Гормонотерапия в акушерстве и гинекологии. Иллюзии и реальность

Почему у женщин перед менструацией появляются жалобы на плаксивость, эмоциональность, раздражительность, смену настроения, повышенную утомляемость, бессонницу и другие симптомы со стороны нервной системы и психики? Обычно у женщин, принимающих гормональные контрацептивы и у которых отсутствуют овуляции, такая зависимость психоэмоционального фона от месячных не наблюдается. Речь идет о так называемом предменструальном синдроме, о котором ведутся споры между врачами уже несколько десятилетий, и этот синдром включает более 100 признаков-жалоб.

Такое разнообразие жалоб приводит к тому, что до сих пор нет четких диагностических критериев постановки диагноза. Что считать в таком случае нормой, если чуть ли не каждая женщина может пожаловаться на то, что у нее было «предменструальное состояние», сопровождающееся дискомфортом и рядом жалоб? Почему об этом синдроме обычно говорят в случаях двуфазности цикла, то есть связывают появление симптомов с наличием регулярной овуляции? Ведь регулярная овуляция — это прекрасная норма функционирования женского организма.

Чтобы ответить на эти вопросы, необходимо понимать значение второй фазы менструального цикла, когда уровень прогестерона повышается — значительно выше, чем эстрогенов и других гормонов. Чаще всего женщины начинают жаловаться на проявление предменструального синдрома со второй половины лютеиновой фазы, за несколько дней до начала менструации, когда уровень прогестерона постепенно понижается до минимума, что приводит к появлению менструального кровотечения.

Считается, что около 80 % женщин репродуктивного возраста испытали в своей жизни хотя бы один симптом предменструального синдрома, но можно смело утверждать, что все 100 % женщин имели минимум один признак изменений со стороны психоэмоционального состояния и изменений на уровне физического тела перед менструацией. Но далеко не все женщины воспринимают такие признаки как отклонения от нормы, поэтому обычно не жалуются.

Клинические исследования показали, что проблема зарыта чаще всего на уровне сознания: как сама женщина воспринимает свои менструации, потому что 80 % женщин избавляются от жалоб после применения плацебо (пустышки). Другими словами, большинство женщин сами создают зависимость от психоэмоциональных страданий и разного рода лечения.

Если девочке-подростку, ожидающей первую менструацию, объяснить, как может проявляться подготовка тела к менструации и какие симптомы могут быть с началом менструального кровотечения, ее восприятие периода менструации будет совершенно другим — более спокойным, без лишних страхов (что доказано проведением клинического исследования). Но чаще всего девушки невежественны в вопросах собственного здоровья, поэтому знания и опыт они получают с течением жизни, и далеко не из достоверных источников.

То же самое можно сказать и о климактерическом периоде: менопауза стала «страшной болезнью» для женщин развитого общества, в основном белой расы, в котором вопросы «натуральности» или «природности» изменений в женском организме с возрастом обсуждаются редко, а зависимость (фактически психологическая) от разного рода лекарств достигла катастрофического уровня.

Впервые предменструальный синдром был описан двумя английскими врачами, Катариной Далтон и Рэймондом Грином, в 1953 году. Др. Далтон на собственном примере описала состояние предменструальной мигрени, которую она успешно лечила инъекциями прогестерона. Комбинация же прогестерона с эстрогеном усиливала проявление мигрени, как и оральные контрацептивы. Чем выше доза эстрогенного компонента в контрацептивах, а точнее, чем выше пропорция между количеством эстрогена и прогестина (прогестерона) в контрацептивах, тем чаще появляются головные боли.

Точная частота предменструального синдрома с выраженными клиническими симптомами неизвестна, и в разных публикациях имеются разные данные: от 3–8 % до 13–20 % случаев. Чрезвычайно (экстремально) выраженный предменструальный синдром называют предменструальным дисфорическим расстройством.

10.2.1. Признаки предменструального синдрома

Определение и постановка диагноза предменструального синдрома страдают неточностью, так как он может проявляться по-разному. Чаще всего женщины жалуются на следующие симптомы:

• со стороны кожи: акне, жирность

• со стороны ЖКТ: запоры, диарея, тошнота, рвота; сильное желание приема определенных видов пищи (шоколад, соль, сахар, сладкие блюда, острые блюда, пряности) или, наоборот, отвращение к ряду продуктов, метеоризм, потеря аппетита или повышение аппетита

• со стороны мышечно-скелетной системы: боль в суставах, боль в мышцах, судороги в ногах, боль в пояснице, боль в крестце, боль внизу живота

• со стороны молочных желез: отечность груди, болезненность, выделения из сосков

• со стороны общего состояния: повышенная усталость, низкая работоспособность, слабость, головокружение, бессонница, головные боли, чувство тяжести в теле, особенно внизу живота, чувство отечности, частое потение, чувство холода в теле

• со стороны психики и нервной системы: тревога, раздраженность, чувство энергетического истощения (реже — прилива энергии), депрессия, апатия, безысходность, плаксивость, лабильность настроения, плохая концентрация внимания, печаль, напряжение, ухудшение памяти.

При наличии такого большого количества симптомов диагностика предменструального синдрома является сложным процессом, и чаще всего женщина обращается не к гинекологу, а другим специалистам, которые ставят диагнозы, не замечая связи с цикличностью появления симптомов.

Например, при болях в пояснице или в шейном отделе позвоночника хирург или вертебролог «обнаружит» проблемы дисков или остеохондроз. Маммолог «прицепится» к мастопатии и назначит лечение, которое может кардинально нарушить менструальный цикл, но не избавит женщину от жалоб. Психиатр найдет депрессию и «посадит» женщину на антидепрессанты. Гастроэнтеролог увидит в жалобах кишечный «дисбактериоз» или синдром раздраженного кишечника. Невропатолог будет лечить невроз. Эндокринолог назначит гормональные контрацептивы (обычно старый препарат Диане-35), чтобы избавить женщину от акне, что большинству не поможет. И наконец, гинеколог вспомнит об эндометриозе, ставшим модным коммерческим диагнозом в постсоветских странах, и подавит функцию яичников серьезными лекарственными препаратами, игнорируя желание женщины иметь детей и вызывая искусственную менопаузу, а некоторые начнут тщательно искать очаги эндометриоза в животе, проводя лапароскопию чуть ли не всем подряд с жалобами на боль внизу живота перед менструацией. Если женщина обратится сразу к нескольким специалистам, у нее есть шанс собрать целый букет «распространенных заболеваний», от которых она будет избавляться долго и безрезультатно, до родов, а иногда и до начала менопаузы.

Учитывая такое большое количество признаков предменструального синдрома, женщинам и врачам необходимо понять, что эти симптомы встречаются и у совершенно здоровых женщин, поэтому не являются теми диагнозами, которые выставляются чаще всего ошибочно. Только у небольшого количества женщин один или несколько симптомов могут быть выраженными, создающими дискомфорт и вызывающими страдания. Очень редко жалобы могут отмечаться в фолликулярной фазе цикла с их развитием и увеличением перед месячными. Однако в таких случаях как раз и важно исключить разные заболевания, потому что менструальный цикл и возникновение менструаций могут быть вторичными, а заболевание — первичным.

10.2.2. Особенности протекания предменструального синдрома

Несмотря на то, что даже здоровые женщины испытывают разные симптомы перед менструацией, чаще всего количество и интенсивность проявления симптомов не имеют строгого паттерна. Это означает, что в одном цикле болезненность груди может быть больше, в следующем — меньше, в третьем — появится вздутие живота и боль в пояснице, в четвертом — могут быть боли внизу живота и часто с одной стороны, что неопытный врач назовет «хроническим аднекситом» или, еще хуже, «внематочной беременностью» и направит женщину на лапароскопию без всякой правильной диагностики беременности.

Хотя циклы могут быть относительно регулярными (21–35 дней), по количеству признаков предменструального состояния они могут быть совершенно разными — от нормальных, без всяких жалоб, до выраженных жалоб, которые могут ввести женщину в настоящую панику. В большинстве случаев предменструальный синдром не является диагнозом.

Клиническими исследованиями также доказано: чем больше женщина ждет менструацию и чем больше «прислушивается» к изменениям в своем теле, тем больше выражены симптомы перед менструацией. Причина такого ажиотажа в ожидании менструации может быть разной: одни женщины с нетерпением ждут задержки менструации, а значит беременности, а другие, наоборот, боятся оказаться беременными.

Исследования также показали, что, если женщина не понимает фазности цикла, но ей сказать, что она находится в предменструальном периоде (хотя у нее другой период цикла), у нее возникают типичные предменструальные синдромы, что означает, что большинство жалоб женщин зависят от того, как они сами воспринимают свое состояние и что они думают, чего боятся, чего ожидают.

10.2.3. Механизм возникновения предменструального синдрома

При рассмотрении лютеиновой фазы и периода возникновения предменструальных симптомов оказывается, что у небольшого количества женщин жалобы могут появляться сразу же после овуляции. Но у большинства женщин максимальное количество жалоб наблюдается с началом падения уровня прогестерона.

Интересно, что более ранние исследования (80–90-е гг. прошлого века) показали отсутствие взаимосвязи между возникновением предменструальных симптомов и уровнем прогестерона. Но оказалось, что определение уровня этого гормона имело некоторые погрешности, в том числе неудачно выбранные дни менструального цикла для проведения теста. Более поздние исследования показали, что у женщин с менее выраженными предменструальными симптомами, а также с меньшим чувством тревоги и страха, уровень прогестерона был выше на протяжении всего менструального цикла, то есть в обе фазы цикла, по сравнению с контрольной группой.

