Когда тело говорит НЕТ

10. Правило 55 процентов

Четырнадцать лет назад, когда Марте было тридцать девять лет, она покинула город Феникс в штате Аризона и поехала в клинику Мэйо в Рочестере, чтобы узнать мнение другого врача. Гастроэнтеролог, под наблюдением которого она находилась, рекомендовал полное удаление толстой кишки. Он считал это единственным способом контролировать болезнь Крона. «Я была готова согласиться с тем, что без операции не обойтись, — говорит она, — но надеялась избежать ее».

Больше пятнадцати лет у Марты периодически были кровотечения кишечника, анемия, жар, усталость и боли в животе. Эти симптомы появились вскоре после рождения третьего ребенка. «Это был очень напряженный период в моей жизни, сплошная неразбериха. Джерри, мой муж, учился на последнем курсе стоматологического колледжа в Монтане. В двадцать три года я осталась одна с тремя детьми на руках». Одному ребенку было четыре года, другому — два, а младенцу исполнилось пять месяцев. У семьи отсутствовал постоянный доход, поэтому Марта нянчилась с детьми и бралась за любую работу, какую удавалось получить. После того как Джерри закончил обучение, супруги переехали в Феникс, где он открыл стоматологическую клинику.

«Я неважно себя чувствовала. Родился третий ребенок, я очень уставала и ощущала эмоциональную опустошенность. В Фениксе я была абсолютно одна. Честно говоря, я никогда не горела желанием туда переезжать. Я хотела жить в Монтане. Однажды ночью он изменил мне — вот что привело меня к этому. Я стала испытывать боль в животе».

Спустя несколько месяцев супруги вернулись в Монтану, чтобы Джерри мог присутствовать на церемонии вручения дипломов: «В этот момент у меня началось кровотечение кишечника. Меня немедленно госпитализировали, поскольку моя свекровь, которая работала в клинике, заметила, что я плохо себя чувствую. Именно тогда мне поставили диагноз — болезнь Крона».

Болезнь Крона — это один из двух основных видов воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). Второе — язвенный колит. Оба заболевания характеризуются воспалением кишечника, но в разных формах. При язвенном колите, который встречается наиболее часто, воспаление начинается в прямой кишке и распространяется вверх. Болезнь может целиком поражать толстый кишечник. Воспаление продолжается, но ограничивается слизистой оболочкой — поверхностным слоем, обволакивающим кишечник.

При болезни Крона воспаление распространяется по всей стенке кишечника. Чаще всего поражается ободочная кишка и подвздошная кишка — третий и последний отдел тонкой кишки. Однако болезнь Крона может затронуть любой отдел пищеварительного тракта, от пищевода до толстой кишки. В отличие от язвенного колита, патологические изменения происходят не во всем пищеварительном канале, поэтому здоровые участки чередуются с пораженными. ВЗК может быть связано с воспалением суставов, глаз и кожи.

Симптомы ВЗК зависят от участка поражения. Как при одном, так и при другом заболевании, наряду с болями в животе появляется диарея. Больные могут испражняться много раз в течение дня или даже испытывать недержание мочи. При поражении толстой кишки появляется кровь в стуле или, как в случае с Мартой, открытое кровотечение. У больных может быть жар и потеря веса (особенно часто это происходит при болезни Крона). Возможны и другие осложнения, например фистула, которую вызывает воспаление, — канал, соединяющий кишечник с другими органами, например кожей или влагалищем.

ВЗК, как правило, встречаются у молодых людей, но могут появиться в любом возрасте. Чаще всего они развиваются у людей от 15 до 35 лет.

В больнице симптомы Марты быстро удалось устранить при помощи курса лечения кортизоном. Вскоре после выписки у нее повторно началось кровотечение, и ее пришлось снова госпитализировать. «Мне провели переливание крови, но когда пришло время выписываться из больницы, у меня снова открылось кровотечение. На этот раз я упала в обморок. Меня положили в реанимацию. Затем я вернулась домой и попыталась привести свою жизнь в порядок.

