Вспышка. Как обезвредить инфекцию до появления осложнений

Глава 12. Испанский стыд: гепатит В

Среди кутерьмы человеческих историй, которые врач волей-неволей пропускает через себя, встречаются такие, что оставляют в душе неизгладимый след. Вроде и научился уже не принимать чужие судьбы близко к сердцу. Ан нет! Подсунет работа случай – из головы не выкинешь. И крутятся ночью мысли: «Вот если бы! Ведь можно было бы!» История-то короткая – всего один прием. Но как перестать о ней думать?

…Они есть друг у друга. Двадцать пять лет вместе. Бог не дал детей. Столько слез выплакано, столько неприятных процедур сделано, столько святых мест изъезжено – все зря. Деток не суждено родить. Сначала волосы на себе рвали от отчаяния, потом как-то успокоились. Значит, будут жить вдвоем. Много путешествовали, много работали. А потом пришла беда, откуда не ждали.

Еще 10 лет назад, когда обследовались по бесплодию, у мужчины выявили хронический вирусный гепатит В. Откуда взялся, понять не смогли. До этого никогда анализ на инфекции не сдавал, родителей уже в живых нет – спросить не у кого. Хоть жена здорова. Сходил к инфекционисту (супруга долго выбирала врача, чтобы и с ученой степенью был, и в теме гепатитов глубоко разбирался). Доктор анализы глянул, сделал какую-то эластографию печени на приеме, сообщил, что печень в хорошем состоянии. Гепатит В не лечится, поэтому просто наблюдаем и живем. На том и успокоились. От алкоголя супруги уже давно отказались, питаются правильно, спортом занимаются – вот и печень себя хорошо чувствует. Еще пару раз за эти годы он сходил на эластографию, всегда получал вердикт, что орган ведет себя отлично. Потом было как-то не врачей.

Спустя какое-то время мужчина начал без причины терять вес. Слабость сильная. Периодически тошнота появлялась. И тяжело справа под ребром, будто камень туда положили. Сам-то особо не переживал – работа нервная, отпуска нормального давно не было. Но жена с каждым днем все тревожнее становилась, почти со скандалом потащила любимого к специалисту. Всего несколько обследований и страшный диагноз – рак печени. Как пропустили? Откуда?

– Так гепатит же у вас, один из главных факторов риска. А УЗИ печени почему не делали? Эластография – это другое!

Как обухом по голове. Если бы знали, что надо, то все бы сделали. Никто не сказал. Никто не объяснил.

И бледная Она, причитающая: «Я умру без него. Зачем мне жить?» И растерянный Он: «Я же не знал!» Сказали, поедут оперироваться за границу. А потом молчание в ответ на робкие сообщения случайного доктора, к которому забежали просто за справкой перед операцией. Врач почему-то попросила телефон, хотела узнать, как проходит лечение. Может быть, просто недосуг было ответить. Может быть…

Испанский стыд. Чувство глубочайшего смущения за действия других. Почему он именно «испанский», говорят, загадка для самих испанцев[55]. Но то, что это отвратительное ощущение, не сомневаются ни в одной из стран мира. Почему тогда, 10 лет назад, инфекционист не объяснил пациенту простые правила наблюдения при хроническом гепатите В? В протоколах тех консультаций не обнаружилось нужных рекомендаций. Почему?! «Может, и я точно так же что-то важное пропускаю?» Вихрь эмоций и страхов в голове. Невозможно ни спать, ни есть. Судорожно прокручивается колесико мышки, бегают глаза по строчкам, потому что накатывает паника. Потом, конечно, отпускает. До следующего раза.

ХОТИМ ЗНАТЬ БОЛЬШЕ!

ЧТО НАМ СКАЖЕТ ДОКТОР?

Среди вирусных гепатитов сейчас особенно выделяют гепатит В, возбудителем которого является представитель семейства гепаднавирусов[56] – маленький, но удаленький Hepatitis B virus (HBV).

Почему? Прежде всего потому, что от него до сих пор нет радикального лечения, как от гепатита С. Кроме того, им легко заразиться. Вирус гепатита В попадает в организм человека при контакте с зараженной кровью (инъекции, переливание крови), половым путем либо от больной матери к ребенку (внутриутробно или при прохождении через родовые пути).

Опасность кроется в том, что для инфицирования требуется ничтожно малое количество вирусных частиц. Помимо этого, HBV высокоустойчив во внешней среде. То есть страшилки про неудачный поход на маникюр в отношении гепатита В могут быть весьма правдивы. Но есть и хорошая новость: ходить на «уколочные» процедуры будет не страшно, если сформирован иммунитет в результате вакцинации!

