Вспышка. Как обезвредить инфекцию до появления осложнений

Глава 7. Если друг оказался вдруг: бешенство

Пашке 14. Он старается редко бывать дома. Отец – алкоголик. Мама говорит, что «папа просто иногда выпивает», но полбутылки водки почти каждый день – это алкоголизм. Хотя маму можно понять. Дедушка так же закладывал за воротник, а бабушка убеждала себя, что он просто «отдыхает, как все». Женщины в деревне, где родился Паша, редко видят другую жизнь. Пьянство, рукоприкладство, брань вместо нормальных слов – в такой атмосфере воспитано не одно поколение. Пашке не терпелось поскорее вырваться отсюда. Он хорошо учится в школе и планирует поступать на геологоразведочный факультет. Мечтает работать в городе и увезти маму.

Друзей у Паши мало. Ему не интересно с ребятами, да и они считают Пашку «чудиком». Но и не обижают, надо отдать им должное. Лучшим другом Павел считает соседскую кошку Муську. Своего котенка завести нельзя – папа не разрешит. А Муся как родная уже. Пушистая серая красавица с умными зелеными глазами. Она всегда приходит ластиться, когда Паша сидит у ворот дома, гадая, трезвый ли сегодня отец. Пашка уже столько своих детских и юношеских секретов Муське поведал. Та все выслушивала, успокаивающе мурчала и никому Пашку никогда не сдавала.

Вот и сегодня Павел сидел у ворот, прямо на голой земле. На дворе стоял промозглый октябрь. Пашка замерз, но в дом не торопился: знал, что родитель сегодня навеселе.

А Муся что-то опаздывала, хотя так было нужно мерное тарахтение загадочного мурлыкательного аппарата.

В голове у Павла происходила мучительная борьба: можно ли не любить или даже ненавидеть родного отца? Внешне они похожи настолько, что иногда кажется, будто Паша – уменьшенный слепок папы. И такое сходство парню было противно, но ничего не поделаешь. Пашке оставалось лишь надеяться, что алкоголизм все-таки не шалости в хромосомах, а выбор человека. Хотя везде пишут, что это болезнь. Причем передающаяся из поколения в поколение. Эх, не хватало пока знаний Павлу, а спросить особо не у кого в их деревне. Он всерьез боялся, что станет таким же, как его отец. Чтобы не играть с огнем и не провоцировать загадочную генетику, Пашка решил, что никогда не притронется к горячительным напиткам. Даже как-то принес своеобразную клятву, свидетелем которой стала Муська, скрепившая ее одобрительным «мяу».

А вот и она! Муся, крадучись, шла вдоль забора, не обращая внимания на Пашу.

– Муська! Кис-кис-кис! Иди сюда!

Кошка замерла и пристально глянула в Пашкину сторону. Странная она какая-то. Муська медленно подошла к Паше, он привычно протянул руку, чтобы почесать ее за ухом. И тут Муся вцепилась зубами в Пашкины пальцы. Все было очень неожиданно и как в замедленной съемке. Разжав челюсти, кошка стала неистово царапать Пашины руки.

Парень еще некоторое время находился в ступоре, но потом резким движением откинул взбесившееся животное и побежал в дом.

Сердце бешено колотилось где-то в районе горла. Катились слезы: может, от боли, а может, от обиды. Муся, за что? Сам того не подозревая, Пашка громко всхлипывал. В дверном проеме показался отец:

– Ты чего ноешь?

Пожалуй, впервые за очень долгое время Паше захотелось, чтобы папа прижал к себе, взъерошил волосы на макушке и сказал, что все будет хорошо. В каком-то отчаянном порыве парень бросился к отцу:

– Там Муська… напала на меня… я погладить хотел… а она… Вот!