Я чувствовала, что не хочу возвращаться домой, к своему мужу. Я не могла понять, по какой причине каждый раз, когда наступало время выписываться из больницы, у меня начиналось кровотечение. Почему я просто не ушла от мужа? Наверное, потому что я была слишком молода. По правде говоря, когда я все-таки вернулась домой, выяснилось, что у него завязалась интрижка на стороне. Я сказала: „Я ухожу. Это конец“. Надо было уйти в тот момент, но я осталась.

Следующие три или четыре года я была как больной щенок, которому требуется уход. Я очень сильно уставала. Мой старший ребенок, которому на тот момент исполнилось пять лет, был вынужден помогать двум другим детям, потому что меня постоянно клонило в сон».

«Что все это время делал ваш муж? Какие у вас были отношения?»

«Я всегда шла ради него на компромиссы. Он был злым, поэтому я боялась его. Он внушал мне ужас одним своим видом. Он никогда не бил меня, но кричал, угрожал и вел себя очень агрессивно. Кроме этого, он много пил. Однажды он сильно унизил меня прямо на глазах у детей. Это было ужасно. Он встал вплотную и орал мне в лицо.

Я была молчаливой страдалицей, а он — потрясающим манипулятором. Все и всегда он оборачивал против меня. Он постоянно порождал во мне неуверенность. Иногда я поражалась, как ему удается искажать все так, что в итоге виноватой оказывалась я».

«Кто-нибудь говорил вам о том, что между стрессом, который вы испытываете, и вашим заболеванием может быть связь?»

«Нет. Ни один врач никогда не упоминал об этом. Но в клинике Мэйо предлагали заполнить интересный опросник. Они спрашивали: „В прошлом или текущем году происходили какие-либо значимые события в вашей жизни?“ Помню, как, прочитав это, я подумала: „Господи, впервые в жизни кого-то действительно интересует, что происходит в моей жизни“. Для меня это было важно».

Медицина считает ВЗК «идиопатическим» заболеванием, которое возникает по неизвестной причине. Определенную, но не главную, роль играет наследственность. Примерно у 10–15 процентов больных в семье были случаи ВЗК. Если близкому родственнику поставлен диагноз ВЗК, то риск заболеть составляет 2–10 процентов¹. Больные часто интуитивно чувствуют взаимосвязь между ВЗК и стрессами в своей жизни, как в случае с Мартой и ее кровотечениями. Исследования показывают, что «большинство людей с воспалительным заболеванием кишечника считают, что стресс является главной причиной этой болезни»².

За год до поездки в клинику Мэйо непосредственным фактором стресса для Марты стало то, что две ее дочери уехали поступать в университеты Калифорнии. Она получала от них эмоциональную поддержку. Муж продолжал морально ее унижать. К тому времени на смену его пьянству пришло увлечение азартными играми. Когда дочери покинули дом, возникла неизбежная необходимость провести операцию. Спустя какое-то время, благодаря работе с психологом, она поняла, насколько не развита у нее эмоциональная сфера и насколько эмоционально зависимым человеком она была.

Тим, 52-летний мужчина с язвенным колитом, признаёт, что у него есть навязчивая потребность нравиться окружающим: «Я трачу много времени, пытаясь угодить людям и произвести на них впечатление, вместо того чтобы думать о своем внутреннем мире». У него есть два старших брата. Никто из них не преуспел в карьере. Один женился совсем недавно, когда ему было уже за пятьдесят. Мать критиковала его братьев и сестер, и Тим старался избегать осуждающего отношения к людям.

«Мне кажется, я идеальный сын — женился, завел троих детей и приобрел дом с деревянной оградой. Возможно, в каком-то смысле я пытался угодить своей маме, даже не осознавая этого». Исследование пациентов с язвенным колитом, проведенное в 1955 году, показало, что «у пациентов были матери, склонные все контролировать и примерять на себя роль мученицы»³. Никто сознательно не станет открыто изображать из себя мученицу в присутствии детей и не будет стараться все контролировать. Однако есть более изощренный способ — сделать так, чтобы ребенок считал себя ответственным за эмоциональные страдания своей матери.