Симптомы чаще всего возникают за 5 дней до начала менструации. Это приблизительно 23-й день при 28-дневном менструальном цикле. Если женщина не беременна или плодное яйцо к этому времени уже погибло, желтое тело перестает функционировать, продукция прогестерона понижается, и как раз с 23-го дня начинают развиваться предменструальные симптомы.

Таким образом, сначала наблюдается выработка максимального количества прогестерона, и повышение уровня может быть значительным. Но после этого повышения, если перед этим не произошло зачатие и не началась имплантация, уровень прогестерона начинает быстро понижаться. И как раз в период понижения появляются признаки предменструального синдрома. Как только появляются кровянистые выделения, то есть менструация, практически все признаки исчезают.

Если женщина беременна, желтое тело продолжает свою активность еще в течение двух недель и потом его функция постепенно понижается. Фактически женщины с предменструальным синдромом при наступлении беременности могли бы заметить разницу в отсутствии многих признаков, но чаще всего этот момент упускается и начинается период страхов и паники с обнаружением беременности после задержки менструации.

Важно не путать болезненные менструации, что называется альгодисменореей (дисменореей), с предменструальным синдромом. Альгодисменорея встречается у многих молодых женщин и девушек, и, хотя она имеет строгую связь с двуфазностью цикла, механизм развития этого состояния зависит от накопления в тканях матки простагландинов и других веществ, участвующих в сокращениях матки, в отслойке эндометрия и выведении его из полости матки наружу.

10.2.4. Нейростероиды

Понижение уровня прогестерона и его метаболитов не является единственным механизмом возникновения предменструального синдрома. Скорее всего, комплексное изменение уровня ряда веществ, и особенно их пропорций, играет важную роль в возникновении жалоб перед месячными.

Здесь следует вспомнить о нейростероидах. Эти вещества — продукты обмена прогестерона и кортизола, которые также могут быть синтезированы из холестерина в клетках мозга. У женщин основным источником нейростероидов является прогестерон, который усваивается мозговой тканью. Обмен прогестерона вне репродуктивной системы называется периферическим метаболизмом.

Нейростероиды очень важны для нормального функционирования центральной нервной системы. Они взаимодействуют со специальными рецепторами нервной системы (GABAА-рецепторами) и могут оказывать точно такое же влияние, как алкоголь, снотворные (барбитураты), некоторые антидепрессанты, то есть они действуют как успокаивающие, противосудорожные и расслабляющие средства. Метаболиты прогестерона действуют так же.

Известно, что аллопрегнанолон, метаболит прогестерона, обладает сильным противоболевым действием, в 6–8 раз сильнее пентобарбитала, который широко используется для лечения эпилептических судорог, как обезболивающий препарат в анестезии. Пентобарбитал также применялся для приведения в исполнение смертных приговоров в США, в ветеринарии для обезболивания и усыпления животных, а также до сих пор применяется для эвтаназии в ряде стран.

GABAА-рецепторы являются бимодальными, то есть могут вызывать противоположную реакцию, которая зависит от дозы «раздражителя». Низкие дозы нейростероидов вызывают не успокоительное действие, а, наоборот, раздражение, агрессивность, которая может проявляться неадекватным поведением человека. Именно низким уровнем прогестерона перед менструацией, что необходимо для начала отслойки эндометрия и маточного кровотечения, объясняются многие психоэмоциональные симптомы женщин и жалобы на нервную систему.

10.2.5. Нейростероидный парадокс

В женском организме наблюдается нейростероидный парадокс, который является загадкой для многих ученых. Он состоит в том, что GABAA-рецепторы, которые являются модуляторами аллопрегнанолона и алкоголя, при высоких дозах прогестерона в крови женщины не должны вызывать негативные реакции. Однако предменструальные негативные симптомы появляются не в первой фазе, когда уровень прогестерона относительно невысокий, а на высоком уровне прогестерона — в начале второй половины лютеиновой фазы.

Такую парадоксальную реакцию можно объяснить блокировкой рецепторов на пике высокого уровня прогестерона и его метаболитов, из-за чего они становятся нечувствительными к нейростероидам в течение некоторого времени. Седативный и расслабляющий эффект аллопрегнанолона осуществляется через увеличение открытых каналов ионов хлора, что ведет к угнетению нейронной проводимости. Но практически существует ограничение количества ионных каналов, как и скорости пропуска ионов через них.

Пик прогестерона в середине лютеиновой фазы может привести к максимальному открытию канальцев, что может заблокировать их работу от перенасыщенности ионами (как это, например, происходит при обмене кальция в ЖКТ). Возможно, существует определенное ограничение для количества открытых канальцев, то есть организм контролирует обмен хлора в нервной системе лимитацией «открытых дверей» или же уменьшением скорости обмена. Заблокированные рецепторы могут оказаться «вне действия» на какой-то период времени, что будет принято нервной системой как дефицит прогестерона и его метаболитов, а поэтому появятся симптомы, характерные для нехватки нейростероидов. Фактически такое состояние можно назвать «отравлением прогестероном» и реакцией женского организма на повышение его уровня в крови женщины в середине второй фазы цикла.

Похожая ситуация возникает при употреблении алкоголя. Известно, что прием небольшого и умеренного количества алкоголя может спровоцировать агрессивное поведение у некоторых людей, но чаще всего оказывает успокаивающий, расслабляющий эффект. Обычно агрессивное поведение чаще наблюдается при поглощении больших доз алкоголя или как похмельный синдром.

От 2.5 % до 5.4 % людей могут быть агрессивными после инъекции амобарбитала натрия. То есть реакция нейрорецепторов зависит от дозы и продолжительности воздействия вещества-модулятора, что проявляется совершенно противоположными реакциями в поведении человека (и животных тоже).

GABAA-рецепторы имеют очень сложное строение и подразделяются на несколько классов, поэтому могут реагировать на определенные молекулы, вызывая разную реакцию в нейронах. Другими словами, реакция этих рецепторов зависит не только от дозы вещества, но и от вида вещества, с которым они реагируют. Комбинация веществ также может вызывать разную реакцию. Например, эксперименты на животных показали, что разные комбинации алкоголя и метаболитов прогестерона приводят к разному воздействию на поведение животных — от спокойствия до выраженной агрессии. И не секрет, что поведение женщины, принимающей алкоголь в одной и той же дозе после месячных и перед ними, может кардинально отличаться и эмоциональным фоном, и поступками, и реакцией на людей и окружающий мир.

Так как воздействия алкоголя и нейростероидов на центральную нервную систему имеют много общего, почему бы не рассматривать предменструальный синдром не просто как реакцию на понижение уровня прогестерона, а как синдром отмены, или «похмелья», который наблюдается и после интоксикации алкоголем, то есть принятия большой дозы спиртных напитков. Не у всех людей возникает похмелье после принятия большой дозы алкоголя, и не у всех женщин наблюдаются предменструальные симптомы. И, наоборот, у ряда людей похмелье может выражаться чрезвычайно агрессивным поведением и жалобами на физическое состояние. Точно так же у небольшого количества женщин предменструальные жалобы переходят в состояние предменструального дисфорического расстройства, которое может сопровождаться и агрессивностью, и раздражительностью, и низкой работоспособностью.

10.2.6. Предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР)

10.2.7. Лечение предменструального синдрома

Все проведенные за последние несколько лет клинические исследования показали, что любой метод лечения предменструального синдрома оказывает плацебо-эффект. Поэтому предменструальный синдром перестал считаться диагнозом.

С появлением прогестерона стало модным назначать его при ПМС. Однако, как показывают исследования, ни кратковременное, ни длительное применение прогестерона ситуацию не улучшает. Интересно, что назначение прогестерона во второй половине цикла для лечения предменструального синдрома не имеет научных обоснований, а является всего лишь теоретическим предположением, что женщины с ПМС страдают недостаточностью лютеиновой фазы. Но в реальности предменструальный синдром не является признаком недостаточности второй фазы. Большинство современных врачей считает, что в 80 % случаев от предменструального синдрома можно избавиться корректировкой питания и образа жизни.

Недостаточность лютеиновой фазы при предменструальном синдроме не наблюдается, потому что уровень прогестерона, когда появляются признаки (а они появляются за несколько дней до месячных) все еще высокий. Ведь пик прогестерона наблюдается обычно на 7-й день после возникшей овуляции, при 28-дневном цикле — это 21–22-й день. На фоне менструации отмечаются самые низкие показатели эстрогенов и прогестерона, тем не менее, с наступлением кровотечения все предменструальные симптомы обычно исчезают.

Для улучшения состояния женщинам чаще всего достаточно объяснить, почему возникают предменструальные симптомы и как повысить качество жизни с помощью сбалансированного здорового питания, физической активности, использования антистрессовых программ, медитации, релаксации.

Лечение предменструального дисфорического расстройства требует индивидуального подхода: в зависимости от жалоб и признаков в качестве лечебных препаратов могут быть использованы успокоительные средства, антидепрессанты, обезболивающие, прогестерон, психотерапия, гипноз и другие альтернативные психотерапевтические методы.

Исследования показали, что ановуляторные циклы практически не сопровождаются симптомами, связанными со сменой настроения, негативными эмоциями и другими негативными жалобами на состояние психики. Исключение составляют женщины, которые очень сильно хотят забеременеть, поэтому нетерпеливы и раздражительны из-за страха разочарования от того, что они не беременны. Такие женщины создают искусственный ажиотаж вокруг своего состояния, чрезмерно прислушиваются к своему телу, фактически вызывая ложную беременность, которая тоже может проявляться болезненностью и отечностью молочных желез, болями внизу живота, задержкой менструации.

