Вспышка. Как обезвредить инфекцию до появления осложнений

Глава 8. «О, Фортуна!»: столбняк

Чем старше становится доктор[35], тем сложнее его удивить. Но что отличает работу врача? Разнообразие. Особенно если ты по специальности своей связан с инфекционными болезнями. Бесконечно многообразие микромира, впрочем, как нет предела многообразию мира человеческого. И на самом деле это прекрасно!

Очень скоро молодой врач, которому успели набить оскомину вопросы вроде «А постарше нет никого?», «А вы точно уже институт окончили?», оказывается просто врачом. И пациенты перестают проедать плешь назойливыми замечаниями. В какой-то момент доктор останавливается, чешет затылок и с удивлением вопрошает сам себя: «Стоп, а куда девались все остроумные колкости? Где привычное: „Вы точно не медсестра?“» И двоякое такое ощущение появляется.

С одной стороны, по телу разливается приятное тепло удовлетворения – дорос, дожил, доработал! Верят, не сомневаются! Наконец-то стал похож на врача. С другой стороны, в памяти всплывает с детства засевший в голову образ доброглазого, седобородого Айболита в очках. На него, что ли, уже стал походить?.. Хорошо, что времени на подобные философские размышления обычно не хватает, а то так неизвестно до чего додуматься можно!

На самом деле сами пациенты говорят, что опытного специалиста узнаешь по уверенности в голосе, во взгляде. Что-то такое ощущаешь на интуитивном уровне. Как однажды сказал молодым ординаторам один мужчина, лежавший в отделении с гриппом: «Мне нужен такой врач, который боится меня меньше, чем я его. А у вас страх в глазах!» Как отрезал. И ведь ничего не попишешь, был прав.

Но повторюсь: чем опытнее доктор, тем меньше шансов его удивить. И все же каждый день случается что-то, что опровергает данный тезис. Это одна из изюминок медицины. Пациенты способны удивлять своими вопросами. Спрашивают иногда такое, о чем ты и не задумывался! Часто такие вопросы могут сподвигнуть специалиста на скрупулезные теоретические изыскания, которыми он никогда и не занимался. Однажды на очный прием к врачу-инфекционисту обратился мужчина без каких-либо жалоб, поводом для консультации стало следующее:

– Недавно я наступил на ржавый гвоздь – вогнал в стопу по самую шляпку. Кровь шла. Болит сейчас, конечно, это место, хромаю, но не страшно – заживет. Я сам все обработал, но жена причитает, что мне нужно прививку от столбняка делать. А я прочитал, что даже после перенесенного столбняка иммунитет не вырабатывается. Тогда как прививка-то мне поможет? Я не хочу колоть себе то, что бесполезно! Объясните мне, зачем нужна эта вакцинация?

Будь доктор помоложе, отмахнулся бы раздраженно и забыл: «Надо, значит, надо! Не хочешь – не делай». Но опыт вытесняет неконструктивный максимализм. Поэтому врач искренне восхитился, что человек, никак не связанный с медициной, задался столь интересным вопросом и, самое главное, захотел в нем разобраться, побеседовав со специалистом! Что ж, давайте вместе с вами рассмотрим эту интересную тему.

ХОТИМ ЗНАТЬ БОЛЬШЕ!

ЧТО НАМ СКАЖЕТ ДОКТОР?

Столбняк – страшное (во всех смыслах) инфекционное заболевание, которое вызывается токсинами бактерии Clostridium tetani, или столбнячной палочки. Это облигатная анаэробная бактерия, что означает, что она может жить только в бескислородной среде. Таких мест очень много, так что столбнячной палочке есть где разгуляться. Встречается Clostridium tetani по всему миру, и нам вряд ли удастся когда-нибудь полностью ее истребить.

Все потому, что столбнячная палочка умеет отлично приспосабливаться к различным трудностям. Например, Clostridium tetani способна образовывать споры. Если упрощать, то спора – это «недоношенная» микробная клетка «в скафандре». В таком виде она невероятно живуча и может годами существовать в неблагоприятных условиях, при которых взрослая вегетативная форма давно бы погибла. Они выживают даже при кипячении и дезинфекции! Когда наступают хорошие для бактерии времена, она скидывает «скафандр» и вырастает в полноценную «микробину» – собственно, палочку, способную размножаться.