Тим скрупулезно относится к мелочам. «Он проверяет все по десять раз, — говорит его жена Нэнси, — он сводит меня с ума своими бесконечными вопросами: „К какому времени ты должна это выполнить? Не забудь это сделать“». В исследовании 1955 года, в котором приняли участие более 700 человек, страдающих язвенным колитом, ученые пришли к выводу, что у значительной части этих пациентов «были обсессивно-компульсивные черты характера, такие как аккуратность, пунктуальность и добросовестность. Наряду с этим отмечались сдерживание аффективных переживаний (эмоционального проявления), чрезмерная интеллектуализация, жесткая позиция относительно моральных принципов и норм поведения… Аналогичные личностные особенности также наблюдались у пациентов с болезнью Крона»⁴.

Тим утверждает, что очень критично относится к себе и окружающим — еще одна личностная особенность, за которую теперь он себя осуждает. «Я перфекционист, поэтому не думаю, что мне свойственно обычное человеческое сострадание. Я скорее равнодушен. За пятнадцать лет я ни разу не взял отгул или больничный, даже когда по 12–15 раз в день бегал в уборную из-за кровотечения. Вчера один из сотрудников взял выходной — накануне ночью умерла его собака. Я отреагировал следующим образом: „Вы хотите сказать, его нет на рабочем месте, потому что у него умерла собака? Это же просто собака. Почему он не в состоянии прийти на работу?“ Кто-то из коллег ответил: „Разве у вас никогда не было собаки? У вас совсем нет души? Что с вами не так?“ Я просто не мог понять этого».

Доктор Дуглас Дроссман — всемирно известный гастроэнтеролог, профессор медицины и психиатрии Университета Северной Каролины в Чапел-Хилл. Он является помощником редактора «Гастроэнтерологии», официального журнала Американской ассоциации гастроэнтерологов. Доктор Дроссман был главным сторонником того, чтобы рассматривать желудочно-кишечные заболевания как проявление не только физиологических нарушений, но и наполненной стрессом жизни. В 1998 году он написал на эту тему новаторскую статью. «На основании медицинских отчетов, анализа современной научной литературы и медицинской практики я считаю, что есть как минимум косвенные доказательства того, что психосоциальные факторы действительно влияют на восприимчивость к болезни и ее развитие. Наиболее вероятный механизм ее появления связан с психоиммунологическими процессами»⁵.

В случае ВЗК воспаление происходит в результате нарушения активности иммунной системы кишечника. Кишечник не только выполняет функции пищеварения и всасывания питательных веществ, он также защищает организм от проникновения чужеродных организмов. Все, что попадает внутрь организма, проходит через него и потом снова становится частью окружающего мира. Только проникая в слизистую оболочку кишечника, вещества и микроорганизмы попадают в тело. Так как защитная функция слизистой оболочки кишечника имеет решающее значение для благополучия организма, ее работа обеспечивается собственной локальной иммунной системой, которая работает сообща с основной иммунной системой.

Воспаление — это хитроумный процесс, который запускается для устранения и уничтожения чужеродных организмов или вредных веществ. Это происходит за счет того, что при воспалении ткани к месту отека происходит приток большого количества иммунных клеток и антител. Чтобы стимулировать защитную функцию, слизистая (в данном случае слизистая оболочка кишечника) находится в «состоянии постоянно контролируемого или организованного воспалительного процесса»⁶. Это нормальное состояние организма для здоровых людей.

