Когда тело говорит НЕТ

11. Все в твоей голове

Недавно Патрисия дала волю своему гневу. «Я так зла на врачей. Они относились ко мне свысока. Я чувствовала их снисходительное отношение. Глядя в лицо, мне говорили, что я симулирую. Что я должна прекратить ходить по врачам. Что на самом деле я не чувствую никакой боли».

Патрисия работала продавцом. В 1991 году, когда ей было 28 лет, ей удалили желчный пузырь, но боль в животе осталась. «Я испытывала так называемые фантомные приступы боли в области желчного пузыря. Боль была похожа на ту, что испытываешь при вздутии живота. Она становилась все сильнее, а потом меня тошнило, и только тогда я чувствовала себя немного лучше. Я обращалась в больницу. Они либо игнорировали меня, либо говорили: „У вас нет желчного пузыря, а значит, и таких симптомов быть не может“. Затем у меня возникла чувствительность к определенным продуктам и стала чаще появляться диарея».

После множества консультаций с врачами и прохождения тестов Патрисии поставили диагноз «синдром раздраженного кишечника» (СРК). Согласно медицинской терминологии, СРК — это функциональное заболевание. Функциональным называют заболевание, симптомы которого нельзя объяснить какой-либо анатомической, патологической или биохимической аномалией или инфекцией. Врачи обычно закатывают глаза, когда сталкиваются с пациентом, у которого есть функциональные симптомы, поскольку для них функциональный означает «все, что только приходит на ум». В этом есть доля правды. Отчасти заболевание действительно зависит от субъективных ощущений пациента, но, как мы узнаем позже, не в уничижительном и пренебрежительном смысле, который подразумевает фраза «все, что только приходит на ум».

История болезни Фионы и ее опыт обращения в отделения неотложной помощи имеют много общего с тем, через что прошла Патрисия. В 1989 году, когда ей едва исполнилось двадцать, она также перенесла операцию на желчном пузыре, после которой боль в области живота по-прежнему оставалась.

«С тех пор я испытываю эти боли. Это невероятно острый спазм. Врачи проводили всевозможные тесты, чтобы выяснить причину боли, но ничего не нашли. В итоге они диагностировали СРК. У меня нет диареи или запора, только боль. Боль в верхней части живота».

«Строго говоря, это не СРК», — заметил я.

«Я все время об этом твердила. Мне снова поставили диагноз, назвав это спастическим колитом, а затем переименовав в СРК. Этот диагноз поставил мне врач из Торонто. Мне сделали эндоскопию желудка, рентгенографию с барием и назначали различные лекарства. Они пробовали давать мне три или четыре различных препарата. Таблетки не оказали никакого эффекта.

Иногда у меня месяцами не было никаких приступов, но затем в какой-то день они появлялись снова. Бывает, они длятся всего пару минут, а иногда настолько сильные, что продолжаются часами. Это сильнейшие, острые боли, похожие на спазм. Настолько сильная боль, что мне трудно дышать. В последние дни она значительно усилилась. Иногда приступ длится час, но мне кажется, что целый год.

Когда я была в Торонто, врачи не знали, что со мной не так. Меня госпитализировали и подключили к капельнице с демеролом, поэтому, когда происходил приступ, я могла самостоятельно вводить лекарство. Некоторые медсестры говорили, что я просто хочу привлечь к себе внимание и что так я могу получить больше опиоидных анальгетиков, на которые якобы подсела. Я ответила: „Тогда перестаньте мне их давать. От них меня только клонит в сон — это их единственное действие, только так они помогают мне справиться с болью“. Терпеть не могу слышать подобное».

Несмотря на то что боль в животе является характерной особенностью синдрома раздраженного кишечника, согласно современному определению данного расстройства одной лишь боли недостаточно для постановки диагноза. Считается, что у человека СРК, если при отсутствии другой патологии есть боли в животе и нарушения функции кишечника, такие как диарея или запор¹. Могут быть различные симптомы, время от времени они по-разному проявляются даже у одного пациента. Например, в случае Патрисии нарушенные функции кишечника не соответствуют какой-либо закономерности.

«У меня либо запор, либо диарея. Почти без вариантов. Я могу несколько дней не ходить в туалет, а когда возникает необходимость, то у меня диарея. Иногда так бывает несколько раз в день, а иногда я не вылезаю из уборной по три часа. Единственная постоянная вещь — это отсутствие постоянства. Иногда это происходит внезапно, иногда нет».

