Вспышка. Как обезвредить инфекцию до появления осложнений

Глава 11. Кто первый: гепатит А

Ивану Степановичу 86. За плечами десятилетия трудового стажа, два инфаркта миокарда и один ишемический инсульт. За душой – мизерная пенсия, двое детей, куча аббревиатур в диагнозе, которые можно использовать лучше визитной карточки (ГБ. ИБС. ХСН. ДЭ и т. д.). Но самое главное приобретение в жизни – жена Верочка, которая рядом вот уже 60 лет.

Решил Иван Степанович свою жизнь пенсионную разнообразить и две недели назад взял да пожелтел, аки одуванчик майский. Но такие яркие краски дедушке жизнерадостности не прибавили. Аппетит пропал, суставы заломило, температура поднялась. Супруга перепугалась, побежала к соседке Ирочке за помощью. Шестидесятивосьмилетняя Ирочка, по молодости работавшая помощницей ветеринара, получше многих врачей в медицине разбирается – столько раз помогала!

– Ясно же как день – рак! – тут же заключила Ирина. – Возраст-то какой! И молодые вон от рака умирают, а тут… Вечно жить собрались, что ли?

Иван Степанович флегматично кивнул: все равно ж помирать скоро. Только вот Верочка, неугомонная, соглашаться с таким раскладом не собиралась. Решила подключить дочь, может, подскажет, что делать, куда бежать? Мозги не так быстро уже соображают, а дети не раз советами стариков выручали. Позвонила дочери в другой город среди ночи, забыв про разницу во времени, пожаловалась на отцовский недуг. А та взяла и подругу свою к старикам отправила.

Пришла подружка, посмотрела в печальные желтые глаза Ивана Степановича, трясущегося от лихорадки, и вызвала скорую помощь.

Бригада отвезла деда сначала в хирургию, где ему очень быстро исключили безапелляционный диагноз Ирочки и желчнокаменную болезнь, а затем доставили по месту назначения – в инфекционку. Долго ли, коротко ли, а болезнь Боткина, или вирусный гепатит А, у Ивана Степановича таки нашли! Когда Верочка, пылая праведным гневом, пришла к соседке сообщить, что никакого рака нет, та лишь фыркнула:

– Эти врачи часто ошибаются. В таком возрасте гепатитами не болеют!

Может быть, Вера и придала бы значение ее словам, но как диагноз поставили и стали лечить, так мужу с каждым днем лучше становилось. Посветлел, повеселел, стал с медсестрами заигрывать. Ну как заигрывать? Бывало, подмигнет сестричке, начнет шутку, а конец не помнит… Но шоколадку или мандаринку в карман подсунуть не забывал никогда. И так обаятельный старичок понравился медперсоналу, что те, вопреки больничному распорядку, устраивали ему свидания с женой прямо в палате. Научили бабу Веру приходить в отсутствие врачей, выдавали халатик, бахилки, шапочку и пускали к любимому. Старики, держась за руки, вели беседы. Верочка мужу в ухо что-то кричала, а тот переспрашивал раза три, протягивал: «А-а-а-а» – и переспрашивал снова…

Однажды в пятницу врачу пришлось задержаться. Это были ее первые месяцы работы, еще не выдохся перфекционизм, а золотое правило заполнения всяких бумажек – «Если можешь что-то сделать сегодня, отложи это на послезавтра» – еще не укоренилось в юном сознании новоиспеченной специалистки. Это поздне´е вредоносный принцип настолько приживется у нее в мозгу, что насильно не сотрешь, ну а сейчас доктор самозабвенно строчила отчеты. За окном становилось все темнее. Неожиданно вечернюю тишину отделения нарушили чьи-то крики. Врач встрепенулась и поспешила на звук, который привел ее в палату Ивана Степановича.

– Я тебе, дурень, говорю: нельзя тебе кофий пить!

– А-а-а-а? Не понял, что?

– Кофий тебе нельзя, говорю!

– А-а-а!

