Кома

Понеделник, 23 февруари, 13:53 ч.

Закусвалнята в Мемориалната болница не се различаваше от тези в хиляди други болници. Стените бяха мръсножълти, като полети с горчица, а таванът — облицован с долнокачествени акустични плафони. Топлите ястия бяха наредени върху дълга Г-образна маса, в единия край на която стояха натрупани изпоцапани кафяви табли.

Отличното качество на обслужването в болничните клиники не включваше предлаганата храна в закусвалнята. Първото нещо, което нещастният клиент виждаше на влизане, беше салатата от маруля, винаги смачкана като мокра книжна салфетка. За да се подсили неприятното впечатление, салатите бяха наредени една върху друга.

Топлите ястия представляваха сложна загадка. Толкова много от тях имаха еднакъв вкус, че човек трудно можеше да ги различи. Само морковите и царевицата правеха изключение. Морковите имаха специфично неприятен вкус, а царевицата изобщо нямаше вкус.

Към два без петнайсет следобед закусвалнята беше почти празна. Малкото хора вътре бяха предимно кухненски работници, които си почиваха след големия наплив по време на обедната почивка. Въпреки лошата храна закусвалнята беше много посещавана, защото бе единствена. На малко хора в болничния комплекс почивката за обед беше повече от трийсет минути и времето просто не стигаше да се ходи другаде.

Сюзан посегна към салатата, но като видя увехналата маруля, я остави обратно. Белоус се запъти направо към сандвичите.

— Няма какво толкова да развалят на сандвича с паламуд — извика към нея той.

Тя огледа топлите ястия и отмина. По примера на Белоус си взе сандвич с паламуд.

Жената, която би трябвало да стои зад касата, не се виждаше никъде.

— Хайде — махна Белоус, — нямаме много време.

С чувството, че е крадец (понеже не беше платила), Сюзан го последва до една маса и седна. Сандвичът беше отвратителен. Кой знае защо, от паламуда се беше изцедила твърде много вода и безвкусният бял хляб бе подгизнал. Но тя беше прегладняла, а това все пак бе храна.

— В два часа имаме лекция — подхвърли Белоус с пълна уста. — Затова си хапни здраво.

— Марк?

— Ъхъ. — Белоус гаврътна наведнъж половината от млякото. Като нищо можеше да спечели някое състезание по бързо ядене.

— Марк, нали няма да се обидиш, ако пропусна първата ти лекция по хирургия? — Очите й блестяха.

Останалата половинка от сандвича измина само част от пътя си към устата на Белоус, защото ръката му спря и той изгледа Сюзан. За миг му се стори, че тя флиртува с него, но после отхвърли тази мисъл.

— Да се обидя? Не, защо питаш? — Имаше неприятното чувство, че го използват.

— Ами мисля си, че не бих могла да изслушам цяла лекция точно сега — каза тя и отвори млякото си. — Малко съм разстроена от тази история с Бърман… „История“ дори не е точната дума. Но както и да е, аз наистина съм много изнервена; не бих издържала цяла лекция. Ако сама се заема с нещо, ще ми мине по-бързо. Мислех си, че бих отишла в библиотеката да потърся материали за усложненията при анестезия. Това ще ми даде възможност да започна своето „малко“ проучване, както и да подредя тазсутрешните събития в ума си.

— Би ли желала да поговорим? — попита я той.

— Не, ще се оправя, наистина. — Сюзан беше изненадана и трогната от неочакваната му загриженост.

— Лекцията не е от съдбовно значение. Ще представлява нещо като увод от един заслужил, вече пенсиониран професор. След нея бях планувал да ви заведа в отделението, да се запознаете с пациентите си.

— Марк?

— Какво?

— Благодаря ти.

Сюзан се изправи, усмихна му се и си тръгна.

Белоус пъхна остатъка от сандвича в устата си и го задъвка от дясната страна. После го прехвърли и на лявата буза. Недоумяваше за какво точно му благодари Сюзан. Наблюдаваше я как премина през закусвалнята и остави таблата си на рафта, като взе остатъка от сандвича и млякото си, преди да излезе. На вратата се обърна и му махна. Той махна в отговор, но докато вдигне ръка, тя вече беше изчезнала.

