На помощь! Как команда неотложки справляется с экстренными случаями

Когда кто-то умирает

Чего нельзя узнать из книг

Ночная смена в терапевтическом отделении неотложки. Прежде всего нужно обменяться сведениями с коллегой, кратко обсудить состояние каждого пациента: на что следует обратить особое внимание, что уже случилось, а что может произойти?

Мне рассказывают о 88-летней госпоже Рейтер в седьмом кабинете. Все уже организовано, скоро ее заберут и переведут в отделение. Она немного встревожена, но состояние стабильно. Заглядываю в процедурный кабинет. Пациентка закрыла глаза. На ней тонкая ночная рубашка, а ноги и живот покрывает наше одеяло. На первый взгляд кажется, что она спит, а затем я понимаю, что имела в виду моя коллега. Голова и корпус госпожи Рейтер беспрерывно раскачиваются, она то вытягивает ноги, то снова сгибает. Губы тоже шевелятся. Приблизившись, я слышу, как она тихо шепчет: «Радуйся Мария, благодати полная, Господь с тобою». Бесконечная молитва.

Меня переполняет неприятное удушающее чувство жалости. Я пытаюсь сбросить его и выхожу из палаты. Снаружи полно работы. Вечером, когда люди еще на пути домой, а врачебные практики уже закрыты, у нас в отделении очень оживленно. После того, как я закончил обход пациентов, поговорил с дежурным врачом и попытался составить общее представление о том, что нас сегодня ждет, раздается сигнал тревоги от системы прикроватного мониторинга в седьмой палате. Я оставляю все как есть и направляюсь туда.

Тревога госпожи Рейтер только усилилась: от беспорядочного раскачивания она сорвала себе одно из грудных отведений.

У нее все еще шевелятся губы, но вырываются из них совсем тихие стоны. Когда я подхожу ближе, чтобы поправить электроды, в нос ударяет тошнотворный запах. Я поднимаю одеяло и осознаю весь масштаб трагедии. Диарея. Кашеобразный, частично жидкий кал, размазанный по бедрам пациентки до колен. И не только там, но и по ночной рубашке, одеялу, простыне. Ужасное зловоние и грязь. И исправлять все это мне одному. Снаружи сумасшедший дом — ни у кого нет времени мне помогать. Так что я, недолго думая, надеваю резиновые перчатки, беру бумажные полотенца из пачки и принимаюсь за работу.

Вдруг резкий, пронзительный сигнал тревоги доносится из соседнего кабинета, где лежит 62-летний мужчина с избыточным весом и гипертонией. Остановилось сердце? Я выбрасываю бумажные полотенца, быстро снимаю перчатки и влетаю в кабинет. Одновременно со мной туда входит еще один санитар, а секундой позже — дежурный терапевт.

Пациент смотрит на нас осознанно и удивительно бодро. Возможно, мы не на шутку напугали его, но он ни в коей мере не выглядит как после остановки сердца. Через пару секунд к нам приходит осознание: ложная тревога, отключился один из кабелей монитора наблюдения, вот и все. После того, как мы, глубоко вздохнув, снова прикрепляем кабель к электроду, каждый возвращается к тому, чем занимался. Для меня это значит возвращение к женщине из седьмого кабинета. Запах экскрементов распространился по всему помещению до двери, которую я в спешке оставил наполовину открытой. Я вхожу и закрываю ее за собой.

Госпожа Рейтер, похоже, заснула: перевернулась на бок, лежит тихо и больше не издает никаких звуков.

Я пытаюсь не дышать носом, пока надеваю новую пару резиновых перчаток. Только снова взяв бумажные салфетки, я вижу челюсть, упавшую на пол рядом с койкой.

— Миссис Рейтер, вы уронили свою…

Осекаюсь, прикасаюсь к ее плечу и бедру, осторожно переворачивая ее на спину. Глаза все еще закрыты, зато беззубый рот широко раскрыт. Без зубов человек, конечно, выглядит по-другому. Но щеки в момент стали впалыми, а кожа — похожей на мятую землисто-серую бумагу. Кладу руку на сонную артерию миссис Рейтер, чтобы проверить пульс. Его больше нет. Она мертва.

Когда кто-то умирает, я открываю окно.

Я не считаю себя верующим в традиционном смысле этого слова, но то, что в каждом из нас есть что-то вроде души, покидающей тело в момент смерти, кажется мне очевидным. И если это так, зачем же этой душе скитаться по палатам неотложной помощи? Так что я открываю окно! Не знаю, меняется ли что-то от этого или нет. Возможно, это просто что-то вроде ритуала, способа как-то ответить самому себе на то, что в данном случае мы не смогли выполнить свою работу.

Каждому из нас хотелось бы, чтобы на его глазах никто не умирал. Но столкновение со смертью для нас, медиков, неизбежно.

Во время обучения мы получаем теоретическую базу: изучаем основы правильного обращения с телом покойного, учимся выстраивать диалог с родственниками умершего. Все это может быть полезно, но возможности образования все-таки ограничены. Первая смерть всегда будет оставаться особым вызовом — и только с нее начнется настоящий учебный процесс.

