Вспышка. Как обезвредить инфекцию до появления осложнений

Глава 9. Последние сапоги: грипп

Он нес ее на руках. Второй раз за всю их совместную жизнь. Как после ЗАГСа. Только тогда, 17 лет назад, она заливисто смеялась и кричала: «Отпусти, дурак! Я ж тебя раздавлю!» А сейчас просто тяжело и часто дышала.

Он был младше ее на пять лет и ниже на 10 сантиметров. Кто-то умудрялся примерить к их паре странное понятие «неравный брак». Этот кто-то, возможно, был хорош в математике и умел сравнивать цифры, но он определенно ничего не понимал в арифметике любви. Разговоры «неравной пары» могли продолжаться сутки напролет, и ни разу за 20 лет знакомства не было такого, чтобы у них не нашлось темы для дебатов. Долговязая и коротыш (именно так их между собой окрестили закадычные друзья) могли спорить с пеной у рта даже о любимых временах года. Она любила осень за огненные краски, торжественное и поэтичное увядание, а он – жаркое лето, когда обгорает нос, когда зеленая трава щекочет пятки и можно собирать совершенно бесплатные полевые цветы и гордо преподносить их любимой. Она обожала закаты, а он – рассветы. Он был киноманом, а она – книголюбом. Они спорили до зубного скрипа, приводя самые фантастические аргументы в пользу того, красное лучше или синее, и никого не замечали вокруг. Казалось, будто эти двое специально противоречат друг другу, чтобы еще ярче подчеркнуть свою непохожесть. Но ни внешние различия, ни внутренние разногласия не могли отменить того, что они подходили друг другу, как ключ к замку. Те самые половинки одного целого. Какой уж тут неравный брак, о чем вы? Эти две переменные отлично вписывались в уравнение счастливых отношений.

Юра нес Катю на руках и почему-то думал о ее новых сапожках. Они стоили целой квартальной премии, но радостный визг жены окупал все расходы. Она целый час ходила взад-вперед мимо витрины обувного бутика, томно вздыхая и закатывая глаза:

– Ну никогда у меня таких сапог не было… Ни-ког-да!

– Катька, у них каблуки высотой с Останкинскую башню! Ты эти сапоги наденешь и меня не разглядишь!

Катя хотела поспорить, потом хихикнула и пошла дальше. А на следующий день Юра купил сапоги. Он точно знал все размеры своей жены. Вечером Юрий торжественно вручил коробку. Катя визжала так, что из другой комнаты прибежали дети, заткнувшие уши тяжелым роком. Катька, примерив подарок, крутилась перед зеркалом, а Юра стоял рядом и снизу вверх восторженно взирал на супругу. Сын, окинув критическим взглядом присходящее, выдал вердикт:

– Фига вы странные! – И удалился в подростковую берлогу.

Дочь была чуть красноречивее:

– Ма, теперь надо папе ходули покупать. Ай, хотя вам и так норм! – И ушла, напевая что-то больше похожее на заклинание для призыва демонов, чем на песню.

– Юрка, ну какие у нас чудесные дети получились, а? Ростом в меня, юмором – в тебя!

Тут и не поспоришь.

И вот сейчас она была именно в этих сапогах. Первыми попавшихся под руку.

Катя заболела неделю назад. Начало першить горло, температура поднялась до 39, знобило, ломало, чихалось. «Обычный грипп», – бодро сказала Катька, развела себе порошочек, сварила морсика, а на следующий день пошла на работу. Ибо «обычный грипп» не повод садиться на больничный, знаете ли. Это только неженки с температурой дома сидят, а полнокровная здоровая женщина не боится ни быстрой езды, ни лихого скакуна, ни горящих изб, ни инопланетян и уж тем более какого-то сезонного вируса.

Спустя четыре дня на жаропонижающих порошках лучше не стало. Температура уже не сбивалась, горло саднило, появился настырный сухой кашель, раздирающий грудь, и на работу уже не ходилось. Пришлось вызвать врача из поликлиники.

Доктор, молодая женщина, слишком хмурила брови, рискуя рано обзавестись глубокими морщинами.

– Это точно грипп, сейчас сезонная вспышка. Выявляется свиной штамм. Почему не привились? Вам нужна госпитализация, сейчас выпишу направление и вызову скорую…

Катерина выпучила покрасневшие глаза: где это видано, чтобы с обычным гриппом в больницу ложились?!