Белоус се огледа смутено дали някой е забелязал жеста му. Отпусна ръка върху масата и се замисли. Трябваше да признае, че Сюзан го привлича по някакъв приятен, стимулиращ начин и му напомня какво е изпитвал някога, в началото на кариерата си: вълнение и тревожно нетърпение. Във въображението му неочаквано изплуваха някакви романтични картини, в които тя неизменно присъстваше. Веднага се укори, че се държи хлапашки.

Белоус понесе таблата си към количката за мръсни чинии и пътем допи млякото си на една огромна глътка. Питаше се дали ще се осмели да покани Сюзан да излезе с него. Имаше два проблема. Първият бе свързан със специализацията и Старк. Нямаше представа как би реагирал завеждащият, ако научи, че някой от специализантите е определил среща на прикрепена към него студентка. Не беше сигурен дали изобщо си струва да се притеснява. Старк наистина предпочиташе семейните специализанти, защото си мислеше, че на тях може да се разчита. Това според Белоус беше чиста глупост, но вероятността връзката между него и една студентка да се запази в тайна беше много малка. Скоро Старк щеше да научи, от което Белоус не очакваше нищо добро. Вторият проблем беше самата Сюзан. Тя несъмнено беше интелигентна. Но можеше ли да бъде нежна? Вероятно бе твърде заета, прекалено вглъбена и много амбициозна. Съвсем не му се щеше да губи и без това оскъдното си свободно време за някаква студена и скована интелектуалка.

Ами той самият? Би ли съумял да предразположи едно интелигентно момиче с неговата професия, дори ако то се окажеше нежно и обичливо? Беше излизал с няколко сестри, но това бе друго, защото тяхната професия, макар и свързана с лекарската, все пак бе нещо различно от нея. Ала никога не беше канил на среща лекарка, макар и бъдеща. Самата мисъл му се стори обезпокоителна.

На излизане от закусвалнята Сюзан за пръв път през този ден почувства задоволство, защото можеше да насочи усилията си към конкретна цел. Нямаше точна представа как ще изследва проблема за продължителната кома след анестезия, но го приемаше като предизвикателство за интелекта си, което изискваше да се приложат научни методи и правилни разсъждения. За пръв път този ден си помисли, че двете години в Медицинския институт не са напразно пропилени. Като начало реши да се занимае с литературата в библиотеката и болничните листове, особено на Грийнли и Бърман.

Близо до закусвалнята се намираше и магазинче за сувенири. Беше приятно място, обслужвано от миловидни застаряващи жени от предградията, облечени в кокетни розови престилки. Витрините, разделени с вертикални колони, придаваха на магазинчето вид на лятна вила насред оживената болница. Сюзан бързо намери това, което търсеше — малък бележник. Тя пусна покупката в джоба на бялата си престилка и тръгна към интензивното.

Там отново беше тихо както преди сърдечния блок на Нанси. Яркото осветление беше намалено. В момента, в който тежката врата се затвори зад гърба й, Сюзан изпита същото безпокойство, същото чувство на неопитност. Отново й се прииска да си отиде, преди нещо да се е случило, преди да са й задали най-простия въпрос, на който тя несъмнено щеше да отговори с едно унизително „не зная“. Но Сюзан не избяга. Сега поне имаше цел и тя й даваше известна увереност. Искаше болничния лист на Нанси Грийнли.

Погледна вляво и забеляза, че край леглото на пациентката няма никой. Нивото на калия очевидно бе коригирано и сърцето отново биеше нормално. С преминаването на кризата Нанси Грийнли бе оставена отново на вечността. Послушните апарати бяха подновили бдението си над безсмислените й функции.

Тласкана от непреодолимо любопитство, Сюзан се приближи до леглото. Стараеше се да потиска чувствата си, да не се поставя на нейно място. Като я гледаше, й беше трудно да проумее, че Нанси всъщност е едно мекотело, а не спящо човешко същество. Искаше й се да протегне ръка и леко да я разтърси, а като я събуди, да си поприказват.