Откуда-то из глубин медицинского мозга всплыли кадры фильма «Дневник памяти». Врач не стала мешать содержательной беседе «молодых». Пошла в сестринскую выяснять, что за сердобольный без ведома врача и заведующего режим инфекционного стационара нарушает. Только буквой «Ф» в дверях встала и приготовилась командным тоном воспитывать бывалых медсестер, как бабуля тихонечко за плечо сзади тронула и почти шепотом сказала:

– Дочка, ты уж их не ругай! – шустрая Верочка умудрилась догнать молодого врача, чтобы предупредить вероятный конфликт. – Сестрички-то не виноваты. Я ж, знаешь, какая приставучая?! Так их замучила, что пришлось меня пустить. Да и в детстве желтухой этой я уже болела – не заражусь. Ох, я и рассердилась, когда дед пожелтел и помирать начал. Думаю: вот гад, обманул! Мы с ним на золотую свадьбу договорились, что я первая помру. Не хочу вдовой быть да на его похороны-поминки кисели варить! Не выдержу, понимаешь? Он же мужик. Вот пусть сам меня и хоронит. А потом уж делает, что хочет. Хочет, рядом в гроб ложится, хочет, на молодухе женится. У него когда инфаркты случились, я злилась, как черт. Но помереть ему не дала. А уж как с инсультом слег, убить паразита хотелось! Ну ничего, выкарабкались. Теперь этот дуралей еще и гепатит подцепил. Покоя с ним никакого. Ты уж вылечи его!

Оглушенная таким потоком откровений и еще не очерствевшая душой, врач сглотнула комок, предательски подступивший к горлу.

– Да все хорошо будет, бабушка, скоро к выписке будем готовить вашего Ивана Степановича. Будете ему дома котлетки на пару готовить.

– Ну и добро! – бабуля лучезарно заулыбалась. – Ты, доченька, если с мужем столько проживешь, тоже договаривайся, кто из вас первый ноги протянет. Я вот со своим остолопом так и живу. Он пытается раньше меня в гроб угодить, а я ему не даю. Мужик слово свое держать должен! И прихожу я сюда, чтобы он не вздумал без моего присмотра в ящик сыграть. Так что ты не ругай сестричек, не ругай.

К сестрам доктор, конечно, зашла. Они поведали душещипательную историю о том, как рыдали, когда в первый раз увидели держащихся за руки стариков. Да и как не прослезиться? Жизнь прожить – не поле перейти. А прожить всю жизнь рука об руку с одним человеком – это дорогого стоит. В болезни и в здравии. И решать, кто первый на тот свет отправится. Не это ли та самая любовь с большой буквы? Только мало у кого получается со смертью договориться.

ХОТИМ ЗНАТЬ БОЛЬШЕ!

ЧТО НАМ СКАЖЕТ ДОКТОР?

Гепатит – это воспаление печени. Общий термин, объединяющий множество причин: инфекционные, аутоиммунные, токсические, радиоактивные. Безусловно, особняком стоят вирусные гепатиты.

Попробуем разобраться в хитросплетениях вирусного гепатита А, или, как его часто называют, болезни Боткина. Выдающийся врач-терапевт Сергей Петрович Боткин в 1888 году впервые установил инфекционную природу данного заболевания, которое ранее считали исключительно желудочно-кишечным воспалением с механической задержкой желчи. Боткин предположил, что инфекция передается через грязные руки и пищу, что впоследствии полностью подтвердилось.

Вирус гепатита А принадлежит к семейству пикорнавирусов. Пикорнавирусы любопытны тем, что не имеют липидной оболочки, а их геном представлен одноцепочечной РНК.

Очень хорошее и понятное определение дано на сайте ВОЗ: «Гепатит А – это воспалительное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита А. Вирус распространяется преимущественно в результате употребления неинфицированным (и невакцинированным) лицом пищевых продуктов или воды, загрязненных фекалиями инфицированного человека. Это заболевание тесно связано с некачественным водоснабжением или заражением продуктов питания, плохими санитарными условиями, несоблюдением правил личной гигиены и анально-оральным сексом»[49].

«Как можно загрязнить фекалиями еду?» – вероятно, спросите вы. Очень просто! Например, если инфицированный человек не соблюдает правила гигиены рук при приготовлении пищи. Еще проще – если не моет руки после туалета. Вирус гепатита А распространен повсеместно. Встречается как в виде единичных случаев, так и вспышками.

Массовое заражение чаще всего связано с использованием загрязненной сточными водами и недостаточно очищенной воды.