Ановуляторные циклы не имеют фазности, потому что именно созревание и выход яйцеклетки, что является овуляцией, делит менструальный цикл на две фазы. Так как лютеиновой фазы тоже нет из-за отсутствия желтого тела, подъема и падения прогестерона не наблюдается. Поэтому подавление овуляции разными лекарственными препаратами может использоваться как один из методов лечения ПМДР.

Практически все комбинированные оральные контрацептивы подавляют овуляцию, создавая ановуляторный цикл, поэтому у женщин, принимающих КОК, предменструальный синдром не наблюдается.

Назначение лекарственных препаратов, которые могут подавлять желтое тело (гонадотропин-рилизинг гормоны), тоже устраняет предменструальные симптомы. Бусерилин, который нередко используют для создания искусственной менопаузы (аменореи), также успешно применяется в небольших дозах во второй фазе для лечения предменструального дисфорического расстройства. При этом уровень эстрогенов остается без изменения, что важно, если женщина хочет сохранить овуляцию, то есть двухфазность цикла. Однако в реальности наблюдается злоупотребление этими препаратами, когда врачи просто выключают репродуктивную функцию под предлогом якобы «необходимого отдыха для яичников». Такой подход чреват серьезными нарушениями менструального цикла, а также совершенно неэтичен, если женщина планирует беременность.

Нередко предменструальный синдром исчезает после беременности и родов. Врачи старшего поколения часто советуют женщинам с предменструальными симптомами и болезненными менструациями забеременеть и родить, и в таком совете действительно есть определенная рациональность. Беременность выключает овуляцию на 9 месяцев, а дальше у женщины наблюдается несколько месяцев послеродовой аменореи, что лишает ее предменструального синдрома на длительный период времени. Переключение внимания на заботу о подрастающем поколении (психологический фактор) приводит к тому, что женщина обращает меньше внимания на свои ощущения. Довольно часто она просто забывает о своих «болячках» на какой-то период времени.

На страницах этой книги уже не раз упоминалось такое состояние, как ановуляция — это отсутствие овуляции или, другими словами, отсутствие разрыва фолликула, при котором происходит выход яйцеклетки для последующего ее оплодотворения.

Женщины, планирующие беременность, боятся ановуляции как огня, потому что обычно первый же визит к врачу заканчивается походом на УЗИ и заключением о «синдроме поликистозных яичников», потому что якобы отсутствует доминирующий фолликул, а значит, цикл ановуляторный.

Существует ряд клинических признаков, по которым можно предположить, является ли цикл ановуляторным или овуляторным. Овуляторные менструальные циклы в основном регулярные, более стабильные по продолжительности, длительности месячных, по количеству выделений во время менструации. Другие признаки, которые часто ассоциируются с овуляцией, — боль внизу живота в середине цикла, усиленные влагалищные выделения в период овуляции, нагубание молочных желез перед менструацией, болезненные менструации, что редко наблюдается при ановуляторных циклах. Ановуляторные циклы обычно длиннее и обильнее.

Ановуляция — довольно частое явление в жизни женщин, и практически каждая женщина имеет ановуляторные циклы в определенные периоды жизни. В подростковом периоде, когда появляются менструации, особенно в первые два года менструаций, в послеродовом периоде и перед менопаузой ановуляторные циклы являются нормальным явлением. После 35 лет у здоровых женщин наблюдается хотя бы один ановуляторный цикл, после 40 лет таких циклов может быть 2–3, после 45 лет — до 6 циклов в год. Хроническая ановуляция наблюдается у 10–15 % женщин репродуктивного возраста.

10.3.1. Ановуляторные фолликулярные волны

В главах, посвященных созреванию половых клеток и овуляции, упоминалось, что у женщин могут наблюдаться две «фолликулярные» волны, а у небольшого количества женщин — три волны, которые способны завершиться дополнительной овуляцией в одном менструальном цикле. Оказалось, что такие волны могут завершиться не только овуляцией, но, наоборот, и ановуляцией. Ановуляторных фолликулярных волн тоже может быть несколько. 21 % всех наблюдаемых фолликулярных волн называются большими, потому что затрагивают развитие доминантного фолликула — попросту овуляция не происходит. Остальные 79 % ановуляторных фолликулярных волн называются малыми, потому что не связаны с наличием доминантного фолликула и могут быть в те периоды цикла, когда доминантного фолликула нет (например, во второй половине лютеиновой фазы).

Таким образом, даже при наличии нормального изменения гормональных уровней около трети циклов может быть ановуляторными.

Как отличить доминантный фолликул, который окажется ановуляторным, от овуляторного фолликула? Большая ановуляторная волна затрагивает фолликулы размерами 10–17 мм, в среднем около 13 мм. Чаще всего максимальные размеры таких фолликулов не превышают 17 мм. Это означает, что, если наблюдается нормальный рост доминантного фолликула и приблизительно с 13 мм рост прекращается, — такой признак характерен для ановуляции. Спонтанная овуляция наблюдается только у фолликулов больше 15 мм в диаметре. В дальнейшем, если овуляция не состоялась, такой фолликул может пройти лютенизацию (и на УЗИ обнаружат желтое тело) или атрезию (уменьшится в размерах и рассосется).

Малые ановуляторные волны характерны для фолликулов 8 мм (7–9 мм). Если на УЗИ обнаруживают один или несколько таких фолликулов и их рост не наблюдается, это подтверждает наличие ановуляторной волны, что может завершиться возникновением ановуляторного цикла (обычно продолжительного) или же быть частью нормального овуляторного цикла, если такая волна наблюдается перед менструацией (во второй половине цикла).

Между периодами овуляции (интеровуляторные периоды) может наблюдаться несколько волн фолликулярного развития, и причиной таких волн могут быть половые отношения (коитус), хотя такая связь между овуляцией и коитусом у женщин оспаривается. Но известно, что регулярная половая жизнь не подавляет овуляцию, то есть не является причиной ановуляторных циклов (если, конечно, женщина не вступает в половые отношения принудительно и такие отношения не сопровождаются выраженным негативным эмоционально-психическим стрессом).

10.3.2. Причины возникновения ановуляции

Ановуляция возникает из-за нарушения гормонального баланса в функции яичников. Наиболее часто такое нарушение возникает в результате стресса, острого или хронического. Стресс — это для овуляции враг номер один. Факторы, которые влияют на регуляцию менструального цикла и которые были перечислены в ряде глав раньше, могут провоцировать ановуляцию, то есть нарушать овуляцию.

Все причины можно разделить на группы, в зависимости от уровня поражения того или иного органа или системы органов. Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) существуют три класса и несколько подклассов ановуляции. Мы не будем вдаваться в подробности этой классификации, а рассмотрим самые частые причины этого состояния.

Гипоталамическая ановуляция наблюдается на фоне нарушений выработки определенных веществ гипоталамусом под воздействием факторов внешней среды (стресс, радиация, повышенная физическая активность) или системных заболеваний (анорексия, гипертония).

При резкой потере веса возникает порочный круг дисбаланса, который очень трудно разорвать и привести работу гипоталамуса и яичников в норму.

Тучность часто связана с ановуляторными циклами в результате накопления жировой тканью эстрогенов и андрогенов, и затруднений с выведением этих гормонов из организма. Это приводит к нарушениям выделения ЛГ, пик которого важен в возникновении овуляции.

Заболевания щитовидной железы могут непосредственно влиять на работу яичников и процесс овуляции, а также стимулировать выработку пролактина.

Гиперплазия коры надпочечников приводит к повышенному уровню андрогенов, что тоже отразится на процессе овуляции. У таких женщин также вырабатывается большее количество прогестерона. Синдром Кушинга может быть причиной ановуляции и дисфункциональных маточных кровотечений.

Хроническая ановуляция ассоциируется с возникновением инсулиновой резистентности, повышенным уровнем инсулина, ранним появлением диабета (тип 2), нарушением уровня жиров в крови, развитием сердечно-сосудистых заболеваний и бесплодия.

Больные астмой и принимающие противоастматические медикаменты могут иметь нерегулярные менструальные циклы в связи с анормальным уровнем половых гормонов.

Применение ряда медикаментов (кортикостероиды, психотропные средства, морфин, резерпин, фенотиазиды, атропин, нейролептики и др.) может привести к ановуляции. У некоторых женщин ановуляция может наблюдаться после прекращения применения оральных гормональных контрацептивов.

Всегда нужно помнить, что ановуляция — это не болезнь, а признак нарушений работы репродуктивной системы женщины. В США было проведено одно интересное исследование. Исключив женщин, у которых ановуляция была следствием анатомических дефектов репродуктивной системы или следствием яичниковой неполноценности, ученые обнаружили, что в 32 % случаев ановуляция вызвана нарушениями на уровне гипоталамуса, в 17 % случаев ановуляция возникла из-за повышенного уровня пролактина, и в 35 % случаев повышенный уровень андрогенов был причиной хронической ановуляции.

10.3.3. Диагностика ановуляции

Универсального метода диагностики ановуляции не существует. Около 300 видов различных заболеваний, без учета генетических и хромосомных синдромов, могут сопровождаться ановуляцией, поэтому лабораторные методы диагностики и другие исследования будут зависеть от результатов опроса и осмотра женщины.

Чрезвычайно важным моментом в постановке правильного диагноза является сбор информации о перенесенных заболеваниях. Перенесенные в прошлом хирургические вмешательства, инфекционные процессы, выскабливания полости матки могут быть причиной нарушений менструального цикла. Нужно также обращать внимание на внешний вид женщины, состояние органов репродуктивной системы, их строение и положение. Важно знать, какими заболеваниями страдает женщина, и какие медикаменты и другие виды лечения она принимает.