Сюзан посегна и хвана китката й. Забеляза нежната бледност на ръката, която увисна безжизнено. Нанси беше изцяло парализирана, съвсем отпусната. Припомни си какво знае за парализата, причинена от увреждане на мозъка. Периферните рефлекси би трябвало да са все още незасегнати, поне до известна степен. Сюзан прихвана ръката й, сякаш се ръкуваше с нея, и бавно започна да огъва китката нагоре и надолу. Не усети никакво съпротивление. После прегъна китката до краен предел, като пръстите почти докосваха предмишницата. Долови известна съпротива, само за миг, но въпреки това съвсем осезаема. Опита и с другата китка. Получи се същото. Следователно не можеше да се говори за пълна безчувственост. Сюзан изпита задоволството на изследовател, опияняващата радост от очаквана находка.

Намери едно чукче за проверяване рефлексите на сухожилията — парче твърда червена гума на стоманена дръжка. Беше се подлагала на това изследване, а и сама бе пробвала рефлексите на свои състуденти в часовете по диагностика, но никога на пациент. Несръчно удари върху дясната китка на Нанси. Никаква реакция. Сюзан обаче не беше съвсем сигурна къде трябва да търси рефлексите. Дръпна чаршафа и почука под коляното. Никаква реакция. Прегъна ставата и отново почука. Пак нищо. От часовете по неврология си спомни, че рефлексът, който търси, се появява при внезапно изпъване на сухожилието. Затова опъна коляното на Нанси още повече и отново почука. Бедреният мускул се сви едва забележимо. Сюзан опита отново и предизвика нещо като леко стягане на отпуснатия мускул. Опита върху левия крак и получи същия резултат. Нанси Грийнли имаше слаби, но определено съществуващи рефлекси, и то двустранни.

Сюзан се опита да си спомни и други елементи от снемането на неврологичен статус. Сети се за теста, определящ нивото на съзнание. В този случай можеше да провери единствено реакцията на болка. Но когато ощипа Нанси по ахилесовото сухожилие, реакция не последва. Водена от чисто любопитство дали реакцията на болка ще се усили в близост до мозъка, Сюзан ощипа бедрото на Нанси и отскочи ужасена. Помисли си, че Нанси става, защото тялото й се вдърви, ръцете се изпънаха встрани и се обърнаха навътре, свити в мъчителен спазъм. Челюстта направи дъвкателно движение, сякаш Нанси се събуждаше. Но това отмина и тя също толкова неочаквано си възвърна предишната отпуснатост. С разширени от ужас очи Сюзан се беше отдръпнала назад и се притискаше до стената. Нямаше представа какво е направила и как го е постигнала. Съзнаваше, че лекомислено навлиза в област, която е извън сферата на нейните сегашни знания и възможности. Пациентката бе получила някакъв спазъм и Сюзан беше безкрайно благодарна, че той премина толкова бързо.

Боязливо се огледа, за да види дали някой я наблюдава. С облекчение забеляза, че в залата няма жив човек. Мониторът над Нанси отразяваше нормален сърдечен ритъм без никакви екстрасистоли.

Сюзан изпитваше неприятното чувство, че върши нещо нередно, че преминава в забранена територия и всеки момент ще бъде заслужено наказана с някой нов сърдечен блок на Нанси. Реши да отложи по-нататъшния преглед на пациентката за времето, когато ще е проучила сериозно въпроса.

С голямо усилие да изглежда равнодушна тя се отправи към регистратурата. Болничните листове се държаха в папки в една цилиндрична метална картотека, вградена в горния край на плота. Започна да я завърта бавно с лявата си ръка. Скърцаше ужасно. Тя започна да я върти още по-бавно, но скърцането продължи.

— Мога ли да ви помогна? — попита я зад гърба й Джун Шъргуд. Сюзан се стресна и си дръпна ръката като дете, хванато да бърка в буркана със сладко.

— Бих искала да взема само един болничен лист — каза Сюзан, като очакваше сестрата да я нахока.

