Великие психологи

ГАРРИ СТЭК САЛЛИВЕН: КЛИНИЦИСТ И ЧЕЛОВЕК

«Может быть, я не вернусь, но запомни это и не забывай. Я вынужден был быть противоречивым. У меня не было возможности избежать этого». (Последние слова Салливена, обращенные к его приемному сыну, Джеймсу Инско Салливену, 2 января 1949 года.)

Гарри Стэк Салливен внес существенный вклад в историю теории личности. Он явился автором межличностного подхода, выдвинув идею о том, что понятие индивида о самости является отражением отношения других людей к этому индивиду. Под влиянием социальной психологии Джорджа Герберта Мида и Чарльза Кули Салливен считал, что «эго-концепция личности» является результатом того, что человек получил от своей матери, семьи и социального окружения.

Современные американские теории личности уходят корнями в творчество Салливена. К примеру, теория личности, созданная Салливеном, легла в основу работы Карла Роджерса. Идея «феноменального Я» в теории Роджерса предугадывалась в работе Салливена, и Роджерс построил свою теорию на идее Салливена о том, что Я-концепция является социологическим продуктом. Теория Салливепа также предшествовала теории развития личности Эрика Эриксона. Согласно Салливсну, каждый человек в течение жизни проходит семь стадий развития: (1) младенчество; (2) детство; (3) отрочество; (4) период, предшествующий юности; (5) юность; (6) поздний период юности и (7) зрелость. Хотя Эриксон пользовался несколько иной классификацией психологических этапов развития, его теории предшествовала идея Салливена о том, что личность следует рассматривать в ее эволюционной перспективе.

В дополнение к основополагающим идеям Салливена о межличностных истоках личности и к поддержке им методики изучения личности, основанной на ее развитии, Салливен также был пионером в исследовании состояния беспокойства. Жизнь, по мнению Салливена, есть диалектика между гомеостазом[22] и беспокойством. Гомеостаз имеет как органический, так и психологический аспект. На уровне организма индивид стремится к достижению гомеостатического состояния, то есть динамического постоянства, состояния «эйфории», при котором имеет место удовлетворение всех психических потребностей. На психологическом уровне индивид стремится к безболезненному приспособлению к окружающей среде. Психологический механизм, дающий индивиду возможность ощущать себя в ладу со своим окружением и собственным Я, есть высокое самоуважение (чувство собственного достоинства) индивида.

Силой, сводящей на нет состояние «эйфории», вносящей в жизнь человека тревогу и нервозность, является беспокойство, проистекающее из низкой самооценки. Беспокойство есть великое бедствие для людей; это противоречивая сила, которая разрушает и искажает способность индивида вступать в адекватные взаимосвязи с окружающим миром.

В беспокойстве таится корень душевных заболеваний, и поэтому одной из целей, которые ставил перед собой Салливен в своей психотерапевтической практике, было избавление людей от чувства беспокойства.

Теория личности Салливена вытекала из его идей, касающихся эволюции концепции самости, из восприятия самости, постепенно развивающейся и формирующейся иод воздействием оценок, получаемых индивидом от других людей. Хотя личное представление о самости развивается медленно, необходимость в личной безопасности присутствует у индивида с самого начала его существования. Салливен выдвинул гипотезу о том, что угрозы самоуважению индивида проявляются в его чувстве беспокойства, которое, в свою очередь, приводит индивида к выработке защитных мер для освобождения от беспокойства и для самозащиты. Подобные уколы, нанесенные самоуважению, исходят из источников, находящихся извне, и прежде всего от матери индивида, которая является главным его воспитателем. Вполне вероятно, что в основе этой теории лежал собственный жизненный опыт Салливена.

Гарри Стэк Салливен, единственный оставшийся в живых ребенок Тимоти Дж. Салливена и Эллы М. (Стэк) Салливен, родился в Норидже, штат Нью-Йорк, 21 февраля 1892 года. Из анализа взаимоотношений Салливена со своими родителями можно понять, каким образом он достиг своих революционных психологических прозрений.

Отец Гарри, Тимоти Дж. Салливен, которому с раннего детства легли на плечи заботы об обеспечении семьи после гибели его отца в железнодорожной катастрофе, вырос серьезным и погруженным в себя человеком, замкнутым и застенчивым. Вынужденный по воле несчастливой судьбы обрабатывать земельный надел Стэков и кормиться с этого, старший Салливен казался недосягаемой фигурой собственному сыну, который предпочитал чтение в одиночестве повседневным трудам фермера. Только после того как умерла мать Гарри, а сам он стал врачом и приобрел некоторое профессиональное положение, ему удалось завязать удовлетворительные отношения со своим отцом.