Споры Clostridium tetani очень долго сохраняются в почве, домашней пыли, обитают в пищеварительном тракте животных и человека, при этом не причиняя никакого вреда. Но в процессе своей жизнедеятельности столбнячная палочка выделяет смертельно опасные для человека токсины: тетанолизин и тетаноспазмин. Грозно звучит, не правда ли? Особую опасность представляет тетаноспазмин – мощнейший яд, поражающий нервные окончания (по смертоносности занимает второе место после ботулина). Именно этот нейротоксин и вызывает специфические симптомы столбняка.

Начнем с того, что обычно заражаются столбняком через ранение, бытовую травму кожи (прокол, царапину, трещину и пр.), ожог, обморожение, инъекционную рану. Причем повреждение должно иметь определенные характеристики: небольшую площадь и достаточную глубину. По шляпку вошедший в стопу гвоздь – идеальный пример. Или пулевое ранение. Как мы говорили, столбнячная палочка может жить и размножаться лишь там, где нет кислорода.

По статистике, заражение столбняком у современного человека чаще всего происходит при колотых ранах рук и ног. Именно конечности постоянно контактируют с почвой, различными поверхностями и предметами, на которых могут находиться споры Clostridium tetani. Попав в рану с благоприятной бескислородной средой, спора прорастает в полноценную бактерию, которая гордо расправляет плечи и начинает размножаться, синтезируя внутри клеток неактивного предшественника тетаноспазмина – протоксин. Поскольку сама бацилла Clostridium tetani достаточно нежная, она довольно быстро разрушается и высвобождает накопленный нейротропный яд.

Токсин, попадая в ткани, активируется и проникает в двигательные волокна периферических нервов в месте ранения (или в других местах, если успевает параллельно распространиться по организму с током лимфы). Очень быстро тетаноспазмин поражает тела мотонейронов, расположенные в спинном и продолговатом мозге, то есть добирается до ЦНС. Яд не дает нервным окончаниям выделять тормозные нейромедиаторы – глицин и гамма-аминомасляную кислоту. Проще говоря, отключает все виды торможения. В результате к мышцам поступают лишь нескоординированные возбуждающие импульсы. Это приводит к постоянным спазмам (тоническому напряжению) скелетной мускулатуры и последующим судорогам.

Клинические формы столбняка бывают разными. Инкубационный период может составлять от 3 до 21 дня. Начинается все с дискомфорта, тупой тянущей боли у входных ворот инфекции – раны, через которую в тело попали споры столбнячной палочки. В близлежащих мышцах появляются напряжение и подергивания (судороги), может быть боль по ходу нерва в этом месте. Бывает, что таких локальных симптомов не наблюдается, а началу болезни сопутствует раздражительность и учащенное сердцебиение. Если все завершается только напряжением и подергиванием мышц вокруг раны, то это локализованный столбняк – легкая форма заболевания с практически нулевым процентом смертности. Но, к сожалению, все может пойти дальше.

Токсин распространяется по организму и вызывает напряжение в мышцах нижней челюсти – тризм, из-за чего человеку становится сложно открывать рот. Больной столбняком имеет очень характерный вид: челюсти сильно сжаты, углы рта растянуты в стороны и опущены вниз, крылья носа раздуты, брови приподняты. Такое лицо называется сардонической улыбкой или сардонической гримасой.

Инфекция продолжит затрагивать всё новые группы мышц. В зависимости от того, какая из них будет затронута больше, человек может принимать специфические для столбняка позы. Самая известная – опистотонус, когда больной выгибается дугой, опираясь на голову и пятки, будто его пытаются прокрутить на невидимом огромном колесе. Еще может быть эмпростотонус – «поза эмбриона», при которой голова, руки и ноги больного приведены к туловищу. Изгибаться пациент со столбняком может различными изощренными способами, но не по своему желанию, а под действием все того же тетаноспазмина. Помимо этого, начинаются периодические клонические судороги – изнуряющие короткие подергивания мышц, причиняющие сильную боль. Так выглядит классический генерализованный столбняк.

Еще может быть головной столбняк, или паралитический столбняк Розе, приводящий к параличу черепных нервов. Встречается редко, в основном при ранениях или травмах головы и лица. И, пожалуй, самая страшная форма столбняка – неонатальный столбняк, заболевание новорожденных, которое всегда протекает очень тяжело и с высоким риском смертельного исхода. Заражение в этом случае происходит через пуповину.