10.3.4. Ановуляция и недостаточность прогестерона

Чаще всего уровень прогестерона определяют у женщин, страдающих редкими менструальными циклами, ановуляцией и аменореей, и самой распространенной врачебной ошибкой в таких случаях будет диагноз недостаточности лютеиновой фазы (прогестерона) и назначение дюфастона, утрожестана или других препаратов прогестерона.

Важно знать, что ановуляторный цикл не сопровождается фазностью, потому что овуляции нет. Если нет овуляции, то нет желтого тела, поэтому пик прогестерона не наблюдается. Его уровень будет соответствовать уровню первой фазы, то есть он будет низким, но нормальным. Поэтому диагноз прогестероновой недостаточности при наличии ановуляции всегда будет ошибочным.

Назначение прогестерона в таких случаях ановуляцию не устранит. Если его и назначают, то только на кратковременный период, чтобы после отмены вызвать искусственное кровотечение.

10.3.5. Лечение ановуляции

Поскольку ановуляция — это симптом, а не заболевание, всегда важно установить причину ановуляции, то есть основное заболевание женщины, которое приводит к нарушению нормального менструального цикла. Так как заболеваний много, выбор лечения всегда индивидуален. Целью такого лечения часто будет не возобновление овуляции, а уменьшение влияния основного заболевания на протекание менструального цикла.

К сожалению, многие врачи пытаются стимулировать овуляцию, не разобравшись до конца в проблемах женщины, что в большинстве случаев заканчивается безрезультатно или же может привести к синдрому гиперстимулированных яичников.

Как показывают исследования, несмотря на редкие менструальные циклы и отсутствие менструации, такие женщины все же беременеют, особенно после правильного лечения.

В одном из исследований лечение женщин с ановуляцией и аменореей проводили с помощью ФСГ индукцией овуляции. Только в 22 % менструальных циклов удалось получить беременность, в 19 % — беременность была подтверждена клинически определением уровня ХГЧ в крови. В 3 % циклов беременность была биохимической. Из всех клинически подтвержденных беременностей 87.5 % закончились рождением живого ребенка, что в целом привело к уровню рождаемости почти 17 % для всех стимулированных циклов.

Однако, как показал анализ полученных данных, соотношение между клинической и биохимической беременностью не зависело от уровня лютеинового прогестерона до зачатия, а значит, соотношение потерь беременности в процессе имплантации, как и клинических беременностей после завершения имплантации, не различалось тоже. Клинические беременности чаще возникали при уровне лютеинизированного прогестерона выше 10 нг/мл. Возникновение биохимической беременности от уровня прогестерона не зависело.

В предклимактерическом периоде, когда наблюдаются колебания гормонов, нередко женщины страдают расстройством менструального цикла, проявляющимся нерегулярными кровотечениями. Чаще всего эти кровотечения являются следствием ановуляторных циклов, а также при наличии полипов эндометрия, лейомиом и новообразований шейки матки. Как и при вторичной аменорее, в предклимактерическом периоде ановуляция приводит к образованию гиперплазии эндометрия.

С целью лечения нерегулярных кровотечений, возникающих из-за ановуляции в предклимаксе, используют гормональные контрацептивы, а также прогестины. Прогестерон назначают обычно с 15-го дня цикла. Нередко требуется несколько циклов лечения, так как у многих женщин улучшение наблюдается после третьего менструального цикла. Однако с прекращением лечения у большинства женщин нерегулярные кровотечения возобновляются.

Аменорея — это отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более. Существует аменорея физиологическая, то есть нормальная (беременность, послеродовый период, климактерический период) и патологическая, причин которой может быть множество. Также различают первичную и вторичную аменорею.

Первичная аменорея определяется как отсутствие месячных в возрасте 14 лет при отсутствии вторичных признаков полового созревания (увеличение груди, оволосение лобка и др.) или отсутствие менструаций в 16 лет с нормальными признаками полового созревания.

Вторичная аменорея — это прекращение менструаций и их отсутствие в течение 6 месяцев у женщин, у которых до этого были менструации (по другим определениям — более 3 месяцев). Если у девушки или женщины была хотя бы одна менструация (не вызванная искусственно), то исчезновение месячных будет называться вторичной аменореей. У около 5 % женщин месячные могут отсутствовать в течение 3 месяцев.

Регулярные циклы являются показателем здоровья женщины. Поэтому нарушения менструального цикла в виде редких месячных или их отсутствия являются сигналом гормональных нарушений и дисфункции яичников. Половые гормоны играют важную роль в обмене кальция и других микроэлементов костной ткани, поэтому редкие менструации ассоциируются с двукратным увеличением количества переломов костей по сравнению с уровнями переломов у здоровых женщин. Около 10 % женщин с аменореей страдают преждевременным старением яичников.

10.4.1. Причины аменореи

Основная причина аменореи — хроническая ановуляция, которая может возникать по многим причинам, но чаще всего на фоне стресса (физического, эмоционального, энергетического).

В 60 % случаев первичной аменореи причиной является нарушение полового развития и общего развития (слишком низкий вес, анорексия, булимия), а в 40 % случаях — эндокринные нарушения, чаще всего на уровне гипоталамуса. Незрелость гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы регуляции менструального цикла приводит к задержке менархе и возникновению аменореи. Заболевания щитовидной железы, а также аденома гипофиза с повышенной выработкой пролактина тоже могут встречаться часто при первичной аменорее.

При вторичной аменорее самыми частыми причинами ее возникновения являются резкие перепады веса тела, особенно его большая потеря (больше 10 % от общего веса в течение 3 месяцев), чрезмерные занятия спортом и большие физические нагрузки. У одной трети молодых женщин, занимающихся профессиональным спортом или имеющих большие физические нагрузки, менструальные циклы нерегулярные, чаще наблюдаются ановуляция и аменорея, проблемы с зачатием ребенка и вынашиванием беременности. У девочек-спортсменок менархе появляется позже, чем у их ровесниц, а также уровень первичных аменорей выше.

Все другие причины (эндокринные, генетические, метаболические) встречаются редко.

У женщин с аменореей показатели гормональных уровней чаще всего не в норме — низкие уровни ЛГ и ФСГ, а также эстрадиола. Измерение уровня прогестерона в таких случаях малоинформативно, потому что он тоже будет понижен.

10.4.2. Лечение аменореи

При возникновении аменореи нарушается циклическая выработка эстрогенов, однако менструацию можно вызвать искусственно путем назначения и отмены прогестерона или прогестинов. Такое лечение не устранит основную причину аменореи и будет скорее «симптоматическим», но оно предотвратит гиперплазию эндометрия из-за постоянного влияния на него эстрогенов.

Как показывают результаты исследований, у 95 % женщин менструальные циклы восстанавливаются в течение двух лет благодаря корректировке питания и образа жизни без применения лекарственных препаратов. Важно не назначать таким женщинам гормональные контрацептивы, которые создадут регулярные искусственные кровотечения отмены, но проблему не решат — после их отмены циклы останутся нерегулярными, и овуляция не восстановится. Назначение прогестерона также будет ошибкой — проявлением некомпетентности и просто нежелания анализировать ситуацию и искать причины аменореи.

Исключив эндокринные и другие редкие причины аменореи, рассказав женщине о важности нормального веса, устранив стресс, можно ожидать восстановления менструаций. Чаще всего ждать еще несколько недель или месяцев не хотят не так женщины, как врачи. Измерение уровня эстрадиола может быть неплохим прогностическим фактором: если его уровень составляет> 110 пмоль/л (30 пг/мл), менструация появится в течение 3–6 месяцев.

Для создания искусственного кровотечения при вторичной аменорее прогестерон обычно назначают в течение 10 дней. Чем выше доза прогестерона, тем лучше эффект. Исследования показали, что у 90 % женщин возникает искусственная менструация после принятия 300 мг прогестерона, у 58 % — 200 мг и у почти 30 % женщин, принимавших плацебо. Такой высокий процент женщин, у которых плацебо подействовало как лечебный препарат, говорит в пользу психического компонента аменореи — она чаще встречается у эмоционально неуравновешенных женщин и тех, кто не умеет адекватно реагировать на стрессовую ситуацию.

Несмотря на то, что прием прогестерона вызывает у определенного количества женщин кровотечение отмены, все же концентрация его в крови женщин настолько разная, что это не позволяет найти оптимальную дозу прогестерона для получения кровотечения. Исследования также показали, что разницы в побочных эффектах среди женщин, принимавших прогестерон, в зависимости от дозы не наблюдалось.

Существует золотое правило: перед назначением прогестерона и прогестинов необходимо исключить беременность. Исключение беременности означает не проведение коммерческого теста на беременность, а определение β-ХГЧ в крови женщины. Этому правилу необходимо следовать особенно при назначении 19-нопрогестинов, которые имеют тератогенный эффект. Но и в случае назначения прогестерона следует исключить беременность, потому что после курса высоких доз прогестерона может возникнуть кровотечение отмены, что в свою очередь может привести к нарушению имплантации, если лечение назначено на раннем сроке беременности.

Синдром поликистозных яичников стал коммерческим диагнозом в постсоветских странах, потому что его ставят почти всем подряд женщинам если не по результатам одного лишь УЗИ и обнаружению «поликистозных яичников», то по одному показателю незначительно повышенного уровня тестостерона или его метаболита. Отсутствие идеальных циклов в 28 дней (некоторые врачи считают циклы в 30–35 дней патологией) дополняет такой малограмотный подход.

