Когда тело говорит НЕТ

13. «Свой» или «чужой»: иммунная система в замешательстве

В первом издании классического учебника по медицине «Основы медицинской практики», опубликованного в 1892 году, Уильям Ослер предположил, что ревматоидный артрит «по всей вероятности, развивается на нервной почве». Говоря современным языком, Ослер подразумевал психоэмоциональный стресс. Он указывал на «взаимосвязь данного заболевания с сильным эмоциональным потрясением, беспокойством и горем».

Теоретик медицины Уильям Ослер был, несомненно, самым известным врачом в англоязычном мире. Как утверждает Шервин Б. Нуланд, врач и писатель, Ослер «вероятно, был величайшим преподавателем медицины всех времен и народов». Он преподавал в Университете Макгилла в Монреале, в Медицинской школе Университета Джонса Хопкинса в Балтиморе и в Оксфорде. В Англии за вклад в искусство врачевания он был посвящен в рыцари. Его популярный учебник выдержал 16 изданий — последний раз его переиздавали в 1947 году, спустя 28 лет после его смерти.

В 1957 году К. Э. Дж. Робинсон, специалист по внутренним болезням из Ванкувера, процитировал слова Ослера в небольшой статье, опубликованной в «Журнале Канадской медицинской ассоциации»: «Я был удивлен тем, — писал он, — как часто развитию ревматоидного артрита предшествует хронический или продолжительный стресс… Я считаю, что в случае многих пациентов с ревматоидным артритом первостепенное значение имеет эмоциональный и психологический аспект»¹.

В основе медицинского образования, которое получил доктор Робинсон, все еще лежал гуманный и комплексный подход Ослера. В начале XXI века вы едва ли найдете в популярных медицинских учебниках какие-либо упоминания о стрессе в связи с ревматическими или похожими аутоиммунными заболеваниями, которые сегодня объясняются тем, что иммунная система начинает бороться с собственным организмом. Такое трагическое для миллионов страдающих ревматическими заболеваниями людей упущение абсолютно неоправданно, так как исследования давно доказали взаимосвязь между стрессом и аутоиммунными заболеваниями и позволили нам понять многие физиологические пути их появления.

Внушительный перечень схожих медицинских состояний, которые называются ревматическими заболеваниями, включает в себе ревматоидный артрит, склеродермию, анкилозирующий спондилит и системную красную волчанку (СКВ). При этих и многих других заболеваниях нарушенная иммунная система борется с биологическими структурами собственного организма, особенно с такими соединительными тканями, как хрящи, сухожилия, выстилки суставов и стенки кровеносных сосудов. Для данных заболеваний характерны различные виды воспалений, которые поражают суставы конечностей или спинной мозг, либо внешние участки тела, такие как кожа или слизистая оболочка глаз, либо внутренние органы, такие как сердце или легкие, либо, как в случае СКВ, даже головной мозг.

Многие люди, страдающие ревматическими заболеваниями, отличаются крайней формой стоицизма, который проявляется в глубоко укоренившемся нежелании обращаться за помощью. Часто они молчаливо мирятся с мучительным дискомфортом или озвучивают свои жалобы недостаточно громко, чтобы к ним прислушались, либо противятся идее принимать лекарства, которые облегчают симптомы заболевания.

Женщина по имени Селия, которой немного за тридцать, перенесла артериит, или генерализованное воспаление артерий, — еще одно аутоиммунное заболевание. Она испытывала сильнейшую боль. «Два дня я находилась в такой агонии, что меня буквально выворачивало наружу от того количества „Тайленола“ и „Ибупрофена“, которое я принимала. Моя подруга сказала: „Теперь сдаешься?“ — и отвезла меня в отделение неотложной помощи».

«„Теперь сдаешься?“ — что это значит?» — поинтересовался я.

«Я очень упертая. Когда я болею, у меня всегда появляется страх того, что мне не поверят или увидят во мне ипохондрика».

«Итак, вот вы лежите, не в состоянии пошевелиться из-за мучительной боли, и беспокоитесь о том, что люди подумают, будто вы ипохондрик. Предлагаю на секунду изменить ситуацию. Представьте, что от такой боли страдает ваша подруга, муж или ребенок. Разве вы не стали бы незамедлительно действовать?

«Конечно».

«Тогда к чему двойные стандарты?»

«Не знаю. Наверное, все дело в далеком прошлом. В моем детстве».

Непреклонный стоицизм, который демонстрируют пациенты с ревматическими заболеваниями, — это приобретенная в раннем возрасте копинг-стратегия. Беспокойство Селии всегда было связано с другими людьми. Несмотря на то что в детстве она подвергалась жестокому обращению, свою главную задачу она видела в том, чтобы защитить свою мать от жестоких партнеров. Она боялась, что семье будет не на что жить и того, что окружающие узнают о насилии, которое царит в ее семье.

«Больше всего я беспокоилась о том, что мой брат станет малолетним преступником и с ним произойдет нечто ужасное».

«А как же вы?»

«Мне всегда казалось, что я каким-то образом справлюсь и преодолею это. Я не хочу признавать то, насколько все на самом деле плохо. Я рационализирую ситуацию до той степени, пока не смогу ее принять и преодолеть. Я преуменьшаю».

