На помощь! Как команда неотложки справляется с экстренными случаями

Щепотка сахара

Как разговаривать друг с другом и кто здесь засранец

— Если мы вас сейчас не прооперируем, вы скоро умрете. Если прооперируем, вы тоже можете умереть, но я не могу дать вам никаких обещаний. — Голос Ульрики слышен через слегка приоткрытую дверь пятой палаты даже на стойке регистрации. Вероятно, это связано с тем, что ее пациентка плохо слышит. Однако главная проблема госпожи Кесслер в другом: тромб (сгусток крови) закрывает артериальный сосуд, из-за чего ее левая нога больше не получает достаточного количества кислорода. Исправить это может только операция. Но женщине 85, и она долгое время страдает хронической сердечной недостаточностью.

Сейчас болезнь сильно развилась, а именно: одышка при постельном режиме, отеки в различных частях тела, апатия. Такое плохое общее состояние — крайне неблагоприятная предпосылка для хирургического вмешательства. Конечно, пациентку необходимо проинформировать и дать ей возможность отказаться от операции или же согласиться с ее проведением. Мне также ясно, что в таком состоянии она не может принимать участия в сложных обсуждениях и воспринимать нечеткие формулировки. Тем не менее я не считаю манеру общения Ульрике правильной. Если вы выберете вариант A, вы умрете, а если выберете вариант B, то тоже можете умереть. Резко и прямолинейно, без всякого сочувствия. Должно ли так быть? Захочет ли Ульрика, чтобы к ней самой так обращались?

Мои отношения с ней несколько натянуты с тех пор, как я недавно высказал ей однозначное мнение по аналогичному вопросу. Оно касалось мужчины, который был доставлен в отделение неотложной помощи с подозрением на кишечную непроходимость. Он страдал от рака, и у него были метастазы по всему телу. Последний раз пациент был у нас за три дня до этого, тогда ему предлагали различные варианты паллиативной помощи, но он предпочел покинуть клинику вопреки совету врача. Трое суток спустя он корчился от боли на кровати и его рвало калом. Ульрике объяснила ему, как бы сама поступила при таком диагнозе, — и указала, что нынешней очень неприятной ситуации можно было бы избежать, если бы он остался в клинике. «Но вы захотели уйти…» Когда я это услышал, волосы на затылке встали дыбом. Винить умирающего в том, что он принял, вероятно, необоснованное решение несколько дней назад, — кому это принесет пользу? Разве нельзя это просто опустить?

В этом случае диагностику лучше всего было проводить с помощью компьютерного томографа — так можно было быстро определить причину непроходимости кишечника. Когда все было готово, я последовал за Ульрикой в кабинет КТ и, пока устройство сканировало кишечник пациента, высказал ей свое мнение.

— То, что ты сказала и как с ним разговаривала, было неуместно, — сказал я. — Я бы даже сказал: недостойно.

Я подумал, что женщина, которая имеет столь безжалостный подход к другим, должна быть в состоянии выдержать подобную критику. В конце концов, в таком вопросе я не мог бы поступиться принципом без угрызений совести. На мой взгляд, у нашего пациента с кишечной непроходимостью просто не было сил постоять за себя.

С тех пор между Ульрикой и мной царила довольно холодная атмосфера. Я до сих пор считаю, что поступил правильно. Я, наверное, снова поступил бы так же, окажись в подобной ситуации.

Общение — чрезвычайно важная часть работы в отделении неотложной помощи — как для врачей, так и для медперсонала. Правильным словом или жестом в нужное время мы можем разрядить острые ситуации, обуздать страхи пациентов и их родственников, завоевать доверие.

С другой стороны, любое бездумное замечание может иметь далеко идущие негативные последствия.

Если я укоризненно спрошу у вспыльчивого пациента с высоким уровнем алкоголя: «И как можно столько пить?» — я не удивлюсь, если после этого ситуация обострится. То же самое относится к комментариям, которые часто бывают фактически верными, но редко полезными, например: «Вы могли бы сказать мне это раньше!» или «Вы не единственный пациент, о котором я должен позаботиться прямо сейчас!» А качка с полностью лысой головой и татуированными фалангами пальцев, буквы на которых, если сжать руку в кулак, складываются в слово «хардкор», не стоит упрекать в том, что он едва сдерживает слезы из-за крошечного надреза на лбу.

Не поймите меня неправильно, дело не в отсутствии воли, характера, не в робости, излишней скромности или профессиональном этикете. В «горячей точке», такой как неотложка, иногда крайне важно сохранять твердость и ясно выражать свое мнение. Однако это не значит, что вы всегда должны говорить все, что думаете. Скорее, важно взвешивать предполагаемую реплику, спросить себя, а действительно ли необходимо и целесообразно исправлять собеседника? Может ли все измениться к лучшему, если я изолью свой гнев — или я просто рискую навлечь на себя новые сложности, задержки или непонимание?