Паша вытянул вперед расцарапанные до крови руки. Отец с полминуты просто смотрел на него, пытаясь что-то сообразить, потом выругался и бросился вон из дома. В воздухе стоял приторный и навязчивый запах перегара. Пашка будто окаменел. Из кухни, вытирая руки о передник, вышла мама. Потухшие материнские глаза при виде сына с окровавленными руками округлились. Монотонно причитая, она потащила сына за собой. Паша отстраненно наблюдал, как мать моет ему руки, обрабатывает царапины и укусы. Из головы не выходило: как Муська могла? И куда убежал папа?

Отец вскоре вернулся. Кряхтя умылся, опрокинул в себя рюмку, подошел к Пашке, взлохматил ему волосы на макушке и гордо сообщил:

– Закопал скотину! Чтоб она еще моего сына тронула!

Сердце мальчика практически остановилось. Как он сразу не догадался?! Что ж еще, кроме варварства, тот мог придумать?! Бедная Муся.

– Я тебя ненавижу!

Единственная фраза, которую Паша произнес за вечер. Очень тяжело ему было одновременно пережить и предательство, и смерть единственного друга.

После того дня Пашка сильно сник. С отцом разговаривал пару раз: спрашивал, где тот похоронил Муську. Тот не отвечал. Точнее, отвечал, но матом и что-то из серии: «Сдалась тебе эта кошка драная». Паша что-то чувствовал, но не мог понять, что именно: горечь потери, обиду, злобу на отца, какую-то тревогу. Сложно в 14 лет разобраться в собственных эмоциях. Да и не только в 14. Хотелось с кем-то поговорить, но не поймут таких страданий, отмахнутся.

Прошел почти месяц. На физкультуре Пашка неудачно упал и расцарапал правое плечо. Оно саднило, а еще стало казаться, что болят пальцы, искусанные Муськой. Через два дня Паша залихорадил, температура поднялась до 39, знобило, сильно болела голова и правая рука. Мать наварила морса, поила с ложечки, гладила по голове. Папа периодически ворчал, что так с мужиком нельзя. Но она в этот раз не обращала внимания на мужа и продолжала мерно выпаивать сыну целебный клюквенный морс. На следующее утро Пашка перестал быть Пашкой: кричач, махал руками и выбивал из материнских рук еду и воду. Отец раздраженно вещал об избалованности и «бабской истерике», а мама побежала за фельдшером.

Фельдшер – крупный мужчина средних лет, с густыми черными бровями, которые он постоянно хмурил, – долго и тщательно осматривал Пашку.

– А что с правой рукой? – мимоходом спросил, не отвлекаясь от осмотра.

– Это он вчера на физкультуре упал, плечо содрал, – пояснила мать.

– Его еще кошка, сволочь, исцарапала и покусала всего! После этих скотин долго все заживает! – раздалось из угла комнаты, где сидел отец.

Фельдшер еще сильнее сдвинул брови, хотя, казалось бы, сильнее уже некуда.

– А кошка где?

– Сдохла. Убил тварь своими руками и выкинул в реку! – с гордостью сообщил глава семейства.

– В травмпункт обращались после этого?

– А зачем? Сама все помыла, обработала. У меня полная аптечка, вот. – Мать метнулась куда-то, чтобы продемонстрировать аккуратно разложенные медикаменты.

Фельдшер смотреть ничего не стал. Он самозабвенно начал материться. Причем так искусно, что бывалые в этом деле мать с отцом слушали, открыв рты. А вывод из его тирады был следующий: все очень плохо, возможно, бешенство, нужно срочно в стационар. Дальше все закрутилось. Повезли Пашку в центральную поликлинику, положили в реанимацию. Много чего ему делали, даже в столицу профессорам звонили советоваться. Двадцать дней врачи боролись за жизнь парня, но проиграли. Мальчик ушел к своей подруге Муське. Было утро, светило солнце, крупными хлопьями падал снег. В такую погоду обычно не хочется умирать, но смерть еще никого не спросила…

ХОТИМ ЗНАТЬ БОЛЬШЕ!

ЧТО НАМ СКАЖЕТ ДОКТОР?