Часто отмечаются и другие симптомы, хотя и не столь существенные для постановки диагноза. Нередко пациенты с СРК описывают свой стул как комковатый или мелкий, похожий на гранулы, или, наоборот, рыхлый и водянистый. Они могут чувствовать тяжесть и ощущение, что они не полностью опорожнили кишечник. Нередко сообщают о том, что в стуле присутствует слизь. Также часто возникает ощущение вздутия живота.

Считается, что синдром раздраженного кишечника затрагивает до 17 процентов населения промышленно развитых стран и является наиболее частой причиной, по которой пациенты обращаются к гастроэнтерологам. Примечательно, что большинство людей с симптомами, которые явно соответствуют данному диагнозу, не обращается к врачам.

Обратная сторона профессии врача, которая сопряжена с неопределенностью, чрезвычайно усложняет жизнь таким пациентам, как Патрисия и Фиона. Мы ожидаем, что перед нами предстанут люди с заболеваниями, которые точно подходят под определенную категорию симптомов и дают однозначные результаты после медицинского обследования. Как отмечает гастроэнтеролог Дуглас Дроссман, «сорок лет назад медицинский социолог Рене Фокс заметила, что один из самых сложных переходных этапов для студентов-медиков связан с принятием неопределенности, присущей врачебной практике. Но медико-биологический подход создает неопределенность в случае тех распространенных состояний, которые нельзя объяснить лежащим в основе заболеванием»². Эта неопределенность вытекает из присущего нам недоверия к рассказу пациента, когда мы не можем сопоставить его с точными данными медицинского обследования или сканированием, рентгеновскими снимками, анализом крови, эндоскопией, биопсией или данными электродиагностических аппаратов. В таких случаях человек, обратившийся с жалобами на здоровье, приходит к выводу, что врачи игнорируют его симптомы. Хуже того, его могут обвинить в том, что он хочет получить наркотические препараты, или в невротической манипулятивной попытке «просто привлечь к себе внимание». Пациенты с СРК, а также люди с синдромом хронической усталости и фибромиалгией часто оказываются в подобной ситуации.

Магда, врач-терапевт, знала наверняка, что с мучительной болью в животе она не станет обращаться в отделение скорой помощи. Ей тоже поставили диагноз «синдром раздраженного кишечника».

«В основном я испытывала боль и ощущала вздутие живота. Никто не смог определить, что именно со мной происходит, поэтому мы посчитали, что это СРК. Провели колоноскопию и другие необходимые процедуры. Больше искать было нечего. Я думаю, можно назвать это постановкой диагноза методом исключения.

Ни дня не проходило без боли в животе. Иногда я лежала на полу своего офиса с грелкой и задавалась вопросом, как мне пережить этот день и как самостоятельно добраться до дома. Это была очень сильная и частая боль. Я испытывала абдоминальную боль в течение 80 или 90 процентов всего времени. Каждый божий день к полудню у меня появлялась боль в животе — на протяжении многих лет! Конечно, я много раз могла обратиться в отделение скорой помощи по поводу острой боли, которую испытывала, но я держусь подальше от таких мест, поскольку знаю, что там происходит. Я не думала, что там мне помогут».

За исключением невротических фантазий пациента, до недавнего времени считалось, что боль при СРК, а также недиагностируемая абдоминальная боль в целом вызваны исключительно непроизвольными сокращениями кишечника. Отсюда и выражение спастический колит. Теперь доказано, что при этих заболеваниях нарушения появляются не только в самом кишечнике. Главный вопрос заключается в том, каким образом нервная система воспринимает, оценивает и интерпретирует боль.

Данные ряда исследований позволили по-новому взглянуть на абдоминальные проблемы. Особый интерес представляют результаты новых исследований головного мозга, проводимых при помощи электроэнцефалографии и сканирования. Когда участки кишечника намеренно растягиваются, ответная реакция мозга людей с функциональной болью в животе, как правило, отличается от мозговой активности тех, у кого отсутствуют жалобы на боль³.

Боль от растяжения толстой кишки или других отделов кишечника также можно изучить, поместив в кишечник эндоскоп с прикрепленным к нему баллоном, в который нагнетается воздух. При таких исследованиях пациенты с функциональной болью неоднократно проявляли гиперчувствительность к растяжению. Они сообщали, что боль от этой процедуры сравнима с той, что они обычно испытывают. В одном исследовании сравнивалось влияние раздувания баллона на пациентов с СРК и на контрольную группу. «Раздувание баллона до 60 мл вызывало боль у 6 процентов участников контрольной группы и у 55 процентов пациентов с СРК… Расчетное натяжение стенки кишечника при разных объемах совпадало в обеих группах. Однако в ответ на растяжение стенки кишечника у группы с СРК уровень боли увеличивался почти в десять раз»⁴.