СПКЯ считается эндокринопатией, то есть гормонально-метаболическим заболеванием, проявляющимся на клеточном, тканевом и биохимическом уровнях. Основными признаками синдрома поликистозных яичников являются нарушения менструального цикла (цикл меньше 21 дня или больше 35 дней, меньше 9 циклов в год), отсутствие созревания яйцеклеток (ановуляция), повышенная волосатость (гирсутизм), акне.

Из трех классических признаков синдрома поликистозных яичников — олигоменорея/аменорея, гиперандрогения и поликистозные яичники, последний признак исключен из американских диагностических критериев, потому что поликистозные яичники наблюдаются почти у трети здоровых женщин. К тому же, очень часто врачи, проводящие УЗИ и интерпретирующие результаты, не знают УЗИ-признаков синдрома поликистозных яичников, а ставят диагноз только из-за отсутствия доминантного фолликула.

Действительно, при ановуляторном цикле или, когда овуляция запаздывает (цикл больше 28 дней), доминантный фолликул может отсутствовать в первые две недели цикла. Если учесть, что яичники имеют фолликулярное (кистозное) строение, то поликистозные яичники можно обнаружить довольно часто как нормальное строение яичников. Поэтому многие врачи предлагают переименовать синдром поликистозных яичников и назвать его метаболическим расстройством.

Синдром поликистозных яичников является комплексным заболеванием, но имеет в большинстве случаев генетический компонент. Поэтому он чаще встречается у женщин определенных этнических и расовых групп (наиболее распространен СПКЯ среди женщин — выходцев из Южной Азии, проживающих в Европе).

Самый важный признак этого заболевания — инсулиновая резистентность, которая встречается у преимущественного большинства женщин. Инсулин может нарушать овуляцию как прямым воздействием на фолликулы, повышая выработку мужских половых гормонов, так и через подавление выработки гонадотропин-рилизинг гормонов в гипоталамусе. Повышенный уровень ЛГ тоже стимулирует выработку андрогенов, а нехватка ФСГ приводит к тому, что нарушается процесс превращения андрогенов в эстрогены. Рост фолликулов при этом тормозится, а овуляция подавляется.

Другой признак СПКЯ — это гиперандрогения, то есть повышенная выработка мужских половых гормонов. Гиперандрогения может проявляться по-разному, но чаще всего женщины жалуются на повышенное оволосение тела (гирсутизм), акне и очень редко — на облысение и усиленное выпадение волос. Некоторые врачи используют шкалу оценки роста волос в 9–11 частях женского тела (шкала Ферримана-Голлвея). Оценку оволосения по этой шкале легче проводить у женщин белой расы, но очень трудно у подростков, у которых повышенное оволосения в подростковом периоде является нормой.

Нерегулярный менструальный цикл у женщин, которые завершили половое созревание, имеет связь с бесплодием, раком эндометрия и нарушением обменных процессов (диабет, нарушение обмена жиров, гипертония) в будущем.

Интересно, что СПКЯ является единственным заболеванием, которое сопровождается аменореей, но при этом потеря костной ткани и возникновение остеопороза не наблюдается.

10.5.1. СПКЯ и подростковый период

Синдром поликистозных яичников обычно появляется после завершения полового созревания, хотя его можно диагностировать и в подростковом возрасте. В отличие от физиологической нерегулярности менструальных циклов, СПКЯ у подростков сопровождается чаще первичной и вторичной аменореей. Также у таких девочек вес нормальный или имеется ожирение, и очень часто существует наследственная история (СПКЯ страдали матери и сестры).

Несмотря на актуальность темы СПКЯ у взрослых женщин, до сих пор не существует диагностических критериев постановки этого диагноза у подростков (до 21–22 лет). Подростковый период сопровождается инсулиновой резистентностью, а также повышенными уровнями мужских половых гормонов, а на появление регулярных овуляторных циклов уходит несколько лет (в среднем 3–5, но нередко и до 7).

Если у девочки низкий вес и она часто испытывает стресс (любой природы), регулярность цикла может не наблюдаться вплоть до полной половой зрелости (до 25–26 лет), однако такие девочки вскоре окажутся в кабинете врача и им будет поставлен диагноз синдрома поликистозных яичников и назначены гормональные контрацептивы.

Многие врачи предлагают не спешить ставить диагноз синдрома поликистозных яичников у этой категории женщин в течение двух лет наблюдений, чтобы избежать гипердиагностики и необоснованного гормонального вмешательства, которое может нарушить созревание гипоталамо-гипофизарно-яичникового комплекса и привести к ухудшению ситуации.

10.2.5. Вес новорожденной девочки и СПКЯ

В научной литературе имеется много противоречивой информации о взаимосвязи веса новорожденной девочки и возникновения СПКЯ в будущем.

Одни исследования показали, что между низких весомы новорожденных девочек и СПКЯ существует связь — у таких девочек подъем мужских половых гормонов (адренархе) наблюдается раньше, чем у девочек с нормальным весом при рождении. Преждевременное адренархе приводит к отложению жировой ткани в области живота, бедер, молочных желез, а также появлению инсулиновой резистентности.

Другие исследования, наоборот, опровергли такие данные — зависимости между весом ребенка при рождении, преждевременным адренархе и возникновением СПКЯ не существует. Поэтому до сих пор неизвестно, как влияют вес новорожденной, прибавка в весе в детском возрасте и появление адренархе на регулярность менструального цикла в будущем, а также на развитие синдрома поликистозных яичников.

10.5.3. Недостаточность прогестерона при СПКЯ

Так как при синдроме поликистозных яичников большинство циклов ановуляторные, нехватка прогестерона часто является результатом отсутствия фазности цикла. У женщин, страдающих СПКЯ, наблюдается большая выработка прогестерона для подавления ускоренной частоты пульсации выработки ЛГ гормона, поэтому уровень ЛГ при СПКЯ нередко повышен. Из-за того, что при синдроме поликистозных яичников наблюдается дезинтеграция между гонадотропинами и выработкой половых гормонов, повышенный уровень ЛГ или отклонения в пульсирующих режимах его выработки приводит и к понижению уровня прогестерона.

Недостаточность прогестероновой фазы при СПКЯ является вторичной, так как всегда страдает первая фаза менструального цикла. Это приводит к тому, что у женщин с СПКЯ уровень спонтанных потерь беременности немного выше по сравнению со здоровыми женщинами. Этот вопрос спорный, тем не менее, после применения репродуктивных технологий для лечения бесплодия при СПКЯ многие врачи назначают прогестерон для поддержки лютеиновой фазы.

10.5.4. Прогестероновые рецепторы при СПКЯ

Синдром поликистозных яичников сопровождается низкими уровнями фертильности не только из-за нарушения овуляции. Хотя вопрос повышенного риска спонтанных выкидышей при СПКЯ оспаривается до сих пор, все же существует предположение, что имплантация плодного яйца может нарушаться из-за некачественного эндометрия. Было обнаружено, что у женщин, страдающих СПКЯ, наблюдается пониженная рецепторная активность эндометрия, которая также сопровождается продолжительным негативным действием эстрогенов, вызывающих определенную степень гиперплазии. Такое явление можно объяснить прогестероновой резистентностью (устойчивостью), которую часто обнаруживают у женщин, страдающих бесплодием.

Почему возникает нечувствительность эндометрия к прогестерону, можно объяснить несколькими механизмами. Один из них предполагает поломку на уровне прогестероновых рецепторов. Другие механизмы включают поломки на уровне коактиваторов прогестероновых рецепторов — разных видов ферментов и других активных веществ (ко-шаперонов).

Часто у женщин, страдающих СПКЯ, для стимуляции овуляции используют цитрат кломифена. Оказалось, что уровень зачатий после такой стимуляции составляет 15 %, однако она сопровождается высоким уровнем спонтанных выкидышей. Поэтому во многих публикациях можно найти утверждение, что при СПКЯ повышается уровень спонтанных выкидышей.

Сам по себе цитрат кломифена нарушает прогестероновую чувствительность эндометрия, поэтому ухудшает его качество, как и качество шеечной слизи. Такие искусственно созданные шеечный и маточный факторы бесплодия понижают успех возникновения беременности не только у женщин с СПКЯ, но и у всех женщин, проходящих стимуляцию или индукцию овуляции.

Прогестероновая резистентность эндометриоидной ткани обнаружена у женщин, страдающих эндометриозом. Но в течение продолжительного времени данных о том, что прогестероновая резистентность эндометрия у женщин с СПКЯ может быть результатом нарушения функции прогестероновых рецепторов, не имелось.

При сравнении образцов эндометрия у женщин с СПКЯ, использовавших цитрат кломифена и прогестерон, и здоровых женщин было исследовано более 54 500 генов. Оказалось, что около 500 видов генов эндометрия здоровых женщин и женщин, страдающих СПКЯ, имеют различия в своей активности (экспрессии), что может свидетельствовать о нарушении усвоения прогестерона и наличии прогестероновой и инсулиновой резистентности. Полученные данные требуют дальнейшего изучения.

10.5.5. 17-ОПГ в диагностике СПКЯ

Прогестерон нашел применение в диагностике синдрома поликистозных яичников. Обычно врачи, начиная обследовать женщину, предлагают ей сдать кровь на определение уровня андрогенов, 17-ОПГ, прогестерона и ряда других гормонов. Определение мужских половых гормонов и 17-ОПГ является традиционным и наиболее информативным, потому что позволяет подтвердить диагноз СПКЯ и исключить диагноз гиперплазии коры надпочечников.