Обстоятельное медико-психиатрическое обследование людей с ревматоидным артритом, проведенное в 1969 году для филиала Фонда помощи больным ревматоидным артритом и ревматизмом в Мэриленде, показало, что, «несмотря на разнородность состава группы, психологические характеристики, слабые стороны и жизненные конфликты пациентов имели удивительное сходство»². Общей особенностью была псевдонезависимость, которую авторы назвали компенсаторной гипернезависимостью. Твердая убежденность Селии в том, что она способна справиться со всем собственными силами, является защитным механизмом выживания, компенсацией эмоциональных потребностей, на которые в ее детстве никто не обращал внимания. В такой ситуации ребенок выживает, притворяясь перед собой и своим окружением, что все свои потребности он способен удовлетворить самостоятельно. Одна из задач подобного притворства заключается в том, чтобы уменьшить чувствительность к эмоциональному стрессу до того уровня, который ребенок в состоянии вынести. Такая привычка может остаться на всю жизнь.

Компенсаторная гипернезависимость, которая развивается в детстве в результате смены ролей между родителем и ребенком, также объясняет то терпение, с которым Селия переносила физическую боль. Вплоть до того, что подруга была вынуждена везти ее в отделение неотложной помощи со словами «Теперь сдаешься?».

В 1969 году британский психиатр Джон Боулби опубликовал первый том своей фундаментальной трилогии «Привязанность»[31], в которой рассматривается влияние взаимоотношений между родителем и ребенком на развитие личности. «Когда ребенок или подросток берет на себя роль родителя, если это не временное явление, в большинстве случаев это не только признак патологии у родителя, — писал он, — но и причина ее развития у ребенка»³. Такая смена ролей искажает отношения ребенка с окружающим миром. Это серьезная причина для дальнейшего развития психологических и физических заболеваний, так как способствует усилению стресса.

В результате психологических исследований людей с ревматическими заболеваниями были выявлены и другие личностные особенности, в том числе перфекционизм, боязнь собственных вспышек гнева, отрицание враждебности и сильное чувство собственной неполноценности. Мы уже знаем, что подобные черты, согласно имеющимся данным, характерны для «раковых личностей», то есть людей, которые подвержены риску развития PC, БАС или других хронических заболеваний. Ни одна из этих особенностей не является врожденной чертой характера или необратимым изменением личности.

Согласно данным исследования, проведенного в Мэриленд-ском университете, «поразительным открытием в истории взросления этих пациентов была фактическая потеря одного или обоих родителей». Вы, должно быть, уже заметили, как часто в личных историях, рассказанных в этой книге, в детстве наблюдается разлука с родителями, их уход или даже смерть одного из них. Широко распространенным признаком также является эмоциональная депривация — тема, которая часто встречается в научной литературе. Проведенное в 1967 году австралийское исследование больных системной красной волчанкой показало, что «в отличие от контрольной группы, пациенты с СКВ часто сообщали о пережитой в детстве эмоциональной депривации, которая связана с нарушенными отношениями между родителями и детьми в семьях, которые не распадались»⁴.

Как и компенсаторная гипернезависимость, подавление гнева — это одна из форм диссоциации, психического процесса, который формируется в детстве. Ребенок неосознанно вытесняет те чувства или информацию, которые при сознательном восприятии привели бы к неразрешимым проблемам. Боулби называет это явление «защитным исключением». «С целью защиты, вероятнее всего, исключается та информация, которая в случае ее осознанного принятия в прошлом заставила бы человека в той или иной степени страдать»⁵.

Другими словами, рассерженный ребенок сталкивается с неприятием своих чувств родителями. Чтобы сохранить их привязанность, он вынужден прятать гнев внутри, принося ущерб самому себе. Это, в свою очередь, приводит к «сильному чувству собственной неполноценности и низкой самооценке», которые исследователи наблюдают у людей с ревматическими заболеваниями. «Нередко гнев направляется не в сторону взрослого, который его пробудил, а на собственное „я“, — объясняет Боулби. — Это приводит к нездоровой самокритике»⁶.

При аутоиммунных заболеваниях иммунная система борется против собственного организма. В жизни общества — в политической системе — такое поведение считается государственной изменой. Физиологический бунт внутри человеческого организма возникает в результате иммунологической путаницы, которая идеально отражает бессознательную психологическую запутанность относительно того, что является частью собственного «я», а что нет. Когда границы разрушены, иммунные клетки начинают атаковать организм, будто он представляет собой чужеродное тело, точно так же как психика подвергается воздействию направленных внутрь упреков и гнева.

Такая перекрестная спутанность отражает нарушения во взаимосвязанном механизме работы ума и тела внутри нейроиммуноэндокринной суперсистемы, которую мы назвали PNI-системой.

Эмоции тоже дополняют компоненты PNI-системы: эмоции, как и иммунная и нервная системы, защищают организм от внешних угроз; как нервная и эндокринная системы, они обеспечивают удовлетворение необходимых потребностей тела; и, как и все эти системы, они помогают поддерживать и восстанавливать внутреннюю среду организма.

Такие эмоции, как страх, гнев и любовь, точно так же необходимы для выживания организма, как и нервные импульсы, иммунные клетки или работа гормонов. В начале эволюции примитивные реакции притяжения и отталкивания играли значительную роль для жизни и размножения живых существ. Эмоции, как и физические клетки и ткани организма, благодаря которым они появляются, развивались как неотъемлемая часть механизма выживания. Поэтому неудивительно, что основные молекулы, которые связывают и защищают все системы гомеостаза организма, также являются частью психологических реакций. Нейромедиа-торы, в том числе эндорфины, можно обнаружить у самых примитивных существ, у которых отсутствует даже простейшая нервная система. Отвечающие за эмоции структуры не просто взаимодействуют с PNI-системой — они являются существенной частью этой системы.