Мощное разрушительное воздействие органов иммунной системы должно тщательно регулироваться и поддерживаться в определенном равновесии, чтобы они могли выполнять свои обязанности «по охране порядка» и не наносить вред чувствительным участкам тела, которые призваны защищать. Некоторые вещества способствуют образованию воспаления, другие сдерживают его. Если баланс нарушен, то в итоге может развиться болезнь. Ослабленная способность кишечника вызывать воспалительную реакцию может позволить опасным для жизни инфекциям попасть в организм. С другой стороны, неспособность ослабить воспаление подвергает оболочку кишечника самоповреждению. Главная патология при воспалительном заболевании кишечника, по-видимому, представляет собой именно такой дисбаланс, который в одной из статей называют «провоспалительными и противовоспалительными» молекулами в слизистой оболочке кишечника. Психологические факторы, которые действуют через нервную систему и иммунные пути PNI-суперсистемы, могут нарушить баланс, способствуя воспалительному процессу. Как отмечают канадские исследователи, «нейроиммунные факторы могут регулировать многие, если не все, аспекты физиологии кишечника»⁷.

Эмоции оказывают огромное влияние на нервную систему. Она, в свою очередь, тесно взаимосвязана с регуляцией иммунных реакций и воспалительных процессов. Нейропептиды — белковые молекулы, синтезируемые в нервных клетках, — помогают стимулировать или подавлять воспалительные процессы. Высокая концентрация таких молекул наблюдается в кишечнике, в наиболее уязвимых к ВЗК участках. Они участвуют как в регуляции локального воспаления, так и в реакции организма на стресс. Например, нейропептид под названием субстанция Р представляет собой мощный стимулятор воспаления. Он заставляет определенные иммунные клетки выделять воспалительные химические вещества — гистамин, простагландины и многие другие. В кишечнике иммунные клетки тесно взаимосвязаны с нервными клетками. В результате посредничества PNI-суперсистемы и активации провоспалительных молекул эмоциональные паттерны, связанные с хроническим стрессом, способны провоцировать в кишечнике развитие воспалительных заболеваний.

Кишечник, или желудочно-кишечный тракт, — это нечто большее, чем орган пищеварения. Это сенсорная система с собственной нервной системой, тесно взаимосвязанной с эмоциональными центрами мозга. Каждый человек понимает значение фразы «сводит живот», которая описывает реакцию на огорчающие события. Многие могут вспомнить, как у их беспокойного ребенка болел животик. Внутренние ощущения, приятные или тягостные, — это часть нормальной реакции организма на окружающий мир: они помогают нам интерпретировать то, что происходит вокруг нас, и сообщают, грозит ли нам опасность или нет. Тошнота и боль или теплое, приятное чувство внутри — это ощущения, которые помогают нам понять суть происходящего.

Кишечник вырабатывает собственные нейротрансмиттеры и зависит от основной эндокринной системы организма. Он также представляет собой важную часть барьера организма, защищающего его от вредных веществ, а также играет значительную роль в иммунной системе. Его функционирование неотделимо от психического процесса, в ходе которого каждую секунду определяются раздражители, получаемые из окружающей среды, и происходит реакция на них. На способность кишечной оболочки сохранять свою целостность в значительной степени влияют психологические факторы; ее устойчивость к воспалительным процессам и даже к злокачественным изменениям зависит от влияния эмоционального стресса. У одного из видов обезьян Нового Света, эдипова тамарина, язвенный колит и рак толстой кишки развивается, когда животные попадают в неволю и оказываются в клетке⁸. Итальянское исследование 1999 года показало, что при язвенном колите «продолжительное воздействие стресса увеличивает риск обострения от нескольких месяцев до нескольких лет»⁹.

В 1997 году доктор Ноэль Б. Хершфилд, гастроэнтеролог из Калгари, чье своевременное письмо в редакцию пробудило у меня интерес к психонейроиммунологии несколько лет назад, опубликовал статью в канадском журнале «Гастроэнтерология». Он подчеркнул, что во время клинических испытаний лекарственных средств для лечения воспалительного заболевания кишечника были отмечены случаи эффекта плацебо на уровне 60 процентов, а при сравнении опиоидных анальгетиков с препаратами плацебо для снятия боли количество пациентов, которые испытали эффект плацебо, сохранялось на устойчивом уровне 55 процентов. Показатель 55 процентов был также отмечен во время клинических испытаний антидепрессантов. Это назвали «правилом 55 процентов».