Неоспоримое преимущество работы в центральной неотложной помощи в том, что мы обеспечиваем пациентам внимательнейшее сопровождение во время их пребывания у нас, но продолжительность нахождения здесь остается ограниченной. Даже самые сложные, заносчивые и требовательные из них покинут нас в обозримом будущем. Если посмотреть на это трезво, окажется, что в большинстве случаев волноваться не стоит, и проблема решится как бы сама собой.

Конечно, темпераментным персонажам бывает сложно держать себя в руках. Время от времени я испытываю это на собственном опыте. Например, если руководство клиники просит изложить свою позицию по жалобе, а я смотрю на нее и считаю совершенно необоснованной или даже возмутительной. Тут просыпается мой «инстинкт львицы-матери». Как только кто-то несправедливо обходится с отделением неотложной помощи и особенно с моей бригадой, я готов биться до последнего. Со временем я понял, что лучше для начала сформулировать свое мнение на бумаге, чтобы дать выход негодованию, а затем оставить записку в папке с черновиками до следующего дня, чтобы пересмотреть на остывшую голову — и, если необходимо, немного смягчить.

Язык, на котором мы общаемся между собой, почти так же важен, как и общение с внешним миром. Центральное отделение неотложной помощи — это всегда командная работа, и она может быть успешной только в том случае, если вы понимаете друг друга, можете поставить себя на место другого и способны воспринимать конструктивную критику. Это относится как к медперсоналу, так и к посредничеству между медперсоналом и врачами.

* * *

Вернемся к Ульрике, которая тем временем инициировала экстренную операцию госпожи Кесслер. Один из экранов на посту показывает план загруженности операционных клиники. Все готово к операции, она может начаться в любой момент — показывает цветной индикатор. Но все еще неизвестно, позволит ли состояние госпожи Кесслер сделать ей операцию. На этот раз я решаю воздержаться и ничего не комментировать. Когда Ульрике выходит из палаты после разговора с пациенткой, одного холодного взгляда достаточно, чтобы убедиться: наши точки зрения не совпадают. У нас обоих, наверное, есть дела поважнее, чем снова это обсуждать.

Чуть позже выясняется, что я ошибался в своем предположении. Когда я вставляю перевязочные ножницы в таз для ультразвуковой очистки, заходит Ульрике. Достав из ящика пластырь, она говорит будто бы мимоходом, словно делая замечание о погоде:

— Я знаю, ты считаешь меня стервой.

Я нажимаю красный переключатель на боковой стороне очистительного прибора, и машина включается с тихим гудением.

— Дело не в этом, а в сочувствии и уважении к пациентам. Думаю, я в прошлый раз это объяснил.

— Объяснил. — Ульрике закрывает ящик тележки с инструментами и поворачивается ко мне. — А я хочу прояснить одну вещь: я действительно беспокоюсь о том, что и как говорю. Возможно, больше, чем многие здесь. Конечно, мне было бы приятнее, если бы я всегда могла распространять позитивную атмосферу и поднимать настроение людям. То, что я говорю, часто вызывает дискомфорт — у всех сторон. Поэтому я должна прятаться за фразами, которые звучат сладко, но скрывают правду? Посыпать новость щепоткой сахара, чтобы было не так горько? Поверь, зачастую это было бы проще. Но это не главная моя задача как хирурга. Я обязана прояснить для пациентов наши выводы и варианты лечения. А чтобы они могли принять решение, я должна объяснить им возможные последствия недвусмысленно и без прикрас. Если бы я позволила состраданию или сочувствию помешать мне сделать это, я бы практически низвела взрослого человека до положения ребенка только потому, что он болен. И вот это было бы настоящим признаком неуважения.

С этими словами Ульрика выходит из гипсовой. Вскоре я возвращаюсь на пост. На экране все еще висит план загруженности операционных. Полоса госпожи Кесслер стала зеленой. Операция началась.

* * *

Обычный сердечный приступ (Михаэль Штайдль)

7 апреля 2020

Только что к нам поступил 66-летний мужчина с сердечным приступом. С момента объявления на табло поступления все прошло как по маслу: запись, первая помощь, ЭКГ и определение жизненно важных показателей, короткая встреча с кардиологом. Через 13 минут пациент уже был в лаборатории катетеризации сердца. Это прекрасный результат. Приятно осознавать, что мы еще не забыли свою профессию из-за пандемии.

Одна из самых сложных задач в клинике в настоящее время — держать пациентов с COVID-19 подальше от остальных. Центральное отделение неотложной помощи играет здесь решающую роль, ведь мы решаем, кто выглядит подозрительно и, соответственно, кого надо изолировать. Мы должны проявлять крайнюю осторожность: снова и снова пациенты, пришедшие по совершенно иному вопросу, демонстрируют отклонения от нормы при обычных первичных обследованиях, а затем получают положительный результат на COVID-19. Если такой человек останется незамеченным, он попадет в палату «без короны», где может заразить пациентов и персонал.