В седьмой главе уже отмечалось, что цитокины, молекулы-посредники, которые вырабатывают клетки иммунной системы, могут соединяться с рецепторами клеток головного мозга и вызывать изменения в состоянии организма, настроении и поведении. То, что эмоции инициируют изменения в работе иммунной системы, — это всего лишь обратная сторона той же медали. Для того чтобы наглядно продемонстрировать схожие и взаимодополняющие защитные функции эмоциональной и иммунной систем организма, можно сравнить функцию иммунных клеток с ролью эмоций, например гнева.

Почему мы испытываем гнев? В животном мире гнев не является «негативной эмоцией». Животное испытывает ярость, когда что-то угрожает ему или препятствует удовлетворению его базовых потребностей. Несмотря на то что животные не осознают эмоциональные явления, они испытывают эмоции и физиологические изменения, которые вызывает Эмоция I. И конечно, это находит отражение в поведенческих проявлениях, классифицируемых как Эмоция II. Конкретная задача биологических изменений, вызванных Эмоцией I, состоит в том, чтобы подготовить животное к ответной реакции «бей или беги». Поскольку как бегство, так и борьба требуют больших энергетических затрат и создают риск травмирования или смерти, проявления Эмоции II выполняют важную посредническую функцию: они часто способствуют урегулированию конфликта без какого-либо травмирования участников.

Загнанное в угол животное поворачивается к своему преследователю со свирепым выражением ярости. Гнев может спасти его жизнь: он либо способен отпугнуть охотника, либо помогает жертве успешно ему противостоять. Животное также испытывает гнев, когда на его территорию вторгается чужак того же вида, который не входит в его семью, стаю или стадо. Если животные сразу вступят в физическое противостояние за спорную территорию, то одно из них или оба, вероятнее всего, получат телесные повреждения. Природа обеспечивает разрешение конфликта, стимулируя животных демонстрировать проявления гнева: оскал зубов, грозные телодвижения, угрожающие звуки. Животное с наиболее пугающим видом часто побеждает, при этом оба соперника остаются целыми. Для того чтобы правильно использовать гнев, организм должен понимать, представляет ситуация угрозу или нет. Необходимо провести основополагающее различие между собой и чужаком. Если я не знаю, где начинаются и заканчиваются мои собственные границы, я не смогу понять, когда в их пределы вторгается нечто потенциально опасное. Чтобы провести необходимые различия между знакомым и чужим или безобидным и потенциально опасным, требуется точное понимание своего «я» и того, что к нему не относится. Гнев представляет собой как способ распознавания чужого и опасного, так и ответную реакцию на это.

Первоочередная задача иммунной системы также заключается в том, чтобы отличать «своих» от «чужих». Поэтому иммунная защита тоже начинается с распознавания. Распознавание — это сенсорная функция, которую нервная система выполняет с помощью органов чувств. Мы можем с полным правом сказать, что иммунная система представляет собой отдельный орган чувств. Любой сбой иммунной системы, связанный с распознаванием, подвергает нас большей опасности, чем нарушение наших способностей видеть, слышать, осязать или чувствовать вкус. Еще одна функция нервной системы — запоминание информации. Иммунная система должна обладать памятью: ей необходимо помнить, что во внешнем мире является благоприятным и питательным, что нейтральным и что потенциально токсично.

Под пристальным контролем родителей младенец и малыш исследуют окружающий мир, пытаясь понять, что съедобно, а что нет; что приятно, а что причиняет боль; что опасно, а что безвредно. Полученная информация сохраняется в банке памяти развивающегося мозга. Иммунной системе также необходимо обучение. Иммунная система сохраняет полученную информацию в клетках, которые запрограммированы на то, чтобы мгновенно напоминать о любой ранее обнаруженной угрозе. Точно так же как нервная система должна сохранять способность к обучению на протяжении всей жизни, так и иммунная система способна формировать новые «воспоминания» путем создания копий иммунных клеток, специально обученных распознавать любую новую угрозу.

Учитывая то, что иммунные клетки находятся в кровотоке, а также во всех тканях и участках тела, можно рассматривать иммунную систему как «блуждающий мозг», оснащенный для распознавания чужеродных веществ. Органы чувств — глаза, уши и вкусовые луковицы, которые снабжают информацией этот «блуждающий мозг», представляют собой рецепторы на поверхности иммунных клеток, настроенные на то, чтобы отличать полезное от вредного. Иммунная система определяет «свое» с помощью так называемых аутоантигенов на мембранах здоровых клеток организма. Иммунные рецепторы безошибочно распознают эти молекулы. Аутоантигены — это белки, которые можно обнаружить в клетках любого типа. В чужеродных организмах и веществах отсутствуют такие аутоантигенные маркеры, благодаря чему иммунная система выявляет их и атакует. Мы только начинаем узнавать все многообразие аутоантигенов. «Есть большая вероятность, что в будущем появится еще больше аутомаркеров», утверждается в статье журнала «Сайенс»⁷.