Точно установить период, в течение которого больной остается заразным, сложно, потому что существуют разные формы гепатита А, в том числе и бессимптомные. Если говорить о заболевании, протекающем с желтухой, то есть данные, что вирус выделяется в большом количестве с испражнениями за 12–14 дней до появления желтухи и в течение трех недель желтушного периода. Некоторые же авторы указывают, что больной считается заразным пять дней до появления желтухи и пять дней после ее исчезновения. Суть одна: вирус выходит во внешнюю среду еще до окончания инкубационного периода. Существенных различий в выделении возбудителя у больных желтушными, безжелтушными и бессимптомными формами гепатита А не выявлено.

Инкубационный период достаточно длительный – от 14 до 50 дней. Чаще всего 14–28 дней. Симптомы гепатита А очень вариабельны! Течение может быть бессимптомным, легким, тяжелым. Кроме того, встречается фульминантный гепатит[50] с развитием острой печеночной недостаточности.

Приятный бонус: после перенесенной инфекции формируется стойкий пожизненный иммунитет. Если с иммунной системой все в порядке, то повторно гепатитом А не заражаются. Но утверждение «Лучше один раз переболеть» вызывает у человека, знающего, насколько это заболевание неприятное и длительное, лишь нервный смешок.

Вирус гепатита А весьма устойчив к воздействию внешних факторов. Он долго сохраняется в окружающей среде и не погибает даже после стандартной обработки пищевых продуктов.

Попав в организм, вирус первоначально размножается в клетках тонкой кишки, затем – в регионарных лимфатических узлах (чаще всего в мезентериальных, расположенных вдоль петель кишечника). Там он «прячется» в лимфоциты и моноциты (разновидность лейкоцитов) и с кровотоком попадает к клеткам печени – гепатоцитам. Выбор вирусом такого трансфера, с одной стороны, весьма хитрое решение. Так он обходит многочисленные вещества, циркулирующие в крови, которые способны его нейтрализовать. Так его не смогут съесть нейтрофилы[51]. Но, с другой стороны, пока лимфоциты и моноциты несут в себе такого непрошеного «гостя», они детально с ним знакомятся, обучаются и через некоторое время уже сами могут избавиться от чужеродного агента и уничтожить его. Спустя 5–7 дней с момента оккупации вирусом иммунных клеток начинают вырабатываться антитела, несущие гибель для вируса.

Сильнее всего от инфекции страдают гепатоциты, так как они – главная мишень гепатита А. Гепатотропность – это сродство[52] вируса к клеткам печени, позволяющее ему быстро проникать внутрь гепатоцитов. Ничего удивительного, что гепатотропные вирусы лучше себя ощущают и эффективнее всего размножаются именно в клетках печени. В результате такой любви вируса к гепатоцитам на время болезни снижаются практически все функции органа. Часто возникает вторичное воспаление желчных протоков, поражается макрофагическая система печени, ответственная за выработку антител и участвующая в кроветворении.

Правда, в гепатоцитах вирус царствует недолго. Иммунная система быстро понимает, как его убить, но при ликвидации врага под раздачу попадают и собственные клетки: избавиться от возбудителя болезни, сидящего внутри, невозможно, не повредив при этом сам гепатоцит. В большинстве случаев иммунокомпетентный организм способен быстро остановить данную инфекцию. Именно поэтому у гепатита А нет шансов перерасти в хроническое заболевание.

Неблагоприятное течение болезни чаще всего отмечается у людей со сниженной иммунной защитой: среди онкопациентов; людей, принимающих гормональные препараты, цитостатики[53]; больных ВИЧ в продвинутой стадии; пожилых людей; беременных женщин. Это группы риска по развитию тяжелой формы гепатита А, но хронизации болезни не происходит и здесь: человек либо полностью выздоравливает, либо умирает.

Против гепатита А есть эффективная и безопасная вакцина, но пока что она не входит в обязательный календарь прививок. Многие спрашивают: почему от гепатита В прививают с рождения, а от гепатита А – нет? В первую очередь из-за того, что гепатит А не имеет хронической стадии развития, хорошо поддается профилактике при соблюдении санитарно-гигиенических норм и т. д. Однако согласитесь: детям, к примеру, до определенного возраста сложно объяснить необходимость тщательной личной гигиены, к тому же мы далеко не всегда можем это контролировать. Мы не в состоянии гарантировать, что у конкретного человека заболевание будет протекать легко. Да и среднетяжелые формы приятными не назовешь: они надолго выводят человека из строя.