Одновременно изучались другие участки пищеварительного тракта, от пищевода до тонкой кишки. Похоже, что при функциональной боли в животе физиологические сигналы из кишечника передаются нервной системой в головной мозг по-другому. «Появилась новая область исследования пациентов с данными заболеваниями, — пишет доктор Дроссман. — Спустя десятилетия исследований того, чем физиология желудочно-кишечного тракта больных СРК отличается от физиологии желудочно-кишечного тракта здоровых людей, мы начинаем видеть различия в физиологии их мозга».

Один из видов сканирования, известный как позитронно-эмиссионная томография, или ПЭТ, измеряет активность областей головного мозга, фиксируя изменения в кровотоке. Когда испытуемые чувствуют растяжение прямой кишки, ПЭТ- сканирование показывает, какая часть мозга на это реагирует. При растяжении кишечника или даже в ожидании этой процедуры у больных СРК активировалась префронтальная кора головного мозга — область, которая не была задействована у здоровых людей⁵.

В префронтальной коре хранятся эмоционально окрашенные воспоминания. Она анализирует физические или психологические раздражители по опыту прошлого, который уходит корнями еще в младенчество. Активизация данной области головного мозга означает, что происходит какое-то эмоционально значимое событие. У людей, которые испытывают хронический стресс, префронтальная кора и связанные с ней структуры остаются в состоянии повышенной бдительности, постоянно выискивая угрозы. Активация префронтальной коры происходит неосознанно; это скорее результат непроизвольного возбуждения давно сформированных нервных путей.

В другом исследовании амплитуды электрической активности мозговых волн, вызванных звуковыми раздражителями, у больных СРК были выше по сравнению с контрольной группой, что снова указывает на физиологически обусловленную «сверхбдительность»⁶.

Что объясняет эти различия в реакции нервной системы? Мы сможем ответить на этот вопрос, если будем изучать не только органы людей, но и их жизни. Среди пациентов с кишечными заболеваниями, особенно у больных СРК и другими функциональными расстройствами, наблюдается большое количество людей, с которыми жестоко обращались.

Согласно результатам исследования пациенток, которое в 1990 году проводилось в гастроэнтерологической клинике при Медицинском университете Северной Каролины, 44 процента женщин сообщали о том, что подвергались той или иной форме сексуального и/или физического насилия. «У людей, которые в прошлом подвергались насилию, риск появления боли в области таза был в четыре раза больше; у них было также в два-три раза больше не связанных с абдоминальной болью симптомов (например, головная боль, боли в спине, усталость), большее количество хирургических вмешательств на протяжении жизни»⁷. В новом исследовании, проведенном в том же медицинском центре, две трети опрошенных женщин рассказали о том, что подвергались насилию физического и/или сексуального характера. И снова пережившие насилие пациенты чаще подвергались хирургическому вмешательству — например, операциям на желчном пузыре, гистерэктомии и лапаротомии. Кроме того, у них было «больше болезненных соматических симптомов, не связанных с желудочно-кишечным трактом, психологических расстройств и функциональных нарушений по сравнению с теми, кто не подвергался сексуальному насилию»⁸.

Совершенно очевидно, что непосредственная физическая травма — сильное сотрясение головного мозга либо пережатый или поврежденный нерв — может привести к физиологическим повреждениям нервной системы. Но каким образом психологическая травма влияет на восприятие боли?

Нервная система кишечника насчитывает около ста миллионов нервных клеток — в одной только тонкой кишке у нас содержится столько же нервных клеток, сколько во всем позвоночнике!⁹ Эти нервные клетки не только регулируют процесс переваривания и усвоения пищи и удаления отходов — они также являются частью сенсорной системы нашего организма. Кишечник реагирует на эмоциональные раздражители, вызывая мышечные сокращения, изменения в кровотоке и выделение множества биологически активных веществ. Такая взаимосвязь кишечника и мозга необходима для выживания. Например, в любую минуту может потребоваться перенаправить большой объем крови из кишечника в сердце и в мышцы конечностей.

Кишечник, в свою очередь, обильно снабжен сенсорными нервами, которые передают информацию в мозг. Вопреки тому, что считалось до недавнего времени, идущие из кишечника в мозг нервные волокна значительно превышают по своему количеству нервные волокна, ведущие из мозга в кишечник¹⁰.

Мозг передает кишечнику информацию, полученную от органов чувств, таких как глаза, кожа или уши. Точнее, в кишечник передается интерпретация данной информации эмоциональными центрами мозга. Последующие физиологические изменения в кишечнике затем закрепляют эту эмоциональную интерпретацию. Посылаемые обратно в мозг сигналы вызывают внутренние ощущения, которые мы можем сознательно воспринять. Если мы теряем связь с внутренними ощущениями, то мир становится менее безопасным.