Лимфоциты, чья задача состоит в том, чтобы «запоминать» чужеродные антигены, представляют собой Т-клетки, которые созревают в тимусе. В человеческом организме их насчитывается около триллиона. Они и другие иммунные тельца «должны научиться терпимо относиться к каждой ткани, клетке и белку в организме. Они должны уметь отличать гемоглобин, который находится в крови, от инсулина, который выделяет поджелудочная железа, и от стекловидного тела, что, в отличие от вышеперечисленного, находится в глазу. Они должны уметь противостоять бесчисленному множеству различных инвазивных организмов и при этом не атаковать собственный организм»⁸.

Обсуждение механизмов, с помощью которых различные иммунные клетки распознают враждебные микроорганизмы или другие вредные вещества, и то, как эскадроны иммунных клеток программируются на уничтожение таких захватчиков, выходит за рамки данной книги. Многое еще только предстоит узнать, а то, что уже известно, включает чрезвычайно сложную последовательность биохимических процессов, взаимодействий и последствий. Здесь нам необходимо понять общие функции иммунитета и эмоций: во-первых, наряду с «осознанием» себя происходит осознание чужого; во-вторых, восприятие полезной информации и распознавание угроз; и наконец, принятие благоприятных раздражителей и одновременно способность сдерживать или устранять опасность.

Когда способность психики отличать «свое» от «чужого» блокируется, это нарушение обязательно сказывается на физиологии организма. Подавленный гнев приведет к нарушению иммунитета. Неумение успешно выражать свои чувства и разбираться в них, а также склонность удовлетворять потребности других людей, не задумываясь о собственных, — распространенная модель поведения среди людей, у которых развиваются хронические заболевания. Такие копинг-стратегии говорят о размывании границ, смешении «своего» и «чужого» на психологическом уровне. Такая же путаница будет происходить на уровне клеток, тканей и органов тела. Иммунная система приходит в серьезное замешательство и в значительной степени теряет способность защищать организм от опасности.

Как правило, иммунные клетки, которые воспринимают собственные вещества организма как чужеродные, немедленно уничтожаются или инактивируются. Если атакующие сами себя иммунные клетки не будут уничтожены или обезврежены, они станут нападать на ткани организма, которые изначально должны были защищать. В результате могут появиться аллергические реакции или аутоиммунные заболевания. И наоборот, если здоровые иммунные клетки разрушаются радиацией, препаратами или, например, вирусом ВИЧ, то организм теряет защиту от инфекций или неконтролируемого роста опухолей. Нарушение иммунной системы в результате хронического эмоционального стресса может дать тот же эффект.

Взаимосвязь между самоподавлением и мятежом иммунной системы была продемонстрирована в исследовании 1965 года, в рамках которого изучались здоровые родственники женщин, страдающих ревматоидным артритом. Антитела, как правило, выделяются только в ответ на вторжение микробов или потенциально опасных чужеродных молекул. Один из признаков ревматоидного артрита, который можно обнаружить при клинических анализах, — наличие направленных против собственных тканей организма антител, которые высвобождает запутавшаяся иммунная система. Это называется ревматоидным фактором, или РФ. Его выявляют у более чем 70 процентов пациентов с ревматоидным артритом. Он также может присутствовать у людей, у которых отсутствуют какие-либо заболевания. Цель именно этого исследования заключалась в том, чтобы выяснить, связаны ли определенные личностные особенности с наличием данных антител, даже при отсутствии заболевания.

В исследовании принимали участие 36 взрослых женщин и подростков, у которых не было ревматических заболеваний. Среди них у 14 объектов исследования были обнаружены антитела к РФ. В отличие от женщин без антител, РФ-позитивная группа набрала гораздо больше баллов в психологических тестах, измеряющих уровень подавления гнева и степень обеспокоенности относительно социальной приемлемости своего поведения. Они также набрали больше баллов в тесте, определяющем такие черты, как «уступчивость, застенчивость, добросовестность, религиозность и склонность к морализму».

Наличие данных антител у этой группы участников исследования указывает на то, что подавление эмоций уже запустило иммунологическую реактивность против собственного организма, хотя и не привело к непосредственному развитию заболевания. Можно предполагать, что если в жизни этих женщин будут происходить новые стрессовые события, то они могут спровоцировать еще более активный мятеж иммунной системы, запустить воспалительные процессы и фактически вызвать болезнь. Исследователи пришли к выводу, что «эмоциональные потрясения вкупе с ревматоидным фактором способны привести к развитию ревматического заболевания»⁹. Ревматоидный артрит также может развиваться без антиидиотипических антител к РФ. Как и следовало ожидать, в таких случаях уровень стресса должен быть выше — это обнаружили в другом исследовании¹⁰.

Анализ научной литературы, проведенный в 1987 году, показал, что «совокупность данных, взятых из различных научных исследований, убедительно доказывает, что психологический стресс провоцирует, обостряет и в итоге вызывает развитие ревматоидного артрита»¹¹.

Каким образом стресс вызывает аутоиммунные заболевания, можно увидеть на примере Рэйчел, молодой еврейской девушки. Первый эпизод ревматоидного артрита у нее произошел в связи с событием, которое напомнило ей о полученной в детстве эмоциональной травме.