Мать Гарри была на несколько лет старше своего мужа и происходила из семьи учителей, юристов, врачей и священников. Поговаривали, что она «страдала» из-за своего неравного брака, так как считала мужа ниже себя по положению. По мнению А. Г. Чэпмена (1976), в течение всего детства Салливена его мать «перекладывала на плечи сына свой бессильный гнев, свои истории о прежней известности своей семьи и беспочвенные мечтания о лучшем будущем». Убежденная в превосходстве своей семьи над семьей мужа, Элла рассказывала сыну легенды о славном прошлом своего рода. Особенно зачаровала юного Гарри одна из материнских сказок об одном из ее предков, которого, по преданию, звали «Западным Ветром», о коне, который мчался на восход солнца, чтобы встретить там свое будущее. Говорят, что Салливен, обладавший сентиментальной, склонной к фантазиям ирландской душой, частично верил в эту историю. Так оно было или нет, но подтверждением любви Салливена к лошадям служит его личная печать, на которой изображены две лошадиные головы, заключенные в круг, одна голова обращена вверх, вторая — вниз. Хотя Гарри занимали сказки матери, он, казалось, чувствовал, что она никогда не любила его по-настоящему. Неудовлетворенность женщины своей житейской долей, должно быть, передалась ее ребенку. Позднее Салливен сделал потрясающее признание:

«Я избежал многих зол, связанных с положением единственного ребенка в семье, исключительно благодаря тому факту, что моя мать никогда не брала на себя труда замечать истинные черты ребенка, которому она дала жизнь. А воображаемый ею сын так отличался от меня настоящего, что я чувствовал, что моя мать совершенно бесполезна для меня и не способна дать мне ничего, кроме причудливых иллюзий».

Одна резкая фраза в этом высказывании свидетельствует о трагедии детства Салливена и об источнике большинства его более поздних страданий: «Она была совершенно бесполезна для меня». Какие еще слова могли бы столь беспощадно, графически четко выразить все одиночество, отчужденность и гнев этого человека, явившиеся своеобразным источником, из которого развился его вдохновенный гений?

У себя дома, в Смирне, на ферме Стэков, куда родители привезли его в 3 года, юный Гарри рос на лоне природы в окружении домашних животных. Он был единственным ребенком в единственной католической семье среди старого протестантского сообщества янки, в котором в то время существовало сильное предубеждение против ирландцев.

Патрик Маллахи (1973) пишет, что самыми близкими друзьями мальчика были домашние животные, с которыми он чувствовал себя уютно и не так остро ощущал свое одиночество. Клара Томпсон, коллега и близкий друг Салливена, в своей речи 1949 года, посвященной его памяти, тоже характеризовала Салливена как «человека, ощущающего одиночество с самого раннего детства». Так и рос этот одинокий ребенок, с матерью, которая вечно была недовольна и на что-то жаловалась, и с необщительным отцом, которого, вероятно, обижало такое неприятие со стороны жены; мальчик, лишенный общества сверстников, чувствовал себя затерянным на большой родительской ферме. Можно только представить себе его несбыточные, полуосознанные томления по утерянному раю, его потребность отыскать то, к чему он должен будет стремиться до конца жизни или до тех пор, пока конь (Западный Ветер) не сольется с восходом солнца.

Когда Салливен-человек стал Салливеном-клиницистом, знатоком межличностных отношений, он написал самую знаменитую свою работу «Шизофрения как человеческий процесс» (Schizophrenia as a Human Process) (1974). В этой книге он описал того, кого называл самым одиноким из одиноких, то есть шизофреника. Если гений рождается из понимания и если самопонимание составляет основу всякого другого понимания, тогда гений Гарри Стэка Салливена заключался в осознании им того, какое воздействие оказывает личный опыт на развитие душевных заболеваний.

Салливен получил начальное и среднее образование в школе «Юнион Скул» города Смирна, куда он поступил в 1897 или 1898 году. Хотя школьные архивы, относящиеся к первым годам учебы Салливена, погибли во время пожара, более поздние аттестационные данные свидетельствуют о том, что он был прекрасным учеником. Однако, поскольку юный Гарри не умел жить в коллективе и не имел друзей, он чувствовал себя в школе чужаком и обращался за утешением к книгам. Единственным источником положительной самооценки в те годы являлись для Салливена его постоянные отличные успехи в школьных предметах, но эти успехи не могли освободить Салливена от его застенчивости и чувства одиночества.

Несомненно, оторванность Салливена от общества сверстников вызывала в нем мучительное чувство собственной неполноценности.

Его размышления об этом этапе человеческой жизни представляют собой не измышления ученого-теоретика, это прозрения человека, призывающего в свидетели личный опыт и говорящего из глубин собственной души. Например, в книге «Концепции современной психиатрии» (Conceptions of Modern Psychiatry) (1953) Салливен пишет следующее о периоде, предшествующем юности:

«Есть множество совершенно убедительных причин того, почему правильная социальная ориентация требует длительного времени. Однако это время приходит в пору, предшествующую юности.

Способность любить проявляется в своей исходной форме, знаменуя собой переход человека от отрочества к порогу юности. То новое, что привносит этот этап в жизнь человека, состоит в следующем: в этой точке чувства удовлетворения и защищенности, испытываемые каким-то конкретным другим человеком, начинают значить для нас столь же много, как и наши собственные чувства, это означает, что пришла пора любви…»

«Возникновение способности любить, как правило, сначала бывает связано с человеком одного с нами пола… Когда это происходит, за пробуждением чувства любви следует возрастание потребности в совместной (согласованной) валидации символов, в оперировании символами, а также в валидации информации о жизни и окружающем мире…

Любовь к другому человеку не таит в себе угрозы для нашей безопасности. Любовь способствует более полному ощущению радости жизни. Поэтому вполне естественно, что любящий человек впервые начинает свободно выражать себя. Если другой человек станет значить для вас так же много, как и вы сами, то вы сможете говорить с этим человеком так, как вы никогда и ни с кем не говорили прежде.