— Чий лист? — любезно я насърчи Шъргуд.

— На Нанси Грийнли. Ще се опитам да вникна в случая, за да мога да участвам в лечението.

Джун Шъргуд порови и извади от документацията папката на Нанси Грийнли.

— Може би по-лесно ще работите ей там — усмихна се тя и посочи една врата.

Сюзан благодари, зарадвана от възможността да се усамоти. Вратата, посочена от Шъргуд, водеше в малка стаичка. По четирите стени имаше остъклени медицински шкафове, всичките заключени. Под тях един непрекъснат плот осигуряваше място за писане. Отдясно имаше мивка, а в левия ъгъл се мъдреше неизменният кафеник.

Сюзан се зае с листа на Нанси. Макар да бе постъпила в болницата едва от десетина дни, папката й бе много обемиста. Това беше съвсем естествено за случай от интензивното отделение. Постоянните грижи и сложните назначения водеха до натрупването на купища документация.

Сюзан извади остатъка от своя сандвич и млякото и си наля чаша кафе. После разтвори бележника, отгърна няколко чисти листа и започна работа. Не беше свикнала да разчита болнична документация, затова в продължение на няколко минути изучава съдържанието на папката. Най-отпред се намираха формулярите за назначения и графиките на жизнените показатели на пациента. Следваха анамнезата и общият статус, записани в деня на постъпването. По-нататък бяха включени наблюденията по развитието на заболяването, протоколите от операцията и анестезията, бележките на сестрите, многобройните лабораторни и рентгенови изследвания, резултатите от разни проби и процедури.

Тъй като не знаеше какво търси, Сюзан реши да си води подробни записки. На този начален етап нямаше как да определи кое ще се окаже важно. Започна с името и възрастта, пола и расата. После включи оскъдната справка за минали заболявания. От нея ставаше ясно, че Нанси Грийнли е била здраво момиче. Малко бяха данните за фамилно обременяване — споменаваше се някаква баба, получила удар. Единственото отбелязано минало заболяване на Нанси беше прекараната на осемнайсетгодишна възраст мононуклеоза, от която се беше излекувала без особени проблеми. Изследванията показваха, че всички системи, включително сърдечно-съдовата и дихателната, функционират нормално. Сюзан си записа лабораторните показатели на обичайните предоперативни изследвания: кръвната картина и урината бяха нормални, пробата за бременност — отрицателна. Записа и разни данни за съсирването на кръвта, кръвната група, тъканната група, разчитането на рентгеновата снимка на гръдния кош и електрокардиограмата. Имаше и биохимичен профил, който включваше широк кръг изследвания. Всичко у Нанси беше в напълно нормални граници.

Сюзан дояде сандвича си и го прокара с голяма глътка мляко. Прелисти страниците, предназначени за оперативните наблюдения. От протокола по анестезия тя си отбеляза предоперативната медикация: демерол и фенерган, дадени в 6:45 ч. от една от сестрите в „Пети Биърд“. Ендотрахеалната тръба беше №8. В 7:24 ч. беше поставен венозно два грама пентотал. В 7:25 ч. бяха подадени халотан, райски газ и кислород. Първоначалната концентрация на халотана беше 2% през термокомпенсиран изпарител. След няколко минути беше намалена на 1%. Притокът на райски газ и кислород беше съответно три и два литра в минута. За мускулна релаксация бяха дадени два кубика 0,2 процентов сукцинилхолин в 7:26 ч. и повторно в 7:40 ч.

Сюзан забеляза, че кръвното налягане пада в 7:48 ч., след като до момента е поддържало 105/75. На този етап процентната концентрация на халотана бе намалена на 0,5%, докато притокът на райски газ и кислород — променен съответно на два и три литра. Кръвното се беше възстановило до 100/60. Сюзан пречерта графиката от протокола по анестезията.

От това място нататък протоколът трудно се разчиташе. Доколкото успя да схване, кръвното и пулсът се бяха задържали съответно на 100/60 и 70 удара в минута. Въпреки че пулсът оставаше непроменен, имаше някаква промяна в сърдечния ритъм, която д-р Билинг не беше описал.