В детстве Рэйчел всегда находилась в противоборстве со своим старшим братом, которого, по ее мнению, родители любили больше. Когда семья распалась, особенно остро она ощущала то, что от нее отвернулся отец: «Я всегда была человеком второго сорта, — говорит она. — Он хотел проводить время только с моим братом. Я до сих пор помню, когда совсем одна шла за полквартала от них, а отец в это время, приобняв моего брата за плечи, шел впереди. Помню, как мне всегда приходилось садиться на заднее сиденье. Несколько лет назад мама рассказала мне, что отец согласился принять не только брата, но и меня в своем доме в Чикаго лишь после того, как она сказала ему: „К тебе едут либо оба ребенка, либо никто“. Я всегда была нежеланной гостьей».

По словам Рэйчел, в детстве она была типичной «пай-девочкой, которая не доставляла никаких хлопот» — ко-пинг-стратегия, которую она перенесла и во взрослую жизнь. Два года назад во время Рош ха-Шана, празднования еврейского Нового года, она гостила у матери и готовила ужин для всей семьи. Она торопилась, чтобы успеть уйти до того момента, как придет брат, который в самый последний момент решил присоединиться к семейному ужину. «Он не хотел находиться в моей компании, поэтому мы договорились, что я поеду к маме пораньше и помогу ей приготовить ужин. А в четыре часа уеду, чтобы он, невестка и племянница смогли провести остаток Рош ха-Шана с моей матерью».

«Я правильно понимаю? — прервал я. — Вы говорите, что вы приезжаете туда, готовите еду, берете на себя все хлопоты, а затем уходите, чтобы другие смогли вместе провести приятный вечер и насладиться вкусными блюдами? Почему вы согласились на это?»

«Ведь это Рош ха-Шана, и мне казалось, что в такой момент все должны быть вместе».

«И что произошло?»

«Когда я находилась у матери, я почувствовала невероятную боль в теле. Меня отвезли в больницу. Артрит поразил мою ногу, и я не могла ею пошевелить. Обычно я не кричу от боли. Но в этот раз, я уверена, весь приемный покой слышал мои крики. Уже на следующий день я вернулась в больницу, потому что теперь боль ощущалась во всем теле. Я не могла пошевелиться. Даже когда меня посадили в инвалидную коляску, я орала как ненормальная».

Стресс влияет не только на развитие и обострение ревматических заболеваний, но и на степень их тяжести. В 1967 году началось исследование пятидесяти молодых людей, у которых недавно диагностировали ревматоидный артрит; за ними наблюдали в течение пяти лет. Вначале исследователи изучали психосоциальные факторы стресса, предшествующие заболеванию. Дважды в год все пациенты проходили обследование, им также ежегодно делали рентгеновские снимки запястий и кистей рук — участки, которые чаще всего поражает болезнь. В конце исследования участников распределили на несколько категорий в зависимости от степени повреждения тканей организма: у первой категории участников во время медицинского осмотра не было обнаружено отеков или разрушения целостности костей, так называемой эрозии; у второй был отек мягких тканей, но без эрозии костей; у третьей — эрозия костей в запястьях и на кистях руках. Результаты исследования были опубликованы в «Американском медицинском журнале». Исследователи отмечали, что у участников, которые в итоге оказались в третьей категории, в начале исследования «на этапе тестирования отмечалось гораздо больше психосоциальных факторов стресса, связанных с развитием заболевания»¹².

Большая часть интервью, которые я использовал для написания этой книги, проходили дома у моих собеседников. Гила, страдающая ревматоидным артритом 51-летняя женщина, настояла на том, чтобы встретиться в ближайшем «Макдоналдсе». Она является наглядным примером пациента, который описывается в психологической литературе: «склонный к самопожертвованию и перфекционизму, стеснительный и замкнутый».

Гиле поставили диагноз в 1976 году, когда она заболела полимиозитом, генерализованным воспалением мышц. К тому моменту, когда Гила обратилась за медицинской помощью, она потеряла большую часть мышечной массы на плечах и бедрах. Ее дыхательные мышцы были настолько ослаблены, что она едва дышала. Она не могла поднять руку или ногу или проглотить таблетку без стакана воды. После осмотра врача ее немедленно госпитализировали для проведения курса вводимых внутривенно кортикостероидов: «Врач сказал, что я ходячий труп. Удивительно, что я вообще могла ходить в таком состоянии. Когда я дула в специальную трубку во время проведения функционального теста легких, стрелка оставалась на месте. Ни малейшего колебания. Но я пыталась компенсировать. Понимаете… Я не осознавала происходящего. Во время ходьбы я не замечала, что я размахиваю ногами, а не поднимаю их».

«Как вы считаете, почему вы этого не замечали?»

«Наверное, у меня было полно дел. Я сильно уставала. Я все время носилась со своими маленькими детьми, а у меня их двое».

«Мне интересно, почему вы хотели встретиться со мной в „Макдоналдсе“».

«Дома я всегда беспокоюсь о том, все ли у меня убрано. Все должно выглядеть чисто и опрятно. Если кто-то из гостей замечает в моем доме пыль, то…»

«Вы говорите не о чистоте, а об идеале. Человек не способен полностью избавиться от пыли, вы согласны? Пыль — это часть жизни. И когда вы не можете это принять, все должно быть безупречно. Вы ко всему так относитесь?

«Да. До того, как у меня появился ревматоидный артрит, все было еще хуже… Мои тетки прозвали меня суперженщиной. Муж уезжал за город, он проходил стажировку на лесопилке. А я оставалась здесь с двумя детьми на руках. Я работала, и работала сверхурочно, ведь мы совсем недавно купили дом. Иногда я вкалывала по десять часов в день, семь дней в неделю».