Однако следует подчеркнуть, что 17-ОПГ является продуктом обмена прогестерона, а не только тестостерона. Поэтому уровни этого гормонального вещества повышаются во вторую фазу менструального цикла, а также при беременности.

Таким образом, во избежание ошибок в интерпретации результатов анализов определение уровней андрогенов и 17-ОПГ рекомендовано проводить в первые дни менструального цикла.

Прогестерон кратковременно влияет на андрогены, понижая их уровень, что также может исказить результаты анализов.

10.5.6. Использование прогестерона при СПКЯ

Врачи часто назначают прогестерон женщинам при СПКЯ, однако не все знают, какой форме прогестерона и какому способу введения гормона отдать предпочтение с учетом особенностей его усвоения и воздействия на органы, и не только репродуктивной системы.

Прогестерон у женщин с синдромом поликистозных яичников применяется со следующими целями:

• Вызвать кровотечение отмены

• Подавить выработку ЛГ для нормализации менструального цикла

• При проведении индукции овуляции у женщин, устойчивых к цитрату кломифена

• Для поддержки лютеиновой фазы после АРТ (ассистированных репродуктивных технологий)

У женщин с СПКЯ циклы не только нерегулярные, но могут длиться неделями и месяцами, то есть менструации могут отсутствовать по 2–3 месяца. Когда женщина приходит к врачу с жалобами, она зачастую не знает, когда у нее появится следующая менструация, чтобы сдать анализы «по правилам». Поэтому часто врачи назначают препараты прогестерона, чтобы вызвать кровотечение отмены — искусственную менструацию. Такой подход не является лечением — это всего лишь вспомогательный метод диагностики.

Таким образом, прогестерон у женщин с СПКЯ используется для оптимизации менструального цикла, чтобы определить уровни гормонов в начале цикла.

Многие женщины ошибочно думают, что если прием прогестерона помог вызвать менструацию, то он произвел лечебный эффект. Хуже всего, когда прогестерон у таких женщин назначают по контрацептивной схеме. Фактически прием прогестерона по любой схеме, рекомендуемой в аннотациях, будет контрацептивной схемой, потому что эти рекомендации рассчитаны на циклы в 28 дней. Назначение прогестерона с 16-го дня цикла, когда при 28-дневном цикле должна уже состояться овуляция, у женщин с олигоменореей будет подавлять овуляцию, так как она обычно наступает позже. А тем более — назначение прогестерона с 11-го дня, — такой метод лечения недопустим у женщин с СПКЯ. И обычно, «сидя» на прогестероне месяцами, женщины говорят, что месячные циклы у них идут регулярно, каждые 28 дней, а забеременеть они не могут. Фактически такие женщины предохраняются от беременности прогестероном.

Если прогестерон назначать в постоянном режиме женщинам с СПКЯ, уровень ЛГ придет в норму, однако это тоже будет контрацептивная схема лечения, поэтому она не может применяться у женщин, планирующих беременность. При применении постоянных схем лечения предпочтение отдают влагалищным формам гормона, реже — таблетированным.

Известно, что проведение индукции овуляции у женщин, страдающих синдромом поликистозных яичников, сопровождается высоким уровнем неудач (неэффективностью). Это связано с тем, что у таких женщин наблюдается устойчивость к цитрату кломифена, который используется с этой целью чаще всего. Прогестерон подавляет ФСГ и ЛГ, поэтому его применение перед использованием кломифена приводит к лучшей ответной реакции яичников на стимуляцию овуляции.

Нередко прогестерон в небольших дозах назначают в течение 10 дней для поддержки лютеиновой фазы (при этом овуляция должна быть подтверждена существующими методами диагностики). Однако в научной литературе не существует достоверных данных о том, что такое лечение производит лечебный эффект, поскольку уровень прогестерона в плазме крови большинства женщин остается низким, а повышение его уровня, которое удается достичь у некоторых женщин, является кратковременным и нестабильным. Поэтому многие врачи отдают предпочтение внутримышечным инъекциям гормона, особенно для поддержки желтого тела на ранних сроках беременности. Опять же, важно строго контролировать уровень прогестерона в плазме крови при назначении инъекций гормона.

10.5.7. Методы лечения СПКЯ

Первоочередной задачей в лечении женщин с СПКЯ является потеря лишнего веса, что автоматически кардинально улучшает гормональное состояние женщины.

В последние годы стало популярным назначать противодиабетические препараты (метформин) для понижения инсулиновой резистентности у женщин с СПКЯ. Анализ результатов первых клинических исследований показал, что метформин улучшает овуляцию и повышает шанс зачатия, но не повышает положительный исход таких беременностей — рождение живых детей.

Лечение метформином женщин, планирующих беременность, становится неэффективным, что объясняют высоким весом у таких женщин и наличием все тех же нарушений метаболизма (метформин влияет только на обмен глюкозы и незначительно на триглицериды).

Клинические исследования 2006–2008 годов показали, что метформин действует как плацебо и не улучшает уровень зачатий и вынашивания беременности. Метформин может понизить уровень инсулина натощак, но только у женщин с нормальным весом. У женщин, страдающих ожирением (индекс массы тела 30 кг/м² и больше), лечебный эффект этого препарата не наблюдается.

Также было проведено несколько исследований по изучению действия цитрата кломифена и метформина, порознь и вместе, и данные однозначно подтвердили факт, что у женщин, планирующих беременность, предпочтение желательно отдать только кломифену. Другими словами, метформин исключен из схем лечения синдрома поликистозных яичников в рекомендациях многих профессиональных обществ и ассоциаций мира.

Индукцию овуляции у женщин с СПКЯ проводят не менее чем в 6 циклах. В отличие от лечения других категорий женщин предпочтение отдают кломиду (цитрату кломифена). Этот препарат обладает слабым противоандрогенным действием. Кроме того, гиперстимуляция наблюдается реже. Индукция гонадотропинами используется реже, и она может проводиться короткими или длинными протоколами. Протоколы стимуляции и индукции овуляции гонадотропинами дороже таковых при использовании кломифена цитрата, поэтому не все женщины могут позволить себе длинные протоколы гонадотропинами, эффективность которых выше по сравнению с короткими. Гонадотропины чаще используются женщинами с нормальными циклами при наличии нарушений спермы и для получения большого количество фолликулов (например, для ЭКО).

В последнее время для стимуляции овуляции используют также агонисты и антагонисты гонадотропин-рилизинг гормонов. Как показывают данные исследований, антагонисты имеют преимущество над агонистами в получении лучшего исхода беременностей — рождении живого ребенка. Антагонисты требуют меньшего времени для проведения индукции овуляции и меньшего количества гонадотропинов.

После индукции овуляции рекомендуется поддержка лютеиновой фазы препаратами прогестерона.

У женщин, страдающих СПКЯ, в результате ановуляции чаще наблюдается негативное влияние излишка эстрогенов и нехватки прогестерона, что проявляется гиперплазией эндометрия. Такие женщины находятся в группе риска по развитию рака эндометрия. Поэтому рекомендуется вызывать у них менструальные кровотечения (кровотечения отмены) хотя бы каждые три месяца.

Женщинам, которые не планируют беременность, рекомендуется прием комбинированных гормональных контрацептивов (КОК), которые от СПКЯ женщину не избавят, но предохранят ее от гиперплазии эндометрия. К тому же, некоторые из них обладают противоандрогенным действием и могут временно подавлять выработку излишка андрогенов яичниками. Заметим, что у многих женщин прием КОК усугубляет нарушение обменных процессов и протекание СПКЯ, повышает инсулиновую резистентность и ожирение.

Применение антиандрогенных препаратов (в чистом виде или в комбинации с эстрогенами) для лечения СПКЯ применяется не часто, потому что обычно такие препараты рассчитаны на понижение высоких уровней андрогенов. Они негативно влияют на обмен жиров и функцию печени, а также могут вызывать депрессию. Поэтому такие препараты применяются непродолжительно (обычно 1–2 месяца, максимум 6 месяцев).

Хирургический метод лечения (лапароскопическое сверление отверстий в капсуле яичника) используется чаще в Европе и нередко необоснованно. В странах Северной Америки, в Австралии такой метод лечения применяется реже, в основном у женщин, планирующих беременность, когда не удается получить овуляцию ее индукцией в кломифен-устойчивых случаях, реже при отказе женщины от индукции овуляции и ЭКО.

Ановуляторные циклы — чрезвычайно частое явление в жизни подростков и молодых женщин. Обычно после 21–22 лет цикл становится более стабильным, хотя ановуляция может наблюдаться 1–2 раза в год, а при наличии факторов, подавляющих созревание половых клеток (стресс), и чаще. Но если у женщины низкий или высокий вес, нерегулярность циклов может продолжаться.

Ановуляторные циклы характеризуются доминированием эстрогенов, так как желтое тело из-за отсутствия овуляции не возникает, а значит, прогестерона действительно не хватает. Однако это относительная прогестероновая недостаточность — всего лишь по сравнению с уровнями эстрогенов, а не по количественным показателям. Как правило, уровень прогестерона у большинства женщин с ановуляторными циклами в норме, хотя пика выработки гормона не наблюдается. Так как влияние эстрогенов не подавляется большей выработкой прогестерона, происходит усиленный рост эндометрия, что часто называют гиперплазией эндометрия.

Ошибочно диагноз гиперплазии эндометрия ставится по УЗИ-измерениям толщины эндометрия: измерял УЗИ-врач или УЗИ-технолог толщину эндометрия, и она ему не понравилась, потому что не «вписалась» в норму или же вписалась, но все равно врачу не понравилась такая «норма» — у него свои нормы.