Свобода, проистекающая из того, что ваш мир радости и безопасности расширился до того, чтобы вместить в себя двоих, связанных друг с другом чувством любви, позволяет вам теперь делиться друг с другом тончайшими оттенками значений, позволяет познавать жизнь и друг друга без ощущений страха, отпора или унижения, что еще более усиливает согласованную валидацию самых разнообразных вещей, всех конечных символов, которые отражают, представляют или соотносятся с состояниями существования в мире».

Именно этой стадии личного развития так мучительно не хватало самому Салливену, и он стремился воссоздать ее для своих пациентов с помощью своего знаменитого метода лечения путем создания для пациентов соответствующего социального окружения.

По окончании средней школы в возрасте 16 лет Салливен получил стипендию от штата, позволяющую продолжить образование, и в первый раз уехал из дома для обучения в Корнелльском университете в Итаке, штат Нью-Йорк. К концу первого семестра успехи Салливена были средними, но во втором семестре они резко снизились, и в июне 1909 года Салливен был отчислен из университета, потому что провалился по всем предметам.

В течение двух лет, последовавших за отчислением Салливена из университета, о нем, как кажется, не было известно ничего определенного. Существует предположение, что в то время Салливен пережил приступ некоего душевного расстройства, возможно, краткий шизофренический приступ, и лежал в Бингхэмптонской больнице, в которой должность первого заместителя главного врача занимал доктор Росс Макклюр Чэпмен (позднее устроивший Салливена на работу в больницу Шеппард Прэтт). Говорят, что сам Салливен упоминал о том, что в молодые годы он был пациентом неспециализированной психиатрической клиники. К сожалению, все регистрационные карточки Бингхэмптонской больницы за 1909–1910 гт. сгорели во время пожара, и тщательный розыск не дал однозначного подтверждения этому предположению.

В 1911 году Салливен «объявился» в Чикаго, где поступил в Чикагский Колледж медицины и хирургии, после окончания которого стал практикующим психиатром. О Салливене-клиницисте в период его работы в больнице Шеппард Прэтт вспоминает его коллега, доктор Декстер Буллард-старший:

«Я никогда не мог составить для себя ясную картину того, как он работал с пациентами — как я думаю, в основном с пациентами, страдающими шизофренией. Я слышал множество удивительных историй о пациентах, но я никогда точно не знал, работает ли Салливен со своими пациентами индивидуально, регулярно встречаясь с каждым из них, или делает больший упор на групповую работу. Он имел талант очень тщательно подбирать свой персонал. Бывали случаи, когда отстраненный от мира пациент сидел в уголке и вдруг начинал следить глазами за передвижениями одного из санитаров, Салливен замечал это, подходил к этому своему помощнику и начинал учить его, как попробовать найти подход к пациенту… Он обладал феноменальными способностями работы с персоналом, был очень чуток к своим работникам — и у него также был высокий процент выздоровления пациентов, по-моему, около 86 %… выше, чем в любой другой из больниц, которые я знал. В годы своей работы в Шеппарде Салливен не много занимался индивидуальной работой с пациентами». (Личное интервью, 9 апреля 1977 года.)

Используя помощь своего тщательно подобранного персонала, Салливен в 1929 году основал в больнице Шеппард Прэтт терапевтическое отделение для лечения пациентов по методу создания соответствующей социальной среды. В 1930 году он оставил работу с шизофрениками в клинике и переехал в Нью-Йорк, где занялся частной практикой с пациентами, страдающими неврозом навязчивых состояний. Следуя своим собственным теориям, он теперь занимался заболеванием, которое было в гораздо большей степени сродни шизофрении, чем любая другая нарушенная реакция на чувство беспокойства.

В своей статье 1931 года «Факторы среды в этиологии и курсе лечения шизофрении» (Environmental Factors of Etiology and Course Under Treatment of Schizophrenia) Салливен указывает, что проявления этой болезни следует объяснять прежде всего на базе человеческого опыта, а не на базе наследственных или органических факторов. Под воздействием личного опыта у некоторых людей, переживающих трудные обстоятельства в своей жизни, могут возникать изменения в их общей деятельности, поведении и образе мыслей. Такие изменения Салливен идентифицировал как шизофренический психоз. Салливен полагал, что, хотя наследственные и генетические факторы могут играть свою роль в развитии заболевания конкретного человека, они, если измерить степень их воздействия, оказываются малозначащими в этиологии болезни.