Поскольку пациенты с COVID-19 часто направляются в клинику именно семейными врачами, наибольшая нагрузка у нас примерно с десяти утра до позднего вечера. Состояние больных, которых мы осматриваем в отделении неотложной помощи, довольно сильно различается. Есть те, чьи текущие анализы не вызывают беспокойства, но при этом они жалуются на сильную одышку и явно напуганы. Другие замечают только легкие симптомы, в то время как компьютерная томография их легких показывает явные отклонения от нормы, а насыщение крови кислородом находится за ее пределами. Эти пациенты удивляются, когда их сразу переводят в реанимацию, но быстрое ухудшение их общего состояния обычно не заставляет себя ждать. Одна из коварных черт COVID-19: гнетущее ощущение от невозможности дышать часто возникает только тогда, когда болезнь уже зашла слишком далеко.

То, что мы справляемся с довольно устойчивым в настоящее время потоком пациентов, обусловлено двумя факторами. Во-первых, отделение неотложной помощи быстро перестроилось на что-то вроде режима COVID-19. Теперь все знают, что делать, и усвоили этапы лечения от поступления до перевода пациента в другое отделение, которые идентичны практически во всех случаях. Во-вторых, сейчас мы можем лучше сконцентрироваться на этих процессах, потому что количество пациентов, обращающихся с другими проблемами, резко уменьшилось. В любом случае, у нас давно не было незначительных случаев. За день до того, как в наше центральное отделение попал первый пациент с COVID-19, количество пациентов сократилось более чем вдвое. Судя по всему, больные, чье обследование и лечение в таком случае было бы не очень срочным, боялись заразиться и решили пока не обращаться в наше отделение. На этом этапе мы почти исключительно лечили пациентов, нуждающихся в неотложной помощи, и могли выполнять работу так, как это, по-хорошему, должно было быть всегда.

Между тем, отсутствуют не только несерьезные случаи. Поскольку закрываются хозяйственные магазины, внезапно становится заметно меньше травмированных ремонтных работников. В связи со снижением количества спортивных травм значительно облегчается работа нашего отделения хирургии. В то же время меньше случаев сердечных приступов и аппендицита, а пациенты с инсультом с тревожными симптомами часто обращаются к нам только после долгих колебаний. Многие просто не хотят вызывать врача скорой или неотложной помощи. Возможно, это связано с опасениями заразиться коронавирусом в клинике. Действующий запрет на посещения, вероятно, мешает некоторым попасть в больницу. Вполне возможно, что пока мы все еще ждем пика кризиса, назревает дополнительная проблема. Большинству заболевших пациентов в какой-то момент придется обратиться в клинику — с запущенным заболеванием и, следовательно, с худшим прогнозом на выздоровление.

Поскольку за последние несколько недель было сделано все, чтобы противостоять кризису, в настоящее время мы работаем в почти оптимальных условиях. В то же время к нам по-прежнему относятся как к героям, приносящим себя в жертву обществу. Премьер-министр недавно позвонил руководству клиники и направил персоналу свои слова благодарности и признательности. Почти никто из пациентов или членов их семьи не высказывает жалоб, нет недовольств, компании продолжают дарить нам сладости. Парадокс: год назад наша работа в нормальных условиях была гораздо более напряженной, чем сейчас. К тому же это оставалось без общественного внимания, в то время как наш ежедневный труд не вызывал восхищения: мы неоднократно сталкивались с оскорблениями и агрессией.

Лично я скучаю по работе с пациентами. В течение нескольких недель я был на втором плане, сидя в офисе, организовывая встречи и посещая их, а затем информируя сотрудников. Так будет, по крайней мере, до апреля, а, возможно, и до мая, даже если такой режим работы мне будет даваться все труднее. Впервые за долгое время я больше не работаю посменно и даже регулярно отдыхаю в выходные. С одной стороны, мои биоритмы медленно восстанавливаются. Теперь я даже завтракаю. Если я иду в столовую клиники на обед, это мне ничего не стоит — сейчас счет оплачивается государством.

С другой стороны, в долгосрочной перспективе это не для меня. Я хочу снова взяться за дело и самому быть на передовой. Может, это случится раньше, чем мне хотелось бы. Наша клиника находится в одном из наиболее сильно пострадавших от пандемии регионов страны, и пока совершенно неясно, как будут развиваться события. Возможно, «эскалация», к которой мы готовились неделями, скоро станет реальностью. А пока я буду радоваться небольшому разнообразию — даже если это обычный сердечный приступ.