Нанси бе преместена от операционната зала в стаята за следоперативно събуждане в 8:51 ч. Бяха използвали електронен невростимулатор с правоъгълни импулси, за да проверят функционирането на периферните нерви. Първоначално бе възприето предположението, че пациентката не е могла да усвои допълнителната доза сукцинилхолин. В същото време бе отчетена нервна дейност и от двата лакътни нерва. Това означаваше, че проблемът най-вероятно е централномозъчен.

През последвалия час бяха дали на Нанси 4 милиграма наркан за превъзмогване на предполагаема индивидуална свръхчувствителност към предоперативния наркотик. Не беше последвала промяна. В 9:15 й бяха дали два и половина милиграма неостигмин, за да проверят дали, въпреки резултата от пробата с невростимулатора, блокът на нервите и оттам парализата не се дължат на успоредно действащ курареподобен блок. Бяха й прелели и две банки прясно замразена плазма с доказана холинестеразна активност, за да се опитат да елиминират всякакъв остатъчен сукцинилхолин. В резултат на взетите мерки няколко мускула бяха потрепнали, но истинска реакция не беше настъпила.

Протоколът по анестезията завършваше с едно кратко изречение, написано с почерка на д-р Билинг: „Забавено връщане в съзнание след анестезия; причина неизвестна“.

След това Сюзан отгърна на оперативния протокол, диктуван от д-р Мейджър.

Сюзан отпусна уморената си дясна ръка отстрани. Тя имаше навика да пише, като стиска молива или писалката толкова силно, че ограничаваше притока на кръв. Усети гъделичкане към върховете на пръстите си. Преди да продължи работа, отпи няколко глътки кафе.

Според резултата от патологията пробата от кюртирания ендометриум имаше пролиферативно естество. Диагнозата накрая беше записана като „овулаторно маточно кървене с пролиферация на ендометриума“. И тук нищо насочващо!

Сюзан отгърна на най-интересната страница — първоначалната неврологична консултация, подписана от д-р Карол Харви. Без да разбира значението на повечето от това, което прочете, Сюзан преписа бележките по прегледа, доколкото успяваше да разгадае нечетливия почерк.

Сюзан прокле почерка му заради многото празни места в изписания лист от бележника. Тя отпи от кафето и обърна на следващата страница с допълнителни бележки от д-р Харви.

Ръката на Сюзан изтръпна от преписването на обстойните бележки на невролога. Тя си даде няколко минути почивка и продължи да разглежда папката. Отмина бележките на сестрите и стигна до лабораторните резултати. Бяха приложени многобройни рентгенови снимки, включително и на черепа. Следваха подробни биохимични и хематоложки изследвания, които Сюзан прилежно преписа в бележника си. Тъй като всички резултати по същество бяха нормални, тя си постави за цел да открие дали има някакви разлики между стойностите преди и след операцията. Само една стойност се бе променила — след операцията Нанси Грийнли имаше по-висока серумна захар, сякаш беше развила склонност към диабет. Поредицата от електрокардиограми не навеждаше на никакви изводи, въпреки че отчиташе някои неспецифични промени в отделните електрокардиографски комплекси след кюртажа. Липсваше обаче предоперативна кардиограма, за да се направи сравнение.

Сюзан свърши, затвори папката, облегна се назад и вдигна ръце към тавана. Като ги изпъна докрай, тя шумно изпусна въздуха от дробовете си. След това се наклони напред и прегледа осемте страници, които току-що беше изпълнила със ситен почерк. Знаеше, че не е напреднала в проучването си, но не беше и очаквала друго. Тя наистина не разбираше голяма част от това, което бе преписала.