Разумеется, мы не смогли бы жить, если бы сознательно воспринимали каждое мельчайшее изменение в своем организме. Пищеварение, дыхание, кровообращение в органах или конечностях и множество других процессов должны осуществляться бессознательно. Необходим пороговый уровень, ниже которого мозг не фиксирует ощущения, ниже которого он не воспринимает раздражители как нечто важное. Но если этот уровень превышен, то мозг оповещается о потенциальной внешней или внутренней угрозе. Другими словами, необходим точно настроенный термостат, который фиксирует боль и другие ощущения.

Когда слишком много переживаний, от которых «сводит живот», неврологический аппарат может стать сверхчувствительным. Таким образом, в результате психологической травмы в спинном мозге меняется проводимость боли от кишечника к мозгу. Вовлеченные в этот процесс нервные клетки активизируются более слабыми раздражителями. Чем сильнее травма, тем ниже становится сенсорный порог. У человека с повышенной чувствительностью нормальное количество газа в кишечной полости и нормальный уровень напряжения стенки кишечника вызывают боль.

Одновременно с этим, реагируя на нормальные физиологические процессы, префронтальные участки коры будут находиться в состоянии повышенной настороженности и вызывать боль. Наряду с усиленной болью при растяжении прямой кишки, больные СРК, в отличие от здоровых людей, сообщают о более высоком уровне тревожности, возбудимости и усталости. Во время эмоционального стресса работа участков коры головного мозга усиливает восприятие опасности.

Доктор Лин Чанг работает преподавателем медицинского факультета Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе (UCLA) и является содиректором Программы по исследованию нейроэнтерических заболеваний[26] UCLA/CURE. Он обобщил современное понимание синдрома раздраженного кишечника следующим образом: «Развитию СРК способствуют как внешние, так и внутренние стрессоры. Внешние стрессоры включают в себя жестокое обращение в детстве и другие патологические стрессоры, которые изменяют чувствительность к стрессу и делают предрасположенного человека более уязвимым к развитию СРК. В дальнейшей жизни инфекции, операции, антибиотики и психосоциальные стрессоры могут способствовать появлению и обострению СРК»¹¹.

Стресс определенно способен вызывать сокращение кишечника. Например, подвергшиеся сексуальному насилию женщины предрасположены к запору, если их мышцы тазового дна постоянно сжаты, препятствуя дефекации. Кроме того, когда люди испытывают очень сильный испуг, стресс может вызвать неконтролируемые движения в толстой кишке. Это было наглядно продемонстрировано на примере будущего врача, который невольно стал подопытным кроликом в одном из экспериментов: «Исследователи разработали тщательно продуманный обман: они предложили студенту-медику четвертого курса добровольно пройти ректороманоскопическое исследование, во время которого они якобы обнаруживали рак. Это приводило к усиленному сокращению или, „спазму“, кишечника, который сохранялся, пока не открывалась правда. Такого рода исследования подтверждают, что стресс влияет на работу толстого кишечника как у здоровых, так и у больных людей»¹².

То, что удалось обнаружить в отношении СРК, применимо и к другим заболеваниям кишечника. Патрисия, помимо СРК, страдает от изжоги, которая, казалось бы, не поддается медицинскому объяснению. Она с горечью говорит об этом: «У меня загадочная проблема с желудочно-кишечным трактом, которую никому так и не удалось обнаружить. В моем желудке образуется кислота даже от абсолютно пресной еды. Мне пришлось отказаться от всей еды, которая имеет хоть какой-то вкус.

Я по-прежнему сдаю анализы, но врачи постоянно говорят мне, что со мной все в порядке… Хотя, надо сказать, один тест все-таки показал слегка тревожные результаты, но доктора уверяют меня, что это совершенно не соответствует тому, что я на самом деле чувствую. Они вставляют вам эту штуку в нос, протаскивают в пищевод и измеряют кислотность желудка. Врачи сказали, что немного кислоты есть, но ее количества недостаточно, чтобы вызвать ту боль, которую я испытываю.

Три или четыре года я принимала „Пантолок“. Эти таблетки должны были полностью убрать изжогу. Курс приема был рассчитан на шесть недель. Я также ежедневно принимаю „Диовол“ или „Гавискон“. У меня по-прежнему сохраняются симптомы изжоги, но врачи не могут ничего найти».

Медицинское название этого мучительного непреходящего ощущения, что желудочная кислота поступает в пищевод, — гастроэзофагельная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). В 1992 году исследователи изучали взаимосвязь симптомов рефлкжса со стрессом у испытуемых с диагнозом ГЭРБ. Несмотря на то что при воздействии стрессовых раздражителей у этих пациентов была значительно повышена чувствительность к изжоге, связанной с рефлюксом, при замене раздражителей объективные показатели уровня кислотности оставались неизменными. Другими словами, стресс снижает болевой порог¹³.

