициями.

До сих пор некоторые люди считают, что во время месячных женщины обладают неконтролируемой демонической силой, способной наносить вред другим людям, поэтому у ряда этнических групп и народов до сих пор существуют правила поведения для менструирующих женщин. Например, некоторые племена коренных жителей Канады и Венесуэлы требуют от женщин укрываться в специальных хижинах в течение периода менструации. В Коста-Рике в некоторых племенах такие женщины могут принимать пищу, пользуясь банановыми листами, и пить воду из специальных кружек. Считается, что, если кто-то случайно выпьет воду из кружки менструирующей женщины, этот человек может умереть. В Уганде менструирующим женщинам не разрешается трогать руками посуду и даже готовить еду, чтобы не отравить мужчин.

Однако все же у большинства древних и современных народов менструация рассматривается как положительный признак функционирования женского тела.

В ряде народов менструальное кровотечение наделено мистической силой, поэтому существуют ритуалы, в том числе среди мужчин, которые симулируют состояние менструации.

В африканском племени Чага существует специальное обучение девочек перед первой менструацией — шига, которое также включает вопросы сексуального поведения, зачатия и вынашивания потомства. Обычно в течение некоторого времени до начала менструаций девочка-подросток проводит в доме будущей свекрови. Мужчины этого племени имеют ритуалы, симулирующие менструальное кровотечение.

В Европе до сих пор существует культ «менструальной крови», согласно которому выделения во время месячных обладают магической силой, поэтому каплю этой крови добавляют в напитки (любовные привороты или эликсиры омоложения).

Страх и негативное отношение к менструации в христианской религии появились вследствие запрета для женщин находиться во время месячных в общественных местах, так как не было гигиенических прокладок, и кровь стекала по ногам и подолу юбок, оставляя следы на полу и на земле. В древнем Риме к менструации относились как к сильнейшей отраве, способной убивать насекомых и животных. Поэтому касаться менструирующей женщины и даже смотреть на нее считалось опасным для жизни.

Запрет нахождения менструирующих женщин в церквях и храмах появился параллельно с запретом их пребывания в общественных местах, и вскоре он оброс мифическими объяснениями. Если в ортодоксальном иудаизме менструирующие женщины совершают специальное ритуальное омовение (миква), в ортодоксальном христианстве таким женщинам не разрешалось причащаться.

В наше время до сих пор в ряде религий и религиозных направлений существуют некоторые запреты для женщин в период менструации, но довольно часто они выдумываются местными священнослужителями, страдающими негативным отношением к женщинам и не принимающими во внимание научные факты и объяснения функции женского тела.

9.2.3. Понятие о «критических» днях

Сейчас стало популярным (модным) называть менструацию критическими днями. Но это ошибочное название. В недалеком прошлом критическими днями называли дни, когда женщина могла забеременеть. Эти дни выпадали на середину цикла, так как у большинства женщин в этот период происходила овуляция. Точный момент овуляции установить непросто, но признаки назревающей овуляции может определить любая женщина (если ее этому научить). Таким образом, дни наибольшей вероятности зачатия ребенка назывались критическими, особенно в плане нежелательной беременности.

Кардинальное изменение понятия о «критических днях» произошло около 20 лет тому назад, скорее всего, по вине врачей. Одно необдуманное высказывание, слетевшее с уст врача, и это ложное понимание начало распространяться среди женщин.

Причина изменения значения «критических дней» кроется в том, что очень многие врачи, к сожалению, считают менструацию основой менструального цикла, поэтому постоянно «регулируют» менструальные циклы ради получения регулярных месячных кровотечений.

Овуляция — это ключик к регулярности цикла, то есть к регулярности менструальных выделений. Она всегда первичная, а менструация — всегда вторичная. Поэтому, если женщина хочет быть матерью, важно получить регулярную овуляцию, а не менструацию. Овуляция не всегда сопровождается менструацией, и наоборот, отсутствие овуляции может сопровождаться менструацией — существуют ановуляторные циклы. Но они никогда не приводят к возникновению беременности.