После длительных препирательств (докторша оказалась слишком настырна для своих лет) Катя смело подписала отказ от госпитализации, получила назначения, вернулась домой и уже собиралась звонить Юре, чтобы тот купил лекарства, но уснула. Проспала долго. Проснулась от сильного озноба, еле дошла до кухни, чтобы развести очередной пакетик порошка. Про бумажку с назначениями и думать забыла, та так и осталась лежать на прикроватной тумбочке…

И вот спустя три дня Юра, придя с работы, обнаружил Катю практически без сознания. Она очень часто и хрипло дышала, но смогла выговорить: «Вези меня в инфекционку, доктор туда хотела меня отправить, грипп же…» Юрий метался по квартире, как раненый зверь, не мог сообразить, что делать. Схватил Катькин паспорт, свидетельство о браке, натянул ей прямо на босу ногу те самые сапоги, завернул ее в одеяло, на руках вынес из подъезда, аккуратно положил на заднее сиденье автомобиля и повез.

У приемника он извлек Катю из машины и, не чувствуя тяжести, влетел внутрь здания. При виде такой картины слегка ошарашенные медики только спросили:

– Скорая не приехала на вызов?

– Я и не вызывал. А можно было? – растерянно моргнул Юра.

Катерину очень быстро у него забрали и сразу же увезли в какой-то ОРИТ[36]. Юрий смотрел, как санитарка снимала сапоги с родных ножек.

– Домой заберите. Потом при выписке другие привезете и одежду.

Юра на автомате забрал обувь и, как в замедленной съемке, наблюдал беготню в приемнике. Подскочила врач, которая двигалась так резко и быстро, что фонендоскоп забавно подскакивал и бил ее по груди. («У нее там, наверное, синяк», – почему-то подумал Юрий.) Начала задавать какие-то вопросы про Катю. Когда заболела? Чем лечилась? Есть ли аллергия? Привита ли от гриппа? Есть ли хронические заболевания? И еще кучу всяких. «Зачем столько всего спрашивать?» – вяло возмутился про себя Юра.

Вернувшись домой, Юрий добрел до супружеской кровати. Дети встревоженно крутились рядом. Юра не мог пошевелить языком. Случайно увидел, лежащий на тумбочке листок. На нем аккуратным, совершенно не врачебным почерком было написано: «ОРВИ. Грипп —? Пациентка отказалась от госпитализации. Рекомендовано…» Протянул его детям. Сын несколько минут вглядывался в текст, потом тихо произнес:

– Так это же было три дня назад. Почему мама отказалась?

Юра ничего не знал об этом, Катя не рассказывала, только повторяла, что надо отлежаться и все пройдет. А он был на работе.

Екатерина поступила в стационар в крайне тяжелом состоянии – ее сразу госпитализировали в отделение реанимации и интенсивной терапии. Острый респираторный дистресс-синдром[37]. Искусственная вентиляция легких. На рентгенограмме органов грудной клетки тотальное затемнение всех долей легких. Усиление легочного рисунка за счет интерстициального компонента. Двусторонняя пневмония. В материале мазка из носо– и ротоглотки обнаружен генетический материал вируса гриппа H1N1 sw (свиной штамм, молодая врач из поликлиники не ошиблась). Несмотря на проводимую терапию, состояние пациентки ухудшалось. Полиорганная недостаточность. Вторичные бактериальные осложнения. Сепсис. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания[38]. Острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Кати не стало на 8-й день пребывания в палате реанимации и интенсивной терапии, на 15-й день от начала болезни. Ей было 38 лет.

Когда трое хмурых докторов сообщили Юре о том, что Катьки больше нет, он сразу вспомнил про злосчастные сапоги. Два шедевра обувного искусства одиноко стояли в коридоре и ждали свою хозяйку. На выписку Юрий хотел привезти именно их, чтобы Катя надела каблуки и рассмеялась. Наверняка сказала бы: «Неужели другие взять не мог?» И они начали бы спорить, как обычно, с азартом и на повышенных тонах. Эта мысль очень быстро сменилась мертвой всепоглощающей пустотой, и Юрий закричал:

– Катя! Ты где?!

Но Катя не ответила. Юра растерянно смотрел на врачей. Немолодой врач со щетиной на лице резким движением смахнул слезы.

– Я всего два раза носил тебя на руках. А мог бы больше! И куда теперь девать сапоги? – вырвалось у Юры. Повисла звенящая тишина…

ХОТИМ ЗНАТЬ БОЛЬШЕ!