Не знающий о нейрофизиологии или психологии боли гастроэнтеролог, который с помощью эндоскопа обследовал бы нижнюю часть пищевода Патрисии, мог с чистой совестью сказать ей, что кислотный рефлюкс, который он увидел, не объясняет ее сильную боль. Патрисия, со своей стороны, имела полное право возмущаться тем, что она восприняла как бездушное игнорирование симптома, который ежедневно сильно осложняет ей жизнь.

Это не означает, что люди с ГЭРБ реже испытывают рефлюкс, чем другие. Они наверняка его ощущают, и это проблема взаимосвязи мозга и кишечника. Исследователи, которые сравнивали контрольную группу здоровых людей с теми, кто страдал рефлюксной болезнью, обнаружили, что давление пищеводного сфинктера в состоянии покоя чаще было более низкое у пациентов с ГЭРБ. Пониженный тонус мышц сфинктера вызывает больше эпизодов рефлкжса¹⁴.

Каким образом сознание и мозг способствуют развитию рефлюкса? За счет блуждающего нерва, который отвечает за тонус мышц нижнего пищеводного сфинктера. На активность блуждающего нерва, в свою очередь, влияет гипоталамус. Гипоталамус, как мы знаем, получает информацию от эмоциональных центров коры, которые восприимчивы к стрессу. Таким образом, при ГЭРБ более низкий болевой порог совмещается с чрезмерным расслаблением сфинктера — оба явления могут быть связаны со стрессом.

Несмотря на то что все три женщины, с которыми я беседовал для написания этой главы, описывали схожие болевые ощущения, только совокупность симптомов Патрисии полностью соответствует диагностическим критериям СРК. В отличие от большинства пациентов, которые принимали участие в исследованиях Университета Северной Каролины, ни одна из этих женщин в детстве или во взрослой жизни не подвергалась сексуальному или физическому насилию. Тогда как объяснить их пониженный болевой порог?

Для того чтобы произошла корректировка болевого «термостата» нервной системы в сторону уменьшения, не обязательно должен быть опыт жестокого обращения в прошлом; для снижения болевого порога и стимулирования повышенной «настороженности» в мозге достаточно хронического эмоционального стресса. Несмотря на то что жестокое обращение является главным источником такого стресса, есть и другие, скрытые, менее очевидные, но при этом не менее вредные стрессовые факторы, которые потенциально могут повлиять на развитие ребенка. Такие деформации присутствуют во многих семьях, в которых родители души не чают в своих детях и приходят в ужас от одной только мысли о причинении им вреда. Дети, которые не подвергались никакому насилию и ощущали чувство безопасности и любовь со стороны родителей, также могут испытывать переживания, которые влияют на физиологию восприятия боли и работу кишечника.

Стрессоры, которые непосредственно провоцировали сильнейшую абдоминальную боль у Магды, были связаны с ее профессиональной деятельностью. В то время она работала в больнице Нью-Йорка. Директор лаборатории, в которой она трудилась, недавно уволился, а с руководителем, что пришел ему на смену, Магда была в плохих отношениях: «Новая начальница невзлюбила меня с самого начала. Оглядываясь назад, мне кажется, она искала повод от меня избавиться с первого дня своего прихода. Я оказалась в ужасно неприятной, напряженной и печальной ситуации: я любила свою работу, но ненавидела рабочую обстановку.

Я работала невообразимое количество часов. Приезжала в больницу в семь часов утра. А уезжала, как правило, только в четыре часа дня, если не было никаких совещаний, которые проводились довольно часто. Я никогда не уходила на обед. Никогда не делала перерывов. Я брала работу домой; иногда я работала по выходным. Кроме того, я испытывала огромное давление и ужасный страх — моя специальность мало востребована, и рабочих мест не было. Я никогда не хотела заниматься общей практикой и желания проходить еще одну ординатуру тоже не было.

Невзирая на боль, каждый понедельник в семь утра я приходила на работу, ни разу не опоздав. Я никогда не брала больничных. Не хотела давать им лишний повод избавиться от меня. Им не к чему было придраться. Я оказалась на распутье. Я безумно хотела уволиться, но не знала, куда податься после этого».