Истоки этиологии шизофрении следует искать, по мнению Салливена, в тех событиях реальной жизни, в которых участвовали или участвуют пациент и другие значимые для него индивиды. До достижения раннего подросткового возраста индивид не осознает, что самым трудным делом в жизни любого человека безусловно является его общение в другими людьми. В детстве индивид способен научиться общаться со своими родителями и прочими авторитетными фигурами, но только после того как у человека возникает потребность в реальной межличностной близости, в нем начинает совершаться некая тонкая подстройка личности, способствующая развитию его взаимоотношений с другими людьми. Шизофреник никогда не достигает столь тонкого уровня совершенствования личности.

Салливен подчеркивал, что самый примитивный и, возможно, самый важный аспект личности формируется у младенца под влиянием собственной матери или человека, заменяющего ему мать. Если эти младенческие аспекты личности будут слишком искажены, это скажется в нарушениях в последующем развитии и в результате может привести к формированию патологической личности. Если искажения, передающиеся ребенку от матери, не слишком явно выражены, они могут принимать у мальчиков форму последующей юношеской оценки собственного «я» как бы глазами своей матери. В подобных случаях невропатическая зависимость от матери велика, и от нее трудно освободиться даже в зрелые годы, когда образ матери может принимать форму жены или «близкой» подруги.

В экстремальном случае мальчик может полностью интегрировать в себя систему ценностей и взглядов своей матери, и это будет мешать развитию у него естественного интереса к девочкам. В подобном случае только мать мальчика или женщины гораздо старше его по возрасту будут способны привлечь его как объекты, по выражению Салливена, «межличностной близости». Личность ребенка окажется не в состоянии естественно развиваться в направлении биологически предопределенной гетеросексуальности, и такой ребенок в будущем может стать психологическим калекой во всех своих межличностных отношениях.

По Салливену, такое отсутствие успешной гетеросексуальной коррекции часто приводит также к неудачам индивида в установлении нормальных отношений с другими мальчиками в период вступления в юношеские годы и является основной причиной, приводящей в результате к шизофреническому приступу.

Салливен обнаружил, что именно на средней или последней стадии юности, с приходом к молодым людям «откровенной сексуальности», у таких юношей начинают возникать серьезные проблемы. Не успели они приобрести вес в обществе сверстников, как наступает пора проявлять интерес к представительницам противоположного пола. Однако этому препятствует замедленное развитие такой личности. В результате положение индивида в рамках своей социальной группы и, следовательно, его самоуважение оказываются под серьезной угрозой. Для сохранения своего положения в группе сверстников и своего достоинства юноше приходится либо прибегать ко лжи о своей сексуальной жизни, либо изолировать себя от своей социальной группы и продолжать негетеросексуальное общение с другими такими же отставшими в развитии индивидами. Под нарастающим давлением сексуальных влечений результатом подобного выбора вполне могут явиться гомосексуальные отношения. У других юношей попытки справиться с этой проблемой могут принимать форму возврата к более раннему стилю межличностных отношений, который еще усиливает возобновленную зависимость от родителей и связанного с родителями взрослого окружения.

Согласно теории Салливена, подобная чрезмерная идентификация с матерью (или с другой авторитетной фигурой, заменяющей мать) в сочетании с резким отпором в межличностных отношениях в юношеском возрасте может привести к тому, что Салливен определяет как зарождение шизофренических процессов. Для шизофреника мужского пола, пережившего разрушительную потерю самоуважения, вселенная кажется лишенной целостности. Она представляется ему непредсказуемой. Для того чтобы освободиться от беспокойства, которое влечет за собой такое осознание, индивид пытается найти прибежище в иллюзорном мире, воздвигая тем самым барьер между собой и другими людьми, которые пугают его. А поскольку создание такого барьера лишает индивида возможности совместной валидации, шизофреник становится неспособен поддерживать межличностные отношения. Но мере того как его поведение будет становиться все более неадекватным, в нем может начать развиваться мания преследования, и его состояние постепенно ухудшится. Салливен рекомендовал дружелюбное, сочувствующее окружение как ключ к предотвращению такого прогрессирующего развития болезни.

Согласно теории Салливена, люди, с которыми страдающие шизофренией пациенты имеют личный контакт, играют важную роль в определении течения и исхода заболевания. Подобным образом люди, сыгравшие свою роль в возникновении болезни пациента — обычно это домашнее окружение больного, в котором и имеет место возникновение болезни, — вряд ли способны оказать пациенту помощь в острые периоды его психоза. Весь клинический опыт Салливена (а он был значительным) по стационарному уходу за мужчинами, страдающими шизофренией, в возрасте между 14 и 25 годами, подтвердил оба вывода Салливена, о чем он докладывал в 1974 году: «Я пришел к заключению, что личные характеристики всех тех людей, с которыми контактируют страдающие шизофренией пациенты, должны рассматриваться как главный критерий при любой попытке достижения хороших терапевтических результатов».

Как постоянно показывал его клинический опыт, даже большая и успешная работа, проведенная с пациентом-шизофреником, может быть совершенно сведена на нет из-за краткого контакта такого пациента с несоответствующим лечебным персоналом. Такой подход Салливена в этом вопросе часто заставлял его сразу же запрещать визиты к больному его родственников и прочих людей, связанных с началом болезни, и ограничивать посещения пациента во время острых стадий заболевания. Благодаря такому типу «сегрегации», при строгом контроле личных контактов, пациента сразу же после его поступления в клинику удавалось поместить в общество только высококвалифицированного персонала, что представляло существенную важность для приостановки или стабилизации развивающегося шизофренического состояния.