ЧТО НАМ СКАЖЕТ ДОКТОР?

Что же сотворил «обычный грипп» со здоровой молодой женщиной? Сейчас науке известны четыре вида вируса гриппа. В клинической практике интерес для нас представляют в основном грипп А и В, так как именно эти виды наиболее опасны для человека и вызывают сезонные эпидемии. Вирус гриппа C тоже инфицирует человека, но вызывает легкие формы заболевания. Вирус гриппа D, открытый в 2011 году, поражает свиней и крупный рогатый скот, случаев заражения им человека пока не выявлено.

Вирус можно себе представить как конфету, завернутую в фантик. Конфета – это генетический материал (РНК), а фантик – оболочка, включающая в себя внешнюю липидную мембрану и белковый матрикс. Составы основных частей у всех вирусов разные. У вирусов гриппа А и В на поверхности находятся белки гемагглютинин (H) и нейраминидаза (N). Гемагглютинин нужен для проникновения в клетку-мишень в организме хозяина (ведь вирусы не способны размножаться самостоятельно, без живой клетки), а нейраминидаза – для высвобождения вирусной частицы, для более легкого прохождения через защитные механизмы слизистой дыхательных путей. Под «фантиком» прячется вирусный геном в виде восьми молекул РНК, покрытых нуклеопротеином (NP)[39] и связанных с вирусной полимеразой[40].

Вирус гриппа отличается колоссальной изменчивостью. Это обеспечивает ему выживаемость. Каждый сезон появляются новые генетические варианты вируса – штаммы, – которые отличаются от предшественников по антигенному[41] составу и структуре белков H и N.

Для того чтобы различать штаммы вируса гриппа, была создана номенклатура. Она включает в себя видовую принадлежность, антигенные характеристики, информацию о месте и времени изоляции образца. На практике мы используем более краткий вариант – по антигенам (H и N).[42]

Даже если у человека сформировалась иммунная память на прошлогодний H3N2, то к новым штаммам того же вируса она будет неэффективна. Самым «крутым» в плане изменчивости является вирус гриппа А, грипп В более «скромен», так как человек практически единственный его носитель (кроме нас, он выделен лишь у тюленей). Поэтому не происходит межвидовой перетасовки геномов, не возникает принципиально новых вариантов вируса гриппа В.

А вот грипп А то и дело подсовывает нам сюрпризы. Например, штамм A(H1N1)pdm09 – реассортантный, то есть представляющий собой комбинацию генов, позаимствованных у вирусов свиного, птичьего и человеческого гриппа. Вероятно, вы помните пандемию свиного гриппа 2009–2010 годов, унесшую, по разным оценкам, от 150 тысяч до полумиллиона человеческих жизней[43]. «Спасибо» A(H1N1)pdm09.

Встреча с этим штаммом и стала фатальной для героини нашего рассказа.

В большинстве случаев инфицирование H1N1 протекает в виде типичного гриппоподобного состояния: внезапное повышение температуры тела, озноб, боль в мышцах и суставах, головная боль, заложенность носа, першение в горле, сухой кашель. Причем кашель может сохраняться около двух недель после выздоровления, потому что вирус повреждает эпителий дыхательных путей. Описанные симптомы свиного гриппа мало чем отличаются от симптомов других ОРВИ, идентифицировать конкретный вирус можно только лабораторно.

Чем же так опасен вирус гриппа и конкретно штамм A(H1N1)pdm09? Тяжелое течение болезни характеризуется быстро прогрессирующей пневмонией: перегородки альвеол легких поражаются вирусом, в самих альвеолах скапливается экссудат. Патологический процесс очень быстро захватывает всю легочную ткань, и она перестает выполнять свои функции. Ухудшение состояния обычно происходит на 3–5-й день от начала болезни, причем развивается болезнь стремительными темпами. Возникает дыхательная недостаточность, требующая респираторной поддержки.

Некоторые пациенты не реагируют полноценно на вспомогательную вентиляцию легких, что осложняет лечение и ухудшает прогноз. Вдобавок к вирусу в таких случаях присоединяются бактерии, что тоже усугубляет состояние больного. Чаще всего это высокорезистентные к антибиотикам Streptococcus pneumoniae и Staphylococcus aureus. В ответ на такую массивную инфекцию в организме может запуститься чрезмерная воспалительная реакция. Сепсис. Вывести из подобного состояния человека крайне трудно.