Толщина эндометрия зависит от дня менструального цикла. В период менструации и в первые дни цикла толщина эндометрия составляет 1–4 мм. С 6-го по 14-й день цикла толщина становится 5–7 мм. В предовуляторную фазу можно заметить два слоя эндометрия — эхогенный базальный слой и гипоэхогенный функциональный слой. Толщина эндометрия в этот период 9–11 мм. После овуляции в течение 48 часов «слоистость» эндометрия исчезает, поэтому на УЗИ ее заметить трудно.

Эхогенность — это УЗИ-термин, характеризующий акустические свойства исследуемых тканей и органов. На экране УЗИ-аппарата гиперэхогенные участки (плотные по строению) будут выглядеть светлее. И наоборот, полые или жидкостные образования будут темными, то есть гипоэхогенными. Каждый УЗИ-аппарат имеет серую шкалу монитора, по которой врачи и УЗИ-технологи должны сравнивать эхогенность объекта. Но на практике большинство врачей определяет степень эхогенности «на глазок», то есть субъективно. Кроме того, определение яркости изображения зависит от правильной настройки яркости и контрастности монитора. Поэтому к оценке реального состояния органов и тканей необходимо подходить с учетом субъективности проведенного обследования.

В лютеиновую (секреторную фазу) рост эндометрия прекращается, потому что прогестерон подавляет пролиферацию эндометрия. Секреторные изменения возникают не только в железах эндометрия, но и в строме. Толщина эндометрия становится чуть больше (7–14 мм) из-за отечности клеток, но измерить ее правильно в этот период с помощью УЗИ трудно, потому что и два слоя эндометрия, и строма становятся гиперэхогенными. Поэтому расширенные железы эндометрия в этот период цикла часто ошибочно принимаются за очаги аденомиоза.

У женщин репродуктивного возраста, нормально овулирующих, толщина эндометрия особой роли не играет, так как в норме она может быть от 5 до 15 мм, поэтому измерение толщины эндометрия у здоровых женщин проводят редко. Важно также учитывать то обстоятельство, что правильное измерение толщины может быть проведено только в предовуляторный период.

У женщин с нарушениями овуляции, сопровождающимися нерегулярностью менструального цикла (но не всегда), толщина эндометрия может быть в норме, но плохого качества; при этом физиологическая гиперплазия эндометрия бывает следствием его реакции на длительное влияние эстрогенов.

У женщин в постменопаузе измерение толщины эндометрия проводят чаще всего при наличии жалоб на кровянистую мазню или кровотечение. В норме толщина эндометрия у этой категории женщин не должна быть больше 5 мм. Но так ли плохо и так ли необходимо проводить диагностическое выскабливание, если у женщины на УЗИ постоянно обнаруживают толщину эндометрия в 6–7 мм при отсутствии жалоб на состояние репродуктивной системы? Очевидно, всегда необходим индивидуальный подход к оценке ситуации.

Термин «гиперплазии эндометрия» является лабораторным, то есть он характеризует изменения эндометрия на тканевом и клеточном уровнях, поэтому характеризует микроскопическое состояние эндометрия, а не толщину эндометрия, измеренную по УЗИ (и довольно часто неправильно). Поэтому «гиперплазию эндометрия» увидеть «на глазок» невозможно (если не рассматривать материал биопсии под микроскопом).

Это не диагноз, не патология, не заболевание, а всего лишь характеристика внутренней выстилки матки, которая отражает гормональное состояние женщины, а также говорит о том, что в гормональном фоне доминируют эстрогены — собственные или введенные извне. Это не показатель нехватки прогестерона, а показатель того, что механизм переключения доминирования одних гормонов на другие не работает, потому что нет овуляции или же введены слишком большие дозы эстрогенов. А диагнозов, когда отсутствует овуляция, как и состояний (те же переутомление, нервный срыв, перенесенный эмоциональный шок и т. д.), приводящих к ановуляции, много.

Гиперплазия эндометрия характеризуется тем, что она сопровождается прорывными кровотечениями, которые принимаются за менструацию. Эти кровотечения могут быть едва выраженными (мазня), длительными или, наоборот, обильными, вызывая сильное беспокойство у женщин. Ановуляторные циклы чаще всего нерегулярные, хотя могут чередоваться с овуляторными циклами.

10.6.1. Классификация гиперплазии эндометрия

Невзирая на то, что чаще всего врачи ставят диагноз гиперплазия по толщине эндометрия, измеренной с помощью УЗИ, диагностическими критериями постановки этого диагноза (точнее, этого состояния эндометрия, а не заболевания) являются изменения клеток и ткани эндометрия, которые можно определить только с помощью гистологического исследования.

До сих пор нет четкой классификации гиперплазии эндометрия, но часто используют классификацию ВОЗ, согласно которой есть типическая гиперплазия (простая — железистая или сложная — аденоматозная) и атипическая гиперплазия (простая — железистая с атипией и сложная — атипическая аденоматозная). Большинство врачей все же не соглашаются с такой классификацией, потому что простая железистая гиперплазия с атипией по морфологическому строению уже является сложной, или комплексной. К тому же, такая классификация не учитывает признаки проявления таких вариантов гиперплазии, а точнее, многочисленные диагнозы, при которых могут наблюдаться разные виды гиперплазии эндометрия.

Все чаще на практике используется новая, терапевтическая, классификация, которая включает три вида гиперплазии эндометрия: простую, комплексную и атипическую. Две последние делят на те, которые возникают в предклимактерическом и климактерическом периодах. Такая классификация более удобна в выборе диагностики и лечения и помогает избежать лишнего вмешательства и ошибок.

Простая железистая гиперплазия, которая часто встречается у женщин репродуктивного возраста и которую многие врачи «лечат» выскабливанием или гормональными контрацептивами, чаще всего в лечении не нуждается, особенно при отсутствии жалоб. Такой вид гиперплазии не переходит в рак, поэтому запугивание женщин развитием рака в будущем является проявлением малограмотности.

10.6.2. Какая гиперплазия переходит в рак?

Слово «атипия» всегда пугает женщин, потому что атипию клеток часто приравнивают к раковому процессу. Атипичные клетки встречаются во всех тканях человеческого организма, и это чаще всего не рак или злокачественное перерождение. В медицине термин «атипичные клетки» означает: «не соответствуют ни одному диагнозу». Это может быть норма, может быть отклонение от нормы, но не настолько значительное, что нужно срочно бить тревогу. В классификации гистологических и цитологических исследований имеется специальная терминология, применяемая при описании подозрения на рак или раковых изменений.

Внимания заслуживают только те атипические гиперплазии, которые встречаются у женщин климактерического периода. Обычно эти женщины жалуются на длительную кровянистую мазню или кровотечение, например, после 1–2 лет отсутствия менструаций.

Обследование таких женщин проводят разными методами, в том числе диагностическим выскабливанием, которое имеет строгие показания для его проведения.

Простая железистая гиперплазия неприятна только тем, что она сопровождается кровомазаньем или кровотечением, которое обычно не опасно для здоровья женщины (не приводит к анемии или другим серьезным осложнениям), хотя может вызвать у женщины немало страха и опасений за собственную жизнь. Часто нерегулярные обильные менструации бывают у подростков, матери которых воспринимают такое явление с настоящей паникой и подвергают своих дочерей необоснованному выскабливанию полости матки и приему контрацептивов. А эти явления — результат гиперплазии эндометрия из-за отсутствия овуляции.

Также необходимо помнить, что очаги атипической гиперплазии эндометрия могут быть на фоне нормального эндометрия, в том числе нормальной толщины эндометрия. Не всегда в таких случаях у женщины будут жалобы. Случаи рака эндометрия часто диагностируются только из-за жалоб на появление кровянистых выделений у женщин в климактерическом периоде, хотя на УЗИ толщина эндометрия может быть в норме. Небольшое утолщение патологического участка эндометрия при раке эндометрия на ранних стадиях этого заболевания в большинстве случаев выявить с помощью УЗИ не удается. Семейная история, перенесенные заболевания, количество беременностей и родов — все это учитывается при постановке правильного диагноза.

10.6.3. Необходимо ли лечить гиперплазию эндометрия?

В большинстве случаев простой железистой гиперплазии эндометрия женщины в лечении не нуждаются: ни в выскабливании, ни в гормональной контрацепции и прогестероне.

Всегда важно понять причину усиленного роста эндометрия. Если это подростковый возраст, послеродовый лактационный период, задержка менструального цикла из-за резких колебаний веса, следствие перенесенных заболеваний, — необходимо объяснить женщине, что гиперплазия эндометрия является физиологической реакцией эндометрия и лечения не требует.

Если у женщины имеются постоянные ановуляторные циклы, тогда необходимо найти причину ановуляции, а не «садить» женщину на контрацептивы, стараясь добиться регулярных искусственных менструаций. Если у женщины есть заболевания других органов или систем органов, например, нарушение функции щитовидной железы, необходимо провести лечение этого заболевания. И таких состояний, и заболеваний, из-за которых в эндометрии может появляться гиперплазия, множество.

Эндометрий матки — это всего лишь ткань-мишень, растущая под влиянием эстрогенов, поэтому необходимо не подавлять этот рост искусственно, а выяснить причину такого влияния эстрогенов (причину истинной или относительной гиперэстрогении).

Если прогестерон подавляет рост эндометрия, то его применение, в том числе в виде прогестинов, может помочь в лечении гиперплазии эндометрия. Сама по себе железистая гиперплазия неопасна, но так как она может сопровождаться кровянистыми выделениями и кровотечением, именно эти жалобы вынуждают женщин принимать лечение. Если у женщины нет менструации в течение трех циклов, для предотвращения кровомазанья и внезапного кровотечения используют прогестерон, которым вызывают искусственное кровотечение, но обычно оно меньше по продолжительности и обильности.