Сюзан вярваше в научния метод, в силата на книгите и знанията. Смяташе, че няма друг източник на информация освен тях. Макар че не разбираше много от клинична медицина, тя беше сигурна, че като съчетае информацията с подходящ метод, би могла да разреши настоящия проблем — защо Нанси Грийнли е изпаднала в кома. Първо, трябваше да събере колкото може повече данни от наблюдението; ето защо започна с болничните листове. После трябваше да осмисли данните. А за това трябваше да се обърне към литературата. Анализ, който води до синтез — чистата магия на Декарт. На този етап тя беше оптимистка. Не се тревожеше, че не разбира много от нещата, които беше извадила от папката на Нанси Грийнли. Беше уверена, че в този лабиринт от информация има критични точки, които биха могли да доведат до разрешението на проблема. Но за да стигне до него, Сюзан се нуждаеше от повече информация, и то много повече.

Библиотеката се намираше на втория етаж в сградата на Хардинг. Няколко пъти Сюзан обърква посоката, докато накрая я упътиха по едно стълбище към служба „Личен състав“. До нея се намираше самата библиотека.

Наричаше се Мемориална библиотека „Нанси Дарлинг“. Близо до входа Сюзан мина край малка дагеротипна фотография на жена с внушителна фигура, облечена в черно. Върху медна табелка отдолу бяха гравирани думите „В памет на скъпата Нанси Дарлинг“. Сюзан си помисли, че на строгата намръщена фигура едва ли подхожда името Нанси Дарлинг8 с неговото чувствено значение. Но то несъмнено издаваше произход от Нова Англия.

Заобикалящите я книги й подействаха успокоително и Сюзан се отпусна — за пръв път, откакто прекрачи прага на болницата. Остави бележника си и се огледа. В средата на стаята, която беше с таван на две нива, имаше големи дъбови маси с черни академични столове в колониален стил. Почти цялата отсрещна стена бе заета от голям прозорец, който стигаше до тавана и гледаше към малък вътрешен двор с анемична трева, едно-единствено голо дърво и тенискорт. Неизползвана посред зима, мрежата беше провиснала тъжно.

Рафтовете с книги бяха разположени от двете страни на масите, по дължината на стаята. Вита стълба водеше към балкона. Рафтовете отдясно съдържаха книги, а вляво бяха натрупани подвързани периодични издания. Срещу прозореца имаше тъмна махагонова картотека.

Сюзан потърси в каталога книгите по анестезиология. Щом попадна на раздела, внимателно зачете анотациите за всяко заглавие. Не знаеше почти нищо по анестезиология, затова имаше нужда от някакъв материал, който да я въведе в материята. Интересуваха я усложненията по-специално. Спря се на пет книги, най-обещаващата от които носеше заглавие „Усложнения при анестезия — диагноза и лечение“.

Докато носеше книгите към масата, където беше оставила бележника си, името й се появи на екрана на системата за повикване и след него се изписа вътрешен номер 483.

Сюзан остави книгите да се плъзнат от ръцете й върху масата, обърна се, изгледа телефона, след това книгите и бележника. Опряна на гърба на един от столовете, тя се поколеба как да постъпи. Двоумеше се дали да бъде както обикновено изпълнителна, особено при създадените обстоятелства, или да приеме новооткритото предизвикателство — проблема за продължителна кома след анестезия. Изборът не беше лек. В миналото беше следвала общоприетите норми на поведение и не бе сбъркала. На това дължеше сегашното си положение. А то, заради пола й, беше от особена важност за нея. Всички жени, предпочели лекарската професия, като че ли следваха едно доста консервативно развитие просто защото бяха малцинство, а оттам идваше и чувството, че постоянно са подложени на изпитание.

И тогава Сюзан се сети за Нанси Грийнли в интензивното отделение и Шон Бърман в стаята за следоперативно събуждане. Не мислеше за тях като за пациенти, а като за хора. Мислеше за личната им трагедия. Вече знаеше какво трябва да реши. Досега медицината я беше принуждавала да прави много компромиси. Този път щеше да върши каквото тя смяташе за добре, поне в продължение на няколко напрегнати дни.

— По дяволите да върви номер четири осем три! — каза полугласно тя и се усмихна на римата. Седна и се зае с книгата за усложненията при анестезия. Колкото повече мислеше за Грийнли и Бърман, толкова повече се убеждаваше, че постъпва правилно.