Некоторые вещи нельзя освоить в классе или узнать о них из книг, а лишь прожить самому, пройдя через личный опыт.

«Смерть в неотложной помощи» — воображение рисует трагичные сцены: уход из жизни в результате несчастного случая, сердечного приступа или кровоизлияния в мозг. Так бывает. Но реальность такова, что под нашим наблюдением часто умирают очень старые люди. Они находятся в бессознательном состоянии, когда поступают к нам, в настолько тяжелом состоянии, что для них едва ли можно что-либо сделать. Они страдают от хронических и сопутствующих заболеваний и их последствий, которые обычно списывают на старость. Будто это нормальная, естественная смерть в конце долгой жизни. Я бы солгал, если бы признался, что подобные случаи лишают меня сна. Наверное, за годы работы в клинике я просто научился воспринимать смерть как часть жизни.

Это не значит, что смерть в таких случаях оставляет меня равнодушным. Если я сопровождаю пожилого человека, рядом с которым нет родственников в последние часы или даже минуты жизни, и в конце концов оказываюсь рядом с его безжизненным телом, несмотря на повторяемость подобных событий, это всегда своеобразная ситуация, которой присуща странная близость. В то же время я совершенно чужд этому человеку: знаю только его возраст, имя и, возможно, фактический адрес. Я ничего не знаю о том, каким он был, ничего не знаю о его отношениях, переживаниях и опыте, накопленном за 85–90 и более лет жизни. И поэтому я не могу ничего пропустить через себя. Жизнь угасает и улетучивается сквозь приоткрытое окно.

Конечно, можно задать вопрос, правильно ли всегда доставлять людей старческого возраста из дома престарелых в отделение неотложной помощи, когда их состояние становится критическим. Не было бы для них лучше умирать в знакомом месте в окружении людей, которых они хорошо или хоть немного знают?

Нужно ли мучить человека в попытке его реанимировать, если после этого он при удачном стечении обстоятельств сможет прожить еще всего лишь несколько часов или дней, но, скорее всего, уже без сознания, со шрамами и рубцами на теле, которые останутся после «оживления»? Вы хотели бы, когда этот момент настанет, прощаться с жизнью в стерильном процедурном кабинете в отделении неотложки, лежа на неудобной больничной койке в окружении взволнованных медсестер и врачей, под скрип шагов то и дело входящих и выходящих пациентов?

Для лечащих врачей такие ситуации — весьма деликатные с этической и юридической точки зрения.

Отказ от жизнеобеспечения при отсутствии достаточных оснований может быть расценен как халатность или даже убийство, за которое врач понесет ответственность. На практике часто применяется принцип «in dubio pro vita»: в случае сомнений действуй в пользу жизни.

С другой стороны, суд может посчитать помощь нанесением вреда здоровью, если, например, были предприняты реанимационные меры против явно выраженной воли пациента. Право на выбор — это высшая ценность, и даже при отсутствии четкого, однозначного распоряжения пациента медики обязаны определять предполагаемую волю пострадавшего. Такие дискуссионные ситуации, в которых важную роль играют родственники, происходят в реанимации очень часто. Основополагающее, но с юридической точки зрения недостаточно выраженное распоряжение пациента может также послужить отправной точкой принятия решения реаниматологами, как и искренние предположения лиц из окружения пациента.

Поэтому любой письменный документ лучше, чем его отсутствие. И любой такой болезненный и неприятный разговор, проведенный в семье на эту тему, может иметь огромное значение. Для самого пациента, его родственников и, не в последнюю очередь, для врачей, которые должны принимать меры, и для медсестер, которые хотели бы создать человеку такие условия в конце жизни, каких ему бы хотелось.

Не стоит заблуждаться: личную позицию в отношении поддерживающей терапии необходимо прояснять не только когда речь идет о пожилых или смертельно больных пациентах. Несчастный случай или быстро прогрессирующая болезнь могут в один момент толкнуть любого совершенно здорового молодого человека на порог смерти, не спросив его воли. Мы также постоянно сталкиваемся с этим в центральном отделении неотложной помощи и, безусловно, правильно реагировать в таких случаях — это один из самых серьезных вызовов нашей профессии.

Несчастный случай на магистральной дороге, ведущей в наш город. Спортивный автомобиль врезался во встречный микроавтобус. На заднем сидении был 15-летний парень, которого привезли к нам. В тот день у меня была ночная смена.

О прибытии пациента с множественными травмами было объявлено заранее, так что с нашей стороны все идет по плану: команда реаниматологов уже на месте, когда прибывает машина. Врачи неотложной помощи и санитары описывают состояние пациента после аварии и принятые меры, помогают переместить его в реанимацию. Напряжение висит в воздухе во всем отделении. Уже через несколько минут после поступления мальчика становится ясно, что его шансы очень плохи, особенно из-за огромных кровопотерь.

В таких случаях приоритеты ясны: когда в отделении неотложки занята реанимация, все остальное отходит на второй план. В приемном зале на экране мигает надпись с просьбой с пониманием отнестись к возможным задержкам. Тем не менее, кто-то из среднего персонала приемного отделения должен держать все под контролем и как можно скорее позаботиться о других пациентах.