Отставив эмоции в стороне, давайте разбираться. Около четырех недель назад на мальчика набросилась соседская кошка, нанесла множество царапин, укусила за пальцы правой руки. Отец парня убил животное и труп выбросил в реку. За два дня до начала болезни Паша поранил правое плечо, и у него будто бы снова начало болеть место укуса. Болезнь началась с повышения температуры тела, через сутки присоединилось психомоторное возбуждение и водобоязнь.

Фельдшер по клиническим проявлениям и анамнезу заподозрил бешенство. При поступлении в стационар у парня наблюдались следующие симптомы: лихорадка, гидрофобия, гиперстезия (повышенная чувствительность к свету и громким звукам), затрудненный вдох, боли в горле при глотании, боли в области правого плеча. Сразу же провели компьютерную томографию головного мозга, никакой патологии не выявившую. Учитывая симптомы и предшествующее нападение животного, поставили диагноз: «бешенство —?». Мальчику сразу же была введена сыворотка – антирабический иммуноглобулин[30].

Пациента госпитализировали в отделение реанимации и интенсивной терапии. У него нарастало психомоторное возбуждение, которое плохо поддавалось лечению. Быстро присоединилась гиперсаливация (повышенное слюноотделение – та самая «пена у рта»), водобоязнь сохранялась, начались зрительные галлюцинации. Через два дня Павел впал в кому. Периодически отмечались генерализованные судороги, артериальное давление падало до критически низкого уровня. Мальчика подключили к аппаратам жизнеобеспечения, но безуспешно. Диагноз подтвердился после вскрытия и ПЦР-теста: в биологическом материале была выявлена РНК вируса бешенства.

Можно ли было чем-то помочь Паше? Уже на этапе начала симптомов – нет. Бешенство – это инфекционная болезнь со 100 %-ным летальным исходом. Да, вы сейчас скажете: «А как же случай в Милуоки?»[31] – и вспомните еще пару описанных излечений от бешенства. Там все не так просто, господа. Чудесное выздоровление (по-другому и не назовешь) Джины Гис может объясняться тем, что инфекция развилась после укуса летучей мыши, которая с большой вероятностью могла быть заражена менее агрессивным штаммом вируса. Остальные поправившиеся получали прививки, но с нарушением сроков или схемы вакцинации. Это вполне могло обеспечить иммунитет, который позволил избежать летального исхода. Нужно также отметить, что у подавляющего большинства выживших развились необратимые нарушения со стороны нервной системы. Есть зарегистрированный случай излечения ребенка от бешенства и в России, произошедший в Краснодаре в 2011 году. Врачи применили Милуокский протокол, но через несколько дней шестилетний пациент скончался от геморрагического инсульта.

Какой вывод мы можем сделать? На данный момент лечения от бешенства при начавшихся симптомах не существует. Описанные случаи лишь исключения, которые подтверждают правило.