У групп риска (беременные, дети до двух лет, люди с серьезными хроническими заболеваниями, люди старше 65 лет) при отсутствии правильного лечения тяжелая форма гриппа может привести к летальному исходу в течение первых суток от начала симптомов осложнения. Однако от тяжелого течения данной инфекции в том числе пострадало и немало пациентов, на первый взгляд никак не относившихся к группам риска.

Из-за высокой изменчивости вируса, а также из-за нерационального (само) назначения и применения противогриппозных препаратов сейчас нет высокоэффективных этиотропных лекарств[44]. К когда-то революционным блокаторам М2-канала на основе адамантана (амантадин и римантадин) устойчивы практически 100 % штаммов вируса гриппа.

Затем были разработаны ингибиторы[45] нейраминидазы (осельтамивир, занамивир, перамивир, ланинамивир), совершившие прорыв в лечении, но обладавшие внушительным списком побочных эффектов. Применять их нужно более чем осторожно, и к ним тоже нашлись весьма устойчивые штаммы.

Препарат Балоксавир марбоксил, подавляющий вирусную полимеразу и препятствующий репликации РНК вируса, был одобрен для применения в Японии и США лишь в 2018 году, но тем не менее уже успел привести к появлению устойчивых к нему штаммов. Клинические испытания сейчас также проходят методы лечения при помощи донорской плазмы или моноклональных антител[46], специфичных к маломеняющемуся участку геммаглютинина H.

Какой вывод из всего этого можно сделать? Целительной живой воды или волшебной таблетки, способной спасти нас от гриппа, нет. По-прежнему предотвратить тяжелую форму болезни с помощью профилактики гораздо легче, чем вылечить!

Ежегодные эпидемии гриппа – это серьезная нагрузка на здравоохранение. К чему она может привести (и приводит!)? К нехватке мест и медперсонала в больницах, к дефициту медикаментов. Что поможет избежать массового поступления больных в тяжелом состоянии? Вакцинация! Ежегодная прививка против гриппа способна предотвратить тысячи смертей, снять нагрузку с медиков, значительно уменьшив число госпитализаций. Косвенно вакцинация может защитить людей, которые по объективным причинам сами не могут привиться. Речь о том самом коллективном иммунитете, который формируется, когда вакцинирована бо́льшая часть населения, и который не дает вирусу беспрепятственно распространяться от человека к человеку.

В чем подвох? Все в той же антигенной изменчивости вируса гриппа от сезона к сезону. Именно поэтому прививка делается каждый год. Именно поэтому так много вариантов вакцин против гриппа. По всему миру в одно и то же время могут циркулировать разные штаммы вируса, еще и по нескольку вариантов в одной местности. Вследствие этого вакцинные препараты против гриппа многокомпонентные (содержат три или четыре штамма). Производители включают в состав своих вакцин разные штаммы в соответствии с ежегодными рекомендациями, которые ВОЗ выпускает с 1973 года. Эти рекомендации берутся не из воздуха, а создаются на основании тщательного анализа эпидемиологических данных и свойств циркулирующих вирусов. Данные собираются по всему земному шару. Эффективность вакцинации зависит от того, «попали» ли исследователи в яблочко и совпали ли вакцинные штаммы с сезонными циркулирующими. Между тем, даже если попадание не было точным, прививка дает перекрестный иммунитет, который, пусть и менее специфично, но готовит организм к встрече с любым вирусом гриппа.

Производство вакцин против гриппа – сложный, постоянно совершенствующийся процесс. Ученые-вирусологи отбирают штаммы-кандидаты конкретного вируса, адаптируют выбранный штамм для производства вакцины, проводят клинические испытания, проверяя безопасность и эффективность разработанного препарата. Работа идет непрерывно. Кроме сезонных вакцин, в настоящее время существует несколько прививок против «пандемических» свиного и птичьего гриппа. Имеются безопасные вакцины для всех, включая самые уязвимые категории: беременные, дети, пожилые люди.

В завершение хочется сказать, что пока, к сожалению, мы не можем похвастаться полным контролем над гриппом. Но ежегодно медицина дает людям все больше возможностей предотвращать смерти от этой инфекции. Благодаря вакцинации! Если бы Катя была привита от гриппа (а она не была вакцинирована – просто не считала это важным), то конец истории был бы совсем другим. Ежегодно нам говорят о важности специфической профилактики. Давайте подумаем, стоит ли пренебрегать дополнительной защитой, которая может спасти жизнь?