Столбняк не обязательно заканчивается летально! Многие пациенты выздоравливают, пережив вышеописанные мучения и пройдя длительный восстановительный период. Есть специфический препарат – противостолбнячная сыворотка, в которой содержатся готовые антитела, нейтрализующие тетаноспазмин. Пациенты с генерализованным столбняком находятся длительное время в отделении реанимации. Зачастую их подключают к аппарату искусственной вентиляции легких, потому что межреберные мышцы, диафрагма и голосовая щель, задействованные в процессе дыхания, тоже поражаются токсином и спазмируются. Если нарушение дыхания длительное, могут провести трахеостомию – хирургическим путем создать отверстие в трахее, позволяющее человеку дышать. Для лечения судорог используют различные антиконвульсанты. В общем, спасти пациента, вырвав его из цепких лап столбняка, – дело непростое. Но спасают.

И вот, казалось бы, после такого выживший человек должен бонусом получить противостолбнячный супериммунитет, но не тут-то было. Сейчас ученые пришли к выводу, что человек вполне может «остолбенеть» повторно! Хотя, надо заметить, есть несколько исследований, показавших наличие специфических антител к столбнячному токсину у людей, которые не болели (вроде бы) и не были привиты. Авторы данных работ предполагают, что малое количество тетаноспазмина, недостаточное для развития болезни, но регулярно всасывающееся в кишечнике, способно формировать у отдельных людей иммунный ответ. Однако образовавшихся антител в большинстве рассмотренных случаев было слишком мало, чтобы они обеспечивали надежную защиту.

Итак, вернемся к интересному вопросу пациента: если даже после перенесенной болезни можно заболеть повторно, то как поможет прививка? Противостолбнячная вакцина содержит вещество, по своей структуре очень похожее на тетаноспазмин, но из-за специальной обработки не обладающее его ядовитыми свойствами, – анатоксин. Анатоксин не может навредить человеку, но при его введении иммунная система вырабатывает специфические антитела против столбнячного яда.

Для наилучшего эффекта необходимо не одно введение вакцины, а несколько: пять доз до семи лет, затем еще поддержать иммунитет дополнительным введением в 14 лет с последующей ревакцинацией каждые 10 лет. Есть исследования, которые говорят, что и пяти доз достаточно, но пока официально доз больше. В отношении такой болезни все-таки перестраховаться не грех. Также во многих странах рекомендовано введение дополнительной дозы специальной вакцины беременным для профилактики гинекологического и неонатального столбняка. При ранениях, представляющих опасность заражения столбнячной палочкой, проводится экстренная профилактика специальными препаратами (анатоксином и/или сывороткой), особенно если не соблюдалась схема плановой иммунизации.

То есть никто и не утверждает, что одного укола будет достаточно! Но давайте сравним: вы готовы проверить, сформируется ли защита после судорог и искусственной вентиляции легких? Или все-таки предпочтете не испытывать судьбу, а прибегнете к проверенной и надежной схеме защиты? Хочется экстрима? Как по мне, так лучше прыгнуть с парашютом.

…После подробного объяснения пациент задал еще один вопрос:

– А если я заболею, буду ли я опасен для окружающих?

– Нет, единственное, что хорошо в столбняке, – им болеют в одиночку. От человека к человеку он не передается.

Пациент поблагодарил доктора и ушел. Врач не стала спрашивать, какой вывод из состоявшейся беседы сделал для себя мужчина. Она никогда не лечила пациента со столбняком, потому что случаи заболевания, к счастью, сейчас относительно редки. Накрыли воспоминания: будучи в глубоком декрете, на 10-й день после родов, еще врач сорвалась навестить родное отделение, где на тот момент находился пациент со столбняком, неудачно наступивший на гвоздь в собственном огороде… Любопытная цикличность жизни, не так ли?

Неизвестно, какое решение принял рассудительный пациент. Но факт есть факт: после того разговора новых случаев столбняка в городе не отмечалось. Возможно, так распорядилась фортуна, а может, сработала все-таки выполненная экстренная профилактика: «Судьба, – писал Мишель де Монтень, – благосклоннее всего к тем именно предприятиям, где успех зависит исключительно от нас».