«Чем вы занимались?»

«Раньше я работала на почте. Но мне нравилась эта работа».

«Вам нравилось работать по десять часов в день семь дней в неделю?»

«Я ходила на работу как на праздник. Мне нравилось общаться с коллегами. Я подружилась с управляющим; никто не вставлял мне палки в колеса. Хотя казалось, что всем вокруг уже осточертела эта работа, у меня не укладывалось в голове, почему коллеги скучают и жалуются. Я ведь отлично провожу время. Наверное, это одна из первоначальных причин, почему у меня вообще появился ревматоидный артрит. Думаю, что я жестоко с собой обращалась. Я работала, не зная отдыха, и не высыпалась».

Кроме работы и ведения домашнего хозяйства, Гила также считала необходимым поддерживать в безупречном состоянии сад и задний двор. Ее дом располагался между домами двух пенсионеров, чьи дворы выглядели идеально, и она переживала о том, что если будет пренебрегать своим садом, то их дома упадут в цене: «Безукоризненный порядок — они стригли газон каждую неделю. Чтобы не отставать, мне приходилось также еженедельно стричь газон». Кроме того, она очень хотела, чтобы ее дети воспользовались теми возможностями, которые она в свое время упустила. По выходным она водила их на занятия по фортепиано, уроки пения, балет, народные танцы и в спортивные секции.

Все это Гила делала без малейшей помощи со стороны мужа, да еще работала на почте в дневную смену с 16:30 до 1:00. Долгие годы она спала по четыре часа в сутки. «Когда я заболела ревматоидным артритом, мой физиотерапевт сказал: „Когда почувствуете боль, сделайте перерыв. Вы должны отдохнуть, потому что ваше тело говорит вам, что необходимо остановиться“. Я так и делала. Но проблема в том, что теперь я не могу вести домашнее хозяйство так же, как делала это прежде. Раньше я пылесосила через день или даже дважды в день. Теперь пылесосит только муж, потому что я больше не в состоянии этим заниматься. И я недовольна тем, как он это делает. Иногда я повторно делаю уборку после него, хотя он об этом не знает. Я просто добавляю последние штрихи. Мой дом уже не такой чистый и аккуратный, как прежде».

Гила выросла на Филиппинах, и вы уже наверняка догадались, в каких условиях. Она была старшей из восьмерых детей и стала для них нянькой. Родители безжалостно ее критиковали. Когда что-то шло не так, ей устраивали хорошую трепку.

«У меня была астма. И каждый раз, когда мне устраивали взбучку, у меня начинался приступ астмы. И каждый раз, когда начинался приступ астмы, мама говорила: „Это Бог наказывает тебя за твое дурное поведение. За то, что ты не выполнила свою работу; за то, что дерзишь в ответ“. Тогда я старалась выполнять всю работу. Я не нарочно плохо себя вела. Я делала все, что было в моих силах, а когда что-то забывала, меня снова наказывали. Иногда у меня просто не получалось сделать что-то именно так, как хотела мама. Она тоже перфекционистка».

В первые годы брака муж Гилы избивал ее. Позже физическое насилие переросло в эмоциональное безразличие, но он все еще также был патологически ревнив и одержим контролем.

Несмотря на то что во время работы с Гилой некоторые физиотерапевты поднимали вопрос о стрессе, никто из врачей, лечивших ее от ревматоидного артрита, ни разу не поинтересовался ее личной жизнью или психологическим состоянием. Мудрость сэра Уильяма Ослера затерялась в огромном «бермудском» треугольнике современной врачебной практики.

После того как Гила заболела, она пришла к выводу, что ей необходимо поработать над своим психологическим состоянием. Она поняла, что эта болезнь, хотя и нежелательная, возможно, пытается ее чему-то научить. Система здравоохранения не могла ей в этом помочь. По собственной просьбе Гила получила направление к психиатру. «Он сказал, что мне не стоит так сильно расстраиваться и я должна относиться к своему мужу так, будто он мой старший сын. Я больше не возвращалась. Мне нужен был не третий сын. Мне нужен был муж».

У женщин с ревматоидным артритом в периоды стресса наблюдались серьезные нарушения работы иммунной системы, но тем из них, кто был счастлив в браке, удавалось избежать таких обострений болезни, как воспаление и боль¹³. Другое исследование показало, что повышение уровня стресса, вызванное отношениями между супругами, взаимосвязано с усилением воспаления в суставах¹⁴.

Подобные результаты исследований не вызывают удивления. Напоминаю, стресс — это ответная реакция организма на угрозу. Лабораторные исследования доказали, что многие органы и ткани организма становятся сильнее подвержены воспалительным процессам и возможному ущербу во время или после ситуаций, которые воспринимаются как угрожающие¹⁵. Раздражители, которые расцениваются как потенциально опасные, способны мгновенно вызывать расширение кровеносных сосудов, отек, кровотечение, повышенную восприимчивость к повреждению тканей организма и пониженный болевой порог. У испытуемых такие изменения можно немедленно вызвать с помощью методов проведения опроса, которые усиливают восприятие угрозы.