Даже если врача сейчас нет, можно вывести людей из приемного зала, зарегистрировать основные показатели, принять первые меры и как можно лучше подготовить их к предстоящему обследованию.

Сегодня это моя задача. Поэтому, в то время как совсем рядом со мной продолжается борьба за жизнь мальчика, я приветствую мужчину средних лет, который обратился в неотложную помощь из-за слабых болей в животе. То, что обычно является для меня само собой разумеющимся, а именно уделить безраздельное внимание тому, за кого в данным момент отвечаю, сейчас дается мне с трудом. Я должен совладать с собой, чтобы не казаться нетерпеливым и нервным, пока провожаю пациента в процедурный кабинет, а он отвечает на обычные вопросы: не ел ли в последние два часа и не принимал ли ничего необычного. Нет, кроме болей в животе, у него нет других жалоб. Да, он может нормально ходить в туалет, но сейчас нет позывов. Об этом я обычно спрашиваю перед установкой электродов для ЭКГ или катетера. Причина чисто практическая: я просто не хочу через какое-то время проделывать все заново, если пациент все-таки отлучится.

Я ввожу первичные значения в компьютер в кабинете: давление, сердечный ритм, температура. Затем начинаю устанавливать электроды на верхнюю часть груди и конечности пациента. Я знаю, что терапевт обязательно запросит ЭКГ, чтобы исключить проблемы с сердцем. Я объясняю пациенту, что, к сожалению, доктору может понадобиться время, так как в реанимации сейчас лечат тяжелобольного.

Мужчина молчит. Он не жалуется, но и не произносит ни слова в ответ. Вместо этого он морщится, проводя рукой по животу. Видимо, ищет наиболее болезненную точку. Здесь? Он наклоняется, качает головой, снова проверяет. Опять слева?

Он вообще меня слышал? Если да, неужели для него это не имеет никакого значения? Или я выразился слишком общо и неясно? Возможно, следовало сказать: там, за стеной, медики, вооруженные самым современным оборудованием, борются за жизнь 15-летнего подростка из-за того, что какой-то неизвестный лихач полчаса назад пошел на рискованный обгон? Глупо. Чего же я жду? Это я вот-вот выйду из роли. А этот человек ведет себя совершенно нормально. Он попал в больницу по понятным причинам. Он понимает, что его проблема в настоящий момент — не главный приоритет. Тем не менее, он погружен в самого себя: в мысли о себе, о тупой боли под грудью, которая, как он говорит, немного усиливается, когда он слегка поворачивается вправо.

Я киваю, показываю ему кнопку вызова медперсонала, на которую он может нажать, если ему что-то понадобится. Выхожу из кабинета. В коридоре, неподалеку от дверей реанимации, я вижу группу коллег, собравшихся у поста. Они замечают меня. У них невеселые лица, кто-то качает головой. Он не справился. Мы не справились.

Я замираю: вдруг забыл, куда шел. Где-то сейчас его родители, думаю я, и они еще не знают. Отец и мать. Они больше не увидят своего сына живым. Разве это не безумие, когда твой ребенок умирает, а ты не рядом с ним?

Позади раздается звонок из кабинета. Я на автомате разворачиваюсь, одним движением открываю раздвижную дверь и заглядываю внутрь. «Мне нужно в туалет», — говорит пациент на кушетке. Ему немного неловко, но он терпел уже достаточно долгое время. Он не хотел жаловаться и понимает, что у нас сегодня напряженный день, но предполагал, что некоторые процедуры проходят в неотложке быстрее.

Примечание: шоковый зал

Шоковый зал — одна из важнейших структур отделения центральной неотложной помощи. Здесь оказывают помощь пациентам с серьезными травмами или в опасном для жизни состоянии. К ним относятся, прежде всего: политравма (несколько одновременно полученных представляющих угрозу для жизни травм), инфаркт, инсульт, черепно-мозговые травмы и сепсис (заражение крови).

В таких случаях решающее значение в выборе лечебных средств и порядка действий имеет временной фактор: как правило, из службы спасения или скорой помощи заранее поступает сигнал о необходимости отправки в реанимацию, чтобы к прибытию пациента была готова команда врачей различных профилей, санитаров и медсестер. В реанимации под рукой все оборудование, которое может потребоваться для диагностики и оказания первой помощи, в непосредственной близости находится компьютерный томограф.

В отделении неотложной помощи, как описано в этой книге, может также иметься несколько специализированных реанимаций, например, одна — для случаев, требующих срочного хирургического вмешательства, другая — для срочных неврологических синдромов. Это, как и состав команды реаниматологов, зависит от внутренней организации отдельно взятой клиники. Но есть правило, в равной степени справедливое для всех: команда должна действовать как единое целое и чувствовать время, ведь в реанимации каждая минута на счету.

Как раз при политравме необходимо установить порядок: лечить в первую очередь необходимо то, что непосредственно угрожает жизни пациента («treat first what kills first»). Поэтому мы методично следуем схеме ABCDE: Airway (дыхательные пути), Breathing (дыхание), Circulation (кровообращение), Disability (неврологические нарушения), Exposure (общее обследование организма).