9.2.4. Возникновение естественных менструальных кровотечений

Если рассматривать механизм возникновения менструации на гормональном уровне, то это — то же кровотечение отмены гормонов, которое возникает на фоне приема гормональных контрацептивов. При возникновении зачатия уровень прогестерона во второй фазе менструального цикла остается повышенным, потому что плодное яйцо, попав в полость матки, начинает имплантироваться, что «продлевает» жизнь желтого тела яичников на 2–3 недели, пока это яйцо не возьмет на себя выработку собственного прогестерона.

Если зачатие не состоялось, а также у женщин, не живущих половой жизнью или предохраняющихся разными методами, — не дождавшись сигналов от имплантирующегося плодного яйца, желтое тело прекращает свою функцию, но не скачкообразно, а постепенно — медленной регрессией и атрофией, что обычно длится 5–7 дней (с 21-го по 26–28-й день менструального цикла).

Уровни эстрогенов к этому времени понижены, так как они вырабатываются зернистыми клетками растущего фолликула, а не желтого тела. Уровень прогестерона к этому времени тоже значительно понижается — желтое тело прекратило свою функцию, уменьшилось в размерах и стало белым телом из-за наличия рубцовой (соединительной) ткани.

Таким образом, перед возникновением менструации уровни гормонов в женском теле достигают очень низких показателей. Это приводит к отслойке эндометрия — возникает менструация, или физиологическое кровотечение отмены гормонов. Хотя репродуктологами и эндокринологами менструальный цикл изучен детально на уровне клеток, генов, химических веществ, однако до сих пор существует множество «белых пятен», раскрытие которых позволило бы увидеть картину в целом, понять механизм менструации, а также патологических кровотечений.

То, что менструальное кровотечение можно вызвать искусственно введением гормонов, а потом их отменой, говорит в пользу регуляции маточного кровотечения стероидными гормонами. Если уровень прогестерона поддерживать искусственно, менструация не наступит. Если назначать антагонисты прогестерона, например, мифепристон, в секреторную фазу менструального цикла, они свяжутся с рецептами прогестерона и не позволят прогестерону усвоиться, что вызовет маточное кровотечение.

9.2.5. Фазы менструации

Для изучения механизмов менструального цикла женщин использовались разные животные модели, но чаще всего макаки-резус и мыши. Самыми оптимальными, то есть близкими к человеку, оказались макаки. У них менструальный цикл составляет в среднем 28 дней, как и у женщин, а также строение матки и эндометрия очень близки к женской репродуктивной системе. Отмена прогестерона вызывает у макак менструацию, которая протекает в две фазы.

Первая фаза менструации длится 24 часа после падения уровня прогестерона, и назначение прогестерона в этот период может остановить кровотечение.

Вторая фаза менструации обычно возникает после 36 часов отмены прогестерона, и с этого момента процесс менструации является невозвратным, то есть остановить отслойку эндометрия невозможно.

Менструации у женщин имеют точно такую же фазность.

Понимание детальной фазности менструации важно в первую очередь в тех случаях, где менструальные выделения обильные или длительные — как остановить кровянистые выделения, когда их количество и продолжительность выходят за допустимые нормы? На каком уровне происходит поломка в каждом конкретном случае: на уровне клеток эндометрия, сосудов, взаимоотношений между разными клетками эндометрия, молекулярных и биохимических уровнях? Как правильно диагностировать эти поломки? Правильные ответы на эти важные вопросы могут помочь подобрать правильное лечение.

9.2.6. Процесс отслойки эндометрия

Менструация — это не только кровотечение. Фактически это процесс «линьки эндометрия». Большая часть функционального эндометрия отслаивается-отторгается, что сопровождается кровотечением. Процесс линьки не является одномоментным, то есть эндометрий не отслаивается сразу и всюду, а начинается в определенных точках, и продолжается 4–5 дней, и при этом одновременно проходит процесс восстановления эндометрия.

Электронная микроскопия эндометрия показывает, что небольшие очаги отслойки эндометрия начинаются на 28-й день нормального цикла. Одновременно с массовой гибелью и отслойкой эндометрия происходит и массовая поломка сосудов. Но параллельно с процессом отслоения происходит процесс восстановления эндометрия и построения новых сосудов. Два противоположных процесса происходят одновременно, участок за участком, что практически не позволяет ученым изучить механизм менструации детально.