Метод группового лечения больных специальной командой тщательно подобранного персонала имел первоочередное значение для успешного лечения и ухода за пациентами в отделении Салливена. Поскольку, по мнению Салливена, личность не являлась продуктом добрых намерений, приобретаемых на более зрелых этапах жизни, Салливен считал, что профессионалы, прошедшие специальную подготовку для работы в клиниках для душевнобольных, в том числе и его коллеги, совершенно непригодны для такой работы и не способны успешно с ней справляться. А точнее, Салливен заявлял, что к нему приходили наниматься врачи, стремящиеся достичь проникновения в проблемы разума. Они приходили устраиваться на работу в качестве хорошо подготовленных врачей и потому, согласно мнению Салливена, уже обладали приобретенной неспособностью понимать хоть что-нибудь из того, что он мог бы сказать им. Салливен не верил в то, что если они будут работать с ним даже до того часа, когда вострубит архангел Гавриил, они научатся понимать или принимать близко к сердцу то, о чем он говорит им. Они уже были обучены, у них уже была медицинская степень, у них уже сложилась целая система представлений о психиатрии, проистекающая из их непонимания процессов физической химии.

По этим причинам Салливен настаивал на необходимости подготовки собственного персонала и, как правило, не брал на работу в свое отделение высококвалифицированных профессионалов. Вместо этого он привлекал младший медперсонал для работы и контактов с пациентами, утверждая, что способности этих работников правильно выполнять все, что требуется пациенту, и даже больше, представляют собой продукт их личности, сформировавшийся за годы до того, как они заинтересовались работой по уходу за пациентами с душевными заболеваниями. Он координировал работу команды единомышленников, тщательно отобранных на основании их личных качеств, подходящих, по мнению Салливена, для контактирования с шизофрениками. Такая терапевтическая группа, как полагал Салливен, способна достигать результатов, совершенно противоположных (по крайней мере, в случае острого начала заболевания) неутешительному прогнозу для пациента.

Для внедрения своего терапевтического метода, который Салливен определял как «лечебное социальное окружение», он в последние 12 месяцев своего пребывания в клинике Шеппард Прэтт открыл и руководил работой специального отделения для мужчин-шизофреников.

Это отделение помещалось в здании, которое было тогда известно как приемный корпус клиники, и выполняло функции приемного отделения, оборудованного в соответствии с личными инструкциями Салливена как клиническая общественная служба. Управление этим отделением находилось полностью в руках Салливена. Это было отделение, удивительно отличающееся от обычных иерархических структур, принятых в административных больничных службах. Салливен всегда был противоречивой личностью, но в 1929 году совет попечителей клиники едва не уволил его с поста руководителя отделения, потому что взгляды Салливена и взгляды совета на работу в отделении совершенно не совпадали.

Отделение Салливена было освобождено от всякого контроля со стороны Службы по уходу за больными, и в него не допускалась ни одна женщина из медперсонала, за исключением сестры-хозяйки. Всех санитаров для работы в отделении Салливен тщательно отбирал и подготавливал к работе лично, и, хотя они классифицировались как младший медперсонал, на деле они проявляли себя как истинные профессионалы. Команда Салливена выработала сильное «чувство локтя» и даже проводила неформальные рабочие собрания в местном баре или в выбранном Салливеном доме неподалеку от территории больницы. Теория Салливена состояла в том, что все эти санитары, столь успешно работающие с пациентами, страдающими шизофренией, сами являются потенциальными шизофрениками. Это мнение сочеталось с убежденностью Салливена-клинициста в том, что некоторые из его навыков также проистекают из его личного соприкосновения с шизофреническими процессами.

Причины, но которым Салливен решил отказаться от услуг дипломированной медсестры в своем отделении, уходили корнями в определенные и очень важные теоретические соображения. Салливен был убежден, что пациент-шизофреник в годы формирования своей личности подвергался унижению в собственной семье, в результате чего он начал переживать острое и болезненное чувство собственной неполноценности. Салливен полагал, что было бы бессмысленно ожидать, что такой индивид сможет найти исцеление в медицинском учреждении, функционирующим в соответствии с устаревшими нормами иерархических ценностей. Салливен считал, что соприкосновение пациента с подобным лечебным учреждением способно привести только к возникновению у больного пораженческих настроений. Дипломированная медсестра в его во всем прочем чисто мужском отделении являлась бы также олицетворением авторитетной женской фигуры в подчиненном ей обществе мужчин. Размышляя о той борьбе за власть, которая происходит в семье, где мать делает вид, что уважает авторитет отца, а на деле сама управляет домом, Салливен рассматривал клинику как место, где медицинская сестра часто выказывает формальное уважение к врачу, а фактически сама руководит отделением. В отделении Салливена не могло быть места таким взаимоотношениям. Он прежде всего и более всего радел об уже пострадавшем самоуважении своих пациентов.