Большинство людей воспринимают плацебо как работу воображения, тот самый случай, когда «дух сильнее тела». Несмотря на то что эффект плацебо возникает под воздействием мыслей или эмоций, это полностью физиологический процесс. Он представляет собой активацию неврологических и химических процессов в организме, которые способствуют уменьшению симптомов или излечению.

Доктор Хершфилд считает, что было бы целесообразно изучать, какие отличительные особенности есть у людей, которые чувствуют улучшение после принятия плацебо. «Какие это люди? В каких условиях они живут? Возможно, что-то из их прошлого опыта вызывает такой эффект? Какой образ жизни они ведут? Довольны ли они своей жизнью, воспитанием, браком и отношениями с окружающими?» Мало кто из врачей задает подобные вопросы своим пациентам, которые выздоравливают или, наоборот, не идут на поправку. Когда ставятся подобные вопросы, одинаково показательны и положительные, и отрицательные ответы. В завершение статьи доктор Хершфилд выдвигает разумное предположение, которое в современной медицинской среде может показаться радикальным: «Возможно, нам следует ввести для наших коллег и стажеров курс обучения по психосоциальным аспектам болезни, психодинамике выздоровления и биохимии излечения и учить их тому, что все болезни человечества нельзя устранить с помощью еще одной эндоскопии, очередной биопсии или другой „высокотехнологичной“ процедуры, которая только подтверждает диагноз, но не излечивает болезнь»¹⁰.

Мой друг, Тибор, пережил приступ язвенного колита — первый и единственный серьезный приступ в его жизни, — в то время, когда его одолевало «безумное чувство безысходности, страха и опасения». Его отец умер, когда Тибору было около двадцати лет, и он неожиданно столкнулся с необходимостью содержать свою мать и заботиться о младшей сестре. Его маму, у которой было слабое здоровье, уволили с работы, и она едва ли могла устроиться на другую: «Я понятия не имел, как вести самостоятельную жизнь», — вспоминает Тибор. С высокой температурой и кровотечением толстой кишки его срочно доставили в больницу.

«Они давали мне стероидные препараты. Я находился в больнице три недели. Как только врачи начали курс лечения, мое самочувствие улучшилось. Мне нравилось, что рядом со мной постоянно были медсестры. До того как в больницах начались сокращения, у медсестер было время для общения с пациентами. Врачи делали множество страшных прогнозов относительно того, к чему это может привести в долгосрочной перспективе — болезнь, рак, все что угодно. Я ответил: „Я не позволю, чтобы со мной произошло нечто подобное“. Я изучил информацию на эту тему и узнал, что есть предположения: язвенный колит могут вызывать психологические факторы, связанные со стрессом. Я купил книгу о методах релаксации. Ложился и выполнял инструкции, например „расслабьте пальцы ног, расслабьте ноги, расслабьте все свое тело“.

Я долгое время принимал лекарства только в больнице. Врачи рекомендовали мне придерживаться то одной, то другой диеты. Я подумал, что долго я так не протяну, и решил любой ценой взять под контроль сложившуюся ситуацию. Я также принял решение, что не позволю внешним источникам стресса досаждать мне, и сознательно делал все возможное, чтобы минимизировать стресс в своей жизни. С тех пор прошло тридцать лет, и, к счастью, у меня лишь изредка случаются незначительные приступы диареи или кровотечения. Не потребовалось ни приема лекарств, ни медицинского обслуживания».

Это не значит, что лечение ВЗК должно заключаться в том, чтобы лечь и расслабить пальцы ног. Но важно, что мой друг принял незамедлительное решение взять ситуацию под свой контроль.

Как предполагает доктор Хершфилд, окончательное решение проблемы воспалительных заболеваний кишечника связано не с новейшими технологиями или чудодейственными лекарствами, а со стимулированием способности пациента к самовосстановлению. «Правило 55 процентов» — это подсказка на пути к такому решению.