Есть несколько возможных путей проявления сильного психологического давления в виде воспалительных процессов в суставах, соединительных тканях и органах тела. Одно из правил древнеримского медика Галена, который жил во II веке н. э. и внес весомый вклад в медицину, гласило, что любая часть тела при помощи нервных связей способна оказывать воздействие на другие его части. Стремительные изменения в организме, возникающие в ответ на стресс, несомненно, происходят благодаря мгновенной реакции нервной системы. Нейронные разряды, образующиеся в головном мозге, могут стимулировать отдаленные нервные окончания, чтобы высвобождать мощные провоспалительные молекулы, способные вызывать повреждение суставов за счет гиперактивности иммунных клеток. Некоторые химические вещества нервно-паралитического действия также представляют собой сильнодействующие раздражающие агенты, которые вызывают боль. При аутоиммунных заболеваниях как в жидкости воспаленных суставов, так и в кровотоке содержится повышенное количество некоторых из этих веществ. В случае Рэйчел именно этот чрезвычайно быстрый механизм, вероятнее всего, привел к резкому проявлению симптомов артрита, когда она делала приготовления для ужина в честь празднования Рош ха-Шана, на котором ей нельзя было присутствовать. Тяжесть проявленных во время первого приступа симптомов говорит о серьезности эмоциональной реакции, которую она подавляла, в связи с ситуацией с братом.

Хронические проявления аутоиммунного заболевания затрагивают всю PNI-суперсистему, особенно нейроэндоиммун-ные взаимосвязи. Предположение о том, что вызванный стрессом дисбаланс PNI-системы является физиологической причиной появления и обострения аутоиммунных заболеваний, основывается на многочисленных данных научных исследований.

В контексте данной книги изучение множества возможных механизмов, посредством которых стресс воздействует на PNI-систему и вызывает аутоиммунные заболевания, требует описания слишком большого количества деталей. Достаточно сказать, что в результате постоянного чрезмерного раздражения стрессовая система организма, и в особенности выработка главного гормона стресса кортизола, становится несбалансированной. Напомню, что нормальная секреция кортизола надпочечниками регулирует работу иммунной системы и подавляет воспалительные реакции, которые запускают продукты иммунных клеток. При ревматоидном артрите уровень кортизола при реакции на стресс ниже, чем обычно: в таком случае мы понимаем, почему нарушается работа иммунной системы и появляется избыточное воспаление. С одной стороны, иммунная система выходит за пределы обычного контроля и атакует организм, вызывая воспаление. С другой стороны, необходимые противовоспалительные ответные реакции организма ослаблены и неэффективны.

И конечно не случайно, что при лечении всех аутоиммунных заболеваний всегда используется одно и то же средство — адреналовые кортикостероиды, кортизол, а точнее, его синтетический аналог. Кортизол — это главный гормон, который вырабатывается в результате реакции организма на стресс. Как показывают исследования, в результате воздействия хронического стресса он подвергается наибольшей дисрегуляции. Аутоиммунные заболевания соединительной ткани, от СКВ и ревматоидного артрита до склеродермии и анкилозирующего спондилита, происходят за счет истощения и нарушения естественных механизмов организма по управлению стрессом.

Истощение — именно это слово пришло мне на ум, когда мой бывший пациент с анкилозирующим спондилитом описывал свою жизнь до и после появления этого заболевания.

Роберт — известный руководитель профсоюза Британской Колумбии. Я брал интервью у него в офисе. Роберт, крупный и учтивый мужчина лет сорока, обладает звучным голосом и хорошим чувством юмора. Когда ему нужно повернуть голову, чтобы ответить на телефонный звонок или посмотреть на вас, он поворачивается всем корпусом. Его позвоночник фактически обездвижен. «У меня отморожено все, от шеи до задницы», — говорит он.

Когда ему исполнилось двадцать пять лет, Роберт начал испытывать боль в пятках, после чего последовали двена~ дцать лет непрекращающейся боли в плечевых и ключичных суставах. Несколько раз он обращался к врачам, но вскоре бросил это занятие. «Они постоянно говорят вам, что это то да се, или, напротив, что это не то и не другое. Они не приносят утешения. Как вы намерены поступить в дальнейшем?» После пяти лет боли в бедре и ногах он наконец пришел на прием к ревматологу.

«Я так часто старался использовать только левую ногу, что однажды ночью, когда я лежал в кровати, моя супруга заметила, что одна нога была меньше другой — уменьшились мышцы, поскольку я ее не использовал. Конечно, она впала в истерику и заставила меня пойти к врачу».

За двенадцать лет, от момента появления первых симптомов и до постановки диагноза, Роберт никогда не пропускал работу. Во многих отношениях у него была обычная жизнь. Каждый профсоюзный работник, которого я лечил за все время своей врачебной практики, был невероятно перегружен работой. Все они испытывали огромную нехватку времени, не говоря уже о стрессе, который присущ такого рода работе, — с постоянными конфликтами и политикой, ненормированным графиком, собраниями и бесконечным кругом обязанностей. «В профсоюзном движении у нас просто отличные пенсионные программы, — говорит Роберт. — У нас прекрасные пенсионные программы, потому что никто не доживает до 65 лет, чтобы забрать свои пенсии… Ну, или доживают лишь единицы! Вот почему пенсионный план для тех из нас, кто состоит в профсоюзе, такой эффективный. Никто не уходит на пенсию».