Магда родилась в послевоенное время, в лагере для беженцев в Восточной Европе. Ее родители, уроженцы Польши, пережили холокост. Этот опыт повлек за собой вторичную травматизацию. Магда всегда несла тяжкое бремя вины и ответственности за страдания своих родителей и трудности, с которыми они по-прежнему сталкивались. Она приняла решение заняться медициной исходя не из личных предпочтений. Оно было продиктовано стремлением реализовать потребности и ожидания родителей, а также ослабить их обеспокоенность относительно ее будущей жизни.

«Если говорить о моих врожденных способностях, то мне отлично дается изучение иностранных языков и объяснение материала. Если бы я могла свободно выбирать, то никогда бы не пошла в медицину. Честно говоря, я очень многое ненавидела в медицине, но мне пришлось отрицать это.

Я терпеть не могла большую часть учебного материала. Я чуть было не завалила курс по анатомии. Это был просто кошмар. Мне не давались математические расчеты. Мне не давалась физика. У меня другой склад ума. Я плохо справлялась с клинической работой. Сомневаюсь, что я хотя бы раз слышала диастолический шум сердца! Я просто не способна на это. Не знаю, удавалось ли мне хоть однажды нащупать селезенку — я просто делала вид, что мне это удалось. Мне не давались эти вещи, у меня не было к этому склонности.

Я думала, что хочу стать врачом. Родители никогда не говорили, что мне следует заниматься именно этим и ничем другим. Они просто достаточно часто повторяли, как здорово иметь возможность помогать людям и что даже нацисты нуждались во врачах».

«Да, мне тоже это говорили. И про чувство безопасности от того, что твои знания всегда остаются с тобой».

«Так и есть, и никто у вас их не отберет. В любые времена, в любой ситуации врачи всегда востребованы. Как здорово, что при этом ты сам себе начальник. С самого детства родители промывали мне мозг.

Затем я стала научным сотрудником в лаборатории, а не работала лечащим врачом, как представляли родители. Моя мама никогда не понимала, чем я занимаюсь, и не была особенно довольна. Она думает, что у меня второсортная работа. Я не обследую пациентов с помощью стетоскопа, не выписываю рецепты, как это делают настоящие врачи. Я только изучаю образцы и смотрю на предметные стекла микроскопа. Мама не говорит мне этого прямо, но в какой-то степени она разочарована мной».

Когда Магда поняла, что традиционные методы лечения мало чем способны ей помочь, она обратилась к психотерапии. Глубоко скрытый гнев по отношению к родителям, который она подавляла с детства, начал прорываться наружу:

«Меня заклинило на внутреннем переживании гнева, направленном на отца, потому что в детстве он сильно вопил, орал и пугал меня.

Гораздо более серьезную проблему представляли собой мои отношения с матерью. Я думала, у нас все было прекрасно, что мы не разлей вода — она была моей подругой, моей поддержкой и союзником. Она была тем человеком, который часами выслушивал меня, когда я возвращалась домой из школы. Я чувствовала, что мы близки, что она меня понимает и все такое. Потребовалось немало психотерапевтических сеансов, чтобы понять тот факт, что на самом деле это были очень низкопробные отношения. Пытаясь меня всячески защитить, она причиняла мне вред. Она заставила меня чувствовать себя неполноценной, как в обществе, так и наедине с самой собой. Не помогла мне повзрослеть и стать самостоятельной личностью. Она обращалась со мной из добрых побуждений как с маленьким ребенком.

Было еще кое-что — она рассказывала мне истории о холокосте. Другим детям родители рассказывали сказки, а мне — истории о холокосте… со множеством неуместных деталей».

«Вы думали, что вам не следует об этом знать?»

«Это было неприемлемо для ребенка трех-четырех лет, тогда она и начала мне их рассказывать. Не припомню, чтобы когда-нибудь прекращались эти бесконечные рассказы о том, как из-за меня чуть не погибла вся семья, когда мы пересекали границу, чтобы сбежать из Польши. Я успокаивалась только на руках у матери, но была тяжелой. Споткнувшись, мама упала и выронила меня в реку. Чтобы не дать мне утонуть, родители стали звать других на помощь, после чего почти всех перестреляли. Потом мама вывихнула плечо, и с тех пор оно так и не встало на место.

Родители никогда не говорили, что без меня их жизнь была бы проще. Я была желанным ребенком. Они любили меня. Но я не могла избавиться от ощущения, что проблема была во мне».

Учитывая травму, которую перенесли ее родители, и условия, в которых она росла, решение Магды игнорировать свои предпочтения было почти неизбежным. Такой выбор сделал ее чрезвычайно подверженной стрессу. Она оказалась в ловушке, продолжая работать в лаборатории с новым руководителем, и это спровоцировало мучительные боли в животе, которые она испытывала. В такой ситуации она не могла постоять за себя, точно так же как в детстве, в своем родном доме. Причина ее боли, как она выяснила, была связана с ее бессознательным подавлением гнева.