Механизм возникновения менструального кровотечения обсуждался в других главах. Для искусственного создания кровотечения прогестерон обычно принимают в течение 5 дней, а после его отмены через несколько дней возникает кровотечение отмены.

При наличии гиперплазии эндометрия и отсутствии жалоб назначение прогестерона не рекомендуется. Месячные вызывают искусственно только при наличии трех месяцев задержки менструации, если женщина не беременна и не климактерического возраста. Но после этого требуется обследование и поиск правильного диагноза.

Простые атипические гиперплазии тоже чаще всего не требуют лечения, особенно если проведено выскабливание или гистероскопия. Часто женщинам рекомендуют прием гестагенов, в том числе в виде внутриматочной гормональной системы, содержащей прогестин (Мирена). Реже используется влагалищный крем с синтетическим прогестероном. При наличии комплексной атипической гиперплазии часто рекомендуют удаление матки.

Все опухоли гладких мышц матки можно разделить на доброкачественные и злокачественные. Доброкачественные опухоли матки — это самые распространенные охули репродуктивной системы женщин, и к ним относят лейомиомы (фибромиомы), которые находят у 40 % женщин старше 35 лет. В 50-летнем возрасте опухоли матки находят почти у 70 % белых женщин.

Лейомиосаркома — это злокачественная опухоль матки, редкое заболевание, которое встречается в 1.3 % случаев всех злокачественных новообразований матки.

Существует также еще один вид опухолей гладких мышц матки — опухоль неизвестной злокачественной потенции. Этот вид опухолей опасен тем, что прогнозировать исход заболевания при наличии такой опухоли практически невозможно, но и диагностировать этот тип опухоли без хирургического вмешательства не так просто.

10.7.1. Причины возникновения лейомиом

Причины возникновения опухолей миометрия матки неизвестны, хотя существует множество гипотез и теорий.

Считается, что маточные лейомиомы являются моноклональными опухолями, то есть возникают всего из одной клетки путем многократного деления. Что провоцирует рост и деление этой клетки, неизвестно. Предполагается, что на уровне клетки имеется или происходит изменение (мутация), не позволяющее контролировать влияние местных гормонов роста и стероидных гормонов.

Традиционно в росте лейомиом обвиняли эстроген. Однако многолетние наблюдения применения прогестероновых препаратов показали, что прогестерон и прогестины тоже влияют на деление клеток миом. Наличие прогестероновых рецепторов в опухолях также подтверждает факт усвоения этого гормона тканью миомы. Исследования на животных моделях показали, что прогестерон играет не меньшую роль в росте опухолей матки, чем эстрадиол.

Ошибочным является разграничение взаимосвязи в воздействии эстрогенов и прогестерона на возникновение фибромиомы матки, а также ряда других гормонально зависимых опухолей: рака эндометрия, рака молочной железы, эндометриоза. Такое разграничение приводит к ложному восприятию эстрогена как «плохого гормона», а прогестерона как «хорошего гормона». Большинство этих заболеваний сопровождается определенной гипоэстрогенией, когда уровни эстрогенов понижены.

Прогестерон контролирует использование эстрогена клетками. Если имеется нехватка прогестерона или же клетки становятся нечувствительными к прогестерону из-за недостаточности прогестероновых рецепторов или нарушения их функции, эстроген, даже в незначительных количествах, становится триггером роста патологических клеток.

Однако для клеток и тканей, богатых прогестероновыми рецепторами, прогестерон является пролиферативным и канцерогенным агентом, способствующим росту клеток путем пролиферации и других изменений внутри клеток. Ключ к контролю за таким влиянием прогестерона — создание баланса между использованием прогестерона стромальными и эпителиальными клетками органов-мишеней.

В норме стромальные клетки имеют большое количество прогестероновых рецепторов, которые улавливают прогестерон и таким образом предохраняют эпителий от чрезмерной пролиферации и канцерогенной трансформации. Эпителиальные клетки молочных желез и лейомиоматозных узлов имеют нехватку хорошо организованного стромального компонента, компенсирующего влияние прогестерона.

Всех женщин, у которых возникают лейомиомы, можно разделить на две возрастные группы. У молодой группы женщин (20–35 лет) фибромиомы возникают редко, и в их рост обычно втянут генетический (наследственный) фактор. Обнаружены два гена HMGIC и HMGI (Y), причастных к возникновению лейомиомы.

Часто у таких женщин наблюдаются множественные фиброматозные узлы, но небольших размеров, которые на репродуктивную функцию женщины обычно не влияют. Заметим, что гормональные уровни у женщин этой возрастной группы в преимущественном большинстве случаев в прекрасной норме, поэтому теория «гиперэстрогении-гипопрогестеронемии» не может объяснить рост узлов у таких женщин. Интересно, что беременность, когда рост прогестерона увеличивается, часто вызывает увеличение узлов, которые частично регрессируют после родов. Использование гормональных препаратов у части таких женщин может провоцировать рост лейомиом.

Другая возрастная категория женщин — это женщины предклимактерического периода. Особенность этого периода в том, что с одновременным постепенным понижением половых гормонов и прогестерона, наблюдаются гормональные всплески — резкие кратковременные повышения уровней гормонов. Именно такие скачки, особенно эстрогенов, нарушают пропорцию гормональных уровней и провоцируют рост лейомиом. Обычно с наступлением менопаузы узлы прекращают рост и постепенно регрессируют.

В увеличении миоматозных узлов также играют роль факторы роста (фактор роста из тромбоцитов, гепарин-связывающий эпидермальный фактор роста, фактор роста из гепатомы, основной фибробластический фактор роста и др.) и трансформирующий фактор роста бета.

10.7.2. Виды лейомиом

Миомы могут кардинально отличаться друг от друга по своему микроскопическому строению, наличию некроза, атипичных клеток, делящихся (митотических) клеток и по другим признакам. Поэтому могут проявляться по-разному, а значит, быть безобидными «находками» и, наоборот, потенциальными «врагами», требующими лечения — от медикаментозного до хирургического.

Но даже среди доброкачественных миом имеются три вида, которые по микроскопическому строению могут напоминать раковый процесс, что затрудняет постановку точного диагноза. К ним относятся атипичные, митотически активные и клеточные лейомиомы. Поэтому врачей всегда интересовал и до сих пор интересует вопрос, существуют ли какие-то маркеры опухолей матки, по которым можно было бы определить ее злокачественность и доброкачественность. Точная диагностика важна не только для прогноза заболевания, но и для выбора правильного лечения.

Оказалось, что неплохим прогностическим маркером в определении вида лейомиомы является количество прогестероновых рецепторов и паттерн их распределения. По изучению этого паттерна можно установить видовую принадлежность лейомиом. Также было обнаружено, что большинство злокачественных опухолей гладких мышц матки не имеет прогестероновых рецепторов.

Определение прогестероновых рецепторов в узлах лейомиом все еще не применяется в медицине широко, а находится в процессе клинического экспериментирования.

10.7.3. Лечение лейомимом

Лечение лейомиом должно быть индивидуальным и основанным на симптоматике, размерах и скорости роста опухоли, размещении узла (узлов), желании женщины беременеть и ряде других факторов. У большинства женщин лейомиома матки не сопровождается симптомами и не влияет на функционирование женщины, поэтому лечения не требуется.

Лечение лейомиом рационально всегда начинать с консервативных методов.

Традиционно для лечения фиброматозных узлов используют гормональные контрацептивы. Современные гормональные контрацептивы, содержащие небольшое количество синтетических эстрогенов и прогестеронов, не оказывают влияния на рост фиброматозных узлов. Низко дозированные оральные контрацептивы не уменьшают размеры фиброматозных узлов, но улучшают регулярность менструальных циклов, уменьшая при этом длительность кровотечений и количество теряемой крови.

Использование прогестерона и прогестинов для лечения фиброматозных узлов является противоречивым. Сторонники прогестинов утверждают, что эти вещества понижают рост фибромиом. Противники такого лечения приводят убедительные факты ускорения роста лейомиом при использовании прогестинов, в том числе популярной «Мирены». Действительно, влияние прогестерона и прогестинов на лейомиомы у каждой женщины индивидуальное и непредсказуемое

Другие гормональные препараты могут уменьшить размеры фиброматозных узлов, однако эти препараты рассчитаны на кратковременный прием, и после их отмены рост фиброматозных узлов возобновляется. Так, например, агонисты гонадотропин-рилизинг гормона могут привести к уменьшению размеров фиброматозных узлов наполовину в течение трехмесячной терапии. Даназол, синтетический андроген, уменьшает размеры фиброматозных узлов до 25 %. Эти препараты не могут быть использованы женщинами, планирующих беременность. Они нашли применение в предоперационной подготовке женщин, когда планируется лапароскопическое или гистероскопическое удаление узлов.

Современные методы лечения также направлены на блокировку действия факторов роста рядом лекарственных веществ: RG13577 (подобное гепарину вещество) и галофугинон могут подавлять синтез ДНК в клетках мышц и лейомиомы без токсического эффекта на организм. Пирфенидон, который используется для подавления роста фиброзной ткани, проходит испытание в лечении фиброматозных узлов. Изучается также α-интерферон, который может подавлять факторы роста. Использование этих и других препаратов может кардинально снизить количество случаев хирургического вмешательства в виде удаления фиброматозных узлов и матки или эмболизации (закупорки) маточных сосудов.