Теория Салливена заключалась в том, что лечение пациента должно начинаться с освобождения его от ситуации, которая вызвала его проблемы. Его задачей было помочь шизофренику возобновить попытки «вписаться» в общество других людей, и Салливен полагал, что это будет возможно только в таком отделении, в котором находятся люди только одного пола, возраста и диагноза. Поскольку Салливен был убежден в том, что первые 24 часа госпитализации имеют самое решающее значение в лечении пациента, он не мог осознанно помещать пациента в условия, лишенные «защиты» и приватности, в которых чувства крайней униженности и деградации у пациента могут только усилиться. Вместо этого он побуждал своих санитаров проводить как можно больше времени с новыми пациентами и помогать им по возможности вновь обрести спокойствие. По просьбе Салливена в его отделении была сооружена специальная защитная стена, которая служила для того, чтобы ограждать пациентов от взоров любых посторонних посетителей, входящих в здание. Ни один случайный человек не мог увидеть, что происходит в отделении, если его не допускали «на половину» Салливена. Для Салливена повседневная жизнь индивида имела более критическое значение для успешного излечения, чем любой час, проведенный пациентом в обществе терапевта.

Однако Салливен осознавал, что роль врача в лечении пациента является чрезвычайно важной. Понимая, что любой, даже самый малый отрезок времени, проведенный пациентом в обществе своего врача, имеет решающее значение, он использовал записывающие устройства, имевшиеся в его распоряжении в то время, чтобы обеспечить гарантии того, что любые контакты, имеющие место между пациентами и прочими людьми в отделении, можно будет проанализировать и исследовать.

Микрофоны, вмонтированные в письменном столе, в потолках и в ванной комнате, управлялись с помощью выключателей, спрятанных внутри ящиков письменного стола, а секретарь Салливена, чей кабинет находился этажом ниже кабинета Салливена, регистрировал все происходящее.

Фундаментальным в теории Салливена было понятие о том, что психиатр или терапевт является неизбежным участником всего того, что происходит во время подобного общения. Он также считал, как указывается в его книге «Клинические исследования в психиатрии» (Clinical Studies in Psychiatry), что ни один человек не будет испытывать серьезных трудностей в жизни, если он имеет хорошее понимание того, что с ним происходит. Поэтому в своей терапевтической практике Салливен делал упор не на раскрытии и выведении на поверхность бессознательных содержаний и не на формировании зависимых клинических взаимоотношений между врачом и пациентом. Он стремился к ясному общению между пациентом и врачом. Для Салливена миссия терапевта заключалась в том, чтобы помочь пациенту понять и выразить словами свой опыт. Возвращаясь к своей концепции, предполагающей, что беспокойство возникает в процессе общения человека с другими людьми, Салливен усиливал воздействие значимой фигуры другого человека (терапевта) на развитие индивида (пациента) с помощью терапевтического средства, которое он определил как «соучаствующее наблюдение». Изучая собственную роль в качестве психиатра, Салливен разработал теорию, утверждающую, что врач-аналитик является не только наблюдателем, но и соучастником процесса лечения.

Поскольку для Салливена все помехи на пути развития личности являлись проявлениями беспокойства, вызванного у индивида фигурой значимого другого человека, из этого следовало, что подобное беспокойство может быть выявлено и понято пациентом в присутствии значимой фигуры другого человека, олицетворяемого в данном случае терапевтом. К какому типу людей относится терапевт, что он делает, что говорит, как и когда он это говорит — все имеет значение и непосредственно связывается с успехами, которые делает пациент в процессе лечения. Несмотря на то, что и у пациента и у его врача имеются сильные мотивы для встречи, в равной степени их поведением движет и беспокойное желание уйти друг от друга. Для подобного клинического интервью характерно взаимопереплетение побуждений — бесконечные вариации наступления и отступления. Осознание этих мотивов и объяснение их происхождения должно достигаться во время клинического интервью между врачом и пациентом, во время процесса, который, как надеялся Салливен. приведет к осознанию их значимости в рамках существующей ситуации.

Во время работы с пациентами-шизофрениками Салливен наблюдал, что они чаще использовали речь в качестве средства защиты, а не средства общения. Индивид, который при контактах с другими людьми испытывает сильное чувство беспокойства, может держать этих людей на расстоянии, либо физически уклоняясь от общения с ними, либо разговаривая с ними таким образом, чтобы вынудить слушателей уйти и оставить его в покое. Со стороны пациента такие действия не являются сознательными или запланированными, это просто осложненная реакция на беспокойство, в результате которой пациенту успешно удается избегать общения с людьми. Салливен определял такой тип защитной структуры (наряду с прочими подобными структурами, такими, как избирательное невнимание, диссоциация, паранойя и навязчивые состояния) «динамизном трудности». Для него подобные реакции служили подтверждением того, что пациенты с душевными расстройствами не отличаются от остальных людей, но являют собой совершенно удивительные примеры общечеловеческого опыта.