Прививка от гепатита В – это первая прививка малыша. В первый день жизни. Зачем? Новорожденный ведь не пойдет делать татуировки, лечить зубы, да и полового партнера найдет еще не скоро. К чему такая спешка? Ошибочно думать, что гепатит В – это «болезнь взрослых», причем определенных групп взрослых. Стигматизация – то, что окутывает множество инфекционных заболеваний, которые передаются через кровь или половым путем. «Этим болеют только наркоманы!» Если бы. Кто-то застрахован от тяжелых травм, от необходимости оперативных вмешательств? К сожалению, нет. Риск передачи вируса во время беременности и родов тоже никто не отменял.

«Всю беременность же берут кучу анализов! Если бы был гепатит, я бы знала», – вполне обоснованно возмутятся женщины. Но и тут нас подстерегают подводные камни: во время беременности иммунная защита снижается, и стандартные лабораторные тесты могут быть ложноотрицательными. А еще есть оккультный гепатит В (разновидность хронического гепатита), когда стандартный маркер – HBsAg[57] – отсутствует в крови, а вирус есть. В этом случае обычные анализы ничего не покажут.

Вирусология – материя тонкая и очень непростая. Просто поверьте, что возможность заражения младенца гепатитом B вполне реальна! А при инфицировании в раннем детском возрасте риск хронизации близок к 90 %. Хронический вирусный гепатит резко повышает шансы на развитие цирроза печени или гепатоцеллюлярной карциномы (первичного рака печени). Еще, напомню, есть фульминантное течение гепатита, о котором мы уже говорили в предыдущей главе. Опытные коллеги еще помнят те времена, когда смерть от фульминантной формы гепатита В была нередкой. Сейчас, благодаря массовой вакцинации, такие случаи являются сенсацией в медицинских кругах.

Теперь постараемся выяснить, что пошло не так в случае с вышеупомянутым пациентом. Если отбросить эмоции в сторону и непредвзято рассмотреть клинический случай, то обращает на себя внимание следующее.

1. Герою нашего рассказа не проводилось УЗИ брюшной полости.

Десять лет назад у пациента впервые был выявлен положительный маркер гепатита В – антиген HBsAg. Стандартный параметр, который оценивается во всех лечебных учреждениях во время скрининга. Пациента направили к инфекционисту.

Инфекционист из дообследований сделал только эластографию печени. Как она проводится? На первый взгляд, процедура очень похожа на УЗИ, но возможности и цели у этих видов диагностики разные. Фиброэластография печени – это современный метод визуализации, позволяющий безопасно и безболезненно оценить плотность печеночной ткани. Если совсем просто – посмотреть, далеко ли до цирроза. Цирроз представляет собой необратимое изменение печени, при котором паренхиматозная ткань органа замещается фиброзной соединительной тканью и теряет свою функцию.

Цирроз печени – один из возможных страшных исходов хронических вирусных гепатитов.

Не поймите неправильно: эластография – это прекрасный метод исследования, но он не может полноценно заменить УЗИ органов брюшной полости. При УЗИ печени врач оценивает форму, контуры, размеры органа, кровоток, наличие новообразований. То есть УЗИ и фиброэластография – это два взаимодополняющих метода диагностики. Причем при хроническом гепатите в целях профилактики ежегодно должны проводиться оба вида исследования. Почему это важно? Так мы сможем на ранних стадиях выявить возможные осложнения. В частности, рак печени.

2. Мужчине не был назначен важнейший анализ – ПЦР-тест на количество генетического материала вируса в крови.

По этому параметру мы ориентируемся, насколько активно размножается вирус[58]. Если в биоматериале много вирусной ДНК, то необходимо подумать о назначении специальной терапии, подавляющей размножение инфекционного агента. Такое лечение, к сожалению, не может полностью освободить человека от вирусного гепатита В, но эффективно предотвращает развитие осложнений.

3. Не был рекомендован простой ежегодный биохимический анализ крови.

4. Хоть и известно, что у супруги пациента гепатита В не выявлено, но рекомендации по дообследованию полового партнера должны даваться! Как минимум можно посмотреть уровень «прививочных» антител к вирусу гепатита В – anti-HBs[59], составить рекомендации по ревакцинации контактного лица, рассказать о методах профилактики.

Это не занудство. Это рутинная практика, которая покрывает возможные риски. На современном этапе у нас есть все, чтобы, во-первых, не болеть, а во-вторых, не умирать от тяжелых форм гепатита В: эффективная вакцинация, методы диагностики, поддерживающая терапия. Вся информация для специалистов находится в открытом доступе. Так какого черта?! Одно дело, когда люди, не относящиеся к медицине, совершают ошибки по незнанию, другое дело – халатное отношение специалиста. Очень больно рассказывать об этом, но хотелось бы верить, что разобранный нами случай кому-то поможет не наступить на чужие грабли.