Менструальная кровь не содержит тромбы, то есть сгустки крови, а все, что видит женщина и принимает за сгустки, является кусочками отслоившегося эндометрия. И чем старше женщина, тем эти кусочки крупнее. Если в молодом возрасте многие женщины характеризуют выделения наличием «песка», то есть красных мелких включений, то после 35 женщины чаще жалуются на выделения крупных «сгустков». Интересно, что участок, где произошла отслойка эндометрия, является открытой раной, но в этом месте никогда не образуются рубцы, а ежемесячно нарастает новый эндометрий.

9.2.7. Возникновение искусственных менструальных кровотечений

Открытие синтетических форм прогестерона (точнее — стероидных веществ со свойствами, близкими к прогестерону) стало не только началом гормональной контрацепции, но и дало женщинам определенную свободу в профилактике нежеланной беременности, а также в создании регулярных искусственных кровотечений, которые в свою очередь создавали видимость «нормального менструального цикла». Эти циклы никогда не были «нормальными», хотя бы потому, что они были искусственными. Но для многих женщин, у которых менструальные циклы были нерегулярными, поэтому вызывали стресс, особенно если женщины вели открытую половую жизнь, не пользуясь другой контрацепцией, появление регулярных кровотечений сняло стрессовую нагрузку и переживания.

Механизм действия гормональных контрацептивов основан на том, что большинство из них подавляет овуляцию, заглушая работу яичников. Ошибочно думать, что яичники при этом «отдыхают». Их работа подавлена введением в организм синтетических заменителей гормонов (в первую очередь прогестинов), которые в натуральном цикле вырабатываются не яичниками как таковыми, а зреющими фолликулами. На фоне гормональной контрацепции фолликулы не растут.

Если принимать гормональные контрацептивы в непрерывном режиме, кровотечений не будет, за исключением «прорывных» у некоторых женщин. Эндометрий чуть-чуть будет нарастать, но так как фазности цикла при применении комбинированных оральных контрацептивов (КОК) не наблюдается, его качество будет оставаться практически неизменным.

Для удобства, — так как большинство женщин привыкли иметь свои менструальные циклы, — и чтобы не возникало ложной тревоги по поводу отсутствия менструации, а значит, возможной беременности, схема приема гормональных контрацептивов такова, что создаются ложные менструальные циклы. Появление кровотечения основано на том же принципе отмены гормонов: в течение 21 дня женщина должна принимать синтетические гормоны, потом перерыв в 7 дней или прием таблеток-пустышек, содержащих обычно сахар. Этот 7-дневный период без гормонов отражает 22–28-е дни цикла, когда уровень прогестерона при нормальном цикле начинает падать. Закономерно, что на фоне такого понижения уровней гормонов у женщины возникает кровотечение отмены — менструация, но уже вызванная искусственно.

Прогестерон, а точнее, его низкий уровень перед месячными, является тем триггером, который провоцирует появление кровотечения. Неважно, что гормональные контрацептивы являются комбинированными и помимо синтетического прогестерона содержат синтетические эстрогены. Эстрогены играют большую роль для начала цикла — нарастания эндометрия. Гормональные контрацептивы, содержащие только прогестины (мини-пили), вызывают при их отмене (после приема 21 таблетки) такие же кровотечения отмены, как и другие гормональные противозачаточные средства.

У пластырей и колец, содержащих прогестины, действие идентичное — после трех недель выделения гормонов в организм женщин наступает «гормонально чистый» период и возникает кровотечение отмены.

Внутримышечная система «Мирена» выделяет в организм женщины определенное количество прогестина постоянно, хотя чем дольше применятся эта гормональная система, тем больше понижается уровень выделяемого гормона. Поэтому у таких женщин менструальные периоды могут быть нерегулярными и даже отсутствовать какой-то период времени, сопровождаясь периодически кровомазаньем и «кровотечением прорыва». «Мирена» подавляет овуляцию у большинства женщин, но не у всех. Синтетический прогестерон также может привести к увеличению кровотечения и менструальных выделений, особенно у женщин с фиброматозными узлами.

Инъекции синтетических прогестинов (Депо-Провера) подавляет функцию яичников на три месяца (у некоторых женщин на долгий период), создавая искусственную менопаузу — большая концентрация гормона требует времени для выведения из организма и достижения минимального уровня, когда возможно возникновение менструального кровотечения.