Мы уже говорили о том, что внутренние ощущения — это важная часть сенсорной системы нашего организма, которая помогает нам оценивать окружающую обстановку и определять, не опасна ли ситуация. Внутренние ощущения усиливают восприятие того, что эмоциональные центры мозга считают важным и передают это через гипоталамус. Боль в кишечнике — один из сигналов, с помощью которого организм посылает нам сообщения, на которые мы не можем закрыть глаза. Поэтому боль — это также способ восприятия информации. С точки зрения физиологии болевые пути передают информацию, которую мы блокируем и не можем получить напрямую. Боль — это важный дополнительный способ восприятия информации, который предупреждает нас, когда наши основные способы восприятия информации не работают. Она предоставляет нам данные, когда мы не обращаем внимания на то, что подвергаемся опасности.

У Фионы, чьи боли в животе сначала приписывали «спастическому колиту», а затем СРК, было менее напряженное детство, чем у Магды. Тем не менее ее постоянный страх, связанный с тем, что она не принимает себя, вызывает сильный эмоциональный резонанс.

«Я считаю, что теперь, будучи взрослым человеком, я понимаю своего отца и то, что он не специально осуждал меня за все, что я делала. Однако он постоянно критиковал и давал оценку. Когда мне было семнадцать лет, я говорила своей подруге из Калгари, что у меня еще не было настоящей работы и что мое резюме не идет ни в какое сравнение с резюме моих брата и сестры. Из-за папы мне всегда казалось более важным, что будет написано в моем резюме. Я не думала просто заниматься тем, что мне нравилось».

«Когда в детстве вам было плохо, вы когда-нибудь обсуждали это с родителями?» — поинтересовался я.

«Физическую боль. Но душевную — никогда. Мне не нравилось об этом говорить. Не знаю почему. Наверное, это слишком личное. Теперь у меня получается это гораздо лучше. Пять лет назад я бы ни за что на свете не стала рассказывать вам об этом».

Когда я брал интервью у Фионы, главным источником стресса в ее жизни был брак. Она жила со своим мужем восемь лет. У нее было двое детей. «Мой муж страдает от депрессии и панических атак. Сколько я его знаю, он всегда испытывал это. Он отличный парень, и я его очень люблю. Он добродушный человек, но заботиться о нем так утомительно. Я стала для него матерью. У меня трое детей: одному тридцать девять лет, другому шесть, а третьему два года».

«Вы осознаете эти проблемы. Возможно ли, что ваша боль отражает что-то еще, на что вы не обращали внимания? Возможно, боли, которые вы испытываете, не столько проблема, сколько ваши внутренние ощущения, которые пытаются вам что-то сказать. Когда вы игнорируете эмоциональные сигналы, ваше тело говорит: „Ладно, вот тебе более ощутимые сигналы“. Если вы не обращаете внимания и на них, то у вас действительно большие проблемы».

Спустя неделю после этого разговора Фиона позвонила мне снова. Она призналась, что у ее мужа была серьезная проблема с наркотиками, которую она долгое время игнорировала. Она подавляла свое беспокойство и гнев в попытке сохранить детскую надежду на то, что он бросит наркотики сам. В результате нашего разговора она начала переосмысливать свою ситуацию.

Среди трех женщин, о которых я рассказываю в этой главе, у Патрисии, которая страдала от синдрома раздраженного кишечника и гастроэзофагеального рефлюкса, было самое трудное с точки зрения психологии детство. Она росла не только отрицая себя, но и с ощущением того, что с самого начала была нежеланным ребенком.

«Я знаю, что была нежеланным ребенком. Не уверена, когда именно я впервые осознала это — будучи подростком или уже во взрослом возрасте. Я думала о том, что говорила мне мама, и поняла, что признаки этого были заметны с самого детства. Тогда я этого не осознавала. Я просто понимала, что чувствовала себя некомфортно. Она всегда говорила: „Знаешь, мне кажется, ты не из нашей семьи. Думаю, в роддоме нам дали чужого ребенка“. Она говорила об этом с улыбкой на лице. Разумеется, когда люди говорят что-то серьезное, они часто делают вид, что шутят».

Пациенты с симптомом раздраженного кишечника чаще других испытывают симптомы во всем теле. Чувствительность к боли — например, при мигрени — проблема, которая часто встречается у пациентов с СРК. Этот факт можно легко объяснить, если понимать, каким образом стрессовые ситуации влияют на сенсибилизацию нервной системы. Повышенная чувствительность к боли может принимать генерализованную форму, как это показывает история болезни Патрисии. Помимо СРК и гастроэзофагеального рефлюкса, Патрисия страдает от других заболеваний, включая интерстициальный цистит и фибромиалгию.