До появления ревматического заболевания Роберт ежегодно проезжал по всей Северной Америке по 160 000 километров. В 1976 году, который он называет худшим годом своей жизни, он провел в дороге 4,5 месяца подряд. «За все это время я ни разу не переступил порог родного дома. Я работал над забастовкой на юге США, поскольку состоял в международном профсоюзе и был единственным, кто обладал необходимыми навыками. Я ездил в Арканзас, Оклахому и Джорджию, работая по 12–14 часов в день, шесть дней в неделю». А «все оставшееся время» он высыпался.

«Что происходило в вашей личной жизни?»

«Жена, двое детей. Работа в профсоюзном движении всегда разрушает браки. Все мои друзья женились не по одному разу. С некоторыми парнями я начал работать еще в 1973 году — некоторые из них уже мертвы, у других было по два или три брака, а у одного мужика — целых пять! Такая работа просто сжирает тебя, а затем выплевывает.

Вас никогда не бывает дома. Вы не вносите свой вклад в семейные отношения. Теперь я ужасно жалею об этом. В то время я был слишком глуп, чтобы волноваться по этому поводу. Я не ценил, что имел. Сейчас я наладил близкие отношения со своими детьми, но они уже выросли. Я плохо помню, каким был мой сын в детстве или подростковом возрасте; ну, у меня хотя бы остались фотографии. Я даже не осознавал, что у меня есть дочь, пока ей не исполнилось двадцать.

Наверное, я считал, что это в порядке вещей, ведь все вокруг делали то же самое. Это было частью культуры. Неудавшиеся браки и пьянки были обычным явлением. Я стал первым среди своих коллег, кто бросил пить».

Роберт утверждает, что склонен к зависимостям. «Не только от работы. Выпивка, наркотики, женщины, азартные игры — полный набор. Я не пил начиная с 19:40 вечера 2 сентября 1980 года. Тогда я сделал последний глоток пива. Я устал просыпаться, лежа на полу с прилипшим к ковру языком и чувствуя себя как мешок дерьма. Я также предпринимал 132 попытки бросить курить. Проблема в том, что 133 раза я снова брался за сигарету. Эту зависимость мне так и не удалось преодолеть».

Роберт решил вступить в профсоюзную организацию и до сих пор там работает, потому что это дает ему возможность менять к лучшему жизнь других людей и бороться за создание справедливого, равноправного общества. «Вот почему ты никогда не говоришь „нет“. Всегда можно сделать что-то еще. Перечень беззаконий не становится короче. Мне очень повезло иметь возможность внести свой вклад в улучшение мира».

Теперь Роберт научился говорить «нет» чрезмерным требованиям. Что интересно — и, возможно, не случайно, — он обнаружил, что его анкилозирующий спондилит с полным слиянием ребер и позвонков принес ему неожиданную пользу в том, что касается проявления эмоций.

«У меня есть преимущество перед другими в плане выражения гнева. Я отлично владею языком. Я никогда ни на кого не ору. Мне не нужно кричать, ведь я могу передать все словами, просто контролируя свое дыхание. Один из плюсов АС — ваши ребра заблокированы как спереди, так и сзади». Роберт объясняет, что, когда люди расстраиваются и теряют способность контролировать свой гнев, они дышат поверхностно. Они используют межреберные мышцы, чтобы раздуть грудную клетку и, таким образом, втянуть воздух в легкие. АС не позволяет этого сделать.

«Для того чтобы повысить голос и лучше контролировать то, как вы говорите, вам приходится дышать диафрагмой. Вы так не дышите — вы дышите неглубоко, и ваши ребра раздвигаются. Мой живот втягивается и вытягивается, потому что я вынужден дышать диафрагмой. Диафрагма обеспечивает гораздо лучший мышечный контроль, нежели верхняя часть ребер». Она также помогает лучше контролировать свои эмоции и улучшает снабжение кислородом участков мозга, ответственных за мыслительные процессы.

«Раньше мне приходилось работать над этим. Когда мои ребра затвердели, другого выбора не осталось. Самое интересное, что преподаватели, обучающие дыханию йогов, всегда говорят, что надо дышать с помощью диафрагмы. Это полезно для здоровья. АС вынуждает вас так делать.

Это дает мне ясность ума. Большинство людей начинают кричать, когда злятся. Таким образом они выражают свой гнев. Когда я дышу диафрагмой, мне приходится говорить короткими предложениями, я могу сокращать слова и доносить свою точку зрения без крика. Управляя дыханием, вы получаете возможность контролировать свой гнев и вспыльчивость — и под „контролем“ я подразумеваю возможность использовать это, чтобы добиться желаемого».

Во время разговора с Робертом я был поражен удивительной способностью природы преподавать нам во взрослом возрасте с помощью болезни те жизненные уроки, которые в идеале должны быть усвоены в детстве, когда нет проблем со здоровьем.

Одно исследование указало на интригующую вероятность того, что даже болезненное воспаление при ревматоидном артрите может выполнять защитную функцию: болезненность суставов сильно коррелировала с уменьшением стрессовых ситуаций неделю спустя. «Полученные результаты имеют важное значение для врачебной практики, — сделали вывод исследователи. — Функциональная взаимосвязь между ситуациями социального конфликта и болью в суставах указывает на гомеостатическую систему, в которой негативное социальное взаимодействие регулируется при помощи обострения болезни»¹⁶.

Другими словами, вспышка заболевания заставляла пациентов избегать стрессовых взаимодействий. Организм говорит «нет».