Таким образом, менструация — это всегда кровотечение отмены прогестерона или в натуральном виде, или в синтетическом.

9.2.8. Первая менструация — менархе

Вот уже несколько десятков лет, почти столетие, во многих странах проводится государственная регистрация многих заболеваний и причин смертности. Сравнительный анализ полученных данных позволяет проводить статистический анализ не только состояния здоровья населения в разных регионах мира, но и наблюдать динамические изменения — тенденцию роста продолжительности жизни, увеличение или понижение уровня ряда заболеваний. Эти данные также позволяют проследить за физиологическими изменениями в общей популяции населения в отношении появления первой менструации, частоты беременностей и родов, наступления менопаузы.

Давно уже замечено, что возраст наступления первой менструации значительно помолодел за последние 100 лет: с 14.5 лет до 12.5 лет, а в некоторых странах до 11.5 лет.

Данные американского Центра Контроля Заболеваний (Center of Disease Control) отмечают также интересный феномен: с уменьшением количества беременностей (многие современные женщины не хотят беременеть, поэтому предохраняются большую часть своей репродуктивной жизни) увеличилось количество спонтанных выкидышей, внематочной беременности и хромосомных аномалий даже у женщин молодой возрастной категории (до 30 лет).

Ученые считают, что такое явление объясняется тем, что сдвиг начала полового созревания и возникновения менархе к более раннему возрастному периоду привел к сдвигу начала старения и угасания функции яичников, что повлекло за собой подъем показателей осложнений беременности, которые чаще наблюдаются после 30 лет, то есть в старшей возрастной категории женщин.

Также нельзя упускать факт использования большинством молодых женщин гормональных контрацептивов, часто с конца юношеского возраста, что также может быть причиной нарушений на морфологическом и генетическом уровне в яичниках и возникновения более ранних процессов старения.

Интересно, что начало месячных циклов (менархе) имеет высокую наследственную зависимость, то есть повторяет паттерн матери, бабушки и т. д. В 60 % случаев менструальные циклы определяются генетическими факторами. Наследственный фактор обнаружен и в паттерне протекания беременностей. Пока что точных данных о том, какие гены в каких хромосомах вовлечены в менархе и менструальный цикл, не существует, но уже известно, что важную роль играют в этом гены, отвечающие за строение и функцию прогестероновых рецепторов. Также существует тесная связь между этими генами и возникновением рака молочной железы, рака яичников и эндометрия матки (известно, что эти виды рака имеют определенную наследственную тенденцию к возникновению).

Некоторых исследователей интересовал вопрос, когда появляется овуляция у подростков, сопровождается ли первая менструация овуляцией и как часто овулируют подростки, а также что происходит с уровнями гормонов перед менархе и в первые годы становления менструации. Было замечено, что перед менархе у девочек-подростков наблюдаются частые всплески прогестерона, что долго не могли объяснить из-за трудностей в проведении адекватного наблюдения за подростками (такие наблюдения требовали регулярных частых заборов крови для определения уровней гормонов).

Исследования показали, что у 12 % девочек-подростков (средний возраст 12 лет) наблюдаются колебания уровней эстрогенов и прогестерона по овуляторному типу, означающие, что возможность наличия овуляции до менархе не исключена. Однако такие находки не были подтверждены УЗИ обследованием. Все девочки-подростки имеют повышенные уровни тестостерона, эстрадиола и 17-ОПК, а у девочек с овуляторными подъемами гормонов показатели уровней даже выше.

Дальнейшие исследования показали, что у большинства подростков первая менструация не сопровождается овуляцией перед месячными. Но повышение уровня ЛГ и прогестерона перед менархе у некоторых девочек объясняет случаи беременности у подростков до появления месячных.

Между этнической и расовой принадлежностью и возникновением менархе зависимости нет, но существует зависимость между индексом массы тела и уровнями прогестерона. У тех девочек, у которых наблюдались овуляторные подъемы прогестерона, индекс массы тела был ниже, чем в группе подростков с ановуляторными уровнями прогестерона, но не ниже допустимых норм веса для подростковой возрастной группы.