Давайте разберем подробнее, что это за удовольствие – переболеть гепатитом А.

Действительно, зачастую мы наблюдаем сравнительно быстро проходящие безжелтушные и даже вовсе бессимптомные формы болезни. Такие пациенты могут вообще не обращаться за медицинской помощью. Выявление подобных случаев – это случайность либо целенаправленное обследование контактных лиц в очагах инфекции.

При легком течении гепатита А, как правило, отмечаются следующие симптомы: лихорадка, ухудшение общего самочувствия, головная боль, тошнота, ломота в теле, отсутствие аппетита. Возможны тяжесть, умеренные боли в верхней части живота. Горечь во рту, рвота, необильный и нечастый жидкий стул, а у некоторых, наоборот, запор. Симптоматика, как вы понимаете, очень неспецифичная, по таким проявлениям трудно заподозрить гепатит. ОРВИ, пищевая токсикоинфекция, функциональная диспепсия, панкреатит и многое другое будет рассмотрено прежде, чем выяснится истинная причина явлений.

Что должно насторожить? С первых дней при гепатите А может потемнеть моча (как крепко заваренный черный чай или темное пиво), а затем светлеет кал (напоминает белую глину). Примерно спустя 2–3 дня от начала симптомов увеличивается печень, становится чувствительной и болезненной при пальпации. У части больных также увеличивается селезенка. Если у человека развилась желтушная форма гепатита А, то «превращение в лимон» начинается со слизистых. Хорошо это видно на склерах (белки глаз): они желтеют в первую очередь, а «отцветают» последними. Чуть погодя желтеет кожа. Как ни странно, с появлением желтухи общее самочувствие пациентов в большинстве случаев немного улучшается: снижается температура тела, уменьшаются явления интоксикации.

Желтушный период обычно длится около двух недель. В этот период человека может постигнуть еще одна радость – зуд. Его не снимешь ничем, пока не уменьшится вторичное воспаление желчных протоков. Зуд, вызванный желтухой, порой доводит людей до бессонницы и истерики. Очень мучительное проявление.

Подводим итог: чаще всего гепатит А протекает относительно легко. Примерно в трети случаев наблюдается среднетяжелая форма, мизерный процент отдается на тяжелую форму. Злокачественное течение, приводящее к летальному исходу, – около 0,01 %. Под этими цифрами и скрывается фульминантный гепатит – редкая, очень тяжелая форма болезни с высоким процентом смертности. Молниеносно гибнет большое число гепатоцитов, что сопровождается нарушением функции печени, печеночной энцефалопатией[54], есть риск развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

У пациентов в зрелом и пожилом возрасте вирусный гепатит А может выйти за рамки стандартных сроков и иметь затяжной характер: несколько недель длится желтушный период, долго не нормализуются показатели анализов, выражен кожный зуд, слабость, боли в животе.

Специфического лечения гепатита А нет, проводится симптоматическая терапия. ВОЗ справедливо отмечает, что наиболее эффективными средствами борьбы с вирусом являются улучшение санитарных условий, повышение безопасности пищевых продуктов и расширение охвата вакцинацией. Во многих странах мира, включая экономически развитые, против гепатита А прививают всех детей в рамках обязательного календаря. В Российской Федерации данная вакцинация проводится по эпидемическим показаниям или по желанию. В ряде регионов страны за счет дополнительных средств, выделенных местным бюджетом, проводится массовая плановая вакцинация детей.

Надеюсь, по прочтении этой главы вам стало проще определиться с необходимостью защиты себя и своих близких от вирусного гепатита А.

И напоследок. Помните: инфекционным болезням все возрасты покорны. Это во-первых. А во-вторых, старики тоже хотят прожить как можно дольше и лучше. «Возраст доживания» – понятие крайне унизительное. Ставить клеймо «все равно помирать», тем более не уточнив диагноз, неприемлемо!

Берегите своих родных и цените каждую минуту, проведенную вместе.