Салливен полагал, что люди крайне редко (а пациенты, безусловно, никогда) не входят в контакт с другими людьми, не соблюдая при этом значительных предосторожностей и не испытывая некоего чувства ожидания отпора со стороны других. Для него понимание возникающих в результате блоков общения, завязывающегося между индивидами, являлось необходимым условием для последующего понимания присущего всем людям чувства беспокойства и ожидания унижения, а также составляло основную цель терапевтического интервью. Он рассматривал клиническое интервью как миниатюрную модель процессов межчеловеческого общения. Он считал, что клиническому интервью присущи все самые важные черты любых межличностных взаимосвязей.

В ходе этого интервью человека, находящегося под наблюдением, можно понять только с точки зрения его взаимосвязей с другими людьми, оказывающими на него влияние, и с точки зрения поведения наблюдателя (то есть терапевта), который представляет собой часть такого поля влияния. Согласно теории Салливена, нет и не может быть ни одной ситуации, в которой задающий вопросы человек (терапевт) выступал бы как «нейтральная» фигура. Он неизбежно становится участником такого интервью, и все обширное поле социальных взаимодействий меняется под влиянием его присутствия. Сегодня подход Салливена известен в клинической терапии как «теория поля».

В своей врачебной практике Салливен всегда, даже в случае самых тяжелых проявлений шизофрении, обращался с пациентами как с «нормальными» людьми, каковыми он их и считал. Хотя он никогда не забывал о том, в каком состоянии находится индивид (настороженность, замешательство, гнев, искаженные представления и пр.), он все равно «обрушивался» во время интервью на каждого пациента в попытке добиться от него осознания реальности. Понимая, насколько болезненным может оказаться подобное осознание для некоторых пациентов, он, тем не менее, предпринимал попытки повысить способность каждого пациента изучать реальный мир и общаться с ним. Вынуждая индивида взглянуть в лицо фактам реальности, он вел и пациента и наблюдателя к такому восприятию реальности, которое сможет снизить угрожающий уровень беспокойства в душе пациента.

Приведенное ниже интервью Салливена с пациентом в больнице Шеппард Инок-Прэтт было записано примерно в 1927 году. Беседа Салливена с 23-летним мужчиной-шизофреником состоялась на пятый день госпитализации. Пациент выглядел растерянным и несколько подавленным. Казалось, что заставить его что-то сделать можно только ценой настоятельных просьб. Он вполне определенно выразил мысль о том, что тот, кто попытается войти с ним в контакт, будет стремиться его отравить. Пищу он принимал только насильно, и поэтому в день, когда состоялось клиническое интервью, ему трижды пришлось вводить пищу через катетер.

Салливен: В чем проблема? Почему вы не разговариваете? Не расскажете ли вы мне, в чем дело? (Во время разговора пациент в естественной манере двигается по комнате и продолжает смотреть на секретаря, ведущего запись.) В чем тут смысл?

Пациент: Сэр?

С.: В чем смысл?

П.: Смысл?

С.: Почему вы сидите тут и молчите? Если вы не против, я хотел бы знать, почему вы ведете себя так странно. Вам кажется, что вы знаете того джентльмена, да? Вы все время смотрите на него.

П.: Я прекрасно знаю, кто вы такой.

С.: Рад за вас. Поделитесь со мной. Скажите, кто я такой. Не думаю, что вам это известно. Я думаю, что у вас нет ни малейшего представления о том, кто я.

П.: Я отлично знаю, что вы полицейский, это точно (ухмыляется).

С.: А почему вы думаете, что я полицейский?

П.: А разве вы не этим все время занимаетесь — стараетесь упрятать меня в тюрьму?

С.: Кто? Кто старается сделать это?

П.: Все.

С.: А почему? Почему все пытаются посадить вас в тюрьму? Разве вы совершили что-то недозволенное? Почему все вокруг пытаются засадить вас в тюрьму? У вас есть какие-нибудь мысли на этот счет? Не скажете ли вы мне, почему вы думаете, что все стараются посадить вас в тюрьму?

П.: Просто потому, что я так сказал, и все..

С.: Вы верите всему, что говорите? И в ваших словах никогда не бывает ошибок? Вы что, один из тех людей, которые всегда правы? Вы всегда бываете правы? (Пациент отрицательно качает головой). Я рад, что вы не тщеславны.

А теперь скажите откровенно, вы действительно думаете, что я — полицейский?

П.: Точно. Я помню одного из них с того времени, как я ходил в город.

С.: Что заставляет вас думать, что я — полицейский? Что заставляет вас думать, что я — полицейский? Потому что у меня большие ноги? (Пациент усмехается.) Или просто потому, что вам нравится считать меня полицейским? Ну же, ответьте мне, что бы вы ни думали. Поверьте, говорить не труднее, чем хранить молчание. Вас привезли в больницу полицейские?

П.: Меня привезла сюда моя мать. Мать и брат.

С.: Так почему же вы связываете меня с полицией? Мне бы очень хотелось знать. Вы не считаете, что это какая-то сумасшедшая идея? (Пациент слабо улыбается). Вы не находите, что несколько странно связывать меня с полицией? Разве для этого не требуется большая доля фантазии с вашей стороны? Или вот, может быть, вы видели синий крест на моей машине. Это так?

П.: Я знаю вашу машину — точно.