Но есть профилактика, эффективная на 100 % при соблюдении всех правил, – вакцинация. Хочется оставить небольшую историческую справку о создании единственного спасения от смертельной болезни! Это одно из величайших открытий человечества. Спасибо Луи Пастеру! Есть легенда о том, почему Пастеру было так важно изобрести именно антирабическую вакцину. В девятилетнем возрасте Пастер присутствовал при «лечении» каленым железом крестьянина, укушенного бешеной собакой. Крики этого несчастного затем много лет преследовали будущего ученого. А в 1880 году, будучи уже известным, Луи получил «подарок» от ветеринарного врача Пьера Бурреля – двух бешеных собак в металлических клетках – с пожеланием-просьбой заняться изучением этой ужасной болезни. Вскоре Буррель умер, заразившись бешенством. Та роковая трагедия и подтолкнула Пастера к активным исследованиям. Начались эксперименты на кроликах с целью получить максимально смертельный яд в больших количествах. В лабораторных условиях было абсолютно точно доказано, что болезнь никогда не возникает самопроизвольно: возбудитель находится либо в слюне, либо в центральной нервной системе. Для культивирования этого ужасного вируса избрали кролика. Культивировали в мозге животного, затем переносили ткани мозга больного кролика в мозг здорового, от него следующему и т. д. Удалось добиться того, что стандартная вытяжка из мозга кролика ровно за 7 дней, вместо 16–21, убивала подопытных животных. Теперь следующий этап: нужно было найти способ обезвредить этот ядский яд. И его нашли! Двухнедельная сушка пропитанной вирусом ткани кроличьего мозга над поглощающей влагу щелочью. И триумф: после введения суспензии полученного препарата зараженная бешенством собака не только не умерла, но и стала невосприимчива к бешенству, какое бы количество яда ей ни вводили. Окончательно убедившись, что на вакцинированных собак не действует лабораторный яд, исследователи провели жестокий эксперимент: к привитым собакам запустили больных бешенством дворняг. Покусанные и напуганные собаки не заболели. Возможно, стали заикаться, но история умалчивает об этом. После опытов на животных вакцины необходимо было проверить на людях. Пастер собирался провести эксперимент на себе, как истиный герой и как это делали многие ученые, но судьба распорядилась иначе. В 1885 году девятилетнего мальчика укусила бешеная собака. Сельский врач посоветовал его матери обратиться к уже знаменитому Луи Пастеру. Мать привезла ребенка в Париж, где как раз закончились успешно эксперименты на животных. Проблема состояла в том, что у Пастера не было лицензии врача – по закону лечить человеческого детеныша он не имел права. Но было совершенно ясно, что если не попытаться, то мальчик абсолютно точно умрет. Поэтому Пастер и отчаявшиеся родители решились. В некоторых источниках говорится, что на эксперименте настоял отец мальчика. Суть от этого не меняется.

Таким образом, Йозеф Майстер стал первым человеком, спасенным от бешенства. В Париж потянулись люди со всего света, которые по-французски знали только одно слово: «Пастер». Но великий первооткрыватель очень часто слышал в свой адрес: «Убийца!» Не все вакцинированные выживали. Пастер пытался объяснить, что умершие обращались слишком поздно: через две недели после укуса, через 1–2 месяца, когда процесс уже необратим. В 1887 году на заседании Академии медицины коллеги напрямую обвинили ученого в том, что кусочками кроличьего мозга он убивает людей. Пастер переживал это всё крайне тяжело. На фоне этого у него случился инсульт, от последствий которого он не оправился до самой смерти. Пастера поддержали простые люди. За полтора года жители многих стран собрали 2,5 миллиона франков, на которые и был создан Институт Пастера.

Сейчас уже используется совершенно другая технология изготовления вакцины. Нет никаких 40 уколов в живот. Но великим ученым, первым создавшим спасение от того, от чего его нет, был именно Луи Пастер!

Как правило, именно риск заражения бешенством заставляет пойти на попятную многих противников прививок. Однако и здесь находятся «стойкие солдатики».

Итак, вирус бешенства, или рабивирус, – это РНК-содержащий вирус из семейства рабдовирусов (Rhabdoviridae). Он крайне неустойчив к условиям внешней среды: рабивирус быстро инактивируется под действием солнечных лучей и высоких температур, не говоря уже о дезинфицирующих хлорсодержащих средствах. Ему очень нужен живой организм – резервуар. Таким резервуаром становятся теплокровные животные: кошки, собаки, шакалы, лисы, еноты, летучие мши, грызуны. Излюбленным местом обитания вируса бешенства являются нервные клетки. Еще до начала клинических симптомов (за 2–10 дней) вирус попадает в нервные узлы слюнных желез, размножается там и выделяется со слюной. Передача инфекции от человека человеку при укусе или со слюной теоретически возможна, но пока ни разу не подтверждалась.

Заполучить бешенство не так просто! Слюна должна проконтактировать с кровью и мышечной тканью, чтобы вирус смог инфицировать другой организм. Под контактом подразумевается укус с нарушением целостности кожного покрова или попадание слюны животного на поврежденную кожу или слизистые оболочки. В течение некоторого времени возбудитель остается в поврежденных тканях – в месте входных ворот инфекции.