В исследовании, проведенном в Университете Северной Каролины, было установлено, что большинство женщин с СРК подвергались жестокому обращению. Ученые также выяснили, что врач пациента знал о его психологических травмах только в 17 процентах возможных случаев. Когда медицинский подход к лечению исключает историю жизни больных, врачи лишаются эффективных способов лечения. В результате они склонны цепляться за новейшие чудодейственные средства. Наглядным и отрезвляющим примером является случай с недавно выпущенным «чудодейственным препаратом» от синдрома раздраженного кишечника.

24 октября 2000 года «Медикал Пост», еженедельник, который читают многие канадские врачи, опубликовал статью с броским заголовком: «Новый препарат снимает симптомы СРК у женщин». В статье сообщалось о том, что новое лекарство, Алосетрон[27], «в результате клинических испытаний доказало свою безопасность и хорошую переносимость, а также то, что оно мгновенно эффективно снимает боль и облегчает работу кишечника у пациентов с СРК, особенно у женщин с выраженной диареей». Ведущий канадский специалист одобрил этот препарат и выразил надежду на то, что другие последуют его примеру: «У врачей появится потенциально эффективный метод лечения СРК… Пациенты с СРК чувствуют разочарование из-за того, что на самом деле мы не понимаем, что вызывает у них симптомы. Некоторым из этих пациентов не становится легче».

Другой эксперт, заведующий кафедрой медицины одного из канадских университетов, поддержал положительную оценку нового препарата: «Это невероятный прорыв… Таким пациентам больше ничего не остается. Ни один из других препаратов не действует. Вот и всё».

Спустя четыре месяца в «Медикал Леттер», уважаемом еженедельном бюллетене, посвященном лекарственным препаратам, уже сообщалось, что нет доказательств того, что применение Алосетрона имеет какие-либо преимущества перед традиционным методом лечения. Во время приема препарата наблюдалось улучшение, но положительный эффект пропадал спустя неделю после прекращения приема. В «Медикал Леттер» также отмечалось, что у некоторых женщин, принимающих этот препарат, развился ишемический колит — крайне серьезное заболевание, при котором в результате недостатка кислорода, вызванного нарушением кровообращения, возникают повреждения в толстой кишке.

В Соединенных Штатах Алосетрон также встретили с большим восторгом. В феврале 2000 года этот препарат был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA). В конце ноября, спустя всего месяц после публикации восторженной статьи в «Медикал Пост», FDA заставило снять препарат с производства. Многие женщины были госпитализированы с ишемическим колитом. Некоторым из них потребовалась операция. Сообщалось, что по крайней мере в одном случае врачи были вынуждены полностью удалить толстую кишку. Кроме того, были случаи с летальным исходом.

Если при хроническом заболевании вроде СРК назначаются какие-то препараты, то обычно их нужно принимать на протяжении нескольких месяцев или лет. Всегда рискованно принимать новый препарат, безопасность которого в долгосрочной перспективе нельзя проверить к моменту его выпуска в продажу. Врачи и пациенты не обязаны уповать только на лекарства, поскольку полностью доказано влияние психологических факторов при лечении. Было проведено обнадеживающее исследование, которое показало, что даже минимальное психологическое вмешательство может принести пользу: «В одном контролируемом исследовании когнитивно-поведенческого лечения пациентов с синдромом раздраженного кишечника на протяжении трех месяцев проводилось восемь двухчасовых групповых сеансов лечения. Это привело одновременно к увеличению числа эффективных когнитивных и поведенческих стратегий и снижению жалоб на боль в животе. Кроме того, спустя два года после проведения последующего обследования данное улучшение сохранялось»¹⁵.

Магда, врач из Нью-Йорка, справилась с мучительной болью в животе с помощью психотерапии, проработав гнев, который она подавляла. Она также получила специальность, которая больше соответствует ее предпочтениям и личностным особенностям. «Я уже давно не испытываю боли, которая раньше сопровождала меня в течение 80 процентов времени, — говорит она. — За последние два или три месяца я стала чувствовать себя еще лучше. Недавно я чистила холодильник в своем офисе, где стоит пузырек с „Бентулолом“ (лекарство для снятия спазмов кишечника. — Г. М.). Честно говоря, я уже не помню, когда доставала его последний раз. Наверное, много месяцев назад».

Фиона решила серьезно прислушаться к сигналам, которые ей подавал организм с помощью боли в животе. Когда стало ясно, что ее муж не собирается бросать наркотики, она ушла от него. С двумя детьми на руках она переехала в новый город и подала на развод. Она больше не испытывает боли.