С.: Вы знаете, полиция разрешает врачам ездить в машинах с синим крестом. Все доктора, которые пожелают, могут получить синие кресты в полицейском участке в Балтиморе. Такие же кресты, как на машинах скорой помощи. Вы знали это или нет? Синий крест — это знак того, что машину надо пропускать вперед. Я прикрепил свой крест в хвостовой части машины, чтобы полицейские видели, что я имею право превышать скорость. Но тот факт, что на моей машине есть синий крест, означающий «полицейское разрешение», не значит, что я тоже стал полицейским.

Мистер (имя пациента), вы чувствуете, что все настроены против вас — что все к вам плохо относятся, — вы так думаете? (Пациент отрицательно качает головой.) Вы упрямый человек? У вас упрямый характер?

П.: Нет, сэр.

Запись интервью ясно показывает, что в 1927 году Салливен уже применял то, что сегодня называют «тестом на осознание реальности». Салливен в быстром темпе задает пациенту много вопросов для того, чтобы побудить пациента проверить собственное осознание реального мира. Цель вопросов Салливена побудить пациента сопоставить свое представление о реальности с самой реальностью для того, чтобы пациент смог понять, что собственные его представления о реальном мире искажены. Постоянно понуждая пациентов анализировать, что является реальным, Салливен хотел показать им, что их идеи о реальности деформированы. Салливен предполагал, что, когда пациенты придут к пониманию этого несоответствия, они начнут корректировать собственные искаженные представления. Творческие способности Салливена проявились в том, как он использовал метод тестирования осознавания реальности еще в 1927 году. За несколько десятилетий до того, как этот метод сделался стандартной практикой в клинической терапии, Салливен уже вносил новаторские усовершенствования в эту форму психиатрического лечения.

Салливен полагал, и последующие результаты продемонстрировали правильность его предположений, что успешная клиническая работа, проведенная в лечебном учреждении, должна распространяться и на послебольничную жизнь выздоравливающего пациента. Однако, к сожалению, такие пациенты, выписавшись из больницы, слишком часто попадали снова в нездоровую для них среду (в основном, домашнюю), которая ускоряла новый приступ болезни задолго до того, как родные пациента начинали осознавать, как помочь пациенту избежать болезненных впечатлений. Часто результатом подобных неблагоприятных обстоятельств являлся рецидив заболевания.

Салливен был убежден, что для того, чтобы случаи рецидивов болезни встречались реже, необходимо тщательно пересмотреть проблемы этиологии болезни и стационарного ухода за больными шизофренией. Он обдумывал вопрос о создании особых сообществ для выздоравливающих больных, в которых молодые пациенты-шизофреники могли бы жить в течение длительного времени после завершения пребывания в больнице, чтобы достаточно укрепить свою психику для осознания и решения будущих межличностных проблем.

Салливен был одним из ведущих американских психологов-теоретиков XX века, занимавшихся вопросами личности. Ему также принадлежит заслуга модификации фрейдовского психоанализа. Салливен принадлежал к неофрейдистам (хотя он отрицал правомерность применения к себе этого термина), но важно подчеркнуть те значительные изменения, которые Салливен ввел в теорию Фрейда. В то время как Фрейд верил в интрапсихическую модель личности, в идею о том, что личность определяется внутренними психологическими силами, Салливен придерживался межличностной модели самости и идеи о том, что личность является продуктом взаимодействия между человеческим организмом и семейно-общественными структурами. В то время как Фрейд подчеркивал, что силы либидо оказывают решающее влияние на личность, делая особый упор на Эдиповом комплексе, Салливен смещал акценты в область самоуважения и корректировки. Как Фрейд, так и Салливен понимали взрослую личность как арену, на которой разыгрываются неразрешенные конфликты детской жизни, и идея о призраках прошлого, преследующих человека в его настоящем, составляла общий для них фундамент психоанализа. Однако Фрейд настаивал на первостепенной значимости Эдипова комплекса, энергии либидо и на идее, утверждающей, что личность человека в основном формируется уже к трем годам. Что касается Салливена, то он рассматривал жизнь не как простое повторение Эдипова конфликта, а как процесс постоянного и прогрессирующего развития с рождения человека и до самой его смерти. В своей долговременной реконструкции психоанализа Салливен продемонстрировал, что самость является не только продуктом действия внутренних сил, но и результатом нашего собственного образа, отражаемого в представлениях общества.

Среди приверженцев американского психоанализа Салливен явился той главной силой (совместно с Уильямом Алансоном Уайтом и Адольфом Мейером), которой удалось переместить фокус теории психоанализа. Салливен способствовал смещению центра тяжести от невропсихологии к социальной психологии. Фрейд придерживался мнения, что личность человека является интрапсихической по своей природе и определяется прежде всего неврологическими побуждениями.

Первейшим из психологических побуждений Фрейд считал либидо. В противоположность этому Салливен делал больший упор на социологическом и межличностном развитии личности, а не на неврологических детерминантах. Философские теории двадцатого века подчеркнули решающую роль общества в формировании взглядов и характера человека. Салливен скорректировал психоаналитическую теорию в соответствии с этими философскими течениями XX века.

Салливен пролил свет на более тесные взаимосвязи между психоанализом и социологической теорией XX века.