Первичное размножение вируса происходит в клетках поперечно-полосатой мускулатуры или в клетках эпидермиса. Затем, связавшись с ацетилхолиновыми[32] рецепторами нервно-мышечных синапсов[33], вирус проникает в нервные окончания.

То, как стремительно будут развиваться события, зависит от места проникновения возбудителя в организм: чем ближе к голове (а значит, к ЦНС), тем быстрее будет прогрессировать болезнь. Примерная скорость передвижения вируса по аксонам – 3 мм/ч. Как только он «добежит» до жизненно важных центров головного мозга, так и наступит конец. Это всего лишь вопрос времени.

Мы можем на какое-то время оттянуть момент смерти больного, подключив пациента к аппаратам жизнеобеспечения, но исход один. Потому что вирус бешенства не просто мигрирует по нервам – попутно он вызывает там воспаление, дистрофию и некроз. Нервные клетки отмирают. По сути, развивается специфический менингоэнцефалит (воспаление вещества мозга и его оболочек), смерть наступает от поражения дыхательного и сосудодвигательного центров. Кроме того, на поверхности вируса бешенства содержится специальный гликопротеин G, который умеет блокировать никотиновые ацетилхолиновые рецепторы, имеющиеся в ЦНС. Нейромедиатор ацетилхолин в норме передает сигнал от мозга к мышцам, «приказывая» им расслабиться. При бешенстве этот сигнал не проходит, что порождает особенную симптоматику, в том числе и психомоторное возбуждение – ту самую агрессию, которая и дала название болезни.

Итак, мог ли Павел выжить? Самое обидное, что мог! ВОЗ выделяет три категории контактов с животными для определения необходимости постконтактной профилактики.

• Категория I: нет контакта (животное облизало неповрежденную кожу, прикосновение к животному и его кормление).

• Категория II: есть контакт (небольшие скусывания кожи, царапины).

• Категория III: серьезный контакт (одиночные или множественные глубокие укусы или ссадины, ослюнения слизистых или поврежденной кожи, прямой контакт с летучими мышами).

Мы должны оценить, с каким животным произошел контакт (если вас покусала черепашка, расслабьтесь: бешенство циркулирует среди млекопитающих), где расположено место укуса. Нужно также учесть обстоятельства нападения: либо вы намеренно дразнили животное или причиняли ему вред, провоцируя агрессию, либо оно без всякой причины напало на вас первым. Пашу искусала и поцарапала знакомая кошка, до этого ласковая и спокойная.

Смотрим на статус животного: привито или нет, проявлены ли какие-то признаки болезни. В идеальном варианте следует понаблюдать за животным в течение 10 дней. Что же сделал отец мальчика? Просто избавился от кошки. Нужно было обследовать животное, хотя бы его останки. По всем параметрам мальчику была показана полноценная постконтактная профилактика бешенства: курс вакцинации[34], также по определенным показаниям вводится специфический иммуноглобулин. Все это необходимо сделать как можно скорее: вынужденное промедление допустимо до 14 дней. Далее эффективность профилактики неумолимо снижается.

Людям некоторых профессий – ветеринарам, егерям, охотникам, а также лицам, выполняющим работы по отлову и содержанию животных, – показана плановая вакцинация против бешенства. Но даже их это не освобождает от экстренной профилактики в случае укуса.

Бешенство – это тот случай, когда отрицание эффективной (самое печальное, что иногда от прививки отговаривают сами медики!) профилактики смертельной инфекции не выдерживает никакой критики. Хочу, чтобы вы осознали предельно ясно: вариантов легкого течения бешенства не предусмотрено.

В описанном случае всему виной обычная неосведомленность. Родителям просто не пришло в голову (или они не знали), что укус соседской кошки может быть столь опасным. Цена ошибки, как всегда в медицине, оказалась бесконечно высокой.